स्वास्थ्य प्रणालियाँ

स्वास्थ्य अर्थशास्त्र में यह क्यों महत्वपूर्ण है

हर देश को, चाहे इसकी राजनीति कुछ भी हो, एक ही तीन प्रश्नों का उत्तर देना चाहिए: धन कहाँ से आता है, इसे कैसे एकत्रित किया जाता है, और यह उन लोगों तक कैसे पहुँचता है जो देखभाल प्रदान करते हैं। उत्तर तकनीकी टिप्पणियाँ नहीं हैं। वे तय करते हैं कि कौन कवर है और कौन उजागर छोड़ा गया है, क्या एक गंभीर बीमारी एक परिवार को दिवालिया करती है या केवल उन्हें चिंतित करती है, और क्या एक अस्पताल का प्रोत्साहन अधिक करना, कम करना, या सही काम करना है। एक निदेशक के लिए, वित्तपोषण मॉडल और भुगतान तंत्र पूरे स्वास्थ्य अर्थशास्त्र में सबसे व्यापक पहुँच वाले दो लीवर हैं — किसी भी दवा, मार्ग, या प्रोटोकॉल से अधिक व्यापक — क्योंकि वे उन प्रोत्साहनों को स्थापित करते हैं जिनके भीतर हर अन्य निर्णय चलता है।

दांव विशाल पैमाने पर सार्वजनिक धन और उसके साथ आने वाला विश्वास है। स्वास्थ्य ख़र्च किसी भी राष्ट्रीय बजट में सबसे बड़ी पंक्तियों में से एक है, और इसका अधिकांश हिस्सा दूसरों का धन है — करदाताओं का, योगदानकर्ताओं का, प्रीमियम-भुगतानकर्ताओं का — जो पेशेवरों द्वारा अजनबियों पर ख़र्च किया जाता है। वह धन कैसे जुटाया जाता है यह तय करता है कि बोझ कितना प्रगतिशील है; इसे कैसे एकत्रित किया जाता है यह तय करता है कि बीमारी की लॉटरी के ख़िलाफ़ कौन सुरक्षित है; प्रदाताओं को कैसे भुगतान किया जाता है यह तय करता है कि प्रणाली मात्रा, संयम, या परिणामों को पुरस्कृत करती है या नहीं। डिज़ाइन ग़लत करें और आप हर साल अधिक ख़र्च कर सकते हैं और कम स्वास्थ्य ख़रीद सकते हैं, जबकि सबसे ग़रीब सबसे बुरे समय पर सबसे अधिक भुगतान करते हैं।

यह विषय निर्माण द्वारा तुलनात्मक है। किसी भी देश की व्यवस्था डिफ़ॉल्ट नहीं है, और शिक्षाप्रद विरोधाभास आय स्तरों में चलते हैं: एक कर-वित्तपोषित राष्ट्रीय सेवा, प्रतिस्पर्धी बीमारी निधियों की एक सामाजिक-बीमा प्रणाली, एक निजी-बीमा बाज़ार, और एक निम्न-आय परिवेश जहाँ परिवार अभी भी क्लिनिक के दरवाज़े पर नक़द भुगतान करते हैं। मुद्दा एक विजेता का ताज पहनाना नहीं बल्कि व्यापार-संतुलनों को सुपाठ्य बनाना है, ताकि आप अपनी ही प्रणाली के प्रोत्साहनों को पढ़ सकें और उन्हें जान-बूझकर सुधार सकें। इन डिज़ाइनों को लागू करने वाली नीति प्रक्रिया और विनियमन विषय 3.2 — स्वास्थ्य नीति से संबंधित हैं; किसी भी बजट के भीतर मना करने के अनुशासन विषय 3.3 — राशनिंग से संबंधित हैं।

मूल अवधारणाएँ

एक स्वास्थ्य प्रणाली संगठनों, लोगों, और संसाधनों का पूरा समूह है जिसका प्राथमिक उद्देश्य स्वास्थ्य को बढ़ावा देना, बहाल करना, या बनाए रखना है। विश्व स्वास्थ्य संगठन इसके कार्यों को वित्तपोषण, संसाधन उत्पन्न करना (कार्यबल, सुविधाएँ, ज्ञान), सेवाएँ प्रदान करना, और प्रबंधन के रूप में फ़्रेम करता है — और लोगों को इसके भीतर चार भूमिकाएँ निभाते हुए वर्णित करता है: योगदानकर्ता जो इसे वित्तपोषित करते हैं, नागरिक जिनके प्रति यह जवाबदेह है, प्रदाता जो इसे स्टाफ़ करते हैं, और उपभोक्ता जो इसका उपयोग करते हैं। अधिकांश प्रणाली विश्लेषण दो डिज़ाइन विकल्पों तक सिमट जाता है — धन कैसे जुटाया और एकत्रित किया जाता है, और प्रदाताओं को कैसे भुगतान किया जाता है — जो सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज के लक्ष्य के ऊपर परतदार है: हर उस व्यक्ति के लिए कवरेज जिसे देखभाल की आवश्यकता है, वित्तीय सुरक्षा के साथ ताकि इसका उपयोग करना कठिनाई का कारण न बने।

वित्तपोषण मॉडल को पारंपरिक रूप से एक छोटी टाइपोलॉजी में क्रमबद्ध किया जाता है, आमतौर पर उनके प्रवर्तकों के नाम पर। बेवरिज मॉडल — 1942 की बेवरिज रिपोर्ट के बाद जिसने यूनाइटेड किंगडम की नेशनल हेल्थ सर्विस (NHS) को आकार दिया — सामान्य कराधान से देखभाल को वित्तपोषित करता है और आमतौर पर इसे सार्वजनिक स्वामित्व वाले प्रदाताओं के माध्यम से, उपयोग के बिंदु पर मुफ़्त प्रदान करता है; यह एक एकल-भुगतानकर्ता प्रणाली का आद्यरूप है। बिस्मार्क मॉडल — ओटो वॉन बिस्मार्क के 1880 के दशक के जर्मन सुधारों के बाद — अनिवार्य सामाजिक स्वास्थ्य बीमा के माध्यम से देखभाल को वित्तपोषित करता है, आमतौर पर वेतन योगदान जो ग़ैर-लाभकारी बीमारी निधियों में भुगतान किए जाते हैं जो सार्वजनिक और निजी प्रदाताओं के मिश्रण को भुगतान करते हैं। जर्मनी की प्रणाली प्रतिमान बनी हुई है। निजी बीमा मॉडल प्रतिस्पर्धी बीमाकर्ताओं को भुगतान किए गए प्रीमियम के माध्यम से देखभाल को वित्तपोषित करता है, संयुक्त राज्य अमेरिका में कामकाजी-आयु जनसंख्या के लिए प्रमुख तरीक़ा। और जेब से मॉडल एक मॉडल से अधिक एक की अनुपस्थिति है: जहाँ एकत्रण पतला है, लोग देखभाल के बिंदु पर नक़द भुगतान करते हैं, जो कई निम्न-आय देशों में ख़र्च के एक बड़े हिस्से का वर्णन करता है।

ये आदर्श प्रकार हैं, और हर वास्तविक प्रणाली एक मिश्रण है। जो आर्थिक रूप से मायने रखता है वह पूर्वभुगतान और एकत्रण की डिग्री है। एक एकत्रित प्रणाली — चाहे पूल करों या योगदान से भरा हो — स्वस्थ और बीमार में, और एक व्यक्ति के अपने जीवनकाल में बीमारी की लागत फैलाती है, जो ठीक वह सुरक्षा है जो एक जेब से भुगतान प्रणाली प्रदान नहीं कर सकती। एकत्रण भी वह जगह है जहाँ विषय 1.3 — बाज़ार विफलता की विफलताएँ काटती हैं: एक स्वैच्छिक पूल प्रतिकूल चयन के माध्यम से बिखर जाता है, यही कारण है कि प्रतिस्पर्धी बीमाकर्ताओं पर निर्भर प्रणालियाँ जोखिम समकरण (जोखिम समायोजन) का उपयोग करती हैं ताकि उन बीमाकर्ताओं की ओर धन स्थानांतरित किया जा सके जो अधिक बीमार सदस्यों को नामांकित करते हैं, ताकि प्रतिस्पर्धा जोखिम-चयन के बजाय दक्षता के बारे में हो।

दूसरा डिज़ाइन विकल्प प्रदाता भुगतान है, और यहाँ तंत्र ही संदेश है। शुल्क-प्रति-सेवा गतिविधि के हर आइटम के लिए भुगतान करता है और इस तरह मात्रा को पुरस्कृत करता है — यह विषय 1.3 — बाज़ार विफलता की आपूर्तिकर्ता-प्रेरित माँग को आमंत्रित करता है। कैपिटेशन गतिविधि की परवाह किए बिना प्रति नामांकित व्यक्ति प्रति अवधि एक निश्चित राशि का भुगतान करता है, जो रोकथाम और संयम को पुरस्कृत करता है पर कम-प्रावधान और जोखिम-चयन को आमंत्रित करता है। निदान-संबंधित समूह (DRGs) मरीज़ के निदान और जटिलता के अनुसार प्रति मामला एक निश्चित क़ीमत का भुगतान करते हैं — भावी, गतिविधि-आधारित भुगतान का एक रूप जो प्रति भर्ती दक्षता को पुरस्कृत करता है पर "अप-कोडिंग" और अधिक भर्तियों को आमंत्रित कर सकता है। एक वैश्विक बजट एक प्रदाता को एक अवधि के लिए एक निश्चित कुल राशि देता है, जो कुल लागत को कसकर नियंत्रित करता है पर अधिक मरीज़ों का इलाज करने या क़तारें छोटी करने के किसी भी प्रोत्साहन को कुंद करता है। कोई भी भुगतान विधि तटस्थ नहीं है; हर एक व्यवहार को कहीं धकेलती है, और परिपक्व प्रणालियाँ विकृतियों को संतुलित करने के लिए जान-बूझकर उन्हें मिलाती हैं।

वित्तपोषण और भुगतान के ऊपर सार्वजनिक-निजी मिश्रण परतदार है: कौन प्रदाताओं का मालिक है, कौन वित्तीय जोखिम वहन करता है, और क्या निजी कवर सार्वजनिक अधिकार के ऊपर बैठता है, या इसके बजाय। जहाँ निजी बीमा उन सेवाओं तक तेज़ या बेहतर पहुँच ख़रीदता है जो सार्वजनिक प्रणाली भी प्रदान करती है, एक दो-स्तरीय प्रणाली उभरती है, जिसके समता के लिए परिणाम होते हैं जिन्हें किसी भी ईमानदार तुलना को बताना चाहिए।

इन सभी डिज़ाइनों के नीचे एक दबाव बैठा है: स्वास्थ्य ख़र्च उस अर्थव्यवस्था से तेज़ी से बढ़ता है जो इसे वित्तपोषित करती है। बढ़ती उम्र की जनसंख्याओं को अधिक और लंबी देखभाल की आवश्यकता होती है; नई प्रौद्योगिकी विस्तार करती है कि चिकित्सा क्या कर सकती है जबकि शायद ही कभी इसे सस्ता करती है; जीवन स्तर बढ़ने के साथ सार्वजनिक अपेक्षाएँ ऊपर की ओर बढ़ती हैं; और स्वास्थ्य, श्रम-गहन और स्वचालित करना कठिन होने के कारण, बॉमोल लागत प्रभाव से पीड़ित है — मज़दूरी को व्यापक अर्थव्यवस्था के साथ ट्रैक करना चाहिए भले ही मापी गई उत्पादकता न कर सके, इसलिए देखभाल की सापेक्ष क़ीमत समय के साथ ऊपर बहती है (विषय 1.3 — बाज़ार विफलता देखें)। यह एक संरचनात्मक राजकोषीय-स्थिरता चुनौती है जिसका सामना कर-वित्तपोषित, सामाजिक-बीमा, और निजी प्रणालियाँ समान रूप से करती हैं, कटौतियों के एक भी दौर से सुलझने वाला एक अस्थायी अति-व्यय नहीं।

अर्थशास्त्री उस स्थान को फ़्रेम करते हैं जो एक सरकार के पास उस दबाव को पूरा करने के लिए है, स्वास्थ्य के लिए राजकोषीय स्थान के रूप में — सार्वजनिक वित्त की स्थिरता को ख़तरे में डाले बिना स्वास्थ्य ख़र्च बढ़ाने की क्षमता। विश्व स्वास्थ्य संगठन मुट्ठी भर स्रोतों की पहचान करता है, हर एक की एक सीमा के साथ। आर्थिक विकास लगभग स्वचालित रूप से राजस्व बढ़ाता है, पर यह न तो गारंटीकृत है और न समान रूप से साझा किया गया है। स्वास्थ्य की ओर बजट को फिर से प्राथमिकता देना शिक्षा, रक्षा, और ऋण सेवा के साथ प्रतिस्पर्धा करता है, और अनिश्चित काल तक दोहराया नहीं जा सकता। स्वास्थ्य-विशिष्ट निर्दिष्ट राजस्व — वेतन योगदान, या तंबाकू, शराब, और मीठे पेय पर कर — धन जुटा सकते हैं और, स्वास्थ्य करों के मामले में, एक साथ स्वास्थ्य में सुधार कर सकते हैं, पर पूरे स्वास्थ्य बजट के मुक़ाबले उपज मामूली है। सबसे ग़रीब परिवेशों में बाहरी सहायता महत्वपूर्ण है फिर भी अस्थिर है, और देशों के अमीर होने के साथ यह सिकुड़ती है। दक्षता लाभ — वही स्वास्थ्य कम में ख़रीदना — वास्तविक हैं पर धीमे और राजनीतिक रूप से विवादित। कोई एक स्रोत पर्याप्त नहीं है; टिकाऊ वित्तपोषण कई को इकट्ठा करता है।

वह स्थान कैसे भरा जाता है यह स्थिरता और समता को एक साथ आकार देता है, यही कारण है कि राजस्व-जुटाना और एकत्रण केवल लेखांकन विकल्प नहीं हैं। व्यापक सामान्य कराधान का एक आधार एक व्यक्ति के कामकाजी जीवन और सेवानिवृत्ति में सबसे प्रगतिशील और सबसे स्थिर होता है; मज़दूरी पर लगाए गए सामाजिक-बीमा योगदान अच्छी तरह एकत्रित होते हैं पर जनसंख्याओं की उम्र बढ़ने और औपचारिक रोज़गार सिकुड़ने के साथ संकीर्ण होते हैं, हर लाभार्थी के लिए कम योगदानकर्ता छोड़ते हुए; और जेब से भुगतान, हर प्रणाली में अवशेष, सबसे कम टिकाऊ और सबसे प्रतिगामी दोनों है, क्योंकि यह उस क्षण पर बीमारों से सबसे अधिक चार्ज करता है जब वे इसे सबसे कम वहन कर सकते हैं। मिश्रण को पूर्वभुगतान, एकत्रित राजस्व की ओर स्थानांतरित करना सार्वभौमिक-स्वास्थ्य-कवरेज एजेंडा का सूत्र है (विषय 3.4 — समता और विषय 4.2 — वैश्विक स्वास्थ्य और व्यापार देखें), और यह निष्पक्षता के लिए उतनी ही एक रणनीति है जितनी स्थिरता के लिए।

इस दबाव का सामना करते हुए, प्रणालियाँ लागत नियंत्रण तक पहुँचती हैं — पर एक कुंद सीमा एक झूठी बचत हो सकती है। टैरिफ़ जमाना, बजट को स्थिर रखना, या अपनाने में देरी करना इस साल के ख़र्च को नियंत्रित करता है जबकि चुपचाप लागत को लंबी प्रतीक्षा और अनौपचारिक शुल्कों के माध्यम से परिवारों पर स्थानांतरित करता है, बाद के लिए बीमार और अधिक महँगे मरीज़ों को जमा करता है, या एक ऐसी प्रौद्योगिकी को अवरुद्ध करता है जो अपने लिए ख़ुद भुगतान कर देती। अनुशासित विकल्प सब कुछ समान रूप से निचोड़ने के बजाय कम-मूल्य देखभाल को हटाकर लागत को नियंत्रित करना है — मूल्य पर राशनिंग और क्षय द्वारा राशनिंग के बीच का अंतर (विषय 3.3 — राशनिंग और विषय 2.5 — बजट प्रभाव और वहनीयता देखें)। टिकाऊ वित्तपोषण अंततः प्रति इकाई ख़र्च अधिक स्वास्थ्य ख़रीदने के बारे में है, केवल कम ख़र्च करने के बारे में नहीं।

सर्वोत्तम प्रथाएँ

1. दो निर्णयों को अलग करें — आप धन कैसे जुटाते हैं और प्रदाताओं को कैसे भुगतान करते हैं — और हर एक को अपनी ही योग्यता पर डिज़ाइन करें। ये स्वतंत्र लीवर हैं जिन्हें अक्सर भ्रमित किया जाता है। एक कर-वित्तपोषित प्रणाली DRGs द्वारा भुगतान कर सकती है; एक सामाजिक-बीमा प्रणाली कैपिटेशन का उपयोग कर सकती है; एक निजी बीमाकर्ता एक प्रदाता समूह के साथ एक वैश्विक बजट चला सकता है। यह नाम देना कि आप कौन-सा लीवर खींच रहे हैं आपको किसी अन्य देश के पूरे मॉडल को आयात करने से रोकता है जब आपको इसके केवल एक हिस्से की आवश्यकता थी।

2. एक वित्तपोषण मॉडल को इसके लेबल से नहीं, एकत्रण और पूर्वभुगतान से आँकें। आर्थिक रूप से निर्णायक विशेषता यह है कि कुल ख़र्च का कितना हिस्सा आवश्यकता के बिंदु पर जेब से भुगतान करने के बजाय पूर्वभुगतान और एकत्रित है, क्योंकि यही वित्तीय सुरक्षा प्रदान करता है। उच्च उपयोगकर्ता शुल्क वाली एक "सार्वजनिक" प्रणाली और व्यापक अनिवार्य एकत्रण वाली एक "निजी" प्रणाली लोगों को समान रूप से सुरक्षित कर सकती है; लेबल उस हिस्से से कम मायने रखता है जो पूर्वभुगतान है और पूल की चौड़ाई।

3. भुगतान तंत्र को उस व्यवहार के अनुरूप चुनें जो आप चाहते हैं, फिर इसकी विकृति को संतुलित करें। शुल्क-प्रति-सेवा जहाँ आप एक कम-आपूर्ति वाली सेवा की अधिक चाहते हैं; कैपिटेशन जहाँ आप निरंतरता और रोकथाम चाहते हैं; DRGs जहाँ आप प्रति मामला अस्पताल दक्षता चाहते हैं; वैश्विक बजट जहाँ आपको कुल लागत सीमित करनी चाहिए। क्योंकि हर तंत्र की एक विशिष्ट विफलता है, इसे उस निगरानी के साथ जोड़ें जो उस विफलता को पकड़ती है — शुल्क-प्रति-सेवा के ख़िलाफ़ गतिविधि लेखा-परीक्षा, कैपिटेशन के ख़िलाफ़ कम-रेफ़रल जाँच, DRGs के ख़िलाफ़ कोडिंग लेखा-परीक्षा, वैश्विक बजटों के ख़िलाफ़ प्रतीक्षा-समय और पहुँच माप।

4. एक सही तलाशने के बजाय भुगतान विधियों को मिलाएँ। सबसे मज़बूत प्रणालियाँ एक स्थिर आधार भुगतान को एक सीमांत गतिविधि संकेत और एक गुणवत्ता घटक के साथ परतदार करती हैं — उदाहरण के लिए एक पंजीकृत जनसंख्या के लिए कैपिटेशन, विशिष्ट प्राथमिकता गतिविधियों के लिए एक शुल्क, और एक मामूली भुगतान-प्रदर्शन के लिए तत्व। मिश्रण ठीक इसलिए मौजूद है क्योंकि कोई एक तंत्र प्रोत्साहन को सही नहीं करता; अनुपातों को उस विकृति के अनुसार ट्यून करें जिससे आप सबसे अधिक डरते हैं।

5. प्रतिस्पर्धी बीमाकर्ताओं या निधियों की किसी भी प्रणाली में जोखिम समकरण बनाएँ। जहाँ एक से अधिक भुगतानकर्ता सदस्यों को नामांकित करते हैं, लाभ-अधिकतमकारी क़दम स्वस्थों को आकर्षित करना और बीमारों को छोड़ना है। जोखिम समकरण — उम्र, लिंग, और निदान के लिए समायोजित, अधिक बीमार नामांकितों वाले भुगतानकर्ताओं की ओर धन स्थानांतरित करना — वह है जो प्रतिस्पर्धा को जोखिम-चयन से दक्षता और सेवा की ओर पुनर्निर्देशित करता है। जर्मनी और नीदरलैंड की प्रणालियाँ इस पर निर्भर करती हैं; इसके बिना एक बहु-भुगतानकर्ता डिज़ाइन सेवा करने के बजाय चयन करेगा।

6. विनाशकारी और ग़रीबी बनाने वाले ख़र्च के ख़िलाफ़ स्पष्ट रूप से सुरक्षा करें। एक वित्तपोषण प्रणाली का परीक्षण औसत ख़र्च नहीं बल्कि एक गंभीर बीमारी से प्रभावित परिवार के साथ क्या होता है यह है। जेब-से लागतों को सीमित करें, ग़रीबों और दीर्घकालिक रूप से बीमारों को शुल्कों से छूट दें, और विनाशकारी स्वास्थ्य ख़र्च की घटना को एक मुख्य-शीर्षक मीट्रिक के रूप में देखें। उन प्रणालियों में जो जेब-से भुगतान पर झुकती हैं, सबसे ग़रीबों के लिए एकत्रित पूर्वभुगतान की एक पतली परत भी बढ़ाना अक्सर शीर्ष पर किसी भी बदलाव से अधिक प्रति इकाई सुरक्षा ख़रीदता है।

7. लागत-साझाकरण को कम-मूल्य देखभाल को रोकने के लिए डिज़ाइन करें बिना ग़रीबों और बीमारों को रोके। उपयोगकर्ता शुल्क माँग को कम करते हैं, पर RAND स्वास्थ्य बीमा प्रयोग ने दिखाया कि वे प्रभावी और अप्रभावी देखभाल दोनों को समान रूप से कम करते हैं, सबसे ग़रीबों को सबसे कठोरता से मारते हुए (विषय 1.3 — बाज़ार विफलता देखें)। यदि आप लागत-साझाकरण का उपयोग करते हैं, निम्न-आय और दीर्घकालिक-रोग समूहों को छूट दें, शुल्कों को वास्तव में विवेकाधीन उपयोग पर लक्षित करें, और उन्हें उस स्तर से काफ़ी नीचे रखें जिस पर लोग आवश्यक देखभाल छोड़ देते हैं।

8. सार्वजनिक-निजी सीमा को एक जान-बूझकर विकल्प बनाएँ, और इसके समता प्रभाव को बताएँ। तय करें कि क्या निजी कवर प्रतिस्थापी है (सार्वजनिक अधिकार को बदलते हुए), पूरक है (शुल्कों को कवर करते हुए), या अनुपूरक है (गति या आराम ख़रीदते हुए), क्योंकि हर एक का सार्वजनिक प्रणाली और निष्पक्षता पर एक अलग प्रभाव है। एक अनुपूरक स्तर जो उन्हें जो भुगतान कर सकते हैं क़तार कूदने देता है, दबाव से राहत देता है पर दो-स्तरीय पहुँच को जमाता है; व्यापार-संतुलन को डिफ़ॉल्ट रूप से उभरने देने के बजाय नाम दें।

9. प्रणालियों की तुलना परिणामों, पहुँच, और वित्तीय सुरक्षा को एक साथ करें — कभी अकेले लागत पर नहीं। एक प्रणाली जो कम ख़र्च करती है वह अधिक कठोरता से राशन कर रही हो सकती है, परिवारों पर लागत स्थानांतरित कर रही हो सकती है, या कम-उपचार कर रही हो सकती है; एक प्रणाली जो अधिक ख़र्च करती है वह गति और पसंद ख़रीद रही हो सकती है। कई आयामों का एक साथ उपयोग करें — जनसंख्या स्वास्थ्य परिणाम, प्रतीक्षा समय और अपूर्ण आवश्यकता, जेब-से बोझ, और प्रशासनिक ओवरहेड — और उन्हें एक समूह के रूप में पढ़ें। OECD की हेल्थ एट अ ग्लांस जैसे अंतरराष्ट्रीय डेटासेट ठीक इस तरह की बहु-आयामी तुलना का समर्थन करने के लिए मौजूद हैं।

10. किसी भी क्रॉस-देश तुलना से एक सबक लेने से पहले उसे समायोजित करें। मुख्य-शीर्षक ख़र्च और परिणाम आँकड़े जनसांख्यिकी, रोग बोझ, क़ीमत स्तर, और हर देश कैसे गिनता है इसे मिला देते हैं। उम्र और आवश्यकता के लिए मानकीकृत करें, क्रय-शक्ति शर्तों में परिवर्तित करें और वर्ष बताएँ, और जाँचें कि "अस्पताल भर्ती" या "नर्स" दोनों प्रणालियों में एक ही चीज़ का अर्थ रखता है इससे पहले यह निष्कर्ष निकालने से कि एक अधिक कुशल है। एक अनसमायोजित लीग तालिका आत्मविश्वासी त्रुटियों का स्रोत है।

11. कार्यबल को बाध्यकारी बाधा मानें, एक चर नहीं जिसे आप जल्दी लचीला कर सकते हैं। चिकित्सकों को प्रशिक्षित होने में एक दशक लगता है और वे अंतरराष्ट्रीय रूप से गतिशील हैं, इसलिए एक वित्तपोषण या भुगतान सुधार जो मानता है कि स्टाफ़ बस दिखाई देगा या फिर से तैनात होगा वह रुक जाएगा। किसी भी प्रणाली परिवर्तन के कार्यबल निहितार्थों को स्पष्ट रूप से मॉडल करें, और याद रखें कि भुगतान डिज़ाइन तय करता है कि स्टाफ़ कहाँ काम करना चुनते हैं — शुल्क-प्रति-सेवा उन्हें लाभदायक प्रक्रियाओं की ओर और कम-सेवित क्षेत्रों और विशेषताओं से दूर खींच सकता है।

12. संरचनात्मक लागत वृद्धि के ख़िलाफ़ स्थिरता की योजना बनाएँ, केवल इस साल के घाटे के लिए नहीं। बढ़ती उम्र की जनसंख्याएँ, नई प्रौद्योगिकी, और बॉमोल लागत प्रभाव (विषय 1.3 — बाज़ार विफलता देखें) हर प्रणाली में स्वास्थ्य ख़र्च को संरचनात्मक रूप से ऊपर धकेलते हैं। एक टिकाऊ डिज़ाइन को एक वित्तपोषण आधार की आवश्यकता है जो अर्थव्यवस्था के साथ बढ़ता है और एक भुगतान प्रणाली जो मात्रा के बजाय मूल्य को पुरस्कृत करती है; सुधार जो केवल इस साल की क़ीमतें बिना प्रोत्साहन बदले काटते हैं वे लागत को फिर से उभरते देखेंगे।

अपनी टीम के साथ चर्चा के लिए प्रश्न

1. हमारी मौजूदा प्रदाता-भुगतान विधि वास्तव में किस व्यवहार को पुरस्कृत कर रही है, और क्या यह वह व्यवहार है जो हम चाहते हैं? हर भुगतान तंत्र प्रदाताओं को कहीं धकेलता है, और यह धक्का अक्सर तब तक अदृश्य रहता है जब तक आप इसे नाम नहीं देते। अपनी प्रणाली के माध्यम से एक विशिष्ट मरीज़ का पता लगाएँ और पूछें कि हर प्रदाता अधिक क्या करके अधिक कमाता है — अधिक प्रक्रियाएँ, अधिक पंजीकृत मरीज़, उच्च जटिलता पर कोडित अधिक भर्तियाँ, या केवल एक निश्चित लिफ़ाफ़े के भीतर रहना। ईमानदार उत्तर आमतौर पर एक बेमेल उजागर करता है: आप कह सकते हैं कि आप रोकथाम और निरंतरता चाहते हैं जबकि एक ऐसे तरीक़े से भुगतान करते हैं जो गतिविधि को पुरस्कृत करता है, या कह सकते हैं कि आप पहुँच चाहते हैं जबकि एक वैश्विक बजट का भुगतान करते हैं जो क़तार को लंबा रखने को पुरस्कृत करता है। एक अच्छी चर्चा उन एक या दो जगहों की पहचान करती है जहाँ प्रोत्साहन सबसे स्पष्ट रूप से ग़लत दिशा की ओर इशारा करता है, और इसे सही करने के लिए एक मिश्रित भुगतान को क्या पुरस्कृत करना होगा, यह दिखावा करने के बजाय कि वर्तमान विधि तटस्थ है।

2. जब हमारी प्रणाली में एक परिवार एक गंभीर, महँगी बीमारी का सामना करता है, उन्हें वित्तीय रूप से क्या सुरक्षा देता है — और वह सुरक्षा सबसे पतली कहाँ है? यह प्रश्न बातचीत को औसत लागत से जोखिम के वितरण की ओर ले जाता है, जहाँ वित्तपोषण मॉडल सफल या विफल होते हैं। पहचानें कि आपकी कवर की गई जनसंख्या में कौन विनाशकारी या ग़रीबी बनाने वाले ख़र्च के प्रति सबसे अधिक उजागर है: बीमारहित, कम-बीमित, वे जो छूटों से चूक गए शुल्कों का सामना करते हैं, या वे जिनकी स्थिति लाभ पैकेज के बाहर आती है। तनाव यह है कि सुरक्षा को व्यापक बनाना धन ख़र्च करता है और किसी को पूल को वित्तपोषित करना चाहिए, इसलिए कवरेज का हर विस्तार भी इस बारे में एक निर्णय है कि कौन योगदान देता है। एक ईमानदार उत्तर उन विशिष्ट समूहों को नाम देता है जिनकी सुरक्षा आज सबसे पतली है और वह तंत्र — एक सीमा, एक छूट, एक व्यापक पूल — जो अंतर को बंद करेगा, और स्पष्टवादी है कि इसे बंद करने की एक क़ीमत और एक भुगतानकर्ता है।

3. यदि हमने किसी अन्य देश की प्रणाली से एक डिज़ाइन विचार उधार लिया, यहाँ काम करने के लिए हमें क्या समायोजित करना होगा? नीति पर्यटन लुभावना और ख़तरनाक है: एक तंत्र जो एक संदर्भ में काम करता है वह संस्थानों, क़ीमतों, और एक कार्यबल पर निर्भर करता है जो शायद यात्रा न करे। एक वास्तविक उदाहरण चुनें जिसकी आपकी टीम प्रशंसा करती है — जर्मन जोखिम-समकरण बीमारी निधियाँ, एक DRG-आधारित अस्पताल टैरिफ़, प्राइमरी-केयर कैपिटेशन — और यह काम करते हुए देखें कि यह क्या पूर्वधारणा रखता है: जोखिम-समायोजन के लिए डेटा, DRGs को ईमानदारी से चलाने के लिए कोडिंग क्षमता, कैपिटेट करने के लिए प्राइमरी-केयर आधार। तनाव एक सिद्ध मॉडल की अपील और इसे आवश्यक ढाँचे की लागत के बीच है, जो अक्सर बाहर से अदृश्य होता है। एक ईमानदार उत्तर हस्तांतरणीय सिद्धांत को स्थानीय ढाँचे से अलग करता है, और स्पष्ट रूप से बताता है कि आपकी प्रणाली में क्या कमी है और उधार लिए गए विचार के काम करने से पहले क्या बनाना होगा।

4. जैसे-जैसे हमारी लागतें उस अर्थव्यवस्था से तेज़ी से बढ़ती हैं जो उन्हें वित्तपोषित करती है, धन कहाँ से आएगा — और हमने किन स्रोतों का ईमानदारी से परीक्षण नहीं किया है? यह प्रश्न बातचीत को इस साल के संतुलन से हटाकर उस संरचनात्मक दबाव पर ले जाता है जिसका हर प्रणाली सामना करती है: बढ़ती उम्र, नई प्रौद्योगिकी, बढ़ती अपेक्षाएँ, और बॉमोल लागत प्रभाव सभी वास्तविक शर्तों में ख़र्च को ऊपर धकेलते हैं। राजकोषीय स्थान के स्रोतों के माध्यम से एक-एक करके जाएँ — विकास, बजट को फिर से प्राथमिकता देना, निर्दिष्ट या स्वास्थ्य-विशिष्ट कर, जहाँ प्रासंगिक हो बाहरी सहायता, और दक्षता लाभ — और हर एक की सीमा के बारे में स्पष्टवादी रहें। तनाव यह है कि राजनीतिक रूप से आसान स्रोत सीमित हैं: आप स्वास्थ्य की ओर अनिश्चित काल तक प्राथमिकता नहीं दे सकते, विकास न तो गारंटीकृत है और न समान रूप से साझा है, और दक्षता बचत धीमी और विवादित है। एक टिकाऊ उत्तर एक पर दांव लगाने के बजाय कई स्रोतों को इकट्ठा करता है, और नाम देता है कि आपकी टीम ने चुपचाप कौन-सा मान लिया है कि वह हमेशा वहाँ रहेगा। इसे यह भी बताना चाहिए कि यदि मानित स्रोत विफल हो जाए तो सुरक्षा और समता का क्या होता है, क्योंकि हर प्रणाली में अवशेष जेब-से भुगतान है, सबसे कम टिकाऊ और सबसे प्रतिगामी सभी में से।

5. आज हमारी प्रणाली में सार्वजनिक अधिकार और निजी कवर के बीच सीमा कहाँ खींची गई है, और यह समता के लिए क्या कर रही है? अधिकांश प्रणालियाँ एक निजी स्तर को किनारों पर बढ़ने देती हैं बिना कभी जान-बूझकर तय किए कि इसे कौन-सी भूमिका निभानी चाहिए, इसलिए पहला कार्य केवल सीमा का वर्णन करना है जैसी यह वास्तव में है। स्थापित करें कि क्या आपके परिवेश में निजी कवर प्रतिस्थापी है (सार्वजनिक अधिकार को बदलते हुए), पूरक है (सार्वजनिक प्रणाली द्वारा छोड़े गए शुल्कों को कवर करते हुए), या अनुपूरक है (गति, पसंद, या आराम ख़रीदते हुए), क्योंकि हर एक का सार्वजनिक पूल और निष्पक्षता पर एक अलग प्रभाव है। तनाव वास्तविक है और शायद ही कभी बताया जाता है: एक अनुपूरक स्तर जो उन्हें जो भुगतान कर सकते हैं क़तार कूदने देता है वह सार्वजनिक प्रणाली पर दबाव से राहत देता है जबकि दो-स्तरीय पहुँच को जमाता है, इसलिए यह एक साथ मदद और नुकसान दोनों करता है। एक ईमानदार उत्तर नाम देता है कि आपकी प्रणाली में कौन-सा प्रकार हावी है, कौन लाभान्वित होता है और कौन पीछे छूट जाता है, और क्या सीमा एक जान-बूझकर नीति है या एक दुर्घटना जो केवल जमा हो गई है।

6. जब हमें लागत नियंत्रित करने के लिए कहा जाता है, क्या हम कम-मूल्य देखभाल हटाते हैं या सब कुछ समान रूप से निचोड़ते हैं — और हमें अंतर कैसे पता चलेगा? लागत नियंत्रण अपरिहार्य है, पर लक्ष्य से अधिक विधि मायने रखती है, और एक कुंद सीमा अक्सर एक झूठी बचत है जो केवल लागत को दृष्टि से बाहर ले जाती है। पता लगाएँ कि आपकी बचत के अंतिम दौर ने वास्तव में क्या किया: क्या इसने वास्तव में कम-मूल्य गतिविधि को हटाया, या टैरिफ़ जमाए और बजट को इस तरह स्थिर रखा जिससे प्रतीक्षा लंबी हुई, अनौपचारिक शुल्क बढ़े, और बाद के लिए बीमार मरीज़ जमा हुए। तनाव यह है कि सब कुछ समान रूप से निचोड़ना प्रशासनिक रूप से आसान है और निर्णायक दिखता है, जबकि विशेष रूप से कम-मूल्य देखभाल को हटाना धीमा, विवादित है, और पहले स्थान पर क्या कम-मूल्य है इसके बारे में साक्ष्य की आवश्यकता होती है। एक ईमानदार उत्तर मूल्य पर राशनिंग को क्षय द्वारा राशनिंग से अलग करता है, जेब-से बोझ को उस लागत के रूप में देखता है जिसे आप केवल परिवारों पर स्थानांतरित कर रहे हो सकते हैं, और स्वीकार करता है कि प्रणाली वर्तमान में आसान रास्ता कहाँ ले रही है (विषय 3.3 — राशनिंग और विषय 2.5 — बजट प्रभाव और वहनीयता देखें)।

व्यवहार में: एक स्वास्थ्य अर्थशास्त्र उदाहरण

काल्पनिक उच्च-आय गणराज्य नॉर्डविक बेवरिज मॉडल पर एक कर-वित्तपोषित राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा चलाता है: देखभाल उपयोग के बिंदु पर मुफ़्त है, अस्पताल सार्वजनिक स्वामित्व में हैं, और दो दशकों से हर अस्पताल को एक वैश्विक बजट द्वारा भुगतान किया गया है — स्वास्थ्य मंत्रालय के साथ बातचीत की गई एक निश्चित वार्षिक राशि। कुल ख़र्च अच्छी तरह नियंत्रित रहा है, जिसे वित्त मंत्रालय महत्व देता है। पर योजनाबद्ध सर्जरी के लिए प्रतीक्षा समय लगातार बढ़ा है, और एक सार्वजनिक जाँच ने पाया है कि अस्पताल, एक और मरीज़ का इलाज करने के लिए कोई सीमांत पुरस्कार न होने के कारण, चुपचाप क़तारों को लंबा होने देकर माँग का प्रबंधन करते हैं। स्वास्थ्य मंत्री पूछते हैं कि क्या नॉर्डविक को निदान-संबंधित समूहों का उपयोग करके गतिविधि-आधारित वित्तपोषण की ओर बढ़ना चाहिए, जैसा कि कई पड़ोसी प्रणालियों ने किया है।

स्वास्थ्य-अर्थशास्त्र टीम विकल्प को एक भुगतान-तंत्र सुधार के रूप में फ़्रेम करती है, वित्तपोषण मॉडल को स्थिर रखते हुए — नॉर्डविक कर-वित्तपोषित और एकल-भुगतानकर्ता रहता है; केवल धन अस्पतालों तक कैसे पहुँचता है यह बदलता है। एक DRG टैरिफ़ के तहत, हर अस्पताल को निदान और जटिलता के लिए समायोजित प्रति मामला एक निश्चित राष्ट्रीय क़ीमत का भुगतान किया जाएगा। टीम इस बारे में स्पष्ट है कि यह क्या ठीक करेगा और क्या तोड़ेगा। वैश्विक बजट की मुख्य विफलता यह है कि यह सीमांत रूप से निष्क्रियता को पुरस्कृत करता है, इसलिए एक DRG टैरिफ़ को हर अतिरिक्त मरीज़ को आय लाकर क़तारों को छोटा करना चाहिए। पर DRGs अपनी ही विकृतियाँ रखते हैं: अस्पताल अधिक मामलों को भर्ती करके, उन्हें नैदानिक तथ्यों से अधिक जटिलता पर कोड करके ("अप-कोडिंग"), और अलाभकारी केस-मिक्स की तुलना में लाभदायक को प्राथमिकता देकर लाभान्वित होते हैं। कुल लागत, जो वैश्विक बजटों के तहत इतनी अच्छी तरह नियंत्रित थी, तेज़ी से बढ़ सकती है।

टीम एक पूर्ण स्विच के बजाय एक हाइब्रिड मॉडल बनाती है। हर अस्पताल की आय का एक बड़ा हिस्सा तैयारी और अपरिहार्य निश्चित लागतों के लिए एक निश्चित आधार भुगतान रहता है; एक सीमांत DRG भुगतान उन विशेषताओं में अतिरिक्त गतिविधि को पुरस्कृत करता है जहाँ क़तारें सबसे लंबी हैं; और एक कुल सीमा गतिविधि-आधारित भुगतान की कुल राशि को सीमित करती है ताकि राष्ट्रीय बजट सीमाबद्ध रहे। अप-कोडिंग के ख़िलाफ़ बचाव के लिए, वे टैरिफ़ लाइव होने से पहले, बाद में नहीं, स्वतंत्र कोडिंग लेखा-परीक्षा और एक नैदानिक-कोडिंग मानक कमीशन करते हैं। जटिल, अलाभकारी मरीज़ों के लिए पहुँच की रक्षा करने के लिए, वे उच्च-जटिलता समूहों के लिए उच्चतर टैरिफ़ निर्धारित करते हैं और निगरानी करते हैं कि क्या कोई अस्पताल चुपचाप उनसे बच रहा है।

टीम शेष तनावों के बारे में मंत्री के साथ स्पष्टवादी है। गतिविधि-आधारित भुगतान किसी भी क़तार को लंबा नहीं करेगा पर स्टाफ़ और ऑपरेटिंग-थिएटर समय को अच्छी तरह टैरिफ़ की गई इलेक्टिव प्रक्रियाओं की ओर और अनाकर्षक दीर्घकालिक देखभाल से दूर खींच सकता है जिसे टैरिफ़ ख़राब ढंग से क़ीमत देता है — एक कार्यबल और केस-मिक्स प्रभाव जिसे देखना है। सुधार माँग के अंतर्निहित चालक के लिए कुछ नहीं करता, इसलिए रोकथाम और प्राइमरी केयर पर ध्यान दिए बिना टैरिफ़ केवल अधिक बीमारी को संसाधित करने के लिए भुगतान करता है। और समता प्रश्न स्पष्ट है: तेज़ इलेक्टिव देखभाल स्वागत योग्य है, पर यदि सुधारित सार्वजनिक प्रणाली के साथ एक निजी स्तर बढ़ता है, नॉर्डविक दो-स्तरीय पहुँच की ओर बहने का जोखिम उठाता है। मंत्री हाइब्रिड, लेखा-परीक्षा ढाँचा, और आय समूह द्वारा केस-मिक्स और प्रतीक्षा समय की एक स्थायी समीक्षा स्वीकार करते हैं — यह स्वीकृति कि प्रदाताओं को कैसे भुगतान किया जाता है यह बदलना ऐसे तरीक़ों से व्यवहार बदलता है जिन्हें शासित किया जाना चाहिए, केवल लॉन्च नहीं किया जाना चाहिए। टैरिफ़ को लागू करने की विधायी मशीनरी विषय 3.2 — स्वास्थ्य नीति से संबंधित है।

चार क्षेत्र-दृष्टिकोण

स्टार्टअप

एक डिजिटल स्वास्थ्य स्टार्टअप शायद ही कभी वित्तपोषण या भुगतान नीति निर्धारित करता है, पर यह उन पर जीता या मरता है: इसका पूरा वाणिज्यिक मॉडल इस बारे में एक दांव है कि इसे कैसे भुगतान किया जाएगा। एक दूरस्थ-निगरानी उद्यम जो शुल्क-प्रति-सेवा प्रतिपूर्ति मानता है उसे एक कैपिटेट या वैश्विक-बजट प्रणाली में कोई बिलिंग कोड नहीं मिलेगा, जबकि वही उत्पाद फल-फूल सकता है जहाँ एक कैपिटेट प्रदाता ऐसी किसी भी चीज़ के लिए भूखा है जो भर्तियाँ कम करती है जिन्हें वह पहले से वित्तपोषित करता है। संस्थापकों को बनाने से पहले मैप करना चाहिए कि कौन-सा भुगतानकर्ता उस लागत को वहन करता है जो उनका उत्पाद कम करता है और कौन-सा भुगतानकर्ता बचत हासिल करता है — दोनों अक्सर अलग अभिनेता होते हैं, और एक बचत जो किसी ऐसे को मिलती है जो ख़रीदार नहीं है वह एक बचत है जिसके लिए कोई भुगतान नहीं करेगा। विश्वसनीय पिच उस भुगतान तंत्र को नाम देती है जिसमें यह प्लग होता है और उस प्रोत्साहन को जिसके साथ यह संरेखित होता है।

छोटा व्यवसाय

एक छोटा पर स्थापित प्रदाता — एक GP साझेदारी, एक एकल निजी क्लिनिक, एक सामुदायिक फ़ार्मेसी, या एक छोटा निदान आपूर्तिकर्ता — प्रणाली के वित्तपोषण और भुगतान नियमों को निश्चित तथ्यों के रूप में लेता है जिनके भीतर उसे एक स्थिर व्यवसाय चलाना चाहिए, एक दांव नहीं जो वह लगा रहा है। इसका मार्जिन इस बात के विवरणों में रहता है कि इसे कैसे भुगतान किया जाता है: शुल्क अनुसूची में कौन-से आइटम शामिल हैं, एक कैपिटेशन सूत्र इसकी पंजीकृत सूची की उम्र और रुग्णता को कैसे मानता है, क्या एक DRG टैरिफ़ इसके वास्तविक केस-मिक्स की निष्पक्षता से क़ीमत लगाता है, और भुगतानकर्ता कितनी तत्परता से भुगतान करता है। एक स्टार्टअप के विपरीत, यह एक नए बाज़ार का पीछा नहीं कर रहा बल्कि एक टिकाऊ बाज़ार की रक्षा कर रहा है, इसलिए इसके जोखिम एक टैरिफ़ संशोधन हैं जो चुपचाप इसके काम का कम भुगतान करता है, एक छूट नियम जो इसे अवित्तपोषित माँग वहन करने के लिए छोड़ता है, या सार्वजनिक-निजी सीमा में एक बदलाव जो मरीज़ों को इसकी पहुँच के अंदर या बाहर ले जाता है। प्रणाली डिज़ाइन पर इसका प्रभाव व्यक्तिगत रूप से मामूली है, यही कारण है कि ऐसे प्रदाता अकेले के बजाय पेशेवर संघों और अनुबंध बातचीत के माध्यम से कार्य करते हैं। व्यावहारिक अनुशासन अपनी ही भुगतान शर्तों को सटीक रूप से समझना और अपने केस-मिक्स और लागतों को सुपाठ्य रखना है, ताकि यह दिखा सके कि कब एक नियम उस देखभाल को कम-वित्तपोषित करता है जिसे प्रदान करने की इससे अपेक्षा की जाती है।

उद्यम (एंटरप्राइज़)

एक बड़ा अस्पताल समूह या बीमाकर्ता प्रणाली के डिज़ाइन को अपनी परिचालन वास्तविकता और अपने रणनीतिक युद्धक्षेत्र के रूप में अनुभव करता है। एक प्रदाता आधार, गतिविधि, और गुणवत्ता भुगतान के मिश्रण पर बातचीत करता है जो इसकी आय और इसके जोखिम को तय करता है; एक बीमाकर्ता पूल, जोखिम-समकरण स्थानांतरण, और लागत-साझाकरण नियमों का प्रबंधन करता है जो चयन और उपयोग दोनों को आकार देते हैं। उद्यम पैमाने पर संगठन प्रणाली के व्यवहार को बदलने के लिए काफ़ी बड़ा है — एक प्रमुख अस्पताल एक DRG टैरिफ़ का जवाब अपने केस-मिक्स को फिर से आकार देकर दे सकता है, एक बीमाकर्ता दक्षता पर या चुपचाप जोखिम-चयन पर प्रतिस्पर्धा कर सकता है — इसलिए नियामक इसे बारीकी से देखते हैं। रणनीतिक प्रश्न यह है कि क्या उद्यम प्रोत्साहनों के भीतर ईमानदारी से अनुकूलन कर रहा है या उन्हें खेल रहा है, क्योंकि भुगतानकर्ता और जनता तेज़ी से अंतर बता रहे हैं।

सरकार

सरकार पूरी मशीन को डिज़ाइन, वित्तपोषित, और प्रबंधित करती है, और उन विकल्पों का स्वामित्व रखती है जो कोई एक भागीदार नहीं बना सकता: वित्तपोषण मॉडल, पूल की चौड़ाई, भुगतान वास्तुकला, और सार्वजनिक-निजी सीमा। इसका तुलनात्मक लाभ पहुँच है — यह सार्वभौमिक कवरेज अनिवार्य कर सकती है, बीमाकर्ताओं में जोखिम समकृत कर सकती है, एक राष्ट्रीय टैरिफ़ निर्धारित कर सकती है, और जेब-से जोखिम को सीमित कर सकती है — और इसका अनुशासन उस पहुँच से मेल खाना चाहिए, क्योंकि हर लीवर की एक विशिष्ट विफलता है जिसे केवल प्रबंधन ही पकड़ता है। यह अकेले स्थिरता की समस्या भी वहन करती है: संरचनात्मक लागत वृद्धि, एक बढ़ती उम्र की जनसंख्या, और प्रशिक्षित करने में धीमा कार्यबल इसकी दशकों में योजना बनाने की चीज़ें हैं, बजट चक्रों में नहीं। इन विकल्पों का डिज़ाइन और अधिनियमन विषय 3.2 — स्वास्थ्य नीति में विकसित है; यहाँ मुद्दा यह है कि प्रणाली का आकार, अंततः, पृथ्वी के हर देश में एक सरकारी निर्णय है।

सामान्य विफलता के तरीके

• वित्तपोषण मॉडल को भुगतान तंत्र के साथ भ्रमित करना। यह मानना कि "सार्वजनिक" या "निजी" बनना तय करता है कि प्रदाताओं को कैसे भुगतान किया जाता है, जब दोनों स्वतंत्र हैं। समाधान: वित्तपोषण और भुगतान को अलग से डिज़ाइन करें, और नाम दें कि एक सुधार वास्तव में कौन-सा लीवर खींचता है।

• एक समस्या हल करने के लिए एक पूरा विदेशी मॉडल आयात करना। किसी अन्य देश की प्रणाली को पूरी तरह से नक़ल करना क्योंकि एक विशेषता आकर्षक है। समाधान: हस्तांतरणीय सिद्धांत निकालें और इसे आवश्यक स्थानीय ढाँचा बनाएँ, बिना देखे ढाँचे को प्रत्यारोपित करने के बजाय।

• एक भुगतान विधि को तटस्थ मानना। यह मानना कि कोई एक तंत्र बिना विकृति के सही व्यवहार को पुरस्कृत कर सकता है। समाधान: हर विधि से एक विशिष्ट विफलता की अपेक्षा करें, जान-बूझकर मिलाएँ, और हर एक को उस निगरानी के साथ जोड़ें जो इसकी विफलता को पकड़ती है।

• जोखिम समकरण के बिना बहु-भुगतानकर्ता प्रतिस्पर्धा। प्रतिस्पर्धी बीमाकर्ताओं या निधियों को स्वस्थों को चुनकर लाभ कमाने देना। समाधान: प्रणाली को प्रतिस्पर्धा के लिए खोलने से पहले, बाद में नहीं, जोखिम समायोजन बनाएँ।

• अकेले लागत पर प्रणालियों का न्याय करना। राशनिंग, अपूर्ण आवश्यकता, और परिवारों पर स्थानांतरित लागत की अनदेखी करते हुए एक सस्ती प्रणाली को अधिक कुशल घोषित करना। समाधान: परिणामों, पहुँच, और वित्तीय सुरक्षा की एक साथ तुलना करें, और एक सबक निकालने से पहले आवश्यकता और क़ीमत के लिए समायोजित करें।

• कुंद लागत-साझाकरण। शुल्क जो ग़रीबों और दीर्घकालिक रूप से बीमारों को उतना ही रोकते हैं जितना वे कम-मूल्य देखभाल को रोकते हैं। समाधान: निम्न-आय और दीर्घकालिक-रोग समूहों को छूट दें और शुल्कों को विवेकाधीन उपयोग पर लक्षित करें।

• कार्यबल की अनदेखी करना। भुगतान या वित्तपोषण सुधार करना जबकि यह मानते हुए कि स्टाफ़ माँग पर दिखाई देगा या फिर से तैनात होगा। समाधान: कार्यबल प्रभावों को स्पष्ट रूप से मॉडल करें और याद रखें कि भुगतान तय करता है कि चिकित्सक कहाँ काम करना चुनते हैं।

• मूल्य की अनदेखी करते हुए लागत नियंत्रण का पीछा करना। एक संख्या पूरी करने के लिए बजटों को सीमित करना या सभी क़ीमतें जमाना, जो लागत को परिवारों पर स्थानांतरित करता है और धन बचाने के बजाय बीमार मरीज़ों को जमा करता है। समाधान: कम-मूल्य देखभाल को हटाकर लागत को नियंत्रित करें, सब कुछ समान रूप से निचोड़कर नहीं, और जेब-से बोझ को उस लागत के रूप में देखें जिसे आप केवल किताबों से हटा रहे हो सकते हैं।

परिपक्वता मॉडल

जाँच-सूची

• अपने वित्तपोषण मॉडल और अपने प्रदाता-भुगतान तंत्र को अलग-अलग बताएँ, और पुष्टि करें कि हर एक अपनी ही योग्यता पर चुना गया है।
• उपयोग में हर प्रमुख प्रदाता-भुगतान विधि के लिए, उस व्यवहार को नाम दें जिसे यह पुरस्कृत करती है और वह निगरानी जो इसकी विशिष्ट विफलता को पकड़ती है।
• पुष्टि करें कि भुगतान मिश्रित है जहाँ एक ही विधि की विकृति अन्यथा हावी होगी।
• देखभाल के उस हिस्से को मापें जो पूर्वभुगतान और एकत्रित है, और विनाशकारी और ग़रीबी बनाने वाले स्वास्थ्य ख़र्च को ट्रैक करें।
• पुष्टि करें कि किसी भी प्रतिस्पर्धी-भुगतानकर्ता व्यवस्था में उम्र, लिंग, और निदान पर जोखिम समकरण है।
• जाँचें कि लागत-साझाकरण ग़रीबों और दीर्घकालिक रूप से बीमारों को छूट देता है और विवेकाधीन उपयोग को लक्षित करता है।
• बताएँ कि क्या निजी कवर प्रतिस्थापी, पूरक, या अनुपूरक है, और इसके समता प्रभाव को नाम दें।
• अपनी प्रणाली की तुलना दूसरों से परिणामों, पहुँच, और वित्तीय सुरक्षा को एक साथ करें — आवश्यकता और क़ीमत के लिए समायोजित, अकेले लागत नहीं।
• किसी भी वित्तपोषण या भुगतान सुधार को लागू करने से पहले इसके कार्यबल और स्थिरता निहितार्थों को मॉडल करें।
• किसी भी विदेशी डिज़ाइन को उधार लेने से पहले हस्तांतरणीय सिद्धांत को स्थानीय ढाँचे से अलग करें।

Key sources

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• World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage, and WHO guidance on fiscal space, revenue raising, and pooling for health.
• OECD — Health at a Glance — comparative indicators on spending, outcomes, access, and financial protection across countries.
• Justin Keen, Donald Light & Nicholas Mays, Public–Private Relations in Health Care.
• Alan Maynard (ed.), The Public–Private Mix for Health.
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References

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16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers