रणनीतिक ख़रीद और कमीशनिंग

स्वास्थ्य अर्थशास्त्र में यह क्यों महत्वपूर्ण है

कोई जनसंख्या का स्वास्थ्य धन रखता है और इसे प्रदाताओं को भुगतान करता है। चाहे वह कोई — एक राष्ट्रीय बीमा निधि, एक मंत्रालय, एक क्षेत्रीय ख़रीद प्राधिकरण, एक निजी बीमाकर्ता — धन को सक्रिय रूप से या निष्क्रिय रूप से ख़र्च करता है यह इसका एक सबसे बड़ा निर्धारक है कि एक स्वास्थ्य बजट क्या ख़रीदता है। एक निष्क्रिय ख़रीदार दावों की प्रतिपूर्ति करता है और बिलों का निपटान करता है जैसे वे आते हैं, देखभाल की मात्रा, मिश्रण, और गुणवत्ता को दिया गया मानते हुए। एक रणनीतिक ख़रीदार पहले से तय करता है कि कौन-सी सेवाएँ ख़रीदनी हैं, उन प्रदाताओं का चयन करता है जो मूल्य प्रदान करने की सबसे अधिक संभावना रखते हैं, ऐसे अनुबंध लिखता है जो सही व्यवहार को पुरस्कृत करते हैं, और जाँचता है कि उसे वह मिला जिसके लिए उसने भुगतान किया। वही बजट, दूसरे तरीक़े से ख़र्च किया गया, प्रदर्शनीय रूप से अधिक स्वास्थ्य ख़रीदता है।

दांव बहुत बड़े पैमाने पर सार्वजनिक धन हैं, और लीवरेज असामान्य रूप से प्रत्यक्ष है। ख़रीद वह बिंदु है जहाँ एक स्वास्थ्य प्रणाली की अमूर्त प्राथमिकताएँ ठोस लेनदेन बन जाती हैं: एक लाभ पैकेज अनुबंधों के एक सेट में बदल जाता है, दीर्घकालिक रोग के लिए एक रणनीति अधिक अस्पताल बिस्तरों के बजाय सामुदायिक क्लिनिकों को वित्तपोषित करने के निर्णय में बदल जाती है। ख़रीद को सही करें और दुर्लभ धन प्रभावी, समान, और अच्छी तरह से चलाई गई सेवाओं की ओर बहता है; इसे ग़लत करें और धन आदत, प्रदाता सुविधा, या सबसे ज़ोरदार पैरवी का अनुसरण करता है, जबकि जिन सेवाओं की एक जनसंख्या को वास्तव में आवश्यकता है वे अवित्तपोषित रह जाती हैं। अधिकांश प्रणालियों में ख़रीद वैधानिक कर्तव्यों से भी बंधी है — धन के लिए मूल्य सुरक्षित करने के लिए, निष्पक्ष और पारदर्शी रूप से ख़रीद करने के लिए, हितों के टकराव से बचने के लिए — इसलिए अनुशासन आर्थिक के साथ-साथ क़ानूनी भार भी वहन करता है।

ख़रीद निर्णय छिपे हुए समता निर्णय हैं। एक ख़रीदार क्या कमीशन करना चुनता है, और यह अनुबंध कहाँ रखता है, यह तय करता है कि कौन-सी जनसंख्याएँ अच्छी तरह सेवित हैं और कौन-सी कम-सेवित हैं। एक ख़रीदार जो केवल वह ख़रीदता है जो गिनना आसान है और बिल करना आसान है वह प्रणालीगत रूप से रोकथाम, मानसिक स्वास्थ्य, और जटिल मरीज़ों के लिए देखभाल को कम-ख़रीदेगा जिनका मूल्य वास्तविक पर फैला हुआ है। यह विषय इस बारे में है कि एक भुगतानकर्ता कैसे ख़रीदता है; व्यापक प्रणाली कैसे संरचित है — वित्तपोषण मॉडल और स्वयं भुगतान तंत्र — विषय 3.1 — स्वास्थ्य प्रणालियाँ से संबंधित है, जिसे यह विषय मानता है और दोहराने के बजाय क्रॉस-संदर्भित करता है।

मूल अवधारणाएँ

विश्व स्वास्थ्य संगठन (WHO) के स्वास्थ्य-वित्तपोषण कार्य से लिया गया व्यवस्थित भेद निष्क्रिय और रणनीतिक (या सक्रिय) ख़रीद के बीच है। WHO रणनीतिक ख़रीद को तीन जुड़े प्रश्नों के जान-बूझकर, साक्ष्य-आधारित उत्तर के रूप में फ़्रेम करता है: कौन-से हस्तक्षेप और सेवाएँ ख़रीदनी हैं, किससे उन्हें ख़रीदना है, और कैसे ख़रीदना है — प्रदाताओं को कैसे भुगतान किया जाता है और किस क़ीमत पर सहित। एक निष्क्रिय ख़रीदार इनमें से किसी का भी सक्रिय रूप से उत्तर नहीं देता; यह जो भी प्रदान किया जाता है उसके लिए भुगतान करता है। एक रणनीतिक ख़रीदार तीनों को जनसंख्या के हित में बनाए जाने वाले विकल्पों के रूप में मानता है।

कमीशनिंग रणनीतिक ख़रीद की व्यावहारिक अभिव्यक्ति है, इंग्लैंड की नेशनल हेल्थ सर्विस (NHS) जैसी कर-वित्तपोषित प्रणालियों में सबसे अधिक विकसित। इसे आमतौर पर एक चक्र के रूप में वर्णित किया जाता है: एक जनसंख्या की स्वास्थ्य आवश्यकताओं का आकलन करें; उन्हें पूरा करने के लिए सेवाओं की योजना और प्राथमिकता निर्धारित करें; प्रदाताओं के साथ ख़रीद और अनुबंध करें; और जो प्रदान किया गया है उसकी निगरानी और समीक्षा करें, परिणामों को अगले दौर में वापस फ़ीड करते हुए। चक्र मायने रखता है क्योंकि अच्छी तरह से की गई ख़रीद निरंतर है, एक बार की निविदा नहीं: आवश्यकताएँ बदलती हैं, प्रदाता प्रदर्शन करते हैं, और साक्ष्य के प्रकाश में अनुबंधों को समायोजित किया जाना चाहिए।

रणनीतिक ख़रीद एक ख़रीदार-प्रदाता विभाजन को पूर्वधारणा रखती है — उस निकाय के बीच एक संरचनात्मक अलगाव जो धन रखता है और देखभाल ख़रीदता है और वे निकाय जो इसे प्रदान करते हैं। इंग्लैंड ने 1991 में अपने NHS आंतरिक बाज़ार के माध्यम से ऐसा एक विभाजन बनाया, और तब से ख़रीदार पक्ष को बार-बार पुनर्गठित किया है, स्वास्थ्य प्राधिकरणों से क्लिनिकल कमीशनिंग समूहों (CCGs) तक और, 2022 से, एकीकृत देखभाल बोर्डों (ICBs) तक। विभाजन ही है जो ख़रीद को एक विशिष्ट अनुशासन बनाता है; इसके बिना, धन और वितरण जुड़े हुए हैं और निर्णय लेने के लिए कोई आर्म्स-लेंथ ख़रीदार नहीं है।

ख़रीद प्रधान-एजेंट समस्या का एक उदाहरण है। ख़रीदार (प्रधान) अपनी जनसंख्या के लिए स्वास्थ्य परिणाम चाहता है; प्रदाता (एजेंट) नैदानिक अभ्यास, लागत, और अपने ही प्रयास के बारे में अधिक जानता है जितना ख़रीदार देख सकता है। अनुबंध सिद्धांत उस असममिति के तहत समझौते लिखने के लिए उपकरण प्रदान करता है — और इसका केंद्रीय सबक यह है कि अनुबंध अनिवार्य रूप से अपूर्ण हैं: कोई भी दस्तावेज़ हर आकस्मिकता को निर्दिष्ट नहीं कर सकता, इसलिए जो आप माप और लागू कर सकते हैं वह आकार देता है जो आप वास्तव में प्राप्त करते हैं। मुख्य अनुबंध रूप पक्षों के बीच जोखिम व्यापार करते हैं: एक ब्लॉक अनुबंध एक व्यापक रूप से परिभाषित सेवा के लिए एक निश्चित राशि का भुगतान करता है (ख़रीदार सस्ते में माँग जोखिम वहन करता है पर कमज़ोर रूप से गतिविधि को पुरस्कृत करता है); एक लागत-और-मात्रा अनुबंध एक सीमा तक प्रति इकाई भुगतान करता है; और एक लागत-प्रति-मामला अनुबंध हर मरीज़ के लिए भुगतान करता है (प्रदाता कम माँग जोखिम वहन करता है पर ख़रीदार की लागत गतिविधि के साथ बढ़ती है)। अनुबंध के अंदर कौन-सा भुगतान तंत्र बैठता है — कैपिटेशन, शुल्क-प्रति-सेवा, निदान-संबंधित समूह (DRGs) — विषय 3.1 — स्वास्थ्य प्रणालियाँ का प्रश्न है; यह विषय इसे वहन करने वाले अनुबंध को चुनने और शासित करने के बारे में है।

कई उपकरण एक ख़रीदार को अधिक चयनात्मक रूप से ख़रीदने देते हैं। चयनात्मक अनुबंध नेटवर्क को उन प्रदाताओं तक संकीर्ण करता है जो गुणवत्ता, मात्रा, या क़ीमत मानकों को पूरा करते हैं इसके बजाय किसी भी इच्छुक प्रदाता को भुगतान करने के; यह अमेरिकी प्रबंधित देखभाल का इंजन है। मूल्य-आधारित ख़रीद — मूल्य-आधारित स्वास्थ्य देखभाल के व्यापक विचार से निकटता से जुड़ी — भुगतान को अकेले मात्रा के बजाय मापी गई गुणवत्ता और परिणामों से जोड़ती है। परिणाम-आधारित अनुबंध आगे जाते हैं, कुछ या सभी भुगतान को प्राप्त परिणामों पर आकस्मिक बनाते हुए; एक सामाजिक प्रभाव बॉन्ड इस विचार के लिए एक वित्तपोषण आवरण है, निवेशक इस जोखिम को वहन करते हुए कि परिणाम कम पड़ते हैं। और बनाओ-या-ख़रीदो निर्णय पूछता है कि क्या ख़रीदार को एक बाहरी प्रदाता से एक सेवा कमीशन करनी चाहिए — आउटसोर्सिंग का एक रूप — या इसे इन-हाउस प्रदान करना चाहिए, या एकीकृत देखभाल के माध्यम से प्रदाताओं को एक साथ बुनना चाहिए ताकि एक एकल जवाबदेह इकाई एक मार्ग का प्रबंधन करे।

अंत में, ख़रीद दो सहायक अनुशासनों पर चलती है। ख़रीद — और इसका विनियमित सार्वजनिक रूप, सार्वजनिक ख़रीद — निष्पक्ष और पारदर्शी रूप से प्रतिस्पर्धी रूप से अनुबंधों का चयन और पुरस्कार देने की प्रक्रिया है। और स्वास्थ्य प्रौद्योगिकी मूल्यांकन (HTA) इस बारे में साक्ष्य प्रदान करता है कि क्या ख़रीदने लायक है, "क्या ख़रीदना है" प्रश्न को लागत-प्रभावशीलता और बजट-प्रभाव विश्लेषण से खिलाते हुए।

सर्वोत्तम प्रथाएँ

1. रणनीतिक रूप से ख़रीदें: यह तय करें कि आप क्या ख़रीद रहे हैं इससे पहले कि आप तय करें किससे। पहला अनुशासन जो भी आता है उसके लिए भुगतान करने से पहले से निर्दिष्ट करने की ओर बढ़ना है कि आपकी जनसंख्या को किन सेवाओं की आवश्यकता है और आप किस मूल्य की अपेक्षा करते हैं। हर ख़रीद दौर को जनसंख्या की स्वास्थ्य आवश्यकताओं और उन्हें पूरा करने के लिए ज्ञात हस्तक्षेपों से शुरू करें, पिछले साल के अनुबंधों को आगे बढ़ाने से नहीं। एक ख़रीदार जो यह नहीं बता सकता कि एक अनुबंध किस स्वास्थ्य परिणाम को उत्पन्न करने के लिए है वह रणनीतिक रूप से ख़रीद नहीं कर रहा, चाहे इसकी निविदा कितनी भी प्रतिस्पर्धी हो।

2. पूरा कमीशनिंग चक्र चलाएँ, केवल ख़रीद क़दम नहीं। आकलन, योजना, ख़रीद, और निगरानी एक लूप हैं; वे संगठन जो कमीशनिंग को "एक निविदा चलाना" मानते हैं वे आकर्षक बीच का क़दम करते हैं और सिरों की उपेक्षा करते हैं। ख़रीद से पहले की आवश्यकता आकलन तय करती है कि क्या आप सही चीज़ ख़रीदते हैं, और बाद की निगरानी तय करती है कि क्या आप इसे ख़रीदते रहते हैं। आकलन और समीक्षा चरणों के लिए स्टाफ़ समय और विश्लेषणात्मक क्षमता का बजट बनाएँ, केवल अनुबंध पुरस्कार के लिए नहीं।

3. ख़रीद को एक वास्तविक आवश्यकता आकलन में एंकर करें, प्रदाता आपूर्ति में नहीं। क्या ख़रीदा जाता है यह जनसंख्या की महामारी विज्ञान और अपूर्ण आवश्यकता का अनुसरण करना चाहिए, वंचना और जनसांख्यिकी के लिए समायोजित, मौजूदा प्रदाताओं के ऐतिहासिक पदचिह्न के बजाय। आपूर्ति-नेतृत्व वाली ख़रीद कल के देखभाल पैटर्न को जड़ जमाती है और प्रणालीगत रूप से उन सेवाओं को कम-ख़रीदती है — रोकथाम, मानसिक स्वास्थ्य, सामुदायिक देखभाल — जिनकी कोई मौजूदा पैरवी नहीं है। आवश्यकता की एक तस्वीर बनाने के लिए नियमित डेटा, HTA साक्ष्य, और नैदानिक इनपुट का उपयोग करें जो इस बात से स्वतंत्र है कि वर्तमान में अनुबंध किसके पास हैं।

4. माँग अनिश्चितता और जोखिम कहाँ बैठना चाहिए इससे मेल खाने के लिए अनुबंध रूप चुनें। एक ब्लॉक अनुबंध प्रशासित करने में सस्ता है और ख़रीदार के बजट की रक्षा करता है पर कमज़ोर रूप से गतिविधि को पुरस्कृत करता है और कम-प्रावधान छिपा सकता है; एक लागत-प्रति-मामला अनुबंध इलाज करने के प्रोत्साहन को तेज़ करता है पर ख़रीदार को मात्रा जोखिम के प्रति उजागर करता है; लागत-और-मात्रा अनुबंध बीच में बैठते हैं। जान-बूझकर तय करें कि माँग जोखिम किसे वहन करना चाहिए — वह पक्ष जो इसे बेहतर प्रबंधित या अवशोषित कर सकता है — और तदनुसार रूप चुनें, डिफ़ॉल्ट रूप से जो भी प्रशासनिक रूप से परिचित है उसके बजाय। याद रखें अनुबंध अपूर्ण हैं: किसी भी रूप को उस निगरानी के साथ जोड़ें जो इसके विशिष्ट खेल को पकड़ती है।

5. अनुबंध के अंदर भुगतान तंत्र को उस व्यवहार से मिलाएँ जो आप चाहते हैं। कैपिटेशन रोकथाम और निरंतरता को पुरस्कृत करता है पर कम-प्रावधान को आमंत्रित करता है; शुल्क-प्रति-सेवा गतिविधि को पुरस्कृत करता है पर अति-प्रावधान को आमंत्रित करता है; DRGs जैसा मामला-आधारित भुगतान थ्रूपुट को पुरस्कृत करता है पर अप-कोडिंग को आमंत्रित करता है। तंत्र स्वयं और उनकी विकृतियाँ विषय 3.1 — स्वास्थ्य प्रणालियाँ में विकसित हैं; ख़रीद कार्य उस तंत्र का चयन करना है जो प्रदाताओं को उस परिणाम की ओर धकेलता है जो आप ख़रीद रहे हैं और तंत्रों को मिलाना जहाँ एक अकेला विकृत करेगा।

6. जहाँ गुणवत्ता या मात्रा इसे उचित ठहराती है वहाँ चयनात्मक अनुबंध का उपयोग करें — और पहुँच लागत को तौलें। नेटवर्क को मान्यता-प्राप्त, उच्च-मात्रा, या बेहतर-मूल्य प्रदाताओं तक संकीर्ण करना गुणवत्ता बढ़ा सकता है और क़ीमत कम कर सकता है, यही कारण है कि प्रबंधित देखभाल और केंद्रीकृत विशेषज्ञ कमीशनिंग इस पर निर्भर करते हैं। पर चयनात्मकता की एक समता क़ीमत है: एक संकीर्ण नेटवर्क का अर्थ ग्रामीण या वंचित मरीज़ों के लिए लंबी यात्राएँ और कम पहुँच हो सकता है। सेवाओं को वहाँ केंद्रित करें जहाँ मात्रा-परिणाम संबंध मज़बूत है और यात्रा बोझ सहनीय है, और स्पष्ट रहें कि पहुँच लागत कौन वहन करता है।

7. बनाओ-या-ख़रीदो निर्णय स्पष्ट रूप से करें, और खोखलेपन के ख़िलाफ़ रक्षा करें। क्या एक सेवा इन-हाउस प्रदान करनी है, आउटसोर्स करनी है, या एक मार्ग के आस-पास प्रदाताओं को एकीकृत करना है यह क्षमता, लेनदेन लागत, और नियंत्रण के बारे में एक रणनीतिक विकल्प है — एक डिफ़ॉल्ट नहीं। आउटसोर्सिंग विशेषज्ञ कौशल और लचीलापन ला सकती है, पर बार-बार आउटसोर्सिंग ख़रीदार के अपने ज्ञान को क्षय कर सकती है जब तक यह अब यह निर्दिष्ट या आँक नहीं सकता कि यह क्या ख़रीदता है, इसे इसके ठेकेदारों द्वारा पकड़ा हुआ छोड़ते हुए। जो भी आप बाहरी रूप से ख़रीदने का निर्णय लें, इतनी इन-हाउस विशेषज्ञता रखें कि एक बुद्धिमान ग्राहक बने रहें।

8. परिणाम-आधारित अनुबंध केवल वहीं डिज़ाइन करें जहाँ परिणाम मापने-योग्य, श्रेय-योग्य, और समय पर हों। परिणामों के लिए भुगतान करना शक्तिशाली है जहाँ परिणाम स्पष्ट रूप से परिभाषित है, प्रदाता के प्रयास द्वारा प्रशंसनीय रूप से कारित है, और अनुबंध अवधि के भीतर देखने-योग्य है। जहाँ परिणाम फैले हुए हैं, प्रदाता के नियंत्रण के बाहर के कारकों से भ्रमित हैं, या केवल वर्षों बाद उभरते हैं — जैसे अधिकांश रोकथाम के साथ — परिणाम-आधारित भुगतान आसान मामलों को चुनने और मीट्रिक के खेल को आमंत्रित करता है। इसे अच्छी तरह-निर्दिष्ट समस्याओं के लिए आरक्षित रखें, और एक स्थिर आधार भुगतान पर एक मामूली परिणाम तत्व को मिलाएँ इसके बजाय पूरे अनुबंध को एक एकल संकेतक पर दांव लगाने के।

9. हस्ताक्षर के बाद अनुबंध का प्रबंधन करें; पुरस्कार शुरुआत है, अंत नहीं। मूल्य अनुबंध के दौरान साकार या खोया जाता है, निविदा पर नहीं। प्रदर्शन निगरानी, सहमत डेटा प्रवाह, नियमित समीक्षा बैठकें, और कम-प्रदर्शन के लिए परिभाषित उपाय बनाएँ, और उनका उपयोग करें। एक ख़रीदार जो अनुबंध दाख़िल करता है और केवल नवीनीकरण पर फिर से देखता है वह एक रणनीतिक-लगने वाले नाम के तहत निष्क्रिय ख़रीद में वापस लौट आया है।

10. प्रदाता बाज़ार शक्ति और एकाग्रता के ख़िलाफ़ रक्षा करें। कई क्षेत्रों में एक एकल अस्पताल या प्रदाता समूह प्रभावी रूप से एकमात्र विकल्प है, जो "ख़रीद" को क़ीमत-स्वीकृति में बदल देता है। एकाग्रता के लिए देखें, उन विलयों का विरोध करें जो आपको एक विश्वसनीय विकल्प के बिना छोड़ देंगे, और उन उपकरणों का उपयोग करें जो आपके पास हैं — तुलनीय प्रदाताओं के ख़िलाफ़ बेंचमार्किंग, फिर से निविदा का ख़तरा, अन्य भुगतानकर्ताओं के साथ सहयोगात्मक ख़रीद — एक प्रमुख प्रदाता को ईमानदार रखने के लिए। जर्मनी की प्रणाली प्रतिकार को दर्शाती है: बीमारी निधियाँ प्रदाता संघों के साथ सामूहिक रूप से बातचीत करती हैं, ख़रीद शक्ति को एकत्रित करते हुए जो कोई एक निधि अकेले नहीं लगा सकती।

11. लेनदेन लागतों को दांव पर लगे मूल्य के अनुपात में रखें। ख़रीद मुफ़्त नहीं है: निविदा, अनुबंध, निगरानी, और मुक़दमेबाज़ी सभी संसाधन खपत करते हैं, और एक छोटी या कम-जोखिम सेवा के लिए एक विस्तृत प्रतिस्पर्धी प्रक्रिया इससे अधिक ख़र्च कर सकती है जितना यह बचाती है। ख़रीद की तीव्रता को अनुबंध के आकार और जोखिम से मिलाएँ — स्थिर, कम-मूल्य सेवाओं के लिए हल्का स्पर्श; बड़े, विवादित-योग्य, उच्च-जोखिम वालों के लिए पूर्ण प्रतिस्पर्धा और समृद्ध निगरानी। कई देशों में आंतरिक-बाज़ार अनुभव यह है कि लेनदेन लागतें चुपचाप उन दक्षता लाभों को निगल सकती हैं जिन्हें प्रतिस्पर्धा प्रदान करने वाली थी।

12. वह ख़रीद क्षमता बनाएँ जिसे रणनीति मानती है। बुद्धिमान ख़रीद को ऐसे विश्लेषकों की आवश्यकता है जो जनसंख्या डेटा पढ़ सकें, चिकित्सक जो गुणवत्ता निर्दिष्ट कर सकें, अनुबंध प्रबंधक जो प्रदाताओं को जवाबदेह ठहरा सकें, और क़ानूनी कौशल जो क़ानूनी रूप से ख़रीद कर सके। कई ख़रीदार इसका अभ्यास करने के लिए कार्यबल के बिना रणनीतिक ख़रीद की भाषा अपनाते हैं, और दबाव में निष्क्रिय प्रतिपूर्ति में वापस लौट जाते हैं। डेटा, विश्लेषण, और कुशल कमीशनरों में जान-बूझकर निवेश करें, क्योंकि अनुशासन केवल उतना ही अच्छा है जितने लोग इसे चलाते हैं।

अपनी टीम के साथ चर्चा के लिए प्रश्न

1. क्या हम वास्तव में वह स्वास्थ्य ख़रीद रहे हैं जिसकी हमारी जनसंख्या को आवश्यकता है, या हम उस गतिविधि के लिए भुगतान कर रहे हैं जो हमारे प्रदाता पहले से उत्पन्न करते हैं? यह प्रश्न परखता है कि क्या आपकी कमीशनिंग नाम में नहीं बल्कि सार में रणनीतिक या निष्क्रिय है। एक प्रमुख अनुबंध को उसके मूल तक वापस ट्रेस करें: क्या यह जनसंख्या आवश्यकता के एक आकलन से शुरू हुआ, या मुद्रास्फीति के लिए बढ़ाए गए पिछले साल के अनुबंध से? ईमानदार उत्तर आमतौर पर मिश्रित है — कुछ सेवाएँ वास्तव में आवश्यकता के ख़िलाफ़ कमीशन की जाती हैं, जबकि अन्य बनी रहती हैं क्योंकि एक मौजूदा प्रदाता उन्हें प्रदान करता है और किसी ने मामले की फिर से जाँच नहीं की है। तनाव यह है कि अल्प-सेवित आवश्यकताओं की ओर धन स्थानांतरित करने का अर्थ है इसे एक मौजूदा प्रदाता और उसके मरीज़ों से दूर स्थानांतरित करना, जो राजनीतिक और परिचालनात्मक रूप से कठिन है। एक अच्छी चर्चा एक या दो सेवाओं को नाम देती है जो आप आवश्यकता के बजाय आदत से ख़रीद रहे हैं, और उस धन को पुनर्निर्देशित करने के लिए क्या लगेगा।

2. हमें कहाँ बनाना चाहिए बनाम ख़रीदना चाहिए, और आउटसोर्सिंग से हम चुपचाप कौन-सी क्षमता खोएँगे? बनाओ-या-ख़रीदो एक ख़रीद प्रश्न जैसा दिखता है पर वास्तव में एक रणनीतिक प्रश्न है इस बारे में कि आपके संगठन को स्वयं क्या करने में सक्षम होना चाहिए। एक सेवा चुनें जो वर्तमान में इन-हाउस प्रदान की जाती है जिसे आउटसोर्स किया जा सकता है, और एक जो वर्तमान में आउटसोर्स की गई है जिसे वापस लाया जा सकता है, और लेनदेन लागतों, विशेषज्ञ कौशल, और नियंत्रण के माध्यम से काम करें जिसे हर विकल्प छोड़ता है। वास्तविक तनाव एक सेवा ख़रीदने की अल्पकालिक दक्षता और इसे निर्दिष्ट करने, आँकने, या कभी फिर से प्रदान करने की विशेषज्ञता खोने के दीर्घकालिक जोखिम के बीच है — एक बुद्धिमान ग्राहक से एक पकड़े हुए ग्राहक तक धीमा फिसलाव। एक ईमानदार उत्तर उन सेवाओं को अलग करता है जहाँ बाज़ार वास्तव में प्रतिस्पर्धी और उलटने-योग्य है उनसे जहाँ आउटसोर्सिंग आपको एक ऐसे प्रदाता पर निर्भर छोड़ेगी जिसे आप अब बदल नहीं सकते, और किसी भी तरह एक विश्वसनीय ख़रीदार बने रहने के लिए पर्याप्त इन-हाउस ज्ञान रखता है।

3. क्या हमारे पास एक बुद्धिमान ख़रीदार बनने के लिए जानकारी और बाज़ार शक्ति है, या हम एक प्रमुख प्रदाता के लिए एक क़ीमत-स्वीकर्ता हैं? रणनीतिक ख़रीद प्रदाताओं की एक वास्तविक पसंद और उन्हें आँकने के लिए पर्याप्त जानकारी मानती है; स्वास्थ्य देखभाल के अधिकांश में न तो टिकता है। पूछें, अपने सबसे बड़े अनुबंधों के लिए, कितने विश्वसनीय वैकल्पिक प्रदाता मौजूद हैं और गुणवत्ता और लागत पर आपका डेटा वास्तव में कितना अच्छा है। असुविधाजनक उत्तर अक्सर यह है कि एक एकल अस्पताल या समूह प्रभावी रूप से अपरिहार्य है और आप इसके प्रदर्शन के बारे में इससे कहीं कम जानते हैं जितना यह अपने बारे में जानता है — पूरी ताक़त पर प्रधान-एजेंट समस्या। तनाव यह है कि प्रतिकारी शक्ति (सहयोगात्मक ख़रीद, बेंचमार्किंग, विश्वसनीय पुनः-निविदा) और बेहतर जानकारी बनाना दोनों धन ख़र्च करते हैं और उन प्रदाताओं को उकसाते हैं जिन पर आप निर्भर हैं। एक स्पष्टवादी चर्चा पहचानती है कि आपकी ख़रीद कहाँ सबसे मज़बूत और सबसे कमज़ोर है, और कौन-सा एक सुधार — बेहतर परिणाम डेटा, एक सहयोगात्मक ख़रीद व्यवस्था, एक वास्तविक दूसरा प्रदाता — संतुलन को सबसे अधिक आपकी ओर स्थानांतरित करेगा।

4. क्या हम पूरा कमीशनिंग चक्र चलाते हैं, या हम निविदा पर ध्यान लुटाते हैं और पहले के आकलन और बाद के प्रबंधन की उपेक्षा करते हैं? कमीशनिंग एक लूप है — आकलन, योजना, ख़रीद, निगरानी — पर ख़रीद क़दम दृश्यमान, समय-सीमा-चालित एक है, इसलिए यह विश्लेषणात्मक और क़ानूनी प्रयास को अवशोषित करता है जबकि सिरे कम-संसाधित रहते हैं। एक हालिया अनुबंध चुनें और ईमानदारी से पूछें कि इसे आकार देने वाले आवश्यकता आकलन और इसके बाद के प्रदर्शन प्रबंधन में कितना स्टाफ़ समय गया, प्रतिस्पर्धा स्वयं के मुक़ाबले। तनाव यह है कि आकलन और निगरानी की कोई कठोर समय-सीमा नहीं है और कोई एड्रेनालिन नहीं, इसलिए वे टाले जाने के लिए सबसे आसान काम हैं जब टीम तनी हुई है, फिर भी वे ठीक वही हैं जो तय करते हैं कि क्या आपने सही चीज़ ख़रीदी और इसे प्राप्त करते रहे। एक ईमानदार उत्तर आमतौर पर स्वीकार करेगा कि कम से कम एक चरण पतले तरीक़े से किया जाता है या बिल्कुल नहीं, और नाम देगा कि लूप को बंद करने के लिए क्या क्षमता — विश्लेषक, डेटा प्रवाह, समीक्षा बैठकें — लगेगी न कि केवल निविदाएँ अच्छी तरह चलाना।

5. हम कहाँ परिणामों के लिए भुगतान कर रहे हैं, और क्या वे परिणाम वास्तव में मापने-योग्य, श्रेय-योग्य, और समय पर हैं — या हम खेल आमंत्रित कर रहे हैं? परिणाम-आधारित और मूल्य-आधारित अनुबंध बिना किसी अस्पष्टता के अच्छे लगते हैं, पर वे केवल तभी काम करते हैं जहाँ परिणाम स्पष्ट रूप से परिभाषित है, प्रदाता के प्रयास द्वारा प्रशंसनीय रूप से कारित है, और अनुबंध अवधि के भीतर देखने-योग्य है। किसी भी अनुबंध को प्रदर्शन या परिणाम तत्व के साथ लें और हर संकेतक से पूछताछ करें: क्या प्रदाता आसान मरीज़ों को चुनकर, अलग तरह से कोडिंग करके, या अप्रबंधित से मापी गई देखभाल में प्रयास स्थानांतरित करके संख्या सुधार सकता है? तनाव यह है कि सबसे अधिक मायने रखने वाले परिणाम — रोग रोकना, जटिल मरीज़ों का अच्छी तरह प्रबंधन करना — अक्सर श्रेय देना सबसे कठिन और प्रकट होना सबसे धीमा है, इसलिए जिन मीट्रिक के ख़िलाफ़ भुगतान करना आसान है वे शायद ही कभी वे हैं जो आप सबसे अधिक ख़रीदना चाहते हैं। एक स्पष्टवादी चर्चा उन अनुबंधों को अलग करती है जहाँ परिणाम भुगतान वास्तव में अपना रखरखाव अर्जित कर रहा है उनसे जहाँ यह कॉस्मेटिक है या सक्रिय रूप से विकृत कर रहा है, और पुष्टि करती है कि एक स्थिर आधार भुगतान किसी भी परिणाम तत्व के नीचे बैठता है इसके बजाय पूरा अनुबंध एक संकेतक पर सवार होने के।

6. जब हम गुणवत्ता या क़ीमत के लिए चयनात्मक रूप से अनुबंध करते हैं, पहुँच लागत कौन वहन करता है, और क्या हमने इसे ज़ोर से कहा है? नेटवर्क को मान्यता-प्राप्त, उच्च-मात्रा, या बेहतर-मूल्य प्रदाताओं तक संकीर्ण करना वास्तव में गुणवत्ता बढ़ा सकता है और क़ीमत कम कर सकता है, पर चयनात्मकता का हमेशा एक वितरणात्मक किनारा होता है: कोई अधिक यात्रा करता है, अधिक प्रतीक्षा करता है, या एक स्थानीय सेवा खो देता है। एक सेवा की पहचान करें जहाँ आपने प्रावधान को केंद्रित किया है, या इस पर विचार कर रहे हैं, और पूछें कि कौन-सी जनसंख्याएँ — ग्रामीण, वृद्ध, वंचित, बिना परिवहन के — पहुँच बोझ वहन करती हैं जिसके साथ गुणवत्ता लाभ ख़रीदा जाता है। तनाव यह है कि एकाग्रता के लिए मात्रा-परिणाम मामला और स्थानीय पहुँच के लिए समता मामला दोनों वैध हैं और अक्सर विपरीत दिशाओं की ओर इशारा करते हैं, और हारने वाले आमतौर पर उन मौजूदा प्रदाताओं की तुलना में कम संगठित होते हैं जिनके बंद होने का अर्थ एकाग्रता है। एक ईमानदार उत्तर व्यापार-संतुलन को स्पष्ट रूप से नाम देता है, उन जनसंख्याओं के लिए एक पहुँच फ़्लोर निर्धारित करता है जो अन्यथा फँसी रह जाएँगी, और "पहुँच लागत कौन भुगतान करता है" को बाद में खोजे जाने वाले एक साइड इफ़ेक्ट के बजाय खुले तौर पर लिए जाने वाले एक निर्णय के रूप में मानता है।

व्यवहार में: एक स्वास्थ्य अर्थशास्त्र उदाहरण

काल्पनिक मध्यम-आय देश सोलारा एक राष्ट्रीय बीमा निधि, सोलारा हेल्थ इंश्योरेंस एजेंसी के माध्यम से स्वास्थ्य देखभाल को वित्तपोषित करता है, जो वर्षों से प्रदाताओं को निष्क्रिय रूप से भुगतान करती रही है: कोई भी मान्यता-प्राप्त क्लिनिक या अस्पताल प्रदान की गई सेवाओं के लिए दावे प्रस्तुत करता है, और एजेंसी उन्हें एक राष्ट्रीय शुल्क अनुसूची पर प्रतिपूर्ति करती है। दीर्घकालिक गुर्दा रोग (CKD) के लिए किडनी डायलिसिस पर ख़र्च बजट से कहीं अधिक तेज़ी से बढ़ा है, प्रति सत्र बिल करने वाले छोटे निजी डायलिसिस केंद्रों के प्रसार से प्रेरित। एक लेखा-परीक्षा केंद्रों के बीच गुणवत्ता में व्यापक भिन्नता पाती है, कई संदिग्ध आवश्यकता वाले सत्रों के लिए बिल करते हुए, और अंतर्निहित मधुमेह और उच्च रक्तचाप का ख़राब प्रबंधन जो पहले स्थान पर मरीज़ों को डायलिसिस पर ले जाता है। एजेंसी का बोर्ड अपनी स्वास्थ्य-अर्थशास्त्र टीम से डायलिसिस दावों को निष्क्रिय रूप से भुगतान करने से किडनी देखभाल की रणनीतिक ख़रीद की ओर बढ़ने के लिए कहता है।

टीम कमीशनिंग चक्र के माध्यम से समस्या को फिर से फ़्रेम करती है। आवश्यकता आकलन दिखाता है कि CKD ख़राब रूप से नियंत्रित मधुमेह और उच्च रक्तचाप वाले मरीज़ों में केंद्रित है, कि जल्दी पहचान और प्रबंधन प्रगति को धीमा कर सकता है, और डायलिसिस क्षमता असमान रूप से वितरित है — राजधानी में अति-आपूर्ति, ग्रामीण प्रांतों में दुर्लभ। निष्क्रिय प्रति-सत्र प्रतिपूर्ति ने ठीक ग़लत चीज़ों को पुरस्कृत किया है: डायलिसिस कुर्सियाँ वहाँ बनाना जहाँ मरीज़ों को बिल करना आसान है, और अंत-चरण रोग का इलाज करना इसे रोकने के बजाय। जनसंख्या को जो आवश्यकता है वह एक मार्ग है — पहचान, अपस्ट्रीम प्रबंधन, और उच्च-गुणवत्ता डायलिसिस जहाँ डायलिसिस वास्तव में आवश्यक है — केवल अधिक सत्र नहीं।

टीम तीन भागों में एक रणनीतिक ख़रीद डिज़ाइन करती है। पहला, डायलिसिस के लिए चयनात्मक अनुबंध: किसी भी मान्यता-प्राप्त केंद्र को भुगतान करने के बजाय, एजेंसी केवल उन केंद्रों से अनुबंध करेगी जो परिभाषित नैदानिक मानकों, न्यूनतम मात्राओं, और परिणाम रिपोर्टिंग को पूरा करते हैं, गुणवत्ता बढ़ाने के लिए प्रावधान को पर्याप्त रूप से केंद्रित करते हुए जबकि एक ग्रामीण-पहुँच फ़्लोर निर्धारित करते हुए ताकि चयनात्मकता दूरस्थ मरीज़ों को न फँसाए। दूसरा, एक जान-बूझकर चुना गया अनुबंध रूप — प्रति मान्यता-प्राप्त केंद्र एक सीमित लागत-और-मात्रा अनुबंध, एक बंडल टैरिफ़ के साथ जो एक अलग सत्र के लिए भुगतान करने के बजाय एक मरीज़ के डायलिसिस और नियमित निगरानी को कवर करता है, ताकि सत्र गिनती को फुलाने का प्रोत्साहन ग़ायब हो जाए। तीसरा, एक परिणाम-आधारित तत्व, मामूली और सावधानी से सीमित: भुगतान का एक छोटा हिस्सा मापने-योग्य, श्रेय-योग्य संकेतकों से जुड़ा — संवहनी-पहुँच संक्रमण दरें और उन मरीज़ों का अनुपात जिनका CKD दिशानिर्देश लक्ष्यों तक प्रबंधित है — भुगतान के बल्क के स्थिर होने के साथ, ताकि प्रदाता एक एकल मीट्रिक खेल न रहे हों या जटिल मरीज़ों से बच न रहे हों।

टीम तनावों के बारे में बोर्ड के साथ स्पष्टवादी है। चयनात्मक अनुबंध कुछ कम-मात्रा वाले निजी केंद्रों को बंद कर देगा, जो स्थानीय रूप से विवादित है भले ही गुणवत्ता ख़राब हो। बंडल टैरिफ़ माँग जोखिम को प्रदाताओं पर स्थानांतरित करता है, जो तब तक विरोध करेंगे जब तक क़ीमत विश्वसनीय न हो, इसलिए एजेंसी को उस लागत-निर्धारण डेटा में निवेश करना चाहिए जो इसके पास अभी पूरी तरह नहीं है। और सबसे गहरी समस्या — अपस्ट्रीम CKD रोकना — बेहतर डायलिसिस ख़रीदकर हल नहीं की जा सकती; इसे एजेंसी को प्राइमरी केयर में मधुमेह और उच्च रक्तचाप प्रबंधन कमीशन करने की आवश्यकता है, एक अलग और लंबी ख़रीद जिसके लाभ वर्षों बाद आते हैं और श्रेय देना कठिन है। टीम एक बनाओ-या-ख़रीदो निर्णय की भी सिफ़ारिश करती है: पूरे किडनी मार्ग को एक बड़े ऑपरेटर को आउटसोर्स करने के बजाय, जो एजेंसी को एक प्रदाता पर निर्भर छोड़ देगा, यह मार्ग डिज़ाइन और निगरानी को इन-हाउस रखती है और वितरण को प्रतिस्पर्धी रूप से ख़रीदती है। बोर्ड पुनर्डिज़ाइन को स्वीकार करता है और, महत्वपूर्ण रूप से, अनुबंधों को सक्रिय रूप से प्रबंधित करने के लिए एक कमीशनिंग टीम को वित्तपोषित करता है — यह स्वीकृति कि रणनीतिक ख़रीद एक स्थायी क्षमता है, एक बार की निविदा नहीं। थाईलैंड का नेशनल हेल्थ सिक्योरिटी ऑफ़िस (NHSO), जो एक राष्ट्रीय कवरेज योजना के लिए रणनीतिक रूप से ख़रीदता है और क़ीमत तथा समावेशन पर कठोरता से बातचीत करता है, वह वास्तविक-दुनिया संदर्भ बिंदु है जिसे टीम इस बारे में उद्धृत करती है कि एक सक्रिय राष्ट्रीय ख़रीदार क्या हासिल कर सकता है।

चार क्षेत्र-दृष्टिकोण

स्टार्टअप

एक स्वास्थ्य-प्रौद्योगिकी या नैदानिक स्टार्टअप आमतौर पर ख़रीद संबंध के बिक्री पक्ष पर होता है, और इसका अस्तित्व यह समझने पर निर्भर करता है कि इसका ख़रीदार कैसे ख़रीदता है। एक उद्यम जो, कहें, एक CKD जोखिम-स्तरीकरण उपकरण प्रदान करता है उसे यह जानना चाहिए कि क्या ख़रीदार उन परिणामों के ख़िलाफ़ ख़रीदता है जिन्हें यह प्रभावित कर सकता है, क्या एक नई सेवा के लिए बिल्कुल एक अनुबंध वाहन और बजट लाइन मौजूद है, और कौन इसके द्वारा बनाई गई बचत को पकड़ता है। छोटे कमीशनिंग कार्य — एक स्टार्टअप स्वास्थ्य योजना, एक नया क्षेत्रीय ख़रीदार — विपरीत चुनौती का सामना करते हैं: उन्हें उस डेटा, बाज़ार शक्ति, या अनुबंध-प्रबंधन स्टाफ़ के बिना रणनीतिक रूप से ख़रीदना चाहिए जिसे एक परिपक्व भुगतानकर्ता दिया गया मानता है, और निष्क्रिय रूप से प्रतिपूर्ति करने के लिए प्रलोभित होते हैं क्योंकि यह प्रशासनिक रूप से सरल है। दोनों के लिए अनुशासन विनिमय किए गए मूल्य के बारे में विशिष्ट होना और इसे शासित करने के लिए उपलब्ध पतली क्षमता के बारे में यथार्थवादी होना है।

छोटा व्यवसाय

एक छोटा पर स्थापित प्रदाता — एक सामान्य-प्रैक्टिस साझेदारी, एक एकल-साइट डायलिसिस क्लिनिक, एक फ़िज़ियोथेरेपी प्रैक्टिस, एक आला उपकरण आपूर्तिकर्ता — प्राप्त करने वाले छोर से रणनीतिक ख़रीद से मिलता है, एक अनुबंध लिखने वाले के बजाय एक अनुबंध रखने वाले के रूप में। एक स्टार्टअप के विपरीत, यह अपने पहले सौदे या अपने अगले वित्तपोषण दौर का पीछा नहीं कर रहा; इसके पास काम की एक स्थिर किताब, एक ज्ञात लागत आधार, और रक्षा करने के लिए एक प्रतिष्ठा है, इसलिए इसकी चिंता वे शर्तें हैं जिन पर इसे ख़रीदा जाता है: क्या एक ब्लॉक अनुबंध इसे अवित्तपोषित माँग वहन करने के लिए छोड़ता है, क्या एक बंडल टैरिफ़ वास्तविक लागतों के ख़िलाफ़ क़ीमत की गई है, और क्या यह मात्रा, मान्यता, और रिपोर्टिंग सीमाओं को पूरा कर सकता है जो चयनात्मक अनुबंध थोपता है। इसकी सौदेबाज़ी शक्ति मामूली है — यह एक बड़े समूह की तरह बाहर नहीं निकल सकता, और एक एकल खोया अनुबंध अस्तित्वगत हो सकता है — इसलिए यह पैमाने के बजाय गुणवत्ता, प्रतिक्रियाशीलता, और स्थानीय ज्ञान पर प्रतिस्पर्धा करता है, और यह एकाग्रता के समता किनारे को सीधे महसूस करता है जब एक ख़रीदार मात्रा को बड़े प्रदाताओं की ओर रूट करता है। एक छोटे स्थापित प्रदाता के लिए अनुशासन अपनी ही लागतों को इतनी अच्छी तरह जानना है कि एक विश्वसनीय क़ीमत पर बातचीत कर सके, अपनी मान्यता और परिणाम डेटा को व्यवस्थित रखना है ताकि यह मानकों के कसने से बच सके, और सहकर्मियों के साथ सहयोग करना है जहाँ संयुक्त बोली या साझा बैक-ऑफ़िस क्षमता इसे उस काम के लिए प्रतिस्पर्धा करने देती है जिसे यह अकेले नहीं जीत सकता था।

उद्यम (एंटरप्राइज़)

एक बड़ा बीमाकर्ता, अस्पताल समूह, या एकीकृत-देखभाल संगठन एक ऐसे पैमाने पर ख़रीदता है जो इसे एक बाज़ार-निर्माता बनाता है। यह औपचारिक ख़रीद कार्य चलाता है, नेटवर्क अनुबंधों पर बातचीत करता है, मूल्य-आधारित और चयनात्मक-अनुबंध व्यवस्थाएँ संचालित करता है, और इसकी जनसंख्या को विभाजित करने और विस्तार से प्रदाताओं की निगरानी करने के लिए विश्लेषण है। इस पैमाने पर संगठन वास्तव में प्रदाता व्यवहार को आकार दे सकता है — पसंदीदा प्रदाताओं की ओर मात्रा संचालित करना, गुणवत्ता मानक थोपना, बंडल और कैपिटेटेड अनुबंधों के माध्यम से जोखिम साझा करना — पर यह बाज़ार शक्ति के लिए और क्या इसकी चयनात्मकता अनुचित रूप से पहुँच को सीमित करती है इसके लिए नियामक जाँच भी आकर्षित करता है। एक उद्यम ख़रीदार के लिए रणनीतिक प्रश्न यह है कि क्या यह अपने पैमाने का उपयोग अपनी जनसंख्या के लिए मूल्य ख़रीदने के लिए कर रहा है या केवल क़ीमत निकालने के लिए, और क्या इसका अनुबंध प्रबंधन वास्तविक है या नाममात्र।

सरकार

सरकार प्रामाणिक रणनीतिक ख़रीदार है, चाहे एक राष्ट्रीय बीमा निधि, एक मंत्रालय, या क्षेत्रीय कमीशनिंग निकायों के माध्यम से, और यह वैधानिक ख़रीद क़ानून और सार्वजनिक जवाबदेही के तहत ख़रीदती है जिसका निजी ख़रीदार सामना नहीं करते। इसका तुलनात्मक लाभ पहुँच और प्रतिकारी शक्ति है: थाईलैंड के NHSO या एक जर्मन बीमारी-निधि संघ जैसा एक राष्ट्रीय ख़रीदार क़ीमतों पर बातचीत कर सकता है, लाभ पैकेज परिभाषित कर सकता है, और पूरी प्रणाली में गुणवत्ता शर्तें थोप सकता है, ख़रीद शक्ति को एकत्रित करते हुए केंद्रित प्रदाताओं का सामना करने के लिए। इसका अनुशासन उस पहुँच से मेल खाना चाहिए — पारदर्शी ख़रीद, हितों के टकराव प्रबंधन, और एक बुद्धिमान ग्राहक बने रहने के लिए पर्याप्त इन-हाउस क्षमता एक पकड़े हुए ग्राहक के बजाय। WHO का रणनीतिक-ख़रीद एजेंडा सीधे सरकारों और राष्ट्रीय निधियों को लक्षित करता है, उन्हें निष्क्रिय प्रतिपूर्ति से सक्रिय, साक्ष्य-आधारित ख़रीद की ओर सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज के मार्ग के रूप में बढ़ने के लिए प्रोत्साहित करता है।

सामान्य विफलता के तरीके

• रणनीतिक के रूप में सजी निष्क्रिय ख़रीद। कमीशनिंग की भाषा अपनाना जबकि, सार में, जो भी प्रदाता प्रदान करते हैं उसकी प्रतिपूर्ति करना। समाधान: हर ख़रीद को जनसंख्या आवश्यकता से शुरू करें, और जाँचें कि हर प्रमुख अनुबंध उस परिणाम को नाम दे सकता है जो यह ख़रीदता है।

• बाक़ी चक्र के बिना ख़रीद। एक प्रतिस्पर्धी निविदा चलाना पर पहले की आवश्यकता आकलन और बाद के अनुबंध प्रबंधन को छोड़ना। समाधान: आकलन और निगरानी चरणों को पुरस्कार जितनी ही जान-बूझकर संसाधन दें।

• सेट-एंड-फ़ॉरगेट अनुबंध। एक अनुबंध देना और केवल नवीनीकरण पर फिर से देखना, ताकि कम-प्रदर्शन वर्षों तक अनदेखा रहे। समाधान: निगरानी, डेटा प्रवाह, समीक्षा बैठकें, और उपाय बनाएँ, और उनका उपयोग करें।

• परिणाम-आधारित अनुबंध जहाँ परिणाम मापे या श्रेय नहीं जा सकते। ऐसे परिणामों के लिए भुगतान करना जो फैले हुए, भ्रमित, या धीरे प्रकट होने वाले हैं, चेरी-पिकिंग और मीट्रिक-गेमिंग को आमंत्रित करते हुए। समाधान: परिणाम भुगतान को अच्छी तरह-निर्दिष्ट, श्रेय-योग्य, समय पर परिणामों के लिए आरक्षित रखें, और आधार भुगतान को स्थिर रखें।

• चयनात्मकता जो वंचितों को फँसाती है। गुणवत्ता या क़ीमत के लिए प्रदाता नेटवर्क को संकीर्ण करना बिना ग्रामीण और वंचित जनसंख्याओं की पहुँच लागत का हिसाब लिए। समाधान: सेवाओं को केवल वहाँ केंद्रित करें जहाँ मात्रा-परिणाम मामला मज़बूत है, और एक स्पष्ट पहुँच फ़्लोर निर्धारित करें।

• बुद्धिमान ग्राहक को खोखला करना। इतना अधिक आउटसोर्स करना कि ख़रीदार अब यह निर्दिष्ट या आँक नहीं सकता कि यह क्या ख़रीदता है, और इसके ठेकेदारों द्वारा पकड़ लिया जाता है। समाधान: एक विश्वसनीय ख़रीदार बने रहने के लिए पर्याप्त इन-हाउस नैदानिक, विश्लेषणात्मक, और अनुबंध विशेषज्ञता बनाए रखें।

• प्रदाता बाज़ार शक्ति को अनदेखा करना। ऐसे ख़रीदना मानो एक वास्तविक पसंद मौजूद है जहाँ एक प्रमुख प्रदाता भुगतानकर्ता को एक क़ीमत-स्वीकर्ता बनाता है। समाधान: बेंचमार्क करें, सहयोगात्मक रूप से ख़रीदें, और एक विश्वसनीय विकल्प या पुनः-निविदा ख़तरा जीवित रखें।

• लेनदेन लागतें जो लाभ निगल जाती हैं। ऐसी सेवाओं के लिए विस्तृत प्रतिस्पर्धा और निगरानी जो उन्हें उचित ठहराने के लिए बहुत छोटी या स्थिर हैं। समाधान: ख़रीद की तीव्रता को अनुबंध के मूल्य और जोखिम के अनुसार मापें।

परिपक्वता मॉडल

जाँच-सूची

• हर प्रमुख अनुबंध के लिए बताएँ कि यह कौन-सी जनसंख्या आवश्यकता पूरी करता है और यह किस परिणाम को ख़रीदने वाला है।
• पूरा कमीशनिंग चक्र चलाएँ — आकलन, योजना, ख़रीद, निगरानी — और आकलन तथा निगरानी चरणों को संसाधन दें, केवल पुरस्कार को नहीं।
• जो आप ख़रीदते हैं उसे वर्तमान प्रदाता पदचिह्न से स्वतंत्र एक आवश्यकता आकलन पर आधारित करें।
• हर अनुबंध रूप (ब्लॉक, लागत-और-मात्रा, लागत-प्रति-मामला) को जान-बूझकर चुनें, यह तय करते हुए कि माँग जोखिम किसे वहन करना चाहिए।
• अनुबंध के अंदर भुगतान तंत्र को उस व्यवहार से मिलाएँ जो आप चाहते हैं (विषय 3.1 — स्वास्थ्य प्रणालियाँ को क्रॉस-संदर्भित करते हुए)।
• जहाँ आप चयनात्मक रूप से अनुबंध करते हैं, ग्रामीण और वंचित जनसंख्याओं के लिए एक स्पष्ट पहुँच फ़्लोर निर्धारित करें।
• हर बनाओ-या-ख़रीदो निर्णय स्पष्ट रूप से करें, और पुष्टि करें कि आप एक बुद्धिमान ग्राहक बने रहने के लिए पर्याप्त इन-हाउस विशेषज्ञता रखते हैं।
• परिणाम-आधारित भुगतान का उपयोग केवल तभी करें जब परिणाम मापने-योग्य, श्रेय-योग्य, और समय पर हों, एक स्थिर आधार भुगतान के ऊपर।
• हर अनुबंध में प्रदर्शन निगरानी, डेटा प्रवाह, समीक्षा बैठकें, और उपाय डालें — और उनका उपयोग करें।
• अपने सबसे बड़े अनुबंधों पर प्रदाता बाज़ार शक्ति का आकलन करें और एक विश्वसनीय विकल्प, बेंचमार्क, या सहयोगात्मक-ख़रीद प्रतिकार बनाए रखें।
• ख़रीद और निगरानी की तीव्रता को हर अनुबंध के मूल्य और जोखिम के अनुसार मापें।
• पुष्टि करें कि आपके पास वे विश्लेषक, चिकित्सक, और अनुबंध प्रबंधक हैं जिन्हें रणनीति मानती है।

Key sources

• World Health Organization — health financing and strategic purchasing guidance (moving from passive to strategic purchasing for universal health coverage).
• The King's Fund and NHS England — the commissioning cycle and the experience of Clinical Commissioning Groups and Integrated Care Boards in England.
• OECD — Health at a Glance and Better Ways to Pay for Health Care — comparative evidence on provider payment and purchasing.
• Robert Robinson & Josep Figueras (eds.), European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance.
• Thailand's National Health Security Office (NHSO) — a widely cited national exemplar of strategic purchasing in a middle-income setting.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — health systems and policy modules — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

References

1. Commissioning — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Commissioning
2. NHS internal market — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/NHS_internal_market
3. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
4. Contract theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Contract_theory
5. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
6. Value-based health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_health_care
7. Social impact bond — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_impact_bond
8. Outsourcing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Outsourcing
9. Integrated care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Integrated_care
10. Procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Procurement
11. Public procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_procurement
12. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
13. World Health Organization — Strategic purchasing for universal health coverage (health financing) — https://www.who.int/teams/health-systems-governance-and-financing/health-financing
14. European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance (Figueras, Robinson & Jakubowski, eds.) — https://eurohealthobservatory.who.int/publications/m/purchasing-to-improve-health-systems-performance
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers