Fallo de Mercado

Por qué esto importa en economía de la salud

Se supone que un mercado competitivo, dejado a su aire, asigna los recursos con eficiencia: los precios transmiten información, compradores y vendedores saben qué están intercambiando, y nadie ajeno a la transacción resulta perjudicado ni beneficiado. La atención sanitaria incumple cada uno de estos supuestos de forma sistemática, no ocasional. La enfermedad es incierta y a menudo catastrófica; los pacientes no pueden juzgar la atención que compran; quien recomienda el tratamiento a menudo se beneficia de él; la vacunación de una persona protege a su vecino; y buena parte de la factura la paga un tercero. El resultado no es un mercado ligeramente ineficiente, sino uno que, sin intervención, dejaría a los enfermos sin seguro, a los pobres sin tratar, y los precios desconectados del valor.

Este es el fundamento intelectual sobre el que se construye el resto de la economía de la salud. Cuando Kenneth Arrow publicó en 1963 su análisis de la atención médica, no estaba haciendo un argumento político a favor o en contra de la provisión pública; estaba mostrando que las formas concretas en que la atención sanitaria se aparta del ideal competitivo son predecibles, y que las instituciones que rodean a la medicina —la colegiación profesional, los hospitales sin ánimo de lucro, el seguro, la ética basada en la confianza— pueden leerse como respuestas a esas desviaciones. Para un directivo, esto importa porque replantea la intervención. La regulación, la subvención y la provisión pública no son imposiciones ideológicas sobre un mercado que, por lo demás, se autocorregiría; son intentos de reparar fallos que el mercado no puede resolver por sí mismo.

Acertar en el diagnóstico es lo que ahorra dinero y vidas. Un pagador que trata la sobreprovisión como un problema de precios cuando en realidad es un problema de agencia seguirá recortando honorarios mientras los volúmenes crecen. Un gobierno que impone un seguro obligatorio sin abordar la selección adversa verá cómo se desmorona su pool voluntario. Los fallos interactúan, y el remedio equivocado para uno puede agravar otro. Este tema cataloga los fallos y sus mecanismos; las respuestas políticas y regulatorias a ellos son el tema del Tema 3.2 — Política Sanitaria, y la forma en que los sistemas se financian para contenerlos es el tema del Tema 3.1 — Sistemas de Salud.

Conceptos fundamentales

El fallo de mercado es cualquier situación en la que un mercado, dejado a su aire, asigna los recursos de forma ineficiente: produce demasiado de algunas cosas, demasiado poco de otras, o excluye a personas que deberían ser atendidas. La atención sanitaria es el caso de manual, y el artículo de Arrow es el diagnóstico fundacional; de él creció la disciplina de la economía de la salud (el mapa más amplio se traza en el Tema 1.1 — Introducción a la Economía de la Salud).

La primera fuente de fallo es la incertidumbre. La demanda de atención es irregular e impredecible —no se puede planificar el año en que se necesitará cirugía—, y tanto la incidencia de la enfermedad como la eficacia del tratamiento son inciertas. Esta incertidumbre es lo que crea la demanda de seguro (el lado de la demanda es el Tema 1.2 — Demanda de Salud y Atención Sanitaria), y el seguro, a su vez, introduce un nuevo conjunto de fallos que corresponden a este tema.

El segundo es la asimetría de información: las dos partes de una transacción sanitaria rara vez saben lo mismo. Un paciente no puede juzgar fácilmente si un escáner recomendado es necesario, si la cirugía salió bien, o si el fármaco era la mejor opción. El clínico sabe mucho más. Esta brecha convierte la relación clínica en un problema de agente-principal: el paciente (principal) delega las decisiones en el clínico (agente), confiando en que el agente actúe en su interés y no en el propio. Cuando la agencia es imperfecta y el agente es también el vendedor, se abre la puerta a la demanda inducida por el proveedor: atención generada por el interés del proveedor y no por la necesidad del paciente.

El seguro, la respuesta natural a la incertidumbre, engendra dos fallos propios. La selección adversa surge porque los individuos saben más sobre su propio riesgo de salud que el asegurador; quienes esperan reclamar son los más interesados en comprar, lo que eleva las primas, lo que expulsa a los sanos, lo que vuelve a elevar las primas: la «espiral de la muerte» que puede desmoronar por completo un mercado voluntario. El riesgo moral es el cambio de comportamiento una vez asegurado: como otro paga en el punto de uso, pacientes y proveedores consumen y proporcionan más atención de la que afrontarían si soportaran el precio completo. El Experimento RAND de Seguro de Salud —un gran estudio aleatorizado realizado en Estados Unidos en los años setenta y ochenta— sigue siendo la evidencia de referencia de que el reparto de costes reduce la cantidad de atención usada, en su mayor parte sin daño medible a la salud media, aunque con cierto daño a los más pobres y más enfermos.

La tercera familia de fallos concierne a los efectos externos. Una externalidad es un coste o beneficio que recae sobre alguien ajeno a la transacción. La vacunación es la externalidad positiva clásica: inmunizarse protege a otros al reducir la transmisión, de modo que los individuos que actúan solo por beneficio privado infravacunarán en relación con el óptimo social. Algunos bienes sanitarios son bienes públicos en el sentido económico estricto —no rivales y no excluibles—, como la vigilancia epidemiológica, la regulación del aire limpio y el conocimiento producido por la investigación. Y algunos recursos son comunes que los mercados agotan: la resistencia antimicrobiana es una tragedia de los comunes a cámara lenta en la que el uso racional de cada prescriptor erosiona un recurso compartido —la eficacia continuada de los antibióticos— para todos.

Por último, los mercados sanitarios son propensos a la concentración y a la presión de costes. Los hospitales a menudo se comportan como monopolios locales; los servicios especializados pueden ser monopolios naturales en los que un único proveedor es eficiente pero no está limitado por la competencia. Y el efecto Baumol —la enfermedad de los costes— explica por qué los servicios intensivos en mano de obra, como la sanidad y la educación, se encarecen estructuralmente con el tiempo: los salarios deben seguir el ritmo del conjunto de la economía incluso donde las ganancias de productividad son difíciles de lograr, de modo que el precio relativo de la atención sube aunque nada se esté haciendo mal.

Buenas prácticas

1. Diagnostique el fallo concreto antes de recurrir a un remedio. «El mercado no funciona» no es un análisis. Pregunte a qué fallo se enfrenta —información asimétrica, selección adversa, riesgo moral, una externalidad o un monopolio—, porque cada uno tiene una solución distinta, y el remedio equivocado puede agravar el problema. Un pagador que recorta honorarios para controlar el gasto ha malinterpretado la demanda inducida por el proveedor como un problema de precios; los volúmenes simplemente subirán para defender los ingresos.

2. Trate la agencia como la relación central, y diseñe para protegerla. Como los pacientes delegan las decisiones en los clínicos, la integridad de esa relación de agencia determina si la atención sirve a la necesidad o al ingreso. Separe, cuando pueda, a quien recomienda la atención de quien se beneficia de prestarla; use segundas opiniones, guías de derivación y apoyo a la decisión clínica como salvaguardas estructurales, no como exhortaciones a comportarse bien.

3. Observe cómo el pago moldea el incentivo del agente. El pago por servicio premia el volumen e invita a la demanda inducida; la capitación premia la contención e invita a la infraprovisión. No hay un método de pago neutral —cada uno empuja al agente hacia algún sitio—, así que elija la distorsión que mejor pueda vigilar y contrarréstela con medición de calidad. El pago mixto existe precisamente porque ningún mecanismo único acierta con la agencia (el diseño de pagos se desarrolla en el Tema 3.1 — Sistemas de Salud).

4. Suponga selección adversa en todo pool de seguro voluntario, y fije precios o agrupe frente a ella. Si la afiliación es opcional y los compradores conocen su propio riesgo, los sanos se irán y el pool derivará hacia lo enfermo y lo caro. La tarificación comunitaria, la emisión garantizada, la ecualización de riesgo entre aseguradoras y —con más fuerza— la afiliación amplia obligatoria o automática son las palancas que mantienen viable un pool; adoptar una sin las demás suele fracasar.

5. Espere el riesgo moral, pero distinga sus dos tipos antes de gravarlo. Parte del uso inducido es genuinamente derrochador; parte es atención valiosa a la que las personas renunciarían si pagaran el precio completo. El reparto de costes amortigua ambos, y la evidencia RAND muestra que los pacientes recortan por igual la atención eficaz y la ineficaz, y que los más pobres y más enfermos son quienes más recortan. Diseñe el reparto de costes de modo que muerda la atención de bajo valor y exima a los enfermos crónicos y a los pobres, en lugar de aplicar un deducible plano que disuade a las personas equivocadas.

6. Corrija las externalidades en el margen donde el comportamiento realmente cambia. Para externalidades positivas como la vacunación, la subvención, la provisión gratuita, las opciones por defecto y los mandatos elevan la adopción hacia el óptimo social; dejarlo a la elección privada garantiza la infraprovisión. Para las externalidades negativas y los problemas de bienes comunes, la palanca consiste en hacer visible el coste compartido para quien decide: normas de administración responsable, retroalimentación sobre prescripción y precios que reflejen el daño causado.

7. Trate la resistencia antimicrobiana como un bien común que los mercados ordinarios agotarán. Ningún prescriptor, paciente o fabricante individual soporta el coste total de la resistencia, de modo que todos subinvierten en preservar la eficacia y sobreutilizan los fármacos existentes. Los programas de administración responsable racionan el uso actual; el fallo más difícil es que el mercado no financiará nuevos antibióticos cuyo valor reside en mantenerse en reserva, razón por la cual se están ensayando incentivos de «tirón» que pagan por la disponibilidad en lugar de por el volumen (el diseño de políticas corresponde al Tema 3.2 — Política Sanitaria).

8. Nombre el monopolio y regule el precio que la competencia no puede rebajar. Cuando un solo hospital sirve a una región o un único fabricante posee una patente, no hay rival que discipline el precio o la calidad, y la entrada a menudo está bloqueada por la escala, la concesión de licencias o la propiedad intelectual. La revisión de fusiones, la regulación de tarifas, el precio de referencia y la evaluación de tecnologías sanitarias sustituyen a la competencia ausente; fingir que un mercado concentrado es competitivo es un error de política recurrente.

9. Lea el aumento de los costes a través de la lente de Baumol antes de culpar a la ineficiencia. Cuando el precio relativo de la atención sube década tras década, parte de la causa es estructural: la atención es intensiva en mano de obra, y los salarios siguen a una economía entera cuya productividad crece más deprisa de lo que puede hacerlo la de la sanidad. Esto significa que parte del crecimiento de costes no es despilfarro ni mala gestión, y los objetivos de control de costes que suponen lo contrario desmoralizarán a buenos servicios y aun así fallarán.

10. Use remedios informativos antes de una intervención más pesada, pero no los sobrevalore. Los informes de calidad, la transparencia de precios, la acreditación y la orientación independiente reducen la asimetría y pueden cambiar el comportamiento. Pero la información ayuda solo donde los usuarios pueden actuar en consecuencia; un paciente asustado en el punto de atención no puede comparar precios, de modo que la transparencia complementa a la regulación en lugar de sustituirla.

11. Ajuste el coste del remedio al tamaño del fallo. Toda intervención tiene su propio fallo —captura regulatoria, carga administrativa, incentivos embotados, manipulación no intencionada. Un remedio que cuesta más que el fallo que corrige es una pérdida neta, así que sopese el fallo de gobierno frente al fallo de mercado en lugar de suponer que la intervención es gratuita (esta disyuntiva es el corazón del Tema 3.2 — Política Sanitaria).

12. Espere que los fallos interactúen, y secuencie sus soluciones. Imponer un seguro sin ecualización de riesgo, o transparencia sin capacidad de cambiar de proveedor, puede empeorar precisamente el problema que se pretendía resolver. Mapee los fallos en conjunto, corrija primero el que desbloquea a los demás, y vigile la nueva distorsión que cada remedio introduce.

Preguntas para debatir con su equipo

1. ¿Dónde de nuestro sistema quien recomienda la atención también se beneficia de prestarla, y qué protege ahí al paciente? Esta pregunta saca a la luz la demanda inducida por el proveedor, el fallo menos examinado en la mayoría de las organizaciones porque implica a clínicos respetados y no a villanos evidentes. Busque los lugares donde la derivación, el diagnóstico y la prestación se sitúan dentro del mismo flujo de ingresos —una sala de imagen de la que el médico que deriva posee una participación, un objetivo quirúrgico ligado a una prima, un servicio pagado por procedimiento. La respuesta honesta no es que los colegas sean corruptos; es que la estructura, no la virtud, es lo que debería proteger a los pacientes, y que confiar solo en el profesionalismo es una decisión de diseño con tasas de fallo predecibles. Distinga la demanda que puede justificar clínicamente de la demanda que sigue demasiado de cerca los ingresos del proveedor como para ser casualidad. Un buen debate termina con dos o tres lugares concretos donde separaría el consejo de la venta, o añadiría una comprobación independiente, y una admisión honesta de dónde sus datos actuales no pueden distinguir la necesidad de la inducción.

2. Si la afiliación a nuestra cobertura se volviera voluntaria mañana, ¿quién se iría primero, y cuánto tardaría el pool en fallar? La selección adversa es más fácil de ver como un experimento mental sobre quién sale. Quienes abandonan un pool voluntario son los sanos, los jóvenes y los confiados, porque están subvencionando a todos los demás y lo saben; quienes se quedan son quienes esperan reclamar. Rastree esa dinámica en sus propias cifras: qué segmentos están subvencionando de forma cruzada a cuáles, y cuán fino es el margen antes de que las primas crecientes desencadenen la siguiente oleada de salidas. La tensión es que todo lo que protege el pool —mandatos, afiliación automática, tarificación comunitaria, ecualización de riesgo— limita la elección individual o redistribuye el coste, así que alguien siempre protesta. Una respuesta honesta nombra los mecanismos concretos que hoy mantienen unido su pool y cuán frágil es cada uno, en lugar de suponer que la solidaridad se sostiene sola.

3. ¿Cuáles de nuestros costes crecientes son ineficiencia genuina, y cuáles son enfermedad de costes estructural que no podemos gestionar para eliminarla? Esta pregunta obliga a una separación incómoda que las conversaciones presupuestarias suelen difuminar. Parte del crecimiento de costes es despilfarro —pruebas duplicadas, ingresos evitables, precios que nadie negoció— y es terreno legítimo para los programas de eficiencia. Pero el efecto Baumol significa que parte del crecimiento de costes de la sanidad es estructural: un servicio intensivo en mano de obra en una economía cuyos salarios siguen subiendo se encarecerá relativamente incluso cuando se gestione bien. Confundir ambas cosas es caro en ambas direcciones: o persigue ahorros que no existen y agota al personal, o disculpa el despilfarro como inevitable. Una respuesta honesta intenta hacer la separación de forma explícita, acepta que parte del aumento no es un fallo que corregir sino un hecho que financiar, y cambia en consecuencia lo que promete a su director financiero.

4. ¿Dónde disuade nuestro reparto de costes atención que queremos que la gente use, y dónde simplemente amortigua el despilfarro? El riesgo moral es la razón de ser del reparto de costes, pero la evidencia RAND es incómoda: los pacientes recortan por igual la atención eficaz y la ineficaz, y los más pobres y más enfermos recortan más. Así que la pregunta real no es si cobrar en el punto de uso, sino dónde recae el cargo. Rastree sus copagos y deducibles a través de los pacientes concretos a los que afectan: ¿un cargo plano recae sobre el diabético que surte una receta de mantenimiento tan pesadamente como sobre quien solicita un escáner discrecional? La tensión es que un cargo lo bastante preciso como para morder solo la atención de bajo valor es administrativamente más difícil que un deducible general que trata todo uso por igual. Una respuesta honesta identifica al menos un lugar donde su reparto de costes actual está disuadiendo a las personas equivocadas, y acepta que eximir a los enfermos crónicos y a los pobres cuesta un ingreso con el que contaba.

5. Para las externalidades y los recursos compartidos que tocan nuestras decisiones, ¿quién soporta un coste que nunca aceptó? Las externalidades y los problemas de bienes comunes son los fallos que las organizaciones notan en último lugar, porque el daño cae fuera de la transacción y fuera del balance. Pregunte dónde sus servicios generan beneficios o costes para personas que no son el paciente —un programa de vacunación que protege a toda una comunidad, o un patrón de prescripción de antibióticos que erosiona la eficacia compartida del fármaco para todos. La verdad incómoda es que decisiones individualmente racionales —un antibiótico más por si acaso, saltarse una vacuna que sobre todo protege a otros— se agregan en un resultado peor que ningún actor individual pretendía. Distinga las externalidades positivas que debería estar subvencionando o incorporando por defecto de los bienes comunes que debería estar racionando y administrando con responsabilidad. Una respuesta honesta nombra una externalidad que actualmente deja a la elección privada y pregunta si una subvención, una opción por defecto o una norma de administración responsable movería el comportamiento hacia lo que la comunidad realmente necesita.

6. ¿Dónde somos el único actor en la plaza, y hay algo que discipline nuestro precio y calidad cuando la competencia no puede hacerlo? La concentración es fácil de pasar por alto desde dentro, porque un proveedor dominante rara vez se siente dominante para su propio personal. Pregúntese honestamente dónde los pacientes no tienen una alternativa realista —el único hospital de una región, el único proveedor de un servicio especializado, el titular de una patente sin sustituto—, porque ahí es donde la disciplina de mercado está ausente y el precio y la calidad derivan sin control. La tensión es que la escala a menudo trae eficiencia genuina, de modo que el objetivo no es desmantelar toda concentración, sino sustituir por una comprobación deliberada la competencia que no puede existir. Una respuesta honesta nombra dónde tiene poder de mercado, resiste la cómoda ficción de que simplemente está compitiendo bien, e identifica qué —regulación, transparencia, un referente externo o un comprador con dientes— le limita realmente hoy.

En la práctica: un ejemplo de economía de la salud

El Ministerio de Salud de la ficticia República de Maravia, de renta media, quiere ampliar la cobertura sanitaria. La mitad de la población está afiliada a través de un régimen financiado por nómina para trabajadores del sector formal; la otra mitad —comerciantes informales, agricultores, autónomos— no tiene cobertura. Un equipo de reforma propone un producto de seguro voluntario: los trabajadores informales podrían afiliarse pagando una prima anual plana, con un generoso paquete de prestaciones equiparable al régimen formal. Al Ministerio de Hacienda le gusta porque la participación es opcional y el coste presupuestario parece contenido. Un economista del equipo pide al grupo que piense quién se afiliaría realmente.

La respuesta es una espiral de la muerte de manual. Con una prima plana, las personas para quienes comprar tiene sentido evidente son las ya enfermas o que esperan estarlo —el comerciante diabético, la agricultora embarazada, la familia con una afección crónica—. Los trabajadores jóvenes y sanos, ante una prima que supera sus reclamaciones esperadas, se quedan fuera. El pool afiliado resulta, por tanto, más enfermo que la población, las reclamaciones superan a las primas, y los actuarios recomiendan subir la prima. La subida expulsa al siguiente estrato más sano, y el ciclo se repite. El equipo modela tres oleadas de afiliación y comprueba que la prima se duplica en cuatro años mientras la afiliación cae: el producto voluntario se canibaliza a sí mismo mediante selección adversa.

El equipo también señala un segundo fallo oculto en el diseño de las prestaciones. El régimen paga por servicio a las clínicas participantes sin ningún filtro de derivación, y las clínicas del distrito piloto son propiedad privada de los médicos que trabajan en ellas. En un piloto comparable en otro lugar, los volúmenes de imagen y de procedimientos menores habían corrido muy por encima de la necesidad clínica: demanda inducida por el proveedor, la relación de agencia inclinándose hacia el ingreso del proveedor. Un régimen voluntario con un pool de riesgo enfermo y un pago que premia el volumen combinaría lo peor de la selección adversa y la demanda inducida: reclamaciones altas por afiliado y servicios altos por reclamación.

El rediseño ataca ambos fallos a la vez. La afiliación pasa de voluntaria a automática para cualquiera que se registre para una licencia comercial o una subvención agrícola, con primas subvencionadas en una escala móvil con cargo a los impuestos generales, de modo que los sanos no puedan autoexcluirse ni los pobres queden fuera por precio: ampliar el pool es la única respuesta duradera a la selección adversa. El pago pasa a un modelo mixto: una base de capitación para eliminar el incentivo al volumen, un pequeño componente ligado a la calidad, y guías de derivación con imagen independiente para proteger la agencia. El equipo es franco sobre lo que queda pendiente: la capitación ahora arriesga la infraprovisión, así que añaden supervisión de la infraderivación. La lección que el Ministerio extrae es la de Arrow: los fallos son estructurales, interactúan, y el diseño debe responder a ellos en conjunto y no uno a uno. La maquinaria regulatoria y legislativa para llevarlo a cabo se sitúa en el Tema 3.2 — Política Sanitaria.

Cuatro perspectivas sectoriales

Startup

Una startup de salud digital suele encontrarse el fallo de mercado como información asimétrica que promete reducir: un comprobador de síntomas, una herramienta de comparación de precios, un panel de calidad. La oportunidad es real pero estrecha: la información ayuda solo donde los usuarios pueden actuar en consecuencia, y un paciente en medio de una crisis no puede comparar precios. Los fundadores también deberían notar de qué fallo depende silenciosamente su modelo de negocio; un servicio de telesalud pagado por consulta afronta la misma tentación de demanda inducida que cualquier proveedor de pago por servicio, y inversores y reguladores acabarán preguntando. El argumento de venta creíble corrige un fallo sin crear otro.

Pequeña empresa

Un pequeño proveedor ya establecido —una asociación de médicos de familia, una clínica de sede única, una farmacia comunitaria, una residencia— vive cada día en el lado equivocado de la relación de agencia, y su integridad es el principal activo de la consulta. A diferencia de una startup que persigue el crecimiento, ese negocio acepta el precio, frente a pagadores que fijan honorarios y reglas que no puede reescribir, de modo que su margen de maniobra está en cómo se comporta, no en lo que puede construir. La tentación constante es la de la demanda inducida: un flujo de ingresos por pago por servicio premia silenciosamente la prueba adicional o la visita repetida, y un pequeño propietario-operador siente ese tirón directamente en las cuentas mensuales. La respuesta duradera es hacer visible la fiabilidad —derivación transparente, recomendación honesta, contención que pacientes y comisionadores puedan ver—, porque en un mercado local la reputación es la única forma de señal de calidad que un pequeño proveedor puede realmente poseer.

Gran empresa

Una gran aseguradora o un gran grupo hospitalario vive dentro de estos fallos como su realidad operativa central. Una aseguradora gestiona la selección adversa mediante la agrupación de riesgos, las normas de suscripción y la ecualización de riesgo, y gestiona el riesgo moral mediante el reparto de costes y la autorización previa, cada palanca con su propia reacción. Un sistema hospitalario que ha crecido hasta la dominación regional es un monopolio, use o no esa palabra, y afrontará en consecuencia el escrutinio de fusiones y la regulación de precios. A escala de gran empresa, la cuestión no es tanto si existen los fallos como si la organización los está explotando o gobernando, porque reguladores y público distinguen cada vez más entre ambas cosas.

Gobierno

El gobierno es el actor de último recurso para los fallos que ningún participante del mercado puede resolver —externalidades, bienes públicos, bienes comunes y el desmoronamiento de los pools voluntarios. Su caja de herramientas es la más amplia: mandatos y subvenciones para la vacunación, administración responsable e incentivos de tirón para los antimicrobianos, derecho de la competencia y regulación de tarifas para el monopolio, agrupación obligatoria para el seguro. Su disciplina también debe ser la más amplia, porque toda intervención arriesga su propio fallo —captura, manipulación, coste muerto—, y un remedio más caro que la enfermedad sigue siendo una pérdida. El diseño de estas intervenciones es el tema del Tema 3.2 — Política Sanitaria; lo que aquí importa es que los fallos son lo que hace ineludible el papel del gobierno en la sanidad de todos los sistemas del planeta.

Modos de fallo habituales

• Diagnosticar mal el fallo. Tratar la sobreprovisión como un problema de precios cuando es un problema de agencia, o tratar un pool que se desmorona como un problema de marketing cuando es selección adversa. Solución: nombre el fallo concreto antes de elegir el remedio, usando el catálogo de este tema.

• Suponer que la solidaridad se sostiene sola. Construir un pool voluntario y esperar que los sanos se queden fuera por buena voluntad. Solución: agrupe ampliamente mediante mandatos o afiliación automática, y ecualice el riesgo entre aseguradoras.

• Aplicar un reparto de costes indiscriminado. Un deducible plano que disuade a los pobres y a los enfermos crónicos tanto como disuade el despilfarro. Solución: dirija el reparto de costes a la atención de bajo valor y exima a quienes la evidencia RAND muestra que resultan perjudicados por él.

• Dejar las externalidades a la elección privada. Esperar una vacunación óptima o una administración antibiótica responsable de individuos que solo soportan sus costes y beneficios privados. Solución: subvencione, incorpore por defecto o imponga la externalidad positiva; haga visible para quien decide el coste compartido de la negativa.

• Fingir que un monopolio es competitivo. Aplicar la retórica de mercado a una región con un solo hospital o a un fármaco con un único titular de patente. Solución: regule el precio y la calidad y escrutine las fusiones donde la competencia no pueda existir.

• Culpar al personal del crecimiento de costes de Baumol. Fijar objetivos de eficiencia que tratan la enfermedad de costes estructural como mala gestión. Solución: separe el despilfarro genuino del aumento estructural, y financie este último con honestidad.

• Ignorar los efectos de interacción. Corregir un fallo y empeorar otro —imponer cobertura sin ecualización de riesgo, o transparencia sin capacidad de cambiar de proveedor. Solución: mapee los fallos en conjunto y secuencie los remedios, vigilando cada nueva distorsión.

Modelo de madurez

Lista de comprobación

• Para el problema que tiene delante, se nombra el fallo de mercado concreto —información asimétrica, selección adversa, riesgo moral, externalidad, bien común o monopolio— antes de elegir un remedio.
• Se identifica dónde quien recomienda la atención también se beneficia de ella, y se enuncia qué protege estructuralmente al paciente ahí.
• Se comprueba todo pool de seguro voluntario en busca de selección adversa: quién se iría primero, y qué mantiene unido el pool.
• Se confirma que el reparto de costes muerde la atención de bajo valor y exime a los pobres y a los enfermos crónicos.
• Para cada externalidad positiva importante (por ejemplo, la vacunación), se confirma que una subvención, una opción por defecto o un mandato empuja la adopción hacia el óptimo social.
• Se trata la resistencia antimicrobiana como un bien común: se comprueba que se abordan tanto la administración responsable de los fármacos actuales como los incentivos para los fármacos de reserva.
• Se nombra explícitamente cualquier monopolio y se confirma que el precio y la calidad se regulan donde la competencia no puede existir.
• Se separa el crecimiento de costes estructural (Baumol) de la ineficiencia genuina en los planes de costes.
• Se sopesa el propio riesgo de fallo de cada intervención frente al fallo de mercado que corrige.
• Se mapea cómo interactúan los fallos y se secuencian los remedios para que corregir uno no empeore otro.

Key sources

• Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" (American Economic Review, 1963) — the founding diagnosis of health care market failure.
• Cam Donaldson & Karen Gerard, Economics of Health Care Financing: The Visible Hand — market failure and the case for intervention in health care financing.
• Amy Finkelstein, "Moral Hazard in Health Insurance" (Marshall Lecture / Columbia University Press) — modern evidence on moral hazard and selection.
• RAND Health Insurance Experiment — the landmark randomised evidence on cost-sharing and moral hazard.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — market failure module — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• World Health Organization health financing publications — pooling, prepayment, and coverage design against selection and out-of-pocket failure.

References

1. Market failure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_failure
2. Kenneth Arrow — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Kenneth_Arrow
3. Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
4. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
5. Supplier-induced demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Supplier-induced_demand
6. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
7. Moral hazard — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Moral_hazard
8. RAND Health Insurance Experiment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/RAND_Health_Insurance_Experiment
9. Externality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Externality
10. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
11. Antimicrobial resistance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Antimicrobial_resistance
12. Baumol effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Baumol_effect
13. Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" — American Economic Review, 53(5), 1963.
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics