Ekonomi Inovasi Kesehatan

Mengapa ini penting dalam ekonomi kesehatan

Hampir setiap perolehan dalam ekonomi kesehatan yang dirayakan seorang direktur — vaksin yang mengosongkan bangsal, diagnostik yang menangkap penyakit lebih dini, obat yang mengubah kondisi fatal menjadi yang terkelola — dimulai sebagai taruhan berisiko dan merugi oleh seseorang yang tidak tahu itu akan berhasil. Ekonomi taruhan itu, bukan hanya ekonomi produk jadinya, menentukan penyakit mana yang menarik penelitian dan mana yang dibiarkan tersentuh. Kondisi umum di antara orang yang tidak dapat membayar menarik sedikit investasi swasta betapapun besar penderitaannya; perbaikan marjinal untuk pasar kaya menarik banyak. Jika Anda peduli tentang di mana kesehatan membaik dan di mana ia macet, Anda harus peduli tentang insentif yang mengarahkan penelitian jauh sebelum produk apa pun mencapai formularium.

Taruhannya adalah uang publik di kedua ujung. Pemerintah mendanai sebagian besar sains dasar yang kemudian dibangun perusahaan swasta di atasnya, dan kemudian pembayar publik membeli produk yang dihasilkan pada harga yang ditetapkan tinggi sebagian untuk menghargai risiko asli tersebut. Sistem yang membayar dua kali — sekali untuk menciptakan pengetahuan dan sekali lagi untuk mengaksesnya — setidaknya harus memahami apa yang dibelinya dan mengapa. Salah menangani insentif itu mahal dengan cara yang tidak pernah muncul sebagai baris pos: obat yang tidak pernah dikembangkan, alat yang diadopsi sedekade terlambat, uang yang dituangkan ke produk "aku-juga" marjinal karena di situlah kebetulan imbalannya menunjuk.

Topik ini memiliki ekonomi penelitian dan pengembangan, mekanisme yang membayarnya — paten, hadiah, komitmen pasar di muka — cara teknologi baru menyebar begitu ada, dan disiplin yang muncul untuk menilai nilai lebih awal, sebelum bukti lengkap. Ini dengan sengaja tidak mengulang bagaimana obat yang diluncurkan dihargai dan direimburse, yang menjadi milik Topik 2.4 — Farmakoekonomi, juga tidak pertanyaan akses-global dan perjanjian-kekayaan-intelektual yang dimiliki Topik 4.2 — Kesehatan Global dan Perdagangan. Subjeknya adalah tahap sebelum itu: mengapa inovasi kurang-menyediakan dirinya sendiri, dan bagaimana masyarakat dapat membayar untuk memperbaikinya tanpa membayar lebih daripada nilai perbaikan itu.

Konsep inti

Penelitian dan pengembangan (R&D) adalah produksi pengetahuan baru dan translasinya menjadi produk dan proses yang dapat digunakan. Ini berjalan dalam spektrum dari penelitian dasar — sains yang didorong rasa ingin tahu tanpa aplikasi spesifik yang dituju — melalui penelitian terapan menuju pengembangan, pengujian, dan penskalaan. Masalah ekonominya adalah kedua ujungnya berperilaku sangat berbeda. Sains dasar lambat, tidak pasti, dan menghasilkan pengetahuan yang dapat digunakan siapa pun begitu ada; pengembangan mahal, lebih dekat ke pasar, dan lebih mudah dijaga kerahasiaannya.

Kesulitan akarnya adalah pengetahuan dekat dengan barang publik dalam pengertian ekonomi: ia non-rival (penggunaan saya atas suatu ide tidak menghentikan penggunaan Anda) dan sulit mengecualikan orang lain darinya (begitu struktur suatu molekul diketahui, menyalinnya murah). Ini adalah wajah inovasi dari kegagalan pasar yang dikatalogkan di Topik 1.3 — Kegagalan Pasar. Perusahaan yang tidak dapat menangkap nilai dari apa yang ditemukannya akan kurang-berinvestasi, karena sebagian besar manfaat — eksternalitas positif — tumpah kepada peniru, pasien, dan peneliti masa depan. Dibiarkan pada pasar tanpa bantuan, penelitian yang bernilai-sosial secara sistematis kurang-diproduksi. Setiap mekanisme insentif dalam topik ini adalah respons terhadap fakta tunggal itu.

Bingkai ekonom untuk seluruh proses adalah destruksi kreatif, istilah Joseph Schumpeter untuk cara inovasi terus-menerus menggantikan produk dan metode yang mapan dengan yang lebih baik — dan menggeser petahana yang bergantung pada cara lama. Perawatan kesehatan mengalami ini secara tidak merata: beberapa inovasi mensubstitusi perawatan yang lebih mahal dan menghemat uang, sementara banyak menambah biaya dengan melakukan lebih banyak, lebih baik, untuk lebih banyak orang. "Inovatif" dan "menghemat-biaya" bukan sinonim, dan mengacaukannya adalah kesalahan yang berulang.

Insentif untuk berinovasi terbagi menjadi dua keluarga. Mekanisme push (dorong) membayar untuk input sebelum Anda tahu apakah penelitian akan berhasil — hibah, subsidi, kredit pajak, laboratorium yang didanai publik. Mereka menurunkan biaya dan risiko mencoba, dan sesuai untuk sains awal dan tidak-pasti, tetapi mereka membayar baik apa pun yang berguna dihasilkan atau tidak. Mekanisme pull (tarik) membayar untuk output, menghargai keberhasilan setelah fakta — janji pasar. Instrumen pull klasik adalah paten: monopoli terbatas-waktu yang memungkinkan penemu mengenakan harga di atas biaya dan memulihkan investasinya. Paten menyelesaikan masalah appropriabilitas tetapi menciptakan yang baru — selama masa paten, harga berada di atas biaya marjinal, sehingga sebagian orang yang akan mendapat manfaat tidak mendapatkannya. Ini adalah trade-off sentral kebijakan inovasi: efisiensi dinamis menghargai penemuan terhadap efisiensi statis akses murah ke apa yang sudah ada.

Karena paten membeli insentif dengan harga akses, ekonom lama mempelajari alternatif. Kontes hadiah-induksi membayar hadiah tetap untuk mencapai tujuan yang ditentukan dan, dalam bentuk murninya, menempatkan pengetahuan yang dihasilkan ke domain publik — memisahkan imbalan dari harga produk. Komitmen pasar di muka (advance market commitment, AMC) adalah mekanisme pull yang disesuaikan untuk kesehatan: janji mengikat oleh penyandang dana untuk mensubsidi pembelian produk yang belum ada, pada harga dan kualitas yang disepakati-sebelumnya, jika suatu perusahaan mengembangkannya. Gagasan ini dikembangkan secara menonjol oleh ekonom Michael Kremer dan koleganya untuk menarik R&D swasta menuju penyakit negara-negara miskin, di mana pasar yang diharapkan sebaliknya terlalu kecil dan tidak pasti untuk membenarkan investasi. Uji skala-besar pertama menargetkan vaksin konjugat pneumokokus yang sesuai dengan strain yang berlaku di negara berpendapatan-rendah, didanai donor dan disampaikan melalui Gavi, the Vaccine Alliance. Instrumen terkait termasuk penunjukan obat yatim (orphan drug) yang digunakan banyak yurisdiksi untuk menghargai penelitian penyakit langka, dan voucher tinjauan-prioritas yang menghargai pengembang dengan tinjauan regulasi yang lebih cepat untuk produk masa depan.

Menciptakan teknologi hanya separuh cerita; separuh lainnya adalah difusi inovasi (diffusion of innovations) — bagaimana, dan seberapa cepat, kemajuan yang terbukti benar-benar mencapai pasien yang dapat mendapat manfaat. Adopsi biasanya mengikuti kurva berbentuk-S, dari beberapa pengadopsi-awal melalui mayoritas hingga yang tertinggal, dan dalam perawatan kesehatan kurva itu sering lambat dan tidak merata: bukti yang baik tidak menyebar dengan sendirinya. Biaya ekonomi dari difusi yang lambat — bertahun-tahun penyakit yang dapat dihindari sementara alat yang terbukti duduk tidak digunakan — dapat menyaingi biaya inovasi yang gagal yang mendapat lebih banyak perhatian.

Akhirnya, karena sistem kesehatan semakin ingin membentuk inovasi alih-alih sekadar bereaksi terhadap produk jadi, mereka menggunakan penilaian teknologi kesehatan (HTA) dini atau berpandangan-ke-depan: menerapkan alat penilaian Topik 2.1 — Evaluasi Ekonomi pada teknologi yang masih dalam pengembangan. Dua gagasan melakukan sebagian besar pekerjaan. Analisis headroom menanyakan, sebelum banyak dibelanjakan, apa yang harus dicapai dan dikenakan biaya suatu teknologi baru agar layak diadopsi sama sekali — cara murah untuk mematikan proyek tanpa harapan sejak awal. Dan kerangka nilai informasi (value of information) memperlakukan bukti itu sendiri sebagai sesuatu dengan harga dan imbal balik: itu memperkirakan seberapa baik suatu keputusan akan membaik jika ketidakpastian dikurangi, memberi tahu penyandang dana apakah layak membayar uji lain atau lebih baik memutuskan sekarang. Logika opsi terkait — menjaga keputusan mahal tetap terbuka hingga ketidakpastian terselesaikan — mendasari pengaturan seperti cakupan-dengan-pengembangan-bukti, di mana pembayar mendanai teknologi menjanjikan secara kondisional sementara buktinya matang.

Bagian inovasi yang berkembang bukanlah produk tunggal melainkan sepasang. Kedokteran presisi — juga disebut kedokteran bertingkat atau personal — menggunakan informasi biologis, sering genomik, untuk menargetkan terapi pada subkelompok pasien yang cenderung mendapat manfaat alih-alih mengobati pasien rata-rata. Ini biasanya memasangkan pengobatan dengan diagnostik pendamping (uji yang mengidentifikasi siapa yang seharusnya menerima obat), dan keduanya adalah teknologi ko-dependen: tidak satu pun yang menyampaikan nilainya sendirian, dan efektivitas-biaya obat sepenuhnya bergantung pada akurasi uji yang menyeleksinya. Menilai keduanya secara terpisah — menjalankan obat melalui jalur produk standar Topik 2.4 — Farmakoekonomi sambil memperlakukan uji sebagai baris pos kecil — salah menyatakan nilai keduanya, karena perolehan kesehatan menjadi milik pasangan itu, bukan salah satu paruhnya.

Stratifikasi juga mengubah ekonomi pasar itu sendiri. Mengiris suatu penyakit menjadi subkelompok terdefinisi-biomarker mengubah satu pasar besar menjadi banyak pasar kecil, masing-masing dengan dinamika mirip-yatim yang menggemakan masalah obat-yatim yang dibahas di atas (dan dikembangkan di Topik 2.4 — Farmakoekonomi): bukti uji yang lebih tipis karena setiap subkelompok kecil dan lambat direkrut, daya statistik yang lebih lemah, dan harga per-pasien yang lebih tinggi dijustifikasi oleh populasi yang memenuhi syarat yang kecil. Logika yang sama yang membuat terapi bersasaran menarik — memusatkan manfaat pada mereka yang paling untung dan menyelamatkan sisanya — secara bersamaan mengikis basis bukti dan mendorong harga naik, sehingga presisi dapat membeli pengobatan yang lebih tepat-sasaran dengan biaya bukti yang lebih goyah dan penetapan harga mirip-yatim.

Informasi genomik memiliki karakter ekonomi tidak biasa yang memotong ke arah lain. Sekuens yang dihasilkan sekali adalah aset tahan-lama dan dapat-digunakan-ulang: ia dapat dianalisis-ulang seiring pengetahuan berkembang, digunakan-ulang lintas kondisi yang tidak terkait, dan menginformasikan banyak keputusan sepanjang hayat dari satu biaya di-muka. Itu membuat genomik sebagian barang publik global — non-rival dan berharga jauh melampaui pasien dan sistem yang membayar untuk menciptakannya, sehingga nilai penuhnya secara sistematis dinyatakan-terlalu-rendah oleh penilaian mana pun yang hanya menghitung keputusan langsung (dimensi lintas-batas dan ekuitas pengetahuan genomik bersama menjadi milik Topik 4.2 — Kesehatan Global dan Perdagangan). Ketahanan ini memperparah kesulitan penilaian inti dari diagnostik apa pun: uji tidak menghasilkan kesehatan secara langsung; nilainya tidak langsung, mengalir sepenuhnya melalui keputusan pengobatan yang diubahnya. Penilaian bergaya-obat, yang menghargai produk berdasarkan kesehatan yang disampaikannya, menangani itu dengan buruk — framing nilai-informasi di atas, dan metode evaluasi Topik 2.1 — Evaluasi Ekonomi, lebih cocok secara alami, karena uji pada dasarnya adalah pembelian informasi yang imbal-baliknya adalah pilihan hilir yang lebih baik.

Praktik terbaik

1. Putuskan apakah Anda membeli input atau output sebelum memilih instrumen. Pendanaan push (hibah, kredit pajak, laboratorium publik) menurunkan biaya mencoba dan sesuai untuk sains awal dan berketidakpastian-tinggi di mana tidak ada yang dapat menentukan target; pendanaan pull (paten, hadiah, komitmen pasar di muka) menghargai hasil dan sesuai untuk masalah di mana tujuannya dapat didefinisikan tetapi pasar hilang atau terlalu berisiko. Sebagian besar program nyata mencampur keduanya, tetapi mencampur secara kebetulan membuang uang — danai sains yang tidak dapat Anda tentukan, dan hargai hasil yang dapat Anda tentukan.

2. Namai kegagalan pasar yang dimaksudkan untuk dikoreksi insentif tersebut. "Kita seharusnya mendukung inovasi" bukanlah rasional. Apakah masalahnya adalah pengetahuan tumpah pada peniru sehingga tidak ada yang berinvestasi (kegagalan appropriabilitas yang diperbaiki paten atau eksklusivitas)? Bahwa pasar yang membayar terlalu kecil betapapun besar kebutuhannya (kegagalan permintaan yang diperbaiki komitmen pasar di muka atau hadiah)? Atau bahwa produk yang terbukti tidak diadopsi (kegagalan difusi yang diperbaiki pengadaan dan implementasi, bukan lebih banyak penelitian)? Alat yang tepat mengikuti dari diagnosisnya.

3. Perlakukan tawar-menawar paten sebagai trade-off, bukan hadiah. Paten membeli insentif untuk berinovasi dengan mentoleransi harga di-atas-biaya dan akses terblokir untuk suatu periode. Tawar-menawar itu layak dilakukan ketika penemuan tersebut tidak akan muncul sebaliknya, dan kesepakatan buruk ketika menghargai perubahan marjinal atau memblokir produk yang mendesak dibutuhkan orang. Cocokkan kekuatan dan panjang eksklusivitas dengan ukuran inovasi, dan ingat bahwa pertanyaan akses selama masa paten adalah biaya nyata, bukan keluhan — mekanisme penetapan harga dan reimbursemen menjadi milik Topik 2.4 — Farmakoekonomi.

4. Sukai mekanisme pull yang menghargai hasil yang benar-benar Anda inginkan, didefinisikan sebelumnya. Komitmen pasar di muka atau hadiah hanya berfungsi jika targetnya — penyakit, efikasi, harga, kualitas, volume — dispesifikasikan cukup ketat sehingga perusahaan dapat membidiknya dan penyandang dana dapat memverifikasi keberhasilan. Target yang samar menghargai hal yang salah; target yang ditetapkan terlalu tinggi tidak menarik peserta; target yang ditetapkan terlalu rendah membayar-lebih untuk apa yang akan terjadi bagaimanapun juga. Disiplin menulis spesifikasi adalah sebagian besar pekerjaannya.

5. Gunakan komitmen pasar di muka di mana kebutuhan tinggi tetapi sinyal pasar tidak ada. Ketika suatu produk akan menyelamatkan nyawa dalam populasi yang tidak mampu membayar — vaksin untuk penyakit yang terkonsentrasi di negara berpendapatan-rendah adalah arketipnya — janji yang kredibel dan mengikat untuk mensubsidi pembelian pada harga yang ditetapkan dapat memanufaktur permintaan yang hilang dan menarik R&D swasta menujunya. Komitmen pneumokokus yang terinspirasi-Kremer menunjukkan mekanisme tersebut dapat mempercepat pasokan produk yang disesuaikan; ia juga menunjukkan bahwa detail desain — siapa yang menjamin uangnya, bagaimana harga turun bertahap, bagaimana kualitas dijamin — memutuskan apakah itu berhasil (dimensi akses-global dikembangkan di Topik 4.2 — Kesehatan Global dan Perdagangan).

6. Lakukan HTA dini dan berpandangan-ke-depan untuk mematikan proyek tanpa harapan secara murah dan mengarahkan yang menjanjikan. Menerapkan evaluasi ekonomi sementara teknologi masih dalam pengembangan — analisis headroom untuk menemukan harga maksimum dan manfaat minimum yang bisa pernah membuatnya layak — berbiaya sedikit dan mencegah jumlah besar dibelanjakan mengembangkan hal-hal yang tidak akan pernah efektif-biaya. Dilakukan dengan baik, HTA dini juga memberi tahu pengembang bukti mana yang akan dituntut pembayar, sehingga uji pivotal menjawab pertanyaan reimbursemen bukan hanya yang regulasi.

7. Hargai bukti, bukan hanya produk. Kerangka nilai-informasi menanyakan seberapa lebih baik suatu keputusan jika ketidakpastian spesifik diselesaikan, dan membandingkan itu dengan biaya menyelesaikannya. Terkadang jawabannya adalah menugaskan studi lain; sering itu bahwa penelitian lebih lanjut akan berbiaya lebih daripada nilai keputusan yang membaik, dan Anda seharusnya memutuskan sekarang. Baik cara, memperlakukan bukti sebagai aset yang dapat-dibeli menghentikan baik refleks "kita butuh lebih banyak data" maupun adopsi sembrono berdasarkan bukti tipis.

8. Jaga keputusan mahal tetap terbuka ketika ketidakpastian tinggi dan sedang terselesaikan. Untuk teknologi mahal dan sulit-dibalik yang nilainya benar-benar tidak jelas, pengaturan kondisional — cakupan dengan pengembangan-bukti, perjanjian akses-terkelola terbatas-waktu, peluncuran bertahap — mempertahankan opsi untuk memperluas atau keluar seiring bukti matang. Ini adalah pemikiran opsi-riil: Anda membayar sedikit untuk menghindari berkomitmen penuh pada taruhan yang belum dapat Anda nilai, asalkan kesepakatan tersebut memiliki kondisi keluar nyata dan tanggal, bukan subsidi terbuka.

9. Anggarkan untuk difusi sesengaja untuk penemuan. Inovasi yang terbukti yang tidak diadopsi siapa pun tidak menyampaikan kesehatan apa pun, dan adopsi tidaklah otomatis: klinisi, pengadaan, pelatihan, jalur, dan pembayaran semuanya harus bergerak. Identifikasi pengadopsi-awal, hilangkan hambatan praktis yang dihadapi mayoritas, dan danai implementasi sebagai aktivitas tersendiri — penyebaran lambat kemajuan yang terbukti adalah salah satu kerugian terbesar dan paling diam dalam setiap sistem kesehatan.

10. Jangan mengasumsikan inovasi menghemat uang. Banyak inovasi berharga menaikkan total pengeluaran dengan melakukan lebih banyak untuk lebih banyak orang, bahkan ketika setiap unit efektif-biaya. Bedakan inovasi mensubstitusi yang menggantikan perawatan yang lebih mahal dari yang aditif yang memperluasnya, dan bersikaplah jujur dengan direktur keuangan Anda tentang mana yang Anda adopsi. Menyebut kemajuan yang menaikkan-biaya sebagai "penghematan" karena efisien per pasien adalah kebingungan yang umum dan mahal.

11. Bentuk insentif untuk penyakit yang diabaikan pasar, dan hitung seluruh biayanya. Di mana imbal balik swasta rendah tetapi imbal balik sosial tinggi — penyakit langka, kondisi kemiskinan, antimikroba yang nilainya terletak pada disimpan cadangan — instrumen bersasaran (penunjukan yatim, hadiah, pembayaran "pull" bergaya-berlangganan) dapat mengarahkan-ulang penelitian. Tetapi masing-masing membawa kegagalannya sendiri: eksklusivitas yang dipermainkan, hadiah yang salah menilai target, subsidi yang ditangkap perusahaan yang akan bertindak bagaimanapun juga. Timbang biaya dan risiko permainan mekanisme terhadap penelitian yang benar-benar diinduksinya, bukan penelitian yang dinamai atasnya.

12. Nilai terapi dan diagnostik pendampingnya sebagai satu keputusan ko-dependen. Ketika suatu pengobatan dilisensikan dengan, atau dalam praktik terikat pada, uji yang menyeleksi siapa yang menerimanya, obat dan diagnostik pendamping membentuk satu teknologi ko-dependen yang nilainya tidak dapat dipisahkan dengan bersih di antara keduanya. Evaluasi pasangan terkait tersebut bersama-sama — akurasi uji, efek pengobatan dalam kelompok uji-positif, dan konsekuensi bagi pasien yang dimasukkan atau dikeluarkan uji — sebagai satu pertanyaan, bukan dua penilaian berurutan. Harga uji itu sendiri biasanya sepele di samping terapi yang diaturnya, namun diagnostik yang sedikit lebih atau kurang akurat dapat mengayunkan efektivitas-biaya pasangan tersebut secara dramatis, jadi bangun penilaian di sekitar pasangan tersebut sejak awal dan ingat bahwa informasi genomik yang dihasilkan untuk satu keputusan mungkin memiliki nilai dapat-digunakan-ulang di luarnya.

Pertanyaan untuk didiskusikan dengan tim Anda

1. Masalah kesehatan mana yang penting bagi populasi kita yang saat ini kelaparan penelitian karena pasar yang akan membayar solusi terlalu kecil atau terlalu miskin? Pertanyaan ini memaksa perhatian dari inovasi yang datang menuju yang tidak akan pernah datang. Cari kondisi di mana penderitaan tinggi tetapi pasar yang membayar tipis — penyakit langka, kondisi terkonsentrasi di antara orang yang tidak mampu membayar, atau produk seperti antibiotik baru yang nilai sosialnya terletak pada pengekangan alih-alih volume. Diskusi yang jujur menamai dua atau tiga kesenjangan semacam itu dalam konteks Anda sendiri dan menanyakan apakah tuas apa pun yang tersedia bagi Anda — hadiah, pembelian yang dijamin, kemitraan dengan penyandang dana atau program negara-berpendapatan-rendah-dan-menengah — dapat secara masuk akal mengubah kalkulusnya. Bedakan masalah yang benar-benar tidak-diteliti dari yang di mana sains yang baik ada tetapi tidak ada yang diadopsi, karena obatnya sepenuhnya berbeda. Jawaban yang berakhir dengan kandidat nyata untuk mekanisme pull, dan pengakuan terus terang tentang berapa biayanya, lebih berharga daripada survei apa yang sudah ada dalam pipa.

2. Ketika teknologi yang menjanjikan tetapi belum terbukti tiba, bagaimana kita memutuskan antara mengadopsi sekarang, menolak, dan membayar untuk belajar lebih banyak? Ini adalah pertanyaan nilai-informasi yang dikonkretkan, dan sebagian besar organisasi menjawabnya berdasarkan naluri alih-alih analisis. Ketegangannya nyata: adopsi terlalu dini dan Anda mungkin menuangkan uang ke sesuatu yang tidak berfungsi atau membangkrutkan anggaran; tunggu kepastian dan pasien kehilangan tahun-tahun manfaat yang tidak akan pernah kembali. Jalan tengah — cakupan kondisional sementara bukti matang — ampuh tetapi hanya jika pengaturan tersebut memiliki kondisi keluar nyata dan tanggal, bukan subsidi terbuka yang menjadi permanen karena inersia. Jawaban yang jujur menetapkan siapa dalam organisasi Anda yang diizinkan mengatakan "kita akan mendanai ini hanya sementara sedang dipelajari," bagaimana bukti tambahan akan benar-benar dikumpulkan, dan hasil apa yang akan membuat Anda berhenti. Itu juga harus menghadapi realitas politis bahwa menarik teknologi yang sudah mulai diterima pasien jauh lebih sulit daripada tidak pernah memulainya.

3. Apakah insentif inovasi kita menghargai perolehan kesehatan yang kita inginkan, atau sekadar produk yang paling mudah diuntungkan? Pertanyaan ini menginterogasi arah insentif, bukan ukurannya. Paten, periode eksklusivitas, dan aturan reimbursemen menghargai apa pun yang kebetulan mereka tunjuk, dan jika tidak diperiksa mereka cenderung mendukung perbaikan marjinal untuk pasar kaya di atas perolehan lebih besar untuk yang diabaikan, dan teknologi aditif di atas substitusi tidak-glamor yang menghemat uang. Tanyakan apakah hal-hal yang paling dihargai sistem Anda adalah hal-hal yang paling memperbaiki kesehatan, dan di mana keduanya telah berpisah. Jawaban yang jujur biasanya mengungkap setidaknya satu tempat di mana imbalan dan perolehan kesehatan tidak selaras — produk "aku-juga" yang memenuhi formularium, kemajuan terbukti yang berdifusi lambat yang tidak ada yang dibayar untuk menyebarkannya, kondisi yang diabaikan yang tidak disentuh mekanisme apa pun. Yang penting adalah menamai satu kesenjangan semacam itu dan satu tuas yang dapat Anda tarik, alih-alih menyimpulkan bahwa insentif sekadar "urusan pasar."

4. Di mana dalam sistem kita kemajuan yang terbukti gagal mencapai pasien yang akan mendapat manfaat, dan siapa yang sebenarnya dibayar untuk memperbaikinya? Ini menggeser perhatian dari menciptakan teknologi menuju menyebarkannya, separuh ekonomi inovasi yang menarik paling sedikit uang dan paling banyak bahaya yang dapat dihindari. Difusi tidaklah otomatis: alat yang benar-benar efektif dapat duduk tidak digunakan selama bertahun-tahun sementara klinisi, pengadaan, pelatihan, jalur, dan pembayaran semuanya gagal bergerak bersama, dan biaya keterlambatan itu — penyakit yang dapat dihindari sementara jawaban yang berfungsi ada — dapat menyaingi biaya kegagalan yang mendapat judul berita. Diskusi yang jujur mengidentifikasi satu atau dua kemajuan terbukti dalam konteks Anda sendiri yang berdifusi lambat, dan menanyakan apakah hambatannya bukti, kebiasaan, uang, atau fakta sederhana bahwa implementasi bukan tugas siapa pun. Itu seharusnya memisahkan kesenjangan pengetahuan yang tulen dari kesenjangan pengambilan, karena menugaskan lebih banyak penelitian ketika kegagalannya adalah adopsi membuang uang dan waktu. Jawaban yang baik menamai siapa yang memiliki difusi sebagai aktivitas tersendiri dan terdanai — dengan pengadopsi-awal diidentifikasi dan waktu-hingga-pengambilan diukur — alih-alih mengasumsikan bukti yang baik akan menyebar dengan sendirinya.

5. Ketika terapi datang terikat dengan uji yang menyeleksi siapa yang menerimanya, apakah kita menilai pasangan tersebut sebagai satu keputusan atau dua? Kedokteran presisi semakin memasangkan pengobatan dengan diagnostik pendamping, dan keduanya ko-dependen: tidak satu pun yang menyampaikan nilainya sendirian, dan efektivitas-biaya obat sepenuhnya bergantung pada seberapa akurat uji tersebut memilih pasien yang mendapat manfaat. Ketegangannya adalah mesin penilaian kita biasanya dibangun untuk menghargai produk satu per satu — menjalankan obat melalui jalur standar sambil memperlakukan uji sebagai baris pos kecil — yang salah menyatakan nilai keduanya, karena perolehan kesehatan menjadi milik pasangan tersebut. Jawaban yang jujur menghadapi beberapa fakta canggung sekaligus: uji yang sedikit lebih atau kurang akurat dapat mengayunkan efektivitas-biaya pasangan tersebut secara dramatis; mengiris suatu penyakit menjadi subkelompok terdefinisi-biomarker menciptakan bukti tipis mirip-yatim dan harga per-pasien yang lebih tinggi; dan hasil genomik yang dihasilkan sekali mungkin memiliki nilai dapat-digunakan-ulang jauh melampaui keputusan langsung. Tanyakan apakah proses Anda saat ini bahkan dapat merepresentasikan teknologi ko-dependen, atau apakah itu akan secara diam-diam menilai kedua paruh secara terisolasi. Jawaban siap-lokakarya menunjuk pada satu keputusan obat-dan-diagnostik-terkait yang Anda hadapi dan bagaimana Anda akan mengevaluasi keduanya bersama-sama (mekanisme penetapan harga menjadi milik Topik 2.4 — Farmakoekonomi).

6. Apakah kita mendanai penelitian yang sama dua kali — mensubsidi input dan kemudian membayar premium untuk output — dan apakah kita bahkan akan menyadarinya? Mekanisme push (hibah, kredit pajak, laboratorium publik) menurunkan biaya mencoba; mekanisme pull (paten, eksklusivitas, pembelian yang dijamin) menghargai hasil. Sebagian besar program nyata mencampur keduanya, tetapi mencampur secara kebetulan berarti membayar untuk risiko yang sama dari kedua ujung: mendanai sains suatu perusahaan dan kemudian menghargai produknya seolah-olah perusahaan tersebut menanggung seluruh taruhan. Diskusi yang jujur menanyakan, untuk teknologi konkret yang didukung organisasi Anda, tahap mana yang sebenarnya dibeli setiap unit uang, dan apakah kas publik membayar untuk menciptakan pengetahuan dan sekali lagi untuk mengaksesnya tanpa ada yang memutuskannya dengan sengaja. Itu juga seharusnya menghadapi penipuan-diri terkait menyebut kemajuan yang menaikkan-biaya sebagai "penghematan" karena efisien per pasien, padahal sebenarnya memperluas pengeluaran dengan melakukan lebih banyak untuk lebih banyak orang. Jawaban yang baik membedakan pencampuran yang disengaja dari pembayaran-ganda yang kebetulan, dan memberi fungsi keuangan catatan jujur tentang apa yang didanai dan berapa biayanya.

Dalam praktik: contoh ekonomi kesehatan

Kerajaan Norlant yang berpendapatan-tinggi fiktif, sistem pembayar-tunggal yang didanai pajak, menghadapi masalah perbatasan yang familier: resistansi mengikis antibiotik lini-terakhirnya, dan tidak ada produsen yang akan mengembangkan yang baru. Ekonominya tajam dan merupakan kegagalan komons tekstual. Antibiotik yang benar-benar baru akan disimpan cadangan, digunakan sesedikit mungkin untuk mempertahankan efektivitasnya — sehingga semakin berharga bagi masyarakat, semakin sedikit ia terjual, dan semakin buruk kasus bisnisnya. Pembelian biasa Norlant, yang membayar per kemasan yang disalurkan, secara aktif menghukum produk yang paling dibutuhkannya. Kementerian Kesehatan mengonvensikan tim ekonomi-inovasi untuk merancang perbaikan.

Tim tersebut jelas bahwa ini adalah kegagalan permintaan, bukan kegagalan sains, jadi mekanisme pull dipanggil alih-alih hibah penelitian lain. Mereka merancang pembayaran "berlangganan" yang memisahkan apa yang diperoleh produsen dari berapa banyak kemasan yang digunakan: Kerajaan akan membayar jumlah tahunan tetap untuk akses terjamin ke antibiotik baru yang memenuhi syarat, dihitung dari nilai yang diperkirakan yang diberikan obat tersebut pada sistem kesehatan — nilainya sebagai asuransi terhadap wabah resisten — alih-alih dari volume. Ini mencerminkan logika komitmen pasar di muka yang diarahkan pada masalah cadangan domestik, dan meminjam dari pilot bergaya-berlangganan nyata yang telah diuji-coba pembayar berpendapatan-tinggi. Imbalan tersebut kini menunjuk pada ketersediaan dan kepengurusan, dua hal yang sebenarnya diinginkan Kerajaan tersebut.

Sebelum berkomitmen, tim menjalankan HTA berpandangan-ke-depan. Analisis headroom menanyakan pertanyaan tumpul: berapa maksimum yang secara rasional dapat dibayar Norlant per tahun untuk antibiotik cadangan sebelum berlangganan berbiaya lebih daripada infeksi resisten yang akan dihindarinya? Mereka membangun estimasi tersebut dari beban infeksi resisten, probabilitas dan biaya wabah, dan nilai menjaga obat yang berfungsi dalam cadangan, dan itu memberi mereka plafon untuk dinegosiasikan alih-alih angka yang diserahkan produsen. Langkah nilai-informasi kemudian menanyakan apakah akan menandatangani sekarang atau mendanai lebih banyak data dunia-nyata terlebih dahulu; karena penundaan berarti paparan berkelanjutan terhadap infeksi yang tidak dapat diobati, analisis mendukung bertindak, tetapi dengan tinjauan yang dibangun di dalamnya.

Desainnya dengan sengaja bersifat kondisional. Berlangganan tersebut berjalan untuk masa tetap dengan kewajiban kepengurusan yang ditentukan — obat tersebut harus dikonservasi, bukan didorong — dan syarat pengembangan-bukti sehingga pola resistansi dan nilai nyata dilacak dan pembayaran dapat dibasiskan-ulang pada tinjauan. Tim tersebut terus terang tentang risiko residual yang tidak dapat mereka rancang keluar: estimasi nilainya tidak pasti, pembayaran tetap dapat membayar-berlebih jika resistansi berkembang lambat atau membayar-kurang jika mempercepat, dan skema pasar-kecil mungkin dengan sendirinya tidak cukup untuk menarik R&D global — bekerja paling baik sebagai salah satu dari beberapa negara yang melakukan hal yang sama. Pelajaran yang diambil Kementerian adalah inti topik ini: pasar kurang-menyediakan persis inovasi yang paling dibutuhkan masyarakat, perbaikannya adalah memanufaktur permintaan yang hilang secara sengaja, dan perbaikan tersebut harus disesuaikan-ukuran dengan bukti dan tetap terbuka untuk revisi. Penetapan harga rutin obat yang sudah ada di pasar adalah disiplin terpisah, ditangani di Topik 2.4 — Farmakoekonomi.

Empat lensa sektor

Startup

Bagi startup inovasi-kesehatan, mekanisme ini adalah perbedaan antara ide yang dapat didanai dan yang ditinggalkan. Pendiri hidup di batas push–pull: hibah, kredit pajak, dan pendanaan penelitian publik menjaga lampu tetap menyala sebelum ada pendapatan, sementara imbalan akhirnya — paten, eksklusivitas, atau komitmen pembelian yang ditentukan — adalah apa yang sebenarnya dipertaruhkan investor. Disiplin awal yang paling berharga tunggal adalah HTA berpandangan-ke-depan: memahami, sebelum uji pivotal dirancang, apa yang harus dilihat pembayar untuk membeli produk tersebut, sehingga modal langka membuktikan kasus reimbursemen dan bukan hanya yang regulasi. Startup yang mengoptimalkan untuk persetujuan dan mengabaikan bukti yang dibutuhkan pembayar dapat memenangkan lisensi dan tetap tidak memiliki apa pun yang akan didanai siapa pun.

Usaha kecil

Inovator kecil yang sudah mapan — pemasok diagnostik spesialis, klinik tunggal, atau pembuat perangkat medis dengan lini produk yang stabil — bertemu ekonomi inovasi terutama sebagai masalah difusi dan adopsi alih-alih penggalangan dana. Kepeduliannya bukanlah bagaimana membiayai moonshot melainkan bagaimana mendapatkan perbaikan terbukti diambil: menavigasi pengadaan, menghasilkan bukti dunia-nyata sederhana yang diinginkan pembayar hati-hati, dan diadopsi sebelum pesaing yang lebih besar memenuhi ruang tersebut. Dengan modal terbatas dan tidak ada selera untuk taruhan berdekade-dekade, perusahaan semacam itu menyukai inovasi inkremental dan substitusi yang membayar kembali dengan cepat dan masuk ke jalur yang ada, dan itu sangat terpapar ketika paten yang diandalkannya kedaluwarsa atau aturan reimbursemen bergeser. Disiplin paling bergunanya adalah membuktikan, secara murah dan kredibel, bahwa produknya baik mensubstitusi alternatif yang lebih mahal atau secara terukur memperbaiki hasil yang sudah dihargai pembeli.

Enterprise

Produsen besar atau organisasi penyedia mengalami ekonomi inovasi sebagai manajemen portofolio. Perusahaan mengalokasikan R&D di seluruh proyek berdasarkan imbal balik yang disesuaikan-risiko yang diharapkan, yang persis mengapa kondisi dengan pasar lemah atau buruk diabaikan — insentif menunjuk ke tempat lain, bukan karena ada yang tidak peduli melainkan karena itulah yang dikatakan angka-angka. Enterprise juga merupakan pengguna dan pembentuk utama kurva difusi: penyedia besar memutuskan seberapa cepat kemajuan terbukti menyebar melalui jalurnya, dan strategi harga dan bukti produsen besar menentukan siapa yang dapat mengadopsinya. Pada skala ini godaan berulang adalah mempertahankan imbal balik pada produk yang ada — memperpanjang eksklusivitas, mendukung pekerjaan "aku-juga" inkremental — alih-alih mendanai kemajuan yang lebih berisiko dan lebih besar, dan pembayar semakin mengawasi perbedaannya.

Pemerintah

Pemerintah adalah aktor yang dapat mengoreksi kegagalan pasar inovasi di sumbernya, dan ia duduk di kedua sisi buku besar: ia mendanai sebagian besar sains dasar dan kemudian membayar untuk produk yang dimungkinkan sains itu. Perangkatnya paling luas — pendanaan penelitian, hukum paten dan eksklusivitas, hadiah, komitmen pasar di muka, insentif penyakit-yatim, dan mesin HTA yang memutuskan apa yang dibeli — begitu pula tanggung jawabnya untuk mengarahkan inovasi menuju nilai sosial alih-alih sekadar imbal balik swasta. Pemerintah dapat mengonvensikan permintaan yang tidak dapat dilakukan perusahaan atau negara mana pun sendirian, baik dengan menjamin pasar untuk vaksin penyakit-diabaikan atau dengan mengumpulkan pembelian lintas negara. Disiplinnya harus sepadan dengan jangkauannya: setiap insentif yang diciptakannya dapat dipermainkan atau ditangkap, dan mekanisme yang membayar penelitian yang akan terjadi bagaimanapun juga adalah uang publik yang dibelanjakan untuk tidak ada.

Mode kegagalan umum

• Mengacaukan inovasi dengan penghematan. Memperlakukan setiap kemajuan efektif-biaya sebagai pengurangan anggaran, padahal banyak inovasi berharga menambah biaya dengan melakukan lebih banyak untuk lebih banyak orang. Perbaikan: pisahkan inovasi mensubstitusi dari yang aditif dan nyatakan dampak anggaran secara jujur.

• Mendanai lebih banyak penelitian ketika kegagalannya adalah difusi. Menugaskan studi lagi sementara kemajuan terbukti duduk tidak diadopsi karena kurang pelatihan, pengadaan, atau pembayaran. Perbaikan: diagnosis apakah kesenjangannya pengetahuan atau pengambilan, dan danai implementasi sebagai aktivitas tersendiri.

• Target pull yang samar. Meluncurkan hadiah atau komitmen pasar di muka tanpa menentukan penyakit, efikasi, harga, kualitas, dan volume cukup ketat untuk dibidik atau diverifikasi. Perbaikan: investasikan dalam spesifikasi; imbalan yang didefinisikan secara longgar membeli hal yang salah.

• Mengadopsi berdasarkan bukti tipis tanpa keluar. Mendanai teknologi yang menjanjikan tetapi belum terbukti "sementara" dan membiarkannya menjadi permanen karena inersia. Perbaikan: bangun tanggal tinjauan yang nyata dan kondisi penghentian ke dalam setiap pengaturan kondisional.

• Menghargai yang marjinal di atas yang bermakna. Struktur insentif yang mendukung produk "aku-juga" inkremental dan perpanjangan eksklusivitas di atas perolehan yang lebih besar dan berisiko serta penyakit yang diabaikan. Perbaikan: periksa apa yang sebenarnya ditunjuk imbalan Anda, dan gunakan instrumen bersasaran di mana pasar salah mengarahkan.

• Mengabaikan biaya akses eksklusivitas. Memperlakukan harga tinggi dan akses terblokir selama masa paten sebagai masalah orang lain. Perbaikan: hitung kerugian akses statis sebagai biaya nyata dari tawar-menawar inovasi, dan cocokkan eksklusivitas dengan ukuran kemajuan.

• Push dan pull saling berlawanan. Mensubsidi input perusahaan dan kemudian juga membayar premium untuk outputnya, menghargai penelitian yang sama dua kali. Perbaikan: putuskan secara sengaja tahap mana yang Anda danai dan hindari membayar untuk risiko yang sama dari kedua ujung.

• Menilai diagnostik pendamping terisolasi dari obatnya. Mengevaluasi uji seleksi pada biaya dan akurasinya sendiri, atau terapi seolah-olah setiap pasien memenuhi syarat, padahal keduanya ko-dependen dan hanya masuk akal bersama-sama. Perbaikan: nilai obat dan diagnostik sebagai satu teknologi ko-dependen, menghargai uji melalui keputusan pengobatan yang diubahnya.

Model kematangan

Daftar periksa

• Untuk masalah di hadapan Anda, namai kegagalan spesifik — appropriabilitas, permintaan yang hilang, atau difusi lambat — sebelum memilih insentif.
• Putuskan secara sengaja apakah Anda mendanai input (push) atau menghargai output (pull), dan hindari membayar untuk penelitian yang sama dua kali.
• Untuk hadiah atau komitmen pasar di muka apa pun, spesifikasikan penyakit, efikasi, harga, kualitas, dan volume cukup ketat untuk dibidik dan diverifikasi.
• Jalankan analisis headroom pada teknologi kandidat sejak dini, untuk menemukan harga maksimum dan manfaat minimum yang bisa pernah membuatnya layak.
• Terapkan penalaran nilai-informasi sebelum menugaskan lebih banyak bukti — apakah keputusan yang membaik sepadan dengan biaya studi tersebut?
• Untuk adopsi kondisional apa pun, bangun tanggal tinjauan yang nyata dan kondisi penghentian, bukan subsidi terbuka.
• Nyatakan apakah suatu inovasi mensubstitusi atau menambah biaya yang ada, dan beri fungsi keuangan dampak anggaran yang jujur.
• Danai difusi dan implementasi kemajuan terbukti sebagai aktivitas tersendiri, dan ukur waktu-hingga-pengambilan.
• Identifikasi setidaknya satu kebutuhan yang diabaikan-pasar dalam populasi Anda dan satu tuas yang dapat mengarahkan-ulang penelitian menujunya.
• Hitung biaya akses eksklusivitas apa pun yang Anda andalkan, dan cocokkan kekuatannya dengan ukuran kemajuannya.

Key sources

• Michael Kremer & Rachel Glennerster, Strong Medicine: Creating Incentives for Pharmaceutical Research on Neglected Diseases — the foundational case for advance market commitments.
• Center for Global Development, Making Markets for Vaccines (advance market commitment working group report) — the design blueprint behind the pneumococcal AMC.
• Gavi, the Vaccine Alliance — pneumococcal advance market commitment — programme documentation on the first large-scale AMC.
• Everett Rogers, Diffusion of Innovations — the standard framework for how technologies spread through a population.
• ISPOR good-practice guidance on health technology assessment and early / forward-looking value assessment.
• National HTA bodies as exemplars of managed access and coverage-with-evidence-development schemes — e.g. NICE (England), CDA-AMC (Canada), PBAC (Australia), IQWiG (Germany).
• Australian Government Department of Health — guidelines for preparing assessment reports for co-dependent and hybrid technologies (PBAC/MSAC) — a leading framework for appraising a drug and its companion diagnostic together.
• EGAPP (Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention), US Centers for Disease Control and Prevention — an evidence framework for assessing genomic tests.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

References

1. Research and development — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Research_and_development
2. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
3. Creative destruction — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Creative_destruction
4. Patent — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patent
5. Inducement prize contest — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Inducement_prize_contest
6. Advance market commitments — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Advance_market_commitments
7. Michael Kremer — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Kremer
8. Pneumococcal conjugate vaccine — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pneumococcal_conjugate_vaccine
9. Orphan drug — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Orphan_drug
10. Diffusion of innovations — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diffusion_of_innovations
11. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
12. Value of information — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value_of_information
13. Michael Kremer & Rachel Glennerster, Strong Medicine: Creating Incentives for Pharmaceutical Research on Neglected Diseases — Princeton University Press, 2004.
14. Everett M. Rogers, Diffusion of Innovations — Free Press.
15. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
16. Guidelines for preparing assessment reports for co-dependent and hybrid technologies — Australian Government Department of Health (PBAC/MSAC).
17. Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP) — US Centers for Disease Control and Prevention.