Sistem Kesehatan

Mengapa ini penting dalam ekonomi kesehatan

Setiap negara, apa pun politiknya, harus menjawab tiga pertanyaan yang sama: dari mana uang berasal, bagaimana ia dikumpulkan, dan bagaimana ia mencapai orang-orang yang menyampaikan perawatan. Jawabannya bukan catatan kaki teknis. Mereka menentukan siapa yang tercakup dan siapa yang tetap terekspos, apakah penyakit serius membangkrutkan keluarga atau hanya mengkhawatirkan mereka, dan apakah insentif rumah sakit adalah melakukan lebih banyak, melakukan lebih sedikit, atau melakukan hal yang benar. Bagi seorang direktur, model pembiayaan dan mekanisme pembayaran adalah dua alat dengan jangkauan terluas dalam seluruh ekonomi kesehatan — lebih luas daripada obat, jalur, atau protokol apa pun — karena mereka menetapkan insentif yang di dalamnya berjalan setiap keputusan lain.

Taruhannya adalah uang publik dalam skala luar biasa dan kepercayaan yang menyertainya. Belanja kesehatan adalah salah satu lini terbesar dalam anggaran nasional mana pun, dan sebagian besar adalah uang orang lain — pembayar pajak, kontributor, pembayar premi — dibelanjakan profesional pada orang asing. Bagaimana uang itu dikumpulkan memutuskan seberapa progresif bebannya; bagaimana ia dikumpulkan memutuskan siapa yang dilindungi terhadap lotere penyakit; bagaimana penyedia dibayar memutuskan apakah sistem menghargai volume, pengekangan, atau hasil. Salah dalam desain dan Anda dapat membelanjakan lebih setiap tahun dan membeli lebih sedikit kesehatan, sementara yang termiskin membayar paling banyak pada momen terburuk.

Topik ini bersifat komparatif secara konstruksi. Tidak ada pengaturan negara yang menjadi default, dan kontras instruktif berjalan di seluruh tingkat pendapatan: layanan nasional yang didanai pajak, sistem asuransi sosial dana penyakit yang bersaing, pasar asuransi swasta, dan pengaturan berpenghasilan rendah di mana keluarga masih membayar tunai di pintu klinik. Poinnya bukan menobatkan pemenang tetapi membuat trade-off terbaca, sehingga Anda dapat membaca insentif sistem Anda sendiri dan mereformasinya dengan sengaja. Proses kebijakan dan regulasi yang menerapkan desain ini dimiliki Topik 3.2 — Kebijakan Kesehatan; disiplin mengatakan tidak dalam anggaran apa pun dimiliki Topik 3.3 — Penjatahan.

Konsep inti

Sistem kesehatan adalah seluruh seperangkat organisasi, orang, dan sumber daya yang tujuan utamanya adalah mempromosikan, memulihkan, atau mempertahankan kesehatan. Organisasi Kesehatan Dunia membingkai fungsinya sebagai pembiayaan, menghasilkan sumber daya (tenaga kerja, fasilitas, pengetahuan), menyampaikan layanan, dan pengelolaan — dan menggambarkan orang sebagai memainkan empat peran di dalamnya: kontributor yang mendanainya, warga negara yang bertanggung jawab kepadanya, penyedia yang mengisi stafnya, dan konsumen yang menggunakannya. Sebagian besar analisis sistem berkurang menjadi dua pilihan desain — bagaimana uang dikumpulkan dan dikelompokkan, dan bagaimana penyedia dibayar — dilapisi di atas tujuan perawatan kesehatan universal: cakupan bagi semua orang yang membutuhkan perawatan, dengan perlindungan finansial sehingga menggunakannya tidak menyebabkan kesulitan.

Model pembiayaan secara konvensional diurutkan ke dalam tipologi kecil, biasanya dinamai setelah pencetusnya. Model Beveridge — setelah Laporan Beveridge 1942 yang membentuk Layanan Kesehatan Nasional (NHS) Britania Raya — mendanai perawatan dari perpajakan umum dan biasanya menyampaikannya melalui penyedia milik publik, gratis pada titik penggunaan; ia adalah arketipe sistem pembayar-tunggal. Model Bismarck — setelah reformasi Jerman 1880-an Otto von Bismarck — mendanai perawatan melalui asuransi kesehatan sosial wajib, biasanya kontribusi gaji dibayarkan ke dana penyakit nirlaba yang membayar campuran penyedia publik dan swasta. Sistem Jerman tetap menjadi teladan. Model asuransi swasta mendanai perawatan melalui premi dibayarkan ke perusahaan asuransi yang bersaing, mode dominan untuk populasi usia-kerja di Amerika Serikat. Dan model pembayaran langsung bukan model sebanyak ketidakhadiran satu: di mana pengumpulan tipis, orang membayar tunai pada titik perawatan, yang menggambarkan sebagian besar belanja di banyak negara berpenghasilan rendah.

Ini adalah tipe ideal, dan setiap sistem nyata adalah campuran. Apa yang penting secara ekonomi adalah derajat pembayaran-di-muka dan pengumpulan. Sistem terkumpul — apakah kumpulan diisi oleh pajak atau kontribusi — menyebarkan biaya penyakit di seluruh yang sehat dan sakit dan di seluruh masa hidup seseorang sendiri, yang tepatnya perlindungan yang tidak dapat ditawarkan sistem pembayaran langsung. Pengumpulan juga di mana kegagalan Topik 1.3 — Kegagalan Pasar menggigit: kumpulan sukarela terbongkar melalui seleksi merugikan, itulah sebabnya sistem yang bersandar pada perusahaan asuransi bersaing menggunakan penyamaan risiko (penyesuaian risiko) untuk mentransfer dana menuju perusahaan asuransi yang mendaftarkan anggota lebih sakit, sehingga kompetisi tentang efisiensi daripada seleksi-risiko.

Pilihan desain kedua adalah pembayaran penyedia, dan di sini mekanismenya adalah pesan. Fee-for-service membayar untuk setiap item aktivitas dan karena itu menghargai volume — ia mengundang permintaan yang diinduksi penyedia Topik 1.3 — Kegagalan Pasar. Kapitasi membayar jumlah tetap per orang terdaftar per periode terlepas dari aktivitas, yang menghargai pencegahan dan pengekangan tetapi mengundang penyediaan kurang dan seleksi-risiko. Kelompok terkait diagnosis (DRG) membayar harga tetap per kasus sesuai diagnosis dan kompleksitas pasien — bentuk pembayaran prospektif dan berbasis-aktivitas yang menghargai efisiensi per admisi tetapi dapat mengundang "up-coding" dan lebih banyak admisi. Anggaran global memberi penyedia total tetap untuk suatu periode, yang mengontrol biaya agregat dengan ketat tetapi menumpulkan insentif apa pun untuk merawat lebih banyak pasien atau memperpendek antrean. Tidak ada metode pembayaran yang netral; masing-masing mendorong perilaku ke suatu tempat, dan sistem yang matang mencampur mereka dengan sengaja untuk mengontrabalans distorsi.

Dilapisi di atas pembiayaan dan pembayaran adalah campuran publik–swasta: siapa yang memiliki penyedia, siapa yang menanggung risiko finansial, dan apakah cakupan swasta duduk di atas, atau sebagai gantinya, hak publik. Di mana asuransi swasta membeli akses lebih cepat atau lebih baik ke layanan yang juga disediakan sistem publik, sistem dua-tingkat muncul, dengan konsekuensi untuk ekuitas yang harus dinyatakan perbandingan jujur mana pun.

Tekanan berada di bawah setiap satu dari desain ini: belanja kesehatan cenderung tumbuh lebih cepat daripada ekonomi yang mendanainya. Populasi yang menua membutuhkan perawatan lebih banyak dan lebih lama; teknologi baru memperluas apa yang dapat dilakukan kedokteran sambil jarang melakukannya lebih murah; ekspektasi publik meningkat seiring standar hidup naik; dan kesehatan, karena padat karya dan sulit diotomatisasi, menderita efek biaya Baumol — upah harus melacak ekonomi yang lebih luas bahkan di mana produktivitas yang diukur tidak dapat, sehingga harga relatif perawatan melayang naik seiring waktu (lihat Topik 1.3 — Kegagalan Pasar). Ini adalah tantangan keberlanjutan-fiskal struktural yang dihadapi sistem yang didanai pajak, asuransi sosial, dan swasta sama, bukan overspend sementara yang akan diselesaikan satu putaran pemotongan.

Ekonom membingkai ruang yang dimiliki pemerintah untuk memenuhi tekanan itu sebagai ruang fiskal untuk kesehatan — kapasitas untuk menaikkan belanja kesehatan tanpa membahayakan keberlanjutan keuangan publik. Organisasi Kesehatan Dunia mengidentifikasi segenggam sumber, masing-masing dengan langit-langit. Pertumbuhan ekonomi mengangkat pendapatan hampir otomatis, tetapi tidak terjamin atau dibagi merata. Menetapkan ulang prioritas anggaran ke arah kesehatan bersaing dengan pendidikan, pertahanan, dan layanan utang, dan tidak dapat diulang tanpa batas. Pendapatan yang dicadangkan khusus-kesehatan — kontribusi gaji, atau pajak pada tembakau, alkohol, dan minuman manis — dapat menaikkan uang dan, dalam kasus pajak kesehatan, meningkatkan kesehatan pada saat yang sama, tetapi hasilnya sederhana terhadap seluruh anggaran kesehatan. Bantuan eksternal vital dalam pengaturan termiskin namun volatil, dan menyusut seiring negara tumbuh lebih kaya. Keuntungan efisiensi — membeli kesehatan yang sama untuk lebih sedikit — nyata tetapi lambat dan diperdebatkan secara politik. Tidak ada sumber tunggal yang cukup; pembiayaan tahan lama merakit beberapa.

Bagaimana ruang itu diisi membentuk keberlanjutan dan ekuitas bersama, itulah sebabnya penggalangan pendapatan dan pengumpulan bukan hanya pilihan akuntansi. Basis perpajakan umum yang luas cenderung paling progresif dan paling stabil di seluruh kehidupan kerja seseorang dan pensiun; kontribusi asuransi-sosial yang dikenakan pada upah berkumpul dengan baik tetapi menyempit seiring populasi menua dan pekerjaan formal menyusut, meninggalkan lebih sedikit kontributor untuk setiap penerima manfaat; dan pembayaran langsung, residual dalam setiap sistem, adalah baik yang paling tidak berkelanjutan maupun yang paling regresif, karena ia mengenakan biaya paling banyak pada yang sakit tepat pada saat mereka paling tidak mampu. Menggeser campuran menuju pendapatan terkumpul dan dibayar-di-muka adalah benang penghubung agenda cakupan-kesehatan-universal (lihat Topik 3.4 — Ekuitas dan Topik 4.2 — Kesehatan Global dan Perdagangan), dan itu sama banyak strategi untuk keberlanjutan seperti untuk keadilan.

Menghadapi tekanan ini, sistem menjangkau pengendalian biaya — tetapi batas yang tumpul dapat menjadi ekonomi palsu. Membekukan tarif, menahan anggaran datar, atau menunda adopsi mengontrol pengeluaran tahun ini sambil diam-diam menggeser biaya ke rumah tangga melalui tunggu lebih lama dan biaya informal, menyimpan pasien lebih sakit dan lebih mahal untuk kemudian, atau memblokir teknologi yang akan membayar sendiri. Alternatif disiplin adalah mengendalikan biaya dengan menghapus perawatan bernilai rendah daripada memeras semuanya secara merata — perbedaan antara penjatahan pada nilai dan penjatahan oleh atrisi (lihat Topik 3.3 — Penjatahan dan Topik 2.5 — Dampak Anggaran dan Keterjangkauan). Pembiayaan berkelanjutan pada akhirnya tentang membeli lebih banyak kesehatan per unit yang dibelanjakan, bukan hanya membelanjakan lebih sedikit.

Praktik terbaik

1. Pisahkan dua keputusan — bagaimana Anda mengumpulkan uang dan bagaimana Anda membayar penyedia — dan rancang masing-masing pada nilainya sendiri. Ini adalah alat independen yang sering membingungkan. Sistem yang didanai pajak dapat membayar dengan DRG; sistem asuransi sosial dapat menggunakan kapitasi; perusahaan asuransi swasta dapat menjalankan anggaran global dengan kelompok penyedia. Menyebutkan alat mana yang Anda tarik menghentikan Anda mengimpor seluruh model negara lain padahal Anda hanya membutuhkan satu bagiannya.

2. Nilai model pembiayaan berdasarkan pengumpulan dan pembayaran-di-muka, bukan labelnya. Fitur yang menentukan secara ekonomi adalah berapa banyak total belanja yang dibayar-di-muka dan dikumpulkan daripada dibayar dari kantong pada titik kebutuhan, karena itulah yang memberikan perlindungan finansial. Sistem "publik" dengan biaya pengguna tinggi dan sistem "swasta" dengan pengumpulan wajib luas dapat melindungi orang secara serupa; labelnya kurang penting daripada bagian perawatan yang dibayar-di-muka dan keluasan kumpulan.

3. Pilih mekanisme pembayaran untuk mencocokkan perilaku yang Anda inginkan, kemudian kontrabalans distorsinya. Fee-for-service di mana Anda menginginkan lebih banyak layanan yang kurang-disuplai; kapitasi di mana Anda menginginkan kontinuitas dan pencegahan; DRG di mana Anda menginginkan efisiensi rumah sakit per kasus; anggaran global di mana Anda harus membatasi biaya agregat. Karena setiap mekanisme memiliki kegagalan khas, pasangkan dengan pemantauan yang menangkap kegagalan itu — audit aktivitas terhadap fee-for-service, pemeriksaan rujukan-kurang terhadap kapitasi, audit koding terhadap DRG, ukuran waktu-tunggu dan akses terhadap anggaran global.

4. Campurkan metode pembayaran daripada mencari yang sempurna. Sistem terkuat melapisi pembayaran dasar stabil dengan sinyal aktivitas marjinal dan komponen kualitas — misalnya kapitasi untuk populasi terdaftar, biaya untuk aktivitas prioritas spesifik, dan elemen pembayaran-untuk-kinerja sederhana. Campuran ada tepatnya karena tidak ada mekanisme tunggal yang membuat insentif tepat; sesuaikan proporsi dengan distorsi yang paling Anda takutkan.

5. Bangun penyamaan risiko ke dalam sistem perusahaan asuransi atau dana yang bersaing. Di mana lebih dari satu pembayar mendaftarkan anggota, gerakan pemaksimal-laba adalah menarik yang sehat dan melepas yang sakit. Penyamaan risiko — mentransfer dana menuju pembayar dengan pendaftar lebih sakit, disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, dan diagnosis — adalah apa yang mengarahkan ulang kompetisi dari seleksi-risiko menuju efisiensi dan layanan. Sistem Jerman dan Belanda bergantung padanya; desain multi-pembayar tanpanya akan memilih daripada melayani.

6. Lindungi terhadap belanja katastrofik dan memiskinkan secara eksplisit. Tes sistem pembiayaan bukan belanja rata-rata tetapi apa yang terjadi pada keluarga yang terkena penyakit serius. Batasi biaya langsung, kecualikan yang miskin dan sakit kronis dari biaya, dan awasi insidensi pengeluaran kesehatan katastrofik sebagai metrik utama. Dalam sistem yang bersandar pada pembayaran langsung, memperluas bahkan lapisan tipis pembayaran-di-muka terkumpul untuk yang termiskin sering membeli lebih banyak perlindungan per unit daripada perubahan apa pun di puncak.

7. Rancang pembagian biaya untuk menghalangi perawatan bernilai rendah tanpa menghalangi yang miskin dan sakit. Biaya pengguna meredam permintaan, tetapi Eksperimen Asuransi Kesehatan RAND menunjukkan mereka meredam perawatan efektif dan inefektif sama saja, menghantam yang termiskin paling keras (lihat Topik 1.3 — Kegagalan Pasar). Jika Anda menggunakan pembagian biaya, kecualikan kelompok berpenghasilan-rendah dan penyakit-kronis, arahkan biaya pada penggunaan yang benar-benar diskresioner, dan jaga mereka jauh di bawah tingkat di mana orang melewatkan perawatan yang diperlukan.

8. Jadikan batas publik–swasta pilihan yang disengaja, dan nyatakan efek ekuitasnya. Putuskan apakah cakupan swasta substitutif (menggantikan hak publik), komplementer (mencakup biaya), atau suplementer (membeli kecepatan atau kenyamanan), karena masing-masing memiliki efek berbeda pada sistem publik dan pada keadilan. Tingkat suplementer yang memungkinkan mereka yang dapat membayar melompati antrean meredakan tekanan tetapi mengukuhkan akses dua-tingkat; sebutkan trade-off daripada membiarkannya muncul secara default.

9. Bandingkan sistem pada hasil, akses, dan perlindungan finansial bersama — jangan pernah pada biaya saja. Sistem yang membelanjakan lebih sedikit mungkin menjatah lebih keras, menggeser biaya ke keluarga, atau kurang-merawat; sistem yang membelanjakan lebih banyak mungkin membeli kecepatan dan pilihan. Gunakan beberapa dimensi sekaligus — hasil kesehatan populasi, waktu tunggu dan kebutuhan tidak terpenuhi, beban langsung, dan overhead administratif — dan baca mereka sebagai satu set. Dataset internasional seperti Health at a Glance OECD ada untuk mendukung tepatnya jenis perbandingan multi-dimensi ini.

10. Sesuaikan setiap perbandingan lintas-negara sebelum Anda menarik pelajaran darinya. Angka belanja dan hasil utama mencampuradukkan demografi, beban penyakit, tingkat harga, dan bagaimana masing-masing negara menghitung. Standarkan untuk usia dan kebutuhan, konversikan dalam istilah kekuatan-beli dan nyatakan tahunnya, dan periksa bahwa "admisi rumah sakit" atau "perawat" berarti hal yang sama di kedua sistem sebelum menyimpulkan satu lebih efisien. Tabel liga tidak-disesuaikan adalah sumber kesalahan yang percaya diri.

11. Perlakukan tenaga kerja sebagai kendala mengikat, bukan variabel yang dapat Anda lenturkan dengan cepat. Klinisi membutuhkan satu dekade untuk melatih dan mobile secara internasional, jadi reformasi pembiayaan atau pembayaran yang mengasumsikan staf akan begitu saja muncul atau dipindahkan akan macet. Modelkan implikasi tenaga kerja dari perubahan sistem apa pun secara eksplisit, dan ingat bahwa desain pembayaran membentuk di mana staf memilih bekerja — fee-for-service dapat menarik mereka menuju prosedur menguntungkan dan menjauh dari area dan spesialisasi kurang-terlayani.

12. Rencanakan untuk keberlanjutan terhadap pertumbuhan biaya struktural, bukan hanya defisit tahun ini. Populasi menua, teknologi baru, dan efek biaya Baumol (lihat Topik 1.3 — Kegagalan Pasar) mendorong belanja kesehatan naik secara struktural dalam setiap sistem. Desain yang tahan lama membutuhkan basis pembiayaan yang tumbuh dengan ekonomi dan sistem pembayaran yang menghargai nilai daripada volume; reformasi yang hanya memotong harga tahun ini tanpa mengubah insentif akan melihat biaya muncul kembali.

Pertanyaan untuk didiskusikan dengan tim Anda

1. Perilaku apa yang sebenarnya dihargai metode pembayaran-penyedia kita saat ini, dan apakah itu perilaku yang kita inginkan? Setiap mekanisme pembayaran mendorong penyedia ke suatu tempat, dan dorongan itu sering tidak terlihat hingga Anda menyebutkannya. Lacak pasien tipikal melalui sistem Anda dan tanyakan apa yang mendapat lebih banyak penghasilan setiap penyedia dengan melakukan — lebih banyak prosedur, lebih banyak pasien terdaftar, lebih banyak admisi dikodekan pada kompleksitas lebih tinggi, atau hanya tetap dalam amplop tetap. Jawaban yang jujur biasanya mengungkap ketidakcocokan: Anda mungkin mengatakan Anda menginginkan pencegahan dan kontinuitas sambil membayar dengan cara yang menghargai aktivitas, atau mengatakan Anda menginginkan akses sambil membayar anggaran global yang menghargai menjaga antrean panjang. Diskusi yang baik mengidentifikasi satu atau dua tempat di mana insentif paling jelas menunjuk arah yang salah, dan apa yang harus dihargai pembayaran campuran untuk mengoreksinya, daripada berpura-pura metode saat ini netral.

2. Ketika keluarga dalam sistem kita menghadapi penyakit serius dan mahal, apa yang melindungi mereka secara finansial — dan di mana perlindungan itu paling tipis? Pertanyaan ini menggerakkan percakapan dari biaya rata-rata ke distribusi risiko, yang mana model pembiayaan berhasil atau gagal. Identifikasi siapa dalam populasi tercakup Anda yang paling terekspos belanja katastrofik atau memiskinkan: yang tidak diasuransikan, yang kurang-diasuransikan, mereka yang menghadapi biaya yang terlewatkan pengecualian, atau mereka yang kondisinya jatuh di luar paket manfaat. Ketegangannya adalah bahwa memperluas perlindungan membutuhkan uang dan seseorang harus mendanai kumpulan, jadi setiap perluasan cakupan juga keputusan tentang siapa yang berkontribusi. Jawaban yang jujur menyebutkan kelompok spesifik yang perlindungannya paling tipis hari ini dan mekanisme — batas, pengecualian, kumpulan lebih luas — yang akan menutup kesenjangan, dan jujur bahwa menutupnya memiliki harga dan pembayar.

3. Jika kita meminjam ide desain dari sistem negara lain, apa yang harus kita sesuaikan agar berfungsi di sini? Pariwisata kebijakan menggoda dan berbahaya: mekanisme yang berfungsi dalam satu konteks bergantung pada institusi, harga, dan tenaga kerja yang mungkin tidak berpindah. Pilih contoh nyata yang dikagumi tim Anda — dana penyakit Jerman yang disamakan-risiko, tarif rumah sakit berbasis-DRG, kapitasi perawatan-primer — dan kerjakan apa yang dipersyaratkannya: data untuk menyesuaikan-risiko, kapasitas koding untuk menjalankan DRG dengan jujur, basis perawatan-primer untuk mengkapitasi. Ketegangannya antara daya tarik model terbukti dan biaya perancah yang dibutuhkannya, yang sering tidak terlihat dari luar. Jawaban yang jujur membedakan prinsip yang dapat ditransfer dari perancah lokal, dan menyatakan dengan jelas apa yang kurang dimiliki sistem Anda dan harus dibangun sebelum ide yang dipinjam dapat berfungsi.

4. Seiring biaya kita tumbuh lebih cepat daripada ekonomi yang mendanainya, dari mana uangnya akan berasal — dan sumber mana yang belum kita uji dengan jujur? Pertanyaan ini memaksa percakapan keluar dari keseimbangan tahun ini dan ke tekanan struktural yang dihadapi setiap sistem: penuaan, teknologi baru, ekspektasi meningkat, dan efek biaya Baumol semua mendorong belanja naik dalam istilah nyata. Telusuri sumber ruang fiskal satu per satu — pertumbuhan, penetapan ulang prioritas anggaran, pajak dicadangkan atau khusus-kesehatan, bantuan eksternal di mana relevan, dan keuntungan efisiensi — dan jujurlah tentang langit-langit masing-masing. Ketegangannya adalah bahwa sumber yang mudah secara politik terbatas: Anda tidak dapat menetapkan ulang prioritas ke arah kesehatan tanpa batas, pertumbuhan tidak terjamin atau dibagi merata, dan penghematan efisiensi lambat dan diperdebatkan. Jawaban yang tahan lama merakit beberapa sumber daripada bertaruh pada satu, dan menyebutkan mana dari mereka yang diam-diam diasumsikan tim Anda akan selalu ada. Ini juga harus mengatakan apa yang terjadi pada perlindungan dan ekuitas jika sumber yang diasumsikan gagal, karena residual dalam setiap sistem adalah pembayaran langsung, yang paling tidak berkelanjutan dan paling regresif dari semuanya.

5. Di mana batas antara hak publik dan cakupan swasta digambar dalam sistem kita hari ini, dan apa yang dilakukannya terhadap ekuitas? Sebagian besar sistem membiarkan tingkat swasta tumbuh di tepian tanpa pernah memutuskan dengan sengaja peran apa yang harus dimainkannya, jadi tugas pertama hanyalah mendeskripsikan batas seperti sebenarnya. Tetapkan apakah cakupan swasta dalam pengaturan Anda substitutif (menggantikan hak publik), komplementer (mencakup biaya yang ditinggalkan sistem publik), atau suplementer (membeli kecepatan, pilihan, atau kenyamanan), karena masing-masing memiliki efek berbeda pada kumpulan publik dan pada keadilan. Ketegangannya nyata dan jarang dinyatakan: tingkat suplementer yang memungkinkan mereka yang dapat membayar melompati antrean meredakan tekanan pada sistem publik sambil mengukuhkan akses dua-tingkat, jadi ia membantu dan merugikan sekaligus. Jawaban yang jujur menyebutkan jenis mana yang mendominasi dalam sistem Anda, siapa yang menang dan siapa yang tertinggal, dan apakah batas itu kebijakan yang disengaja atau kecelakaan yang hanya terakumulasi.

6. Ketika kita diberi tahu untuk mengendalikan biaya, apakah kita menghapus perawatan bernilai rendah atau memeras semuanya secara merata — dan bagaimana kita akan tahu perbedaannya? Pengendalian biaya tak terelakkan, tetapi metode lebih penting daripada targetnya, dan batas tumpul sering ekonomi palsu yang hanya memindahkan biaya keluar dari pandangan. Lacak apa yang sebenarnya dilakukan putaran penghematan terakhir Anda: apakah menghapus aktivitas yang benar-benar bernilai rendah, atau membekukan tarif dan menahan anggaran datar dengan cara yang memperpanjang tunggu, menaikkan biaya informal, dan menyimpan pasien lebih sakit untuk kemudian. Ketegangannya adalah bahwa memeras semuanya secara merata mudah secara administratif dan terlihat tegas, sementara menghapus perawatan bernilai rendah secara spesifik lambat, diperdebatkan, dan membutuhkan bukti tentang apa yang bernilai rendah sejak awal. Jawaban yang jujur membedakan penjatahan pada nilai dari penjatahan oleh atrisi, mengawasi beban langsung sebagai biaya yang mungkin hanya Anda geser ke rumah tangga, dan mengakui di mana sistem saat ini mengambil rute mudah (lihat Topik 3.3 — Penjatahan dan Topik 2.5 — Dampak Anggaran dan Keterjangkauan).

Dalam praktik: sebuah contoh ekonomi kesehatan

Republik Nordvik berpenghasilan tinggi fiktif menjalankan layanan kesehatan nasional yang didanai pajak pada model Beveridge: perawatan gratis pada titik penggunaan, rumah sakit dimiliki publik, dan selama dua dekade setiap rumah sakit telah dibayar dengan anggaran global — jumlah tahunan tetap dinegosiasikan dengan kementerian kesehatan. Belanja agregat telah dikontrol dengan baik, yang dihargai kementerian keuangan. Tetapi waktu tunggu untuk operasi terencana telah tumbuh terus-menerus, dan penyelidikan publik telah menemukan bahwa rumah sakit, tidak memiliki penghargaan marjinal untuk merawat satu pasien lagi, diam-diam mengelola permintaan dengan membiarkan antrean memanjang. Menteri kesehatan bertanya apakah Nordvik harus beralih ke pendanaan berbasis-aktivitas menggunakan kelompok-terkait-diagnosis, seperti beberapa sistem tetangga.

Tim ekonomi-kesehatan membingkai pilihan sebagai reformasi mekanisme-pembayaran, menahan model pembiayaan konstan — Nordvik tetap didanai-pajak dan pembayar-tunggal; hanya bagaimana uang mencapai rumah sakit yang berubah. Di bawah tarif DRG, setiap rumah sakit akan dibayar harga nasional tetap per kasus, disesuaikan untuk diagnosis dan kompleksitas. Tim jelas tentang apa yang akan diperbaiki ini dan apa yang akan dirusaknya. Kegagalan inti anggaran global adalah ia menghargai inaktivitas pada margin, jadi tarif DRG seharusnya memperpendek antrean dengan membuat setiap pasien tambahan membawa pendapatan. Tetapi DRG membawa distorsi mereka sendiri: rumah sakit mendapat keuntungan dengan menerima lebih banyak kasus, dengan mengkodekannya pada kompleksitas lebih tinggi daripada yang dijamin fakta klinis ("up-coding"), dan dengan mendukung campuran-kasus menguntungkan atas yang tidak menguntungkan. Biaya agregat, begitu baik dikontrol di bawah anggaran global, bisa naik tajam.

Tim memodelkan hibrida daripada peralihan total. Sebagian besar pendapatan setiap rumah sakit tetap pembayaran dasar tetap untuk kesiapan dan biaya tetap tak terelakkan; pembayaran DRG marjinal menghargai aktivitas tambahan dalam spesialisasi di mana antrean paling panjang; dan langit-langit agregat membatasi total pembayaran berbasis-aktivitas sehingga anggaran nasional tetap terbatas. Untuk mempertahankan terhadap up-coding, mereka mengomisikan audit koding independen dan standar koding-klinis sebelum tarif berlaku, bukan sesudahnya. Untuk melindungi akses untuk pasien kompleks dan tidak-menguntungkan, mereka menetapkan tarif lebih tinggi untuk kelompok kompleksitas-tinggi dan memantau apakah rumah sakit mana pun diam-diam menghindari mereka.

Tim terus terang dengan menteri tentang ketegangan residual. Pembayaran berbasis-aktivitas tidak akan memperpanjang antrean tetapi mungkin menarik staf dan waktu ruang-operasi menuju prosedur elektif bertarif-baik dan menjauh dari perawatan kronis tidak-glamor yang dihargai buruk tarif — efek tenaga-kerja dan campuran-kasus yang harus diawasi. Reformasi tidak melakukan apa pun untuk pendorong permintaan yang mendasarinya, jadi tanpa perhatian pada pencegahan dan perawatan primer tarif hanya membayar untuk memproses lebih banyak penyakit. Dan pertanyaan ekuitasnya eksplisit: perawatan elektif lebih cepat disambut, tetapi jika tingkat swasta tumbuh bersama sistem publik yang direformasi, Nordvik berisiko melayang menuju akses dua-tingkat. Menteri menerima hibrida, perancah audit, dan tinjauan permanen campuran-kasus dan waktu-tunggu berdasarkan kelompok pendapatan — pengakuan bahwa mengubah bagaimana penyedia dibayar mengubah perilaku dengan cara yang harus diatur, bukan hanya diluncurkan. Mesin legislatif untuk menerapkan tarif dimiliki Topik 3.2 — Kebijakan Kesehatan.

Empat lensa sektor

Startup

Startup kesehatan digital jarang menetapkan kebijakan pembiayaan atau pembayaran, tetapi ia hidup atau mati olehnya: seluruh model komersialnya adalah taruhan tentang bagaimana ia akan dibayar. Usaha pemantauan-jarak-jauh yang mengasumsikan penggantian biaya fee-for-service akan menemukan tidak ada kode tagihan dalam sistem kapitasi atau anggaran-global, sementara produk yang sama mungkin berkembang di mana penyedia terkapitasi lapar akan apa pun yang mengurangi admisi yang sudah didanainya. Pendiri harus memetakan, sebelum membangun, pembayar mana yang menanggung biaya yang dikurangi produknya dan pembayar mana yang menangkap penghematan — keduanya sering aktor berbeda, dan penghematan yang bertambah kepada seseorang yang bukan pembeli adalah penghematan yang tidak akan dibayar siapa pun. Proposal yang kredibel menyebutkan mekanisme pembayaran yang dicolokkannya dan insentif yang diselaraskannya.

Bisnis kecil

Penyedia kecil yang mapan — kemitraan dokter umum, klinik swasta tunggal, apotek komunitas, atau pemasok diagnostik kecil — mengambil aturan pembiayaan dan pembayaran sistem sebagai fakta tetap yang di dalamnya ia harus menjalankan bisnis yang stabil, bukan taruhan yang ditempatkannya. Marginnya hidup dalam detail bagaimana ia dibayar: item mana yang dicakup jadwal biaya, bagaimana formula kapitasi memperlakukan usia dan morbiditas daftar terdaftarnya, apakah tarif DRG menetapkan harga campuran-kasus aktualnya secara adil, dan seberapa cepat pembayar menyelesaikan. Berbeda dari startup, ia tidak mengejar pasar baru tetapi melindungi yang tahan lama, jadi risikonya adalah revisi tarif yang diam-diam kurang-membayar pekerjaannya, aturan pengecualian yang meninggalkannya membawa permintaan tidak-didanai, atau pergeseran batas publik–swasta yang memindahkan pasien masuk atau keluar jangkauannya. Pengaruhnya pada desain sistem kecil secara individual, itulah sebabnya penyedia semacam itu bertindak melalui asosiasi profesional dan negosiasi kontrak daripada sendiri. Disiplin praktisnya adalah memahami syarat pembayarannya sendiri dengan tepat dan menjaga campuran-kasus dan biayanya terbaca, sehingga dapat menunjukkan ketika aturan kurang-mendanai perawatan yang diharapkan disampaikannya.

Perusahaan

Kelompok rumah sakit besar atau perusahaan asuransi mengalami desain sistem sebagai realitas operasinya dan medan pertempuran strategisnya. Penyedia menegosiasikan campuran pembayaran dasar, aktivitas, dan kualitas yang menentukan pendapatan dan risikonya; perusahaan asuransi mengelola kumpulan, transfer penyamaan-risiko, dan aturan pembagian-biaya yang membentuk baik seleksi maupun penggunaan. Pada skala perusahaan organisasi cukup besar untuk menggeser perilaku sistem — rumah sakit dominan dapat merespons tarif DRG dengan membentuk ulang campuran-kasusnya, perusahaan asuransi dapat berkompetisi pada efisiensi atau diam-diam pada seleksi-risiko — jadi regulator mengawasinya dengan ketat. Pertanyaan strategisnya adalah apakah perusahaan mengoptimalkan dalam insentif secara jujur atau memanipulasinya, karena pembayar dan publik semakin membedakan.

Pemerintah

Pemerintah merancang, mendanai, dan mengelola seluruh mesin, dan memiliki pilihan yang tidak dapat dibuat peserta tunggal mana pun: model pembiayaan, keluasan kumpulan, arsitektur pembayaran, dan batas publik–swasta. Keunggulan komparatifnya adalah jangkauan — dapat mewajibkan cakupan universal, menyamakan risiko di seluruh perusahaan asuransi, menetapkan tarif nasional, dan membatasi eksposur langsung — dan disiplinnya harus sesuai jangkauan itu, karena setiap alat memiliki kegagalan khas yang hanya ditangkap pengelolaan. Ia juga membawa masalah keberlanjutan sendirian: pertumbuhan biaya struktural, populasi yang menua, dan tenaga kerja yang lambat-dilatih adalah miliknya untuk direncanakan di seluruh dekade, bukan siklus anggaran. Desain dan penetapan pilihan ini dikembangkan di Topik 3.2 — Kebijakan Kesehatan; poinnya di sini adalah bahwa bentuk sistem, pada akhirnya, keputusan pemerintahan di setiap negara di bumi.

Mode kegagalan umum

• Membingungkan model pembiayaan dengan mekanisme pembayaran. Mengasumsikan bahwa menjadi "publik" atau "swasta" menyelesaikan bagaimana penyedia dibayar, padahal keduanya independen. Perbaikan: rancang pembiayaan dan pembayaran secara terpisah, dan sebutkan alat mana yang sebenarnya ditarik reformasi.
• Mengimpor seluruh model asing untuk menyelesaikan satu masalah. Menyalin seluruh sistem negara lain karena satu fitur menarik. Perbaikan: ekstrak prinsip yang dapat ditransfer dan bangun perancah lokal yang dibutuhkannya, daripada mentransplantasikan perancah secara buta.
• Memperlakukan metode pembayaran sebagai netral. Percaya bahwa mekanisme tunggal apa pun dapat menghargai perilaku yang benar tanpa distorsi. Perbaikan: harapkan kegagalan khas dari setiap metode, campur dengan sengaja, dan pasangkan masing-masing dengan pemantauan yang menangkap kegagalannya.
• Kompetisi multi-pembayar tanpa penyamaan risiko. Membiarkan perusahaan asuransi atau dana bersaing mendapat untung dengan memilih yang sehat. Perbaikan: bangun penyesuaian risiko sebelum, bukan setelah, membuka sistem ke kompetisi.
• Menilai sistem hanya pada biaya. Menyatakan sistem lebih murah lebih efisien sambil mengabaikan penjatahan, kebutuhan tidak terpenuhi, dan biaya yang digeser ke keluarga. Perbaikan: bandingkan hasil, akses, dan perlindungan finansial bersama, dan sesuaikan untuk kebutuhan dan harga sebelum menarik pelajaran.
• Pembagian biaya yang tumpul. Biaya yang menghalangi yang miskin dan sakit kronis sebanyak mereka menghalangi perawatan bernilai rendah. Perbaikan: kecualikan kelompok berpenghasilan-rendah dan penyakit-kronis dan arahkan biaya pada penggunaan diskresioner.
• Mengabaikan tenaga kerja. Mereformasi pembayaran atau pembiayaan sambil mengasumsikan staf akan muncul atau dipindahkan sesuai permintaan. Perbaikan: modelkan efek tenaga kerja secara eksplisit dan ingat bahwa pembayaran membentuk di mana klinisi memilih bekerja.
• Mengejar pengendalian biaya sambil mengabaikan nilai. Membatasi anggaran atau membekukan harga secara menyeluruh untuk mencapai angka, yang menggeser biaya ke rumah tangga dan menyimpan pasien lebih sakit daripada menghemat uang. Perbaikan: kendalikan biaya dengan menghapus perawatan bernilai rendah, bukan dengan memeras semuanya secara merata, dan awasi beban langsung sebagai biaya yang mungkin hanya Anda pindahkan dari buku.

Model kematangan

Daftar periksa

• Nyatakan model pembiayaan dan mekanisme pembayaran-penyedia Anda secara terpisah, dan konfirmasi masing-masing dipilih pada nilainya sendiri.
• Untuk setiap metode pembayaran-penyedia utama yang digunakan, sebutkan perilaku yang dihargainya dan pemantauan yang menangkap kegagalan khasnya.
• Konfirmasi pembayaran dicampur di mana distorsi metode tunggal jika tidak akan mendominasi.
• Ukur bagian perawatan yang dibayar-di-muka dan dikumpulkan, dan lacak belanja kesehatan katastrofik dan memiskinkan.
• Konfirmasi arrangement pembayar-bersaing apa pun memiliki penyamaan risiko pada usia, jenis kelamin, dan diagnosis.
• Periksa pembagian biaya mengecualikan yang miskin dan sakit kronis dan menargetkan penggunaan diskresioner.
• Nyatakan apakah cakupan swasta substitutif, komplementer, atau suplementer, dan sebutkan efek ekuitasnya.
• Bandingkan sistem Anda dengan yang lain pada hasil, akses, dan perlindungan finansial bersama — disesuaikan untuk kebutuhan dan harga, bukan biaya saja.
• Modelkan implikasi tenaga kerja dan keberlanjutan dari reformasi pembiayaan atau pembayaran apa pun sebelum menerapkannya.
• Bedakan prinsip yang dapat ditransfer dari perancah lokal sebelum meminjam desain asing apa pun.

Key sources

• World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance, and WHO health financing publications (pooling, prepayment, strategic purchasing, universal health coverage).
• World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage, and WHO guidance on fiscal space, revenue raising, and pooling for health.
• OECD — Health at a Glance — comparative indicators on spending, outcomes, access, and financial protection across countries.
• Justin Keen, Donald Light & Nicholas Mays, Public–Private Relations in Health Care.
• Alan Maynard (ed.), The Public–Private Mix for Health.
• Barbara McPake & Charles Normand, Health Economics: An International Perspective — system typologies and provider payment.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — health systems module — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

References

1. Health system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_system
2. Universal health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Universal_health_care
3. Beveridge Report — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Beveridge_Report
4. Single-payer healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_healthcare
5. National health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/National_health_insurance
6. Out-of-pocket expense — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Out-of-pocket_expense
7. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
8. Fee-for-service — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fee-for-service
9. Capitation (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capitation_(healthcare)
10. Diagnosis-related group — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnosis-related_group
11. Two-tier healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Two-tier_healthcare
12. Fiscal space — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fiscal_space
13. World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance — https://www.who.int/publications/i/item/924156198X
14. World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage — https://www.who.int/publications/i/item/9789241564021
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers