Økonomi i kvalitet og sikkerhed

Hvorfor det er vigtigt i sundhedsøkonomi

Hver undgåelig skade har en pris, og sundhedssystemet betaler den to gange: én gang i patientens lidelse og igen i de ekstra sengedage, gentagne indgreb, retssager og tabt tillid, der følger. Når en kirurgisk patient får en blodbaneinfektion, sparer systemet ikke penge – det bruger langt mere, end infektionen ville have kostet at forebygge. Økonomi i kvalitet og sikkerhed er disciplinen at gøre disse omkostninger synlige, så ledere holder op med at behandle sikkerhed som et omkostningscenter, der konkurrerer med produktivitet, og begynder at behandle den som en kilde til frigjort kapacitet.

Det betyder noget, fordi de ressourcer, der spildes på dårlig kvalitet, er enorme og stort set skjulte. Analytikere skelner mellem omkostningen ved dårlig kvalitet – omarbejde, spild, overbehandling og svigt – og omkostningen ved at gøre plejen rigtig første gang, og i de fleste systemer er førstnævnte en betydelig brøkdel af de samlede udgifter. Verdenssundhedsorganisationen behandler usikker pleje som en førende kilde til undgåelig død og invaliditet verden over, i en skala sammenlignelig med større sygdomsbyrder, og meget af det kan forebygges med kendte, billige praksisser.

Indsatsen er også moralsk og politisk. Offentlige penge køber pleje på den forståelse, at plejen ikke vil skade; en sundhedssektorerhvervet infektion eller en operation på forkert sted er et brud på den tillid såvel som en budgetpost. Fordi kvalitet er svær at observere og let at udnytte, former den måde, en betaler vælger at måle og belønne den på – gennem præstationsbetaling (pay-for-performance), værdibaseret indkøb eller sanktioner for never events – klinisk adfærd på godt og ondt. Får man incitamenterne forkert, køber man skinnet af kvalitet; får man dem rigtige, køber man tingen selv.

Centrale begreber

Kvalitet og dens dimensioner. Sundhedsplejekvalitet er flerdimensionel: pleje, der er sikker, virkningsfuld, patientcentreret, rettidig, ressourceeffektiv og lige, er den udbredte stenografi. Intet enkelt tal fanger den, hvorfor måling er omstridt, og hvorfor en betaler må være eksplicit om, hvilken dimension en given indikator står i for.

Donabedian-triaden. Den grundlæggende ramme for måling af kvalitet er Donabedian-modellen, der skelner mellem struktur (de fysiske og organisatoriske ressourcer – bemanding, udstyr, akkreditering), proces (hvad der faktisk gøres ved patienter – om antibiotika blev givet i tide) og udfald (hvad der sker med sundheden – dødelighed, infektion, funktion). Struktur er let at måle, men svagt forbundet med resultater; udfald er det, vi interesserer os for, men er langsomme, støjende og confoundede af casemix; procesmål sidder imellem, er handlingsorienterede og hurtige, men kun så gode som den evidens, der forbinder dem med udfald. De fleste målingsordninger blander alle tre.

Skade, fejl og utilsigtede hændelser. En utilsigtet hændelse er en skade forårsaget af medicinsk håndtering frem for den underliggende sygdom; når den skyldes en fejl, er den en medicinsk fejl, og skade forårsaget af selve plejen er iatrogenese. Ikke alle utilsigtede hændelser kan forebygges, og ikke alle fejl når patienten, men den forebyggelige, skadelige delmængde er der, hvor økonomien koncentrerer sig. En never event er en alvorlig, stort set forebyggelig sikkerhedshændelse – operation på forkert sted, et efterladt instrument – som aldrig bør forekomme, hvis definerede værn følges, og som mange betalere nægter at betale for.

Sundhedssektorerhvervet infektion. En hospitalserhvervet infektion – én erhvervet under pleje frem for til stede ved indlæggelsen – er den arketypiske målbare, dyre og delvis forebyggelige skade. Centrale venekateter-associerede blodbaneinfektioner, kateter-associerede urinvejsinfektioner og operationsstedsinfektioner bærer hver en veldokumenteret merudgift i sengedage og behandling, hvilket gør dem til den naturlige prøveplads for business casen for sikkerhed.

Omkostningen ved dårlig kvalitet og business casen for sikkerhed. Business casen for sikkerhed spørger, om en investering i forebyggelse betaler sig selv i undgåede svigtomkostninger. Den er reelt ubehagelig, fordi den part, der finansierer forebyggelse, ikke altid er den, der høster besparelsen, og fordi en forebygget infektion er en usynlig ikke-hændelse, som intet budget fejrer. At fastslå sagen kræver kendskab til den tilskrivelige omkostning ved skaden, indsatsens effektivitet og – afgørende – hvis budget hver falder på.

At betale for kvalitet. Præstationsbetaling (pay-for-performance, P4P) knytter en del af udbyderbetalingen til målt kvalitet eller sikkerhed. Værdibaseret indkøb er det bredere skift mod at købe udfald og kvalitet frem for blot aktivitet. Begge sidder oven på den underliggende betalingsmekanisme (kapitation, ydelsesbetaling, diagnoserelaterede grupper), som hører til Emne 3.1 — Sundhedssystemer; her er bekymringen kvalitetsoverlæget og dets adfærdsmæssige effekter.

Goodharts lov og udnyttelse. Den centrale fare ved at betale for målt kvalitet er Goodharts lov: når et mål bliver et mål at ramme, holder det op med at være et godt mål. Udbydere optimerer indikatoren frem for det underliggende mål – underviser til målingen, up-coder eller undgår de sygeste patienter – så en ordning kan hæve scoren, mens den reelle kvalitet forbliver uberørt eller forværres.

Rodårsagsanalyse. Efter en alvorlig hændelse er rodårsagsanalyse den strukturerede undersøgelse, der ser forbi individet til systemsvigtene – den manglende tjekliste, den underbemandede vagt, den forvirrende etiket. Dens økonomiske værdi er, at det at rette en systemisk årsag forebygger en klasse af fremtidige skader, ikke blot en gentagelse af én.

Bedste praksis

1. Omkostningsfør skaden, før du diskuterer løsningen. Du kan ikke lave en business case for sikkerhed uden en tilskrivelig omkostning – de overskydende sengedage, behandling, genindlæggelse og retssager forårsaget af en specifik skade, ud over omkostningen ved den samme patient uden den. Brug lokale data, hvor du kan, og offentliggjorte undersøgelser af tilskrivelig omkostning, hvor du ikke kan, og vær eksplicit om, hvilke omkostninger der er kontantfrigørende, og hvilke der blot frigør en seng til en anden patient. En forebygget infektion, der kun frigør kapacitet uden at skære i udgifter, er stadig værdifuld – men sig det ærligt frem for at påstå besparelser, der aldrig dukker op i regnskabet.

2. Nævn hvis budget skaden og løsningen falder på. Business casen kollapser, når den afdeling, der skal finansiere forebyggelsen, ikke er det budget, der bærer skadens omkostning. En sikkerhedsinvestering, der betaler sig på hele systemets niveau, kan ligne ren omkostning for en afdelingsleder, hvis besparelser lækker til forsikreren eller den næste udbyder i forløbet. Identificér splittelsen tidligt, og design finansieringsstrømmen – en puljet sikkerhedsfond, en delt-besparelses-ordning – så investoren ikke stilles dårligere for at gøre det rigtige.

3. Forankr målingen i Donabedian-triaden, og bland de tre bevidst. Stol ikke på strukturmål, fordi de er bekvemme, og kræv heller ikke udfald alene, fordi de er langsomme og confoundede. Par et lille antal højværdiudfaldsmål med de procesmål, man ved driver dem, og brug strukturmål kun som muliggørende betingelser. Hvert procesmål, du belønner, bør have troværdig evidens, der forbinder det med et udfald, patienter bekymrer sig om – ellers betaler du for overholdelse, ikke sundhed.

4. Foretræk at forebygge skade frem for at opdage og betale for den senere. Den billigste utilsigtede hændelse er den, der aldrig sker, og de sikkerhedsinvesteringer med højest afkast er som regel billige, standardiserede praksisser – håndhygiejne, indføringstjeklister, kirurgiske time-outs, tærskler for sikker bemanding – frem for dyr teknologi. Finansiér pålidelig levering af kendte sikre praksisser, før du køber ny overvågning. Pålidelighed, ikke nyhed, er det, der omsætter en evidensbaseret praksis til en undgået skade.

5. Brug sanktioner for never events sparsomt og præcist. At nægte at betale for en reelt aldrig-bør-ske-hændelse – et efterladt instrument, operation på forkert sted – sender et klart signal og stemmer overens med offentlige forventninger. Men sanktioner virker kun, når hændelsen er reelt forebyggelig, entydigt defineret og pålideligt opdaget; anvendt på skader, der kun er delvis undgåelige, straffer de casemix og uheld, driver underrapportering og ætser den ærlige hændelsesrapporteringskultur, sikkerhed afhænger af. Reservér hårde sanktioner til den lille, forsvarlige liste.

6. Design præstationsbetaling til at modstå udnyttelse fra starten. Antag, at udbydere vil optimere alt, hvad du måler, og stresstest hver indikator mod Goodharts lov, før du lancerer. Hold øje med de tre klassiske forvridninger: undervisning til målingen (indsats flytter fra umålt til målt pleje), up-coding (registrering af sygere patienter eller afkrydsning af felter uden at gøre arbejdet) og cream-skimming eller patientselektion (at undgå de komplekse, højrisikopatienter, der truer scoren). Brug kurvemål frem for enkeltindikatorer, revidér en stikprøve af de underliggende journaler, og roter eller afvikl mål, der er mættede.

7. Justér for casemix, ellers straffer du dem, der behandler de sygeste. Rå udfaldssammenligninger belønner udbydere, der udvælger lette patienter, og straffer dem, der tager de sværeste. Risikojustér udfaldsbaserede belønninger og sanktioner, så et hospital, der betjener forfordelte, multimorbide populationer, ikke nedvurderes for sit casemix – ellers skaber ordningen et incitament til at undgå netop de patienter og forværrer ligheden (se Emne 3.4 — Lighed). Offentliggør justeringsmetoden; en uigennemsigtig model ødelægger den tillid, ordningen har brug for.

8. Beskyt rapporteringskulturen som et økonomisk aktiv. At lære af skade kræver, at personale rapporterer næsten-hændelser og fejl uden frygt, fordi de hændelser, du aldrig hører om, er dem, du ikke kan forebygge. Incitamentsordninger, der straffer rapporteret skade, kan undertrykke netop de data, der driver forbedring, så adskil læringssystemet fra betalingssystemet, og behandl et stigende antal rapporterede hændelser under en sikkerhedskampagne som et tegn på tillid, ikke tilbagegang. En skyldfri rodårsagsanalyse, der retter systemet, forebygger en hel klasse af fremtidige omkostninger.

9. Dimensionér incitamentet til at ændre adfærd uden at forvride den. Præstationsbetalinger, der er for små til at blive bemærket, ændrer intet; betalinger, der er for store, frister til udnyttelse og destabiliserer udbyderes økonomi, når en enkelt metrik svinger. Evidensen for P4P er blandet – effekter er ofte beskedne, undertiden kortvarige og lejlighedsvis perverse – så behandl enhver ordning som en hypotese, der skal evalueres, ikke et afgjort instrument. Begynd beskedent, evaluér stringent (se Emne 2.3 — Sundhedsøkonometri), og vær villig til at stoppe.

10. Evaluér kvalitetsordningen, som du ville enhver indsats. Et præstationsbetalings- eller værdibaseret indkøbsprogram er selv en sundhedsinvestering med omkostninger – måling, rapportering, administration og den kliniske tid, der omdirigeres til det – og det bør klare den samme bar som den pleje, det styrer. Indbyg et kontrafaktum, hold øje med utilsigtede effekter på umålt pleje, og tæl den administrative byrde som en reel omkostning. Hvis ordningen ikke kan demonstrere, at den køber mere sundhed end de samme penge brugt direkte på pleje, så afvikl den.

Spørgsmål at drøfte med dit team

1. Hvilke skader koster os mest, og kender vi faktisk deres tilskrivelige omkostning, eller gætter vi? De fleste organisationer kan nævne deres højprofilhændelser, men kan ikke sige, hvad en undgåelig skade reelt koster dem, fordi det overskydende er begravet på tværs af sengedage, genindlæggelser og retssager holdt på forskellige budgetter. Det ærlige udgangspunkt er at vælge to-tre højvolumenskader – en sundhedssektorerhvervet infektion, et fald, en trykskade – og sammensætte den reelle lokale omkostning og skelne mellem kontanter, I ville frigøre, og kapacitet, I ville frigøre. Forvent, at øvelsen er sværere, end den lyder, og at tallene bestrides; den vanskelighed er selv fundet. Et godt svar nævner de data, I endnu ikke har, og forpligter sig til at lukke hullet, frem for at gribe efter et tal fra et andet lands undersøgelse og behandle det som sit eget.

2. Hvis vi betaler for et kvalitetsmål, hvordan vil folk udnytte det – og kan vi leve med det? Ethvert mål, du knytter penge til, vil blive optimeret, og spørgsmålet er ikke, om udnyttelse vil ske, men hvilken form I kan tolerere. Gennemgå hver kandidatindikator og spørg, hvem der stilles dårligere, hvis en udbyder jager scoren: vil de sygeste patienter blive undgået, vil umålt pleje blive forsømt, vil journaler blive up-codet, vil ærlig rapportering blive undertrykt? En ærlig drøftelse indrømmer, at nogen forvridning er prisen for ethvert incitament, og beslutter bevidst, hvor den skal accepteres, hvor der skal værnes mod den med revision og risikojustering, og hvor udnyttelsesrisikoen er så alvorlig, at målet slet ikke bør bære penge. Fejlmønstret er et team, der tror, at dets egen indikator er sikker mod udnyttelse.

3. Er vores sikkerhedsinvestering begrundet af værdisagen, eller kun af værdisagen på systemniveau, som intet lokalt budget vil finansiere? Sikkerhedsinvesteringer betaler sig hyppigt for hele systemet, mens de efterlader den afdeling, der skal finansiere dem, i underskud, fordi besparelserne lander i et andet budget eller en anden organisation. Teamet må være åbenhjertigt om, hvorvidt en foreslået investering overlever på niveau med den budgetholder, der skal sige ja, og hvis ikke, hvilken mekanisme – en puljet fond, delte besparelser, et påbud fra betaleren – der kunne gøre sagen hel. Det er her, sikkerhedsøkonomi møder organisatorisk virkelighed: en reelt omkostningsbesparende indsats kan stadig mislykkes i at ske, fordi ingen, der har gavn af den, er den, der betaler. Et seriøst svar følger pengene, ikke kun sundheden.

4. For de udfald, vi bekymrer os om, måler vi så de processer, der faktisk driver dem, eller blot de tal, der er lette at indsamle? Donabedian-triaden frister enhver organisation mod dens bekvemme hjørne: strukturmål, fordi akkreditering allerede tæller dem, eller udfaldsmål, fordi de lyder som det, der betyder noget, når det handlingsorienterede midterstykke – de procesmål, man ved flytter udfald – er der, hvor forbedring lever. Drøftelsen bør tage to-tre udfald, organisationen bedømmes på, og spørge, for hvert, om de processer, der følges, har troværdig evidens, der forbinder dem med det udfald, eller om de er bekvemmelighedsproxyer. Den bør også konfrontere den modsatte fejl: at belønne sjældne udfald på enkelte afdelinger, hvor tallene er for støjende til at styre efter, og et godt eller dårligt kvartal mest er tilfældighed. Et ærligt svar skelner mellem det fåtal af mål, der er værd at knytte konsekvenser til, og den større mængde, der er værd at holde øje med, men ikke belønne, og indrømmer, hvor evidensforbindelsen er antaget frem for kendt.

5. Hvilke af vores skader er reelt "never events", og hvor ville en hård sanktion gøre mere skade end gavn? Appellen ved ikke-betaling for never events er moralsk klarhed, men instrumentet virker kun, hvor hændelsen er reelt forebyggelig, entydigt defineret og pålideligt opdaget – og de fleste skader fejler mindst én af de prøver. Teamet bør sortere sine alvorlige hændelser i den lille mængde, der opfylder alle tre betingelser, og den større mængde, der kun er delvis undgåelig, hvor en sanktion ville straffe casemix og tilfældighed, drive tilskrivningsspil og dæmpe den rapportering, organisationen afhænger af. Det er ubehageligt, fordi det betyder at indrømme, at nogle skader ikke kan straffes til ikke-eksistens uden følgeskader. Et godt svar nævner den forsvarlige sanktionsliste eksplicit og vælger et mildere instrument – en risikojusteret kurv, et delt-besparelses-incitament – til alt uden for den.

6. Hvordan ville vi vide, om vores kvalitetsordning køber sundhed og ikke blot køber scorer? Hvert præstationsbetalings- eller værdibaseret indkøbsprogram er selv en indsats med reelle omkostninger – måling, rapportering, administration og den kliniske tid, der omdirigeres til det – men ordninger lanceres rutinemæssigt uden kontrafaktum eller stopregel og kører så på ubestemt tid på tro. Teamet bør spørge, hvilken evidens der ville overbevise det om, at ordningen virker, hvad der ville overbevise det om, at ordningen svigter eller forvrider umålt pleje, og om nogen af de to slags evidens faktisk indsamles. Det bør være åbenhjertigt om, at det ærlige svar måske er "det kan vi i øjeblikket ikke sige", hvilket i sig selv er en grund til at bygge evaluering ind, før man udvider. Et seriøst svar forpligter sig til en forhåndsspecificeret sammenligning, holder øje med effekter på den pleje, ingen måler, og er villig til at afvikle en ordning, der ikke kan vise, at den fortjener sin plads.

I praksis: et sundhedsøkonomisk eksempel

Larkmoor Hospitals Group er et fiktivt nonprofit-netværk af fire akutte hospitaler i den højindkomst-, socialforsikringsfinansierede Republik Ostheim, betalt stort set gennem diagnoserelaterede grupper af konkurrerende sygekasser. Dets nye kvalitetsdirektør bliver bedt om at begrunde et foreslået koncernomfattende program til at reducere centrale venekateter-associerede blodbaneinfektioner (CLABSI'er) – en alvorlig hospitalserhvervet infektion – efter en klynge af tilfælde på intensivafdelingen. Det foreslåede program er uglamourøst: en standardiseret indføringstjekliste, en udstyret indføringsvogn, personaleuddannelse, daglig gennemgang af nødvendigheden af kateteret og en infektionsforebyggelsessygeplejerske til at fastholde det. Dets årlige omkostning er beskeden og for det meste personaletid.

Direktøren begynder med at omkostningsføre skaden. I stedet for at importere et overskriftstal samler teamet Ostheim-data: hver CLABSI tilføjer en veldokumenteret række intensiv- og afdelingssengedage, ekstra antibiotika og diagnostik og en forhøjet dødelighedsrisiko. Under systemet med diagnoserelaterede grupper betaler sygekassen et fast beløb for indlæggelsen uanset infektionen, så de overskydende sengedage er stort set en omkostning for hospitalet, ikke betaleren – hvilket usædvanligt nok betyder, at business casen er stærk netop fordi udbyderen bærer skaden. Teamet adskiller kontantfrigørende besparelser (vikarpersonale, lægemidler) fra frigjort kapacitet (intensivsenge, der nu kan tage andre finansierede indlæggelser) og er omhyggeligt med ikke at dobbelttælle.

Økonomien er gunstig: programmets omkostning er en brøkdel af den undgåede svigtomkostning selv under konservative antagelser om, hvor mange infektioner det forebygger, og en envejs følsomhedsanalyse viser, at sagen holder, selv hvis effektiviteten er halvdelen af det offentliggjorte estimat. Men direktøren modstår tre fristelser. Hun lover ikke finansdirektøren en kontantbesparelse, hvor gevinsten reelt er frigjort intensivkapacitet, fordi en besparelse, der aldrig dukker op i regnskabet, ville miskreditere den næste sikkerhedssag. Hun strukturerer Donabedian-modellens måling til at følge proces (tjeklisteoverholdelse, katederdage) ved siden af udfaldet (infektionsrate pr. 1.000 katederdage), vel vidende at udfaldet er for sjældent på en enkelt afdeling til at flytte sig hurtigt. Og hun holder hændelsesrapportering adskilt fra enhver præstationssamtale, så en stigning i rapporterede kateterbekymringer under kampagnen læses som årvågenhed, ikke svigt.

Et bestyrelsesmedlem foreslår at gå videre: at trække en afdelings budget for hver CLABSI og behandle den som en never event. Direktøren fraråder det. CLABSI'er er stort set forebyggelige, men ikke fuldstændigt; en hård sanktion ville delvis falde på casemix og tilfældighed, ville friste personalet til at tilskrive infektioner til indlæggelsen frem for kateteret og ville forgifte den rapporteringskultur, programmet afhænger af. Ostheims betaler, bemærker hun, pilotterer separat en beskeden værdibaseret indkøbs-justering, der belønner lave risikojusterede infektionsrater på tværs af en kurv af mål – et mildere, sværere at udnytte instrument end en enkelthændelsessanktion. Bestyrelsen finansierer programmet som en systeminvestering med en forpligtelse til at evaluere det mod tendensen før programmet efter atten måneder frem for at erklære sejr efter det første gode kvartal.

Fire sektorperspektiver

Startup

En digital sundheds-startup, der sælger infektionsovervågnings- eller sikkerhedsovervågningssoftware, lever eller dør af styrken i sin business case for sikkerhed, fordi dens køber er et hospital, der spørger: "hvilken skade vil dette forebygge, og er den undgåede omkostning større end jeres licensgebyr?" Den ærlige startup kvantificerer undgået skade i købers egne omkostningstermer og skelner mellem kontanter og kapacitet frem for at citere en udenlandsk undersøgelse af tilskrivelig omkostning, som om den kunne overføres. Dens fare er at sælge opdagelse, når købers egentlige hul er pålidelig handling på det, der allerede er kendt – et dashboard, der viser flere alarmer uden at ændre adfærd, tilføjer omkostning, ikke sikkerhed. Tidlig evidens er tynd, så troværdige pilotprojekter med et kontrafaktum slår imponerende lydende påstande.

Lille virksomhed

En lille, men etableret udbyder – et lægehuspartnerskab, en klinik på ét sted, et plejehjem eller en specialiseret udstyrsleverandør – bærer skaden og finansierer forebyggelsen inden for det samme beskedne budget, hvilket skærper business casen, men efterlader lidt slæk til at absorbere et dårligt kvartal. I modsætning til en startup jagter den ikke vækst på tynd evidens; den driver en stabil ydelse og skal for det meste blot indlejre en håndfuld kendte sikre praksisser – håndhygiejne, medicinafstemning, trykskadekontroller – pålideligt frem for at opfinde noget nyt. Dens begrænsning er kapacitet og skala: den kan ikke risikojustere sine egne udfald på tværs af lokaliteter, og én alvorlig hændelse kan overvælde dens små tal, så rå sammenligning mod større jævnbyrdige er uretfærdig og internt vildledende. Den træder som regel ind i præstationsbetalings- og never-event-ordninger som prismodtager, så den bør fokusere på de få processer, den kan levere konsekvent, og læne sig op ad eksterne benchmarks og fælles læring frem for at bygge måleapparatur, den ikke har råd til.

Virksomhed

En stor hospitalskoncern eller forsikrer har skalaen til at bygge data om tilskrivelig omkostning, køre risikojusterede sammenligninger på tværs af lokaliteter og drive en seriøs præstationsbetalings- eller værdibaseret indkøbsordning – og skalaen til at gøre reel skade, hvis den får incitamenterne forkert. Dens centrale udfordring er det splittede-budget-problem inden for dens egne vægge: den afdeling, der finansierer forebyggelse, finansfunktionen, der tæller besparelser, og forløbet, der arver den frigjorte kapacitet, er forskellige ansvarligheder, så den må konstruere interne finansieringsstrømme, der belønner investoren. I virksomhedsskala bider Goodharts lov hårdest, fordi en koncernomfattende metrik knyttet til penge vil blive optimeret på tværs af snesevis af lokaliteter; kurvemål, revision og casemix-justering er ufravigelige.

Offentlig sektor

Et ministerium eller en national betaler fastsætter spillets regler for alle – never-event-listen, formlen for værdibaseret indkøb, sanktionerne for sundhedssektorerhvervede infektioner – og dets valg forplanter sig systemomfattende. USA's Medicare-program sanktionerer for eksempel hospitaler i den dårligst præsterende kvartil for hospitalserhvervede tilstande og justerer betalingen gennem værdibaseret indkøb; England har brugt Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN)-ordninger og en national never-events-liste med ikke-betaling. Statens særlige risiko er, at et nationalt incitament, hvor velment det end er, er et stumt instrument anvendt på heterogene udbydere, så den må risikojustere for at beskytte dem, der betjener de sygeste og mest forfordelte populationer (se Emne 3.4 — Lighed), evaluere stringent og være villig til at afvikle ordninger, der køber scorer frem for sundhed.

Almindelige fejlmønstre

• At behandle sikkerhed som ren omkostning. At rammesætte forebyggelse som udgift, der konkurrerer med produktivitet, og ignorere at skade forbruger langt mere ressource end forebyggelse. Løsning: byg og offentliggør sagen om tilskrivelig omkostning, så sikkerhed ses som frigjort kapacitet.

• At påstå kontantbesparelser, der aldrig materialiserer sig. At love økonomichefen penge, når den reelle gevinst er frigjort kapacitet, og så miste troværdighed, når regnskabet ikke ændrer sig. Løsning: adskil kontantfrigørende fra kapacitetsfrigørende gevinster eksplicit.

• At betale for en enkelt metrik. At knytte penge til én indikator, som så optimeres på bekostning af alt umålt. Løsning: brug kurver af mål, revidér de underliggende journaler, og afvikl mættede metrikker.

• At ignorere casemix. At belønne eller sanktionere rå udfald, hvilket straffer udbydere, der behandler de sygeste, og belønner patientselektion. Løsning: risikojustér gennemsigtigt, før penge skifter hænder.

• At straffe ærlig rapportering. At trække i budgetter for rapporteret skade, hvilket undertrykker de hændelsesdata, forbedring afhænger af. Løsning: afskærm læringssystemet fra betalingssystemet.

• At forveksle procesoverholdelse med kvalitet. At belønne et procesmål uden påvist forbindelse til udfald og dermed købe afkrydsning frem for sundhed. Løsning: kræv evidens, der forbinder hver belønnet proces med et udfald, patienter værdsætter.

• At lancere en ordning, man aldrig evaluerer. At køre præstationsbetaling på ubestemt tid uden et kontrafaktum og være ude af stand til at sige, om den køber sundhed. Løsning: behandl hver ordning som en hypotese med indbygget evaluering og en stopregel.

Modenhedsmodel

Tjekliste

• Tilskrivelig lokal omkostning estimeret for jeres to-tre højvolumen undgåelige skader, med kontantfrigørende og kapacitetsfrigørende gevinster adskilt.
• Det budget, der finansierer hver forebyggelse, og det budget, der bærer hver skade, er identificeret, og enhver splittelse adresseret med en finansieringsmekanisme.
• Hvert belønnet procesmål støttet af evidens, der forbinder det med et udfald, patienter bekymrer sig om.
• Hver pengebærende indikator stresstestet mod udnyttelse (undervisning til målingen, up-coding, patientselektion) før lancering.
• Udfaldsbaserede belønninger og sanktioner risikojusteret for casemix, med metoden offentliggjort.
• Never-event-sanktioner begrænset til reelt forebyggelige, entydigt definerede, pålideligt opdagede hændelser.
• Hændelsesrapporterings- og læringssystemer afskærmet fra betalingssystemet.
• Hver kvalitets- eller præstationsbetalingsordning lanceret med et kontrafaktum, en evalueringsplan og en stopregel.
• Måleordningens administrative og kliniske tidsomkostninger talt med som reelle omkostninger.

Centrale kilder

• Donabedian, A. – "Evaluating the Quality of Medical Care" – struktur-proces-udfald-rammen, der ligger til grund for kvalitetsmåling.
• Verdenssundhedsorganisationen – patientsikkerhed og Global Patient Safety Action Plan – den internationale rammesætning af undgåelig skade som en stor, stort set forebyggelig byrde.
• Institute of Medicine – To Err Is Human og Crossing the Quality Chasm – rapporterne, der etablerede systemsynet på fejl og kvalitetens seks dimensioner.
• US Centers for Medicare & Medicaid Services – Hospital Value-Based Purchasing og Hospital-Acquired Condition Reduction Program – nationale eksempler på at betale for og sanktionere kvalitet og sikkerhed.
• NHS England – Never Events-politik og -rammeværk samt Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) – engelske eksempler på ikke-betaling for never events og kvalitetskoblet betaling.
• OECD – Health at a Glance og arbejde om patientsikkerhedens økonomi – international evidens om omkostningen ved dårlig kvalitet og undgåelig skade.

Referencer

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis