बीमा और जोखिम सुरक्षा

स्वास्थ्य अर्थशास्त्र में यह क्यों महत्वपूर्ण है

बीमा वह तंत्र है जो बीमारी की असहनीय लॉटरी को एक प्रबंधन-योग्य, साझा लागत में बदल देता है। इसके बिना, एक गंभीर निदान एक चिकित्सा के साथ-साथ एक वित्तीय आपदा भी है, और परिवार अपनी ही देखभाल को उस दिन अपनी जेब में जो पा सकते हैं उससे राशन करते हैं। इसके साथ, बीमारों की लागत स्वस्थों में और एक व्यक्ति के अपने स्वस्थ वर्षों में फैलाई जाती है, ताकि देखभाल का उपयोग सबसे बुरे संभव क्षण पर इसे वहन करने में सक्षम होने पर निर्भर न करे। चाहे वाहन एक कर-वित्तपोषित अधिकार हो, एक सामाजिक-बीमा निधि हो, या एक निजी पॉलिसी हो, दुनिया की हर प्रणाली स्वास्थ्य जोखिम का बीमा करने के व्यवसाय में है — और उस बीमे के डिज़ाइन की गुणवत्ता तय करती है कि कौन सुरक्षित है और धन कितनी अच्छी तरह ख़र्च किया जाता है।

एक निदेशक के लिए, कवरेज का डिज़ाइन वह जगह है जहाँ अमूर्त वित्तपोषण विकल्प ठोस और परिणामी बन जाते हैं। लाभ पैकेज तय करता है कि क्या कवर है और एक मरीज़ अपनी ही जेब से क्या भुगतान करता है। लागत-साझाकरण संरचना तय करती है कि देखभाल से किसे रोका जाता है और क्या निवारण बर्बादी पर पड़ता है या आवश्यकता पर। प्रबंधित-देखभाल नियम तय करते हैं कि क्या बीमाकर्ता देखभाल को मूल्य की ओर संचालित करता है या केवल इनकार की ओर। ये बीमांकिक विवरण नहीं हैं; ये वे लीवर हैं जो निर्धारित करते हैं कि क्या कवरेज अपना वादा पूरा करता है या उन लोगों को विफल करता है जिनकी रक्षा करने का इसका इरादा था, और इन्हें किसी के द्वारा चुना जाता है — जान-बूझकर या डिफ़ॉल्ट रूप से।

यह विषय बीमे की विफलताओं को दिया गया मानता है। बीमा बाज़ार प्रतिकूल चयन और नैतिक जोखिम से पीड़ित हैं — वे कारण जो स्वैच्छिक पूल बिखेरते हैं और वे कारण जो बीमित लोगों और उनके प्रदाताओं को उससे अधिक देखभाल का उपयोग करने देते हैं जो वे अन्यथा करते — और उन विफलताओं का निदान विषय 1.3 — बाज़ार विफलता में किया गया है; यह विषय उन्हें फिर से व्युत्पन्न नहीं करता। न ही यह बेवरिज और बिस्मार्क की वित्तपोषण टाइपोलॉजी को फिर से सिखाता है, जो विषय 3.1 — स्वास्थ्य प्रणालियाँ से संबंधित है, या सार्वभौमिक कवरेज के लिए एक समता लक्ष्य के रूप में मामला तर्क करता है, जो विषय 3.4 — समता और विषय 4.2 — वैश्विक स्वास्थ्य और व्यापार से संबंधित है। इसका एकल प्रश्न संकीर्ण और अधिक व्यावहारिक है: यह देखते हुए कि बीमा आवश्यक और अपूर्ण दोनों है, आप इसे अच्छी तरह कैसे डिज़ाइन करते हैं?

मूल अवधारणाएँ

स्वास्थ्य बीमा एक अनुबंध है जो बीमारी के वित्तीय जोखिम को एक समूह में एकत्रित करता है ताकि व्यक्ति एक अनुमानित, नियमित राशि — एक प्रीमियम या योगदान — भुगतान करें बदले में इसके कि जब वे बीमार पड़ें तो उनकी देखभाल लागतों का कुछ या सभी हिस्सा पूरा किया जाए। इसके नीचे का इंजन जोखिम पूल है: एक समूह इतना बड़ा और मिश्रित कि किसी भी अवधि में स्वस्थ बहुमत बीमार अल्पसंख्यक को कवर करे, और समूह की बीमांकिक रूप से अनुमानित कुल लागत को अनुमानित योगदान से वित्तपोषित किया जा सके। एक पूल जो बहुत छोटा है, या बीमारों की ओर झुका है, यह चाल नहीं कर सकता — यही कारण है कि पूल डिज़ाइन इस विषय के हर अन्य निर्णय के नीचे बैठता है।

लाभ पैकेज यह परिभाषा है कि बीमा वास्तव में क्या कवर करता है: कौन-सी सेवाएँ, दवाएँ, और प्रदाता शामिल हैं, किन शर्तों के तहत, और किन सीमाओं के साथ। यह एकल सबसे परिणामी डिज़ाइन दस्तावेज़ है जो एक बीमाकर्ता या योजना उत्पन्न करती है, क्योंकि यह उस रेखा को खींचता है जो पूल भुगतान करता है और व्यक्ति अकेले वहन करता है के बीच है। एक उदार पैकेज अधिक रक्षा करता है पर अधिक ख़र्च करता है और वित्तपोषित किया जाना चाहिए; एक संकीर्ण पैकेज सस्ता है पर लोगों को ठीक उन्हीं लागतों के प्रति उजागर छोड़ देता है जिन्हें कवर करने के लिए बीमा मौजूद है। इसे अच्छी तरह परिभाषित करना स्पष्ट प्राथमिकता-निर्धारण में एक अभ्यास है, विषय 2.1 — आर्थिक मूल्यांकन की मूल्यांकन विधियों और विषय 3.3 — राशनिंग के राशनिंग अनुशासनों पर आधारित।

लागत-साझाकरण उन तंत्रों का परिवार है जिनके द्वारा एक बीमित व्यक्ति अपने उपयोग की गई देखभाल की लागत का हिस्सा भुगतान करता है, और यह अलग रूपों में आता है जो अलग तरह से व्यवहार करते हैं। एक सह-भुगतान प्रति सेवा एक निश्चित राशि है — प्रति नुस्ख़े या प्रति यात्रा एक निर्धारित शुल्क। एक कटौती-योग्य वह राशि है जिसे बीमित को हर साल पूरी तरह भुगतान करना चाहिए इससे पहले कि बीमाकर्ता कुछ भी भुगतान करे। सह-बीमा हर बिल का एक प्रतिशत है जिसे बीमित भुगतान करता है, इसलिए उनका जोखिम देखभाल की लागत के साथ बढ़ता है। क्योंकि ये विनाशकारी राशियों में जमा हो सकते हैं, एक अच्छी तरह से डिज़ाइन की गई योजना उन्हें एक जेब-से अधिकतम के साथ सीमित करती है — एक सीमा जिसके परे बीमाकर्ता सब कुछ भुगतान करता है — ताकि सबसे बीमार मरीज़, जो सबसे अधिक देखभाल का उपयोग करते हैं, वे सबसे अधिक उजागर लोग न हों। ऐसी एक सीमा के बिना, लागत-साझाकरण चुपचाप बीमा को वापस जेब-से भुगतान में बदल देता है जिसे यह बदलने वाला था, ठीक उन लोगों के लिए जिन्हें सुरक्षा की सबसे अधिक आवश्यकता है।

प्रबंधित देखभाल उन तकनीकों का समूह है जिनके द्वारा एक बीमाकर्ता सक्रिय रूप से उस देखभाल को प्रभावित करता है जो इसके सदस्य प्राप्त करते हैं, जो भी बिल आते हैं उन्हें निष्क्रिय रूप से भुगतान करने के बजाय। यह संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे दृश्यमान रूप से उभरा, स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) के रूप में, जो बीमा और प्रावधान को जोड़ता है और सदस्यों को प्रदाताओं के एक परिभाषित नेटवर्क में चैनल करता है, और पसंदीदा प्रदाता संगठन (PPO), जो उच्च लागत पर व्यापक पसंद प्रदान करता है। इसके उपकरणों में प्रदाता नेटवर्क, प्राइमरी केयर के माध्यम से गेटकीपिंग, उपयोग प्रबंधन — यह समीक्षा करना कि क्या अनुरोधित देखभाल उपयुक्त है — और पूर्व-प्राधिकरण शामिल हैं, कुछ महँगी सेवाओं के प्रदान किए जाने से पहले अनुमोदन की आवश्यकता। प्रबंधित देखभाल नैतिक जोखिम और आपूर्तिकर्ता-प्रेरित माँग के प्रति एक प्रत्यक्ष डिज़ाइन प्रतिक्रिया है, और इसका केंद्रीय तनाव यह है कि वही उपकरण जो कम-मूल्य देखभाल को रोकते हैं, बहुत दूर धकेले जाने पर, उस देखभाल में बाधाएँ बन सकते हैं जिनकी मरीज़ों को वास्तव में आवश्यकता है।

प्रीमियम कैसे निर्धारित किए जाते हैं यह स्वयं बड़े वितरणात्मक परिणामों वाला एक डिज़ाइन विकल्प है। सामुदायिक रेटिंग एक पूल में हर किसी से समान प्रीमियम लेती है चाहे उनका व्यक्तिगत स्वास्थ्य जोखिम कुछ भी हो, इसलिए स्वस्थ बीमारों की सब्सिडी देते हैं और कवरेज उन लोगों के लिए वहन-योग्य रहती है जिन्हें इसकी सबसे अधिक आवश्यकता होने की संभावना है। अनुभव रेटिंग व्यक्ति या समूह के अपने ही दावा इतिहास और जोखिम प्रोफ़ाइल के अनुसार प्रीमियम निर्धारित करती है, इसलिए बीमार अधिक भुगतान करते हैं — जो बीमांकिक रूप से सटीक है पर बीमे के सुरक्षात्मक उद्देश्य को ठीक उन लोगों के लिए कमज़ोर करता है जिनकी इसे रक्षा करनी चाहिए। सार्वभौमिक कवरेज का पीछा करने वाली अधिकांश प्रणालियाँ अनुभव रेटिंग को सीमित या निषिद्ध करती हैं और सामुदायिक रेटिंग पर निर्भर करती हैं, फिर इसके द्वारा उत्पन्न समस्या को हल करती हैं — कि बीमाकर्ताओं के पास अब बीमार आवेदकों से बचने का प्रोत्साहन है — अगले उपकरण के साथ।

वह उपकरण जोखिम समकरण है, जिसे जोखिम समायोजन भी कहा जाता है: एक तंत्र जो बीमाकर्ताओं या निधियों के बीच धन स्थानांतरित करता है ताकि जो अधिक बीमार, अधिक महँगे सदस्यों को नामांकित करते हैं उन्हें मुआवज़ा दिया जाए, और जो स्वस्थ सदस्यों को नामांकित करते हैं वे योगदान करें। एक डिज़ाइन उपकरण के रूप में उपयोग किया गया — यह विषय जिस अर्थ का स्वामित्व रखता है — जोखिम समकरण वह है जो सामुदायिक रेटिंग और प्रतिस्पर्धा को सह-अस्तित्व में लाता है। यह अच्छे जोखिमों को चुनने में लाभ हटाता है, इसलिए बीमाकर्ता बीमारों से बचने के बजाय दक्षता और सेवा गुणवत्ता पर प्रतिस्पर्धा करते हैं। नीदरलैंड और जर्मनी की प्रतिस्पर्धी-बीमारी-निधि प्रणालियाँ इस पर निर्भर करती हैं, और इसकी परिष्कृति — केवल उम्र और लिंग के लिए नहीं बल्कि निदानित दीर्घकालिक स्थितियों और पिछली लागतों के लिए समायोजन — काफ़ी हद तक तय करती है कि यह जो प्रतिस्पर्धा सक्षम करता है वह स्वस्थ है या क्षरणकारी। एक संबंधित परिष्करण, मूल्य-आधारित बीमा डिज़ाइन, लागत-साझाकरण को हर सेवा की क़ीमत के बजाय इसके नैदानिक मूल्य के अनुसार ट्यून करता है, दीर्घकालिक स्थितियों के लिए रखरखाव दवाओं जैसी उच्च-मूल्य देखभाल के लिए शुल्क कम करते या हटाते हुए जबकि कम-मूल्य देखभाल के लिए उन्हें बनाए रखते हुए।

सर्वोत्तम प्रथाएँ

1. लाभ पैकेज को स्पष्ट रूप से डिज़ाइन करें, प्राथमिकता-निर्धारण के रूप में, एक बीमांकिक अवशेष के रूप में नहीं। क्या कवर है इसकी सूची मूल्य निर्णयों की एक श्रृंखला है कि पूल किस देखभाल के लिए भुगतान करेगा, और यह आर्थिक मूल्यांकन और एक पारदर्शी प्रक्रिया का उपयोग करके खुले तौर पर बनाई जाने की हक़दार है, ऐतिहासिक दुर्घटना और पैरवी के माध्यम से जमा होने के लिए नहीं छोड़ी जाने की। तय करें कि पैकेज में नैदानिक और लागत-प्रभावशीलता के आधार पर क्या शामिल है, मानदंड बताएँ, और साक्ष्य बदलने पर उन्हें फिर से देखें (विषय 2.1 — आर्थिक मूल्यांकन और विषय 3.3 — राशनिंग देखें)। बिना स्पष्ट मानदंडों के इकट्ठा किया गया एक पैकेज अच्छी तरह से प्रतिनिधित्व वालों को कवर करेगा और आवाज़हीनों को छोड़ देगा, और कोई नहीं बता पाएगा क्यों।

2. किसी भी अन्य लागत-साझाकरण पैरामीटर निर्धारित करने से पहले जेब-से जोखिम को सीमित करें। बीमे का पहला उद्देश्य विनाशकारी लागत के ख़िलाफ़ सुरक्षा है, इसलिए जेब-से अधिकतम वह डिज़ाइन तत्व है जो गारंटी देता है कि उत्पाद अभी भी बीमा करता है। वार्षिक सीमा उस स्तर पर निर्धारित करें जिसे आपकी जनसंख्या में एक घर वास्तव में अवशोषित कर सकता है, और केवल तभी तय करें कि सह-भुगतान, कटौती-योग्य, और सह-बीमा इसके नीचे की जगह कैसे भरते हैं। बिना एक मज़बूत सीमा के लागत-साझाकरण सबसे बीमार सदस्यों को — जो हर सीमा को पार करते हैं — ठीक उसी विनाश के प्रति फिर से उजागर करता है जिसे रोकने के लिए योजना बनाई गई थी।

3. लागत-साझाकरण को कम-मूल्य देखभाल पर लक्षित करें और ग़रीबों और दीर्घकालिक रूप से बीमारों की रक्षा करें। RAND स्वास्थ्य बीमा प्रयोग (विषय 1.3 — बाज़ार विफलता देखें) से साक्ष्य यह है कि फ़्लैट लागत-साझाकरण प्रभावी और अप्रभावी देखभाल दोनों को समान रूप से कम करती है, और सबसे ग़रीब और बीमार सबसे अधिक कटौती करते हैं और नुक़सान उठाते हैं। इसलिए एक फ़्लैट कटौती-योग्य एक कुंद उपकरण है जो ग़लत लोगों को रोकता है; मूल्य-आधारित बीमा डिज़ाइन तेज़ विकल्प है, ज्ञात उच्च-मूल्य देखभाल के लिए शुल्क कम या हटाते हुए — रखरखाव दवा, प्रसवपूर्व यात्राएँ, दीर्घकालिक-रोग प्रबंधन — जबकि वास्तव में विवेकाधीन उपयोग के लिए उन्हें बनाए रखते हुए। एक भी सीमा को उन्हें छाँटने पर भरोसा करने के बजाय निम्न-आय और दीर्घकालिक-रोग समूहों को स्पष्ट रूप से छूट दें।

4. सामुदायिक रेटिंग चुनें और इसे जोखिम समकरण के साथ व्यवहार्य बनाएँ, कामना-भरी सोच के साथ नहीं। यदि आप चाहते हैं कि कवरेज उन लोगों के लिए वहन-योग्य रहे जिन्हें इसकी सबसे अधिक आवश्यकता होने की संभावना है, अनुभव रेटिंग को निषिद्ध या कड़ाई से सीमित करें ताकि बीमार क़ीमत से बाहर न हों। पर अकेले सामुदायिक रेटिंग किसी भी प्रतिस्पर्धी बीमाकर्ता को बीमार आवेदकों से बचने का एक शक्तिशाली प्रोत्साहन देती है, इसलिए इसे जोखिम समकरण के साथ जोड़ें जो बीमाकर्ताओं को उनके द्वारा वहन किए गए जोखिम के लिए मुआवज़ा देता है। एक को दूसरे के बिना अपनाना अनुमानित रूप से विफल होता है: जोखिम समायोजन के बिना सामुदायिक रेटिंग गुप्त चयन को आमंत्रित करती है, और सामुदायिक रेटिंग के बिना जोखिम समायोजन एक ऐसी समस्या हल करता है जिसे बनाने से आपने इनकार किया।

5. अपने जोखिम-समायोजन सूत्र की परिष्कृति में निवेश करें, क्योंकि एक कच्चा ईमानदार से बदतर है। जोखिम समकरण जो केवल उम्र और लिंग के लिए समायोजित करता है वह लागत में बड़ी, अनुमानित भिन्नता को अस्पष्टीकृत छोड़ता है, जिसका अर्थ है कि बीमाकर्ता हर आयु बैंड के भीतर स्वस्थों को चुनकर अभी भी लाभ कमा सकते हैं। एक सूत्र जो निदानित दीर्घकालिक स्थितियों, पिछले उपयोग, और फ़ार्मेसी इतिहास को शामिल करता है वह अधिकांश उस अंतर को बंद करता है और प्रतिस्पर्धा को दक्षता की ओर स्थानांतरित करता है। नीदरलैंड और जर्मनी ने वर्षों में अपने सूत्रों को परिष्कृत किया ठीक इसलिए क्योंकि शुरुआती, कच्चे संस्करणों ने चयन के लिए बहुत अधिक जगह छोड़ी; सूत्र को एक जीवंत उपकरण मानें, लेखा-परीक्षित और अद्यतन, एक निश्चित स्थिरांक नहीं।

6. प्रबंधित-देखभाल उपकरणों का उपयोग उस मूल्य के अनुपात में करें जिसकी वे रक्षा करते हैं, और उनके घर्षण को मापें। प्रदाता नेटवर्क, गेटकीपिंग, उपयोग प्रबंधन, और पूर्व-प्राधिकरण नैतिक जोखिम और प्रेरित माँग की वैध प्रतिक्रियाएँ हैं, पर हर एक एक लागत थोपता है — प्रशासनिक बोझ, देरी, और उपयुक्त देखभाल को मना करने का जोखिम। भारी उपकरणों जैसे पूर्व-प्राधिकरण को उन सेवाओं के लिए आरक्षित रखें जहाँ अति-उपयोग या उच्च लागत का साक्ष्य घर्षण को उचित ठहराता है, और डाउनस्ट्रीम परिणामों को ट्रैक करें: मना-फिर-उलटा दरें, आवश्यक उपचार में देरी, और प्रदाताओं द्वारा वहन किया गया प्रशासनिक लागत। एक पूर्व-प्राधिकरण व्यवस्था जो जितना बुरा उतना ही अच्छा देखभाल अवरुद्ध करती है वह देखभाल का प्रबंधन नहीं कर रही; यह परेशानी द्वारा राशनिंग कर रही है।

7. प्रदाता भुगतान को उस कवरेज के साथ संरेखित करें जिसे आप प्रदान करने की कोशिश कर रहे हैं। बीमा डिज़ाइन और प्रदाता भुगतान एक ही प्रोत्साहन प्रणाली के दो हिस्से हैं, और एक बेमेल दोनों को हरा देता है। नेटवर्क प्रदाताओं को शुल्क-प्रति-सेवा भुगतान करना जबकि उनसे मात्रा को संयमित करने के लिए कहना आपके भुगतान को आपके कवरेज लक्ष्यों के ख़िलाफ़ स्थापित करता है; कैपिटेशन या एक जवाबदेह देखभाल संगठन व्यवस्था, जो एक प्रदाता समूह को एक बजट और परिणामों में एक हिस्सेदारी देती है, उन्हें संरेखित करती है पर अपना ही कम-प्रावधान जोखिम पेश करती है। भुगतान तंत्र (विषय 3.1 — स्वास्थ्य प्रणालियाँ में विकसित) को कवरेज डिज़ाइन के हिस्से के रूप में तय करें, अलग से नहीं, और जो भी विकृति आप चुनते हैं उसे संतुलित करें।

8. पूल को व्यापक और स्थिर रखें, क्योंकि ऊपर हर डिज़ाइन विकल्प यह मानता है। लागत-साझाकरण, सामुदायिक रेटिंग, और जोखिम समकरण सभी एक ऐसे पूल को पूर्वधारणा रखते हैं जो जोखिम फैलाने के लिए काफ़ी बड़ा और मिश्रित हो; एक पूल जो टुकड़ों में बिखरता है या बीमार की ओर बहता है वह हर अन्य लीवर को कमज़ोर बनाता है। व्यापक या स्वचालित नामांकन, एक एकल राष्ट्रीय पूल या अच्छी तरह समकृत प्रतिस्पर्धी पूल, और क्रीम-स्किमिंग उत्पादों पर सीमाएँ पूल को स्वस्थ रखती हैं। जहाँ जोखिम केंद्रित है — एक छोटी योजना जो कुछ बहुत-उच्च-लागत सदस्यों का सामना कर रही है — पुनर्बीमा, जिसके द्वारा योजना ख़ुद को चरम व्यक्तिगत दावों के ख़िलाफ़ बीमा करती है, कवरेज को संकीर्ण किए बिना वित्त को स्थिर करता है।

9. नियमों को उस भाषा में लिखें जिस पर सदस्य कार्य कर सकें, और अपीलों को वास्तविक बनाएँ। एक कवरेज जिसे एक सदस्य समझ नहीं सकता वह एक कवरेज है जिसका वे उपयोग नहीं कर सकते; अपारदर्शी लाभ अनुसूचियाँ, आश्चर्यजनक बहिष्करण, और अभेद्य पूर्व-प्राधिकरण प्रक्रियाएँ नाममात्र सुरक्षा को व्यावहारिक उजागरता में बदल देती हैं। स्पष्ट रूप से बताएँ कि क्या कवर है, मरीज़ क्या भुगतान करेगा, और जब एक दावा मना किया जाए तो क्या करना है, और एक अपील प्रक्रिया को संसाधन दें जो वास्तव में ग़लत निर्णयों को उलटती है। एक पॉलिसी के पीछे की अंडरराइटिंग और बीमांकिक मशीनरी बीमाकर्ता का व्यवसाय है; देखभाल के बिंदु पर इसके परिणाम सदस्य के हैं, और डिज़ाइन को सदस्य की सेवा करनी चाहिए।

10. पूरे डिज़ाइन को बीमांकिक वास्तविकता में आधार दें और इसे एक चक्र पर फिर से देखें। हर विकल्प — पैकेज चौड़ाई, लागत-साझाकरण स्तर, जेब-से सीमा, जोखिम-समायोजन सूत्र — की एक क़ीमत है जिसका बीमांकिक विज्ञान अनुमान लगा सकता है, और एक डिज़ाइन जो संख्याओं को अनदेखा करता है वह या तो पूल को दिवालिया कर देगा या इसके सदस्यों को कम-सुरक्षित रखेगा। प्रतिबद्ध होने से पहले योगदान आधार के मुक़ाबले पैकेज की लागत को मॉडल करें, इसे एक बढ़ती उम्र या बीमार होती जनसंख्या के ख़िलाफ़ तनाव-परखें, और एक स्थायी समीक्षा निर्धारित करें जो लागतों और साक्ष्य के हिलने के साथ पैरामीटर समायोजित करती है। बीमा डिज़ाइन कभी पूरा नहीं होता; यह एक प्रणाली है जिसे संचालित किया जाना है।

अपनी टीम के साथ चर्चा के लिए प्रश्न

1. जब हमारा एक सदस्य एक लंबी, महँगी बीमारी का सामना करता है, वे एक साल में अपनी ही जेब से ठीक-ठीक कितना भुगतान कर सकते हैं — और क्या वह एक ऐसी संख्या है जिसे यहाँ एक घर जीवित रख सके? यह प्रश्न परखता है कि क्या आपका कवरेज वास्तव में बीमा करता है, क्योंकि बीमे का वादा ठीक उन लोगों के लिए टूटता है जो सबसे अधिक देखभाल का उपयोग करते हैं। एक यथार्थवादी उच्च-लागत मरीज़ का पता लगाएँ — एक कैंसर निदान, एक समय-पूर्व जन्म, आजीवन दवाओं की आवश्यकता वाली एक दीर्घकालिक स्थिति — अपनी योजना द्वारा लागू हर सह-भुगतान, कटौती-योग्य, और सह-बीमा शुल्क के माध्यम से, और किसी भी जेब-से सीमा के काटने से पहले कुल खोजें। तनाव यह है कि एक निम्न सीमा पूल को अधिक ख़र्च कराती है और इसे हर किसी से उच्च योगदान द्वारा वित्तपोषित किया जाना चाहिए, इसलिए कुछ की रक्षा करने की एक क़ीमत है जो कई द्वारा भुगतान की जाती है। एक ईमानदार उत्तर एक ठोस सबसे-बुरा-मामला आँकड़ा उत्पन्न करता है, इसकी तुलना उससे करता है जो आपकी जनसंख्या में घर वास्तव में अवशोषित कर सकते हैं, और स्पष्ट रूप से बताता है कि क्या अंतर स्वीकार्य है और इसे बंद करने के लिए कौन भुगतान करता है। यदि टीम में कोई भी वह आँकड़ा उत्पन्न नहीं कर सकता, वह स्वयं खोज है।

2. हमारे लागत-साझाकरण में हम कहाँ उस देखभाल को रोक रहे हैं जिसे हम लोगों से उपयोग करवाना चाहते हैं? लागत-साझाकरण का उद्देश्य कम-मूल्य देखभाल को कम करना है, पर फ़्लैट शुल्क उच्च-मूल्य देखभाल को उतनी ही प्रभावी रूप से कम करते हैं, और जो लोग सबसे अधिक कटौती करते हैं वे ग़रीब और दीर्घकालिक रूप से बीमार हैं। देखें कि आपके सह-भुगतान और कटौती-योग्य लाभ के मज़बूत साक्ष्य वाली सेवाओं पर कहाँ पड़ते हैं — रखरखाव दवा, प्रसवपूर्व देखभाल, एक गंभीर घटना के बाद अनुवर्तन — और पूछें कि क्या शुल्क बाद में बचाव-योग्य बीमारी की क़ीमत पर अभी धन बचा रहा है। तनाव वास्तविक है: उच्च-मूल्य देखभाल पर शुल्क हटाना निकट-अवधि ख़र्च बढ़ाता है और उपयोग बढ़ा सकता है, और बची जटिलताओं से बचत टाली गई और अनिश्चित है। एक ईमानदार उत्तर दो या तीन विशिष्ट सेवाओं की पहचान करता है जहाँ मूल्य-आधारित बीमा डिज़ाइन शुल्क कम या हटा देगा, स्वीकार करता है कि इसकी अग्रिम क़ीमत है, और यह मापने की प्रतिबद्धता जताता है कि क्या डाउनस्ट्रीम नुक़सान वास्तव में गिरता है।

3. यदि हमारी प्रणाली में एक प्रतिस्पर्धी बीमाकर्ता स्वस्थों को आकर्षित करके और बीमारों से बचकर लाभ कमाना चाहता, वे हमारे वर्तमान नियमों के तहत इसे कितनी आसानी से कर सकते? यह प्रश्न सतह पर लाता है कि क्या सामुदायिक रेटिंग और जोखिम समकरण अपना काम कर रहे हैं या चयन के लिए दरवाज़ा खुला छोड़ रहे हैं। उन ठोस चालों के माध्यम से काम करें जो एक लाभ-चाहने वाला बीमाकर्ता बना सकता है: एक लाभ पैकेज डिज़ाइन करना जो युवा और स्वस्थ को आकर्षित करता है, ग़रीब पड़ोस से दूर सेवाओं को स्थापित करना, चयनात्मक रूप से विपणन करना, या एक जोखिम-समायोजन सूत्र का शोषण करना जो दीर्घकालिक बीमारी की वास्तविक लागत को पकड़ने के लिए बहुत कच्चा है। तनाव यह है कि इन अंतरालों को बंद करने के उपकरण — एक समृद्ध जोखिम-समायोजन सूत्र, मानकीकृत पैकेज, नामांकन नियम — प्रशासनिक लागत जोड़ते हैं और उस प्रतिस्पर्धा को सीमित करते हैं जिसे वे निष्पक्ष बनाने के लिए हैं। एक ईमानदार उत्तर विशिष्ट चयन अवसरों को नाम देता है जो आपके नियम वर्तमान में खुला छोड़ते हैं, अनुमान लगाता है कि उनका शोषण करने के लिए कितना धन मेज़ पर है, और तय करता है कि कौन-से अंतराल बंद करने की लागत के लायक हैं।

4. क्या हम रिकॉर्ड पर कह सकते हैं कि हर प्रमुख सेवा हमारे लाभ पैकेज में क्यों है या नहीं है — और क्या वह तर्क प्रकाशित होने से बच जाएगा? यह प्रश्न परखता है कि क्या आपका कवरेज स्पष्ट प्राथमिकता-निर्धारण का उत्पाद है या ऐतिहासिक दुर्घटना और पैरवी का। तीन या चार परिणामी समावेशन और बहिष्करण लें — एक उच्च-लागत कैंसर दवा, एक प्रजनन उपचार, मानसिक-स्वास्थ्य समर्थन का एक वर्ग, एक कॉस्मेटिक सीमांत मामला — और उन मानदंडों को बताने की कोशिश करें जो हर एक को उसकी जगह पर रखते हैं। तनाव यह है कि स्पष्ट मानदंड योजना को हर उस समूह से चुनौती के लिए उजागर करते हैं जो हारता है, जबकि एक पैकेज जो बस जमा हुआ ऐसी कोई जाँच आकर्षित नहीं करता ठीक इसलिए क्योंकि कोई भी निर्णय की ओर इशारा नहीं कर सकता। एक ईमानदार उत्तर स्वीकार करता है कि पैकेज के कौन-से हिस्सों को कोई वर्तमान में उचित नहीं ठहरा सकता, आर्थिक मूल्यांकन और एक पारदर्शी प्रक्रिया में समावेशन और बहिष्करण को आधार देने की प्रतिबद्धता जताता है (विषय 2.1 — आर्थिक मूल्यांकन और विषय 3.3 — राशनिंग देखें), और स्वीकार करता है कि बचाव-योग्य निर्णय विवादित-योग्य होते हैं। यदि तर्क आपको सार्वजनिक रूप से शर्मिंदा करेगा, वह खोज है।

5. हर प्रबंधित-देखभाल नियंत्रण के लिए जो हम संचालित करते हैं, क्या हम जानते हैं कि यह बुरे के साथ कितना अच्छा देखभाल अवरुद्ध करता है? पूर्व-प्राधिकरण, उपयोग समीक्षा, गेटकीपिंग, और संकीर्ण नेटवर्क नैतिक जोखिम के वैध उत्तर हैं, पर हर एक देरी, प्रशासनिक बोझ, और उपयुक्त देखभाल को मना करने का जोखिम थोपता है। अपने सबसे भारी नियंत्रण को चुनें और उन संख्याओं की तलाश करें जो इसके वास्तविक प्रभाव को प्रकट करती हैं: मना-फिर-उलटा दर, मरीज़ों को एक निर्णय के लिए प्रतीक्षा करने का समय, उपभुक्त प्रदाता घंटे, और छोड़े गए आवश्यक उपचार का कोई साक्ष्य। तनाव यह है कि इस घर्षण को कम करने के लिए एक नियंत्रण को नरम करना अनुमानित रूप से कुछ कम-मूल्य और बर्बाद देखभाल को वापस आने देता है, इसलिए बचत और नुक़सान साथ-साथ चलते हैं। एक ईमानदार उत्तर उन नियंत्रणों को अलग करता है जो साक्ष्यित अति-उपयोग पर लक्षित हैं उनसे जो बिना भेदभाव के केवल ख़र्च को सीमित करते हैं, और किसी भी नियंत्रण को सेवामुक्त या पुनः-लक्षित करता है जो जितना बुरा उतना ही अच्छा देखभाल अवरुद्ध करता है। एक नियंत्रण जिसका घर्षण आपने कभी नहीं मापा वह नाम के अलावा हर चीज़ में परेशानी द्वारा राशनिंग है।

6. हमारा पूल टुकड़ों में बिखरने या बीमार की ओर बहने के प्रति कितना उजागर है, और यदि ऐसा होता है योजना के वित्त का क्या होता है? इस विषय का हर अन्य डिज़ाइन विकल्प — लागत-साझाकरण, सामुदायिक रेटिंग, जोखिम समकरण — एक ऐसे पूल को मानता है जो जोखिम फैलाने के लिए काफ़ी व्यापक और मिश्रित हो, इसलिए पूल की स्थिरता वह आधार है जिस पर बाक़ी सब खड़ा है। जाँचें कि कौन जा सकता है, कौन एक प्रतिस्पर्धी के पतले उत्पाद द्वारा छाँटा जा सकता है, और कुछ विनाशकारी दावों का एक क्रम आपके आकार की एक योजना के साथ क्या करेगा। तनाव यह है कि जो उपाय एक पूल को स्वस्थ रखते हैं — व्यापक या स्वचालित नामांकन, क्रीम-स्किमिंग उत्पादों पर सीमाएँ, एक एकल या अच्छी तरह समकृत पूल — पसंद और प्रतिस्पर्धा को सीमित करते हैं, और चरम दावों के ख़िलाफ़ पुनर्बीमा एक प्रीमियम लेता है जो देखभाल के लिए धन में सेंध लगाता है। एक ईमानदार उत्तर आपके पूल की चौड़ाई के लिए ठोस ख़तरों को नाम देता है, एक बढ़ती उम्र या बीमार होती सदस्यता के तहत वित्त को मॉडल करता है, और बताता है कि क्या पुनर्बीमा और नामांकन नियम तनाव आने से पहले मौजूद हैं, बाद में नहीं। एक पूल जो केवल इसलिए स्थिर दिखता है क्योंकि इसे अभी तक परीक्षित नहीं किया गया है वह स्थिर नहीं है।

व्यवहार में: एक स्वास्थ्य अर्थशास्त्र उदाहरण

काल्पनिक मध्यम-आय राष्ट्र सोलराया एक राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना स्थापित कर रहा है जो एक पैचवर्क को बदलने के लिए है जिसमें औपचारिक-क्षेत्र के श्रमिकों के पास नियोक्ता कवर है और बाक़ी सभी क्लिनिक के दरवाज़े पर नक़द भुगतान करते हैं। योजना वेतन योगदान और सामान्य कराधान के मिश्रण से वित्तपोषित होगी, एक एकल राष्ट्रीय पूल के साथ, और यह सार्वजनिक और निजी दोनों प्रदाताओं से अनुबंध करेगी। डिज़ाइन टीम को तीन निर्णय लेने चाहिए जो एक पीढ़ी के लिए योजना को परिभाषित करेंगे: लाभ पैकेज क्या कवर करता है, लागत-साझाकरण कैसे संरचित है, और प्रदाताओं को कैसे भुगतान और संचालित किया जाता है। वित्त मंत्रालय चाहता है कि योजना वहन-योग्य हो; स्वास्थ्य मंत्रालय चाहता है कि यह वास्तव में लोगों की रक्षा करे; दोनों लक्ष्य डिज़ाइन में मिलते हैं।

टीम लाभ पैकेज से शुरू करती है और इसे एक इच्छा सूची के बजाय स्पष्ट प्राथमिकता-निर्धारण के रूप में मानती है। देश की उभरती स्वास्थ्य-प्रौद्योगिकी-मूल्यांकन क्षमता के साथ काम करते हुए, वे लागत-प्रभावी आवश्यक सेवाओं के आस-पास बना एक पैकेज परिभाषित करते हैं — प्राइमरी केयर, मातृ और बाल स्वास्थ्य, प्रमुख दीर्घकालिक रोगों का प्रबंधन, और अस्पताल सेवाओं का एक परिभाषित सेट — और वे उन मानदंडों को प्रकाशित करते हैं जिनके द्वारा सेवाएँ शामिल या बहिष्कृत हैं, ताकि निर्णयों का बचाव और संशोधन किया जा सके। वे हर चीज़ का वादा करने के दबाव का विरोध करते हैं, यह जानते हुए कि एक अवित्तपोषित पैकेज एक झूठा वादा है जिसे क़तारों और स्टॉकआउट के माध्यम से गुप्त रूप से राशन किया जाएगा। पैकेज क्या छोड़ता है यह खुले तौर पर बताया गया है, योगदान आधार बढ़ने के साथ सेवाएँ जोड़ने के एक मार्ग के साथ।

लागत-साझाकरण वह है जहाँ टीम सबसे अधिक देखभाल ख़र्च करती है, क्योंकि सोलराया की जनसंख्या में कई घर शामिल हैं जिनके लिए एक मामूली शुल्क एक वास्तविक बाधा है। वे एक फ़्लैट कटौती-योग्य को अस्वीकार करते हैं: RAND साक्ष्य के तर्क पर मॉडलिंग उन्हें बताती है कि यह ग़रीबों को प्रभावी देखभाल से रोकेगा। इसके बजाय वे विवेकाधीन बाह्य-रोगी यात्राओं के लिए कम निश्चित सह-भुगतान निर्धारित करते हैं, सबसे ग़रीब घरों और दीर्घकालिक स्थितियों वाले लोगों को पूरी तरह छूट देते हैं, और प्रसवपूर्व देखभाल और मधुमेह तथा उच्च रक्तचाप के लिए रखरखाव दवा जैसी उच्च-मूल्य सेवाओं के लिए पूरी तरह शुल्क हटाते हैं — लघु रूप में एक मूल्य-आधारित बीमा डिज़ाइन। महत्वपूर्ण रूप से, वे कुल वार्षिक जेब-से भुगतान को विशिष्ट घरेलू आय के एक अंश पर सीमित करते हैं, ताकि कोई भी बीमित परिवार एक विनाशकारी बीमारी से दिवालिया न हो। वित्त मंत्रालय सीमा की लागत पर हिचकिचाता है; टीम दिखाती है कि इसके बिना, योजना अपने मुख्य उद्देश्य में ठीक उन लोगों के लिए विफल हो जाती है जिन तक पहुँचना इसे सबसे अधिक आवश्यक है, और चरम दावों की छोटी संख्या के ख़िलाफ़ पुनर्बीमा पूल के वित्त को एक प्रबंधन-योग्य क़ीमत पर स्थिर रखता है।

क्योंकि सोलराया सार्वजनिक के साथ-साथ निजी प्रदाताओं से अनुबंध करेगा, टीम चयन और भुगतान का एक साथ सामना करती है। प्रीमियम सामुदायिक-दर वाले हैं — हर कोई साधनों के अनुसार योगदान देता है, स्वास्थ्य जोखिम के अनुसार नहीं — और अनुबंधित बीमाकर्ताओं या प्रदाता समूहों को चुपचाप बीमारों से बचने से रोकने के लिए, वे एक जोखिम-समकरण स्थानांतरण बनाते हैं जो उम्र, लिंग, और निदानित दीर्घकालिक स्थितियों के एक प्रारंभिक सेट के लिए समायोजित करता है, डेटा जमा होने पर सूत्र को समृद्ध करने की एक स्पष्ट योजना के साथ। प्रदाताओं को एक मिश्रण भुगतान किया जाता है: निरंतरता और रोकथाम को पुरस्कृत करने के लिए एक पंजीकृत प्राइमरी-केयर जनसंख्या के लिए कैपिटेशन, दक्षता को पुरस्कृत करने के लिए अस्पताल भर्तियों के लिए मामला-आधारित भुगतान, और एक मामूली गुणवत्ता घटक। टीम शेष तनावों के बारे में दोनों मंत्रालयों के साथ स्पष्टवादी है। कैपिटेशन कम-रेफ़रल का जोखिम उठाता है, इसलिए वे इसकी निगरानी करेंगे; जोखिम-समायोजन सूत्र लॉन्च पर कच्चा है और परिपक्व होने तक कुछ चयन प्रोत्साहन छोड़ देगा; और पैकेज को राजनीतिक दबाव में तदर्थ जोड़ के बजाय राजस्व बढ़ने के साथ अनुशासित, पारदर्शी विस्तार की आवश्यकता होगी। डिज़ाइन पूर्ण नहीं है, और टीम ऐसा कहती है — इसका गुण यह है कि हर अपूर्णता को नाम दिया, मापा, और स्वामित्व में लिया गया है, बाद में एक घोटाले के रूप में खोजे जाने के बजाय।

चार क्षेत्र-दृष्टिकोण

स्टार्टअप

एक स्वास्थ्य-बीमा स्टार्टअप या "इंश्योरटेक" उद्यम आमतौर पर एक संकीर्ण, अच्छी तरह से परिभाषित उत्पाद के साथ प्रवेश करता है — एक पूरक पॉलिसी, अनौपचारिक श्रमिकों के लिए एक माइक्रो-बीमा योजना, या एक डिजिटल फ़्रंट एंड जो पुराने खिलाड़ियों की तुलना में अधिक स्वच्छता से दावों और पूर्व-प्राधिकरण प्रबंधित करता है। इसका अवसर डिज़ाइन चपलता है: यह शुरू से मूल्य-आधारित लागत-साझाकरण या एक चिकनी अपील प्रक्रिया बना सकता है, पुरानी विरासत नियमों से मुक्त। इसका ख़तरा पतला पूल है: एक छोटी या स्व-चयनित सदस्यता प्रतिकूल चयन और मुट्ठी भर विनाशकारी दावों के प्रति तीव्र रूप से संवेदनशील है, इसलिए पुनर्बीमा और एक विश्वसनीय नामांकन रणनीति अस्तित्वगत हैं, वैकल्पिक नहीं। संस्थापकों को ईमानदार होना चाहिए कि उनका मॉडल चुपचाप किस विफलता पर निर्भर करता है — एक उत्पाद जो सस्ता दिखता है क्योंकि इसने केवल स्वस्थों को आकर्षित किया है वह एक नवाचार नहीं है, यह एक पूल है जो बिखरने की प्रतीक्षा कर रहा है।

छोटा व्यवसाय

एक छोटा पर स्थापित बीमा मध्यस्थ — एक ब्रोकर जो स्थानीय नियोक्ताओं के लिए समूह कवर रखता है, एक स्थिर सदस्यता वाला एक पारस्परिक या सामुदायिक निधि, या एक क्लिनिक जो अपने मरीज़ों के लिए एक मामूली पूर्वभुगतान योजना चलाता है — डिज़ाइन विकल्पों के साथ रहता है इसके बजाय उन्हें आविष्कार करने के, और इसकी बढ़त उन सदस्यों का ज्ञान है जो इसके पास पहले से हैं। यह लाखों में जोखिम नहीं फैला सकता, इसलिए इसकी स्थिरता चरम दावों के ख़िलाफ़ पुनर्बीमा और उन उत्पादों को अस्वीकार करने पर निर्भर करती है जो इसके सबसे स्वस्थ सदस्यों को एक पतले प्रतिस्पर्धी की ओर बहने देंगे। इसका व्यावहारिक कार्य एक ऐसे कवरेज का अनुशासित प्रबंधन है जिसे इसने अधिकांशतः डिज़ाइन नहीं किया: लाभ अनुसूची को स्पष्ट रखना, उन सदस्यों को छूट देना जो वास्तव में एक शुल्क वहन नहीं कर सकते, और एक ऐसी जनसंख्या के लिए अपीलों को वास्तविक बनाना जिसे यह नाम दे सकता है। स्टार्टअप के विपरीत, यह विकास या एक नए मॉडल का पीछा नहीं कर रहा बल्कि एक चालू चिंता की रक्षा कर रहा है, इसलिए इसके जोखिम बिखरने के बजाय क्षरण और आत्मसंतुष्टि हैं — पूल चुपचाप पतला होता है क्योंकि युवा और स्वस्थ कहीं और सस्ता घर पाते हैं।

उद्यम (एंटरप्राइज़)

एक बड़ा बीमाकर्ता या एकीकृत भुगतानकर्ता-प्रदाता इन डिज़ाइन विकल्पों के भीतर अपनी मुख्य परिचालन वास्तविकता और अपने प्रतिस्पर्धी युद्धक्षेत्र के रूप में रहता है। यह वास्तविक जोखिम पूल चलाता है, पैमाने पर लाभ पैकेज और लागत-साझाकरण निर्धारित करता है, और प्रबंधित-देखभाल मशीनरी संचालित करता है — नेटवर्क, उपयोग प्रबंधन, पूर्व-प्राधिकरण — जिसकी कैलिब्रेशन इसकी लागतों और इसकी प्रतिष्ठा दोनों को निर्धारित करती है। इस पैमाने पर संगठन इतना बड़ा है कि इसके डिज़ाइन विकल्प पूरे बाज़ार में प्रदाता और सदस्य व्यवहार को आकार देते हैं, और नियामक देखते हैं कि क्या यह दक्षता और गुणवत्ता पर प्रतिस्पर्धा करता है या चुपचाप जोखिम चयन पर। रणनीतिक प्रश्न यह है कि क्या इसके प्रबंधित-देखभाल उपकरण मूल्य की रक्षा कर रहे हैं या केवल मार्जिन की रक्षा के लिए देखभाल मना कर रहे हैं, क्योंकि सदस्य, प्रदाता, और नियामक तेज़ी से अंतर बता रहे हैं और इसे ग़लत करने की लागत विश्वास है।

सरकार

सरकार वह कवरेज वास्तुकला डिज़ाइन करती है जिसे कोई एक भागीदार निर्धारित नहीं कर सकता: क्या पूल राष्ट्रीय है या खंडित, क्या रेटिंग समुदाय-आधारित है, क्या जोखिम समकरण मौजूद है और यह कितना अच्छा है, और अनिवार्य न्यूनतम लाभ पैकेज में क्या होना चाहिए। इसका तुलनात्मक लाभ पहुँच है — यह व्यापक नामांकन बाध्य कर सकती है, अनुभव रेटिंग निषिद्ध कर सकती है, चयन सीमित करने के लिए पैकेज मानकीकृत कर सकती है, और पूरी जनसंख्या में जेब-से जोखिम को सीमित कर सकती है — और इसका अनुशासन उस पहुँच से मेल खाना चाहिए, क्योंकि यह जो हर नियम निर्धारित करती है उसकी एक विशिष्ट विफलता है जिसे केवल प्रबंधन ही पकड़ता है। यह लंबा खेल भी वहन करती है: संरचनात्मक लागत वृद्धि के ख़िलाफ़ लाभ पैकेज को वहन-योग्य रखना, जोखिम-समायोजन सूत्र को एक ईमानदार उपकरण के रूप में बनाए रखना, और पूल की चौड़ाई को उन उत्पादों से बचाना जो इसे खंडित करने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं। सार्वभौमिक कवरेज और वित्तीय सुरक्षा के व्यापक लक्ष्य निष्पक्षता के मामलों के रूप में विषय 3.4 — समता और विषय 4.2 — वैश्विक स्वास्थ्य और व्यापार से संबंधित हैं; यहाँ मुद्दा यह है कि उन्हें प्रदान करने की मशीनरी एक डिज़ाइन है जिसका सरकार स्वामित्व रखती है।

सामान्य विफलता के तरीके

• जेब-से सीमा के बिना लागत-साझाकरण। सह-भुगतान, कटौती-योग्य, और सह-बीमा जो बिना किसी सीमा के जमा होते हैं वे सबसे बीमार सदस्यों को विनाशकारी लागत के प्रति फिर से उजागर करते हैं। समाधान: पहले जेब-से अधिकतम निर्धारित करें, उस स्तर पर जिसे घर अवशोषित कर सकते हैं, और इसके नीचे बाक़ी सब डिज़ाइन करें।

• फ़्लैट लागत-साझाकरण जो बर्बादी जितनी ही आवश्यकता को रोकती है। एक एकल कटौती-योग्य या समान सह-भुगतान उच्च-मूल्य और कम-मूल्य देखभाल दोनों को समान रूप से कम करता है और ग़रीबों और दीर्घकालिक रूप से बीमारों को सबसे कठोरता से मारता है। समाधान: मूल्य-आधारित बीमा डिज़ाइन का उपयोग करें, निम्न-आय और दीर्घकालिक-रोग समूहों को छूट दें, और शुल्कों को वास्तव में विवेकाधीन उपयोग पर लक्षित करें।

• जोखिम समकरण के बिना सामुदायिक रेटिंग। समान प्रीमियम की माँग करते हुए बीमाकर्ताओं को प्रतिस्पर्धा करने देना उन्हें बीमारों से बचने का एक मज़बूत प्रोत्साहन देता है। समाधान: एक जोखिम-समायोजन स्थानांतरण बनाएँ, और इसके सूत्र को समृद्ध करते रहें ताकि चयन अलाभकारी बना रहे।

• दुर्घटनावश इकट्ठा किया गया एक लाभ पैकेज। स्पष्ट मानदंडों के बजाय इतिहास और पैरवी के माध्यम से जमा होने वाला कवरेज अच्छी तरह से प्रतिनिधित्व वालों को कवर करता है और आवाज़हीनों को छोड़ देता है। समाधान: आर्थिक मूल्यांकन में आधारित समावेशन मानदंड परिभाषित और प्रकाशित करें, और उन्हें एक चक्र पर फिर से देखें।

• प्रबंधित देखभाल जो परेशानी द्वारा राशन करती है। पूर्व-प्राधिकरण और उपयोग समीक्षा सामान्य रूप से देखभाल को अवरुद्ध करने के लिए कैलिब्रेटेड, विशेष रूप से कम-मूल्य देखभाल के बजाय, अच्छे उपचार को मना करती हैं और प्रदाताओं पर बोझ डालती हैं। समाधान: भारी उपकरणों को अति-उपयोग के वास्तविक साक्ष्य वाली सेवाओं के लिए आरक्षित रखें, और मना-फिर-उलटा दरों और देरी को मापें।

• काम करने के लिए बहुत छोटा या बहुत तिरछा एक पूल। खंडित या स्व-चयनित पूल जोखिम नहीं फैला सकते और कुछ बड़े दावों द्वारा अस्थिर किए जाते हैं। समाधान: नामांकन व्यापक या स्वचालित करें, राष्ट्रीय स्तर पर पूल करें या पूलों में समकृत करें, और चरम दावों के ख़िलाफ़ पुनर्बीमा का उपयोग करें।

• अलग कमरों में डिज़ाइन किए गए बीमा और भुगतान। प्रदाताओं को अधिक करने के लिए भुगतान करना जबकि कवरेज से उपयोग को संयमित करने के लिए कहना प्रोत्साहन प्रणाली के दोनों हिस्सों को एक-दूसरे के ख़िलाफ़ खड़ा करता है। समाधान: प्रदाता भुगतान और कवरेज को एक साथ डिज़ाइन करें, और हर एक द्वारा पेश की गई विकृति को संतुलित करें।

परिपक्वता मॉडल

जाँच-सूची

• उन मानदंडों को बताएँ जिनके द्वारा आपका लाभ पैकेज सेवाओं को शामिल और बहिष्कृत करता है, और पुष्टि करें कि वे आर्थिक मूल्यांकन में आधारित और प्रकाशित हैं।
• पहले जेब-से अधिकतम निर्धारित करें, उस स्तर पर जिसे आपकी जनसंख्या में घर अवशोषित कर सकते हैं, और इसके नीचे सभी अन्य लागत-साझाकरण डिज़ाइन करें।
• पुष्टि करें कि लागत-साझाकरण कम-मूल्य देखभाल को लक्षित करती है, ग़रीबों और दीर्घकालिक रूप से बीमारों को छूट देती है, और परिभाषित उच्च-मूल्य सेवाओं पर शुल्क हटाती है।
• पुष्टि करें कि प्रीमियम सामुदायिक-दर वाले हैं (या बताएँ कि अनुभव रेटिंग क्यों उपयोग की जाती है) और जोखिम समकरण सामुदायिक रेटिंग को व्यवहार्य बनाता है।
• जाँचें कि आपका जोखिम-समायोजन सूत्र दीर्घकालिक स्थितियों को पकड़ता है, केवल उम्र और लिंग नहीं, और यह लेखा-परीक्षित और अद्यतन है।
• उपयोग में हर प्रबंधित-देखभाल उपकरण के लिए, पुष्टि करें कि यह साक्ष्यित अति-उपयोग पर लक्षित है और इसके घर्षण और ग़लत-इनकार दर को मापें।
• पुष्टि करें कि प्रदाता भुगतान कवरेज के साथ एक साथ डिज़ाइन किया गया है, और नाम दें कि हर एक क्या विकृति पेश करता है और इसे कैसे संतुलित किया जाता है।
• पुष्टि करें कि पूल व्यापक और स्थिर है, चरम व्यक्तिगत दावों के ख़िलाफ़ पुनर्बीमा के साथ।
• पुष्टि करें कि सदस्य समझ सकते हैं कि क्या कवर है, वे क्या भुगतान करेंगे, और एक इनकार की अपील कैसे करें, और अपीलें वास्तव में ग़लत निर्णयों को उलटती हैं।
• योगदान आधार के मुक़ाबले पूरे डिज़ाइन को मॉडल करें, इसे एक बढ़ती उम्र या बीमार होती जनसंख्या के ख़िलाफ़ तनाव-परखें, और एक स्थायी समीक्षा निर्धारित करें।

Key sources

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References

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