বীমা ও ঝুঁকি সুরক্ষা

এটি স্বাস্থ্য অর্থনীতিতে কেন গুরুত্বপূর্ণ

বীমা সেই প্রক্রিয়া যা অসুস্থতার অসহনীয় লটারিকে একটি পরিচালনাযোগ্য, ভাগ করা ব্যয়ে পরিণত করে। এটি ছাড়া, একটি গুরুতর রোগ নির্ণয় একটি চিকিৎসা বিপর্যয়ের পাশাপাশি একটি আর্থিক বিপর্যয়, এবং পরিবারগুলি সেদিন তাদের পকেটে যা খুঁজে পায় তা দিয়ে তাদের নিজের যত্ন রেশন করে। এটি সহ, অসুস্থদের ব্যয় সুস্থদের জুড়ে এবং একজন ব্যক্তির নিজের সুস্থ বছর জুড়ে ছড়িয়ে দেওয়া হয়, তাই যত্ন ব্যবহার করা সবচেয়ে খারাপ সম্ভাব্য মুহূর্তে এটি বহন করতে সক্ষম হওয়ার উপর নির্ভর করে না। যানবাহনটি একটি কর-অর্থায়িত অধিকার, একটি সামাজিক-বীমা তহবিল, বা একটি বেসরকারি পলিসি হোক না কেন, বিশ্বের প্রতিটি ব্যবস্থা স্বাস্থ্য ঝুঁকি বীমা করার ব্যবসায় রয়েছে — এবং সেই বীমার ডিজাইনের মান সিদ্ধান্ত নেয় কে সুরক্ষিত এবং অর্থ কতটা ভালোভাবে ব্যয় হয়।

একজন পরিচালকের জন্য, কভারেজের ডিজাইন হল যেখানে বিমূর্ত অর্থায়ন পছন্দ কংক্রিট এবং পরিণামগত হয়ে ওঠে। সুবিধা প্যাকেজ সিদ্ধান্ত নেয় কী কভার করা হয় এবং একজন রোগী নিজের পকেট থেকে কী প্রদান করে। ব্যয়-ভাগাভাগি কাঠামো সিদ্ধান্ত নেয় কে যত্ন থেকে নিরুৎসাহিত হয় এবং নিরুৎসাহন অপচয়ে নাকি প্রয়োজনে পড়ে। পরিচালিত-যত্ন নিয়ম সিদ্ধান্ত নেয় বীমাকারী মূল্যের দিকে যত্ন চালায় নাকি কেবল প্রত্যাখ্যানের দিকে। এগুলি বীমাগণিতিক বিবরণ নয়; এগুলি লিভার যা নির্ধারণ করে কভারেজ তার প্রতিশ্রুতি পূরণ করে নাকি এটি রক্ষা করার উদ্দেশ্যে থাকা মানুষদের ব্যর্থ করে, এবং তারা কারো দ্বারা বেছে নেওয়া হয় — ইচ্ছাকৃতভাবে বা ডিফল্টভাবে।

এই বিষয়টি বীমার ব্যর্থতাগুলি প্রদত্ত হিসাবে নেয়। বীমা বাজারগুলি প্রতিকূল নির্বাচন এবং নৈতিক ঝুঁকিতে ভোগে — স্বেচ্ছাসেবী পুল ভেঙে পড়ার কারণ এবং বীমাকৃত মানুষ এবং তাদের প্রদানকারীরা অন্যথায় যা করত তার চেয়ে বেশি যত্ন ব্যবহার করার কারণ — এবং সেই ব্যর্থতাগুলি বিষয় ১.৩ — বাজার ব্যর্থতায় নির্ণয় করা হয়; এই বিষয় সেগুলি পুনরায় আহরণ করে না। এটি বেভারিজ এবং বিসমার্কের অর্থায়ন টাইপোলজিও পুনরায় শেখায় না, যা বিষয় ৩.১ — স্বাস্থ্য ব্যবস্থার অন্তর্গত, বা একটি ন্যায্যতা লক্ষ্য হিসাবে সর্বজনীন কভারেজের জন্য যুক্তি দেয় না, যা বিষয় ৩.৪ — ন্যায্যতা এবং বিষয় ৪.২ — বৈশ্বিক স্বাস্থ্য ও বাণিজ্যের অন্তর্গত। এর একক প্রশ্ন সংকীর্ণ এবং আরও ব্যবহারিক: বীমা প্রয়োজনীয় এবং অসম্পূর্ণ উভয়ই দেওয়া, আপনি কীভাবে এটি ভালোভাবে ডিজাইন করবেন?

মূল ধারণাসমূহ

স্বাস্থ্য বীমা একটি চুক্তি যা একটি গোষ্ঠী জুড়ে অসুস্থতার আর্থিক ঝুঁকি পুল করে যাতে ব্যক্তিরা তারা অসুস্থ হলে তাদের কিছু বা সমস্ত যত্ন ব্যয় পূরণ হওয়ার বিনিময়ে একটি অনুমানযোগ্য, নিয়মিত পরিমাণ — একটি প্রিমিয়াম বা অবদান — প্রদান করে। এর নিচের ইঞ্জিন হল ঝুঁকি পুল: একটি গোষ্ঠী যথেষ্ট বড় এবং মিশ্রিত যে যেকোনো সময়কালে সুস্থ সংখ্যাগরিষ্ঠতা অসুস্থ সংখ্যালঘুতা কভার করে, এবং গোষ্ঠীর বীমাগণিতিকভাবে অনুমানযোগ্য মোট ব্যয় অনুমানযোগ্য অবদান দ্বারা অর্থায়িত করা যেতে পারে। একটি পুল যা খুব ছোট, বা অসুস্থদের দিকে তির্যক, এই কৌশলটি সম্পাদন করতে পারে না — যে কারণে পুল ডিজাইন এই বিষয়ের প্রতিটি অন্য সিদ্ধান্তের নিচে বসে।

সুবিধা প্যাকেজ হল বীমা প্রকৃতপক্ষে কী কভার করে তার সংজ্ঞা: কোন সেবা, ওষুধ, এবং প্রদানকারী অন্তর্ভুক্ত, কোন শর্তে, এবং কী সীমা সহ। এটি একটি বীমাকারী বা প্রকল্প উৎপাদন করা একক সবচেয়ে পরিণামগত ডিজাইন নথি, কারণ এটি পুল কী জন্য অর্থ প্রদান করে এবং ব্যক্তি একা কী বহন করে তার মধ্যে লাইন আঁকে। একটি উদার প্যাকেজ বেশি রক্ষা করে কিন্তু বেশি ব্যয় করে এবং অর্থায়িত হতে হবে; একটি সংকীর্ণ প্যাকেজ সস্তা কিন্তু মানুষকে ঠিক সেই ব্যয়ের কাছে উন্মুক্ত রাখে যা বীমা কভার করার জন্য বিদ্যমান। এটি ভালোভাবে সংজ্ঞায়িত করা স্পষ্ট অগ্রাধিকার-নির্ধারণে একটি অনুশীলন, বিষয় ২.১ — অর্থনৈতিক মূল্যায়নের মূল্যায়ন পদ্ধতি এবং বিষয় ৩.৩ — রেশনিংয়ের রেশনিং শৃঙ্খলা থেকে আঁকা।

ব্যয়-ভাগাভাগি হল প্রক্রিয়ার পরিবার যার দ্বারা একজন বীমাকৃত ব্যক্তি তারা ব্যবহার করা যত্নের ব্যয়ের একটি অংশ প্রদান করে, এবং এটি স্বতন্ত্র রূপে আসে যা ভিন্নভাবে আচরণ করে। একটি সহ-প্রদান প্রতি সেবা একটি নির্দিষ্ট পরিমাণ — প্রতি প্রেসক্রিপশন বা প্রতি ভিজিট একটি নির্ধারিত ফি। একটি ছাড়যোগ্য একটি পরিমাণ যা বীমাকৃতকে প্রতি বছর সম্পূর্ণভাবে প্রদান করতে হবে বীমাকারী কিছু প্রদান করার আগে। সহ-বীমা প্রতিটি বিলের একটি শতাংশ যা বীমাকৃত প্রদান করে, তাই তাদের উন্মুক্ততা যত্নের ব্যয়ের সাথে বাড়ে। কারণ এগুলি ধ্বংসাত্মক পরিমাণে জমা হতে পারে, একটি ভালোভাবে-ডিজাইন করা প্রকল্প তাদের একটি পকেট-থেকে-বাইরে সর্বোচ্চ দিয়ে ক্যাপ করে — একটি সিলিং যার বাইরে বীমাকারী সবকিছু প্রদান করে — তাই সবচেয়ে অসুস্থ রোগীরা, যারা সবচেয়ে বেশি যত্ন ব্যবহার করে, সবচেয়ে বেশি উন্মুক্ত নয়। এই ধরনের একটি ক্যাপ ছাড়া, ব্যয়-ভাগাভাগি নীরবে বীমাকে পকেট-থেকে-বাইরে প্রদানে ফিরিয়ে রূপান্তরিত করে যা এটি প্রতিস্থাপনের উদ্দেশ্যে ছিল, ঠিক সেই মানুষদের জন্য যাদের সবচেয়ে বেশি সুরক্ষা প্রয়োজন।

পরিচালিত যত্ন হল কৌশলগুলির সেট যার দ্বারা একজন বীমাকারী তার সদস্যরা যে যত্ন পায় তা সক্রিয়ভাবে প্রভাবিত করে, যে বিল আসে তা নিষ্ক্রিয়ভাবে প্রদান করার পরিবর্তে। এটি যুক্তরাষ্ট্রে সবচেয়ে দৃশ্যমানভাবে উদ্ভূত হয়েছিল, স্বাস্থ্য রক্ষণাবেক্ষণ সংস্থার (HMO) আকারে, যা বীমা এবং প্রদান একত্রিত করে এবং সদস্যদের একটি সংজ্ঞায়িত প্রদানকারী নেটওয়ার্কে চ্যানেল করে, এবং পছন্দের প্রদানকারী সংস্থা (PPO), যা উচ্চ ব্যয়ে বিস্তৃত পছন্দ প্রস্তাব করে। এর সরঞ্জামগুলির মধ্যে রয়েছে প্রদানকারী নেটওয়ার্ক, প্রাথমিক যত্নের মাধ্যমে গেটকিপিং, ব্যবহার ব্যবস্থাপনা — অনুরোধিত যত্ন উপযুক্ত কিনা পর্যালোচনা করা — এবং পূর্ব অনুমোদন, নির্দিষ্ট ব্যয়বহুল সেবা প্রদানের আগে অনুমোদন প্রয়োজন। পরিচালিত যত্ন নৈতিক ঝুঁকি এবং সরবরাহকারী-প্ররোচিত চাহিদার একটি সরাসরি ডিজাইন প্রতিক্রিয়া, এবং এর কেন্দ্রীয় উত্তেজনা হল একই সরঞ্জাম যা নিম্ন-মূল্যের যত্ন সীমিত করে তা, খুব বেশি ঠেলে দিলে, রোগীদের প্রকৃতপক্ষে যে যত্ন প্রয়োজন তার বাধা হয়ে উঠতে পারে।

প্রিমিয়াম কীভাবে নির্ধারণ করা হয় তা নিজেই বড় বণ্টনমূলক পরিণতি সহ একটি ডিজাইন পছন্দ। কমিউনিটি রেটিং একটি পুলে সবাইকে তাদের ব্যক্তিগত স্বাস্থ্য ঝুঁকি নির্বিশেষে একই প্রিমিয়াম চার্জ করে, তাই সুস্থরা অসুস্থদের ভর্তুকি দেয় এবং যাদের এটি প্রয়োজন হওয়ার সম্ভাবনা সবচেয়ে বেশি তাদের জন্য কভারেজ সাশ্রয়ী থাকে। অভিজ্ঞতা রেটিং ব্যক্তি বা গোষ্ঠীর নিজস্ব দাবি ইতিহাস এবং ঝুঁকি প্রোফাইল অনুসারে প্রিমিয়াম নির্ধারণ করে, তাই অসুস্থরা বেশি প্রদান করে — যা বীমাগণিতিকভাবে সঠিক কিন্তু ঠিক যাদের এটি রক্ষা করা উচিত তাদের জন্য বীমার প্রতিরক্ষামূলক উদ্দেশ্যকে দুর্বল করে। সর্বজনীন কভারেজ অনুসরণকারী বেশিরভাগ ব্যবস্থা অভিজ্ঞতা রেটিং সীমাবদ্ধ বা নিষিদ্ধ করে এবং কমিউনিটি রেটিংয়ের উপর নির্ভর করে, তারপর এটি যে সমস্যা তৈরি করে তা সমাধান করে — যে বীমাকারীদের এখন অসুস্থ আবেদনকারীদের এড়ানোর একটি প্রণোদনা রয়েছে — পরবর্তী যন্ত্র দিয়ে।

সেই যন্ত্রটি হল ঝুঁকি সমীকরণ, ঝুঁকি সমন্বয়ও বলা হয়: একটি প্রক্রিয়া যা বীমাকারী বা তহবিলের মধ্যে তহবিল স্থানান্তর করে যাতে যারা অসুস্থ, ব্যয়বহুল সদস্য নথিভুক্ত করে তারা ক্ষতিপূরণপ্রাপ্ত হয়, এবং যারা সুস্থ সদস্য নথিভুক্ত করে তারা অবদান রাখে। একটি ডিজাইন যন্ত্র হিসাবে ব্যবহৃত — এই বিষয়ের মালিকানাধীন অর্থে — ঝুঁকি সমীকরণ হল যা কমিউনিটি রেটিং এবং প্রতিযোগিতাকে সহাবস্থান করতে দেয়। এটি ভালো ঝুঁকি নির্বাচনে লাভ অপসারণ করে, তাই বীমাকারীরা অসুস্থদের এড়ানোর পরিবর্তে দক্ষতা এবং সেবার মানে প্রতিযোগিতা করে। নেদারল্যান্ডস এবং জার্মানির প্রতিযোগী-অসুস্থতা-তহবিল ব্যবস্থা এর উপর নির্ভর করে, এবং এর পরিশীলনতা — শুধু বয়স এবং লিঙ্গ নয় বরং নির্ণীত দীর্ঘস্থায়ী অবস্থা এবং পূর্ববর্তী ব্যয়ের জন্য সামঞ্জস্য — মূলত নির্ধারণ করে এটি সক্ষম করা প্রতিযোগিতা সুস্থ নাকি ক্ষয়কারী। একটি সম্পর্কিত পরিমার্জন, মূল্য-ভিত্তিক বীমা ডিজাইন, প্রতিটি সেবার মূল্যের পরিবর্তে এর ক্লিনিকাল মূল্যে ব্যয়-ভাগাভাগি টিউন করে, দীর্ঘস্থায়ী অবস্থার জন্য রক্ষণাবেক্ষণ ওষুধের মতো উচ্চ-মূল্যের যত্নের জন্য চার্জ কমিয়ে বা সরিয়ে নিম্ন-মূল্যের যত্নের জন্য তাদের ধরে রাখার সময়।

সর্বোত্তম অনুশীলন

1. সুবিধা প্যাকেজ স্পষ্টভাবে ডিজাইন করুন, অগ্রাধিকার-নির্ধারণ হিসাবে, একটি বীমাগণিতিক অবশিষ্ট হিসাবে নয়। কী কভার করা হয় তার তালিকা পুল কোন যত্নের জন্য অর্থ প্রদান করবে সে সম্পর্কে মূল্য বিচারের একটি সিরিজ, এবং এটি ঐতিহাসিক দুর্ঘটনা এবং লবিংয়ের মাধ্যমে জমা হতে দেওয়ার পরিবর্তে অর্থনৈতিক মূল্যায়ন এবং একটি স্বচ্ছ প্রক্রিয়া ব্যবহার করে খোলাখুলি তৈরি করার যোগ্য। ক্লিনিকাল এবং সাশ্রয়ী-কার্যকারিতার ভিত্তিতে প্যাকেজে কী অন্তর্ভুক্ত তা সিদ্ধান্ত নিন, মানদণ্ড বলুন, এবং প্রমাণ পরিবর্তনের সাথে সেগুলি পুনর্বিবেচনা করুন (বিষয় ২.১ — অর্থনৈতিক মূল্যায়ন এবং বিষয় ৩.৩ — রেশনিং দেখুন)। স্পষ্ট মানদণ্ড ছাড়া একত্রিত একটি প্যাকেজ ভালো-প্রতিনিধিত্বশীলদের কভার করবে এবং কণ্ঠহীনদের বাদ দেবে, এবং কেউ বলতে পারবে না কেন।

2. অন্য কোনো ব্যয়-ভাগাভাগি প্যারামিটার নির্ধারণের আগে পকেট-থেকে-বাইরে উন্মুক্ততা ক্যাপ করুন। বীমার প্রথম উদ্দেশ্য বিপর্যয়কর ব্যয়ের বিরুদ্ধে সুরক্ষা, তাই পকেট-থেকে-বাইরে সর্বোচ্চ হল ডিজাইন উপাদান যা নিশ্চিত করে পণ্যটি এখনো বীমা করে। বার্ষিক সিলিং আপনার জনসংখ্যায় একটি পরিবার প্রকৃতপক্ষে শোষণ করতে পারে এমন স্তরে নির্ধারণ করুন, এবং শুধুমাত্র তারপর সিদ্ধান্ত নিন সহ-প্রদান, ছাড়যোগ্য, এবং সহ-বীমা এর নিচে স্থান পূরণ করবে কীভাবে। একটি দৃঢ় ক্যাপ ছাড়া ব্যয়-ভাগাভাগি সবচেয়ে অসুস্থ সদস্যদের — যারা প্রতিটি থ্রেশহোল্ড লঙ্ঘন করে — ঠিক সেই ধ্বংসের কাছে পুনরায় উন্মুক্ত করে যা প্রকল্পটি প্রতিরোধ করতে তৈরি হয়েছিল।

3. নিম্ন-মূল্যের যত্নে ব্যয়-ভাগাভাগি লক্ষ্য করুন এবং দরিদ্র ও দীর্ঘস্থায়ী অসুস্থদের রক্ষা করুন। RAND স্বাস্থ্য বীমা পরীক্ষার প্রমাণ (বিষয় ১.৩ — বাজার ব্যর্থতা দেখুন) হল সমতল ব্যয়-ভাগাভাগি কার্যকর এবং অকার্যকর যত্ন উভয়ই হ্রাস করে, এবং সবচেয়ে দরিদ্র এবং অসুস্থরা সবচেয়ে বেশি কমায় এবং ক্ষতিগ্রস্ত হয়। তাই একটি সমতল ছাড়যোগ্য একটি ভোঁতা যন্ত্র যা ভুল মানুষকে নিরুৎসাহিত করে; মূল্য-ভিত্তিক বীমা ডিজাইন তীক্ষ্ণতর বিকল্প, উচ্চ-মূল্যের বলে পরিচিত যত্নের জন্য চার্জ কমিয়ে বা সরিয়ে — রক্ষণাবেক্ষণ ওষুধ, প্রসবপূর্ব ভিজিট, দীর্ঘস্থায়ী-রোগ ব্যবস্থাপনা — প্রকৃতপক্ষে ঐচ্ছিক ব্যবহারের জন্য তাদের ধরে রাখার সময়। একটি একক থ্রেশহোল্ডকে তাদের বাছাই করতে বিশ্বাস করার পরিবর্তে নিম্ন-আয় এবং দীর্ঘস্থায়ী-রোগ গোষ্ঠীদের স্পষ্টভাবে ছাড় দিন।

4. কমিউনিটি রেটিং বেছে নিন এবং কাম্য-চিন্তার পরিবর্তে ঝুঁকি সমীকরণ দিয়ে এটি কার্যকর করুন। যদি আপনি চান কভারেজ যাদের এটি প্রয়োজন হওয়ার সম্ভাবনা সবচেয়ে বেশি তাদের জন্য সাশ্রয়ী থাকুক, অভিজ্ঞতা রেটিং নিষিদ্ধ বা কঠোরভাবে সীমাবদ্ধ করুন যাতে অসুস্থদের মূল্য থেকে বাদ দেওয়া না হয়। কিন্তু একা কমিউনিটি রেটিং যেকোনো প্রতিযোগী বীমাকারীকে অসুস্থ আবেদনকারীদের এড়ানোর একটি শক্তিশালী প্রণোদনা দেয়, তাই এটিকে ঝুঁকি সমীকরণের সাথে জোড়া দিন যা বীমাকারীদের তারা বহন করা ঝুঁকির জন্য ক্ষতিপূরণ দেয়। একটি অন্যটি ছাড়া গ্রহণ করা অনুমানযোগ্যভাবে ব্যর্থ হয়: ঝুঁকি সমন্বয় ছাড়া কমিউনিটি রেটিং গোপন নির্বাচন আমন্ত্রণ জানায়, এবং কমিউনিটি রেটিং ছাড়া ঝুঁকি সমন্বয় একটি সমস্যা সমাধান করে যা আপনি তৈরি না করা বেছে নিয়েছেন।

5. আপনার ঝুঁকি-সমন্বয় সূত্রের পরিশীলনতায় বিনিয়োগ করুন, কারণ একটি রুক্ষ সূত্র সৎ হওয়ার চেয়ে খারাপ। ঝুঁকি সমীকরণ যা শুধুমাত্র বয়স এবং লিঙ্গের জন্য সামঞ্জস্য করে ব্যয়ে বড়, অনুমানযোগ্য পরিবর্তনশীলতা অব্যাখ্যাত রেখে যায়, যার মানে বীমাকারীরা এখনো প্রতিটি বয়স ব্যান্ডের মধ্যে সুস্থদের নির্বাচন করে লাভ করতে পারে। নির্ণীত দীর্ঘস্থায়ী অবস্থা, পূর্ববর্তী ব্যবহার, এবং ফার্মেসি ইতিহাস অন্তর্ভুক্ত করে এমন একটি সূত্র সেই ব্যবধানের বেশিরভাগ বন্ধ করে এবং প্রতিযোগিতাকে দক্ষতার দিকে সরায়। নেদারল্যান্ডস এবং জার্মানি বছরের পর বছর তাদের সূত্র পরিমার্জিত করেছে ঠিক কারণ প্রারম্ভিক, রুক্ষ সংস্করণগুলি নির্বাচনের জন্য খুব বেশি জায়গা রেখেছিল; সূত্রটিকে একটি জীবন্ত যন্ত্র হিসাবে বিবেচনা করুন, নিরীক্ষিত এবং আপডেট করা, একটি নির্দিষ্ট ধ্রুবক নয়।

6. পরিচালিত-যত্ন সরঞ্জাম তারা যে মূল্য রক্ষা করে তার অনুপাতে ব্যবহার করুন, এবং তাদের ঘর্ষণ পরিমাপ করুন। প্রদানকারী নেটওয়ার্ক, গেটকিপিং, ব্যবহার ব্যবস্থাপনা, এবং পূর্ব অনুমোদন নৈতিক ঝুঁকি এবং প্ররোচিত চাহিদার বৈধ প্রতিক্রিয়া, কিন্তু প্রতিটি একটি ব্যয় আরোপ করে — প্রশাসনিক বোঝা, বিলম্ব, এবং উপযুক্ত যত্ন প্রত্যাখ্যানের ঝুঁকি। পূর্ব অনুমোদনের মতো ভারী সরঞ্জাম সংরক্ষণ করুন সেবার জন্য যেখানে অতি-ব্যবহার বা উচ্চ ব্যয়ের প্রমাণ ঘর্ষণ ন্যায্যতা দেয়, এবং ডাউনস্ট্রিম পরিণতি ট্র্যাক করুন: প্রত্যাখ্যাত-তারপর-উল্টানো হার, প্রয়োজনীয় চিকিৎসায় বিলম্ব, এবং প্রদানকারীদের দ্বারা বহন করা প্রশাসনিক ব্যয়। একটি পূর্ব-অনুমোদন ব্যবস্থা যা খারাপ যত্নের মতোই বেশি ভালো যত্ন অবরুদ্ধ করে তা যত্ন পরিচালনা করছে না; এটি ঝামেলা দ্বারা রেশনিং করছে।

7. আপনি যে কভারেজ প্রদান করার চেষ্টা করছেন তার সাথে প্রদানকারী প্রদান সারিবদ্ধ করুন। বীমা ডিজাইন এবং প্রদানকারী প্রদান একই প্রণোদনা ব্যবস্থার দুটি অর্ধেক, এবং একটি অমিল উভয়কে পরাজিত করে। নেটওয়ার্ক প্রদানকারীদের ফি-ফর-সার্ভিস প্রদান করার সময় তাদের ভলিউম সংযত করতে বলা আপনার প্রদানকে আপনার কভারেজ লক্ষ্যের বিরুদ্ধে সেট করে; ক্যাপিটেশন বা একটি জবাবদিহি যত্ন সংস্থা ব্যবস্থা, যা একটি প্রদানকারী গোষ্ঠীকে একটি বাজেট এবং ফলাফলে একটি অংশীদারিত্ব দেয়, তাদের সারিবদ্ধ করে কিন্তু তার নিজস্ব অতি-প্রদান ঝুঁকি প্রবর্তন করে। প্রদান প্রক্রিয়া (বিষয় ৩.১ — স্বাস্থ্য ব্যবস্থায় বিকশিত) কভারেজ ডিজাইনের অংশ হিসাবে সিদ্ধান্ত নিন, আলাদাভাবে নয়, এবং আপনি যে বিকৃতি বেছে নেন তা ভারসাম্য করুন।

8. পুল প্রশস্ত এবং স্থিতিশীল রাখুন, কারণ উপরের প্রতিটি ডিজাইন পছন্দ এটি অনুমান করে। ব্যয়-ভাগাভাগি, কমিউনিটি রেটিং, এবং ঝুঁকি সমীকরণ সবই ঝুঁকি ছড়িয়ে দেওয়ার জন্য যথেষ্ট বড় এবং মিশ্রিত একটি পুল পূর্বানুমান করে; একটি পুল যা খণ্ডিত হয় বা অসুস্থের দিকে সরে যায় প্রতিটি অন্য লিভারকে দুর্বল করে তোলে। বিস্তৃত বা স্বয়ংক্রিয় নথিভুক্তি, একটি একক জাতীয় পুল বা ভালোভাবে-সমীকৃত প্রতিযোগী পুল, এবং ক্রিম-স্কিমিং পণ্যের সীমা পুলকে সুস্থ রাখে। যেখানে ঝুঁকি কেন্দ্রীভূত — একটি ছোট প্রকল্প কয়েকজন খুব-উচ্চ-ব্যয়ের সদস্যের মুখোমুখি — পুনর্বীমা, যার দ্বারা প্রকল্প নিজেকে চরম ব্যক্তিগত দাবির বিরুদ্ধে বীমা করে, কভারেজ সংকীর্ণ না করে অর্থায়ন স্থিতিশীল করে।

9. সদস্যরা কাজ করতে পারেন এমন ভাষায় নিয়ম লিখুন, এবং আপিলকে বাস্তব করুন। কভারেজ যা একজন সদস্য বুঝতে পারে না তা কভারেজ যা তারা ব্যবহার করতে পারে না; অস্বচ্ছ সুবিধা সময়সূচী, বিস্ময়কর বর্জন, এবং অভেদ্য পূর্ব-অনুমোদন প্রক্রিয়া নামমাত্র সুরক্ষাকে ব্যবহারিক উন্মুক্ততায় রূপান্তরিত করে। কী কভার করা হয়, রোগী কী প্রদান করবে, এবং একটি দাবি প্রত্যাখ্যাত হলে কী করতে হবে তা স্পষ্টভাবে বলুন, এবং একটি আপিল প্রক্রিয়ায় সম্পদ দিন যা প্রকৃতপক্ষে ভুল সিদ্ধান্ত উল্টে দেয়। একটি পলিসির পিছনের আন্ডাররাইটিং এবং বীমাগণিতিক যন্ত্রপাতি বীমাকারীর ব্যবসা; যত্নের সময় এর পরিণতি সদস্যের, এবং ডিজাইনকে সদস্যের সেবা করতে হবে।

10. সম্পূর্ণ ডিজাইনকে বীমাগণিতিক বাস্তবতায় ভিত্তি করুন এবং একটি চক্রে এটি পুনর্বিবেচনা করুন। প্রতিটি পছন্দ — প্যাকেজের প্রস্থ, ব্যয়-ভাগাভাগি স্তর, পকেট-থেকে-বাইরে ক্যাপ, ঝুঁকি-সমন্বয় সূত্র — একটি মূল্য রয়েছে যা বীমাগণিতিক বিজ্ঞান অনুমান করতে পারে, এবং একটি ডিজাইন যা সংখ্যাগুলি উপেক্ষা করে তা হয় পুলকে দেউলিয়া করবে বা এর সদস্যদের কম-সুরক্ষিত করবে। প্রতিশ্রুতিবদ্ধ হওয়ার আগে অবদান ভিত্তির বিরুদ্ধে প্যাকেজের ব্যয় মডেল করুন, একটি বয়স্ক বা অসুস্থ জনসংখ্যার বিরুদ্ধে এটি স্ট্রেস-পরীক্ষা করুন, এবং একটি স্থায়ী পর্যালোচনা নির্ধারণ করুন যা ব্যয় এবং প্রমাণ সরার সাথে প্যারামিটার সামঞ্জস্য করে। বীমা ডিজাইন কখনো শেষ হয় না; এটি চালনা করার একটি ব্যবস্থা।

আপনার দলের সাথে আলোচনা করার প্রশ্নসমূহ

1. যখন আমাদের একজন সদস্য একটি দীর্ঘ, ব্যয়বহুল অসুস্থতার মুখোমুখি হন, তারা এক বছরে তাদের নিজের পকেট থেকে ঠিক কতটা প্রদান করতে পারেন — এবং এখানে একটি পরিবার কি সেই সংখ্যা বেঁচে থাকতে পারে? এই প্রশ্নটি পরীক্ষা করে আপনার কভারেজ প্রকৃতপক্ষে বীমা করে কিনা, কারণ বীমার প্রতিশ্রুতি ঠিক তাদের জন্য ভাঙা হয় যারা সবচেয়ে বেশি যত্ন ব্যবহার করে। একজন বাস্তবসম্মত উচ্চ-ব্যয়ের রোগী ট্রেস করুন — একটি ক্যান্সার রোগ নির্ণয়, একটি অকাল জন্ম, আজীবন ওষুধের প্রয়োজন একটি দীর্ঘস্থায়ী অবস্থা — আপনার প্রকল্প প্রয়োগ করা প্রতিটি সহ-প্রদান, ছাড়যোগ্য, এবং সহ-বীমা চার্জের মাধ্যমে, এবং যেকোনো পকেট-থেকে-বাইরে ক্যাপ কামড়ানোর আগে মোট খুঁজুন। উত্তেজনা হল একটি নিম্ন ক্যাপ পুলের বেশি ব্যয় করে এবং সবার কাছ থেকে উচ্চ অবদান দিয়ে অর্থায়িত হতে হবে, তাই কয়েকজনকে রক্ষা করার একটি মূল্য রয়েছে যা অনেকে প্রদান করে। একটি সৎ উত্তর একটি কংক্রিট সবচেয়ে-খারাপ-কেস পরিসংখ্যান তৈরি করে, আপনার জনসংখ্যার পরিবার প্রকৃতপক্ষে কী শোষণ করতে পারে তার সাথে এটি তুলনা করে, এবং ব্যবধান গ্রহণযোগ্য কিনা এবং এটি বন্ধ করতে কে প্রদান করে তা সরলভাবে বলে। যদি দলের কেউ সেই পরিসংখ্যান তৈরি করতে না পারে, তা নিজেই আবিষ্কার।

2. আমাদের ব্যয়-ভাগাভাগিতে আমরা কোথায় মানুষ ব্যবহার করতে চাই এমন যত্ন নিরুৎসাহিত করছি? ব্যয়-ভাগাভাগি নিম্ন-মূল্যের যত্ন কমাতে বোঝানো হয়, কিন্তু সমতল চার্জ উচ্চ-মূল্যের যত্নও ততটাই কার্যকরভাবে কমায়, এবং যারা সবচেয়ে বেশি কমায় তারা দরিদ্র এবং দীর্ঘস্থায়ী অসুস্থ। দেখুন আপনার সহ-প্রদান এবং ছাড়যোগ্য কোথায় শক্তিশালী সুবিধা প্রমাণ সহ সেবায় পড়ে — রক্ষণাবেক্ষণ ওষুধ, প্রসবপূর্ব যত্ন, একটি গুরুতর ঘটনার পরে ফলো-আপ — এবং জিজ্ঞাসা করুন চার্জ পরে এড়ানো যায় এমন অসুস্থতার ব্যয়ে এখন অর্থ সাশ্রয় করছে কিনা। উত্তেজনা প্রকৃত: উচ্চ-মূল্যের যত্নে চার্জ অপসারণ নিকট-মেয়াদী ব্যয় বাড়ায় এবং ব্যবহার বাড়াতে পারে, এবং এড়ানো জটিলতা থেকে সঞ্চয় বিলম্বিত এবং অনিশ্চিত। একটি সৎ উত্তর দুই বা তিনটি নির্দিষ্ট সেবা চিহ্নিত করে যেখানে মূল্য-ভিত্তিক বীমা ডিজাইন চার্জ কমাবে বা অপসারণ করবে, এটি অগ্রিম অর্থ ব্যয় করে তা গ্রহণ করে, এবং ডাউনস্ট্রিম ক্ষতি প্রকৃতপক্ষে পড়ে কিনা পরিমাপ করতে প্রতিশ্রুতিবদ্ধ হয়।

3. যদি আমাদের ব্যবস্থায় একজন প্রতিযোগী বীমাকারী সুস্থদের আকর্ষণ করে এবং অসুস্থদের এড়িয়ে লাভবান হতে চাইতেন, আমাদের বর্তমান নিয়মের অধীনে তারা কতটা সহজে এটি করতে পারতেন? এই প্রশ্নটি প্রকাশ করে কমিউনিটি রেটিং এবং ঝুঁকি সমীকরণ তাদের কাজ করছে নাকি নির্বাচনের জন্য দরজা খোলা রাখছে। একজন লাভ-অনুসন্ধানী বীমাকারী যে কংক্রিট পদক্ষেপ নিতে পারেন তার মধ্য দিয়ে কাজ করুন: তরুণ এবং সুস্থদের আকর্ষণ করে এমন একটি সুবিধা প্যাকেজ ডিজাইন করা, দরিদ্র পাড়া থেকে দূরে সেবা স্থাপন করা, নির্বাচনীভাবে বিপণন করা, বা দীর্ঘস্থায়ী অসুস্থতার প্রকৃত ব্যয় ক্যাপচার করার জন্য খুব রুক্ষ একটি ঝুঁকি-সমন্বয় সূত্র ব্যবহার করা। উত্তেজনা হল এই ব্যবধানগুলি বন্ধ করার সরঞ্জাম — একটি সমৃদ্ধ ঝুঁকি-সমন্বয় সূত্র, প্রমিত প্যাকেজ, নথিভুক্তি নিয়ম — প্রশাসনিক ব্যয় যোগ করে এবং প্রতিযোগিতা সীমাবদ্ধ করে যা তারা ন্যায্য করার উদ্দেশ্যে। একটি সৎ উত্তর নির্দিষ্ট নির্বাচন সুযোগগুলির নাম দেয় যা আপনার নিয়ম বর্তমানে খোলা রেখে যায়, সেগুলি শোষণ করতে টেবিলে কতটা অর্থ রয়েছে তা অনুমান করে, এবং কোন ব্যবধানগুলি বন্ধ করার ব্যয়ের যোগ্য তা সিদ্ধান্ত নেয়।

4. আমরা কি রেকর্ডে বলতে পারি কেন প্রতিটি প্রধান সেবা আমাদের সুবিধা প্যাকেজে আছে বা নেই — এবং সেই যুক্তি প্রকাশিত হলে বেঁচে থাকবে? এই প্রশ্নটি পরীক্ষা করে আপনার কভারেজ স্পষ্ট অগ্রাধিকার-নির্ধারণের পণ্য নাকি ঐতিহাসিক দুর্ঘটনা এবং লবিংয়ের। তিন বা চারটি পরিণামগত অন্তর্ভুক্তি এবং বর্জন নিন — একটি উচ্চ-ব্যয়ের ক্যান্সার ওষুধ, একটি উর্বরতা চিকিৎসা, মানসিক-স্বাস্থ্য সহায়তার একটি শ্রেণী, একটি প্রসাধনী সীমান্তরেখা কেস — এবং প্রতিটি যেখানে আছে সেখানে রাখা মানদণ্ড বলার চেষ্টা করুন। উত্তেজনা হল স্পষ্ট মানদণ্ড প্রকল্পকে প্রতিটি গোষ্ঠী থেকে চ্যালেঞ্জের মুখে উন্মুক্ত করে যা হারায়, যেখানে একটি প্যাকেজ যা কেবল জমা হয় তা এমন কোনো পরীক্ষা আকর্ষণ করে না ঠিক কারণ কেউ সিদ্ধান্তের দিকে নির্দেশ করতে পারে না। একটি সৎ উত্তর স্বীকার করে প্যাকেজের কোন অংশ কেউ বর্তমানে ন্যায্যতা দিতে পারে না, অর্থনৈতিক মূল্যায়ন এবং একটি স্বচ্ছ প্রক্রিয়ায় অন্তর্ভুক্তি এবং বর্জন ভিত্তি করতে প্রতিশ্রুতিবদ্ধ হয় (বিষয় ২.১ — অর্থনৈতিক মূল্যায়ন এবং বিষয় ৩.৩ — রেশনিং দেখুন), এবং গ্রহণ করে প্রতিরক্ষাযোগ্য সিদ্ধান্তগুলি বিতর্কযোগ্য। যদি যুক্তি আপনাকে জনসমক্ষে বিব্রত করবে, তা আবিষ্কার।

5. আমরা যে প্রতিটি পরিচালিত-যত্ন নিয়ন্ত্রণ পরিচালনা করি তার জন্য, আমরা জানি কি এটি খারাপের পাশাপাশি কতটা ভালো যত্ন অবরুদ্ধ করে? পূর্ব অনুমোদন, ব্যবহার পর্যালোচনা, গেটকিপিং, এবং সংকীর্ণ নেটওয়ার্ক নৈতিক ঝুঁকির বৈধ উত্তর, কিন্তু প্রতিটি বিলম্ব, প্রশাসনিক বোঝা, এবং উপযুক্ত যত্ন প্রত্যাখ্যানের ঝুঁকি আরোপ করে। আপনার সবচেয়ে ভারী নিয়ন্ত্রণ বেছে নিন এবং এর প্রকৃত প্রভাব প্রকাশ করে এমন সংখ্যাগুলি খুঁজুন: প্রত্যাখ্যাত-তারপর-উল্টানো হার, রোগীরা একটি সিদ্ধান্তের জন্য যে সময় অপেক্ষা করে, খরচ হওয়া প্রদানকারী ঘণ্টা, এবং ত্যাগ করা প্রয়োজনীয় চিকিৎসার যেকোনো প্রমাণ। উত্তেজনা হল এই ঘর্ষণ কমাতে একটি নিয়ন্ত্রণ নরম করা অনুমানযোগ্যভাবে কিছু নিম্ন-মূল্যের এবং অপচয়কারী যত্নকে আবার দিয়ে দেয়, তাই সঞ্চয় এবং ক্ষতি একসাথে চলে। একটি সৎ উত্তর প্রমাণিত অতি-ব্যবহারের দিকে লক্ষ্যযুক্ত নিয়ন্ত্রণগুলিকে সেগুলি থেকে আলাদা করে যা কেবল নির্বিচারে ব্যয় সংকুচিত করে, এবং যেকোনো নিয়ন্ত্রণ অবসর বা পুনর্লক্ষ্য করে যা খারাপের মতোই বেশি ভালো যত্ন অবরুদ্ধ করে। একটি নিয়ন্ত্রণ যার ঘর্ষণ আপনি কখনো পরিমাপ করেননি তা নাম ছাড়া সবকিছুতে ঝামেলা দ্বারা রেশনিং।

6. আমাদের পুল খণ্ডিত হওয়া বা অসুস্থের দিকে সরে যাওয়ার কাছে কতটা উন্মুক্ত, এবং যদি এটি হয় তাহলে প্রকল্পের অর্থের কী ঘটে? এই বিষয়ের প্রতিটি অন্য ডিজাইন পছন্দ — ব্যয়-ভাগাভাগি, কমিউনিটি রেটিং, ঝুঁকি সমীকরণ — ঝুঁকি ছড়িয়ে দেওয়ার জন্য যথেষ্ট প্রশস্ত এবং মিশ্রিত একটি পুল অনুমান করে, তাই পুলের স্থিতিশীলতা ভিত্তি যার উপর বাকিরা দাঁড়িয়ে আছে। পরীক্ষা করুন কে চলে যেতে পারে, একটি প্রতিযোগীর পাতলা পণ্য দ্বারা কে স্কিম করা যেতে পারে, এবং আপনার আকারের একটি প্রকল্পে কয়েকটি বিপর্যয়কর দাবির একটি দৌড় কী করবে। উত্তেজনা হল একটি পুলকে সুস্থ রাখে এমন ব্যবস্থা — বিস্তৃত বা স্বয়ংক্রিয় নথিভুক্তি, ক্রিম-স্কিমিং পণ্যের সীমা, একটি একক বা ভালোভাবে-সমীকৃত পুল — পছন্দ এবং প্রতিযোগিতা সীমাবদ্ধ করে, এবং চরম দাবির বিরুদ্ধে পুনর্বীমা একটি প্রিমিয়াম ব্যয় করে যা যত্নের তহবিলে খায়। একটি সৎ উত্তর আপনার পুলের প্রস্থে কংক্রিট হুমকির নাম দেয়, একটি বয়স্ক বা অসুস্থ সদস্যপদের অধীনে অর্থ মডেল করে, এবং চাপ আসার আগে নাকি পরে পুনর্বীমা এবং নথিভুক্তি নিয়ম জায়গায় আছে কিনা বলে। একটি পুল যা কেবল স্থিতিশীল দেখায় কারণ এটি এখনো পরীক্ষিত হয়নি তা স্থিতিশীল নয়।

অনুশীলনে: একটি স্বাস্থ্য অর্থনীতি উদাহরণ

কাল্পনিক মধ্যম-আয়ের দেশ সোলরায়া একটি জাতীয় স্বাস্থ্য বীমা প্রকল্প প্রতিষ্ঠা করছে একটি প্যাচওয়ার্ক প্রতিস্থাপন করতে যেখানে আনুষ্ঠানিক-ক্ষেত্র কর্মীদের নিয়োগকর্তা কভার রয়েছে এবং বাকি সবাই ক্লিনিকের দরজায় নগদ প্রদান করে। প্রকল্পটি বেতন অবদান এবং সাধারণ করের মিশ্রণ দ্বারা অর্থায়িত হবে, একটি একক জাতীয় পুল সহ, এবং এটি সরকারি এবং বেসরকারি উভয় প্রদানকারীর সাথে চুক্তি করবে। ডিজাইন দলকে তিনটি সিদ্ধান্ত নিতে হবে যা একটি প্রজন্মের জন্য প্রকল্প সংজ্ঞায়িত করবে: সুবিধা প্যাকেজ কী কভার করে, ব্যয়-ভাগাভাগি কীভাবে কাঠামোবদ্ধ, এবং প্রদানকারীদের কীভাবে অর্থ প্রদান এবং পরিচালিত করা হয়। অর্থ মন্ত্রণালয় প্রকল্পটি সাশ্রয়ী চায়; স্বাস্থ্য মন্ত্রণালয় চায় এটি প্রকৃতপক্ষে মানুষকে রক্ষা করুক; দুটি লক্ষ্য ডিজাইনে মিলিত হয়।

দল সুবিধা প্যাকেজ দিয়ে শুরু করে এবং এটিকে একটি ইচ্ছার তালিকার পরিবর্তে স্পষ্ট অগ্রাধিকার-নির্ধারণ হিসাবে বিবেচনা করে। দেশের উদীয়মান স্বাস্থ্য-প্রযুক্তি-মূল্যায়ন ক্ষমতার সাথে কাজ করে, তারা সাশ্রয়ী-কার্যকর প্রয়োজনীয় সেবার চারপাশে নির্মিত একটি প্যাকেজ সংজ্ঞায়িত করে — প্রাথমিক যত্ন, মাতৃ ও শিশু স্বাস্থ্য, প্রধান দীর্ঘস্থায়ী রোগের ব্যবস্থাপনা, এবং হাসপাতাল সেবার একটি সংজ্ঞায়িত সেট — এবং তারা মানদণ্ড প্রকাশ করে যার দ্বারা সেবা অন্তর্ভুক্ত বা বাদ দেওয়া হয়, যাতে সিদ্ধান্তগুলি রক্ষা এবং সংশোধন করা যায়। তারা সবকিছু প্রতিশ্রুতি দেওয়ার চাপ প্রতিরোধ করে, জেনে যে একটি অ-অর্থায়িত প্যাকেজ একটি মিথ্যা প্রতিশ্রুতি যা সারি এবং স্টক-আউটের মাধ্যমে গোপনে রেশন করা হবে। প্যাকেজ কী বাদ দেয় তা খোলাখুলি বলা হয়, অবদান ভিত্তি বৃদ্ধির সাথে সাথে সেবা যোগ করার একটি পথ সহ।

ব্যয়-ভাগাভাগি যেখানে দল সবচেয়ে বেশি যত্ন ব্যয় করে, কারণ সোলরায়ার জনসংখ্যায় অনেক পরিবার রয়েছে যাদের জন্য একটি মাঝারি চার্জ একটি প্রকৃত বাধা। তারা একটি সমতল ছাড়যোগ্য প্রত্যাখ্যান করে: RAND প্রমাণের যুক্তিতে মডেলিং তাদের বলে এটি দরিদ্রদের কার্যকর যত্ন থেকে নিরুৎসাহিত করবে। পরিবর্তে তারা ঐচ্ছিক বহির্বিভাগ পরিদর্শনের জন্য কম নির্দিষ্ট সহ-প্রদান নির্ধারণ করে, সবচেয়ে দরিদ্র পরিবার এবং দীর্ঘস্থায়ী অবস্থা সহ মানুষদের সম্পূর্ণভাবে ছাড় দেয়, এবং প্রসবপূর্ব যত্ন এবং ডায়াবেটিস ও উচ্চ রক্তচাপের জন্য রক্ষণাবেক্ষণ ওষুধের মতো উচ্চ-মূল্যের সেবার জন্য সম্পূর্ণভাবে চার্জ অপসারণ করে — ক্ষুদ্রাকারে একটি মূল্য-ভিত্তিক বীমা ডিজাইন। গুরুত্বপূর্ণভাবে, তারা সাধারণ পারিবারিক আয়ের একটি ভগ্নাংশে মোট বার্ষিক পকেট-থেকে-বাইরে প্রদান ক্যাপ করে, তাই কোনো বীমাকৃত পরিবার একটি বিপর্যয়কর অসুস্থতা দ্বারা দেউলিয়া হয় না। অর্থ মন্ত্রণালয় ক্যাপের ব্যয়ে দ্বিধা করে; দল দেখায় এটি ছাড়া, প্রকল্পটি ঠিক সেই মানুষদের জন্য তার মূল উদ্দেশ্য ব্যর্থ হয় যাদের কাছে এটি সবচেয়ে বেশি পৌঁছাতে হবে, এবং অল্প সংখ্যক চরম দাবির বিরুদ্ধে পুনর্বীমা একটি পরিচালনাযোগ্য মূল্যে পুলের অর্থ স্থিতিশীল রাখে।

কারণ সোলরায়া সরকারি প্রদানকারীর পাশাপাশি বেসরকারি প্রদানকারীদের সাথে চুক্তি করবে, দল একসাথে নির্বাচন এবং প্রদানের মুখোমুখি হয়। প্রিমিয়াম কমিউনিটি-রেটেড — সবাই স্বাস্থ্য ঝুঁকি নয়, উপায় অনুসারে অবদান রাখে — এবং চুক্তিবদ্ধ বীমাকারী বা প্রদানকারী গোষ্ঠীদের নীরবে অসুস্থদের এড়ানো থামাতে, তারা একটি ঝুঁকি-সমীকরণ স্থানান্তর তৈরি করে যা বয়স, লিঙ্গ, এবং নির্ণীত দীর্ঘস্থায়ী অবস্থার একটি প্রারম্ভিক সেটের জন্য সামঞ্জস্য করে, ডেটা জমা হওয়ার সাথে সূত্র সমৃদ্ধ করার একটি স্পষ্ট পরিকল্পনা সহ। প্রদানকারীদের একটি মিশ্রণ প্রদান করা হয়: ধারাবাহিকতা এবং প্রতিরোধ পুরস্কৃত করতে একটি নথিভুক্ত প্রাথমিক-যত্ন জনসংখ্যার জন্য ক্যাপিটেশন, দক্ষতা পুরস্কৃত করতে হাসপাতাল ভর্তির জন্য কেস-ভিত্তিক প্রদান, এবং একটি মাঝারি মান উপাদান। দলটি উভয় মন্ত্রণালয়ের সাথে অবশিষ্ট উত্তেজনা সম্পর্কে খোলামেলা। ক্যাপিটেশন অতি-রেফারেলের ঝুঁকি রাখে, তাই তারা এটি পর্যবেক্ষণ করবে; ঝুঁকি-সমন্বয় সূত্র চালুর সময় রুক্ষ এবং এটি পরিপক্ক না হওয়া পর্যন্ত কিছু নির্বাচন প্রণোদনা রেখে যাবে; এবং প্যাকেজের রাজস্ব বৃদ্ধির সাথে রাজনৈতিক চাপের অধীনে অ্যাড হক সংযোজনের পরিবর্তে শৃঙ্খলাবদ্ধ, স্বচ্ছ সম্প্রসারণ প্রয়োজন হবে। ডিজাইনটি নিখুঁত নয়, এবং দল তা বলে — এর গুণ হল প্রতিটি অপূর্ণতা পরে একটি কেলেঙ্কারি হিসাবে আবিষ্কার করার পরিবর্তে নাম দেওয়া, পরিমাপ করা, এবং মালিকানাধীন।

চারটি ক্ষেত্র দৃষ্টিভঙ্গি

স্টার্টআপ

একটি স্বাস্থ্য-বীমা স্টার্টআপ বা "ইনস্যুরটেক" উদ্যোগ সাধারণত একটি সংকীর্ণ, ভালোভাবে-সংজ্ঞায়িত পণ্য দিয়ে প্রবেশ করে — একটি সম্পূরক পলিসি, অনানুষ্ঠানিক কর্মীদের জন্য একটি মাইক্রো-বীমা প্রকল্প, বা একটি ডিজিটাল ফ্রন্ট এন্ড যা প্রতিষ্ঠিতদের চেয়ে পরিষ্কারভাবে দাবি এবং পূর্ব অনুমোদন পরিচালনা করে। এর সুযোগ ডিজাইন চটপটতা: এটি শূন্য থেকে মূল্য-ভিত্তিক ব্যয়-ভাগাভাগি বা একটি মসৃণ আপিল প্রক্রিয়া তৈরি করতে পারে, উত্তরাধিকার নিয়ম দ্বারা বাধাগ্রস্ত না হয়ে। এর বিপদ পাতলা পুল: একটি ছোট বা স্ব-নির্বাচিত সদস্যপদ প্রতিকূল নির্বাচন এবং কয়েকটি বিপর্যয়কর দাবির প্রতি তীব্রভাবে দুর্বল, তাই পুনর্বীমা এবং একটি বিশ্বাসযোগ্য নথিভুক্তি কৌশল অস্তিত্বগত, ঐচ্ছিক নয়। প্রতিষ্ঠাতাদের সৎ হওয়া উচিত তাদের মডেল নীরবে কোন ব্যর্থতার উপর নির্ভর করে সে সম্পর্কে — একটি পণ্য যা সস্তা দেখায় কারণ এটি শুধুমাত্র সুস্থদের আকর্ষণ করেছে তা একটি উদ্ভাবন নয়, এটি একটি পুল যা ভেঙে পড়ার অপেক্ষায়।

ছোট ব্যবসা

একটি ছোট কিন্তু প্রতিষ্ঠিত বীমা মধ্যস্থতাকারী — স্থানীয় নিয়োগকর্তাদের জন্য গ্রুপ কভার স্থাপনকারী একটি দালাল, একটি স্থিতিশীল সদস্যপদ সহ একটি পারস্পরিক বা সম্প্রদায় তহবিল, বা তার রোগীদের জন্য একটি মাঝারি অগ্রিম-প্রদান পরিকল্পনা চালায় এমন একটি ক্লিনিক — ডিজাইন পছন্দগুলি উদ্ভাবনের পরিবর্তে সেগুলির সাথে বাস করে, এবং এর প্রান্ত হল এটি ইতিমধ্যে রয়েছে এমন সদস্যদের জ্ঞান। এটি লক্ষ লক্ষ জুড়ে ঝুঁকি ছড়িয়ে দিতে পারে না, তাই এর স্থিতিশীলতা চরম দাবির বিরুদ্ধে পুনর্বীমার উপর এবং এর সবচেয়ে সুস্থ সদস্যদের একটি পাতলা প্রতিযোগীর দিকে সরতে দেবে এমন পণ্য প্রত্যাখ্যানের উপর নির্ভর করে। এর ব্যবহারিক কাজ একটি কভারেজের শৃঙ্খলাবদ্ধ স্টুয়ার্ডশিপ যা এটি বেশিরভাগ ডিজাইন করেনি: সুবিধা সময়সূচী পরিষ্কার রাখা, সদস্যদের ছাড় দেওয়া যারা প্রকৃতপক্ষে একটি চার্জ বহন করতে পারে না, এবং একটি জনসংখ্যার জন্য আপিলকে বাস্তব করা যা এটি নাম দিতে পারে। স্টার্টআপের বিপরীতে, এটি বৃদ্ধি বা একটি নতুন মডেলের পিছনে ছুটছে না বরং একটি চলমান উদ্বেগ রক্ষা করছে, তাই এর ঝুঁকিগুলি ভাঙার পরিবর্তে ক্ষয় এবং আত্মতুষ্টি — পুল নীরবে পাতলা হয়ে যাওয়া যখন তরুণ এবং সুস্থরা অন্যত্র একটি সস্তা বাড়ি খুঁজে পায়।

উদ্যোগ

একটি বড় বীমাকারী বা সমন্বিত পেয়ার-প্রদানকারী এই ডিজাইন পছন্দগুলির ভিতরে তার মূল অপারেটিং বাস্তবতা এবং এর প্রতিযোগিতামূলক যুদ্ধক্ষেত্র হিসাবে বাস করে। এটি প্রকৃত ঝুঁকি পুল চালায়, স্কেলে সুবিধা প্যাকেজ এবং ব্যয়-ভাগাভাগি নির্ধারণ করে, এবং পরিচালিত-যত্ন যন্ত্রপাতি পরিচালনা করে — নেটওয়ার্ক, ব্যবহার ব্যবস্থাপনা, পূর্ব অনুমোদন — যার ক্যালিব্রেশন এর ব্যয় এবং এর খ্যাতি উভয় নির্ধারণ করে। এই স্কেলে সংগঠনটি যথেষ্ট বড় যে এর ডিজাইন পছন্দ একটি সম্পূর্ণ বাজার জুড়ে প্রদানকারী এবং সদস্য আচরণ আকার দেয়, এবং নিয়ন্ত্রকরা দেখেন এটি দক্ষতা এবং মানে প্রতিযোগিতা করে নাকি নীরবে ঝুঁকি নির্বাচনে। কৌশলগত প্রশ্ন হল এর পরিচালিত-যত্ন সরঞ্জাম মূল্য রক্ষা করছে নাকি কেবল মার্জিন রক্ষা করতে যত্ন প্রত্যাখ্যান করছে, কারণ সদস্য, প্রদানকারী, এবং নিয়ন্ত্রক ক্রমবর্ধমানভাবে পার্থক্য বলে এবং এটি ভুল পাওয়ার ব্যয় বিশ্বাস।

সরকার

সরকার কভারেজ স্থাপত্য ডিজাইন করে যা কোনো একক অংশগ্রহণকারী সেট করতে পারে না: পুল জাতীয় নাকি খণ্ডিত, রেটিং কমিউনিটি-ভিত্তিক কিনা, ঝুঁকি সমীকরণ বিদ্যমান কিনা এবং এটি কতটা ভালো, এবং বাধ্যতামূলক ন্যূনতম সুবিধা প্যাকেজে কী থাকতে হবে। এর তুলনামূলক সুবিধা নাগাল — এটি বিস্তৃত নথিভুক্তি বাধ্যতামূলক করতে পারে, অভিজ্ঞতা রেটিং নিষিদ্ধ করতে পারে, নির্বাচন সীমিত করতে প্যাকেজ প্রমিত করতে পারে, এবং একটি সম্পূর্ণ জনসংখ্যা জুড়ে পকেট-থেকে-বাইরে উন্মুক্ততা ক্যাপ করতে পারে — এবং এর শৃঙ্খলা সেই নাগালের সাথে মেলাতে হবে, কারণ এটি নির্ধারণ করা প্রতিটি নিয়মের একটি বৈশিষ্ট্যপূর্ণ ব্যর্থতা রয়েছে যা শুধুমাত্র স্টুয়ার্ডশিপ ধরে। এটি দীর্ঘ খেলাও বহন করে: কাঠামোগত ব্যয় বৃদ্ধির বিরুদ্ধে সুবিধা প্যাকেজ সাশ্রয়ী রাখা, ঝুঁকি-সমন্বয় সূত্রকে একটি সৎ যন্ত্র হিসাবে বজায় রাখা, এবং এটি খণ্ডিত করার জন্য ডিজাইন করা পণ্যের বিরুদ্ধে পুলের প্রস্থ রক্ষা করা। ন্যায্যতার বিষয় হিসাবে সর্বজনীন কভারেজ এবং আর্থিক সুরক্ষার বিস্তৃত লক্ষ্য বিষয় ৩.৪ — ন্যায্যতা এবং বিষয় ৪.২ — বৈশ্বিক স্বাস্থ্য ও বাণিজ্যের অন্তর্গত; এখানে বিষয়টি হল তাদের প্রদান করার যন্ত্রপাতি একটি ডিজাইন যা সরকার মালিক।

সাধারণ ব্যর্থতার ধরন

• পকেট-থেকে-বাইরে ক্যাপ ছাড়া ব্যয়-ভাগাভাগি। সহ-প্রদান, ছাড়যোগ্য, এবং সহ-বীমা যা একটি সিলিং ছাড়া জমা হয় সবচেয়ে অসুস্থ সদস্যদের বিপর্যয়কর ব্যয়ে পুনরায় উন্মুক্ত করে। সমাধান: প্রথমে পরিবার শোষণ করতে পারে এমন একটি স্তরে পকেট-থেকে-বাইরে সর্বোচ্চ নির্ধারণ করুন, এবং এর নিচে বাকি সবকিছু ডিজাইন করুন।
• সমতল ব্যয়-ভাগাভাগি যা অপচয়ের মতোই প্রয়োজন নিরুৎসাহিত করে। একটি একক ছাড়যোগ্য বা অভিন্ন সহ-প্রদান উচ্চ-মূল্যের এবং নিম্ন-মূল্যের যত্ন উভয়ই সমানভাবে কমায় এবং দরিদ্র ও দীর্ঘস্থায়ী অসুস্থদের সবচেয়ে কঠিনভাবে আঘাত করে। সমাধান: মূল্য-ভিত্তিক বীমা ডিজাইন ব্যবহার করুন, নিম্ন-আয় এবং দীর্ঘস্থায়ী-রোগ গোষ্ঠীদের ছাড় দিন, এবং প্রকৃতপক্ষে ঐচ্ছিক ব্যবহারে চার্জ লক্ষ্য করুন।
• ঝুঁকি সমীকরণ ছাড়া কমিউনিটি রেটিং। সমান প্রিমিয়াম দাবি করার সময় বীমাকারীদের প্রতিযোগিতা করতে দেওয়া তাদের অসুস্থদের এড়ানোর একটি শক্তিশালী প্রণোদনা দেয়। সমাধান: একটি ঝুঁকি-সমন্বয় স্থানান্তর তৈরি করুন, এবং এর সূত্র সমৃদ্ধ করতে থাকুন যাতে নির্বাচন অলাভজনক থাকে।
• দুর্ঘটনাক্রমে একত্রিত একটি সুবিধা প্যাকেজ। কভারেজ যা স্পষ্ট মানদণ্ডের পরিবর্তে ইতিহাস এবং লবিংয়ের মাধ্যমে জমা হয় ভালো-প্রতিনিধিত্বশীলদের কভার করে এবং কণ্ঠহীনদের বাদ দেয়। সমাধান: অর্থনৈতিক মূল্যায়নে ভিত্তি করা অন্তর্ভুক্তি মানদণ্ড সংজ্ঞায়িত এবং প্রকাশ করুন, এবং একটি চক্রে সেগুলি পুনর্বিবেচনা করুন।
• পরিচালিত যত্ন যা ঝামেলা দ্বারা রেশন করে। নির্দিষ্টভাবে নিম্ন-মূল্যের যত্নের পরিবর্তে সাধারণভাবে যত্ন অবরুদ্ধ করতে ক্যালিব্রেট করা পূর্ব অনুমোদন এবং ব্যবহার পর্যালোচনা ভালো চিকিৎসা প্রত্যাখ্যান করে এবং প্রদানকারীদের বোঝা করে। সমাধান: অতি-ব্যবহারের প্রকৃত প্রমাণ সহ সেবার জন্য ভারী সরঞ্জাম সংরক্ষণ করুন, এবং প্রত্যাখ্যাত-তারপর-উল্টানো হার এবং বিলম্ব পরিমাপ করুন।
• কাজ করার জন্য খুব ছোট বা খুব তির্যক একটি পুল। খণ্ডিত বা স্ব-নির্বাচিত পুল ঝুঁকি ছড়াতে পারে না এবং কয়েকটি বড় দাবি দ্বারা অস্থিতিশীল হয়। সমাধান: নথিভুক্তি প্রশস্ত বা স্বয়ংক্রিয় করুন, জাতীয়ভাবে পুল করুন বা পুল জুড়ে সমান করুন, এবং চরম দাবির বিরুদ্ধে পুনর্বীমা ব্যবহার করুন।
• পৃথক ঘরে ডিজাইন করা বীমা এবং প্রদান। প্রদানকারীদের বেশি করতে অর্থ প্রদান করার সময় কভারেজকে ব্যবহার সংযত করতে বলা প্রণোদনা ব্যবস্থার দুটি অর্ধেককে একে অপরের বিরুদ্ধে সেট করে। সমাধান: প্রদানকারী প্রদান এবং কভারেজ একসাথে ডিজাইন করুন, এবং প্রতিটি প্রবর্তন করা বিকৃতি ভারসাম্য করুন।

পরিপক্বতা মডেল

চেকলিস্ট

• মানদণ্ড বলুন যার দ্বারা আপনার সুবিধা প্যাকেজ সেবা অন্তর্ভুক্ত এবং বাদ দেয়, এবং নিশ্চিত করুন তারা অর্থনৈতিক মূল্যায়নে ভিত্তি করা এবং প্রকাশিত।
• প্রথমে আপনার জনসংখ্যায় পরিবার শোষণ করতে পারে এমন একটি স্তরে পকেট-থেকে-বাইরে সর্বোচ্চ নির্ধারণ করুন, এবং এর নিচে অন্য সমস্ত ব্যয়-ভাগাভাগি ডিজাইন করুন।
• নিশ্চিত করুন ব্যয়-ভাগাভাগি নিম্ন-মূল্যের যত্ন লক্ষ্য করে, দরিদ্র এবং দীর্ঘস্থায়ী অসুস্থদের ছাড় দেয়, এবং সংজ্ঞায়িত উচ্চ-মূল্যের সেবায় চার্জ অপসারণ করে।
• নিশ্চিত করুন প্রিমিয়াম কমিউনিটি-রেটেড (বা অভিজ্ঞতা রেটিং কেন ব্যবহৃত হয় তা বলুন) এবং ঝুঁকি সমীকরণ কমিউনিটি রেটিং কার্যকর করে তোলে।
• পরীক্ষা করুন আপনার ঝুঁকি-সমন্বয় সূত্র দীর্ঘস্থায়ী অবস্থা ক্যাপচার করে, শুধু বয়স এবং লিঙ্গ নয়, এবং এটি নিরীক্ষিত এবং আপডেট করা।
• ব্যবহৃত প্রতিটি পরিচালিত-যত্ন সরঞ্জামের জন্য, নিশ্চিত করুন এটি প্রমাণিত অতি-ব্যবহারের দিকে লক্ষ্যযুক্ত এবং এর ঘর্ষণ ও ভুল-প্রত্যাখ্যান হার পরিমাপ করুন।
• নিশ্চিত করুন প্রদানকারী প্রদান কভারেজের সাথে একসাথে ডিজাইন করা, এবং প্রতিটি প্রবর্তন করা বিকৃতি এবং এটি কীভাবে ভারসাম্য করা হয় তার নাম দিন।
• নিশ্চিত করুন পুল প্রশস্ত এবং স্থিতিশীল, চরম ব্যক্তিগত দাবির বিরুদ্ধে পুনর্বীমা সহ।
• নিশ্চিত করুন সদস্যরা বুঝতে পারে কী কভার করা হয়, তারা কী প্রদান করবে, এবং একটি প্রত্যাখ্যান আপিল কীভাবে করতে হয়, এবং আপিল প্রকৃতপক্ষে ভুল সিদ্ধান্ত উল্টে দেয়।
• অবদান ভিত্তির বিরুদ্ধে সম্পূর্ণ ডিজাইন মডেল করুন, একটি বয়স্ক বা অসুস্থ জনসংখ্যার বিরুদ্ধে এটি স্ট্রেস-পরীক্ষা করুন, এবং একটি স্থায়ী পর্যালোচনা নির্ধারণ করুন।

Key sources

• World Health Organization — health financing publications on pooling, prepayment, strategic purchasing, and benefit-package design for universal health coverage.
• OECD — Health at a Glance — comparative indicators on coverage, cost-sharing, and out-of-pocket burden across countries.
• RAND Health Insurance Experiment — the landmark randomised evidence on how cost-sharing affects use and health, foundational to cost-sharing design.
• ISPOR — good-practice guidance on value assessment relevant to benefit-package and value-based insurance design.
• Ellis, van de Ven & colleagues — the risk-adjustment and risk-equalisation literature underpinning competing-insurer systems in the Netherlands and Germany.
• Fendrick & Chernew — the value-based insurance design framework.

References

1. Health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance
2. Risk pool — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_pool
3. Copayment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Copayment
4. Deductible — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Deductible
5. Coinsurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Coinsurance
6. Out-of-pocket expense — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Out-of-pocket_expense
7. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
8. Health maintenance organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_maintenance_organization
9. Preferred provider organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Preferred_provider_organization
10. Utilization management — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Utilization_management
11. Prior authorization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Prior_authorization
12. Community rating — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Community_rating
13. Experience rating — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Experience_rating
14. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
15. Value-based insurance design — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_insurance_design
16. Accountable care organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Accountable_care_organization
17. Reinsurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Reinsurance
18. Underwriting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Underwriting
19. Actuarial science — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Actuarial_science
20. World Health Organization — Health financing for universal coverage — https://www.who.int/health-topics/health-financing
21. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/