Ekonomi Mutu dan Keselamatan

Mengapa ini penting dalam ekonomi kesehatan

Setiap bahaya yang dapat dihindari memiliki harga, dan sistem kesehatan membayarnya dua kali: sekali dalam penderitaan pasien, dan sekali lagi dalam hari-tempat-tidur ekstra, prosedur ulang, litigasi, dan kepercayaan yang hilang yang mengikutinya. Ketika pasien bedah memperoleh infeksi aliran darah, sistem tidak menghemat uang — ia membelanjakan jauh lebih banyak daripada yang akan dikeluarkan infeksi tersebut untuk dicegah. Ekonomi mutu dan keselamatan adalah disiplin membuat biaya-biaya ini terlihat, sehingga para pemimpin berhenti memperlakukan keselamatan sebagai pusat biaya yang bersaing dengan produktivitas dan mulai memperlakukannya sebagai sumber kapasitas yang dibebaskan.

Ini penting karena sumber daya yang terbuang untuk mutu yang buruk sangat besar dan sebagian besar tersembunyi. Analis membedakan biaya mutu yang buruk — pengerjaan ulang, pemborosan, pengobatan berlebihan, dan kegagalan — dari biaya melakukan perawatan dengan benar sejak awal, dan di sebagian besar sistem yang pertama adalah pecahan substansial dari total pengeluaran. Organisasi Kesehatan Dunia memperlakukan perawatan yang tidak aman sebagai sumber utama kematian dan disabilitas yang dapat dihindari di seluruh dunia, pada skala yang sebanding dengan beban penyakit besar, dan sebagian besarnya dapat dicegah dengan praktik yang diketahui dan berbiaya rendah.

Taruhannya juga bersifat moral dan politis. Uang publik membeli perawatan dengan pemahaman bahwa perawatan tersebut tidak akan merugikan; infeksi terkait perawatan kesehatan atau operasi di lokasi yang salah adalah pelanggaran kepercayaan itu sekaligus baris anggaran. Karena mutu sulit diamati dan mudah dipermainkan, cara pembayar memilih untuk mengukur dan menghargainya — melalui pay-for-performance, pembelian berbasis nilai, atau penalti untuk never events — membentuk perilaku klinis untuk baik atau buruk. Salah menangani insentif dan Anda membeli tampilan mutu; menanganinya dengan benar dan Anda membeli hal itu sendiri.

Konsep inti

Mutu dan dimensinya. Mutu perawatan kesehatan bersifat multidimensi: perawatan yang aman, efektif, berpusat-pasien, tepat waktu, efisien, dan adil adalah singkatan yang banyak digunakan. Tidak ada angka tunggal yang menangkapnya, itulah mengapa pengukuran diperdebatkan dan mengapa pembayar harus eksplisit tentang dimensi mana yang diwakili suatu indikator tertentu.

Triad Donabedian. Kerangka fondasional untuk mengukur mutu adalah model Donabedian, yang membedakan struktur (sumber daya fisik dan organisasional — kepegawaian, peralatan, akreditasi), proses (apa yang sebenarnya dilakukan terhadap pasien — apakah antibiotik diberikan tepat waktu), dan hasil (apa yang terjadi pada kesehatan — mortalitas, infeksi, fungsi). Struktur mudah diukur tetapi lemah terhubung dengan hasil; hasil adalah apa yang kita pedulikan tetapi lambat, berisik, dan terkacaukan oleh campuran-kasus; ukuran proses berada di antaranya, dapat ditindaklanjuti dan cepat tetapi hanya sebaik bukti yang menghubungkannya dengan hasil. Sebagian besar skema pengukuran mencampur ketiganya.

Bahaya, kesalahan, dan kejadian merugikan. Kejadian merugikan adalah cedera yang disebabkan manajemen medis alih-alih penyakit yang mendasarinya; ketika itu berasal dari kesalahan itu adalah kesalahan medis, dan bahaya yang disebabkan perawatan itu sendiri adalah iatrogenesis. Tidak semua kejadian merugikan dapat dicegah dan tidak semua kesalahan mencapai pasien, tetapi subset yang dapat dicegah dan merugikan itulah tempat ekonomi berkonsentrasi. Never event adalah insiden keselamatan serius yang sebagian besar dapat dicegah — operasi di lokasi yang salah, instrumen yang tertinggal — yang seharusnya tidak pernah terjadi jika pengaman yang ditentukan diikuti, dan yang banyak pembayar menolak membayarnya.

Infeksi terkait perawatan kesehatan. Infeksi yang diperoleh di rumah sakit — yang diperoleh selama perawatan alih-alih ada saat masuk — adalah bahaya arketipal yang terukur, mahal, dan sebagian dapat dicegah. Infeksi aliran darah terkait-jalur-sentral, infeksi saluran kemih terkait-kateter, dan infeksi lokasi-bedah masing-masing membawa biaya berlebih yang dipelajari dengan baik dalam hari-tempat-tidur dan pengobatan, yang membuat mereka menjadi lahan uji alami untuk kasus bisnis keselamatan.

Biaya mutu yang buruk dan kasus bisnis untuk keselamatan. Kasus bisnis untuk keselamatan menanyakan apakah investasi dalam pencegahan membayar dirinya sendiri dalam biaya kegagalan yang dihindari. Itu benar-benar tidak nyaman, karena pihak yang mendanai pencegahan tidak selalu pihak yang menuai penghematan, dan karena infeksi yang dicegah adalah non-kejadian tak terlihat yang tidak dirayakan baris anggaran mana pun. Membangun kasus tersebut membutuhkan mengetahui biaya yang dapat diatribusikan dari bahaya, efektivitas intervensi, dan — secara krusial — anggaran siapa yang menanggung masing-masing.

Membayar untuk mutu. Pay-for-performance (P4P) mengaitkan sebagian pembayaran penyedia dengan mutu atau keselamatan yang terukur. Pembelian berbasis nilai adalah langkah yang lebih luas untuk membeli hasil dan mutu alih-alih sekadar aktivitas. Keduanya berada di atas mekanisme pembayaran yang mendasarinya (kapitasi, fee-for-service, kelompok terkait-diagnosis), yang menjadi milik Topik 3.1 — Sistem Kesehatan; di sini yang menjadi perhatian adalah lapisan mutu dan efek perilakunya.

Hukum Goodhart dan permainan. Bahaya sentral dari membayar mutu yang terukur adalah hukum Goodhart: ketika suatu ukuran menjadi target, ia berhenti menjadi ukuran yang baik. Penyedia mengoptimalkan indikator alih-alih tujuan yang mendasarinya — mengajar pada ukuran, up-coding, atau menghindari pasien tersakit — sehingga suatu skema dapat menaikkan skor sambil membiarkan mutu sesungguhnya tak tersentuh atau lebih buruk.

Analisis akar penyebab. Setelah insiden serius, analisis akar penyebab adalah investigasi terstruktur yang melihat melampaui individu ke kegagalan sistem — daftar periksa yang hilang, shift yang kekurangan staf, label yang membingungkan. Nilai ekonominya adalah bahwa memperbaiki penyebab sistemik mencegah kelas bahaya masa depan, bukan hanya pengulangan satu kejadian.

Praktik terbaik

1. Hitung biaya bahaya sebelum Anda berdebat tentang perbaikannya. Anda tidak dapat membuat kasus bisnis untuk keselamatan tanpa biaya yang dapat diatribusikan — hari-tempat-tidur berlebih, pengobatan, masuk-kembali, dan litigasi yang disebabkan bahaya tertentu, di atas biaya pasien yang sama tanpanya. Gunakan data lokal di mana Anda bisa dan studi biaya-atribusi yang dipublikasikan di mana Anda tidak bisa, dan bersikaplah eksplisit tentang biaya mana yang membebaskan tunai dan mana yang sekadar membebaskan tempat tidur bagi pasien lain. Infeksi yang dicegah yang hanya membebaskan kapasitas, tanpa memotong pengeluaran, tetaplah berharga — tetapi katakan itu secara jujur alih-alih mengklaim penghematan yang tidak pernah muncul dalam buku besar.

2. Namai anggaran siapa yang menanggung bahaya dan perbaikannya. Kasus bisnis runtuh ketika bangsal yang harus mendanai pencegahan bukanlah anggaran yang menanggung biaya bahaya. Investasi keselamatan yang membayar kembali di tingkat seluruh sistem dapat terlihat seperti biaya murni bagi manajer departemen yang penghematannya bocor ke asuradur atau penyedia berikutnya dalam jalur. Identifikasi pemisahan itu sejak dini, dan rancang aliran pendanaan — dana keselamatan gabungan, pengaturan berbagi-penghematan — sehingga investor tidak berakhir lebih buruk karena melakukan hal yang benar.

3. Jangkarkan pengukuran dalam triad Donabedian dan campurkan ketiganya secara sengaja. Jangan bergantung pada ukuran struktur karena nyaman, jangan pula menuntut hasil saja karena lambat dan terkacaukan. Pasangkan sejumlah kecil ukuran hasil bernilai-tinggi dengan ukuran proses yang diketahui mendorongnya, dan gunakan ukuran struktur hanya sebagai kondisi yang memungkinkan. Setiap ukuran proses yang Anda hargai seharusnya didukung bukti yang menghubungkannya dengan hasil yang dipedulikan pasien — jika tidak Anda membayar untuk kepatuhan, bukan kesehatan.

4. Utamakan mencegah bahaya daripada mendeteksi dan membayarnya nanti. Kejadian merugikan termurah adalah yang tidak pernah terjadi, dan investasi keselamatan dengan imbal-balik tertinggi biasanya adalah praktik murah dan terstandardisasi — kebersihan tangan, daftar periksa insersi, time-out bedah, ambang batas kepegawaian-aman — alih-alih teknologi mahal. Danai penyampaian praktik aman yang diketahui secara andal sebelum Anda membeli pemantauan baru. Keandalan, bukan kebaruan, adalah yang mengubah praktik berbasis-bukti menjadi bahaya yang dihindari.

5. Gunakan penalti untuk never events secara hemat dan presisi. Menolak membayar untuk kejadian yang benar-benar tidak-seharusnya-pernah-terjadi — instrumen yang tertinggal, operasi di lokasi yang salah — mengirim sinyal yang jelas dan selaras dengan ekspektasi publik. Tetapi penalti hanya berfungsi ketika kejadiannya benar-benar dapat dicegah, didefinisikan secara tidak ambigu, dan terdeteksi secara andal; diterapkan pada bahaya yang hanya sebagian dapat dihindari, mereka menghukum campuran-kasus dan nasib buruk, mendorong pelaporan-kurang, dan mengikis budaya pelaporan-insiden yang jujur yang menjadi tumpuan keselamatan. Cadangkan penalti keras untuk daftar kecil yang dapat dipertahankan.

6. Rancang pay-for-performance untuk menahan permainan sejak awal. Asumsikan penyedia akan mengoptimalkan apa pun yang Anda ukur, dan uji-tekan setiap indikator terhadap hukum Goodhart sebelum Anda meluncurkannya. Waspadai tiga distorsi klasik: mengajar pada ukuran (upaya bergeser dari perawatan yang tidak terukur ke yang terukur), up-coding (mencatat pasien yang lebih sakit atau mencentang kotak tanpa melakukan pekerjaan), dan cream-skimming atau pemilihan pasien (menghindari pasien kompleks dan berisiko-tinggi yang mengancam skor). Gunakan ukuran keranjang alih-alih indikator tunggal, audit sampel catatan yang mendasarinya, dan rotasi atau pensiunkan ukuran yang telah jenuh.

7. Sesuaikan untuk campuran-kasus, atau Anda akan menghukum mereka yang merawat yang tersakit. Perbandingan hasil mentah menghargai penyedia yang memilih pasien mudah dan menghukum yang mengambil yang tersulit. Sesuaikan-risiko hadiah dan penalti berbasis-hasil sehingga rumah sakit yang melayani populasi kurang beruntung dan multimorbid tidak diturunkan nilainya karena campuran-kasusnya — jika tidak skema tersebut menciptakan insentif untuk menghindari persis pasien-pasien itu, memperburuk ekuitas (lihat Topik 3.4 — Ekuitas). Publikasikan metode penyesuaian; model yang buram menghancurkan kepercayaan yang dibutuhkan skema.

8. Lindungi budaya pelaporan sebagai aset ekonomi. Belajar dari bahaya membutuhkan staf melaporkan hampir-kejadian dan kesalahan tanpa rasa takut, karena insiden yang tidak pernah Anda dengar adalah yang tidak dapat Anda cegah. Skema insentif yang menghukum bahaya yang dilaporkan dapat menekan data yang justru mendorong perbaikan, jadi pisahkan sistem pembelajaran dari sistem pembayaran, dan perlakukan jumlah insiden-yang-dilaporkan yang meningkat selama dorongan keselamatan sebagai tanda kepercayaan, bukan kemunduran. Analisis akar penyebab tanpa-menyalahkan yang memperbaiki sistem mencegah seluruh kelas biaya masa depan.

9. Ukur insentif untuk mengubah perilaku tanpa mendistorsinya. Pembayaran pay-for-performance yang terlalu kecil untuk diperhatikan tidak mengubah apa pun; pembayaran yang terlalu besar menggoda permainan dan mendestabilisasi keuangan penyedia ketika satu metrik berayun. Bukti tentang P4P beragam — efeknya sering sederhana, terkadang berumur pendek, dan sesekali menyimpang — jadi perlakukan skema apa pun sebagai hipotesis yang harus dievaluasi, bukan instrumen yang sudah mapan. Mulai sederhana, evaluasi secara cermat (lihat Topik 2.3 — Ekonometrika Kesehatan), dan bersedialah untuk berhenti.

10. Evaluasi skema mutu sebagaimana Anda mengevaluasi intervensi apa pun. Program pay-for-performance atau pembelian-berbasis-nilai itu sendiri adalah investasi kesehatan dengan biaya — pengukuran, pelaporan, administrasi, dan waktu klinis yang dialihkan padanya — dan seharusnya melewati palang yang sama seperti perawatan yang diaturnya. Bangun kontrafaktual, waspadai efek yang tidak diinginkan pada perawatan yang tidak terukur, dan hitung beban administratif sebagai biaya nyata. Jika skema tersebut tidak dapat menunjukkan bahwa ia membeli lebih banyak kesehatan daripada uang yang sama dibelanjakan langsung pada perawatan, pensiunkan.

Pertanyaan untuk didiskusikan dengan tim Anda

1. Bahaya mana yang paling mahal bagi kita, dan apakah kita benar-benar tahu biaya atribusinya atau apakah kita hanya menebak? Sebagian besar organisasi dapat menamai insiden bergengsi mereka tetapi tidak dapat mengatakan berapa sebenarnya biaya bahaya yang dapat dihindari bagi mereka, karena kelebihannya terkubur di seluruh hari-tempat-tidur, masuk-kembali, dan litigasi yang dipegang pada anggaran yang berbeda. Titik awal yang jujur adalah memilih dua atau tiga bahaya bervolume-tinggi — infeksi terkait perawatan kesehatan, jatuh, cedera tekanan — dan merakit biaya lokal yang nyata, membedakan tunai yang akan Anda bebaskan dari kapasitas yang akan Anda bebaskan. Harapkan latihan ini lebih sulit daripada kedengarannya dan angkanya diperdebatkan; kesulitan itu sendiri adalah temuannya. Jawaban yang baik menamai data yang belum Anda miliki dan berkomitmen menutup kesenjangan tersebut, alih-alih meraih angka dari studi negara lain dan memperlakukannya sebagai milik Anda sendiri.

2. Jika kita membayar untuk ukuran mutu, bagaimana orang akan mempermainkannya — dan bisakah kita hidup dengan itu? Setiap ukuran yang Anda kaitkan dengan uang akan dioptimalkan, dan pertanyaannya bukan apakah permainan akan terjadi melainkan bentuk mana yang dapat Anda toleransi. Telusuri setiap indikator kandidat dan tanyakan siapa yang dirugikan jika penyedia mengejar skor: apakah pasien tersakit akan dihindari, apakah perawatan yang tidak terukur akan diabaikan, apakah catatan akan di-up-code, apakah pelaporan jujur akan ditekan? Diskusi yang jujur mengakui bahwa beberapa distorsi adalah harga dari insentif apa pun dan memutuskan secara sengaja di mana menerimanya, di mana menjaganya dengan audit dan penyesuaian-risiko, dan di mana risiko permainan begitu parah sehingga ukuran tersebut sama sekali tidak boleh membawa uang. Mode kegagalannya adalah tim yang percaya indikatornya sendiri anti-permainan.

3. Apakah investasi keselamatan kita dijustifikasi oleh kasus nilainya, atau hanya oleh kasus nilai di tingkat sistem yang tidak akan didanai anggaran lokal mana pun? Investasi keselamatan sering membayar kembali bagi seluruh sistem sementara meninggalkan departemen yang harus mendanainya merogoh kantong sendiri, karena penghematan mendarat di anggaran lain atau organisasi lain. Tim perlu terus terang tentang apakah investasi yang diusulkan bertahan di tingkat pemegang anggaran yang harus mengatakan ya, dan jika tidak, mekanisme apa — dana gabungan, berbagi-penghematan, mandat dari pembayar — yang dapat membuat kasus tersebut utuh. Di sinilah ekonomi keselamatan bertemu realitas organisasional: intervensi yang benar-benar menghemat biaya tetap dapat gagal terjadi karena tidak ada yang mendapat manfaat yang juga membayar. Jawaban yang serius melacak uangnya, bukan hanya kesehatannya.

4. Untuk hasil yang kita pedulikan, apakah kita mengukur proses yang sebenarnya mendorongnya, atau sekadar angka yang mudah dikumpulkan? Triad Donabedian menggoda setiap organisasi menuju sudutnya yang nyaman: ukuran struktur karena akreditasi sudah menghitungnya, atau ukuran hasil karena terdengar seperti hal yang penting, padahal bagian tengah yang dapat ditindaklanjuti — ukuran proses yang diketahui menggerakkan hasil — adalah tempat perbaikan hidup. Diskusi tersebut seharusnya mengambil dua atau tiga hasil yang menjadi penilaian organisasi dan menanyakan, untuk masing-masing, apakah proses yang dilacak memiliki bukti kredibel yang menghubungkannya dengan hasil itu, atau apakah itu proksi kenyamanan. Itu juga seharusnya menghadapi kesalahan sebaliknya: menghargai hasil langka pada bangsal tunggal, di mana angkanya terlalu berisik untuk dikemudikan dan kuartal yang baik atau buruk sebagian besar adalah kebetulan. Jawaban yang jujur membedakan segelintir ukuran yang layak dikaitkan dengan konsekuensi dari set yang lebih besar yang layak diawasi tetapi tidak dihargai, dan mengakui di mana hubungan bukti itu diasumsikan alih-alih diketahui.

5. Mana dari bahaya kita yang benar-benar "never event", dan di mana penalti keras akan menimbulkan lebih banyak bahaya daripada manfaat? Daya tarik non-pembayaran untuk never event adalah kejelasan moral, tetapi instrumen tersebut hanya berfungsi di mana kejadiannya benar-benar dapat dicegah, didefinisikan secara tidak ambigu, dan terdeteksi secara andal — dan sebagian besar bahaya gagal pada setidaknya satu dari uji-uji itu. Tim seharusnya memilah insiden seriusnya ke dalam set kecil yang memenuhi ketiga kondisi dan set yang lebih besar yang hanya sebagian dapat dihindari, di mana penalti akan menghukum campuran-kasus dan kebetulan, mendorong permainan atribusi, dan mendinginkan pelaporan yang diandalkan organisasi. Ini tidak nyaman karena berarti mengakui bahwa beberapa bahaya tidak dapat dipenaltikan hingga lenyap tanpa kerusakan jaminan. Jawaban yang baik menamai daftar penalti yang dapat dipertahankan secara eksplisit dan memilih instrumen yang lebih lembut — keranjang yang disesuaikan-risiko, insentif berbagi-penghematan — untuk segala sesuatu di luarnya.

6. Bagaimana kita akan tahu jika skema mutu kita membeli kesehatan alih-alih sekadar membeli skor? Setiap program pay-for-performance atau pembelian-berbasis-nilai itu sendiri adalah intervensi dengan biaya nyata — pengukuran, pelaporan, administrasi, dan waktu klinis yang dialihkan padanya — namun skema-skema secara rutin diluncurkan tanpa kontrafaktual atau aturan-berhenti, lalu berjalan tanpa batas berdasarkan keyakinan. Tim seharusnya menanyakan bukti apa yang akan meyakinkannya bahwa skema tersebut berhasil, apa yang akan meyakinkannya skema tersebut gagal atau mendistorsi perawatan yang tidak terukur, dan apakah kedua jenis bukti itu sebenarnya sedang dikumpulkan. Itu seharusnya terus terang bahwa jawaban jujurnya mungkin "kami saat ini tidak dapat mengatakannya", yang itu sendiri adalah alasan untuk membangun evaluasi sebelum memperluas. Respons yang serius berkomitmen pada perbandingan yang ditentukan-sebelumnya, mewaspadai efek pada perawatan yang tidak diukur siapa pun, dan bersedia memensiunkan skema yang tidak dapat menunjukkan bahwa ia menghasilkan manfaat yang sepadan.

Dalam praktik: contoh ekonomi kesehatan

Larkmoor Hospitals Group adalah jaringan fiktif nirlaba empat rumah sakit akut di Republik Ostheim yang berpendapatan tinggi dan didanai asuransi-sosial, dibayar sebagian besar melalui kelompok terkait-diagnosis oleh dana sakit yang bersaing. Direktur mutu barunya diminta membenarkan program seluruh-kelompok yang diusulkan untuk memotong infeksi aliran darah terkait-jalur-sentral (CLABSI) — infeksi yang diperoleh di rumah sakit yang serius — setelah gugus kasus di perawatan intensif. Program yang diusulkan tidak glamor: daftar periksa insersi terstandardisasi, kereta insersi yang terisi persediaan, pelatihan staf, tinjauan harian atas keperluan jalur, dan perawat pencegahan-infeksi untuk mempertahankannya. Biaya tahunannya sederhana dan sebagian besar waktu staf.

Direktur tersebut memulai dengan menghitung biaya bahaya. Alih-alih mengimpor angka utama, tim merakit data Ostheim: setiap CLABSI menambah rentetan hari-tempat-tidur perawatan-intensif dan bangsal yang terdokumentasi dengan baik, antibiotik dan diagnostik ekstra, dan risiko mortalitas yang meningkat. Di bawah sistem kelompok terkait-diagnosis, dana sakit membayar jumlah tetap untuk rawat inap terlepas dari infeksinya, sehingga hari-tempat-tidur berlebih sebagian besar merupakan biaya bagi rumah sakit, bukan pembayar — yang, secara tidak biasa, berarti kasus bisnisnya kuat persis karena penyedia menanggung bahaya tersebut. Tim memisahkan penghematan yang membebaskan-tunai (staf agensi, obat) dari kapasitas yang dibebaskan (tempat tidur ICU yang sekarang dapat menampung rawat inap terdanai lainnya), dan berhati-hati untuk tidak menghitung ganda.

Ekonominya menguntungkan: biaya program adalah pecahan dari biaya kegagalan yang dihindari bahkan di bawah asumsi konservatif tentang berapa banyak infeksi yang dicegahnya, dan analisis sensitivitas satu-arah menunjukkan kasusnya tetap bertahan bahkan jika efektivitasnya setengah dari estimasi yang dipublikasikan. Tetapi direktur tersebut menolak tiga godaan. Ia tidak menjanjikan direktur keuangan penghematan tunai di mana manfaatnya sebenarnya adalah kapasitas ICU yang dibebaskan, karena penghematan yang tidak pernah muncul dalam buku besar akan mendiskreditkan kasus keselamatan berikutnya. Ia menstruktur pengukuran model Donabedian untuk melacak proses (kepatuhan daftar periksa, hari-jalur) berdampingan dengan hasil (tingkat infeksi per 1.000 hari-jalur), mengetahui hasilnya terlalu langka pada satu bangsal untuk bergerak cepat. Dan ia menjaga pelaporan insiden terpisah dari percakapan kinerja apa pun, sehingga peningkatan dalam kekhawatiran-jalur-yang-dilaporkan selama dorongan tersebut dibaca sebagai kewaspadaan, bukan kegagalan.

Satu anggota dewan mengusulkan untuk pergi lebih jauh: memotong anggaran bangsal untuk setiap CLABSI, memperlakukannya sebagai never event. Direktur tersebut menyarankan menentang itu. CLABSI sebagian besar dapat dicegah tetapi tidak sepenuhnya; penalti keras akan sebagian jatuh pada campuran-kasus dan kebetulan, akan menggoda staf mengatribusikan infeksi ke rawat inap alih-alih jalur, dan akan meracuni budaya pelaporan yang diandalkan program tersebut. Pembayar Ostheim, ia catat, secara terpisah sedang mempilotkan penyesuaian pembelian berbasis nilai yang sederhana yang menghargai tingkat infeksi yang disesuaikan-risiko rendah di seluruh keranjang ukuran — instrumen yang lebih lembut dan lebih sulit dipermainkan daripada penalti kejadian-tunggal. Dewan mendanai program tersebut sebagai investasi sistem, dengan komitmen untuk mengevaluasinya terhadap tren sebelum-program setelah delapan belas bulan alih-alih menyatakan kemenangan pada kuartal baik pertama.

Empat lensa sektor

Startup

Startup kesehatan digital yang menjual perangkat lunak pengawasan-infeksi atau pemantauan-keselamatan hidup atau mati pada kekuatan kasus bisnisnya untuk keselamatan, karena pembelinya adalah rumah sakit yang bertanya "bahaya apa yang akan ini cegah, dan apakah biaya yang dihindari lebih besar daripada biaya lisensi Anda?" Startup yang jujur mengkuantifikasi bahaya yang dihindari dalam istilah biaya pembeli sendiri dan membedakan tunai dari kapasitas, alih-alih mengutip studi biaya-atribusi asing seolah-olah itu dapat dipindahkan. Bahayanya adalah menjual deteksi ketika kesenjangan nyata pembeli adalah tindakan yang andal atas apa yang sudah diketahui — dasbor yang memunculkan lebih banyak peringatan tanpa mengubah perilaku menambah biaya, bukan keselamatan. Bukti awal masih tipis, jadi pilot yang kredibel dengan kontrafaktual mengalahkan klaim yang terdengar mengesankan.

Usaha kecil

Penyedia kecil yang sudah mapan — kemitraan praktik umum, klinik satu-lokasi, panti perawatan, atau pemasok perangkat spesialis — menanggung bahaya dan mendanai pencegahan dalam anggaran sederhana yang sama, yang mempertajam kasus bisnis tetapi meninggalkan sedikit kelonggaran untuk menyerap kuartal yang buruk. Tidak seperti startup, ia tidak mengejar pertumbuhan atas bukti tipis; ia menjalankan layanan yang stabil dan sebagian besar membutuhkan menanamkan segelintir praktik aman yang diketahui — kebersihan tangan, rekonsiliasi obat, pemeriksaan cedera-tekanan — secara andal alih-alih menciptakan sesuatu yang baru. Kendalanya adalah kapasitas dan skala: ia tidak dapat menyesuaikan-risiko hasilnya sendiri di seluruh lokasi, dan satu insiden serius dapat membanjiri angka kecilnya, sehingga perbandingan mentah terhadap rekan yang lebih besar tidak adil dan menyesatkan secara internal. Ia biasanya memasuki skema pay-for-performance dan never-event sebagai penerima-harga, jadi ia seharusnya fokus pada beberapa proses yang dapat disampaikannya secara konsisten dan bersandar pada tolok ukur eksternal serta pembelajaran bersama alih-alih membangun mesin pengukuran yang tidak mampu dibelinya.

Enterprise

Kelompok rumah sakit atau asuradur besar memiliki skala untuk membangun data biaya-atribusi, menjalankan perbandingan yang disesuaikan-risiko di seluruh lokasi, dan mengoperasikan skema pay-for-performance atau pembelian-berbasis-nilai yang serius — dan skala untuk melakukan kerusakan nyata jika ia salah menangani insentif. Tantangan sentralnya adalah masalah anggaran-terpisah di dalam temboknya sendiri: bangsal yang mendanai pencegahan, fungsi keuangan yang menghitung penghematan, dan jalur yang mewarisi kapasitas yang dibebaskan adalah akuntabilitas yang berbeda, sehingga ia harus merekayasa aliran pendanaan internal yang menghargai investor. Pada skala enterprise, hukum Goodhart menggigit paling keras, karena metrik seluruh-kelompok yang dikaitkan dengan uang akan dioptimalkan di puluhan lokasi; ukuran keranjang, audit, dan penyesuaian campuran-kasus tidak dapat ditawar.

Pemerintah

Sebuah kementerian atau pembayar nasional menetapkan aturan main bagi semua orang — daftar never-event, formula pembelian-berbasis-nilai, penalti untuk infeksi terkait perawatan kesehatan — dan pilihannya menyebar ke seluruh sistem. Program Medicare Amerika Serikat, misalnya, memenalti rumah sakit di kuartil berkinerja-terburuk untuk kondisi yang diperoleh di rumah sakit dan menyesuaikan pembayaran melalui pembelian berbasis nilai; Inggris telah menggunakan skema Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) dan daftar never-events nasional dengan non-pembayaran. Risiko unik pemerintah adalah bahwa insentif nasional, betapapun berniat baik, adalah instrumen tumpul yang diterapkan pada penyedia yang heterogen, sehingga ia harus menyesuaikan-risiko untuk melindungi mereka yang melayani populasi tersakit dan kurang beruntung (lihat Topik 3.4 — Ekuitas), mengevaluasi secara cermat, dan bersedia memensiunkan skema yang membeli skor alih-alih kesehatan.

Mode kegagalan umum

• Memperlakukan keselamatan sebagai biaya murni. Membingkai pencegahan sebagai pengeluaran yang bersaing dengan produktivitas, mengabaikan bahwa bahaya mengonsumsi jauh lebih banyak sumber daya daripada pencegahan. Perbaikan: bangun dan publikasikan kasus biaya-atribusi sehingga keselamatan dilihat sebagai kapasitas yang dibebaskan.

• Mengklaim penghematan tunai yang tidak pernah terwujud. Menjanjikan direktur keuangan uang padahal manfaat sesungguhnya adalah kapasitas yang dibebaskan, lalu kehilangan kredibilitas ketika buku besar tidak berubah. Perbaikan: pisahkan manfaat yang membebaskan-tunai dari yang membebaskan-kapasitas secara eksplisit.

• Membayar untuk satu metrik. Mengaitkan uang dengan satu indikator, yang kemudian dioptimalkan dengan mengorbankan segala sesuatu yang tidak terukur. Perbaikan: gunakan keranjang ukuran, audit catatan yang mendasarinya, dan pensiunkan metrik yang jenuh.

• Mengabaikan campuran-kasus. Menghargai atau memenalti hasil mentah, yang menghukum penyedia yang merawat yang tersakit dan menghargai pemilihan pasien. Perbaikan: sesuaikan-risiko secara transparan sebelum uang berpindah tangan.

• Memenalti pelaporan jujur. Memotong anggaran untuk bahaya yang dilaporkan, yang menekan data insiden yang menjadi tumpuan perbaikan. Perbaikan: firewall sistem pembelajaran dari sistem pembayaran.

• Mengacaukan kepatuhan proses dengan mutu. Menghargai ukuran proses tanpa hubungan terbukti ke hasil, membeli centang-kotak alih-alih kesehatan. Perbaikan: syaratkan bukti yang menghubungkan setiap proses yang dihargai dengan hasil yang dinilai pasien.

• Meluncurkan skema yang tidak pernah Anda evaluasi. Menjalankan pay-for-performance tanpa batas tanpa kontrafaktual, tidak mampu mengatakan apakah itu membeli kesehatan. Perbaikan: perlakukan setiap skema sebagai hipotesis dengan evaluasi bawaan dan aturan-berhenti.

Model kematangan

Daftar periksa

• Biaya lokal yang dapat diatribusikan diperkirakan untuk dua atau tiga bahaya bervolume-tertinggi Anda, dengan manfaat yang membebaskan-tunai dan yang membebaskan-kapasitas dibedakan.
• Anggaran yang mendanai setiap pencegahan dan anggaran yang menanggung setiap bahaya diidentifikasi, dan pemisahan apa pun ditangani dengan mekanisme pendanaan.
• Setiap ukuran proses yang dihargai didukung bukti yang menghubungkannya dengan hasil yang dipedulikan pasien.
• Setiap indikator yang membawa uang diuji-tekan terhadap permainan (mengajar pada ukuran, up-coding, pemilihan pasien) sebelum peluncuran.
• Hadiah dan penalti berbasis-hasil disesuaikan-risiko untuk campuran-kasus, dengan metode yang dipublikasikan.
• Penalti never-event dibatasi pada kejadian yang benar-benar dapat dicegah, didefinisikan secara tidak ambigu, dan terdeteksi secara andal.
• Sistem pelaporan-insiden dan pembelajaran difirewall dari sistem pembayaran.
• Setiap skema mutu atau pay-for-performance diluncurkan dengan kontrafaktual, rencana evaluasi, dan aturan-berhenti.
• Biaya administratif dan waktu-klinis dari skema pengukuran dihitung sebagai biaya nyata.

Key sources

• Donabedian, A. — "Evaluating the Quality of Medical Care" — the structure–process–outcome framework underpinning quality measurement.
• World Health Organization — patient safety and Global Patient Safety Action Plan — the international framing of avoidable harm as a major, largely preventable burden.
• Institute of Medicine — To Err Is Human and Crossing the Quality Chasm — the reports that established the systems view of error and the six dimensions of quality.
• US Centers for Medicare & Medicaid Services — Hospital Value-Based Purchasing and Hospital-Acquired Condition Reduction Program — national exemplars of paying and penalising for quality and safety.
• NHS England — Never Events policy and framework, and Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) — English exemplars of non-payment for never events and quality-linked payment.
• OECD — Health at a Glance and work on the economics of patient safety — international evidence on the cost of poor quality and avoidable harm.

References

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis