Topik 4.1 — Ekonomi Perilaku — Panduan Ekonomi Kesehatan

Mengapa ini penting dalam ekonomi kesehatan

Hampir setiap model dalam buku ini — permintaan, asuransi, penetapan prioritas — bertumpu, di suatu tempat di bawahnya, pada gambaran pemilih rasional yang mengetahui preferensinya sendiri, menimbang biaya terhadap manfaat, dan bertindak konsisten sepanjang waktu. Gambaran itu adalah fiksi yang berguna. Ia juga, dalam kesehatan, berbahaya. Orang tidak menebus resep yang akan menjaga mereka tetap hidup; mereka berniat berhenti merokok bulan depan selama satu dekade; mereka melewatkan skrining gratis dan membeli garansi yang diperpanjang. Jika kebijakan Anda mengasumsikan pemilih buku-teks, ia akan terlalu-tinggi memprediksi pengambilan pencegahan, salah menghargai asuransi, dan membuang uang untuk kampanye informasi yang menginformasikan orang yang sudah terkonversi.

Taruhannya konkret. Sebagian besar beban penyakit di seluruh dunia didorong oleh perilaku — tembakau, diet, alkohol, ketidakaktifan fisik, dan kegagalan mematuhi pengobatan — dan perilaku persis tempat model rasional berkinerja terburuk. Ketika pasien diabetes berhenti minum obat yang berharga sen dan mencegah amputasi yang berbiaya ribuan, tidak ada teori harga yang dapat menjelaskannya, tetapi penyesuaian kecil pada bagaimana pilihan disajikan terkadang memperbaikinya. Ekonomi perilaku adalah disiplin yang mempelajari penyimpangan sistematis dari rasionalitas ini dan, secara krusial, bagaimana merancang di sekitarnya.

Bagi seorang direktur, ini penting dalam dua arah. Pertama, sebagai kritik: ia memberi tahu Anda di mana model permintaan dan evaluasi standar (lihat Topik 1.2 — Permintaan Kesehatan dan Layanan Kesehatan) akan menyesatkan Anda, sehingga Anda mendiskonto prediksinya secara tepat. Kedua, sebagai perangkat: ia menawarkan tuas berbiaya-rendah, sering sangat efektif-biaya — default, framing, pengingat, insentif yang dirancang dengan baik — yang dapat menggeser perilaku di mana seruan dan bahkan harga telah gagal. Keduanya datang dengan sisi etis, karena merancang pilihan bagi orang yang tidak sepenuhnya rasional adalah semacam kekuasaan, dan topik yang memiliki nudging juga harus memiliki batasannya.

Konsep inti

Ekonomi perilaku. Ekonomi perilaku adalah studi tentang bagaimana faktor psikologis, kognitif, dan sosial membentuk keputusan ekonomi, dan bagaimana keputusan itu secara sistematis menyimpang dari prediksi model pilihan-rasional. Ia tidak mengklaim orang bodoh; ia mengklaim mereka manusia — menggunakan jalan pintas mental yang bekerja baik sebagian besar waktu dan gagal dengan cara yang berpola dan dapat diprediksi. Dalam kesehatan, pola-pola itu sangat penting karena keputusannya bertaruhan-tinggi, jarang, sarat-emosi, dan dibuat di bawah ketidakpastian.

Rasionalitas terbatas. Gagasan fondasional, dari Herbert Simon, adalah rasionalitas terbatas (bounded rationality): pengambil keputusan nyata memiliki perhatian, informasi, dan daya komputasi yang terbatas, sehingga alih-alih mengoptimalkan mereka satisfice — mereka menetap pada opsi yang cukup baik. Orang tidak membaca setiap klausul asuransi atau membandingkan setiap penyedia; mereka memilih default, yang familier, atau opsi pertama yang dapat diterima. Ini bukan cacat yang harus dimarahi hilang melainkan fitur tetap kognisi manusia yang harus diakomodasi desain sistem.

Heuristik dan bias. Untuk mengatasi rasionalitas terbatas, orang menggunakan heuristik — aturan praktis — yang menghasilkan kesalahan yang andal dan dapat-diprediksi-arahnya yang disebut bias. Ketersediaan (availability) membuat risiko yang jelas (kecelakaan pesawat, efek samping vaksin yang langka) tampak lebih besar daripada yang umum (penyakit jantung); bias status-quo membuat apa pun yang saat ini ditetapkan terasa benar. Sebagian besar bidang ini adalah katalog bias-bias ini dan situasi yang memicunya.

Penghindaran kerugian dan framing. Orang menimbang kerugian lebih berat daripada perolehan yang setara — penghindaran kerugian (loss aversion), pilar sentral teori prospek. Akibatnya, fakta yang sama mengubah perilaku bergantung pada bagaimana ia disajikan: ini adalah framing. "Sembilan dari sepuluh pasien selamat dari operasi ini" dan "satu dari sepuluh meninggal" secara logis identik dan secara psikologis dunia yang berbeda. Pesan skrining yang dibingkai sebagai menghindari kerugian sering mengungguli yang dibingkai sebagai mengamankan perolehan.

Bias masa-kini dan ketidakkonsistenan-waktu. Orang secara sistematis membobot terlalu tinggi masa kini terhadap masa depan — bias masa-kini (present bias). Biaya langsung dari gym, suntikan, atau salad terasa sekarang; manfaatnya jauh dan abstrak. Lebih buruk lagi, preferensi bersifat tidak-konsisten-waktu: rencana yang Anda buat untuk minggu depan (saya akan berhenti) dibalik ketika minggu depan menjadi sekarang. Ini adalah mekanisme perilaku di balik kurang-investasi kronis dalam pencegahan yang tidak dapat dijelaskan investor rasional model Grossman, dan inilah mengapa intervensi berbasis-kemauan begitu sering gagal.

Default dan efek default. Karena inersia dan bias status-quo, apa pun yang terjadi ketika seseorang tidak melakukan apa-apa — efek default (default effect) — memberikan pengaruh yang sangat besar. Contoh yang paling dikutip adalah donasi organ: negara dengan default opt-out (persetujuan-praduga), seperti Austria, mencatat tingkat persetujuan yang jauh lebih tinggi daripada negara opt-in yang sebaliknya serupa, seperti Jerman, meskipun sikap yang mendasarinya serupa. Default berkuasa persis karena sebagian besar orang menerimanya.

Arsitektur pilihan dan nudge. Setiap lingkungan tempat orang membuat keputusan memiliki desain, apakah ada yang merancangnya secara sengaja atau tidak; orang yang membentuknya adalah arsitek pilihan (choice architect). Nudge — istilah yang dipopulerkan oleh Richard Thaler dan Cass Sunstein — adalah aspek arsitektur itu apa pun yang secara dapat diprediksi mengubah perilaku tanpa melarang opsi atau secara signifikan mengubah insentif ekonomi. Menempatkan buah di ketinggian mata itu nudge; melarang cokelat bukan. Batasannya adalah nudge harus mudah dan murah untuk dihindari.

Paternalisme libertarian. Justifikasi Thaler dan Sunstein untuk nudging adalah paternalisme libertarian: karena beberapa arsitektur pilihan tidak dapat dihindari, ia sebaiknya diatur untuk membantu orang mencapai apa yang mereka sendiri katakan mereka inginkan (paternalisme), sambil mempertahankan kebebasan mereka untuk memilih sebaliknya (libertarian). Ini adalah jantung filosofis yang diperdebatkan dari bidang ini, dan di sinilah etika nudging hidup.

Praktik terbaik

Rancang defaultnya terlebih dahulu, karena itu akan melakukan sebagian besar pekerjaan. Dalam proses mana pun di mana ketidak-tindakan mungkin — pendaftaran, pemesanan janji temu, resep berulang — putuskan secara sengaja apa yang terjadi ketika orang tidak melakukan apa-apa, karena inersia berarti sebagian besar akan mengambil jalur itu. Tetapkan default pada opsi yang melayani tujuan yang dinyatakan sendiri oleh orang tersebut dan kesehatan publik, sambil membiarkan alternatifnya benar-benar mudah dijangkau. Registrasi donasi organ, pendaftaran otomatis bergaya-pensiun dalam pemanggilan-ulang skrining, dan vaksinasi flu opt-out alih-alih opt-in bagi staf semuanya mengeksploitasi tuas ini secara etis.
Bingkai informasi kesehatan di sekitar kerugian dan taruhan konkret jangka-dekat. Karena kerugian tampak lebih besar daripada perolehan dan masa kini melampaui masa depan, terjemahkan manfaat jauh dan abstrak menjadi istilah yang langsung, nyata, dan dibingkai-kerugian di mana pun bukti mendukungnya. "Lewatkan skrining ini dan Anda berisiko menemukan kanker terlalu terlambat" sering menggerakkan lebih banyak orang daripada "skrining menjaga Anda tetap sehat". Uji framing alih-alih mengasumsikan; ukuran efeknya sederhana dan bergantung-konteks, dan framing yang memanipulasi alih-alih menginformasikan melintasi garis etis.
Serang bias masa-kini dengan kesegeraan, bukan informasi. Ketika hambatannya adalah ketidakkonsistenan-waktu — niatnya ada tetapi tindak-lanjutnya gagal — tambahkan struktur yang membawa masa depan maju: pengingat pada saat tindakan, janji temu yang telah dipesankan-sebelumnya alih-alih diminta, hadiah langsung kecil, dan perangkat komitmen yang dipilih sendiri orang secara sukarela. Pengingat pesan-teks yang diatur waktunya pada tanggal isi-ulang-resep yang tepat mengalahkan pamflet tentang konsekuensi jangka panjang, karena pamflet melawan bias masa-kini sementara pengingat menghindarinya.
Kurangi friksi tanpa ampun untuk perilaku yang Anda inginkan, dan tambahkan untuk yang tidak. Setiap formulir, klik, atau antrean tambahan adalah filter yang menghilangkan orang, termasuk yang paling ingin Anda pertahankan. Buat tindakan sehat atau yang direkomendasikan menjadi jalur perlawanan-paling-kecil — pemesanan satu-langkah, layanan yang berlokasi-bersama, formulir yang terisi-sebelumnya — dan, di mana sesuai, buat tindakan berbahaya sedikit lebih sulit, seperti menempatkan tembakau di luar pandangan. Friksi adalah tuas yang lebih andal daripada motivasi.
Gunakan insentif, tetapi rancang untuk bagaimana orang sebenarnya merespons. Insentif finansial untuk perilaku kesehatan — berhenti merokok, kehadiran, kepatuhan — dapat berhasil, tetapi literatur perilaku menunjukkan desainnya lebih penting daripada jumlahnya. Hadiah kecil, sering, dan hampir-pasti sering mengalahkan yang lebih besar, tertunda, atau probabilistik karena mereka melawan bias masa-kini; skema kontrak-deposit yang mempertaruhkan uang orang itu sendiri mengeksploitasi penghindaran kerugian. Bersikaplah jujur bahwa efeknya sering sederhana dan dapat memudar atau bahkan berbalik begitu insentif berhenti, jadi rencanakan apa yang mempertahankan perilaku sesudahnya.
Waspadai mendesak keluar motivasi intrinsik. Membayar orang untuk melakukan apa yang sudah akan dilakukan banyak orang dapat mengubah keputusan moral atau kesehatan menjadi transaksi pasar dan mengurangi motivasi yang mendasarinya — risiko yang terdokumentasi dengan baik dengan donasi darah dan beberapa skema perilaku-sehat. Sebelum mengaitkan uang dengan suatu perilaku, tanyakan apakah populasi sudah termotivasi secara intrinsik, dan pilih pengakuan, umpan balik, atau perubahan friksi di mana mereka begitu. Ketika Anda memang membayar, waspadai sinyal yang dikirimnya.
Segmentasikan berdasarkan bias, bukan hanya berdasarkan demografi. Orang yang berbeda gagal bertindak karena alasan perilaku yang berbeda: sebagian lupa (perhatian), sebagian berniat tetapi menunda (bias masa-kini), sebagian tercegah kompleksitas (rasionalitas terbatas), sebagian terjangkar pada default. Mendiagnosis mekanisme mana yang mendominasi populasi Anda memberi tahu tuas mana yang harus ditarik — pengingat, perangkat komitmen, penyederhanaan, atau perubahan default — dan menghindari pemborosan menerapkan yang salah.
Sederhanakan pilihan; lebih banyak opsi bukan lebih banyak kesejahteraan. Orang berasionalitas-terbatas yang dihadapkan terlalu banyak opsi menangguhkan, mendefault, atau memilih dengan buruk — paradoks pilihan yang terlihat dalam pasar asuransi yang terlalu-kompleks dan formularium obat. Kurasi set kecil dan tertata baik dari opsi yang baik, urutkan untuk membantu alih-alih menjual, dan pra-pilih default yang masuk akal. Dalam sistem di mana warga negara memilih asuradur atau rencana, dukungan keputusan dan default cerdas secara terukur memperbaiki pilihan yang dibuat orang.
Pilot, ukur, dan bersedialah menemukan tidak ada efek. Nudge murah untuk dibangun dan mudah dijual-berlebihan; yang jujur diuji terhadap kontrol, idealnya dengan randomisasi, sebelum diskalakan (lihat Topik 2.3 — Ekonometrika Kesehatan). Banyak efek nudge yang dipublikasikan kecil, spesifik-konteks, atau gagal direplikasi, jadi perlakukan setiap intervensi sebagai hipotesis. Unit perilaku yang tidak pernah melaporkan hasil nol sedang menilai pekerjaan rumahnya sendiri.
Publikasikan niatnya dan pertahankan jalan keluar. Uji etis yang ditetapkan Thaler dan Sunstein adalah transparansi dan opt-out yang mudah: nudge seharusnya bertahan jika dideskripsikan secara terbuka kepada orang yang ditargetkannya, dan tidak boleh pernah menjebak mereka. Umumkan bahwa suatu default ada dan bagaimana mengubahnya; buat alternatifnya satu langkah jauhnya. Manipulasi terselubung, pola gelap, dan nudge yang sulit dilarikan diri bukanlah bagian dari perangkat ini — mereka adalah penyalahgunaannya.
Perlakukan model pilihan-rasional standar sebagai baseline yang dikritik, bukan kebenaran. Ketika Anda mewarisi perkiraan permintaan, model efektivitas-biaya, atau desain asuransi yang dibangun atas pemilih rasional (lihat Topik 1.2 — Permintaan Kesehatan dan Layanan Kesehatan dan Topik 1.3 — Kegagalan Pasar), tanyakan secara eksplisit di mana realisme perilaku akan mengubah jawabannya. Pengambilan pencegahan biasanya akan lebih rendah, berbagi-biaya akan mencegah perawatan berharga lebih daripada yang diprediksi model rasional, dan pilihan kompleks akan dibuat lebih buruk daripada yang diasumsikan. Sesuaikan inputnya, dan katakan Anda telah melakukannya.
Cocokkan alat dengan ukuran masalah — nudge bukan pengganti tindakan struktural. Nudge adalah pisau bedah, bukan tuas untuk menggerakkan populasi menjauhi tembakau atau membentuk ulang lingkungan pangan; itu membutuhkan pajak, regulasi, dan reformulasi (lihat Topik 3.2 — Kebijakan Kesehatan). Gunakan desain perilaku untuk melengkapi kebijakan struktural, bukan untuk membebaskannya, dan tolak godaan politis untuk meraih nudge murah ketika jawaban jujurnya adalah intervensi yang lebih sulit dan lebih mahal.

Pertanyaan untuk didiskusikan dengan tim Anda

Di mana dalam sistem kita "tidak melakukan apa-apa" secara diam-diam menentukan hasil — dan sudahkah kita memilih default itu dengan sengaja? Setiap proses pendaftaran, pemanggilan-ulang, persetujuan, dan pembaruan memiliki default, dan inersia berarti sebagian besar orang menerimanya, namun di sebagian besar organisasi tidak ada yang secara sengaja memilih apa itu. Petakan titik-titik di mana warga negara atau pasien tidak melakukan apa-apa dan lihat apa yang terjadi pada mereka: apakah mereka terdaftar dalam pemanggilan-ulang skrining atau dijatuhkan darinya, opt-in dalam berbagi-data atau opt-out, didefaultkan ke obat efektif-biaya atau yang mahal? Diskusi yang jujur mengakui di mana default saat ini diwarisi secara kebetulan alih-alih dirancang, dan menanyakan apakah itu melayani tujuan orang tersebut sendiri. Itu juga menamai pengaman etis — bahwa alternatifnya harus tetap mudah — sehingga Anda menetapkan default yang membantu, bukan menjebak orang. Imbal baliknya adalah satu default yang dipilih dengan baik sering mengungguli bertahun-tahun pamflet.
Ketika kita mengatakan suatu perilaku kesehatan adalah "pilihan pribadi", apakah kita mendeskripsikan pilihan bebas atau kegagalan yang dapat diprediksi yang telah kita tolak rancang sekitarnya? Nyaman untuk mengatribusikan ketidakpatuhan, janji temu yang terlewat, atau makan tidak sehat pada pilihan individu, karena itu membebaskan sistem dari tanggung jawab. Ekonomi perilaku membingkai ulang banyak dari ini sebagai produk dapat-diprediksi dari bias masa-kini, friksi, dan arsitektur pilihan yang kita bangun atau toleransi. Ketegangan sesungguhnya adalah antara menghormati otonomi dan mengakui bahwa kita membentuk perilaku baik kita bermaksud atau tidak. Jawaban yang jujur membedakan preferensi yang benar-benar terinformasi dan stabil — yang seharusnya kita hormati — dari kegagalan tidak-konsisten-waktu dan didorong-friksi yang disesali orang itu sendiri, yang secara etis dapat kita bantu. Itu juga memaksa pertanyaan ekuitas: friksi dan kompleksitas jatuh paling keras pada yang termiskin dan paling tidak sehat, sehingga membiarkan arsitektur tidak diperiksa bukanlah netral.
Apa yang akan membuat kita yakin suatu nudge atau insentif sebenarnya berhasil, dan bersediakah kita menemukan bahwa itu tidak? Nudge murah, populer, dan mudah diklaim manfaatnya, yang membuat mereka berbahaya mudah diadopsi berdasarkan keyakinan. Tanyakan bukti apa yang akan meyakinkan Anda: pilot teracak dengan kontrol nyata, hasil yang terdaftar-sebelumnya, tindak lanjut setelah insentif berhenti untuk memeriksa efeknya tidak menguap atau berbalik. Ketegangannya adalah evaluasi yang cermat lebih lambat dan berisiko mempermalukan skema favorit, sementara bertindak berdasarkan intuisi perilaku yang tidak teruji cepat dan menyanjung. Jawaban yang jujur berkomitmen mengukur terhadap kontrafaktual dan melaporkan hasil nol, dan memisahkan perilaku di mana nudge kecil masuk akal cukup dari yang membutuhkan kebijakan struktural sebagai gantinya. Itu juga menganggarkan tinjauan etis yang menanyakan apakah intervensi tersebut akan bertahan jika dideskripsikan secara terbuka kepada mereka yang ditargetkannya.
Bagaimana kita membingkai pesan kesehatan yang sudah kita kirim — dan apakah kita nyaman jika pasien melihat penalaran di balik kata-katanya? Setiap surat pemanggilan-ulang, undangan skrining, dan pamflet persetujuan sudah membingkai suatu pilihan, biasanya secara kebetulan dan sering dengan buruk, secara default menuju manfaat abstrak ("skrining menjaga Anda tetap sehat") padahal pesan konkret, jangka-dekat, dan dibingkai-kerugian mungkin menggerakkan lebih banyak orang. Ketegangannya adalah framing yang paling menggeser perilaku persis yang paling mendekati manipulasi, sehingga diskusi harus memegang efektivitas dan kejujuran bersama-sama alih-alih menukar satu untuk yang lain. Jawaban yang serius menanyakan apakah framing tersebut menginformasikan risiko nyata atau sekadar mengeksploitasi ketakutan, dan berkomitmen menguji framing alih-alih mengasumsikan, karena ukuran efeknya sederhana dan bergantung-konteks. Itu juga menghadapi pertanyaan usia-membaca dan bahasa, karena framing yang mendarat dengan profesional yang percaya diri mungkin membingungkan atau menakutkan orang lain. Uji yang jujur adalah milik Thaler dan Sunstein: apakah kata-kata ini akan bertahan jika dijelaskan secara terbuka kepada orang yang menerimanya, berdampingan dengan bukti mengapa kita memilihnya?
Kapan suatu nudge secara jujur adalah alat yang tepat, dan kapan kita meraihnya karena perbaikan sesungguhnya lebih sulit dan lebih mahal? Nudge murah, cepat, dan menyanjung secara politis, yang membuat mereka menggoda persis ketika masalahnya terlalu besar untuk mereka — menggerakkan populasi menjauhi tembakau atau membentuk ulang lingkungan pangan membutuhkan pajak, regulasi, dan reformulasi, bukan pamflet yang lebih baik. Ketegangannya adalah antara melakukan sesuatu yang terlihat sekarang dan melakukan hal struktural yang berhasil tetapi menghabiskan modal politik dan uang. Jawaban yang jujur menyesuaikan ukuran masalah sebelum memilih alat, memperlakukan desain perilaku sebagai pelengkap kebijakan struktural alih-alih penggantinya, dan menamai secara terbuka ketika nudge digunakan sebagai daun-ara untuk kelambanan (lihat Topik 3.2 — Kebijakan Kesehatan). Itu juga menanyakan siapa yang diuntungkan dari opsi yang lebih murah dipilih, karena "kami mendorong" dapat membiarkan sistem menghindari pertarungan yang seharusnya dihadapinya. Sudut ekuitas juga penting: tuas struktural cenderung menjangkau semua orang, sementara nudge dapat memperlebar kesenjangan jika mereka bekerja paling baik bagi yang sudah diuntungkan.
Sebelum kita mengaitkan uang dengan suatu perilaku, sudahkah kita memeriksa bahwa kita tidak membayar orang untuk melakukan apa yang akan mereka lakukan bagaimanapun juga? Insentif finansial untuk kehadiran, kepatuhan, atau perilaku sehat dapat berhasil, tetapi literatur perilaku memperingatkan bahwa membayar untuk tindakan yang dilakukan dari motivasi intrinsik atau moral dapat mendesak keluar motivasi itu dan membuat Anda lebih buruk begitu uangnya berhenti. Ketegangannya adalah insentif mudah diotorisasi dan mudah diukur, sementara motivasi yang mungkin mereka erosikan tidak terlihat hingga hilang — seperti yang terdokumentasi dengan donasi darah dan beberapa skema perilaku-sehat. Diskusi yang terus terang menanyakan terlebih dahulu apakah populasi target sudah termotivasi, lebih memilih umpan balik, pengakuan, atau perubahan friksi di mana itu, dan beralih ke tunai hanya di mana hambatannya benar-benar material. Jika Anda memang membayar, pertanyaan desain mengikuti: hadiah kecil, sering, dan hampir-pasti untuk melawan bias masa-kini, rencana untuk apa yang mempertahankan perilaku setelah insentif berakhir, dan kejujuran bahwa efeknya sering sederhana dan dapat memudar atau berbalik. Itu juga menimbang sinyal yang dikirim pembayaran tersebut, karena menempatkan harga pada tindakan kesehatan secara diam-diam membingkai ulangnya sebagai transaksi.

Dalam praktik: contoh ekonomi kesehatan

Skenario: layanan kesehatan nasional fiktif di negara Amerika Latin berpendapatan menengah, "Costa Verde", mengatasi kepatuhan yang buruk terhadap obat hipertensi dan diabetes.

Kementerian Kesehatan Costa Verde memiliki epidemi yang diam. Sistem publiknya menyediakan obat antihipertensi dan diabetes gratis di konter apotek, namun audit menunjukkan bahwa dalam setahun setelah memulai pengobatan, sebagian besar pasien telah berhenti mengambil isi-ulangnya. Konsekuensi klinisnya — stroke, serangan jantung, amputasi, dan dialisis — adalah tragedi manusia sekaligus fiskal, karena setiap komplikasi yang dapat dihindari berbiaya sistem berkali-kali lipat harga pilnya. Bacaan ekonomi standarnya membingungkan: obatnya gratis dan manfaatnya besar, jadi pasien rasional seharusnya patuh. Tim wawasan-perilaku yang baru dibentuk Kementerian diminta menjelaskan kesenjangan dan merancang sesuatu yang lebih murah daripada lebih banyak klinik.

Tim memulai dengan mendiagnosis mekanisme alih-alih mengasumsikannya. Wawancara dan data apotek mengungkap bukan satu masalah melainkan beberapa: banyak pasien sekadar lupa tanggal isi-ulang (perhatian); banyak merasa baik dan tidak melihat alasan langsung untuk terus minum obat untuk kondisi tanpa-gejala, mendiskonto stroke yang jauh terhadap kerepotan harian yang kecil (bias masa-kini dan ketidakkonsistenan-waktu); sebagian menemukan antrean bulanan di apotek yang jauh sebagai pencegah nyata (friksi); dan sebagian tidak pernah berniat melanjutkan tetapi merasa tidak mampu mengatakannya kepada klinisi (agensi lemah dan tekanan sosial). Secara krusial, ini menuntut tuas yang berbeda, sehingga satu intervensi tumpul tunggal akan membuang uang pada sub-kelompok yang salah.

Tim merancang paket dan, yang penting, bersikeras mengujinya. Bagi yang lupa, pengingat pesan-teks otomatis yang diatur waktunya pada tanggal isi-ulang yang tepat, dibingkai di sekitar taruhan konkret jangka-dekat ("perlindungan bulan depan Anda siap diambil") alih-alih risiko jauh. Bagi yang berbias-masa-kini, pergeseran dari dispensasi bulanan ke tiga-bulanan di mana secara klinis aman, memotong jumlah momen biaya-masa-kini di mana kepatuhan dapat lengah, ditambah default otorisasi isi-ulang otomatis sehingga melanjutkan tidak membutuhkan tindakan dan berhenti adalah langkah yang disengaja. Untuk friksi, titik pengambilan apotek-komunitas dan tempat-kerja yang lebih dekat dengan rumah. Mereka secara sengaja menghindari insentif tunai besar, menilai populasi sebagian termotivasi secara intrinsik dan risiko mendesak-keluar nyata, dan memilih sebagai gantinya elemen dibingkai-kerugian kecil: pasien yang mendaftar dalam program kepatuhan dan lengah menerima panggilan tindak-lanjut, membuat kelengahan itu terlihat.

Mereka meluncurkannya sebagai pilot teracak di seluruh distrik yang dicocokkan, dengan lengan kontrol yang tulen, dan berkomitmen-sebelumnya untuk mengukur tingkat pengambilan, hasil klinis di mana memungkinkan, dan biaya per pasien-patuh tambahan (lihat Topik 2.3 — Ekonometrika Kesehatan). Ekonom kesehatan Kementerian eksplisit tentang trade-off dan ketidakpastiannya: dispensasi tiga-bulanan menaikkan pemborosan jika pasien berhenti, perubahan default harus dipasangkan dengan opt-out yang jelas sehingga tidak menjadi jebakan, dan literatur perilaku memperingatkan bahwa efeknya mungkin sederhana dan dapat memudar. Rekomendasinya karenanya bukan "nudge sebagai pengganti perawatan klinis" melainkan lapisan perilaku yang diuji dan berbiaya-rendah di atasnya, diskalakan hanya di mana pilot menunjukkan efek nyata terhadap kontrol — dan dipasangkan dengan percakapan struktural yang lebih sulit tentang regulasi garam dan lingkungan pangan yang tidak dapat digantikan pengingat apa pun (lihat Topik 3.2 — Kebijakan Kesehatan).

Empat lensa sektor

Startup

Startup kesehatan digital — aplikasi kepatuhan, pelacak gejala, pelatih perubahan-perilaku — adalah arsitektur pilihan yang terbuat dari kode, dan setiap layar adalah nudge baik pendirinya mengakuinya atau tidak. Kelincahannya memungkinkannya menguji-A/B framing, default, dan waktu pengingat pada kecepatan yang tidak dapat ditandingi kementerian mana pun, yang merupakan kekuatan tulen untuk menemukan apa yang berhasil. Bahayanya adalah alat yang sama yang memperbaiki kesehatan dapat menjadi pola-gelap keterlibatan yang melayani metrik retensi di atas tujuan yang dinyatakan pengguna, dan investor menghargai yang pertama. Startup yang bertanggung jawab menetapkan defaultnya pada kepentingan kesehatan pengguna, menjaga opt-out satu ketukan jauhnya, dan menolak godaan mengacaukan perilaku yang dapat digerakkannya dengan perilaku yang layak digerakkan.

Usaha kecil

Penyedia kecil yang sudah mapan — kemitraan praktik umum, apotek komunitas tunggal, panti perawatan, klinik spesialis — sudah membentuk perilaku pasien melalui arsitektur sehari-hari meja depannya, surat pemanggilan-ulangnya, dan bagaimana stafnya membingkai nasihat. Tidak seperti startup, ia tidak mengejar pertumbuhan atau pengujian-A/B pada skala; kekuatannya adalah hubungan yang stabil dengan populasi yang dikenal dan kedudukan untuk membuat perubahan default kecil dan mempertahankannya. Tuas praktisnya sederhana tetapi andal: mengalihkan otorisasi resep-berulang dan pemanggilan-ulang janji temu ke opt-out, mengatur waktu pengingat pada saat tindakan, menyederhanakan formulir yang membingungkan, dan menempatkan opsi sehat pada jalur perlawanan-paling-kecil. Ia jarang memiliki anggaran evaluasi, jadi ia seharusnya meminjam desain yang teruji dari unit perilaku nasional alih-alih menciptakan sendiri, dan mewaspadai agar insentif kecil atau surat yang tegas tidak mengasami kepercayaan yang menjadi aset utamanya.

Enterprise

Penyedia atau asuradur besar menerapkan desain perilaku pada skala portofolio, di mana ukuran efek kecil dikalikan di jutaan anggota menjadi material. Asuradur menggunakan default dalam pendaftaran rencana, framing dalam komunikasi manfaat, dan insentif dalam program kesejahteraan, dan harus menimbang risiko reputasi dan regulasi dari apa pun yang terlihat seperti manipulasi atau yang menggeser biaya kepada yang tidak waspada. Kelompok rumah sakit merancang ulang pemesanan janji temu, instruksi pemulangan, dan default vaksinasi-staf untuk mengurangi ketidakhadiran dan masuk-kembali. Akuntabilitas di sini adalah kepada regulator, aktuaris, dan dewan direksi, sehingga intervensi perilaku harus dievaluasi, dapat diaudit, dan dapat dipertahankan — dan enterprise harus waspada bahwa insentif dapat mendesak keluar motivasi profesional dan intrinsik staf klinisnya sendiri.

Pemerintah

Sebuah kementerian atau pembayar nasional adalah arsitek pilihan terbesar dari semuanya, dan defaultnya — persetujuan donasi-organ, pemanggilan-ulang skrining, pendaftaran-otomatis bergaya-pensiun, default formularium — membentuk perilaku di seluruh populasi, sehingga satu pilihan desain membawa konsekuensi ekuitas berskala-populasi (lihat Topik 3.4 — Ekuitas). Pemerintah juga dapat melakukan apa yang tidak bisa dilakukan perusahaan: memasangkan nudge dengan tuas struktural pajak, regulasi, dan reformulasi yang menggerakkan seluruh populasi (lihat Topik 3.2 — Kebijakan Kesehatan). Akuntabilitasnya bersifat demokratis, yang menaikkan palang etisnya: nudge yang digunakan negara harus transparan, dijustifikasi secara publik, dan dapat dilarikan diri, karena warga negara tidak dapat dengan mudah beralih dari pemerintahnya. Banyak pemerintah sekarang menjalankan unit perilaku khusus, mengikuti model Behavioural Insights Team Inggris Raya, persis untuk membawa bukti dan evaluasi ke pilihan-pilihan ini.

Mode kegagalan umum

Mengasumsikan pemilih rasional. Membangun perkiraan permintaan, kasus bisnis pencegahan, atau desain asuransi atas pengambil keputusan berpandangan-jauh dan konsisten, lalu terkejut ketika pengambilan dan kepatuhan mengecewakan. Perbaikan: perlakukan model rasional sebagai baseline yang dikritik; sesuaikan prediksi pencegahan dan berbagi-biaya untuk bias masa-kini dan friksi, dan katakan Anda telah melakukannya.
Nudge sebagai daun-ara. Meraih intervensi perilaku murah agar terlihat bertindak, padahal masalahnya membutuhkan pajak, regulasi, atau reformasi struktural. Perbaikan: cocokkan alat dengan skala masalah; gunakan nudge untuk melengkapi kebijakan struktural, bukan untuk membenarkan ketidakhadirannya.
Kepercayaan yang tidak-dievaluasi. Menskalakan nudge atau insentif karena masuk akal dan populer, tanpa kelompok kontrol dan tanpa kesediaan melaporkan hasil nol. Perbaikan: pilot terhadap kontrafaktual, daftarkan-sebelumnya hasil, tindak lanjuti setelah insentif berhenti, dan publikasikan apa yang gagal.
Mendesak keluar. Mengaitkan tunai dengan perilaku yang dilakukan orang karena alasan intrinsik atau moral, dan mengikis motivasi tersebut. Perbaikan: periksa motivasi intrinsik yang ada terlebih dahulu; pilih umpan balik, pengakuan, dan perubahan friksi; ketika Anda membayar, waspadai sinyalnya.
Manipulasi terselubung. Menggunakan default tersembunyi, pola gelap, atau arsitektur yang sulit dilarikan diri yang tidak akan bertahan jika dideskripsikan secara terbuka. Perbaikan: terapkan uji transparansi-dan-jalan-keluar-mudah; umumkan default dan cara mengubahnya; jaga alternatifnya satu langkah jauhnya.
Satu tuas untuk setiap masalah. Mengirim semua orang pengingat padahal sebagian lupa, sebagian menunda, dan sebagian tercegah kompleksitas. Perbaikan: diagnosis mekanisme perilaku dominan sebelum memilih intervensi.

Model kematangan

Kapabilitas	Initiate	Develop	Standardise	Manage	Orchestrate
Pandangan tentang pengambil keputusan	Mengasumsikan pemilih rasional; ketidakpatuhan disalahkan pada individu	Sadar orang berperilaku "tidak rasional" tetapi tanpa kerangka untuk menamai mengapa	Bias perilaku dinamai dan digunakan untuk menjelaskan pola dalam layanan tertentu	Realisme perilaku secara rutin dibangun ke dalam model permintaan, pencegahan, dan asuransi	Realisme perilaku adalah asumsi default di seluruh sistem, dan mitra juga dipegang atasnya
Penggunaan default	Default diwarisi secara kebetulan	Beberapa default diperhatikan tetapi tidak dipilih dengan sengaja	Default kunci sengaja ditetapkan untuk melayani kesehatan, dengan opt-out mudah	Default dilacak dengan data dan disesuaikan seiring efeknya diukur	Default secara sistematis diaudit dan dioptimalkan di seluruh sistem dan pemasoknya
Bukti dan evaluasi	Nudge diadopsi berdasarkan intuisi	Klaim sebelum-dan-sesudah dibuat tanpa kontrol	Intervensi dipilotkan terhadap kontrol sebelum diskalakan	Evaluasi teracak dan terdaftar-sebelumnya rutin dan hasil nol dilaporkan	Kapabilitas evaluasi tetap membagikan bukti lintas layanan dan dengan mitra eksternal
Desain insentif	Pembayaran tunai datar, atau tidak sama sekali	Insentif digunakan tetapi tidak disetel pada bagaimana orang merespons	Insentif dirancang untuk bias masa-kini dan penghindaran kerugian, dengan rencana keluar	Insentif dipantau selama berjalan untuk pemudaran, penyimpangan, dan mendesak-keluar	Desain insentif dikoordinasikan lintas program sehingga skema saling memperkuat alih-alih saling melemahkan
Etika dan transparansi	Risiko manipulasi tidak dipertimbangkan	Etika didiskusikan ad hoc, kasus per kasus	Uji transparansi-dan-jalan-keluar-mudah diterapkan pada setiap intervensi	Justifikasi publik, opt-out, dan dampak ekuitas adalah praktik standar	Tinjauan etis dan ekuitas tertanam dalam tata kelola dan diterapkan pada mitra dan vendor secara setara

Daftar periksa

Petakan setiap titik di mana pasien atau warga negara tidak melakukan apa-apa menentukan hasil, dan pilih setiap default dengan sengaja.
Untuk setiap masalah perilaku, diagnosis mekanisme dominan — perhatian, bias masa-kini, friksi, kompleksitas, atau default — sebelum memilih tuas.
Bingkai pesan kesehatan di sekitar taruhan konkret, jangka-dekat, dan dibingkai-kerugian di mana bukti mendukungnya, dan uji framing tersebut.
Kurangi friksi untuk tindakan yang direkomendasikan; tambahkan friksi pada yang berbahaya di mana sesuai.
Rancang insentif apa pun untuk bagaimana orang sebenarnya merespons (kecil, sering, langsung, dibingkai-kerugian) dan rencanakan apa yang mempertahankan perilaku setelahnya.
Periksa motivasi intrinsik sebelum mengaitkan uang dengan suatu perilaku, untuk menghindari mendesaknya keluar.
Pilot setiap nudge atau insentif terhadap kontrol yang tulen, daftarkan-sebelumnya hasilnya, dan berkomitmen melaporkan hasil nol.
Terapkan uji transparansi-dan-jalan-keluar-mudah: umumkan default, jaga alternatifnya satu langkah jauhnya, tolak manipulasi terselubung.
Di mana Anda mewarisi model pilihan-rasional, nyatakan di mana realisme perilaku akan mengubah jawabannya dan sesuaikan inputnya.
Cocokkan alat dengan skala: gunakan nudge untuk melengkapi, bukan menggantikan, kebijakan struktural seperti pajak dan regulasi.
Nilai dampak ekuitas, karena friksi dan kompleksitas jatuh paling keras pada yang termiskin dan paling tidak sehat.

Key sources

Richard Thaler and Cass Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness — the foundational statement of choice architecture, defaults, and libertarian paternalism.
Richard G. Frank, "Behavioral Economics and Health Economics" (National Bureau of Economic Research Working Paper 10881, 2004) — a survey of how behavioural findings bear on health economics.
Thomas Rice, "The Behavioral Economics of Health and Health Care" (Annual Review of Public Health, 2013) — a critical review of applications and limits in the health sector.
Herbert Simon's work on bounded rationality and Daniel Kahneman and Amos Tversky's work on heuristics, biases, and prospect theory — the psychological foundations.
The United Kingdom's Behavioural Insights Team and the OECD's work on behavioural insights in public policy — practitioner exemplars of evaluated nudging.

References

Behavioral economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioral_economics
Bounded rationality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Bounded_rationality
Loss aversion — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Loss_aversion
Framing (social sciences) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Framing_(social_sciences)
Present bias — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Present_bias
Default effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Default_effect
Choice architecture — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Choice_architecture
Nudge theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Nudge_theory
Richard Thaler — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Richard_Thaler
Cass Sunstein — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cass_Sunstein
Libertarian paternalism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Libertarian_paternalism
Behavioural Insights Team — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioural_Insights_Team
Richard H. Thaler and Cass R. Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness — Yale University Press / Penguin — https://en.wikipedia.org/wiki/Nudge_(book)
Richard G. Frank, "Behavioral Economics and Health Economics" — National Bureau of Economic Research (Working Paper 10881) — https://www.nber.org/papers/w10881
Thomas Rice, "The Behavioral Economics of Health and Health Care" — Annual Review of Public Health — https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-031912-114353