Pwnc 5.4 — Economeg Peirianneg Meddalwedd Iechyd

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Mae pob sefydliad iechyd modern, p'un a yw'n cyfaddef hynny ai peidio, yn weithredwr meddalwedd. Mae cofnodion cleifion, presgripsiynu, trefnu, canlyniadau labordy, hawliadau talu a gwyliadwriaeth poblogaeth i gyd yn rhedeg ar god — wedi'i brynu gan werthwyr, ei adeiladu'n fewnol, ei etifeddu gan ragflaenwyr, neu ei bwytho ynghyd ar draws y tri. Mae'r arian dan sylw'n fawr ac yn gylchol: mae rhaglenni cofnodion iechyd electronig cenedlaethol wedi bwyta biliynau o ddoleri o arian cyhoeddus, ac mae costau rhedeg meddalwedd iechyd — cynnal a chadw, integreiddio, uwchraddio, diogelwch — fel arfer yn llawer mwy na'r pris a ymddangosodd yn yr achos busnes gwreiddiol. Eto nid yw'r rhan fwyaf o hyfforddiant economeg iechyd yn dweud dim am sut mae meddalwedd yn ymddwyn fel ased economaidd, ac nid yw'r rhan fwyaf o hyfforddiant peirianneg meddalwedd yn dweud dim am gost cyfle mewn system sydd hefyd yn prynu nyrsys a meddyginiaethau.

Mae'r bwlch yn bwysig oherwydd bod meddalwedd yn methu'n economaidd mewn ffyrdd nodweddiadol nad yw atgyrchau caffael cyffredin yn eu dal. Prynir system ar ei phris prynu a'i nodweddion arddangos; mae'r baich integreiddio, mudo data a chynnal a chadw'n cyrraedd yn ddiweddarach, yn erbyn cyllidebau na ymgynghorwyd â hwy erioed. Mae perthynas gwerthwr yn caledu'n ddibyniaeth, felly caiff pob adnewyddiad ei negodi o wendid. Mae llwybrau byr a gymerir dan bwysau terfyn amser yn cronni'n anweledig nes na ellir newid y system sy'n rhedeg yr ysbyty'n ddiogel mwyach — ac ar yr adeg honno mae'r sefydliad yn wynebu bil moderneiddio na chynlluniodd amdano ac na all ei ohirio, oherwydd bod y feddalwedd bellach yn cario risg glinigol. Hanes o'r dynameg hyn ar raddfa genedlaethol yw hanes rhaglenni TG iechyd mawr, gan gynnwys Rhaglen Genedlaethol TG y DU (a ddatgymalwyd yn 2011 ar ôl cost amcangyfrifedig o tua £10 biliwn).

I gyfarwyddwr, mae'r polion yn driphlyg. Yn gyntaf, arian: ymrwymiad oes gyfan yw meddalwedd, ac mae'r opsiwn rhad wrth brynu'n rheolaidd yn opsiwn drud dros ddegawd. Yn ail, diogelwch: mewn lleoliad clinigol nid anghyfleustra yw toriad, gwall data neu system na ellir ei chynnal ond perygl, â chostau sy'n glanio ym Mhwnc 3.11 — Economeg Ansawdd a Diogelwch. Yn drydydd, sofraniaeth: mae'r dewisiadau rhwng adeiladu a phrynu, rhwng systemau perchnogol ac agored, a rhwng rhyngwynebau safonol a phwrpasol yn penderfynu faint o ryddid fydd gan y sefydliad i weithredu ymhen pum mlynedd — ac mae rhyddid gweithredu, fel y mae'r llyfr hwn yn dadlau drwyddo draw, yn ased economaidd.

Cysyniadau craidd

Peirianneg meddalwedd yw dylunio, adeiladu a chynnal meddalwedd yn ddisgybledig — ac mae'r gair cynnal yn cario'r rhan fwyaf o'r economeg. Yn wahanol i adeilad, nid yw meddalwedd byth wedi'i gorffen: mae gofynion yn symud, mae rheoliadau'n newid, mae dibyniaethau'n heneiddio, ac mae bygythiadau diogelwch yn esblygu. Mae cynnal a chadw meddalwedd — gwaith cywirol, addasol ac ataliol ar system mewn gwasanaeth — fel arfer yn amsugno'r mwyafrif o gost oes system. Felly nid y pryniant yw'r uned ddadansoddi economaidd byth; y cyfanswm cost perchnogaeth ydyw: caffael ynghyd ag integreiddio, mudo data, hyfforddi, gwesteio, cymorth, uwchraddio, diogelwch, a datgomisiynu yn y pen draw, dros oes realistig y system.

Yr ail gysyniad yw dyled dechnegol: cost ymhlyg yn y dyfodol dewis dylunio hwylus nawr yn hytrach nag un cadarn. Mae'r drosiad yn ddigon manwl gywir i'w ddefnyddio mewn cyfarfod cyllid. Nid yw dyled yn ddrwg yn gynhenid — gall llwybr byr bwriadol sy'n llongio gallu angenrheidiol yn gynt fod yn fenthyciad rhesymegol — ond mae'n cronni llog: mae pob newid yn y dyfodol i'r system yn costio mwy o'i herwydd, ac mae dyled heb ei rheoli'n cyfansoddi nes bod newid yn dod yn waharddol ddrud neu'n beryglus. Mae sefydliad iechyd na all weld ei ddyled dechnegol yn cario rhwymedigaeth heb ei llyfru, yn union fel pe bai ganddo fenthyca heb ei gofnodi.

Yn drydydd, y system etifeddol: meddalwedd sy'n aros mewn gwasanaeth y tu hwnt i'r pwynt y gellir ei chynnal yn economaidd — yn aml am ei bod yn gweithio, mae pawb yn dibynnu arni, ac mae ei disodli'n codi ofn. Dyled dechnegol ar raddfa sefydliadol yw etifeddiaeth, ac mae'n cyflwyno problem arfarnu wirioneddol: mae costau ei chadw (cynnal a chadw cynyddol, amlygiad diogelwch, staff na ellir eu recriwtio mwyach, gwelliannau wedi'u blocio mewn mannau eraill) yn wasgaredig ac yn raddol, tra bo cost amnewid yn grynodedig, yn weladwy ac yn beryglus yn wleidyddol. Mae systemau iechyd ledled y byd yn rhedeg gwasanaethau critigol ar feddalwedd ddegawdau oed yn union am y rheswm hwn.

Yn bedwerydd, dibyniaeth. Clo i mewn gwerthwr yw'r cyflwr lle mae newid oddi wrth gyflenwr yn costio cymaint — mewn mudo data, ailhyfforddi, ail-integreiddio ac amhariad clinigol — fel bod y prynwr wedi colli pŵer bargeinio effeithiol. Mewn iechyd mae data'n ei waethygu: mae degawd o gofnodion cleifion a ddelir mewn fformat perchnogol yn wystl. Nid damwain yw clo i mewn; mae'n strategaeth brisio, a'r amser i'w brisio yw cyn llofnodi, nid wrth adnewyddu. Y gwrthbwysau yw cytundebol (hawliau allforio data, escrow, cymorth allanfa) a phensaernïol — yn anad dim, safonau.

Yn bumed, rhyngweithredadwyedd: gallu systemau i gyfnewid gwybodaeth a defnyddio'r hyn a gyfnewidir. Economeg yr effaith rhwydwaith yw ei heconomeg — mae pob system sy'n siarad safon gyffredin yn codi gwerth pob system arall sy'n gwneud hynny — a dyna pam mae marchnadoedd yn tan-gyflenwi rhyngweithredadwyedd yn gronig: mae'r buddion yn cronni i'r system gyfan tra bo'r costau'n disgyn ar bob gwerthwr a phrynwr, a gall deiliad elwa o beidio â rhyngweithredu. Mae safonau megis Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR), y teulu HL7 y mae'n perthyn iddo, ac openEHR yn bodoli i ostwng y costau cyfnewid hyn, ac mae rheoleiddwyr — er enghraifft yr Unol Daleithiau drwy reolau rhwystro gwybodaeth Deddf 21st Century Cures, a'r Undeb Ewropeaidd drwy Ofod Data Iechyd Ewrop — wedi dechrau mandadu'r hyn na ddarparodd y farchnad.

Yn chweched, y sbectrwm gwneud-neu-brynu, gan gynnwys meddalwedd ffynhonnell agored — meddalwedd y gellir defnyddio ac addasu ei chod ffynhonnell yn rhydd. Nid yw ffynhonnell agored am ddim: mae cost y drwydded yn diflannu, ond mae gweithredu, gwesteio a stiwardiaeth yn parhau, ac mae'n rhaid i rywun gynnal y cod. Mae ei gwahaniaeth economaidd yn wahanol — mae'n dileu'r premiwm clo i mewn ac yn trosi'r feddalwedd yn nwydd cyffredin y gall llawer o brynwyr ei gyd-ariannu, a dyna pam mae llwyfannau megis DHIS2 ac OpenMRS yn cario llawer o'r llwyth gwybodaeth iechyd mewn gwledydd incwm isel a chanolig. Mae'r penderfyniad adeiladu-yn-erbyn-prynu, yn yr un modd, nid dewis technoleg ond cwestiwn portffolio: adeiladwch lle mae'r gallu'n wahaniaethol a gall y sefydliad gynnal tîm peirianneg; prynwch lle mae'r angen yn gyffredin; a pheidiwch byth ag adeiladu'r hyn na allwch ei gynnal.

Yn olaf, dibynadwyedd fel maint economaidd. Mae meddalwedd glinigol yn rhedeg gwasanaethau lle mae gan amser segur gost iechyd, felly mae'r disgyblaethau peirianneg sy'n cadw systemau'n ddibynadwy — gan gynnwys peirianneg dibynadwyedd safle, sy'n rheoli dibynadwyedd yn erbyn targedau penodol ac yn cyllidebu ar gyfer methiant derbyniol — yn cael eu deall orau fel prynu yswiriant y mae ei bremiwm yn ymdrech peirianneg. Mae dibynadwyedd uwchlaw'r hyn y mae'r lleoliad clinigol ei angen yn wastraff; islaw, telir y diffyg mewn digwyddiadau. Mae'r peirianwaith arfarnu ar gyfer hyn i gyd yn parhau i fod yn Bwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd a disgyblaeth fforddiadwyedd Pwnc 2.5 — Effaith ar y Gyllideb a Fforddiadwyedd; mae'r pwnc hwn yn cyflenwi'r strwythur cost penodol i feddalwedd y mae'n rhaid bwydo'r dulliau hynny ag ef. Mae gwerthuso offeryn digidol fel ymyriad iechyd — a yw'r ap neu'r gwasanaeth telefeddygaeth yn gwella canlyniadau ar gost dderbyniol — yn perthyn i Bwnc 5.2 — Economeg Iechyd Digidol; mae economeg modelau AI yn benodol yn perthyn i Bwnc 5.3 — Economeg Iechyd Deallusrwydd Artiffisial.

Arferion gorau

Arfarnwch gyfanswm cost perchnogaeth dros oes realistig y system, byth y pris prynu. Mynnwch fod pob achos busnes meddalwedd yn costio caffael, integreiddio, mudo data, hyfforddi, gwesteio, cymorth, diogelwch, uwchraddio a datgomisiynu dros orwel a ddatganwyd — fel arfer degawd neu fwy — ac yn enwi pa gyllideb sy'n cario pob llinell gylchol. Nid achos busnes yw ffi trwydded wedi'i chymharu â dim; blaen y mynydd iâ gweladwy ymrwymiad ydyw.
Rhowch ddyled dechnegol ar y llyfrau. Gofynnwch i arweinwyr peirianneg gynnal cofrestr o'r llwybrau byr a'r cydrannau sy'n heneiddio sylweddol yn yr ystad, ag amcangyfrif gonest o'r llog y mae pob un yn ei godi — newidiadau arafach, risg digwyddiadau uwch, gwelliannau wedi'u blocio. Adolygwch hi â'r un difrifoldeb â rhwymedigaeth ariannol, a chyllidebwch gyfran barhaol o gapasiti peirianneg (fel arfer un rhan o bump i draean) i'w thalu i lawr, oherwydd bod gwasanaethu dyled a ohiriwyd yn ddyled wedi'i chyfansoddi.
Ariennwch gynnal a chadw fel cost weithredu o'r diwrnod cyntaf. Mae meddalwedd sy'n "orffenedig" yn feddalwedd sy'n pydru: mae dibyniaethau'n heneiddio, mae bygythiadau'n esblygu, mae rheoliadau'n newid. Adeiladwch y ffrwd cynnal a chadw i'r arfarniad gwreiddiol a'r gyllideb gylchol, a thriniwch gynnig heb linell cynnal a chadw fel un anghyflawn — bydd yr arian yn cael ei wario beth bynnag, a'r unig gwestiwn yw a oedd wedi'i gynllunio neu wedi'i echdynnu gan argyfwng.
Prisiwch glo i mewn cyn i chi lofnodi, nid wrth adnewyddu. Ar gyfer pob pryniant mawr, costiwch yr allanfa tra bo gennych ddewisiadau amgen o hyd: pwy sy'n berchen ar y data, ym mha fformat y gellir ei allforio, pa gymorth allanfa y mae'n rhaid i'r gwerthwr ei ddarparu, a beth fyddai mudo'n ei gostio'n rhesymol. Negodwch hawliau allforio data a rhyngwynebau agored i'r contract, a thriniwch wrthwynebiad gwerthwr atynt fel gwybodaeth am y negodi adnewyddu i ddod.
Prynwch ryngweithredadwyedd yn fwriadol, oherwydd bod y farchnad yn ei dan-gyflenwi. Mynnwch gefnogaeth i safonau agored — FHIR a'i debyg — fel amod pryniant, gwiriwch gydymffurfiaeth a hawlir yn erbyn eich llifoedd data gwirioneddol yn hytrach na phamffled, a gwrthodwch ryngwynebau pwrpasol lle mae un safonol yn bodoli. Mae pob rhyngwyneb perchnogol a dderbyniwch yn gost newid yr ydych wedi'i rhoi i'r gwerthwr ac yn dreth ar bob integreiddio yn y dyfodol.
Penderfynwch adeiladu-yn-erbyn-prynu fel portffolio, wedi'i gyfateb i'ch capasiti peirianneg. Adeiladwch dim ond lle mae'r gallu'n gwahaniaethu eich gwasanaeth a gallwch recriwtio, cadw ac ariannu tîm yn realistig i gynnal yr hyn a adeiladwch — system fewnol heb dîm parhaol yw system etifeddol â chamau ychwanegol. Prynwch anghenion cyffredin; ystyriwch lwyfannau ffynhonnell agored lle mae cymuned neu gonsortiwm cyhoeddus yn eu cynnal; ac ysgrifennwch y cynllun cynnal i'r penderfyniad, pa ffordd bynnag yr â.
Triniwch ffynhonnell agored fel opsiwn caffael â'i strwythur cost ei hun, nid fel am ddim. Cymharwch hi ar gyfanswm cost perchnogaeth: dim ffi trwydded, ond costau gweithredu, gwesteio, cymorth a stiwardiaeth go iawn, boed wedi'u cario'n fewnol neu drwy gyflenwr cymorth. Pwyswch ei buddion nodedig — dim premiwm clo i mewn, cod y gellir ei archwilio, y gallu i gyd-ariannu nwydd cyffredin â chyrff iechyd eraill — a'i rhwymedigaeth nodedig: os dibynnwch arni, cyfrannwch at ei chynnal.
Gosodwch dargedau dibynadwyedd o ganlyniad clinigol, a gwariwch i'r targed. Penderfynwch, gwasanaeth wrth wasanaeth, beth mae awr o amser segur yn ei gostio mewn gwirionedd — mewn gofal gohiriedig, ffyrdd osgoi anniogel a hyder a gollwyd — a gosodwch amcanion argaeledd ac adfer yn unol â hynny. Yna daliwch y gwariant peirianneg at y targed o'r ddwy ochr: mae talu am lai o ddibynadwyedd nag sydd ei angen ar y clinig yn prynu digwyddiadau, ac mae talu am fwy nag sydd ei angen yn prynu goraddurno.
Cynlluniwch ddisodli etifeddol cyn iddo ddod yn orfodol. Adolygwch oedran a chynaliadwyedd systemau critigol ar gylch, a dechreuwch ddisodli tra bo'r deiliad yn dal i weithio — mudo a gyflawnir dan fethiant yw'r math drutaf. Ffafriwch fudo cynyddrannol (disodli'r hen system fesul rhyngwyneb) dros newidiadau mawr ar un tro, y mae eu modd methiant mewn iechyd yn cael ei fesur mewn clinigau wedi'u canslo a chofnodion a gollwyd.
Gwnewch fudo data yn llinell o'r radd flaenaf ym mhob arfarniad. Mae data cleifion yn goroesi pob system sy'n ei ddal, ac mae ei symud — yn lân, yn gyflawn, â diogelwch clinigol wedi'i sicrhau — yn rheolaidd ymhlith costau mwyaf a thanamcangyfrifwyd unrhyw drawsnewid. Costiwch ef yn benodol, profwch ef yn gynnar â chofnodion go iawn, a chadwch ddalfa eich data ar ffurf y gellir ei hallforio drwy gydol oes system fel nad yw'r mudo byth yn wystl i'r gwerthwr sy'n gadael.
Cadwch beirianneg diogelwch clinigol y tu mewn i'r economeg. Meddalwedd sy'n berthnasol i ddiogelwch yw meddalwedd iechyd: mae newidiadau angen profi, mae datganiadau angen llwybrau gwrthdroi, mae digwyddiadau angen ymchwilio, ac mae awdurdodaethau'n gosod safonau risg glinigol ffurfiol ar TG iechyd fwyfwy. Mae'r disgyblaethau hyn yn costio amser peirianneg ac yn perthyn yn yr achos busnes — mae darpariaeth "rhatach" sy'n eu hepgor yn trosglwyddo cost i gleifion fel risg (cost niwed yw Pwnc 3.11 — Economeg Ansawdd a Diogelwch).
Llwybrwch benderfyniadau meddalwedd drwy'r un craffu gwerth ag unrhyw fuddsoddiad iechyd arall. Mae rhaglen feddalwedd yn cystadlu am yr un gyllideb gyfyngedig â meddyginiaethau a staff, felly mae'n ddyledus yr un ddisgyblaeth: budd datganedig, cymharydd go iawn (gan gynnwys "gwella'r hyn sydd gennym"), proffil fforddiadwyedd dros amser, ac adolygiad ar ôl gweithredu yn erbyn yr addewidion a wnaed (y peirianwaith yw Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd a Phwnc 2.5 — Effaith ar y Gyllideb a Fforddiadwyedd, a'r crefft prynu yw Pwnc 3.10 — Prynu Strategol a Chomisiynu).

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

Beth mae ein hystad meddalwedd yn ei gostio bob blwyddyn mewn gwirionedd, a pha gyfran o hynny a gynlluniwyd gennym? Gall y rhan fwyaf o sefydliadau enwi eu ffioedd trwydded ond nid eu costau integreiddio, cynnal a chadw, diogelwch a ffyrdd osgoi, sy'n cuddio mewn cyllidebau gweithredol ac amser staff ar draws y sefydliad. Gofynnwch i'r tîm gydosod y ffigur blynyddol go iawn ar gyfer yr ychydig systemau uchaf a'i gymharu â'r hyn a addawodd yr achosion busnes gwreiddiol. Y tyndra yw nad oes gan y costau gwasgaredig un perchennog, felly nid oes neb yn atebol am eu twf, ac anaml mai'r bobl a gymeradwyodd y pryniant yw'r bobl sy'n talu'r cynnal. Mae ateb gonest yn cynhyrchu rhif oes gyfan, yn enwi pa gyllidebau sy'n ei gario, ac yn cyfaddef lle mae gwariant heb ei gynllunio — oherwydd na ellir rheoli cost a ddarganfyddir bob blwyddyn mewn ôl-ddyledion.
Ble mae ein dyled dechnegol, a pha log ydym ni'n ei dalu arni? Mae timau peirianneg fel arfer yn gwybod yn union ble mae'r ddyled — y modiwl na feiddia neb ei gyffwrdd, y rhyngwyneb a ddelir at ei gilydd gan gamau â llaw, y llwyfan ddau fersiwn y tu ôl ar gymorth diogelwch — ond anaml y mae'r wybodaeth yn cyrraedd y bwrdd mewn iaith economaidd. Gofynnwch am y gofrestr: y dyledion sylweddol, beth mae pob un yn ei arafu neu'n ei beryglu, a beth fyddai eu talu i lawr yn ei gostio. Y tyndra yw bod talu dyled i lawr yn cystadlu â nodweddion newydd gweladwy ac yn colli ar olwg bob amser, sef yn union sut mae dyled yn cyfansoddi. Mae ateb gonest yn meintioli'r llog (darpariaeth arafach, amlygiad i ddigwyddiadau, prosiectau wedi'u blocio), yn ymrwymo cyfran barhaol o gapasiti i leihau, ac yn derbyn ei bod yn rhesymegol cario rhywfaint o ddyled — ar yr amod ei bod yn cael ei chario'n wybodus.
Pe bai'n rhaid i ni adael ein prif werthwr system ymhen tair blynedd, a allem ni — a beth fyddai'n ei gostio? Mae'r cwestiwn hwn yn dod â chlo i mewn i'r wyneb tra bo amser o hyd i'w leihau. Holwch pwy sy'n berchen ar y data ac ym mha fformat y gall adael, beth mae'r contract yn ei ddweud am gymorth allanfa, faint o ryngwynebau pwrpasol y byddai angen eu hailadeiladu, a pha ailhyfforddi ac amhariad clinigol y byddai mudo'n eu gosod. Y tyndra yw bod pawb yn gobeithio na fyddant byth yn arfer yr allanfa, felly nid oes neb eisiau talu i'w chadw ar agor — ac eto mae allanfa amhosibl yn negodi adnewyddu sydd eisoes wedi'i golli. Mae ateb gonest yn prisio'r allanfa, yn nodi'r ddau neu dri gweithred a fyddai'n ei rhatáu (hawliau allforio data, rhyngwynebau safonol, dogfennaeth), ac yn trin y pris hwnnw fel safle bargeinio y mae'r sefydliad yn ei gynnal yn weithredol.
Pa systemau ddylem ni eu hadeiladu, pa rai ddylem ni eu prynu, ac a yw ein capasiti peirianneg yn cyfateb i'r ateb hwnnw? Mae'r rhaniad adeiladu-yn-erbyn-prynu'n benderfyniad portffolio y mae llawer o sefydliadau'n ei wneud drwy gronni yn hytrach na thrwy ddewis, gan ddiweddu'n adeiladu nwyddau cyffredin a phrynu'r hyn sy'n eu gwahaniaethu. Gofynnwch pa rai o'ch systemau sy'n ymgorffori rhywbeth nodedig am eich gwasanaeth mewn gwirionedd a pha rai sy'n anghenion cyffredin y mae marchnad neu gymuned ffynhonnell agored eisoes yn eu gwasanaethu. Yna profwch yr honiad capasiti: ar gyfer popeth a adeiladwyd yn fewnol, a oes tîm wedi'i ariannu, y gellir ei recriwtio, wedi'i ymrwymo i'w gynnal am ei oes — nid dim ond y prosiect a'i creodd? Y tyndra yw bod adeiladu'n gwenieithu uchelgais a phrynu'n gwenieithu pwyll, ac nid yw'r naill reddf na'r llall yn ddadansoddiad. Mae ateb gonest yn enwi'r gwahaniaethwyr, yn cyfaddef lle dylid ymddeol neu ddisodli adeiladwaith yn y gorffennol â chynhyrchion safonol, ac yn gwrthod dechrau unrhyw adeiladu y mae ei gynnal heb ei ariannu.
Beth mae awr o amser segur yn ein system fwyaf critigol yn ei gostio mewn gwirionedd, ac a yw ein gwariant dibynadwyedd wedi'i gyfateb iddo? Gwneir penderfyniadau dibynadwyedd yn aml gan beirianwyr heb wybodaeth cost glinigol, neu gan fyrddau heb wybodaeth cost peirianneg, felly mae'r gwariant wedi'i gyfateb i arfer yn hytrach na chanlyniad. Gweithiwch drwy senario concrit: mae'r cofnod electronig i lawr ar draws diwrnod prysur — beth sy'n cael ei ohirio, pa ffyrdd osgoi anniogel sy'n ymddangos, pa niwed sy'n dilyn yn rhesymol, beth mae adfer yn ei gostio? Yna cymharwch hynny yn erbyn yr hyn rydych yn ei wario ar wydnwch, copïau wrth gefn, methu drosodd ac ymateb i ddigwyddiadau. Mae'r tyndra'n rhedeg y ddwy ffordd: mae tan-wario'n prynu digwyddiadau, ond mae goraddurno system polion isel yn gwastraffu arian sydd ei angen ar wasanaeth arall. Mae ateb gonest yn gosod amcan argaeledd ac adfer penodol fesul gwasanaeth critigol, wedi'i ddeillio o ganlyniad clinigol, a gall ddangos y gwariant peirianneg sy'n ei fodloni — dim mwy, dim llai.
Beth yw ein cynllun ar gyfer y systemau etifeddol y mae pawb ofn eu cyffwrdd? Mae gan bob sefydliad iechyd aeddfed rai: systemau y tu hwnt i gynaliadwyedd economaidd, a gedwir yn fyw am eu bod yn gweithio ac mae disodli yn codi ofn. Enwch eich rhai chi. Gofynnwch beth mae pob un yn ei rwystro — integreiddiadau heb eu hadeiladu, gwelliannau heb eu gwneud, amlygiad diogelwch a gariwyd — a beth yw'r llwybr disodli: mudo cynyddrannol, disodli cyfanwerthol, neu gadw bwriadol, wedi'i gynllunio â risg wedi'i chynnwys. Mae'r tyndra'n amserol: mae costau cadw etifeddiaeth yn wasgaredig ac yn flynyddol tra bo cost ei disodli'n grynodedig ac yn weladwy i yrfa, felly gohirio sy'n ymddangos yn rhesymegol yw'r rhagosodiad nes bod methiant yn gorfodi'r mater am y pris gwaethaf posibl. Mae ateb gonest yn amserlennu disodli tra bo'r deiliad yn dal i weithio, yn ffafrio mudo cynyddrannol arddull tagu dros newid mawr ar un tro, ac yn trin "byddwn yn penderfynu y flwyddyn nesaf" fel y penderfyniad ydyw mewn gwirionedd.

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Mae Gweinyddiaeth Iechyd gwlad ffuglennol yn Nwyrain Affrica yn wynebu penderfyniad adnewyddu. Am naw mlynedd mae ei hysbytai rhanbarthol wedi rhedeg system gwybodaeth ysbyty perchnogol a gyflenwyd gan werthwr tramor. Mae'r system yn gweithio, ond mae'r dyfynbris adnewyddu wedi codi'n sydyn, mae pob rhyngwyneb newydd — i'r cynllun yswiriant cenedlaethol, i'r rhwydwaith labordai — yn brosiect pwrpasol, wedi'i brisio gan y gwerthwr, ac mae'r contract yn dawel ar allforio data. Yn y cyfamser mae swyddfeydd iechyd ardal y weinyddiaeth eisoes yn rhedeg DHIS2, y llwyfan ffynhonnell agored a ddefnyddir ar gyfer ystadegau iechyd cenedlaethol, ac mae gwlad gyfagos wedi gweithredu llwyfan cofnodion meddygol ffynhonnell agored â chonsortiwm cymorth rhanbarthol.

Mae uned economeg iechyd y weinyddiaeth yn ail-fframio'r penderfyniad o "adnewyddu neu beidio" i gymhariaeth oes gyfan o dri opsiwn dros ddeng mlynedd: adnewyddu'r deiliad, adnewyddu tymor byr wrth adeiladu hawliau allanfa, neu fudo'n gynyddrannol i'r llwyfan ffynhonnell agored. Mae costio'r opsiynau'n datgelu'r economeg go iawn. Dim ond traean o wir gost flynyddol y deiliad yw ei drwydded unwaith y cyfrifir rhyngwynebau pwrpasol, prosiectau uwchraddio gorfodol a theithio cymorth tramor. Nid oes gan yr opsiwn ffynhonnell agored unrhyw drwydded ond mae'n gofyn i'r weinyddiaeth ariannu tîm cymorth cenedlaethol, gwesteio rhanbarthol a chyfraniad i gymuned y llwyfan — arian cylchol go iawn yr oedd rhethreg "meddalwedd am ddim" wedi'i guddio. Fodd bynnag, nid yr un o'r rhain yw'r llinell bendant: mudo data ydyw. Mae naw mlynedd o gofnodion cleifion yn eistedd mewn sgema perchnogol, a phris y gwerthwr am gymorth echdynnu, i bob pwrpas, yw pris gadael.

Mae'r uned yn prisio'r allanfa beth bynnag, ac mae'r rhif yn newid y negodi. Wedi'i harfogi â dewis amgen wedi'i gostio, mae'r weinyddiaeth yn negodi adnewyddiad dwy flynedd am bris is sy'n cynnwys allforio data cytundebol mewn fformat dogfennedig a rhyngwynebau FHIR safonol i'r cynllun yswiriant a'r rhwydwaith labordai — wedi'i brynu, yn nhermau economaidd, fel opsiwn ar allanfa rhatach yn y dyfodol, wedi'i brisio fel y mae Pwnc 3.12 — Economeg Pandemig a Pharodrwydd Argyfwng yn prisio unrhyw opsiwn ar ryddid gweithredu yn y dyfodol. Yn ystod y ddwy flynedd hynny, mae peilot yn mudo tri ysbyty ardal i'r llwyfan ffynhonnell agored, gan brofi'r consortiwm cymorth, yr offer mudo data a — yn hollbwysig — a all y weinyddiaeth recriwtio a chadw'r peirianwyr y mae'r llwyfan eu hangen, gan dynnu ar economeg gweithlu Pwnc 3.6 — Gweithlu Iechyd a Marchnadoedd Llafur.

Mae'r peilot yn llwyddo mewn dau ysbyty ac yn cael trafferth yn y trydydd, lle mae bylchau staffio'n troi pob digwyddiad yn argyfwng — rhybudd am gapasiti, nid meddalwedd. Mae'r weinyddiaeth yn bwrw ymlaen â mudo cenedlaethol fesul cam dros bum mlynedd, ysbyty wrth ysbyty, gan gadw'r deiliad yn rhedeg yn gyfochrog nes bod data pob safle wedi'i wirio. Mae'r gwerthusiad terfynol yn gwneud y wers yn eglur: nid dewis ffynhonnell agored dros berchnogol oedd y symudiad buddugol, ond prisio oes gyfan pob opsiwn, prynu hawliau allanfa cyn i ddibyniaeth galedu ymhellach, a chyfateb yr ymrwymiad peirianneg i'r hyn y gallai'r weinyddiaeth ei gynnal mewn gwirionedd.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Mae egin fusnes meddalwedd iechyd yn byw economeg y pwnc hwn o'r ochr werthu: mae ei brisiad yn gwobrwyo cyflymder llongio, sef yn union sut mae dyled dechnegol yn cronni, ac efallai bod ei fodel refeniw'n dibynnu'n dawel ar y clo i mewn y dylai ei gwsmeriaid ei wrthsefyll. Y ddisgyblaeth yw cymryd dyled yn fwriadol — gall llwybr byr sy'n ennill cwsmer canolog fod yn rhesymegol — wrth gadw cofrestr a chynllun talu i lawr, oherwydd bod cronfa god na ellir ei newid yn gwmni na all newid cyfeiriad. Strategaeth, nid cydymffurfiaeth, yw rhyngweithredadwyedd: rhyngwynebau safonol (FHIR yn anad dim) yw sut mae cynnyrch bach yn ennill lle y tu mewn i ystadau a ddominyddir gan ddeiliaid. Ac nid biwrocratiaeth i'w gohirio tan raddfa yw peirianneg diogelwch clinigol; gall un digwyddiad uniondeb data mewn lleoliad clinigol ddod â chwmni ifanc i ben.

Busnes bach

Mae darparwr bach sefydledig — grŵp clinigau, cadwyn fferyllfeydd, labordy diagnostig — yn prynu bron ei holl feddalwedd ac nid oes ganddo staff peirianneg i wneud iawn am bryniant gwael, felly economeg dibyniaeth yw ei economeg. Mae cyfanswm cost perchnogaeth a hawliau allanfa'n bwysicach yma nag yn unman arall, oherwydd bod system wedi'i chambrisio'n gyfran fwy yn gymesur o'r gyllideb a gall mudo a fethodd atal y busnes. Yr ystum synhwyrol yw safoni: cynhyrchion prif ffrwd, rhyngwynebau safon agored, gwasanaethau a westeiwyd yn hytrach na gweinyddion hunan-redeg, a chontractau wedi'u darllen am gymalau allforio data cyn pris. Ei risg nodedig yw etifeddiaeth dawel — y system rheoli practis sy'n heneiddio yn ei lle nes bod ei chyflenwr yn cwympo — felly dylai hyd yn oed prynwr bach wybod, bob blwyddyn, beth fyddai'n ei gostio i adael pob system y mae'n dibynnu arni.

Menter

Mae grŵp ysbytai mawr neu yswiriwr yn rhedeg cannoedd o systemau, felly ei broblem yw'r portffolio: cynhyrchion gorgyffwrdd a brynwyd gan wahanol adrannau, gwe integreiddio nad yw neb yn ei mapio'n llawn, a dyled dechnegol wedi'i dosbarthu ar draws ystad sy'n rhy fawr i unrhyw un tîm ei gweld. Mae'r fenter aeddfed yn rheoli'r ystad fel y mae'n rheoli portffolio buddsoddi — rhestr o systemau â pherchnogion, costau oes gyfan, graddfeydd dyled a risg, a gorwelion disodli wedi'u cynllunio — ac yn ariannu gallu peirianneg parhaol ar gyfer integreiddio, dibynadwyedd a thalu i lawr yn hytrach na thrin pob gwelliant fel prosiect i gynnig amdano. Mae graddfa hefyd yn rhoi pŵer prynu i'r fenter nad oes gan y prynwr llai: gall fynnu rhyngwynebau safonol, hawliau allforio data ac escrow fel amodau mynediad, ac mae ei dewisiadau pensaernïaeth yn disgyblu ei gwerthwyr yn hytrach na'r gwrthwyneb.

Llywodraeth

Mae gweinyddiaeth neu dalwr cenedlaethol yn llunio'r economeg hyn i bawb arall. Mae'n gosod y rheolau rhyngweithredadwyedd sy'n penderfynu a yw'r farchnad yn gwobrwyo neu'n cosbi didwylledd — fel y gwnaeth yr Unol Daleithiau â darpariaethau rhwystro gwybodaeth Deddf 21st Century Cures a'r Undeb Ewropeaidd â Gofod Data Iechyd Ewrop — ac mae ei chaffael ei hun yn dysgu gwerthwyr beth fydd prynwyr yn ei oddef. Ei ffordd fethu nodedig yw'r mega-raglen genedlaethol: darparu meddalwedd wedi'i ganoli, newid mawr ar un tro, wedi'i amserlennu'n wleidyddol y mesurir ei chwymp mewn biliynau, fel y dangosodd Rhaglen Genedlaethol TG y DU. Y ddisgyblaeth yw'r ystum gyferbyn — safonau a llwyfannau'n ganolog, darparu'n gynyddrannol, â dewisiadau ffynhonnell agored a chynaliadwy'n lleol wedi'u pwyso o ddifrif lle mae marchnadoedd masnachol yn denau (peirianwaith polisi yw Pwnc 3.2 — Polisi Iechyd, a'r crefft prynu Pwnc 3.10 — Prynu Strategol a Chomisiynu).

Ffyrdd cyffredin o fethu

Prynu'r drwydded, nid yr oes. Cymeradwyo meddalwedd ar bris prynu tra bo integreiddio, mudo, cynnal a chadw ac allanfa heb eu costio. Ateb: mynnwch gyfanswm cost perchnogaeth oes gyfan, â chyllidebau a enwir ar gyfer pob llinell gylchol, ym mhob achos busnes.
Dyled anweledig nes ei bod yn cyfansoddi. Gadael i ddyled dechnegol gronni heb ei chofnodi nes na ellir newid yr ystad yn ddiogel. Ateb: cadwch gofrestr dyled, adroddwch hi mewn termau economaidd, ac ymrwymwch gapasiti parhaol i dalu i lawr.
Cerdded yn gysglyd i glo i mewn. Derbyn fformatau perchnogol a rhyngwynebau pwrpasol nes bod allanfa'n anfforddiadwy a bod adnewyddiadau'n cael eu pennu. Ateb: negodwch hawliau allforio data a rhyngwynebau safonol wrth brynu, a phrisiwch yr allanfa'n flynyddol.
Adeiladu'r hyn na allwch ei gynnal. Comisiynu systemau mewnol heb dîm wedi'i ariannu ar gyfer eu hoes gyfan. Ateb: dim adeiladu heb gynllun cynnal; prynwch neu mabwysiadwch lwyfannau ffynhonnell agored lle mae capasiti'n denau.
Trin ffynhonnell agored fel am ddim. Mabwysiadu llwyfannau cymunedol heb ariannu gwesteio, cymorth a stiwardiaeth. Ateb: arfarnwch ffynhonnell agored ar gyfanswm cost perchnogaeth a chyllidebwch y cynnal sydd ei angen arni.
Dibynadwyedd drwy obaith. Gadael targedau argaeledd heb eu gosod nes bod toriad yn datgelu cost glinigol amser segur. Ateb: gosodwch amcanion argaeledd ac adfer fesul gwasanaeth critigol o ganlyniad clinigol, a gwariwch i'r targed.
Disodli etifeddol newid mawr ar un tro dan orfodaeth. Gohirio moderneiddio nes bod methiant yn gorfodi newid cyfanwerthol, ar frys. Ateb: cynlluniwch ddisodli tra bo'r deiliad yn gweithio, a mudwch yn gynyddrannol â rhedeg cyfochrog a data wedi'i wirio.
Meddalwedd y tu allan i'r ddisgyblaeth gwerth. Gadael i raglenni TG hepgor y craffu a gymhwysir i feddyginiaethau a gwasanaethau. Ateb: yr un rheolau — budd datganedig, cymharydd go iawn, proffil fforddiadwyedd, adolygiad ar ôl gweithredu.

Model aeddfedrwydd

Dimensiwn	Cychwyn	Datblygu	Safoni	Rheoli	Cydgordio
Costio oes gyfan	Meddalwedd wedi'i phrynu ar bris trwydded; costau rhedeg wedi'u darganfod mewn ôl-ddyledion	Pryniannau mawr wedi'u costio dros sawl blwyddyn; llinellau cylchol wedi'u nodi'n rhannol	Cyfanswm cost perchnogaeth dros oes y system yn ofynnol ym mhob achos busnes, â chyllidebau a enwir	Costau ystad gyfan wedi'u holrhain yn erbyn rhagolwg, amrywiadau wedi'u hymchwilio, rhagolygon wedi'u hail-raddnodi	Economeg oes gyfan yn llywio'r portffolio: buddsoddiadau, adnewyddiadau ac ymddeoliadau wedi'u hail-gydbwyso'n barhaus
Dyled dechnegol	Anweledig; wedi'i darganfod drwy ddigwyddiadau	Hysbys yn anffurfiol gan beirianwyr; dim cofnod a rennir	Cofrestr dyled wedi'i chynnal a'i hadrodd mewn termau economaidd; capasiti talu i lawr parhaol	Tueddiadau dyled wedi'u rheoli â therfynau a blaenoriaethau; llog wedi'i fesur mewn cyflymder darparu ac amlygiad i ddigwyddiadau	Dyled wedi'i chymryd a'i hymddeol yn fwriadol fel strategaeth, wedi'i phrisio i mewn i bob penderfyniad darparu
Gwerthwr ac allanfa	Telerau wedi'u derbyn fel y'u cynigiwyd; allanfa heb ei phrisio	Clo i mewn wedi'i gydnabod; rhai cymalau allforio wedi'u ceisio	Hawliau allforio data a rhyngwynebau safonol yn gytundebol fel rheol; allanfeydd wedi'u costio wrth brynu	Safleoedd allanfa wedi'u cynnal a'u hymarfer; adnewyddiadau wedi'u negodi yn erbyn dewis amgen byw	Portffolio cyflenwyr wedi'i lunio dros amser; dibyniaeth yn safle a ddewiswyd, a brisiwyd, byth yn ddamwain
Rhyngweithredadwyedd	Rhyngwynebau pwrpasol yn cronni fesul achos	Safonau agored wedi'u ffafrio lle mae'n gyfleus	Cydymffurfiaeth safonau (e.e. FHIR) yn amod pryniant wedi'i wirio	Ystad integreiddio wedi'i mapio a'i rheoli; rhyngwynebau perchnogol wedi'u hymddeol yn ôl cynllun	Y sefydliad yn llunio mabwysiadu safonau ar draws partneriaid a'i farchnad
Dibynadwyedd a diogelwch	Cost amser segur anhysbys; adfer wedi'i fyrfyfyrio	Copïau wrth gefn ac ymateb i ddigwyddiadau'n bodoli; targedau'n ymhlyg	Amcanion argaeledd ac adfer wedi'u gosod fesul gwasanaeth critigol o ganlyniad clinigol	Dibynadwyedd wedi'i beiriannu a'i fesur yn erbyn targedau; digwyddiadau wedi'u hymchwilio'n economaidd	Gwydnwch wedi'i gydgordio ar draws yr ystad a chyflenwyr, wedi'i ymarfer a'i wella'n barhaus

Rhestr wirio

Arfarnwch bob penderfyniad meddalwedd ar gyfanswm cost perchnogaeth dros ei oes realistig, â chyllidebau a enwir ar gyfer pob llinell gylchol.
Cynhaliwch gofrestr dyled dechnegol, adroddwch hi mewn termau economaidd, ac ymrwymwch gapasiti peirianneg parhaol i dalu i lawr.
Ariennwch gynnal a chadw fel cost weithredu gynlluniedig o'r achos busnes gwreiddiol ymlaen.
Negodwch hawliau allforio data, rhyngwynebau safonol a chymorth allanfa i gontractau wrth brynu.
Prisiwch yr allanfa o bob prif system yn flynyddol, a chadwch ddewis amgen wedi'i gostio'n fyw cyn adnewyddiadau.
Mynnwch gydymffurfiaeth safonau agored wedi'i gwirio (e.e. FHIR) fel amod pryniant.
Penderfynwch adeiladu-yn-erbyn-prynu fel portffolio, a dechreuwch ddim adeiladu heb gynllun cynnal oes gyfan wedi'i ariannu.
Arfarnwch opsiynau ffynhonnell agored ar gyfanswm cost perchnogaeth, gan gyllidebu gwesteio, cymorth a stiwardiaeth.
Gosodwch dargedau argaeledd ac adfer fesul gwasanaeth critigol o ganlyniad clinigol, a chyfatebwch wariant iddynt.
Amserlennwch ddisodli etifeddol tra bo deiliaid yn dal i weithio, gan ffafrio mudo cynyddrannol dros newid mawr ar un tro.
Costiwch a phrofwch fudo data'n gynnar, a chadwch ddata cleifion yn allforiadwy drwy gydol oes pob system.
Llwybrwch raglenni meddalwedd drwy'r un craffu gwerth ag unrhyw fuddsoddiad iechyd arall, ag adolygiad ar ôl gweithredu.

Ffynonellau allweddol

WHO, Global Strategy on Digital Health 2020–2025 — ffrâm Sefydliad Iechyd y Byd ar gyfer buddsoddi mewn iechyd digidol, gan gynnwys egwyddorion cynaliadwyedd a rhyngweithredadwyedd.
HL7 International — safon FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources), y safon agored amlycaf ar gyfer cyfnewid data iechyd.
openEHR, DHIS2 ac OpenMRS — llwyfannau a manylebau gwybodaeth iechyd ffynhonnell agored a ddefnyddir yn eang ledled y byd, esiamplau o feddalwedd iechyd a gynhelir gan y gymuned.
U.S. Office of the National Coordinator for Health IT (ASTP bellach) — rheolau rhwystro gwybodaeth a rhyngweithredadwyedd Deddf 21st Century Cures, ymateb rheoleiddiol i ryngweithredadwyedd a dan-gyflenwir.
DORA, adroddiadau Accelerate State of DevOps — ymchwil hirsefydlog sy'n cysylltu arferion darparu a dibynadwyedd meddalwedd â pherfformiad sefydliadol.
Swyddfa Archwilio Genedlaethol y DU — adroddiadau ar y Rhaglen Genedlaethol TG yn y GIG, yr astudiaeth achos glasurol o fethiant rhaglen TG iechyd ar raddfa fawr.

Cyfeiriadau

Software engineering — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Software_engineering
Software maintenance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Software_maintenance
Total cost of ownership — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Total_cost_of_ownership
Technical debt — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Technical_debt
Legacy system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Legacy_system
Vendor lock-in — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Vendor_lock-in
Interoperability — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Interoperability
Network effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Network_effect
Fast Healthcare Interoperability Resources — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fast_Healthcare_Interoperability_Resources
Health Level 7 — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_Level_7
Open-source software — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Open-source_software
Site reliability engineering — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Site_reliability_engineering
World Health Organization — Global Strategy on Digital Health 2020–2025 — https://www.who.int/publications/i/item/9789240020924
HL7 International — FHIR specification — https://hl7.org/fhir/
National Audit Office — The National Programme for IT in the NHS: an update on the delivery of detailed care records systems — https://www.nao.org.uk/reports/the-national-programme-for-it-in-the-nhs-an-update-on-the-delivery-of-detailed-care-records-systems/
National Programme for IT — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/National_Programme_for_IT