Défaillance du marché

Pourquoi cela compte en économie de la santé

Un marché concurrentiel, laissé à lui-même, est censé allouer les ressources efficacement : les prix véhiculent l'information, acheteurs et vendeurs savent ce qu'ils échangent, et personne en dehors de la transaction n'est lésé ni avantagé. Les soins de santé violent chacune de ces hypothèses systématiquement, non occasionnellement. La maladie est incertaine et souvent catastrophique ; les patients ne peuvent juger les soins qu'ils achètent ; la personne qui conseille le traitement en profite souvent ; la vaccination d'une personne protège son voisin ; et une grande partie de la facture est payée par un tiers. Le résultat n'est pas un marché légèrement inefficient, mais un marché qui, sans intervention, laisserait les malades sans assurance, les pauvres sans traitement, et les prix déconnectés de la valeur.

C'est le fondement intellectuel sur lequel repose le reste de l'économie de la santé. Lorsque Kenneth Arrow a publié son analyse de 1963 sur les soins médicaux, il ne faisait pas un argument politique pour ou contre l'offre publique ; il montrait que les manières précises dont les soins de santé s'écartent de l'idéal concurrentiel sont prévisibles, et que les institutions qui entourent la médecine — l'agrément professionnel, les hôpitaux à but non lucratif, l'assurance, l'éthique fondée sur la confiance — peuvent se lire comme des réponses à ces écarts. Pour un dirigeant, cela compte car cela recadre l'intervention. La réglementation, la subvention et l'offre publique ne sont pas des impositions idéologiques sur un marché par ailleurs autocorrecteur ; ce sont des tentatives de réparer des défaillances que le marché ne peut corriger lui-même.

Poser le bon diagnostic est ce qui économise argent et vies. Un payeur qui traite la sur-offre comme un problème de tarification alors que c'est en réalité un problème d'agence continuera de baisser les tarifs pendant que les volumes grimpent. Un gouvernement qui impose une assurance sans traiter la sélection adverse verra son bassin volontaire s'effondrer. Les défaillances interagissent, et le mauvais remède pour l'une peut en aggraver une autre. Ce sujet catalogue les défaillances et leurs mécanismes ; les réponses politiques et réglementaires qui leur sont apportées font l'objet du Sujet 3.2 — Politique de santé, et la manière dont les systèmes sont financés pour les contenir fait l'objet du Sujet 3.1 — Systèmes de santé.

Concepts fondamentaux

La défaillance du marché est toute situation dans laquelle un marché, laissé à lui-même, alloue les ressources de façon inefficiente — produisant trop de certaines choses, trop peu d'autres, ou excluant des personnes qui devraient être servies. Les soins de santé en sont le cas d'école, et l'article d'Arrow en est le diagnostic fondateur ; la discipline de l'économie de la santé en est née (la carte plus large est dessinée au Sujet 1.1 — Introduction à l'économie de la santé).

La première source de défaillance est l'incertitude. La demande de soins est irrégulière et imprévisible — on ne peut planifier l'année où l'on aura besoin d'une opération — et tant l'incidence de la maladie que l'efficacité du traitement sont incertaines. Cette incertitude est ce qui crée la demande d'assurance (le côté demande est traité au Sujet 1.2 — Demande de santé et de soins), et l'assurance introduit à son tour un nouvel ensemble de défaillances dont ce sujet a la charge.

La deuxième est l'asymétrie d'information : les deux parties d'une transaction de santé savent rarement les mêmes choses. Un patient ne peut guère juger si un scanner recommandé est nécessaire, si l'opération s'est bien passée, ou si le médicament était la meilleure option. Le clinicien en sait bien davantage. Cet écart transforme la relation clinique en problème principal-agent : le patient (principal) délègue les décisions au clinicien (agent), lui faisant confiance pour agir dans l'intérêt du patient plutôt que dans le sien. Lorsque l'agence est imparfaite et que l'agent est aussi le vendeur, la porte s'ouvre à la demande induite par l'offreur — des soins générés par l'intérêt du prestataire plutôt que par le besoin du patient.

L'assurance, réponse naturelle à l'incertitude, engendre deux défaillances qui lui sont propres. La sélection adverse survient parce que les individus en savent plus sur leur propre risque de santé que l'assureur ; ceux qui s'attendent à réclamer sont les plus désireux d'acheter, ce qui fait monter les primes, ce qui chasse les bien-portants, ce qui fait remonter les primes — la « spirale de la mort » qui peut entièrement défaire un marché volontaire. L'aléa moral est le changement de comportement une fois assuré : parce que quelqu'un d'autre paie au point d'usage, patients et prestataires consomment et fournissent plus de soins qu'ils ne le feraient face au prix plein. La RAND Health Insurance Experiment — une vaste étude randomisée menée aux États-Unis dans les années 1970 et 1980 — demeure la preuve de référence que le partage des coûts réduit la quantité de soins utilisée, la plupart du temps sans dommage mesurable à la santé moyenne, bien qu'avec un certain dommage pour les plus pauvres et les plus malades.

La troisième famille de défaillances concerne les débordements. Une externalité est un coût ou un bénéfice qui échoit à quelqu'un en dehors de la transaction. La vaccination est l'externalité positive classique : être immunisé protège autrui en réduisant la transmission, de sorte que des individus agissant sur le seul bénéfice privé sous-vaccineront par rapport à l'optimum social. Certains biens de santé sont des biens publics au sens économique strict — non rivaux et non exclusifs — comme la surveillance des maladies, la réglementation de l'air pur, et les connaissances produites par la recherche. Et certaines ressources sont des biens communs que les marchés épuisent : la résistance aux antimicrobiens est une tragédie des biens communs au ralenti, dans laquelle l'usage rationnel de chaque prescripteur érode une ressource partagée — l'efficacité continue des antibiotiques — pour tout le monde.

Enfin, les marchés de soins de santé sont enclins à la concentration et à la pression sur les coûts. Les hôpitaux se comportent souvent comme des monopoles locaux ; les services spécialisés peuvent être des monopoles naturels où un seul prestataire est efficient mais non contraint par la concurrence. Et l'effet Baumol — la maladie des coûts — explique pourquoi les services à forte intensité de main-d'œuvre comme la santé et l'éducation deviennent structurellement plus coûteux avec le temps : les salaires doivent suivre le rythme de l'économie dans son ensemble, même là où les gains de productivité sont difficiles à obtenir, de sorte que le prix relatif des soins augmente même quand rien n'est mal fait.

Bonnes pratiques

1. Diagnostiquer la défaillance précise avant de choisir un remède. « Le marché ne fonctionne pas » n'est pas une analyse. Demandez face à quelle défaillance vous êtes — asymétrie d'information, sélection adverse, aléa moral, externalité, ou monopole — car chacune appelle un remède différent, et le mauvais remède peut aggraver le problème. Un payeur qui réduit les tarifs pour maîtriser les dépenses a mal interprété comme un problème de prix ce qui est une demande induite par l'offreur ; les volumes remonteront simplement pour défendre le revenu.

2. Traiter l'agence comme la relation centrale, et concevoir pour la protéger. Parce que les patients délèguent les décisions aux cliniciens, l'intégrité de cette relation d'agence détermine si les soins servent le besoin ou le revenu. Séparez, où vous le pouvez, la personne qui recommande les soins de celle qui profite de leur délivrance ; utilisez les seconds avis, les recommandations d'orientation, et l'aide à la décision clinique comme des garde-fous structurels plutôt que comme des exhortations à bien se comporter.

3. Observer comment le paiement façonne l'incitation de l'agent. Le paiement à l'acte récompense le volume et invite à la demande induite ; la capitation récompense la retenue et invite à la sous-offre. Il n'existe pas de mode de paiement neutre — chacun pousse l'agent quelque part — choisissez donc la distorsion que vous pouvez le mieux surveiller et contrebalancez-la par la mesure de la qualité. Le paiement mixte existe précisément parce qu'aucun mécanisme unique ne règle correctement l'agence (la conception du paiement est développée au Sujet 3.1 — Systèmes de santé).

4. Supposer la sélection adverse dans tout bassin d'assurance volontaire, et tarifer ou mutualiser en conséquence. Si l'adhésion est facultative et que les acheteurs connaissent leur propre risque, les bien-portants partiront et le bassin dérivera vers des profils malades et coûteux. La tarification communautaire, l'admission garantie, la péréquation des risques entre assureurs et — le plus puissamment — une adhésion obligatoire ou automatique large sont les leviers qui maintiennent un bassin viable ; en adopter un sans les autres échoue souvent.

5. S'attendre à l'aléa moral, mais en distinguer les deux formes avant de le taxer. Une partie de l'usage induit est véritablement gaspilleuse ; une autre partie est un soin de valeur auquel les gens renonceraient s'ils payaient le prix plein. Le partage des coûts amortit les deux, et les données de RAND montrent que les patients réduisent aussi bien les soins efficaces que les soins inefficaces, les plus pauvres et les plus malades réduisant le plus. Concevez le partage des coûts pour qu'il frappe les soins à faible valeur et exempte les malades chroniques et les pauvres, plutôt que d'appliquer une franchise uniforme qui dissuade les mauvaises personnes.

6. Corriger les externalités à la marge où le comportement change réellement. Pour les externalités positives comme la vaccination, la subvention, l'offre gratuite, les options par défaut et les obligations relèvent l'adoption vers l'optimum social ; laisser cela au choix privé garantit une sous-offre. Pour les externalités négatives et les problèmes de biens communs, le levier consiste à rendre visible au décideur le coût partagé — règles de bon usage, retour d'information sur la prescription, et tarification qui reflète le dommage causé.

7. Traiter la résistance aux antimicrobiens comme un bien commun que les marchés ordinaires épuiseront. Aucun prescripteur, patient, ou fabricant individuel ne supporte le coût total de la résistance, de sorte que tous sous-investissent dans la préservation de l'efficacité et sur-utilisent les médicaments existants. Les programmes de bon usage rationnent l'usage actuel ; la défaillance la plus dure est que le marché ne financera pas de nouveaux antibiotiques dont la valeur réside dans le fait d'être tenus en réserve, ce qui explique pourquoi des incitations de type « pull », qui rémunèrent la disponibilité plutôt que le volume, sont expérimentées (la conception politique relève du Sujet 3.2 — Politique de santé).

8. Nommer le monopole et réglementer le prix que la concurrence ne peut faire baisser. Là où un seul hôpital dessert une région ou un seul fabricant détient un brevet, aucun rival ne discipline le prix ou la qualité, et l'entrée est souvent bloquée par l'échelle, l'agrément, ou la propriété intellectuelle. Le contrôle des fusions, la réglementation tarifaire, le prix de référence, et l'évaluation des technologies de santé remplacent la concurrence absente ; prétendre qu'un marché concentré est concurrentiel est une erreur politique récurrente.

9. Lire la hausse des coûts à travers le prisme de Baumol avant d'incriminer l'inefficience. Lorsque le prix relatif des soins augmente décennie après décennie, une part de la cause est structurelle : les soins sont intensifs en main-d'œuvre, et les salaires suivent une économie entière dont la productivité augmente plus vite que celle des soins de santé ne le peut. Cela signifie qu'une partie de la croissance des coûts n'est ni gaspillage ni mauvaise gestion, et que des objectifs de maîtrise des coûts qui supposent le contraire démoraliseront de bons services sans même les atteindre.

10. Utiliser les remèdes d'information avant une intervention plus lourde, mais sans les surestimer. Le signalement de la qualité, la transparence des prix, l'accréditation et les recommandations indépendantes réduisent l'asymétrie et peuvent changer le comportement. Mais l'information n'aide que là où les usagers peuvent agir sur elle ; un patient effrayé au point de soin ne peut pas faire ses courses, de sorte que la transparence complète la réglementation plutôt que de la remplacer.

11. Ajuster le coût du remède à l'ampleur de la défaillance. Chaque intervention a sa propre défaillance — capture réglementaire, charge administrative, incitations émoussées, contournements imprévus. Un remède qui coûte plus cher que la défaillance qu'il corrige est une perte nette, pesez donc la défaillance de l'État contre la défaillance du marché plutôt que de supposer que l'intervention est gratuite (cet arbitrage est au cœur du Sujet 3.2 — Politique de santé).

12. S'attendre à ce que les défaillances interagissent, et séquencer vos remèdes. Imposer une assurance sans péréquation des risques, ou la transparence sans capacité de changer, peut aggraver le problème même que vous vouliez résoudre. Cartographiez les défaillances ensemble, corrigez d'abord celle qui débloque les autres, et surveillez la nouvelle distorsion que chaque remède introduit.

Questions à discuter avec votre équipe

1. Où, dans notre système, la personne qui recommande les soins profite-t-elle aussi de leur délivrance, et qu'est-ce qui protège le patient à cet endroit ? Cette question fait surgir la demande induite par l'offreur, la défaillance la moins examinée dans la plupart des organisations car elle implique des cliniciens respectés plutôt que des coupables évidents. Cherchez les endroits où l'orientation, le diagnostic et la délivrance se trouvent dans le même flux de revenu — un plateau d'imagerie dont le médecin prescripteur détient une part, un objectif chirurgical lié à une prime, un service payé à l'acte. La réponse honnête n'est pas que les collègues sont corrompus ; c'est que c'est la structure, non la vertu, qui devrait protéger les patients, et que s'appuyer sur le seul professionnalisme est un choix de conception aux taux d'échec prévisibles. Distinguez la demande que vous pouvez justifier cliniquement de la demande qui suit de trop près le revenu du prestataire pour être une coïncidence. Une bonne discussion se termine par deux ou trois endroits précis où vous sépareriez le conseil de la vente, ou ajouteriez un contrôle indépendant, et par un aveu honnête des endroits où vos données actuelles ne peuvent distinguer le besoin de l'incitation.

2. Si l'adhésion à notre couverture devenait volontaire demain, qui partirait en premier, et combien de temps avant que le bassin ne s'effondre ? La sélection adverse se voit le plus facilement comme une expérience de pensée sur qui sort. Les personnes qui quittent un bassin volontaire sont les bien-portants, les jeunes et les confiants, parce qu'ils subventionnent tous les autres et le savent ; les personnes qui restent sont celles qui s'attendent à réclamer. Retracez cette dynamique dans vos propres chiffres : quels segments subventionnent lesquels, et quelle est la marge avant que des primes croissantes ne déclenchent la prochaine vague de départs. La tension est que tout ce qui protège le bassin — obligations, adhésion automatique, tarification communautaire, péréquation des risques — limite le choix individuel ou redistribue le coût, de sorte que quelqu'un objecte toujours. Une réponse honnête nomme les mécanismes précis qui maintiennent votre bassin aujourd'hui et la fragilité de chacun, plutôt que de supposer que la solidarité s'auto-entretient.

3. Lesquels de nos coûts croissants sont une véritable inefficience, et lesquels sont une maladie des coûts structurelle que nous ne pouvons éliminer par la gestion ? Cette question impose une séparation inconfortable que les conversations budgétaires brouillent habituellement. Une partie de la croissance des coûts est du gaspillage — tests dupliqués, admissions évitables, prix que personne n'a négociés — et c'est un terrain légitime pour les programmes d'efficience. Mais l'effet Baumol signifie qu'une partie de la croissance des coûts des soins de santé est structurelle : un service intensif en main-d'œuvre dans une économie dont les salaires continuent d'augmenter deviendra relativement plus coûteux même lorsqu'il est bien géré. Confondre les deux coûte cher dans les deux sens — soit vous poursuivez des économies qui n'existent pas et épuisez le personnel, soit vous excusez le gaspillage comme inévitable. Une réponse honnête tente cette séparation explicitement, accepte qu'une partie de la hausse n'est pas une défaillance à corriger mais un fait à financer, et change en conséquence ce que vous promettez à votre directeur financier.

4. Où notre partage des coûts dissuade-t-il des soins que nous voulons que les gens utilisent, et où amortit-il simplement le gaspillage ? L'aléa moral est la raison pour laquelle le partage des coûts existe, mais les données de RAND sont inconfortables : les patients réduisent aussi bien les soins efficaces que les soins inefficaces, et les plus pauvres et les plus malades réduisent le plus. La vraie question n'est donc pas de savoir s'il faut facturer au point d'usage mais où la charge retombe. Retracez vos tickets modérateurs et franchises à travers les patients précis qu'ils touchent — une charge uniforme frappe-t-elle le diabétique qui renouvelle une prescription d'entretien aussi lourdement que quelqu'un qui demande un scanner discrétionnaire ? La tension est qu'une charge assez précise pour ne frapper que les soins à faible valeur est administrativement plus difficile qu'une franchise uniforme qui traite tout usage de la même façon. Une réponse honnête identifie au moins un endroit où votre partage des coûts actuel dissuade les mauvaises personnes, et accepte qu'exempter les malades chroniques et les pauvres coûte des recettes sur lesquelles vous comptiez.

5. Pour les externalités et les ressources partagées que touchent nos décisions, qui supporte un coût qu'il n'a jamais accepté ? Les externalités et les problèmes de biens communs sont les défaillances que les organisations remarquent en dernier, parce que le dommage tombe en dehors de la transaction et hors du bilan. Demandez où vos services génèrent des bénéfices ou des coûts pour des personnes qui ne sont pas le patient — un programme de vaccination qui protège toute une communauté, ou un schéma de prescription d'antibiotiques qui érode l'efficacité partagée du médicament pour tous. La vérité gênante est que des décisions individuellement rationnelles — un antibiotique de plus par précaution, sauter une injection qui protège surtout les autres — s'agrègent en un résultat pire que personne n'avait voulu. Distinguez les externalités positives que vous devriez subventionner ou activer par défaut des biens communs que vous devriez rationner et gérer en bon père de famille. Une réponse honnête nomme une externalité que vous laissez actuellement au choix privé et demande si une subvention, une option par défaut, ou une règle de bon usage orienterait le comportement vers ce dont la communauté a réellement besoin.

6. Où sommes-nous le seul jeu en ville, et quelque chose discipline-t-il notre prix et notre qualité quand la concurrence ne le peut pas ? La concentration est facile à manquer de l'intérieur, car un prestataire dominant se sent rarement dominant pour son propre personnel. Demandez honnêtement où les patients n'ont aucune alternative réaliste — l'unique hôpital d'une région, le seul fournisseur d'un service spécialisé, le détenteur d'un brevet sans substitut — car c'est là que la discipline du marché est absente et que le prix et la qualité dérivent sans contrôle. La tension est que l'échelle apporte souvent une efficience réelle, de sorte que l'objectif n'est pas de démanteler toute concentration mais de substituer un contrôle délibéré à la concurrence qui ne peut exister. Une réponse honnête nomme où vous détenez un pouvoir de marché, résiste à la fiction confortable selon laquelle vous êtes simplement en train de bien concurrencer, et identifie ce qui — réglementation, transparence, référence externe, ou acheteur avec des dents — vous contraint réellement aujourd'hui.

En pratique : un exemple d'économie de la santé

Le ministère de la Santé de la République fictive de Maravia, pays à revenu intermédiaire, souhaite étendre la couverture santé. La moitié de la population est affiliée par un régime financé sur la masse salariale pour les travailleurs du secteur formel ; l'autre moitié — commerçants informels, agriculteurs, indépendants — n'a aucune couverture. Une équipe de réforme propose un produit d'assurance volontaire : les travailleurs informels peuvent y adhérer moyennant une prime annuelle forfaitaire, avec un panier de prestations généreux équivalent au régime formel. Le ministère des Finances l'apprécie car la participation est facultative et le coût budgétaire paraît contenu. Un économiste de l'équipe demande à celle-ci de réfléchir à qui adhérerait réellement.

La réponse est une spirale de la mort de manuel. À prime forfaitaire, les personnes pour qui acheter fait manifestement sens sont celles déjà malades ou s'attendant à l'être — la commerçante diabétique, l'agricultrice enceinte, la famille avec une affection chronique. Les jeunes travailleurs en bonne santé, face à une prime qui dépasse leurs réclamations attendues, restent en dehors. Le bassin affilié est donc plus malade que la population, les réclamations dépassent les primes, et les actuaires recommandent une hausse de prime. La hausse chasse la strate suivante la moins malade, et le cycle se répète. L'équipe modélise trois vagues d'adhésion et constate que la prime double en quatre ans tandis que l'adhésion chute — le produit volontaire se cannibalisant lui-même par sélection adverse.

L'équipe signale aussi une seconde défaillance cachée dans la conception des prestations. Le régime paie les cliniques participantes à l'acte sans filtrage par orientation, et les cliniques du district pilote sont détenues à titre privé par les médecins qui y exercent. Dans un projet pilote comparable ailleurs, les volumes d'imagerie et de petits actes s'étaient révélés bien supérieurs au besoin clinique — demande induite par l'offreur, la relation d'agence penchant vers le revenu du prestataire. Un régime volontaire doté d'un bassin de risque malade et d'un paiement récompensant le volume combinerait le pire de la sélection adverse et de la demande induite : réclamations élevées par membre et services élevés par réclamation.

La refonte s'attaque aux deux défaillances à la fois. L'adhésion passe du volontaire à l'automatique pour quiconque s'enregistre pour une licence commerciale ou une subvention agricole, avec des primes subventionnées selon un barème progressif financé par l'impôt général, de sorte que les bien-portants ne peuvent s'auto-exclure et que les pauvres ne sont pas exclus par le prix — élargir le bassin est la seule réponse durable à la sélection adverse. Le paiement passe à un modèle mixte : une base de capitation pour supprimer l'incitation au volume, une petite composante liée à la qualité, et des recommandations d'orientation avec imagerie indépendante pour protéger l'agence. L'équipe est franche sur le résidu : la capitation risque désormais une sous-offre, aussi ajoutent-ils une surveillance de la sous-orientation. La leçon que retient le Ministère est celle d'Arrow — les défaillances sont structurelles, elles interagissent, et la conception doit y répondre ensemble plutôt qu'une à la fois. Le dispositif réglementaire et législatif pour mettre cela en œuvre se trouve au Sujet 3.2 — Politique de santé.

Quatre angles sectoriels

Jeune pousse

Une jeune pousse de santé numérique rencontre habituellement la défaillance du marché comme une asymétrie d'information qu'elle promet de réduire — un vérificateur de symptômes, un outil de comparaison de prix, un tableau de bord de qualité. L'opportunité est réelle mais étroite : l'information n'aide que là où les usagers peuvent agir sur elle, et un patient en pleine crise ne peut pas faire ses courses. Les fondateurs devraient aussi remarquer sur quelle défaillance leur modèle d'affaires s'appuie discrètement ; un service de télésanté payé à la consultation fait face à la même tentation de demande induite que tout prestataire à l'acte, et investisseurs et régulateurs finiront par le demander. Le discours crédible corrige une défaillance sans en créer une nouvelle.

Petite entreprise

Un petit prestataire déjà établi — un cabinet de médecine générale, une clinique unique, une pharmacie communautaire, une maison de retraite — vit chaque jour du mauvais côté de la relation d'agence, et son intégrité est le principal actif du cabinet. Contrairement à une jeune pousse en quête de croissance, une telle entreprise est preneuse de prix, face à des payeurs qui fixent des tarifs et des règles qu'elle ne peut réécrire, de sorte que sa marge de manœuvre réside dans son comportement, non dans ce qu'elle peut construire. La tentation constante est celle de la demande induite : un flux de revenu à l'acte récompense discrètement le test supplémentaire ou la visite répétée, et un petit exploitant indépendant ressent cette traction directement dans ses comptes mensuels. La réponse durable consiste à rendre visible la fiabilité — orientation transparente, recommandation honnête, retenue que patients et commanditaires peuvent constater — car sur un marché local, la réputation est la seule forme de signal de qualité qu'un petit prestataire puisse véritablement posséder.

Entreprise

Un grand assureur ou groupe hospitalier vit à l'intérieur de ces défaillances comme sa réalité opérationnelle centrale. Un assureur gère la sélection adverse par la mutualisation des risques, les règles de souscription et la péréquation des risques, et gère l'aléa moral par le partage des coûts et l'autorisation préalable — chaque levier ayant son propre contrecoup. Un système hospitalier devenu dominant à l'échelle régionale est un monopole, qu'il en use le mot ou non, et fera face en conséquence à un examen des fusions et à une réglementation des prix. À l'échelle de l'entreprise, la question est moins de savoir si les défaillances existent que de savoir si l'organisation les exploite ou les gouverne, car régulateurs et public font de plus en plus la différence.

Gouvernement

L'État est l'acteur de dernier recours pour les défaillances qu'aucun participant au marché ne peut corriger — externalités, biens publics, biens communs, et effondrement des bassins volontaires. Sa boîte à outils est la plus large : obligations et subventions pour la vaccination, bon usage et incitations « pull » pour les antimicrobiens, droit de la concurrence et réglementation tarifaire pour le monopole, mutualisation obligatoire pour l'assurance. Sa discipline doit être la plus large aussi, car chaque intervention risque sa propre défaillance — capture, contournement, coût mort — et un remède plus cher que le mal reste une perte. La conception de ces interventions fait l'objet du Sujet 3.2 — Politique de santé ; le point ici est que ce sont les défaillances qui rendent le rôle de l'État en santé incontournable dans tous les systèmes du monde.

Erreurs courantes

• Mal diagnostiquer la défaillance. Traiter la sur-offre comme un problème de tarification alors que c'est un problème d'agence, ou traiter un bassin qui s'effondre comme un problème de marketing alors que c'est de la sélection adverse. Remède : nommer la défaillance précise avant de choisir le remède, en utilisant le catalogue de ce sujet.

• Supposer que la solidarité s'auto-entretient. Construire un bassin volontaire et attendre que les bien-portants restent par bonne volonté. Remède : mutualiser largement par des obligations ou une adhésion automatique, et péréquer le risque entre assureurs.

• Appliquer un partage des coûts uniforme. Une franchise forfaitaire qui dissuade les pauvres et les malades chroniques autant qu'elle dissuade le gaspillage. Remède : cibler le partage des coûts sur les soins à faible valeur et exempter ceux que les données de RAND montrent lésés par lui.

• Laisser les externalités au choix privé. Attendre une vaccination optimale ou un bon usage optimal des antibiotiques d'individus qui ne supportent que leurs propres coûts et bénéfices. Remède : subventionner, activer par défaut, ou imposer l'externalité positive ; rendre visible au décideur le coût partagé de la négative.

• Prétendre qu'un monopole est concurrentiel. Appliquer la rhétorique du marché à une région dotée d'un seul hôpital ou à un médicament détenu par un seul titulaire de brevet. Remède : réglementer le prix et la qualité et examiner les fusions là où la concurrence ne peut exister.

• Imputer la croissance des coûts de Baumol au personnel. Fixer des objectifs d'efficience qui traitent la maladie des coûts structurelle comme de la mauvaise gestion. Remède : séparer le gaspillage réel de la hausse structurelle, et financer honnêtement cette dernière.

• Ignorer les effets d'interaction. Corriger une défaillance et en aggraver une autre — imposer une couverture sans péréquation des risques, ou la transparence sans capacité de changer. Remède : cartographier les défaillances ensemble et séquencer les remèdes, en surveillant chaque nouvelle distorsion.

Modèle de maturité

Liste de vérification

• Pour le problème devant vous, nommer la défaillance de marché précise — asymétrie d'information, sélection adverse, aléa moral, externalité, bien commun, ou monopole — avant de choisir un remède.
• Identifier où le prescripteur de soins profite aussi de leur délivrance, et énoncer ce qui protège structurellement le patient à cet endroit.
• Vérifier chaque bassin d'assurance volontaire pour la sélection adverse : qui partirait en premier, et ce qui maintient le bassin ensemble.
• Confirmer que le partage des coûts frappe les soins à faible valeur et exempte les pauvres et les malades chroniques.
• Pour chaque externalité positive majeure (par ex. la vaccination), confirmer qu'une subvention, une option par défaut, ou une obligation pousse l'adoption vers l'optimum social.
• Traiter la résistance aux antimicrobiens comme un bien commun : vérifier que le bon usage des médicaments actuels et les incitations pour les médicaments de réserve sont tous deux traités.
• Nommer explicitement tout monopole et confirmer que le prix et la qualité sont réglementés là où la concurrence ne peut exister.
• Séparer la croissance des coûts structurelle (Baumol) de l'inefficience réelle dans vos plans de coûts.
• Peser le risque de défaillance propre à chaque intervention contre la défaillance de marché qu'elle corrige.
• Cartographier comment les défaillances interagissent et séquencer les remèdes afin que corriger l'une n'en aggrave pas une autre.

Sources clés

• Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" (American Economic Review, 1963) — le diagnostic fondateur de la défaillance du marché des soins de santé.
• Cam Donaldson & Karen Gerard, Economics of Health Care Financing: The Visible Hand — la défaillance du marché et l'argument en faveur de l'intervention dans le financement des soins de santé.
• Amy Finkelstein, "Moral Hazard in Health Insurance" (Marshall Lecture / Columbia University Press) — données modernes sur l'aléa moral et la sélection.
• RAND Health Insurance Experiment — la preuve randomisée de référence sur le partage des coûts et l'aléa moral.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — module sur la défaillance du marché — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• Publications de l'Organisation mondiale de la santé sur le financement de la santé — mutualisation, prépaiement, et conception de la couverture contre la sélection et la défaillance du paiement direct.

Références

1. Market failure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_failure
2. Kenneth Arrow — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Kenneth_Arrow
3. Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
4. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
5. Supplier-induced demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Supplier-induced_demand
6. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
7. Moral hazard — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Moral_hazard
8. RAND Health Insurance Experiment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/RAND_Health_Insurance_Experiment
9. Externality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Externality
10. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
11. Antimicrobial resistance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Antimicrobial_resistance
12. Baumol effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Baumol_effect
13. Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" — American Economic Review, 53(5), 1963.
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics