गुणवत्ता और सुरक्षा अर्थशास्त्र

स्वास्थ्य अर्थशास्त्र में यह क्यों महत्वपूर्ण है

हर बचाव-योग्य नुक़सान की एक क़ीमत है, और स्वास्थ्य प्रणाली इसे दो बार भुगतान करती है: एक बार मरीज़ की पीड़ा में, और फिर उन अतिरिक्त बिस्तर-दिनों, दोहराई गई प्रक्रियाओं, मुक़दमेबाज़ी, और खोए हुए विश्वास में जो उसके बाद आते हैं। जब एक सर्जिकल मरीज़ एक रक्तप्रवाह संक्रमण प्राप्त करता है, प्रणाली धन नहीं बचाती — यह संक्रमण को रोकने में जितनी लागत आती उससे कहीं अधिक ख़र्च करती है। गुणवत्ता और सुरक्षा अर्थशास्त्र इन लागतों को दृश्यमान बनाने का अनुशासन है, ताकि नेता सुरक्षा को उत्पादकता से प्रतिस्पर्धा करने वाले एक लागत केंद्र के रूप में मानना बंद करें और इसे जारी की गई क्षमता के एक स्रोत के रूप में मानना शुरू करें।

यह मायने रखता है क्योंकि ख़राब गुणवत्ता पर बर्बाद संसाधन विशाल हैं और काफ़ी हद तक छिपे हुए हैं। विश्लेषक ख़राब गुणवत्ता की लागत — पुनर्कार्य, बर्बादी, अति-उपचार, और विफलता — को पहली बार में देखभाल सही करने की लागत से अलग करते हैं, और अधिकांश प्रणालियों में पहला कुल ख़र्च का एक बड़ा हिस्सा है। विश्व स्वास्थ्य संगठन असुरक्षित देखभाल को दुनिया भर में बचाव-योग्य मृत्यु और विकलांगता का एक प्रमुख स्रोत मानता है, प्रमुख रोग बोझों के तुलनीय पैमाने पर, और इसका अधिकांश ज्ञात, कम-लागत प्रथाओं से रोका जा सकता है।

दांव नैतिक और राजनीतिक भी हैं। सार्वजनिक धन इस समझ पर देखभाल ख़रीदता है कि देखभाल नुक़सान नहीं पहुँचाएगी; एक स्वास्थ्य-देखभाल-संबंधित संक्रमण या एक ग़लत-स्थान ऑपरेशन एक बजट लाइन के साथ-साथ उस विश्वास का उल्लंघन भी है। क्योंकि गुणवत्ता को देखना कठिन है और खेलना आसान है, जिस तरीक़े से एक भुगतानकर्ता इसे मापने और पुरस्कृत करने का चुनाव करता है — भुगतान-प्रदर्शन के माध्यम से, मूल्य-आधारित ख़रीद, या कभी-न-होने वाली घटनाओं के लिए दंड — नैदानिक व्यवहार को अच्छे या बुरे के लिए आकार देता है। प्रोत्साहनों को ग़लत करें और आप गुणवत्ता की उपस्थिति ख़रीदते हैं; उन्हें सही करें और आप स्वयं वह चीज़ ख़रीदते हैं।

मूल अवधारणाएँ

गुणवत्ता और इसके आयाम। स्वास्थ्य देखभाल गुणवत्ता बहुआयामी है: देखभाल जो सुरक्षित, प्रभावी, मरीज़-केंद्रित, समय पर, कुशल, और समान है यह व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला शॉर्टहैंड है। कोई एकल संख्या इसे नहीं पकड़ती, यही कारण है कि मापन विवादित है और क्यों एक भुगतानकर्ता को स्पष्ट होना चाहिए कि एक दिया गया संकेतक किस आयाम के लिए खड़ा है।

डोनाबेडियन त्रिक। गुणवत्ता मापने के लिए आधारभूत ढाँचा डोनाबेडियन मॉडल है, जो संरचना (भौतिक और संगठनात्मक संसाधन — स्टाफ़िंग, उपकरण, मान्यता), प्रक्रिया (मरीज़ों के साथ वास्तव में क्या किया गया — क्या एंटीबायोटिक समय पर दी गईं), और परिणाम (स्वास्थ्य के साथ क्या होता है — मृत्यु दर, संक्रमण, कार्य) को अलग करता है। संरचना मापना आसान है पर परिणामों से कमज़ोर रूप से जुड़ी है; परिणाम वे हैं जिनकी हमें परवाह है पर वे धीमे, शोरगुल वाले, और केस मिक्स से भ्रमित हैं; प्रक्रिया माप बीच में बैठते हैं, कार्रवाई-योग्य और तेज़ होते हुए पर केवल उतने ही अच्छे जितना उन्हें परिणामों से जोड़ने वाला साक्ष्य। अधिकांश मापन योजनाएँ तीनों को मिलाती हैं।

नुक़सान, त्रुटि, और प्रतिकूल घटनाएँ। एक प्रतिकूल घटना अंतर्निहित रोग के बजाय चिकित्सा प्रबंधन द्वारा कारित एक चोट है; जब यह एक ग़लती से परिणामित होती है यह एक चिकित्सा त्रुटि है, और स्वयं देखभाल द्वारा कारित नुक़सान आईट्रोजेनेसिस है। सभी प्रतिकूल घटनाएँ बचाव-योग्य नहीं हैं और सभी त्रुटियाँ मरीज़ तक नहीं पहुँचतीं, पर बचाव-योग्य, हानिकारक उप-समूह वह जगह है जहाँ अर्थशास्त्र केंद्रित है। एक कभी-न-होने वाली घटना एक गंभीर, काफ़ी हद तक बचाव-योग्य सुरक्षा घटना है — ग़लत-स्थान सर्जरी, एक बचा हुआ उपकरण — जो कभी नहीं होनी चाहिए यदि परिभाषित सुरक्षा उपाय पालन किए जाएँ, और जिसके लिए कई भुगतानकर्ता भुगतान करने से इनकार करते हैं।

स्वास्थ्य-देखभाल-संबंधित संक्रमण। एक अस्पताल-प्राप्त संक्रमण — देखभाल के दौरान प्राप्त एक न कि भर्ती पर मौजूद — प्रामाणिक मापने-योग्य, महँगा, और आंशिक रूप से बचाव-योग्य नुक़सान है। केंद्रीय-रेखा-संबंधित रक्तप्रवाह संक्रमण, कैथेटर-संबंधित मूत्र संक्रमण, और सर्जिकल-साइट संक्रमण हर एक बिस्तर-दिनों और उपचार में एक अच्छी तरह अध्ययन की गई अतिरिक्त लागत वहन करते हैं, जो उन्हें सुरक्षा के लिए व्यवसाय मामले के लिए प्राकृतिक परीक्षण मैदान बनाता है।

ख़राब गुणवत्ता की लागत और सुरक्षा के लिए व्यवसाय मामला। सुरक्षा के लिए व्यवसाय मामला पूछता है कि क्या रोकथाम में एक निवेश बचाई गई विफलता लागतों में अपने लिए ख़ुद भुगतान करता है। यह वास्तव में असहज है, क्योंकि जो पक्ष रोकथाम को वित्तपोषित करता है वह हमेशा वह पक्ष नहीं है जो बचत काटता है, और क्योंकि एक रोका गया संक्रमण एक अदृश्य ग़ैर-घटना है जिसे कोई बजट लाइन नहीं मनाती। मामला स्थापित करने के लिए नुक़सान की श्रेय-योग्य लागत, हस्तक्षेप की प्रभावशीलता, और — महत्वपूर्ण रूप से — हर एक किसके बजट पर पड़ता है यह जानने की आवश्यकता है।

गुणवत्ता के लिए भुगतान करना। भुगतान-प्रदर्शन (P4P) प्रदाता भुगतान के एक हिस्से को मापी गई गुणवत्ता या सुरक्षा से जोड़ता है। मूल्य-आधारित ख़रीद केवल गतिविधि के बजाय परिणाम और गुणवत्ता ख़रीदने की व्यापक चाल है। दोनों अंतर्निहित भुगतान तंत्र (कैपिटेशन, शुल्क-प्रति-सेवा, निदान-संबंधित समूह) के ऊपर बैठते हैं, जो विषय 3.1 — स्वास्थ्य प्रणालियाँ से संबंधित है; यहाँ चिंता गुणवत्ता ओवरले और इसके व्यवहारिक प्रभाव हैं।

गुडहार्ट का नियम और खेल। मापी गई गुणवत्ता के लिए भुगतान करने का केंद्रीय ख़तरा गुडहार्ट का नियम है: जब एक माप एक लक्ष्य बन जाता है, यह एक अच्छा माप होना बंद कर देता है। प्रदाता अंतर्निहित लक्ष्य के बजाय संकेतक को अनुकूलित करते हैं — माप को सिखाना, अप-कोडिंग, या सबसे बीमार मरीज़ों से बचना — इसलिए एक योजना वास्तविक गुणवत्ता को अछूता या बदतर छोड़ते हुए स्कोर बढ़ा सकती है।

मूल कारण विश्लेषण। एक गंभीर घटना के बाद, मूल कारण विश्लेषण संरचित जाँच है जो व्यक्ति से परे प्रणाली विफलताओं को देखती है — लापता चेकलिस्ट, कम-स्टाफ़ पाली, भ्रमित करने वाला लेबल। इसका आर्थिक मूल्य यह है कि एक प्रणालीगत कारण को ठीक करना भविष्य के नुक़सानों की एक श्रेणी को रोकता है, केवल एक की पुनरावृत्ति नहीं।

सर्वोत्तम प्रथाएँ

1. समाधान के बारे में बहस करने से पहले नुक़सान की लागत निकालें। आप एक श्रेय-योग्य लागत के बिना सुरक्षा के लिए एक व्यवसाय मामला नहीं बना सकते — एक विशिष्ट नुक़सान द्वारा कारित अतिरिक्त बिस्तर-दिन, उपचार, पुनः-भर्ती, और मुक़दमेबाज़ी, इसके बिना उसी मरीज़ की लागत से ऊपर और परे। जहाँ आप कर सकें स्थानीय डेटा का उपयोग करें और जहाँ आप नहीं कर सकते वहाँ प्रकाशित श्रेय-योग्य-लागत अध्ययनों का, और स्पष्ट रहें कि कौन-सी लागतें नक़द-रिलीज़िंग हैं और कौन-सी केवल एक अन्य मरीज़ के लिए एक बिस्तर मुक्त करती हैं। एक रोका गया संक्रमण जो केवल क्षमता मुक्त करता है, बिना ख़र्च काटे, फिर भी मूल्यवान है — पर इसे ईमानदारी से कहें उन बचतों का दावा करने के बजाय जो कभी खाता-बही में प्रकट नहीं होतीं।

2. नाम दें कि नुक़सान और समाधान किसके बजट पर पड़ते हैं। व्यवसाय मामला ढह जाता है जब वार्ड जिसे रोकथाम वित्तपोषित करनी चाहिए वह वह बजट नहीं है जो नुक़सान की लागत वहन करता है। एक सुरक्षा निवेश जो पूरी प्रणाली के स्तर पर वापस भुगतान करता है वह एक विभागीय प्रबंधक को शुद्ध लागत जैसा दिख सकता है जिसकी बचत बीमाकर्ता या मार्ग में अगले प्रदाता को रिस जाती है। विभाजन को जल्दी पहचानें, और वित्तपोषण प्रवाह डिज़ाइन करें — एक एकत्रित सुरक्षा निधि, एक साझा-बचत व्यवस्था — ताकि निवेशक सही काम करने के लिए बदतर स्थिति में न छोड़ा जाए।

3. मापन को डोनाबेडियन त्रिक में एंकर करें और तीनों को जान-बूझकर मिलाएँ। संरचना मापों पर भरोसा न करें केवल इसलिए क्योंकि वे सुविधाजनक हैं, न ही अकेले परिणामों की माँग करें क्योंकि वे धीमे और भ्रमित हैं। उच्च-मूल्य परिणाम मापों की एक छोटी संख्या को उन प्रक्रिया मापों के साथ जोड़ें जो उन्हें चलाने के लिए ज्ञात हैं, और संरचना मापों का उपयोग केवल सक्षम बनाने वाली शर्तों के रूप में करें। हर प्रक्रिया माप जिसे आप पुरस्कृत करते हैं उसके पास इसे उस परिणाम से जोड़ने वाला विश्वसनीय साक्ष्य होना चाहिए जिसकी मरीज़ों को परवाह है — अन्यथा आप अनुपालन के लिए भुगतान कर रहे हैं, स्वास्थ्य के लिए नहीं।

4. नुक़सान को रोकने को इसे बाद में पहचानने और भुगतान करने पर प्राथमिकता दें। सबसे सस्ती प्रतिकूल घटना वह है जो कभी नहीं होती, और सबसे उच्च-प्रतिफल सुरक्षा निवेश आमतौर पर सस्ती, मानकीकृत प्रथाएँ हैं — हाथ की स्वच्छता, प्रवेशन चेकलिस्ट, सर्जिकल टाइम-आउट, सुरक्षित-स्टाफ़िंग सीमाएँ — महँगी प्रौद्योगिकी के बजाय। नई निगरानी ख़रीदने से पहले ज्ञात सुरक्षित प्रथाओं के विश्वसनीय वितरण को वित्तपोषित करें। विश्वसनीयता, नवीनता नहीं, वह है जो एक साक्ष्य-आधारित प्रथा को एक टाले गए नुक़सान में बदलती है।

5. कभी-न-होने वाली घटनाओं के लिए दंड का उपयोग विरल और सटीक रूप से करें। एक वास्तव में कभी-नहीं-होनी-चाहिए घटना — एक बचा हुआ उपकरण, ग़लत-स्थान सर्जरी — के लिए भुगतान करने से इनकार करना एक स्पष्ट संकेत भेजता है और सार्वजनिक अपेक्षाओं के साथ संरेखित होता है। पर दंड केवल तभी काम करते हैं जब घटना वास्तव में बचाव-योग्य है, बिना किसी अस्पष्टता के परिभाषित है, और विश्वसनीय रूप से पहचानी जाती है; उन नुक़सानों पर लागू, जो केवल आंशिक रूप से बचाव-योग्य हैं, वे केस मिक्स और बुरी क़िस्मत को दंडित करते हैं, कम-रिपोर्टिंग चलाते हैं, और उस ईमानदार घटना-रिपोर्टिंग संस्कृति को क्षय करते हैं जिस पर सुरक्षा निर्भर करती है। कठोर दंड को छोटी, बचाव-योग्य सूची के लिए आरक्षित रखें।

6. शुरू से खेल का विरोध करने के लिए भुगतान-प्रदर्शन डिज़ाइन करें। मानें कि प्रदाता जो भी आप मापते हैं उसे अनुकूलित करेंगे, और लॉन्च से पहले हर संकेतक को गुडहार्ट के नियम के ख़िलाफ़ तनाव-परखें। तीन क्लासिक विकृतियों के लिए देखें: माप को सिखाना (प्रयास अनमापित से मापी गई देखभाल की ओर स्थानांतरित होता है), अप-कोडिंग (काम किए बिना अधिक बीमार मरीज़ों को रिकॉर्ड करना या बॉक्स टिक करना), और क्रीम-स्किमिंग या मरीज़ चयन (जटिल, उच्च-जोखिम मरीज़ों से बचना जो स्कोर को ख़तरे में डालते हैं)। एकल संकेतकों के बजाय बास्केट माप का उपयोग करें, अंतर्निहित रिकॉर्ड के एक नमूने का लेखा-परीक्षण करें, और उन मापों को घुमाएँ या सेवामुक्त करें जो संतृप्त हो चुके हैं।

7. केस मिक्स के लिए समायोजित करें, या आप उन्हें दंडित करेंगे जो सबसे बीमार का इलाज करते हैं। कच्ची परिणाम तुलनाएँ उन प्रदाताओं को पुरस्कृत करती हैं जो आसान मरीज़ चुनते हैं और उन्हें दंडित करती हैं जो सबसे कठिन लेते हैं। परिणाम-आधारित पुरस्कारों और दंडों को जोखिम-समायोजित करें ताकि वंचित, बहु-रुग्ण जनसंख्याओं की सेवा करने वाला एक अस्पताल इसके केस मिक्स के लिए नीचे चिह्नित न हो — अन्यथा योजना ठीक उन मरीज़ों से बचने का प्रोत्साहन बनाती है, समता को बदतर बनाते हुए (विषय 3.4 — समता देखें)। समायोजन विधि प्रकाशित करें; एक अपारदर्शी मॉडल उस विश्वास को नष्ट करता है जिसकी योजना को आवश्यकता है।

8. रिपोर्टिंग संस्कृति को एक आर्थिक संपत्ति के रूप में सुरक्षित रखें। नुक़सान से सीखने के लिए स्टाफ़ को बिना डर के निकट-चूक और त्रुटियाँ रिपोर्ट करने की आवश्यकता है, क्योंकि जिन घटनाओं के बारे में आप कभी नहीं सुनते वे वे हैं जिन्हें आप रोक नहीं सकते। प्रोत्साहन योजनाएँ जो रिपोर्ट किए गए नुक़सान को दंडित करती हैं वे ठीक उस डेटा को दबा सकती हैं जो सुधार को चलाता है, इसलिए सीखने की प्रणाली को भुगतान प्रणाली से अलग करें, और एक सुरक्षा अभियान के दौरान रिपोर्ट की गई घटना गिनती में वृद्धि को गिरावट के बजाय विश्वास के संकेत के रूप में पढ़ें। एक दोष-रहित मूल कारण विश्लेषण जो प्रणाली को ठीक करता है भविष्य की लागतों की एक पूरी श्रेणी को रोकता है।

9. व्यवहार को बदलने के लिए प्रोत्साहन को इसे विकृत किए बिना आकार दें। भुगतान-प्रदर्शन भुगतान जो देखने के लिए बहुत छोटे हैं कुछ नहीं बदलते; भुगतान बहुत बड़े खेल को लुभाते हैं और जब एक एकल मीट्रिक हिलता है प्रदाता वित्त को अस्थिर करते हैं। P4P पर साक्ष्य मिश्रित है — प्रभाव अक्सर मामूली, कभी-कभी अल्पकालिक, और कभी-कभी विकृत होते हैं — इसलिए किसी भी योजना को मूल्यांकित की जाने वाली एक परिकल्पना के रूप में मानें, एक तय उपकरण नहीं। मामूली शुरू करें, कठोरता से मूल्यांकित करें (विषय 2.3 — स्वास्थ्य अर्थमिति देखें), और रोकने के लिए तैयार रहें।

10. गुणवत्ता योजना का मूल्यांकन ऐसे करें जैसे आप किसी भी हस्तक्षेप का करते। एक भुगतान-प्रदर्शन या मूल्य-आधारित-ख़रीद कार्यक्रम स्वयं लागतों के साथ एक स्वास्थ्य निवेश है — मापन, रिपोर्टिंग, प्रशासन, और इसकी ओर मोड़ा गया नैदानिक समय — और इसे उसी बार को पार करना चाहिए जो देखभाल जिसे यह शासित करता है। एक प्रति-तथ्यात्मक बनाएँ, अनमापी देखभाल पर अनपेक्षित प्रभावों के लिए देखें, और प्रशासनिक बोझ को एक वास्तविक लागत के रूप में गिनें। यदि योजना यह प्रदर्शित नहीं कर सकती कि यह उसी धन से सीधे देखभाल पर ख़र्च किए जाने से अधिक स्वास्थ्य ख़रीदती है, इसे सेवामुक्त करें।

अपनी टीम के साथ चर्चा के लिए प्रश्न

1. हमें कौन-से नुक़सान सबसे अधिक ख़र्च कराते हैं, और क्या हम वास्तव में उनकी श्रेय-योग्य लागत जानते हैं या हम अनुमान लगा रहे हैं? अधिकांश संगठन अपनी हाई-प्रोफ़ाइल घटनाओं को नाम दे सकते हैं पर यह नहीं बता सकते कि एक बचाव-योग्य नुक़सान वास्तव में उन्हें क्या ख़र्च कराता है, क्योंकि अतिरिक्त बिस्तर-दिनों, पुनः-भर्तियों, और अलग बजटों पर रखी गई मुक़दमेबाज़ी में दफ़न है। ईमानदार शुरुआती बिंदु दो या तीन उच्च-मात्रा नुक़सान चुनना है — एक स्वास्थ्य-देखभाल-संबंधित संक्रमण, एक गिरना, एक दबाव चोट — और वास्तविक स्थानीय लागत इकट्ठा करना, नक़द को अलग करते हुए जो आप जारी करेंगे उससे क्षमता से जो आप मुक्त करेंगे। अभ्यास को जितना लगता है उससे कठिन होने की अपेक्षा करें और संख्याओं को विवादित होने की; वह कठिनाई स्वयं खोज है। एक अच्छा उत्तर उस डेटा को नाम देता है जो आपके पास अभी तक नहीं है और अंतर को बंद करने की प्रतिबद्धता जताता है, किसी अन्य देश के अध्ययन से एक आँकड़ा लाने और इसे अपना मानने के बजाय।

2. यदि हम एक गुणवत्ता माप के लिए भुगतान करते हैं, लोग इसे कैसे खेलेंगे — और क्या हम इसके साथ रह सकते हैं? हर माप जिससे आप धन जोड़ते हैं वह अनुकूलित किया जाएगा, और प्रश्न यह नहीं है कि क्या खेल होगा बल्कि आप कौन-सा रूप सहन कर सकते हैं। हर उम्मीदवार संकेतक के माध्यम से चलें और पूछें कि यदि एक प्रदाता स्कोर का पीछा करता है तो कौन नुक़सान में है: क्या सबसे बीमार मरीज़ों से बचा जाएगा, क्या अनमापी देखभाल की उपेक्षा की जाएगी, क्या रिकॉर्ड अप-कोडेड किए जाएँगे, क्या ईमानदार रिपोर्टिंग दबाई जाएगी? एक ईमानदार चर्चा स्वीकार करती है कि कुछ विकृति किसी भी प्रोत्साहन की क़ीमत है और जान-बूझकर तय करती है कि इसे कहाँ स्वीकार करना है, कहाँ लेखा-परीक्षा और जोखिम समायोजन के साथ इसके ख़िलाफ़ रक्षा करनी है, और कहाँ खेल जोखिम इतना गंभीर है कि माप को बिल्कुल धन नहीं ले जाना चाहिए। विफलता का तरीक़ा एक टीम है जो मानती है कि इसका अपना संकेतक खेल-रोधी है।

3. क्या हमारा सुरक्षा निवेश मूल्य मामले द्वारा उचित है, या केवल प्रणाली स्तर पर मूल्य मामले द्वारा जिसे कोई स्थानीय बजट वित्तपोषित नहीं करेगा? सुरक्षा निवेश अक्सर पूरी प्रणाली के लिए वापस भुगतान करते हैं जबकि उस विभाग को जेब से भुगतान करने के लिए छोड़ते हैं जिसे उन्हें वित्तपोषित करना चाहिए, क्योंकि बचत एक अलग बजट या एक अलग संगठन में उतरती है। टीम को स्पष्टवादी होने की आवश्यकता है कि क्या एक प्रस्तावित निवेश उस बजट-धारक के स्तर पर जीवित रहता है जिसे हाँ कहना है, और यदि यह नहीं करता, कौन-सा तंत्र — एक एकत्रित निधि, साझा बचत, भुगतानकर्ता से एक जनादेश — मामले को पूरा बना सकता है। यह वह जगह है जहाँ सुरक्षा अर्थशास्त्र संगठनात्मक वास्तविकता से मिलता है: एक वास्तव में लागत-बचत करने वाला हस्तक्षेप फिर भी होने में विफल हो सकता है क्योंकि लाभान्वित होने वाला कोई भी वह नहीं है जो भुगतान करता है। एक गंभीर उत्तर धन का पता लगाता है, केवल स्वास्थ्य का नहीं।

4. जिन परिणामों की हमें परवाह है, क्या हम उन प्रक्रियाओं को माप रहे हैं जो वास्तव में उन्हें चलाती हैं, या केवल वे संख्याएँ जो एकत्रित करना आसान है? डोनाबेडियन त्रिक हर संगठन को इसके सुविधाजनक कोने की ओर लुभाता है: संरचना माप क्योंकि मान्यता पहले से उन्हें गिनती है, या परिणाम माप क्योंकि वे उस चीज़ जैसे लगते हैं जो मायने रखती है, जबकि कार्रवाई-योग्य बीच — वे प्रक्रिया माप जो परिणामों को हिलाने के लिए ज्ञात हैं — वह जगह है जहाँ सुधार रहता है। चर्चा को दो या तीन परिणाम लेने चाहिए जिन पर संगठन आँका जाता है और हर एक के लिए पूछना चाहिए कि क्या ट्रैक की जा रही प्रक्रियाओं के पास उस परिणाम से जोड़ने वाला विश्वसनीय साक्ष्य है, या क्या वे सुविधा के प्रॉक्सी हैं। इसे विपरीत त्रुटि का भी सामना करना चाहिए: एकल वार्डों पर दुर्लभ परिणामों को पुरस्कृत करना, जहाँ संख्याएँ इससे संचालित करने के लिए बहुत शोरगुल वाली हैं और एक अच्छी या बुरी तिमाही ज़्यादातर संयोग है। एक ईमानदार उत्तर उन मुट्ठी भर मापों को अलग करता है जो परिणाम जोड़ने लायक हैं उस बड़े सेट से जो देखने लायक हैं पर पुरस्कृत करने लायक नहीं, और स्वीकार करता है कि साक्ष्य लिंक कहाँ माना गया है न कि ज्ञात।

5. हमारे कौन-से नुक़सान वास्तव में "कभी-न-होने वाली घटनाएँ" हैं, और कहाँ एक कठोर दंड लाभ से अधिक नुक़सान करेगा? कभी-न-होने वाली घटनाओं के लिए भुगतान-न-करना नैतिक स्पष्टता की अपील रखता है, पर उपकरण केवल तभी काम करता है जहाँ घटना वास्तव में बचाव-योग्य है, बिना किसी अस्पष्टता के परिभाषित है, और विश्वसनीय रूप से पहचानी जाती है — और अधिकांश नुक़सान उन परीक्षणों में से कम से कम एक में विफल होते हैं। टीम को अपनी गंभीर घटनाओं को उस छोटे सेट में क्रमबद्ध करना चाहिए जो सभी तीन शर्तें पूरी करता है और उस बड़े सेट में जो केवल आंशिक रूप से बचाव-योग्य है, जहाँ एक दंड केस मिक्स और संयोग को दंडित करेगा, श्रेय खेल चलाएगा, और उस रिपोर्टिंग को ठंडा करेगा जिस पर संगठन निर्भर करता है। यह असहज है क्योंकि इसका अर्थ है यह स्वीकार करना कि कुछ नुक़सानों को संपार्श्विक क्षति के बिना अस्तित्व से बाहर दंडित नहीं किया जा सकता। एक अच्छा उत्तर बचाव-योग्य दंड सूची को स्पष्ट रूप से नाम देता है और इसके बाहर हर चीज़ के लिए एक कोमल उपकरण चुनता है — एक जोखिम-समायोजित बास्केट, एक साझा-बचत प्रोत्साहन।

6. हमें कैसे पता चलेगा कि हमारी गुणवत्ता योजना केवल स्कोर के बजाय स्वास्थ्य ख़रीद रही है? हर भुगतान-प्रदर्शन या मूल्य-आधारित-ख़रीद कार्यक्रम स्वयं वास्तविक लागतों के साथ एक हस्तक्षेप है — मापन, रिपोर्टिंग, प्रशासन, और इसकी ओर मोड़ा गया नैदानिक समय — फिर भी योजनाएँ नियमित रूप से बिना किसी प्रति-तथ्यात्मक या रोक नियम के लॉन्च की जाती हैं, और फिर विश्वास पर अनिश्चित काल तक चलाई जाती हैं। टीम को पूछना चाहिए कि कौन-सा साक्ष्य इसे राज़ी करेगा कि योजना काम कर रही है, कौन-सा इसे राज़ी करेगा कि योजना विफल हो रही है या अनमापी देखभाल को विकृत कर रही है, और क्या इनमें से कोई भी साक्ष्य वास्तव में एकत्रित किया जा रहा है। इसे स्पष्टवादी होना चाहिए कि ईमानदार उत्तर "हम वर्तमान में नहीं बता सकते" हो सकता है, जो स्वयं विस्तार से पहले मूल्यांकन बनाने का एक कारण है। एक गंभीर प्रतिक्रिया एक पूर्व-निर्दिष्ट तुलना के प्रति प्रतिबद्ध होती है, उन प्रभावों के लिए देखती है जो देखभाल पर कोई नहीं माप रहा, और एक ऐसी योजना को सेवामुक्त करने के लिए तैयार है जो यह नहीं दिखा सकती कि यह अपना रखरखाव अर्जित करती है।

व्यवहार में: एक स्वास्थ्य अर्थशास्त्र उदाहरण

लार्कमूर हॉस्पिटल्स ग्रुप उच्च-आय, सामाजिक-बीमा वित्तपोषित गणराज्य ऑस्टहाइम में चार तीव्र अस्पतालों का एक काल्पनिक ग़ैर-लाभकारी नेटवर्क है, जो प्रतिस्पर्धी बीमारी निधियों द्वारा काफ़ी हद तक निदान-संबंधित समूहों के माध्यम से भुगतान किया जाता है। इसके गुणवत्ता के नए निदेशक से गहन देखभाल में मामलों के एक क्लस्टर के बाद केंद्रीय-रेखा-संबंधित रक्तप्रवाह संक्रमणों (CLABSIs) — एक गंभीर अस्पताल-प्राप्त संक्रमण — को कम करने के लिए एक प्रस्तावित समूह-व्यापी कार्यक्रम को उचित ठहराने के लिए कहा जाता है। प्रस्तावित कार्यक्रम अनाकर्षक है: एक मानकीकृत प्रवेशन चेकलिस्ट, एक स्टॉक किया गया प्रवेशन कार्ट, स्टाफ़ प्रशिक्षण, रेखा आवश्यकता की दैनिक समीक्षा, और इसे बनाए रखने के लिए एक संक्रमण-रोकथाम नर्स। इसकी वार्षिक लागत मामूली और अधिकांशतः स्टाफ़ समय है।

निदेशक नुक़सान की लागत निकालकर शुरू करते हैं। एक मुख्य-शीर्षक आँकड़ा आयात करने के बजाय, टीम ऑस्टहाइम डेटा इकट्ठा करती है: हर CLABSI गहन-देखभाल और वार्ड बिस्तर-दिनों की एक अच्छी तरह से दस्तावेज़ीकृत श्रृंखला, अतिरिक्त एंटीबायोटिक्स और निदान, और एक बढ़ा हुआ मृत्यु दर जोखिम जोड़ता है। निदान-संबंधित समूह प्रणाली के तहत, बीमारी निधि संक्रमण की परवाह किए बिना भर्ती के लिए एक निश्चित राशि भुगतान करती है, इसलिए अतिरिक्त बिस्तर-दिन काफ़ी हद तक अस्पताल की लागत हैं, भुगतानकर्ता की नहीं — जो, असामान्य रूप से, इसका अर्थ है कि व्यवसाय मामला ठीक इसलिए मज़बूत है क्योंकि प्रदाता नुक़सान वहन करता है। टीम नक़द-रिलीज़िंग बचत (एजेंसी स्टाफ़, दवाएँ) को मुक्त क्षमता (ICU बिस्तर जो अब अन्य वित्तपोषित भर्तियाँ ले सकते हैं) से अलग करती है, और दोहरी-गिनती न करने के लिए सावधान है।

अर्थशास्त्र अनुकूल है: कार्यक्रम की लागत बचाई गई विफलता लागत का एक अंश है यहाँ तक कि रूढ़िवादी धारणाओं के तहत भी कि यह कितने संक्रमणों को रोकता है, और एक एकतरफ़ा संवेदनशीलता विश्लेषण दिखाता है कि मामला तब भी टिकता है यदि प्रभावशीलता प्रकाशित अनुमान का आधा हो। पर निदेशक तीन प्रलोभनों का विरोध करती हैं। वह वित्त निदेशक को एक नक़द बचत का वादा नहीं करती जहाँ लाभ वास्तव में मुक्त ICU क्षमता है, क्योंकि एक बचत जो कभी खाता-बही में प्रकट नहीं होती वह अगले सुरक्षा मामले को बदनाम करेगी। वह डोनाबेडियन मॉडल मापन को प्रक्रिया (चेकलिस्ट अनुपालन, रेखा-दिन) को परिणाम (प्रति 1,000 रेखा-दिन संक्रमण दर) के साथ ट्रैक करने के लिए संरचित करती है, यह जानते हुए कि परिणाम एक एकल वार्ड पर तेज़ी से हिलने के लिए बहुत दुर्लभ है। और वह घटना रिपोर्टिंग को किसी भी प्रदर्शन बातचीत से अलग रखती है, ताकि अभियान के दौरान रिपोर्ट की गई रेखा चिंताओं में वृद्धि को सतर्कता के रूप में पढ़ा जाए, विफलता के रूप में नहीं।

एक बोर्ड सदस्य आगे जाने का प्रस्ताव देता है: हर CLABSI के लिए एक वार्ड के बजट से काटना, इसे एक कभी-न-होने वाली घटना के रूप में मानते हुए। निदेशक इसके ख़िलाफ़ सलाह देती हैं। CLABSIs काफ़ी हद तक बचाव-योग्य हैं पर पूरी तरह नहीं; एक कठोर दंड आंशिक रूप से केस मिक्स और संयोग पर पड़ेगा, स्टाफ़ को रेखा के बजाय भर्ती को संक्रमण का श्रेय देने के लिए लुभाएगा, और उस रिपोर्टिंग संस्कृति को ज़हरीला करेगा जिस पर कार्यक्रम निर्भर करता है। वह नोट करती हैं कि ऑस्टहाइम का भुगतानकर्ता अलग से एक मामूली मूल्य-आधारित ख़रीद समायोजन का पायलट कर रहा है जो मापों की एक बास्केट में कम जोखिम-समायोजित संक्रमण दरों को पुरस्कृत करता है — एक एकल-घटना दंड की तुलना में एक कोमल, खेलना-कठिन उपकरण। बोर्ड कार्यक्रम को एक प्रणाली निवेश के रूप में वित्तपोषित करता है, अठारह महीनों के बाद पूर्व-कार्यक्रम प्रवृत्ति के ख़िलाफ़ इसका मूल्यांकन करने की प्रतिबद्धता के साथ पहली अच्छी तिमाही पर जीत घोषित करने के बजाय।

चार क्षेत्र-दृष्टिकोण

स्टार्टअप

एक डिजिटल स्वास्थ्य स्टार्टअप जो संक्रमण-निगरानी या सुरक्षा-निगरानी सॉफ़्टवेयर बेचता है वह सुरक्षा के लिए अपने व्यवसाय मामले की ताक़त पर जीता या मरता है, क्योंकि इसका ख़रीदार एक अस्पताल है जो पूछ रहा है "यह किस नुक़सान को रोकेगा, और क्या बचाई गई लागत आपके लाइसेंस शुल्क से बड़ी है?" ईमानदार स्टार्टअप ख़रीदार की अपनी लागत शर्तों में बचाए गए नुक़सान को मात्रात्मक करता है और नक़द को क्षमता से अलग करता है, एक विदेशी श्रेय-योग्य-लागत अध्ययन को उद्धृत करने के बजाय जैसे यह हस्तांतरित होता है। इसका ख़तरा पहचान बेचना है जब ख़रीदार का वास्तविक अंतराल जो पहले से ज्ञात है उस पर विश्वसनीय कार्रवाई है — एक डैशबोर्ड जो व्यवहार बदले बिना अधिक अलर्ट सतह पर लाता है वह लागत जोड़ता है, सुरक्षा नहीं। प्रारंभिक साक्ष्य पतला है, इसलिए एक प्रति-तथ्यात्मक के साथ विश्वसनीय पायलट प्रभावशाली-लगने वाले दावों को हराते हैं।

छोटा व्यवसाय

एक छोटा पर स्थापित प्रदाता — एक सामान्य-प्रैक्टिस साझेदारी, एक एकल-साइट क्लिनिक, एक देखभाल गृह, या एक विशेषज्ञ उपकरण आपूर्तिकर्ता — उसी मामूली बजट के भीतर नुक़सान वहन करता है और रोकथाम वित्तपोषित करता है, जो व्यवसाय मामले को तेज़ करता है पर एक ख़राब तिमाही को अवशोषित करने के लिए कम ढील छोड़ता है। एक स्टार्टअप के विपरीत, यह पतले साक्ष्य पर विकास का पीछा नहीं कर रहा; यह एक स्थिर सेवा चलाता है और अधिकांशतः कुछ ज्ञात सुरक्षित प्रथाओं को एम्बेड करने की आवश्यकता है — हाथ की स्वच्छता, दवा मेल-मिलाप, दबाव-चोट जाँच — कुछ भी नया आविष्कार करने के बजाय विश्वसनीय रूप से। इसकी बाधा क्षमता और पैमाना है: यह साइटों में अपने ही परिणामों को जोखिम-समायोजित नहीं कर सकता, और एक एकल गंभीर घटना इसकी छोटी संख्याओं को डुबो सकती है, इसलिए बड़े साथियों के ख़िलाफ़ कच्ची तुलना अनुचित और आंतरिक रूप से भ्रामक है। यह आमतौर पर भुगतान-प्रदर्शन और कभी-न-होने-वाली-घटना योजनाओं में एक क़ीमत-स्वीकर्ता के रूप में प्रवेश करता है, इसलिए इसे उन कुछ प्रक्रियाओं पर ध्यान केंद्रित करना चाहिए जिन्हें यह लगातार प्रदान कर सकता है और बाहरी बेंचमार्क तथा साझा सीखने पर झुकना चाहिए इसके बजाय मापन मशीनरी बनाने के जिसे यह वहन नहीं कर सकता।

उद्यम (एंटरप्राइज़)

एक बड़ा अस्पताल समूह या बीमाकर्ता के पास श्रेय-योग्य-लागत डेटा बनाने, साइटों में जोखिम-समायोजित तुलना चलाने, और एक गंभीर भुगतान-प्रदर्शन या मूल्य-आधारित-ख़रीद योजना संचालित करने का पैमाना है — और यदि यह प्रोत्साहनों को ग़लत करता है तो वास्तविक नुक़सान करने का पैमाना भी। इसकी केंद्रीय चुनौती इसकी अपनी दीवारों के भीतर विभाजित-बजट समस्या है: वह वार्ड जो रोकथाम वित्तपोषित करता है, वह वित्त कार्य जो बचत गिनता है, और वह मार्ग जो मुक्त क्षमता विरासत में लेता है अलग जवाबदेहियाँ हैं, इसलिए इसे आंतरिक वित्तपोषण प्रवाह इंजीनियर करना चाहिए जो निवेशक को पुरस्कृत करता है। उद्यम पैमाने पर, गुडहार्ट का नियम सबसे कठोरता से काटता है, क्योंकि धन से जुड़ा एक समूह-व्यापी मीट्रिक दर्जनों साइटों में अनुकूलित किया जाएगा; बास्केट माप, लेखा-परीक्षा, और केस-मिक्स समायोजन अनिवार्य हैं।

सरकार

एक मंत्रालय या राष्ट्रीय भुगतानकर्ता हर किसी के लिए खेल के नियम निर्धारित करता है — कभी-न-होने वाली घटना सूची, मूल्य-आधारित-ख़रीद सूत्र, स्वास्थ्य-देखभाल-संबंधित संक्रमण के लिए दंड — और इसके विकल्प प्रणाली-व्यापी प्रसारित होते हैं। उदाहरण के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका का मेडिकेयर कार्यक्रम अस्पताल-प्राप्त स्थितियों के लिए सबसे ख़राब-प्रदर्शन करने वाले चतुर्थांश में अस्पतालों को दंडित करता है और मूल्य-आधारित ख़रीद के माध्यम से भुगतान समायोजित करता है; इंग्लैंड ने कमीशनिंग फ़ॉर क्वालिटी एंड इनोवेशन (CQUIN) योजनाओं और भुगतान-न-करने के साथ एक राष्ट्रीय कभी-न-होने-वाली-घटना सूची का उपयोग किया है। सरकार का अनूठा जोखिम यह है कि एक राष्ट्रीय प्रोत्साहन, चाहे कितना भी अच्छा-इरादे से हो, विषम प्रदाताओं पर लागू एक कुंद उपकरण है, इसलिए इसे सबसे बीमार और वंचित जनसंख्याओं की सेवा करने वालों की रक्षा के लिए जोखिम-समायोजित करना चाहिए (विषय 3.4 — समता देखें), कठोरता से मूल्यांकित करना चाहिए, और उन योजनाओं को सेवामुक्त करने के लिए तैयार रहना चाहिए जो स्वास्थ्य के बजाय स्कोर ख़रीदती हैं।

सामान्य विफलता के तरीके

• सुरक्षा को एक शुद्ध लागत के रूप में मानना। रोकथाम को उत्पादकता से प्रतिस्पर्धा करने वाले ख़र्च के रूप में फ़्रेम करना, इसे अनदेखा करते हुए कि नुक़सान रोकथाम से कहीं अधिक संसाधन खपत करता है। समाधान: श्रेय-योग्य-लागत मामला बनाएँ और प्रकाशित करें ताकि सुरक्षा को जारी की गई क्षमता के रूप में देखा जाए।

• नक़द बचत का दावा करना जो कभी साकार नहीं होती। वित्त निदेशक को धन का वादा करना जब वास्तविक लाभ मुक्त क्षमता है, फिर विश्वसनीयता खोना जब खाता-बही नहीं बदलती। समाधान: नक़द-रिलीज़िंग को क्षमता-मुक्त करने वाले लाभों से स्पष्ट रूप से अलग करें।

• एक एकल मीट्रिक के लिए भुगतान करना। एक संकेतक से धन जोड़ना, जिसे फिर हर अनमापी चीज़ की क़ीमत पर अनुकूलित किया जाता है। समाधान: मापों की बास्केट का उपयोग करें, अंतर्निहित रिकॉर्ड का लेखा-परीक्षण करें, और संतृप्त मीट्रिक सेवामुक्त करें।

• केस मिक्स को अनदेखा करना। कच्चे परिणामों को पुरस्कृत या दंडित करना, जो उन प्रदाताओं को दंडित करता है जो सबसे बीमार का इलाज करते हैं और मरीज़ चयन को पुरस्कृत करता है। समाधान: धन बदलने से पहले पारदर्शी रूप से जोखिम-समायोजित करें।

• ईमानदार रिपोर्टिंग को दंडित करना। रिपोर्ट किए गए नुक़सान के लिए बजट से काटना, जो उस घटना डेटा को दबाता है जिस पर सुधार निर्भर करता है। समाधान: सीखने की प्रणाली को भुगतान प्रणाली से फ़ायरवॉल करें।

• प्रक्रिया अनुपालन को गुणवत्ता के साथ भ्रमित करना। एक प्रक्रिया माप को परिणामों से कोई सिद्ध लिंक के बिना पुरस्कृत करना, स्वास्थ्य के बजाय बॉक्स-टिकिंग ख़रीदना। समाधान: हर पुरस्कृत प्रक्रिया को उस परिणाम से जोड़ने वाले साक्ष्य की माँग करें जिसे मरीज़ मूल्यवान मानते हैं।

• एक योजना लॉन्च करना जिसका आप कभी मूल्यांकन नहीं करते। बिना किसी प्रति-तथ्यात्मक के अनिश्चित काल तक भुगतान-प्रदर्शन चलाना, यह बताने में असमर्थ कि क्या यह स्वास्थ्य ख़रीदता है। समाधान: हर योजना को एक अंतर्निहित मूल्यांकन और एक रोक नियम के साथ एक परिकल्पना के रूप में मानें।

परिपक्वता मॉडल

जाँच-सूची

• अपने दो या तीन उच्चतम-मात्रा बचाव-योग्य नुक़सानों के लिए श्रेय-योग्य स्थानीय लागत अनुमानित, नक़द-रिलीज़िंग और क्षमता-मुक्त करने वाले लाभों को अलग किया गया।
• वह बजट जो हर रोकथाम को वित्तपोषित करता है और वह बजट जो हर नुक़सान वहन करता है पहचाना गया, और किसी भी विभाजन को एक वित्तपोषण तंत्र द्वारा संबोधित किया गया।
• हर पुरस्कृत प्रक्रिया माप उस परिणाम से जोड़ने वाले साक्ष्य द्वारा समर्थित है जिसकी मरीज़ों को परवाह है।
• हर धन-वाहक संकेतक लॉन्च से पहले खेल (माप सिखाना, अप-कोडिंग, मरीज़ चयन) के ख़िलाफ़ तनाव-परखा गया।
• परिणाम-आधारित पुरस्कार और दंड केस मिक्स के लिए जोखिम-समायोजित, विधि प्रकाशित के साथ।
• कभी-न-होने-वाली-घटना दंड वास्तव में बचाव-योग्य, बिना किसी अस्पष्टता के परिभाषित, विश्वसनीय रूप से पहचानी गई घटनाओं तक सीमित।
• घटना-रिपोर्टिंग और सीखने की प्रणालियाँ भुगतान प्रणाली से फ़ायरवॉल की गईं।
• हर गुणवत्ता या भुगतान-प्रदर्शन योजना एक प्रति-तथ्यात्मक, एक मूल्यांकन योजना, और एक रोक नियम के साथ लॉन्च की गई।
• मापन योजना की प्रशासनिक और नैदानिक-समय लागतें वास्तविक लागतों के रूप में गिनी गईं।

Key sources

• Donabedian, A. — "Evaluating the Quality of Medical Care" — the structure–process–outcome framework underpinning quality measurement.
• World Health Organization — patient safety and Global Patient Safety Action Plan — the international framing of avoidable harm as a major, largely preventable burden.
• Institute of Medicine — To Err Is Human and Crossing the Quality Chasm — the reports that established the systems view of error and the six dimensions of quality.
• US Centers for Medicare & Medicaid Services — Hospital Value-Based Purchasing and Hospital-Acquired Condition Reduction Program — national exemplars of paying and penalising for quality and safety.
• NHS England — Never Events policy and framework, and Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) — English exemplars of non-payment for never events and quality-linked payment.
• OECD — Health at a Glance and work on the economics of patient safety — international evidence on the cost of poor quality and avoidable harm.

References

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis