বিষয় 1.4 — স্বাস্থ্যসেবার সরবরাহ — স্বাস্থ্য অর্থনীতি গাইড

এটি স্বাস্থ্য অর্থনীতিতে কেন গুরুত্বপূর্ণ

আপনি যে প্রতিটি সেবা কমিশন বা চালান তা একটি উৎপাদন প্রক্রিয়ার আউটপুট: কর্মী, ভবন, সরঞ্জাম, ভোগ্যপণ্য, এবং তথ্য একত্রিত হয়ে রোগ নির্ণয়, পদ্ধতি, এবং যত্ন উৎপাদন করে। আপনি যদি সেই প্রক্রিয়া না বোঝেন — আউটপুট কীভাবে ইনপুটের প্রতি প্রতিক্রিয়া করে, ভলিউম বৃদ্ধির সাথে ব্যয় কীভাবে আচরণ করে, স্কেল কোথায় সাহায্য করে এবং কোথায় সাহায্য করা বন্ধ করে — আপনি বিচার করতে পারবেন না একটি প্রস্তাবিত হাসপাতাল সঠিক আকারের কিনা, একটি মার্জার অর্থ সাশ্রয় করবে কিনা, বা একটি গ্রামীণ সেবা অনিবার্যভাবে ব্যয়বহুল নাকি কেবল খারাপভাবে চালিত। সরবরাহ চিত্রের অন্য অর্ধেক যার প্রথম অর্ধেক বিষয় ১.২ — স্বাস্থ্য ও স্বাস্থ্যসেবার চাহিদা; একটি পরিকল্পনা যা অন্যটি ছাড়া একটি মডেল করে তা অর্ধেক পরিকল্পনা।

ঝুঁকি কংক্রিট এবং জনসাধারণ। একটি হাসপাতাল যা খুব বড় তৈরি করা খালি ওয়ার্ডে পুঁজি আটকে দেয়; একটি খুব ছোট তৈরি করা রোগীদের ভ্রমণ করতে বাধ্য করে এবং সেই ভলিউম অস্বীকার করে যা কিছু বিশেষত্বকে নিরাপদ করে তোলে। একটি অতিরিক্ত কেসের প্রকৃত প্রান্তিক ব্যয়ের নিচে একটি ট্যারিফ নির্ধারণ করা প্রদানকারীদের এমন রোগীদের এড়াতে ঠেলে দেয় যাদের সবচেয়ে বেশি যত্ন প্রয়োজন। একটি প্রদানকারীর উদ্দেশ্যগুলি ভুল পড়া — একটি লাভ-নিরপেক্ষ চেইন এবং একটি সরকারি শিক্ষণ হাসপাতাল একই উপায়ে একই প্রণোদনায় প্রতিক্রিয়া দেখাবে ধরে নেওয়া — এমন নীতি তৈরি করে যা বিপরীত ফল দেয়। এগুলি সরবরাহ-পার্শ্ব বিচার, এবং এগুলি ভুল পাওয়া এমন অর্থ অপচয় করে যা অন্যত্র স্বাস্থ্য কিনতে পারত।

সরবরাহও স্বতন্ত্র ঝুঁকি বহন করে যা একজন পরিচালকের আসতে দেখা উচিত। একটি হাসপাতালের বেশিরভাগ ব্যয় নির্দিষ্ট এবং ডুবে যাওয়া, তাই ক্ষমতা সিদ্ধান্তগুলি বিপরীত করা কঠিন এবং এক প্রজন্মের জন্য ভুল পাওয়া সহজ। কিছু সেবা প্রাকৃতিক স্থানীয় একচেটিয়া, তাই প্রতিযোগিতা তাদের শৃঙ্খলাবদ্ধ করতে নির্ভরযোগ্য হতে পারে না। এবং যত্ন সরবরাহকারী সংগঠনগুলি উদ্দেশ্যের একটি জট অনুসরণ করে — মিশন, প্রতিপত্তি, উদ্বৃত্ত, শিক্ষণ, গবেষণা — যা খুব কমই সরল লাভে হ্রাস পায়। সেই উদ্দেশ্যগুলি সঠিকভাবে পড়া হল নীতি যা কাজ করে এবং নীতি যা কেবল কাগজে যুক্তিসঙ্গত দেখায় তার মধ্যে পার্থক্য।

মূল ধারণাসমূহ

স্বাস্থ্য-সেবা উৎপাদন ফাংশন। এর সহজতম রূপে, সরবরাহ একটি উৎপাদন ফাংশন এর উপর নির্ভর করে: একটি প্রদানকারী যে পরিমাণ উৎপাদনের কারণ ব্যবহার করে — শ্রম, পুঁজি, ভোগ্যপণ্য, প্রযুক্তি — এবং এটি যে পরিমাণ স্বাস্থ্যসেবা উৎপাদন করে তার মধ্যে সম্পর্ক। এটি একটি প্রকৌশল-ও-সংগঠন সত্য, আর্থিক নয়: এটি আপনাকে বলে একটি প্রদত্ত ইনপুট বান্ডেল থেকে সবচেয়ে বেশি আউটপুট পাওয়া যায়। অভিন্ন ইনপুট সহ দুটি হাসপাতাল তাদের উৎপাদন ফাংশনের সাপেক্ষে বিভিন্ন বিন্দুতে বসতে পারে, এবং একটি প্রদানকারী যা প্রকৃতপক্ষে উৎপাদন করে এবং একই ইনপুট থেকে এটি কী উৎপাদন করতে পারত তার মধ্যে ব্যবধান প্রযুক্তিগত অদক্ষতা — উন্নতির জন্য একটি পুনরাবৃত্ত লক্ষ্য (দক্ষতা কীভাবে মূল্যায়ন করা হয় তার জন্য বিষয় ২.১ — অর্থনৈতিক মূল্যায়ন দেখুন)।

ইনপুট এবং শ্রমের বিশেষ স্থান। যত্নের ইনপুটগুলি হল পুঁজি (ভবন, স্ক্যানার, থিয়েটার), ভোগ্যপণ্য (ওষুধ, ডিভাইস, প্রস্থেসিস), তথ্য ব্যবস্থা, এবং — বেশিরভাগ স্বাস্থ্যসেবায় প্রধান — মানুষ। শ্রম সাধারণত একটি স্বাস্থ্য প্রদানকারীর ব্যয়ের সংখ্যাগরিষ্ঠ অংশের জন্য দায়ী, কিন্তু এর নিজস্ব মজুরি-নির্ধারণ, লাইসেন্স, দক্ষতা মিশ্রণ, এবং ঘাটতি সহ একটি স্বতন্ত্র বাজার হিসাবে এর অর্থনীতি বিষয় ৩.৬ — স্বাস্থ্য কর্মীবাহিনী ও শ্রমবাজারের অন্তর্গত; এখানে এটি উৎপাদন প্রক্রিয়ায় বেশ কয়েকটি ইনপুটের মধ্যে একটি হিসাবে বিবেচিত হয়। সরবরাহের জন্য যা গুরুত্বপূর্ণ তা হল মিশ্রণ: একই অপারেশন আরও সিনিয়র-ক্লিনিশিয়ান সময় এবং কম প্রযুক্তি দিয়ে উৎপাদিত হতে পারে, বা বিপরীত, এবং সর্বনিম্ন-ব্যয় মিশ্রণ আপেক্ষিক ইনপুট মূল্যের উপর নির্ভর করে।

হ্রাসমান প্রত্যাবর্তন এবং স্কেলে প্রত্যাবর্তন। দুটি ধারণা নিয়ন্ত্রণ করে আউটপুট কীভাবে ইনপুটের প্রতি প্রতিক্রিয়া করে। হ্রাসমান প্রত্যাবর্তন বর্ণনা করে কী ঘটে যখন আপনি অন্যদের স্থির রেখে একটি ইনপুট বেশি যোগ করেন — একটি দুই-থিয়েটার ইউনিটে পঞ্চম সার্জন দ্বিতীয়টির চেয়ে কম যোগ করে। স্কেলে প্রত্যাবর্তন বর্ণনা করে কী ঘটে যখন আপনি সমস্ত ইনপুট একসাথে স্কেল করেন: আউটপুট আনুপাতিকভাবে বেশি বাড়তে পারে (ক্রমবর্ধমান প্রত্যাবর্তন), তালে (স্থির), বা আনুপাতিকভাবে কম (হ্রাসমান)। দুটি ক্রমাগত বিভ্রান্ত হয়, এবং বিভ্রান্তি খারাপ ক্ষমতা সিদ্ধান্ত তৈরি করে।

স্কেলের অর্থনীতি এবং U-আকৃতির ব্যয় বক্ররেখা। স্কেলের অর্থনীতি বিদ্যমান যেখানে উৎপাদিত ভলিউম বৃদ্ধির সাথে সাথে যত্নের একটি ইউনিটের গড় ব্যয় কমে — স্থির ব্যয় আরও কেসের উপর ছড়িয়ে পড়ে, বাল্ক ক্রয়, কর্মীদের বিশেষীকরণ। কিন্তু স্কেল অর্থনীতি কোনো এক বিন্দুতে নিঃশেষ হয়ে যায়, এবং তার বাইরে সমন্বয়, আমলাতন্ত্র, এবং জটিলতা বৃদ্ধির সাথে সাথে অর্থনীতি শুরু হয়, দীর্ঘমেয়াদী গড় ব্যয় বক্ররেখাকে তার বৈশিষ্ট্যপূর্ণ U-আকৃতি দেয় এবং একটি ন্যূনতম দক্ষ স্কেল সংজ্ঞায়িত করে। বিশ্বব্যাপী হাসপাতাল অধ্যয়ন থেকে অভিজ্ঞতাগত পাঠ সংযত করা: স্কেল অর্থনীতি প্রকৃত কিন্তু সামান্য এবং একটি মাঝারি আকারে নিঃশেষ হয়ে যায়, তাই খুব বড় হাসপাতাল খুব কমই প্রতি কেসে সবচেয়ে সস্তা।

সুযোগের অর্থনীতি। স্কেল থেকে আলাদা, সুযোগের অর্থনীতি বিদ্যমান যেখানে বেশ কয়েকটি সেবা একসাথে উৎপাদন করা প্রতিটি আলাদাভাবে উৎপাদন করার চেয়ে কম ব্যয় করে — বিশেষত্ব জুড়ে ভাগ করা থিয়েটার, পরীক্ষাগার, ইমেজিং, এবং রেকর্ড। সুযোগ অর্থনীতি সাধারণ হাসপাতাল এবং সমন্বিত যত্নের জন্য অর্থনৈতিক কেস; তাদেরও সীমা রয়েছে, এবং একটি প্রদানকারী যা অসম্পর্কিত সেবা যোগ করে বিভ্রান্তি এবং জটিলতার সুযোগ অর্থনীতি খুঁজে পেতে পারে।

ব্যয় কাঠামো: নির্দিষ্ট, পরিবর্তনশীল, গড়, প্রান্তিক। একটি প্রদানকারীর ব্যয় বিভক্ত হয় নির্দিষ্ট ব্যয় এ, যা স্বল্পমেয়াদে রোগীর সংখ্যার সাথে পরিবর্তিত হয় না (ভবন, মূল প্রতিষ্ঠান, স্ক্যানার), এবং পরিবর্তনশীল ব্যয় এ, যা কার্যকলাপের সাথে বৃদ্ধি পায় (ভোগ্যপণ্য, কিছু কর্মীবাহিনী, ওষুধ)। এগুলি থেকে আসে দুটি সংখ্যা যা বেশিরভাগ সরবরাহ সিদ্ধান্ত চালায়: গড় ব্যয়, মোট ব্যয় আউটপুট দ্বারা বিভক্ত; এবং প্রান্তিক ব্যয়, আরও একটি কেস উৎপাদনের ব্যয়। কারণ একটি হাসপাতালের ব্যয়ের এত বেশি নির্দিষ্ট, এর প্রান্তিক ব্যয় প্রায়ই এর গড় ব্যয়ের অনেক নিচে — একটি সত্য যা নীরবে প্রতিটি মূল্য নির্ধারণ এবং ভলিউম সিদ্ধান্ত আকার দেয় (এগুলি কীভাবে সম্পর্কিত তার জন্য ব্যয় বক্ররেখা পরিবার দেখুন)।

ক্ষমতা, দখলদারিত্ব, এবং প্রস্তুত থাকার ব্যয়। স্বাস্থ্য সেবাগুলিকে শিখর এবং জরুরি অবস্থা পূরণ করতে ক্ষমতা ধরে রাখতে হবে, তাই ক্ষমতা ব্যবহার — নির্দিষ্ট প্ল্যান্ট কতটা সম্পূর্ণভাবে ব্যবহৃত হয় — তাদের প্রতি কেস ব্যয়ের কেন্দ্রে। খুব উচ্চ দখলদারিত্ব দক্ষ দেখায় কিন্তু উত্থানের জন্য কোনো অতিরিক্ত ক্ষমতা রাখে না এবং নিরাপত্তার ক্ষতি করে; খুব কম দখলদারিত্ব নিরাপদ কিন্তু ব্যয়বহুল। সর্বোত্তম সম্পূর্ণ নয়; একটি স্বাস্থ্য ব্যবস্থার নির্দিষ্ট ব্যয়ের অংশ হল প্রস্তুত থাকার ইচ্ছাকৃত, মূল্যবান ব্যয়।

প্রদানকারী উদ্দেশ্য: সরকারি, অলাভজনক, লাভজনক। সরবরাহ আচরণ নির্ভর করে প্রদানকারী কী সর্বাধিক করার চেষ্টা করছে তার উপর। একটি লাভজনক হাসপাতাল লাভ সর্বাধিক করা হিসাবে মডেল করা হয়, কিন্তু বিশ্বের বেশিরভাগ যত্ন সরকারি প্রদানকারী এবং অলাভজনক সংগঠন দ্বারা উৎপাদিত হয় যাদের উদ্দেশ্য মিশ্রিত — আউটপুট, মান, প্রতিপত্তি, শিক্ষণ, গবেষণা, কর্মী কল্যাণ, মিশন — এবং যারা কোনো উদ্বৃত্ত বিতরণ করার পরিবর্তে পুনর্বিনিয়োগ করে। একটি সরকারি হাসপাতাল একটি শেয়ার মূল্যের পরিবর্তে একটি বাজেট এবং কর্তব্যের একটি সেটের কাছে জবাবদিহি করে। এই উদ্দেশ্য ফাংশনগুলি একই প্রদান বা সংস্কারের প্রতি বিভিন্ন প্রতিক্রিয়া ভবিষ্যদ্বাণী করে, এবং সর্বজনীন লাভ-সর্বাধিকীকরণ অনুমান করা একটি সাধারণ এবং ব্যয়বহুল বিশ্লেষণাত্মক ত্রুটি।

প্রদানকারী বাজার কাঠামো। প্রদানকারীরা কীভাবে প্রতিযোগিতা করে তা বাজার কাঠামো এর উপর নির্ভর করে। স্বাস্থ্য-প্রদানকারী বাজারগুলি খুব কমই নিখুঁতভাবে প্রতিযোগিতামূলক; আরও প্রায়ই তারা ঘন শহুরে এলাকায় একচেটিয়া প্রতিযোগিতার (অনেক পৃথকীকৃত প্রদানকারী) মতো, কয়েকটি বড় ব্যবস্থার মধ্যে অলিগোপলি, বা — সাধারণত — একটি প্রাকৃতিক একচেটিয়া যেখানে একটি একক হাসপাতাল একটি সম্পূর্ণ এলাকায় সেবা দেয় কারণ স্কেল অর্থনীতি এবং কম স্থানীয় চাহিদা কেবল একটির জন্য জায়গা রাখে। প্রদানকারীরাও উল্লম্বভাবে একীভূত হয়, প্রাথমিক, সম্প্রদায়, এবং হাসপাতাল যত্নকে একটি ছাদের নিচে যোগদান করে। একচেটিয়া একটি বাজার ব্যর্থতা হিসাবে নিয়ন্ত্রণ করা, এবং সরবরাহকারী-প্ররোচিত চাহিদা, বিষয় ১.৩ — বাজার ব্যর্থতার অন্তর্গত; এখানে উদ্বেগ হল কাঠামো নিজেই এবং এর অর্থ সরবরাহ কীভাবে সংগঠিত হয় তার জন্য।

সর্বোত্তম অনুশীলন

অর্থ মডেল করার আগে উৎপাদন ফাংশন মডেল করুন। সেবা প্রকৃতপক্ষে কীভাবে উৎপাদিত হয় তা থেকে শুরু করুন — কোন ইনপুট, কোন মিশ্রণে, কী আউটপুট দেয় — ব্যয় এবং ট্যারিফ স্তরের আগে। একটি আর্থিক মডেল যা ভৌত উৎপাদন প্রক্রিয়ার একটি বিশ্বাসযোগ্য বিবরণের উপর নির্ভর করে না তা আপনাকে বিভ্রান্ত করবে, কারণ এটি প্রযুক্তিগত অদক্ষতা (আপনার ইনপুট থেকে খুব কম উৎপাদন করা) থেকে প্রকৃতপক্ষে উচ্চ ব্যয় বলতে পারে না। একটি প্রদানকারীর ব্যয় অনিবার্য এই সিদ্ধান্তে পৌঁছানোর আগে জিজ্ঞাসা করুন এটি তার উৎপাদন সীমান্তের বাইরে কিনা।
নির্দিষ্ট থেকে পরিবর্তনশীল ব্যয় আলাদা করুন, এবং আপনার প্রান্তিক ব্যয় জানুন। প্রায় প্রতিটি সরবরাহ সিদ্ধান্ত — অতিরিক্ত কেস নেওয়া উচিত কিনা, একটি ওয়ার্ড বন্ধ করা, একটি ট্যারিফ নির্ধারণ করা, বা রাতারাতি একটি সেবা চালানো — কোন ব্যয়গুলি প্রকৃতপক্ষে পরিবর্তিত হয় তার উপর নির্ভর করে। একটি হাসপাতালে, প্রান্তিক ব্যয় সাধারণত গড় ব্যয়ের অনেক নিচে, তাই গড়-ব্যয় ট্যারিফে অর্থায়িত একটি অতিরিক্ত কেস লাভজনক দেখাতে পারে যখন এটি সবেমাত্র তার প্রকৃত প্রান্তিক ব্যয় কভার করতে পারে, বা বিপরীত। জোর দিন যে ব্যবসায়িক ক্ষেত্রগুলি স্পষ্টভাবে নির্দিষ্ট এবং পরিবর্তনশীল ব্যয় বলে এবং হাতের সিদ্ধান্তের জন্য প্রাসঙ্গিক প্রান্তিক ব্যয় চিহ্নিত করে।
সর্বাধিক কল্পনাযোগ্য নয়, ন্যূনতম দক্ষ স্কেলে সেবার আকার নির্ধারণ করুন। কারণ গড়-ব্যয় বক্ররেখা U-আকৃতির, একটি ভলিউম ব্যান্ড রয়েছে যেখানে প্রতি কেস ব্যয় সবচেয়ে কম; এর নিচে আপনি স্কেল অর্থনীতি ত্যাগ করেন, এর উপরে আপনি অ-অর্থনীতিকে আমন্ত্রণ জানান। প্রমাণ ব্যবহার করুন যে হাসপাতাল স্কেল অর্থনীতি সামান্য এবং মাঝারি আকারে নিঃশেষ হয়ে যায় সেই প্রতিফলন প্রতিরোধ করতে যে বড় সবসময় সস্তা। যেখানে ভলিউম নিরাপত্তা বা দক্ষতার জন্য প্রকৃতপক্ষে খুব কম, একত্রীকরণ সাহায্য করতে পারে — কিন্তু একটি দাবির পরিবর্তে প্রকৃত ব্যয় বক্ররেখা দিয়ে এটি ন্যায্যতা দিন।
আপনি একত্রীকরণ পরিকল্পনা করার সময় স্কেল থেকে সুযোগ আলাদা করুন। স্কেল লাভের জন্য দুটি হাসপাতাল একীভূত করা (একই কার্যকলাপের আরও বেশি) সুযোগ লাভের জন্য সেবা সহ-অবস্থান করার থেকে (বিশেষত্ব জুড়ে ভাগ করা থিয়েটার, ইমেজিং, এবং রেকর্ড) একটি ভিন্ন বাজি। অনেক একত্রীকরণ স্কেল সঞ্চয়ের প্রতিশ্রুতি দেয় যা প্রমাণ বলে ছোট, যখন প্রকৃত লাভ — যদি থাকে — সুযোগ থেকে এবং বিশেষজ্ঞ ভলিউম কেন্দ্রীভূত করা থেকে আসে যেখানে অনুশীলনের সাথে ফলাফল উন্নত হয়। আপনি কোন অর্থনীতি অনুসরণ করছেন তার নাম দিন, এবং পরীক্ষা করুন আপনার প্রস্তাবিত কাঠামো প্রকৃতপক্ষে এটি প্রদান করে কিনা।
ব্যয় এবং অ্যাক্সেসের পাশাপাশি ভলিউম-ফলাফল সম্পর্ক ওজন করুন। কিছু জটিল পদ্ধতির জন্য, প্রদানকারী এবং চিকিৎসক যারা তাদের বেশি করেন তারা ভালো ফলাফল অর্জন করেন, যা সেই কাজ কেন্দ্রীভূত করার পক্ষে যুক্তি দেয়। কিন্তু কেন্দ্রীকরণ ভ্রমণ বাড়ায় এবং স্থানীয় একচেটিয়া তৈরি করতে পারে, তাই এটি মানের বিরুদ্ধে অ্যাক্সেস এবং প্রতিযোগিতা বিনিময় করে। ট্রেড-অফ স্পষ্ট এবং সেবা-নির্দিষ্ট করুন: কেন্দ্রীভূত করুন যেখানে ফলাফল লাভ প্রকৃত এবং বড়, যেখানে তা নয় সেখানে স্থানীয় রাখুন (অ্যাক্সেস মাত্রার জন্য বিষয় ৩.৪ — ন্যায্যতা দেখুন)।
একটি প্রণোদনা ডিজাইন করার আগে প্রদানকারীর উদ্দেশ্য ফাংশন সঠিকভাবে পড়ুন। একটি প্রদান সংস্কার যা লাভ-সর্বাধিকীকরণ অনুমান করে তা থ্রুপুট এবং শিক্ষণ অনুসরণকারী একটি সরকারি হাসপাতালে, বা তার মিশন এবং কর্মীদের রক্ষা করা একটি অলাভজনকে ভুল কাজ করবে। জিজ্ঞাসা করুন প্রতিটি প্রদানকারী প্রকৃতপক্ষে কী সর্বাধিক করে — উদ্বৃত্ত, আউটপুট, মান, প্রতিপত্তি, গবেষণা, কর্মী কল্যাণ — এবং সেই থেকে আপনার লিভারের প্রতি প্রতিক্রিয়া ভবিষ্যদ্বাণী করুন, একটি পাঠ্যপুস্তক প্রতিষ্ঠান থেকে নয়। একই ট্যারিফ একটি লাভজনক চেইনকে একটি লাভজনক সেবা প্রসারিত করতে এবং একটি মিশন-চালিত দাতব্য সংস্থাকে একটি অলাভজনক ক্রস-ভর্তুকি দিতে চালিত করতে পারে।
ইচ্ছাকৃত ঢিলা সহ ক্ষমতার সঠিক স্তরের জন্য ডিজাইন করুন। অতিরিক্ত ক্ষমতাকে একটি ক্রয়কৃত পণ্য হিসাবে বিবেচনা করুন, বিশুদ্ধ অপচয় নয়: একটি স্বাস্থ্য ব্যবস্থা যা সর্বোচ্চ দখলদারিত্বে চলে তার উত্থানের জন্য কোনো স্থিতিস্থাপকতা নেই এবং নিরাপত্তা এবং বিলম্বে অর্থ প্রদান করে। দখলদারিত্ব লক্ষ্য স্পষ্টভাবে নির্ধারণ করুন, আপনাকে যে শিখর পূরণ করতে হবে তার জন্য নির্দিষ্ট ক্ষমতার আকার নির্ধারণ করুন, এবং সম্পূর্ণ ব্যবহার লক্ষ্য এমন ভান করার পরিবর্তে সততার সাথে রিজার্ভের ব্যয় করুন। মহামারী-যুগের পাঠ হল উত্থান ক্ষমতার প্রকৃত বিকল্প মূল্য রয়েছে।
ইনপুট মিশ্রণকে আপেক্ষিক ইনপুট মূল্য এবং দক্ষতার সাথে মেলান। একটি প্রদত্ত সেবা উৎপাদনের সর্বনিম্ন-ব্যয় উপায় নির্ভর করে স্থানীয়ভাবে ইনপুটের ব্যয় কী এবং প্রতিটি ইনপুট নিরাপদে কী করতে পারে তার উপর। যেখানে চিকিৎসকের সময় দুষ্প্রাপ্য এবং ব্যয়বহুল, উপযুক্ত কাজগুলি অন্য কর্মী বা প্রযুক্তিতে স্থানান্তর করা মান কমানো ছাড়াই ব্যয় কমাতে পারে — কিন্তু নিরাপদ প্রতিস্থাপনের সীমানা এবং শ্রম-বাজার পরিণতি বিষয় ৩.৬ — স্বাস্থ্য কর্মীবাহিনী ও শ্রমবাজারের অন্তর্গত, যা আপনার মিশ্রণ পুনর্ডিজাইন করার আগে জড়িত করা উচিত।
সরবরাহ কখন একটি প্রাকৃতিক একচেটিয়া তা স্বীকৃতি দিন এবং সেই অনুযায়ী নিয়ন্ত্রণ করুন। অনেক এলাকায়, স্কেল অর্থনীতি এবং সীমিত চাহিদার মানে একটি হাসপাতাল দক্ষ সংখ্যা, তাই প্রতিযোগিতা মূল্য বা মান শৃঙ্খলাবদ্ধ করতে পারে না এবং অন্য কিছু করতে হবে। বাজার যেখানে টিকিয়ে রাখতে পারে না সেখানে কৃত্রিম প্রতিযোগিতা জোর করবেন না; পরিবর্তে নিয়ন্ত্রণ, স্বচ্ছ ট্যারিফ, মান প্রতিবেদন, এবং জবাবদিহি শাসন ব্যবহার করুন। একচেটিয়া শক্তির ব্যর্থতা দিকগুলি বিষয় ১.৩ — বাজার ব্যর্থতার মালিকানাধীন; কাঠামোগত সত্য যে কিছু সেবা প্রকৃতির দ্বারা একক-সরবরাহকারী তা একটি সরবরাহ বাস্তবতা যা এর চারপাশে পরিকল্পনা করতে হবে।
ট্যারিফকে উৎপাদনের প্রকৃত ব্যয় থেকে আলাদা করুন। প্রদানকারীদের কীভাবে অর্থ প্রদান করা হয় — ফি-ফর-সার্ভিস, ক্যাপিটেশন, রোগ নির্ণয়-সম্পর্কিত-গ্রুপ ট্যারিফ — বিষয় ৩.১ — স্বাস্থ্য ব্যবস্থার মালিকানাধীন, কিন্তু অন্তর্নিহিত উৎপাদন ব্যয় না জেনে আপনি বুদ্ধিমানের সাথে একটি ট্যারিফ নির্ধারণ বা প্রতিক্রিয়া দিতে পারবেন না। প্রান্তিক ব্যয়ের উপরে একটি ট্যারিফ প্রদানকারীদের সরবরাহ প্রসারিত করতে আমন্ত্রণ জানায়; এর নিচে একটি তাদের কার্যকলাপ ত্যাগ বা এড়াতে আমন্ত্রণ জানায়। উৎপাদন প্রক্রিয়াকে স্বাধীনভাবে ব্যয় করুন যাতে আপনি দেখতে পারেন একটি মূল্য আপনার উদ্দেশ্যের দিকে সরবরাহ চালাচ্ছে কিনা।
কেস মিশ্রণ সামঞ্জস্য করে তুলনামূলক উৎপাদকদের বিরুদ্ধে প্রতি কেস ব্যয় বেঞ্চমার্ক করুন। একক-ব্যয় তুলনা প্রযুক্তিগত অদক্ষতা উন্মোচন করে, কিন্তু কেবল যদি তারা সদৃশের সাথে সদৃশ তুলনা করে: একটি তৃতীয়ক কেন্দ্র জটিল কেস চিকিৎসা করে একটি জেলা হাসপাতালের চেয়ে প্রতি কেস বেশি ব্যয় করবে এবং করা উচিত। একটি প্রদানকারী ব্যয়বহুল এই সিদ্ধান্তে পৌঁছানোর আগে কেস মিশ্রণ, শিক্ষণ, এবং গবেষণার জন্য সামঞ্জস্য করুন, এবং কেবল একটি সংখ্যার নাম দিতে নয় বরং কেন তা জিজ্ঞাসা করতে তুলনা ব্যবহার করুন। অনুরূপ আউটপুটের জন্য ব্যয়ে বিস্তৃত অব্যাখ্যাত পরিবর্তনশীলতা তাড়া করার যোগ্য সংকেত।
পুঁজি সিদ্ধান্তকে প্রায়-অপরিবর্তনীয় এবং ডুবে যাওয়া হিসাবে বিবেচনা করুন। একটি হাসপাতাল ভবন দশক স্থায়ী হয় এবং সস্তায় পুনরায় আকার দেওয়া যায় না, তাই স্কেল বা অবস্থানে একটি ভুল একটি অপারেটিং ত্রুটির চেয়ে অনেক বেশি সময় ধরে থাকে। প্রধান পুঁজি কেসগুলিকে তাদের অপরিবর্তনীয়তার যোগ্য যাচাই দিন — বিষয় ১.২ — স্বাস্থ্য ও স্বাস্থ্যসেবার চাহিদা থেকে চাহিদা অনুমান স্ট্রেস-টেস্ট করুন, ভবিষ্যতের একটি পরিসীমা মডেল করুন, এবং যেখানে অনিশ্চয়তা বেশি সেখানে নমনীয়, সম্প্রসারণযোগ্য ডিজাইন পছন্দ করুন। ডুবে যাওয়া ব্যয়, একবার ব্যয় হলে, পরবর্তী অপারেটিং সিদ্ধান্তগুলিকে বিকৃত করা উচিত নয়।

আপনার দলের সাথে আলোচনা করার প্রশ্নসমূহ

আমাদের বৃহত্তম সেবার জন্য, আমরা কি প্রকৃতপক্ষে এর নির্দিষ্ট ব্যয়, এর পরিবর্তনশীল ব্যয়, এবং আরও একটি কেসের প্রান্তিক ব্যয় জানি — এবং আমরা কি জানি এমনভাবে সিদ্ধান্ত নিচ্ছি? বেশিরভাগ সংগঠন একটি গড় ব্যয় বা একটি ট্যারিফের কাছে পরিচালনা করে এবং খুব কমই এটি বিভক্ত করে, তবুও প্রায় প্রতিটি প্রান্তিক সিদ্ধান্ত — অতিরিক্ত রেফারেল নেওয়া, একটি শনিবার তালিকা খোলা, একটি বে বন্ধ করা — কোন ব্যয়গুলি সত্যিকারভাবে পরিবর্তিত হয় তার উপর নির্ভর করে। সৎ আলোচনা একটি প্রকৃত সেবার জন্য বলার চেষ্টা করে শুরু হয়, এর ব্যয়ের কোন অনুপাত নির্দিষ্ট এবং একটি অতিরিক্ত কেস প্রকৃতপক্ষে কী যোগ করে। অনুশীলনটি অস্বস্তিকর হবে বলে আশা করুন: স্বাস্থ্যে ব্যয় হিসাবরক্ষণ কঠিন, এবং উত্তর প্রায়ই "আমরা একটি বিস্তৃত ব্যান্ডের মধ্যে জানি না।" একটি ভালো ফলাফল একটি মিথ্যা-নির্ভুলতা সংখ্যা নয় বরং একটি ভাগ করা বোঝা যেখানে নির্দিষ্ট-পরিবর্তনশীল লাইন পড়ে এবং প্রান্তিক ব্যয় গড় ব্যয়ের কতটা নিচে বসে, তাই পরবর্তী ভলিউম বা বন্ধ সিদ্ধান্ত একা ট্যারিফ গণিতের পরিবর্তে খোলা চোখে নেওয়া হয়।
যেখানে আমরা একটি সেবা বড় করার বা প্রদানকারীদের একীভূত করার প্রস্তাব করছি, আমরা প্রকৃতপক্ষে কোন অর্থনীতিতে ব্যাংকিং করছি — এবং প্রমাণ কি এটি সমর্থন করে? একত্রীকরণ চিরস্থায়ীভাবে "স্কেলের অর্থনীতি" দ্বারা ন্যায্যতা প্রাপ্ত, কিন্তু হাসপাতাল-ব্যয় প্রমাণ বলে সেগুলি সামান্য এবং শীঘ্রই নিঃশেষ হয়ে যায়, যখন প্রকৃত লাভ, যেখানে তারা বিদ্যমান, সুযোগ থেকে এবং বিশেষজ্ঞ ভলিউম কেন্দ্রীভূত করা থেকে আসতে থাকে। দলের পার্থক্য বাধ্য করা উচিত: আমরা কি একই জিনিস আরও বেশি করা থেকে কম ব্যয়, সেবা জুড়ে অবকাঠামো ভাগ করা থেকে কম ব্যয়, উচ্চ ভলিউম থেকে ভালো ফলাফল, নাকি কেবল কম ব্যবস্থাপনা দল খুঁজছি? প্রতিটির পিছনে ভিন্ন প্রমাণ এবং ভিন্ন ঝুঁকি রয়েছে — একীভূত সংগঠনগুলি সমন্বয়ের অ-অর্থনীতি বাড়াতে পারে এবং স্থানীয় প্রতিযোগিতা কমাতে পারে। একটি সৎ উত্তর নির্দিষ্ট প্রক্রিয়ার নাম দেয়, একটি দাবির পরিবর্তে তুলনামূলক প্রমাণের বিরুদ্ধে এটি পরিমাপ করে, এবং কী ত্যাগ করা হচ্ছে সে সম্পর্কে খোলামেলা, বিশেষত রোগীর অ্যাক্সেস এবং যেকোনো অবশিষ্ট প্রতিযোগিতামূলক শৃঙ্খলা।
আমাদের প্রতিটি প্রধান প্রদানকারী প্রকৃতপক্ষে কী সর্বাধিক করে, এবং আমাদের প্রণোদনা ডিজাইন কি ভিন্ন কিছু অনুমান করে? একটি লাভ-সর্বাধিকীকরণকারীর জন্য নির্মিত একটি প্রদান বা কর্মক্ষমতা লিভার একটি সরকারি হাসপাতাল, একটি ধর্মীয় দাতব্য সংস্থা, একটি গবেষণা-নিবিড় একাডেমিক কেন্দ্র, এবং একটি বেসরকারি চেইনে ভিন্নভাবে অবতরণ করবে, কারণ তাদের উদ্দেশ্য ফাংশন ভিন্ন। আলোচনায় প্রদানকারী দ্বারা প্রদানকারী চিহ্নিত করার চেষ্টা করা উচিত আচরণ প্রকৃতপক্ষে কী চালায় — উদ্বৃত্ত, থ্রুপুট, প্রতিপত্তি, শিক্ষণ, গবেষণা, কর্মী সুরক্ষা, মিশন — এবং তারপর জিজ্ঞাসা করা উচিত বর্তমানে জায়গায় থাকা প্রণোদনাগুলি সেই দিকে টানে নাকি তার বিরুদ্ধে। একটি অমিলের স্বতন্ত্র লক্ষণগুলি হল লিভার যা "কাজ করা উচিত" কিন্তু করে না, বা যা গেমিং এবং অনিচ্ছাকৃত সরবরাহ পরিবর্তন তৈরি করে। একটি সৎ উত্তর স্বীকার করে যে উদ্দেশ্যগুলি মিশ্র এবং আংশিকভাবে অপর্যবেক্ষণীয়, এবং প্রতিষ্ঠানের একক সুশৃঙ্খল মডেলে বাজি ধরার পরিবর্তে সেই অনিশ্চয়তার প্রতি দৃঢ় প্রণোদনা ডিজাইন করে।
আমরা প্রকৃতপক্ষে কোন দখলদারিত্বে চলছি, এটি কি ইচ্ছাকৃত, এবং আমরা কি ঢিলা যা ধরে রাখি — বা যা আমরা নীরবে বাদ দিয়েছি — তার ব্যয় করেছি? ক্ষমতা হল যেখানে সরবরাহ অর্থনীতি নিরাপত্তা এবং স্থিতিস্থাপকতার সাথে মিলিত হয়, এবং এটি নিয়মিতভাবে উভয় প্রান্ত থেকে অব্যবস্থাপিত হয়: কিছু সেবা এত গরম চলে যে যেকোনো উত্থান তাদের বিলম্ব এবং ক্ষতিতে ফেলে দেয়, যখন অন্যরা অপরীক্ষিত খালি ক্ষমতা বহন করে যা কেউ ন্যায্যতা দেয়নি। দলটির প্রতিষ্ঠা করা উচিত, গুরুত্বপূর্ণ সেবাগুলির জন্য, দখলদারিত্ব লক্ষ্য প্রকৃতপক্ষে কী এবং কেন — দুর্ঘটনাক্রমে আবির্ভূত সংখ্যা নয়, বরং সেবাকে অবশ্যই পূরণ করতে হবে এমন শিখর এবং শোষণ করতে হবে এমন উত্থান ঝুঁকির বিরুদ্ধে বেছে নেওয়া স্তর। অস্বস্তিকর অংশ হল স্বীকার করা যে দক্ষ দখলদারিত্ব সম্পূর্ণ নয়, ইচ্ছাকৃত অতিরিক্ত ক্ষমতা প্রকৃত বিকল্প মূল্য সহ একটি ক্রয়কৃত পণ্য, এবং সেই রিজার্ভের ব্যয় বইয়ে উপস্থিত হওয়া উচিত বের করে ফেলার জন্য অপচয় হিসাবে বিবেচিত হওয়ার পরিবর্তে। একটি সৎ উত্তর একটি স্পষ্ট লক্ষ্য নাম দেয়, বলে এটি কোন শিখর এবং কোন উত্থানের জন্য আকার দেওয়া হয়েছে, এবং স্বীকার করে যে সমস্ত ঢিলা থেকে বঞ্চিত একটি ব্যবস্থা তার স্থিতিস্থাপকতা বিক্রি করে একটি কম চলমান ব্যয় কিনেছে।
যেখানে একটি সেবা কার্যকরভাবে এটি সেবা দেওয়া এলাকার জন্য একক সরবরাহকারী, আমরা কি এমন একটি প্রতিযোগিতার উপর নির্ভর করছি যা বিদ্যমান থাকতে পারে না — এবং যদি তাই হয়, পরিবর্তে কী এটি শৃঙ্খলাবদ্ধ করছে? অনেক জায়গায় হাসপাতালের দক্ষ সংখ্যা একটি, কারণ স্কেল অর্থনীতি এবং সীমিত স্থানীয় চাহিদা দ্বিতীয়টির জন্য কোনো জায়গা রাখে না, তবুও শাসন এবং নীতি প্রায়ই এমনভাবে আচরণ করে যেন রোগী পছন্দ বা প্রদানকারী প্রতিদ্বন্দ্বিতা মান এবং ব্যয়কে সৎ রাখবে। আলোচনায় চিহ্নিত করা উচিত, সেবা দ্বারা সেবা, আমাদের কোন প্রদানকারী তাদের ক্যাচমেন্টের জন্য প্রকৃত প্রাকৃতিক একচেটিয়া, এবং তারপর কঠিন প্রশ্ন জিজ্ঞাসা করা উচিত: যদি প্রতিযোগিতা তাদের শৃঙ্খলাবদ্ধ করতে না পারে, তাহলে কী করে — স্বচ্ছ ট্যারিফ, প্রকাশিত মান ডেটা, জবাবদিহি শাসন, বাহ্যিক পরিদর্শন, নাকি একেবারেই কিছু না? উত্তেজনা হল একটি বাজারে কৃত্রিম প্রতিযোগিতা জোর করা যা এটি টিকিয়ে রাখতে পারে না তা নকল এবং মন্থনে অর্থ অপচয় করে, যখন একটি একচেটিয়াকে অনিয়ন্ত্রিত রাখা ব্যয় এবং মানে প্রবাহকে আমন্ত্রণ জানায়। একটি সৎ উত্তর সেই সেবাগুলিকে আলাদা করে যেখানে প্রতিযোগিতা একটি প্রকৃত এবং দরকারী শৃঙ্খলা থেকে যেখানে এটি একটি আরামদায়ক কল্পকাহিনী, এবং যেখানে এটি পরবর্তী সেখানে একটি ইচ্ছাকৃত নিয়ন্ত্রক এবং শাসন বিকল্প স্থাপন করে।
আমাদের কোন পুঁজি সিদ্ধান্তগুলি কার্যকরভাবে অপরিবর্তনীয়, এবং আমরা কি সেগুলি যাচাই করছি — এবং আমাদের ভবিষ্যত নমনীয়তা রক্ষা করছি — সেই অনুযায়ী? একটি হাসপাতাল ভবন দশক স্থায়ী হয় এবং সস্তায় পুনরায় আকার দেওয়া বা স্থানান্তরিত করা যায় না, তাই নির্দিষ্ট পুঁজির স্কেল বা সাইটে একটি ভুল যেকোনো অপারেটিং ত্রুটির চেয়ে অনেক বেশি সময় ধরে থাকে, উত্তরসূরিদের বাঁধে যাদের এতে কোনো কথা ছিল না। দলটির চিহ্নিত করা উচিত টেবিলে কোন সিদ্ধান্তগুলি প্রকৃতপক্ষে প্রায়-অপরিবর্তনীয় এবং ডুবে যাওয়া, এবং জিজ্ঞাসা করা উচিত সেগুলি তাদের স্থায়িত্বের আনুপাতিক যাচাই পাচ্ছে কিনা — একটি একক কেন্দ্রীয় পূর্বাভাসের পরিবর্তে বিশ্বাসযোগ্য ভবিষ্যতের একটি পরিসীমা জুড়ে বিষয় ১.২ — স্বাস্থ্য ও স্বাস্থ্যসেবার চাহিদা থেকে চাহিদা অনুমান স্ট্রেস-টেস্ট করা। প্রকৃত উত্তেজনা হল স্কেল বা সুযোগ ক্যাপচার করতে এখনই প্রতিশ্রুতিবদ্ধ হওয়া এবং জনসংখ্যা, প্রযুক্তি, এবং ক্লিনিকাল মডেলগুলি আজকের জন্য ডিজাইন করা একটি ভবনের অধীনে স্থানান্তরিত হওয়ার সাথে সাথে অভিযোজিত হওয়ার বিকল্প সংরক্ষণ করার মধ্যে। একটি সৎ উত্তর প্রধান পুঁজিকে গভীর অনিশ্চয়তার অধীনে করা একটি বাজি হিসাবে বিবেচনা করে, যেখানে ভবিষ্যত প্রকৃতপক্ষে অস্পষ্ট সেখানে নমনীয় এবং সম্প্রসারণযোগ্য ডিজাইন পছন্দ করে, এবং খোলামেলা যে ডুবে যাওয়া ব্যয়, একবার ব্যয় হলে, পরবর্তী অপারেটিং সিদ্ধান্তগুলিকে বিকৃত করতে দেওয়া উচিত নয়।

অনুশীলনে: একটি স্বাস্থ্য অর্থনীতি উদাহরণ

দৃশ্যপট: আন্দিয়ান অঞ্চলের একটি মধ্যম-আয়ের দেশের একটি কাল্পনিক জাতীয় স্বাস্থ্য মন্ত্রণালয়, এখানে আনদারা প্রজাতন্ত্র বলা হয়, একটি পাহাড়ি প্রদেশ জুড়ে হাসপাতাল যত্ন পুনর্বিন্যাস করার সিদ্ধান্ত নিচ্ছে।

আনদারার স্বাস্থ্য মন্ত্রণালয়কে কর্ডিলেরা প্রদেশে হাসপাতাল যত্নের ভবিষ্যত সিদ্ধান্ত নিতে হবে, যেখানে তিনটি বয়স্ক জেলা হাসপাতাল — প্রাদেশিক রাজধানীতে এবং পাহাড়ি রাস্তা দিয়ে তিন এবং পাঁচ ঘণ্টা দূরে দুটি ছোট শহরে — সবগুলি ক্ষমতার নিচে চলে এবং সবগুলির প্রধান পুঁজি বিনিয়োগ প্রয়োজন। একটি পরামর্শদাতা সংস্থা দুটি ছোট হাসপাতাল বন্ধ করে রাজধানীতে একটি বড় আধুনিক হাসপাতাল নির্মাণের প্রস্তাব দিয়েছে, "স্কেলের অর্থনীতি" এবং প্রতি কেস কম ব্যয়ের প্রতিশ্রুতি দিয়ে। মন্ত্রী মন্ত্রণালয়ের স্বাস্থ্য অর্থনীতিবিদকে কোনো পুঁজি প্রতিশ্রুতিবদ্ধ হওয়ার আগে কেসটি পরীক্ষা করতে বলেন।

তিনি উৎপাদন এবং ব্যয় কাঠামো দিয়ে শুরু করেন। তিনটি হাসপাতাল একসাথে কম দখলদারিত্বে চলে, তাই কাগজে একটি একক বড় হাসপাতাল যা আরও কার্যকলাপের উপর তার নির্দিষ্ট ব্যয় ছড়িয়ে দেয় তা সস্তা দেখায়। কিন্তু তিনি প্রমাণের বিরুদ্ধে স্কেল দাবি জিজ্ঞাসাবাদ করেন যে হাসপাতাল স্কেল অর্থনীতি সামান্য এবং মাঝারি আকারে নিঃশেষ হয়ে যায়: প্রস্তাবিত একক হাসপাতাল সেই ভলিউম ব্যান্ডের অনেক বাইরে বসবে যেখানে গড় ব্যয় সবচেয়ে কম, সঞ্চয়ের পরিবর্তে সমন্বয়ের অ-অর্থনীতির ঝুঁকি নিয়ে। তিনি দাবিতে থাকা অর্থনীতিগুলিও আলাদা করেন — বেশিরভাগ প্রকৃত লাভ সুযোগ থেকে আসবে (ভাগ করা ইমেজিং, পরীক্ষাগার, এবং বিশেষজ্ঞ থিয়েটার) এবং অল্প সংখ্যক জটিল পদ্ধতি কেন্দ্রীভূত করা থেকে যেখানে ভলিউম ফলাফল উন্নত করে, জেলা হাসপাতালগুলি ইতিমধ্যে পর্যাপ্তভাবে করে এমন রুটিন কাজ জুড়ে কাঁচা স্কেল থেকে নয়।

তারপর তিনি অ্যাক্সেস ব্যয় মূল্য নির্ধারণ করেন যা পরামর্শদাতা সংস্থা উপেক্ষা করেছিল। দুটি প্রান্তিক হাসপাতাল বন্ধ করলে জরুরি এবং মাতৃত্ব রোগীদের তিন-থেকে-পাঁচ-ঘণ্টা পাহাড়ি যাত্রায় ঠেলে দেওয়া হবে — যত্ন যা মূল্য- এবং দূরত্ব-অস্থিতিস্থাপক এবং প্রকৃতপক্ষে প্রয়োজনীয় (বিষয় ১.২ — স্বাস্থ্য ও স্বাস্থ্যসেবার চাহিদার উদ্ভূত-চাহিদা যুক্তি প্রতিধ্বনিত করে)। সময়-সংকটাপন্ন অবস্থার জন্য, ভ্রমণ জীবন ব্যয় করবে এবং সবচেয়ে দরিদ্র এবং সবচেয়ে দূরবর্তী সম্প্রদায়গুলিতে সবচেয়ে কঠিনভাবে পড়বে, বিষয় ৩.৪ — ন্যায্যতার মালিকানাধীন একটি ন্যায্যতা ব্যয় যা যেকোনো সৎ মূল্যায়ন বহন করতে হবে। তিনি এটাও লক্ষ্য করেন যে একটি একক প্রাদেশিক হাসপাতাল কোনো প্রতিযোগিতামূলক শৃঙ্খলা ছাড়া একটি প্রাকৃতিক একচেটিয়া হবে, তাই মান সম্পূর্ণভাবে পছন্দের পরিবর্তে শাসন এবং নিয়ন্ত্রণের উপর নির্ভর করবে।

তিনি তিনটি বিকল্প মডেল করেন: পরামর্শদাতা সংস্থার একক বড় নির্মাণ; তাদের বর্তমান সুযোগে সবগুলি তিনটি সংস্কার করা; এবং একটি নেটওয়ার্কযুক্ত ডিজাইন — জটিল, উচ্চ-ভলিউম বিশেষজ্ঞ কাজের জন্য রাজধানীতে একটি শক্তিশালী হাব, জরুরি, মাতৃত্ব, এবং রুটিন যত্নের জন্য দুটি জেলা হাসপাতাল ধরে রাখা এবং আধুনিকীকরণ করা, ভাগ করা রোগ নির্ণয়, সাধারণ রেকর্ড, এবং টেলিমেডিসিন দ্বারা সংযুক্ত। তিনি ট্রেড-অফ সম্পর্কে স্পষ্ট। একক নির্মাণ শিরোনাম রুটিন কেস প্রতি ব্যয় সর্বনিম্ন করে কিন্তু প্রদেশের সবচেয়ে দুর্বল রোগীদের আটকে রাখে এবং প্রমাণ সমর্থন করে না এমন স্কেল অর্থনীতিতে বাজি ধরে। তিন-মুখী সংস্কার অ্যাক্সেস রক্ষা করে কিন্তু জটিল কাজ কেন্দ্রীভূত করা থেকে প্রকৃত ফলাফল লাভ ত্যাগ করে। নেটওয়ার্কযুক্ত বিকল্প স্থানীয় অ্যাক্সেস সংরক্ষণ করার সময় জটিল যত্নের জন্য সুযোগ অর্থনীতি এবং ভলিউম-ফলাফল সুবিধা ক্যাপচার করে — একটি উচ্চ পুঁজি ব্যয় এবং বৃহত্তর সমন্বয় চাহিদায়। তিনি নেটওয়ার্কযুক্ত ডিজাইনের সুপারিশ করেন, ভবিষ্যতের একটি পরিসীমা জুড়ে এর চাহিদা অনুমান স্ট্রেস-টেস্ট করেন, পুঁজির অপরিবর্তনীয়তা বিবেচনা করে সম্প্রসারণযোগ্য নির্মাণ পছন্দ করেন, এবং ধরে রাখা স্থানীয় ক্ষমতাকে অপচয় হিসাবে নয় বরং এমন একটি প্রদেশের জন্য ক্রয়কৃত স্থিতিস্থাপকতা হিসাবে বিবেচনা করেন যেখানে দূরত্ব নিজেই একটি ক্লিনিকাল ঝুঁকি।

চারটি ক্ষেত্র দৃষ্টিভঙ্গি

স্টার্টআপ

একটি তরুণ ডিজিটাল বা বিশেষজ্ঞ প্রদানকারী — একটি রোগ নির্ণয় স্টার্টআপ, একটি একক-বিশেষত্ব দিন-অস্ত্রোপচার ক্লিনিক, একটি টেলিহেলথ সেবা — প্রায়ই একটি অস্বাভাবিকভাবে পরিষ্কার ব্যয় কাঠামো রয়েছে: কম নির্দিষ্ট ব্যয়, উচ্চ পরিবর্তনশীল অংশ, এবং শূন্য থেকে এর ইনপুট মিশ্রণ বেছে নেওয়ার স্বাধীনতা। এর সরবরাহ সুবিধা ঠিক এই যে এটি একটি সংকীর্ণ, উচ্চ-ভলিউম অংশ বেছে নিতে পারে এবং এর মধ্যে ভলিউম-ফলাফল এবং স্কেল বক্ররেখায় চড়তে পারে, সেই অংশে সাধারণ প্রদানকারীদের ছাড়িয়ে যেতে পারে। ঝুঁকিগুলি হল এতে একটি সাধারণ হাসপাতালের সুযোগ অর্থনীতির অভাব, এটি লাভজনক, নিম্ন-জটিলতার কেসগুলি ক্রিম-স্কিম করতে পারে এবং কঠিনগুলি অন্যদের জন্য রেখে দিতে পারে, এবং এর ছোট স্কেল এটিকে উন্মুক্ত রাখে যদি চাহিদা বা প্রতিদান পরিবর্তিত হয়। একটি স্টার্টআপকে সৎ হতে হবে এটি প্রকৃতপক্ষে কোন অর্থনীতি ক্যাপচার করছে এবং কোন ব্যয়গুলি বিস্তৃত ব্যবস্থায় বাহ্যিকীকরণ করছে সে সম্পর্কে।

ছোট ব্যবসা

একটি প্রতিষ্ঠিত ছোট প্রদানকারী — একটি জিপি অংশীদারিত্ব, একটি স্বাধীন দিন-অস্ত্রোপচার ইউনিট, একটি একক-সাইট সম্প্রদায় হাসপাতাল, একটি পারিবারিক-চালিত কেয়ার হোম, একটি স্থানীয় রোগ নির্ণয় সরবরাহকারী — এটি চালানোর বছরের পর বছর থেকে তার ব্যয় বক্ররেখা জানে, যা একটি স্টার্টআপ ঠিক করে না। এর সরবরাহ অবস্থান একটি নির্দিষ্ট প্ল্যান্ট এবং একটি স্থির ইনপুট মিশ্রণ দ্বারা সংজ্ঞায়িত যা দ্রুত নমনীয় করা কঠিন: এটি যে স্কেলে রয়েছে সেখানে বসে, সাধারণত সেই বিন্দুর নিচে যেখানে তীক্ষ্ণতম স্কেল অর্থনীতি কামড় দেবে, এবং যখন ভলিউম কমে যায় বা একটি বৃহত্তর প্রদানকারীর গড় ব্যয় থেকে একটি ট্যারিফ নির্ধারণ করা হয় তখন এর একক ব্যয় উন্মুক্ত। স্টার্টআপের বিপরীতে, এটি একটি বৃদ্ধি বক্ররেখা অনুসরণ করছে না বরং একটি কার্যকর স্থির অবস্থা রক্ষা করছে, তাই এর প্রকৃত সিদ্ধান্তগুলি দখলদারিত্ব, দক্ষতা মিশ্রণ, এবং সুযোগ অর্থনীতি ক্যাপচার করতে অবকাঠামো ভাগ করবে কিনা তা নিয়ে — যৌথ রোগ নির্ণয়, ব্যাক-অফিস, বা রেফারেল নেটওয়ার্ক — যা এটি একা তৈরি করতে পারে না। এটি স্কেলের পরিবর্তে স্থানীয় অ্যাক্সেস, ধারাবাহিকতা, এবং প্রতিক্রিয়াশীলতায় প্রতিযোগিতা করে, এবং এর প্রধান দুর্বলতা হল একটি একক প্রাকৃতিক-একচেটিয়া প্রতিদ্বন্দ্বী বা একটি প্রতিকূল ট্যারিফ রাতারাতি এর মাঝারি ভলিউমকে অলাভজনক করে তুলতে পারে।

উদ্যোগ

একটি বড় হাসপাতাল গ্রুপ, সমন্বিত প্রদান নেটওয়ার্ক, বা বীমাকারী-প্রদানকারী সংগঠন সাইট জুড়ে একটি পোর্টফোলিও হিসাবে সরবরাহ পরিচালনা করে, এবং এর ব্যয় বক্ররেখা এবং ক্ষমতা ব্যবস্থাপনার উপর বাঁচে বা মরে। এটি ভাগ করা অবকাঠামো এবং উল্লম্ব একীকরণের মাধ্যমে সুযোগ অর্থনীতি অনুসরণ করতে পারে, তার নেটওয়ার্ক জুড়ে বিশেষজ্ঞ ভলিউম কেন্দ্রীভূত করতে পারে, এবং স্কেলে ইনপুট মূল্য আলোচনা করতে পারে — কিন্তু এটি আকারের সাথে আসা সমন্বয়, আমলাতন্ত্র, এবং হারানো স্থানীয় প্রতিক্রিয়াশীলতার অ-অর্থনীতিরও ঝুঁকি রাখে। এর বাজার শক্তি নিয়ন্ত্রক এবং প্রতিযোগিতা উদ্বেগ উত্থাপন করে (ব্যর্থতার দিক বিষয় ১.৩ — বাজার ব্যর্থতার অন্তর্গত), তাই এটিকে দেখাতে হবে একত্রীকরণ কেবল মূল্য শক্তির পরিবর্তে প্রকৃত উৎপাদন দক্ষতা প্রদান করে। বোর্ড, নিয়ন্ত্রক, এবং বন্ড বাজারের কাছে জবাবদিহিতার মানে এর সরবরাহ সিদ্ধান্তগুলি ব্যয়িত, বেঞ্চমার্ক করা, এবং প্রতিরক্ষাযোগ্য হতে হবে।

সরকার

একটি মন্ত্রণালয় বা জাতীয় পেয়ার একটি সম্পূর্ণ জনসংখ্যার জন্য যত্নের সরবরাহ আকার দেয় এবং কোনো প্রতিষ্ঠান করে না এমন দায়িত্ব বহন করে: সর্বজনীন অ্যাক্সেস, ভৌগোলিক ন্যায্যতা, এবং অপরিবর্তনীয় সরকারি পুঁজির স্টুয়ার্ডশিপ। এটি সিদ্ধান্ত নেয় কতগুলি হাসপাতাল কোন আকারের কোথায় বসে, প্রদানকারী আচরণ চালানো প্রদান নিয়মগুলি নির্ধারণ করে (বিষয় ৩.১ — স্বাস্থ্য ব্যবস্থা দেখুন), এবং প্রাকৃতিক একচেটিয়া নিয়ন্ত্রণ করতে হবে যা প্রতিযোগিতা শৃঙ্খলাবদ্ধ করতে পারে না। এর কঠিনতম সরবরাহ ট্রেড-অফ কেন্দ্রীকরণের ব্যয় দক্ষতা এবং স্থানীয় প্রদানের অ্যাক্সেস ও ন্যায্যতা মূল্যের মধ্যে, এবং এটিকে স্বচ্ছভাবে সেই ট্রেড-অফ করতে হবে এবং জনসমক্ষে এটি রক্ষা করতে হবে। এর দিগন্ত দীর্ঘ, এর পুঁজি সিদ্ধান্ত দশকের জন্য উত্তরসূরিদের বাঁধে, এবং এর জবাবদিহিতা গণতান্ত্রিক — তাই এটিকে অতি-কেন্দ্রীকরণের মিথ্যা অর্থনীতি এবং প্রকৃতপক্ষে উপ-স্কেল, অনিরাপদ সেবাগুলি সমর্থন করার অপচয় উভয়ই প্রতিরোধ করতে হবে।

সাধারণ ব্যর্থতার ধরন

বড় সস্তা ধরে নেওয়া। স্কেল অর্থনীতিকে সীমাহীন হিসাবে বিবেচনা করা এবং প্রমাণ সমর্থন করে না এমন ব্যয় ভিত্তিতে মেগা-হাসপাতাল ন্যায্যতা দেওয়া। সমাধান: প্রকৃত U-আকৃতির ব্যয় বক্ররেখা এবং হাসপাতাল অধ্যয়নের সামান্য, দ্রুত-নিঃশেষিত স্কেল অর্থনীতি ব্যবহার করুন; ন্যূনতম দক্ষ স্কেলে আকার নির্ধারণ করুন।
স্কেলকে সুযোগের সাথে বিভ্রান্ত করা। যখন প্রকৃত লাভ ভাগ করা অবকাঠামো বা কেন্দ্রীভূত বিশেষজ্ঞ ভলিউম থেকে আসবে তখন একটি মার্জারকে স্কেল সঞ্চয় হিসাবে বিক্রি করা। সমাধান: অনুসরণ করা নির্দিষ্ট অর্থনীতির নাম দিন এবং পরীক্ষা করুন প্রস্তাবিত কাঠামো সেই একটি প্রদান করে কিনা।
প্রান্তিক ব্যয় যা গুরুত্বপূর্ণ তখন গড় ব্যয় থেকে মূল্য নির্ধারণ করা। প্রকৃত প্রান্তিক ব্যয় অনেক নিচে বসে থাকা অবস্থায় গড়-ব্যয় ট্যারিফে নিন-বা-ছেড়ে-দিন ভলিউম সিদ্ধান্ত নেওয়া। সমাধান: নির্দিষ্ট এবং পরিবর্তনশীল ব্যয় বিভক্ত করুন এবং প্রতিটি সিদ্ধান্তের সাথে প্রাসঙ্গিক প্রান্তিক ব্যয় চিহ্নিত করুন।
এক-আকার-সবার-জন্য প্রণোদনা ডিজাইন। সরকারি এবং অলাভজনক প্রদানকারীদের কাছে একটি লাভ-সর্বাধিকীকরণকারীর প্রণোদনা প্রয়োগ করা এবং এটি ভুল কাজ করলে বা গেম করা হলে অবাক হওয়া। সমাধান: প্রতিটি প্রদানকারীর প্রকৃত উদ্দেশ্য ফাংশন চিহ্নিত করুন এবং মিশ্র, আংশিকভাবে-অপর্যবেক্ষণীয় উদ্দেশ্যের প্রতি দৃঢ় লিভার ডিজাইন করুন।
উচ্চ দখলদারিত্বের পূজা করা। ব্যবহারকে সর্বোচ্চে চালানো এবং অতিরিক্ত ক্ষমতাকে অপচয় বলা, তারপর উত্থানের জন্য কোনো স্থিতিস্থাপকতা না থাকা। সমাধান: একটি স্পষ্ট দখলদারিত্ব লক্ষ্য নির্ধারণ করুন, ইচ্ছাকৃত ঢিলাকে ক্রয়কৃত স্থিতিস্থাপকতা হিসাবে ব্যয় করুন, এবং আপনাকে যে শিখর পূরণ করতে হবে তার জন্য নির্দিষ্ট ক্ষমতার আকার নির্ধারণ করুন।
কেন্দ্রীকরণের অ্যাক্সেস ব্যয় উপেক্ষা করা। ব্যয় বা ভলিউম ভিত্তিতে সেবা কেন্দ্রীভূত করা যখন রোগীর ভ্রমণকে বিনামূল্যে হিসাবে বিবেচনা করা। সমাধান: অ্যাক্সেস এবং ন্যায্যতা প্রভাব স্পষ্টভাবে ব্যয় করুন, এবং কেবল যেখানে ফলাফল লাভ স্পষ্টভাবে তাদের ছাড়িয়ে যায় সেখানে কেন্দ্রীভূত করুন।
বাজার যেখানে একটি প্রাকৃতিক একচেটিয়া সেখানে প্রতিযোগিতা জোর করা। এলাকায় প্রতিদ্বন্দ্বিতা বাধ্যতামূলক করা যা কেবল একটি প্রদানকারী টিকিয়ে রাখতে পারে, তারপর মন্থন এবং ব্যয়ে বিভ্রান্ত হওয়া। সমাধান: প্রাকৃতিক একচেটিয়া স্বীকৃতি দিন এবং পরিবর্তে মূল্য, মান, এবং জবাবদিহিতার জন্য নিয়ন্ত্রণ করুন।

পরিপক্বতা মডেল

ক্ষমতা	শুরু	উন্নয়ন	মানকীকরণ	পরিচালনা	সমন্বয়
ব্যয় কাঠামো বোঝা	একটি একক গড় ব্যয় বা ট্যারিফে পরিচালিত	কিছু সেবার জন্য নির্দিষ্ট এবং পরিবর্তনশীল ব্যয় আলাদা করা হয়	সমস্ত প্রধান সেবার জন্য নির্দিষ্ট, পরিবর্তনশীল, গড়, এবং প্রান্তিক ব্যয় জানা এবং নথিভুক্ত	প্রান্তিক ব্যয় নিয়মিতভাবে ভলিউম, বন্ধ, এবং মূল্য নির্ধারণ সিদ্ধান্ত চালায়, বিভাজন বর্তমান রাখা হয়	প্রদানকারী এবং পেয়ার জুড়ে ব্যয় কাঠামো ভাগ করা হয় যাতে ব্যবস্থা-ব্যাপী সরবরাহ সিদ্ধান্ত একটি সাধারণ, প্রান্তিক-ব্যয় দৃষ্টিভঙ্গিতে থাকে
স্কেল ও সুযোগ যুক্তি	"বড় সস্তা" দাবি করা হয়	সচেতনতা যে স্কেল অর্থনীতির সীমা রয়েছে	ন্যূনতম দক্ষ স্কেল এবং সুযোগ অর্থনীতি একটি মানক পদ্ধতিতে প্রতি সেবা অনুমান করা হয়	প্রমাণ-ভিত্তিক ব্যয় বক্ররেখা এবং ভলিউম-ফলাফল ডেটার আকারে পুনর্বিন্যাস সিদ্ধান্ত	প্রতিটি সেবাকে তার দক্ষ আকারে রাখতে একটি নেটওয়ার্ক জুড়ে স্কেল, সুযোগ, এবং ভলিউম-ফলাফল প্রমাণ সমন্বিত
প্রদানকারী উদ্দেশ্য	সমস্ত প্রদানকারী একইভাবে আচরণ করে অনুমান করা হয়	সরকারি/অলাভজনক/লাভজনক পার্থক্য অনানুষ্ঠানিকভাবে লক্ষ্য করা হয়	প্রতিটি প্রধান প্রদানকারীর জন্য উদ্দেশ্য ফাংশন চিহ্নিত এবং রেকর্ড করা হয়	মিশ্র, অনিশ্চিত উদ্দেশ্যের প্রতি দৃঢ় হতে প্রণোদনা ডিজাইন এবং পরীক্ষা করা হয়	পুরো প্রদানকারী ল্যান্ডস্কেপ জুড়ে প্রদান এবং জবাবদিহিতা প্রতিটি প্রদানকারীর প্রকৃত উদ্দেশ্যের সাথে সারিবদ্ধ
ক্ষমতা ব্যবস্থাপনা	দখলদারিত্ব সর্বাধিক বা অপরিকল্পিত	শিখর চাপ প্রতিক্রিয়াশীলভাবে পরিচালিত	প্রতিটি সেবার জন্য একটি ব্যয়িত রিজার্ভ সহ একটি স্পষ্ট দখলদারিত্ব লক্ষ্য নির্ধারিত	উত্থান ক্ষমতা একটি বিকল্প হিসাবে মূল্যায়িত এবং ক্ষমতা সক্রিয়ভাবে পরিমাপিত ঝুঁকির সাথে মিলিত	সাইট এবং অংশীদার জুড়ে ক্ষমতা এবং স্থিতিস্থাপকতা সমন্বিত যাতে ঢিলা যেখানে সবচেয়ে বেশি প্রয়োজন সেখানে পুল এবং ভাগ করা হয়
বাজার কাঠামো ও প্রতিযোগিতা	পরিকল্পনায় কাঠামো উপেক্ষিত	ঘনত্ব পরে লক্ষ্য করা হয়	প্রাকৃতিক একচেটিয়া চিহ্নিত এবং মানক অনুশীলন হিসাবে ইচ্ছাকৃতভাবে নিয়ন্ত্রিত	একক-সরবরাহকারী সেবার জন্য নিয়ন্ত্রণ, ট্যারিফ, এবং মান প্রতিবেদন সক্রিয়ভাবে পরিচালিত	বাজার কাঠামো ব্যবস্থা-ব্যাপী আকার দেওয়া হয়, প্রতিযোগিতা কেবল যেখানে এটি কাজ করতে পারে সেখানে ব্যবহৃত এবং অন্যত্র নিয়ন্ত্রণ

চেকলিস্ট

প্রতিটি প্রধান সেবার জন্য, ব্যয়কে নির্দিষ্ট এবং পরিবর্তনশীলে বিভক্ত করুন, এবং বর্তমান সিদ্ধান্তের সাথে প্রাসঙ্গিক প্রান্তিক ব্যয় চিহ্নিত করুন।
যেকোনো একত্রীকরণের আগে, আপনি কোন অর্থনীতি (স্কেল, সুযোগ, বা ভলিউম-ফলাফল) অনুসরণ করছেন তা বলুন এবং তুলনামূলক প্রমাণের বিরুদ্ধে এটি পরীক্ষা করুন।
উপলব্ধ বৃহত্তম বিকল্পের পরিবর্তে ন্যূনতম দক্ষ স্কেল ব্যান্ডে প্রস্তাবিত ক্ষমতার আকার নির্ধারণ করুন।
রোগীর ভ্রমণ এবং এর ঘটনা সহ যেকোনো কেন্দ্রীকরণের অ্যাক্সেস এবং ন্যায্যতা প্রভাব স্পষ্টভাবে ব্যয় করুন।
একটি প্রণোদনা ডিজাইন বা প্রয়োগ করার আগে প্রতিটি প্রধান প্রদানকারীর প্রকৃত উদ্দেশ্য ফাংশন চিহ্নিত করুন।
একটি স্পষ্ট দখলদারিত্ব লক্ষ্য নির্ধারণ করুন এবং ইচ্ছাকৃত অতিরিক্ত ক্ষমতাকে অপচয় নয় বরং ক্রয়কৃত স্থিতিস্থাপকতা হিসাবে ব্যয় করুন।
ট্যারিফ থেকে স্বাধীনভাবে উৎপাদন প্রক্রিয়া ব্যয় করুন, যাতে আপনি দেখতে পারেন মূল্য কোন দিকে সরবরাহ চালায়।
কেস মিশ্রণ, শিক্ষণ, এবং গবেষণার জন্য সামঞ্জস্য করে তুলনামূলক প্রদানকারীদের বিরুদ্ধে প্রতি কেস ব্যয় বেঞ্চমার্ক করুন।
প্রাকৃতিক-একচেটিয়া সেবা চিহ্নিত করুন এবং নিশ্চিত করুন তারা প্রতিযোগিতার উপর ছেড়ে দেওয়ার পরিবর্তে মূল্য, মান, এবং জবাবদিহিতার জন্য নিয়ন্ত্রিত।
প্রধান পুঁজি সিদ্ধান্তগুলিকে প্রায়-অপরিবর্তনীয় হিসাবে বিবেচনা করুন: চাহিদা স্ট্রেস-টেস্ট করুন, ভবিষ্যতের একটি পরিসীমা মডেল করুন, এবং নমনীয় ডিজাইন পছন্দ করুন।
ইনপুট মিশ্রণ বা দক্ষতা প্রতিস্থাপন পরিবর্তন করার আগে কর্মীবাহিনী পরিকল্পনা (বিষয় ৩.৬) জড়িত করুন।

Key sources

Alan Williams' health economics "plumbing diagram" — locating supply of healthcare within the wider map of the discipline (see Topic 1.1 — Introduction to Health Economics).
Folland, Goodman & Stano, The Economics of Health and Health Care — standard textbook treatment of production, cost, and provider behaviour.
Morris, Devlin & Parkin, Economic Analysis in Health Care — production functions, costs, and the theory of the provider.
Economics Network, Health Economics for Teachers — teaching materials on the structure of the healthcare industry, supply, and cost.
OECD, Health at a Glance, and WHO health-systems publications — cross-country evidence on hospital capacity, occupancy, and provider mix.

References

Production function — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Production_function
Diminishing returns — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diminishing_returns
Returns to scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Returns_to_scale
Economies of scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scale
Economies of scope — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scope
Average cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Average_cost
Fixed cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fixed_cost
Variable cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Variable_cost
Marginal cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Marginal_cost
Capacity utilization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capacity_utilization
Market structure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_structure
Natural monopoly — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Natural_monopoly
Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/