Inngangur að heilsuhagfræði

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Fé, starfsfólk og tími eru takmörkuð. Eftirspurn eftir heilsu og umönnun er í reynd ótakmörkuð. Því verður að velja. Hvert val fjármagnar suma sjúklinga en ekki aðra. Heilsuhagfræði er til til að gera val sýnileg, sambærileg og verjanleg.

Hagsmunirnir eru miklir. Heilbrigðisútgjöld eru meðal stærstu liða í fjárlögum flestra ríkja, fjármögnuð með sköttum, skyldubundnum félagstryggingum, iðgjöldum einkatrygginga eða úr vösum fjölskyldna. Ákvarðanirnar sem þau stýra snerta líf, fötlun og reisn. Þær falla oft ójafnt á ríka og fátæka.

Þegar ákvörðun er illa tekin – jaðarmeðferð er fjármögnuð á meðan kostnaðarhagkvæm meðferð fær ekkert – er tapið ekki óhlutbundið. Það mælist í dauðsföllum og þjáningum sem hefði mátt komast hjá hjá fólkinu sem var þrengt út, þótt enginn sjái nöfn þess.

Fyrir stjórnanda snýst heilsuhagfræði um ábyrgðarskyldu. Hún gefur þér sameiginlegt tungumál til að ræða virði við lækna, fjármálastjóra, eftirlitsaðila og almenning.

Lykilhugtök

Skortur er upphafsfrumsendan. Skortur merkir að auðlindir – fé, klínískt starfsfólk, rúm, skurðstofutímar, eigin tími sjúklings – nægja ekki til að fullnægja öllum þeim óskum sem gætu gert tilkall til þeirra. Skortur er ekki það sama og fátækt; jafnvel ríkustu heilbrigðiskerfi búa við skort, því mörk þess sem læknisfræðin gæti gert fara alltaf fram úr því sem nokkur fjárlög geta gert.

Fórnarkostnaður er hugtakið sem fylgir beint. Fórnarkostnaður ákvörðunar er virði besta valkostsins sem hún víkur til hliðar. Að verja föstum fjárlögum í ný krabbameinslyf hefur kostnað sem mælist ekki aðeins í gjaldmiðli heldur í heilsunni sem sama fé hefði framleitt annars staðar – mjaðmaliðaskiptunum, geðheilbrigðistímunum eða mæðraeftirlitinu sem fórnað var. Í heilbrigðiskerfi með föst fjárlög er fórnarkostnaður hið sanna verð alls, og stór hluti heilsuhagfræðinnar er tækjabúnaður til að meta hann.

Hagkvæmni er að gera sem mest gagn úr tilteknum auðlindum – en orðið geymir tvær aðgreindar hugmyndir. Hagræn skilvirkni skiptist í tæknilega skilvirkni (að framleiða tiltekið framleiðslumagn með sem fæstum aðföngum, eða sem mest framleiðslumagn úr tilteknum aðföngum) og úthlutunarskilvirkni (að framleiða þá samsetningu afurða sem skilar samfélaginu mestu virði). Sjúkrahús getur verið tæknilega skilvirkt – rekið af hagsýni, engu sóað – en rangt í úthlutun, með því að veita ranga þjónustu snilldarlega. Hvort tveggja skiptir máli og þau eru ekki skiptanleg.

Jaðargreining er hvernig hagfræðingar fella þessa dóma í raun. Jaðarhyggja spyr ekki „er þessi þjónusta þess virði?“ heldur „er næsta eining hennar meira virði en sömu auðlindir notaðar annars staðar?“ Rétta spurningin er sjaldan allt-eða-ekkert. Hún er hvort skima eigi við 50 ára aldur eða 55, hvort tíunda eftirfylgnitímatalið bætir jafn miklu við og það fyrsta, hvort eitt prósentustig í viðbót af bólusetningarþekju réttlætir vaxandi kostnað sinn. Virði finnst á jaðrinum og meðaltöl villa reglulega um fyrir. Þegar fjárlög breytast er rétta tækið oft áætlanagerð fjárlaga og jaðargreining – að bera saman hvað aukapund kaupir í samkeppnisnotkun.

Hvers vegna heilbrigðisþjónusta er hagfræðilega sérstök. Heilsuhagfræði er sérstakt fræðasvið, frekar en horn í venjulegri örhagfræði, því heilbrigðisþjónusta brýtur forsendur kennslubókarmarkaðar kerfisbundið. Kenneth Arrow sýndi að víðtæk óvissa og ójöfn upplýsingagjöf láta læknisfræðilega markaði haga sér ólíkt mörkuðum fyrir venjulegar vörur. Fjögur einkenni koma ítrekað fyrir: eftirspurn er óviss og oft aðkallandi; sjúklingar vita langtum minna en læknar þeirra, sem skapar upplýsingaójafnvægi og umboðssamband þar sem seljandinn ráðleggur kaupandanum; þriðji aðili greiðir yfirleitt, sem sljóvgar verðmerki; og heilsa hefur afleiðingar fyrir aðra – bólusetning verndar óbólusetta, sýklalyfjaónæmi skaðar framtíðarsjúklinga – svo einkaval hafa opinber áhrif.

„Pípulagnamynd“ Williams. Gagnlegasta einstaka kortið af heilsuhagfræði er skýringarmyndin sem breski hagfræðingurinn Alan Williams teiknaði. Skýringarmyndin er kölluð pípulagnamyndin því hún sýnir hvernig viðfangsefni fagsins streyma hvert í annað eins og tengdar pípur. Hún skiptir fræðigreininni í átta samtengda reiti:

• A — Hvað ákvarðar heilsu? Víðari áhrifin – tekjur, menntun, umhverfi, hegðun – sem heilbrigðisþjónusta er aðeins eitt af, oft ekki það stærsta.
• B — Hvað er heilsa og hvers virði er hún? Skilgreining og verðmat heilsuárangurs, þar á meðal mælikvarðar eins og gæðaleiðrétt lífár (QALY) og fötlunarleiðrétt lífár (DALY).
• C — Eftirspurn eftir heilbrigðisþjónustu. Hvernig þörf fyrir heilsu verður að eftirspurn eftir þjónustu, mótuð af verði, tryggingum og umboði.
• D — Framboð heilbrigðisþjónustu. Hvernig þjónusta er framleidd – kostnaður, starfsfólk, tækni og iðnaðarbygging veitingar.
• E — Örhagfræðilegt mat á meðferðarstigi. Samanburður á kostnaði og ávinningi tiltekinna inngripa; heimili kostnaðarhagkvæmnigreiningar.
• F — Markaðsjafnvægi. Hvernig eftirspurn og framboð verka saman gegnum verð, bið og skömmtun þegar hefðbundinn markaður hreinsast ófullkomlega eða alls ekki.
• G — Mat á kerfisstigi. Að dæma heil kerfi eftir skilvirkni og jafnræði, og bera saman lönd.
• H — Áætlanagerð, fjárlagagerð og vöktun. Tækin – fjárlög, greiðsluaðferðir, regluverk, forgangsröðun – sem stýra kerfinu.

Myndin er beinagrind bókarinnar. Reitir A–C samsvara 1. hluta (Grunnur); reitir B og E samsvara 2. hluta (Mat og sönnunargögn, einkum Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat); reitir F–H samsvara 3. hluta (Kerfi, stefna og forgangsröðun). Hvenær sem þér finnst þú týndur í heilsuhagfræðilegum rökum skaltu spyrja í hvaða reit þú stendur.

Saga fræðigreinarinnar og stofnanir hennar. Heilsuhagfræði mótaðist á sjöunda og áttunda áratug 20. aldar. Arrow lagði til kenninguna; bandaríski hagfræðingurinn Selma Mushkin rammaði heilsu sem fjárfestingu í mannauði; Michael Grossman formgerði þá hugmynd í líkani sínu frá 1972 af heilsu sem varanlegum fjármagnsstofni (þróað í Viðfangsefni 1.2 — Eftirspurn eftir heilsu og heilbrigðisþjónustu); og menn eins og Anthony Culyer og Alan Williams byggðu hina hagnýtu, matsmiðuðu hefð – „extra-welfarism“ – sem liggur til grundvallar mikið af núverandi starfsvenjum. Fagið hefur nú eigin tímarit, eigin aðferðir og, mikilvægast, eigin stofnanir. Heilbrigðistæknimat (HTA) aðilar beita heilsuhagfræði á raunverulegar greiðsluþátttökuákvarðanir um allan heim: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) í Englandi, Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG) í Þýskalandi, lyfjastofnun Kanada og Pharmaceutical Benefits Advisory Committee í Ástralíu meðal þeirra. Alþjóðastofnanir eins og Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) og Alþjóðabankinn bera sömu aðferðir inn í lág- og meðaltekjuríki, og landsvísu tryggingakerfi eins og Ayushman Bharat á Indlandi sýna fagið starfa í gífurlegum mæli.

Bestu starfsvenjur

1. Byrjaðu á skorti, ekki á þörf. Þörf er ótakmörkuð og ein og sér lélegur leiðarvísir að aðgerðum, því allt sem heilbrigðiskerfi gæti gert mætir einhverri þörf. Byrjaðu þess í stað á að nefna fasta auðlindina – þessi fjárlög, þetta starfsfólk, þetta ár – og sættu þig við að fjármögnun eins þýðir að annað fær ekki fé. Áætlun sem segir ekki hvað hún víkur til hliðar er ekki enn áætlun.

2. Gerðu fórnarkostnað skýran í sérhverri tillögu. Fyrir hver útgjöld skaltu tilgreina hverju sömu auðlindir myndu annars skila, í heilsutækum skilningi þar sem hægt er. Samanburðurinn er ekki „að gera ekkert“ heldur besti valkosturinn sem víkur. Þessi eini agi kemur í veg fyrir algengustu villuna í heilbrigðisákvörðunum: að dæma inngrip gegn núlli frekar en gegn keppinautum þess um fjárlögin.

3. Rökræddu á jaðrinum. Hafnaðu allt-eða-ekkert rammanum. Spurðu hvort næsta eining – næsta skimunarlota, næsta mannaða rúmið, næsta prósentustig þekju – sé þess virði kostnaðarins, og viðurkenndu að svarið breytist eftir því sem þú skalar. Jaðarhugsun breytir óvinnanlegum „fjármagna eða ekki“ deilum í viðráðanlegar „hversu mikið“ ákvarðanir.

4. Aðgreindu skilvirknirnar tvær áður en þú heldur fram annarri hvorri. Vertu skýr um hvort þú fullyrðir tæknilega skilvirkni (þessari þjónustu er stýrt af hagsýni) eða úthlutunarskilvirkni (þetta er rétta þjónustan að reka). Að rugla þeim saman leyfir fallega reknu verkefni að sleppa undan erfiðari spurningunni um hvort það ætti yfirleitt að vera til í þeim mæli.

5. Staðsettu sérhverja spurningu á pípulagnamyndinni. Áður en greining er pöntuð skaltu greina í hvaða reit af átta Williams þú ert – áhrifaþættir, verðmat, eftirspurn, framboð, mat á meðferðarstigi, jafnvægi, kerfismat eða áætlanagerð. Að blanda reitum er tíð uppspretta ruglingslegra beiðna, þar sem eftirspurnarvandamáli er svarað með framboðsrannsókn.

6. Nefndu heilbrigðiskerfið þegar fullyrðing er kerfissértæk. Starfsvenjur, verð og viðmiðunarmörk eru ólík milli skattfjármagnaðra kerfa, félagstryggingarkerfa, einkatryggingarkerfa og kerfa þar sem sjúklingar greiða sjálfir. Segðu hvaða kerfi fullyrðing tilheyrir – „í Englandi, NICE…“, „undir félagstryggingum Þýskalands…“ – frekar en að setja fyrirkomulag eins lands fram sem altækt. Hagfræðin ferðast; stofnanirnar gera það ekki (sjá Viðfangsefni 3.1 — Heilbrigðiskerfi).

7. Aðgreindu heilsu frá heilbrigðisþjónustu. Reitur A á pípulagnamyndinni er stöðug áminning um að mest af því sem ákvarðar heilsu liggur utan heilsugæslunnar – tekjur, húsnæði, menntun, umhverfi, hegðun. Líttu á heilbrigðisþjónustu sem eitt aðfang að heilsu meðal nokkurra, og vertu varkár gagnvart tillögum sem gera ráð fyrir að sérhver heilsubót verði að kaupast gegnum þjónustu.

8. Veldu sönnunargögn fram yfir mælsku og magngreindu þar sem þú getur heiðarlega. Heilsuhagfræði er vörn gegn ákvörðunum sem eru útkljáðar með sjálfsöryggi og starfsaldri. Biddu um matið, samanburðinn og óvissuna; þar sem tölu er ekki hægt að fá skaltu lýsa mynstrinu eigindlega frekar en að finna upp nákvæmni. Gagnsætt bil slær falskt punktmat.

9. Verðmettu árangur í sambærilegum einingum, og virtu síðan takmörk þeirra. Mælikvarðar eins og QALY og DALY leyfa að mjög ólík inngrip séu borin saman á einum kvarða, sem er það sem gerir forgangsröðun mögulega. Notaðu þá – og mundu að þeir þjappa siðferðilegum dómum sem sumir hagsmunaaðilar munu hafna (sjá Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat og Viðfangsefni 3.5 — Getuaðferðin).

10. Líttu á jafnræði sem fyrsta flokks markmið, ekki eftirhugsun. Skilvirkni segir þér hvernig fá má sem mesta heilsu; hún segir þér ekki hvers heilsu, eða hversu sanngjarnt henni er skipt. Segðu dreifingarmarkmiðið samhliða skilvirknimarkmiðinu, og leiddu fram málamiðlunina milli þeirra frekar en að fela hana (sjá Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði).

11. Notaðu heilsuhagfræði til að skipuleggja ágreining, ekki til að binda enda á hann. Aðferðirnar skila sjaldan einu óumdeilanlegu svari; virði þeirra er að gera forsendur, samanburð og gildisdóma sýnilega svo skynsamt fólk geti deilt um réttu hlutina. Líkan þar sem forsendur eru afhjúpaðar og véfengdar hefur sinnt hlutverki sínu jafnvel þótt ákvörðunin sé enn erfið.

12. Vísaðu í sérhæfða viðfangsefnið frekar en að kenna aðferð til hálfs. Þessi inngangur gefur þér orðaforðann; dýptin býr annars staðar. Þegar ákvörðun veltur á hvernig á að byggja líkan, meta hagmælingarfullyrðingu eða verðleggja lyf skaltu fara í viðfangsefnið sem á það frekar en að spinna aðferðina frá grunni.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Þegar við fjármögnum eitthvað nýtt á þessu ári, hverju nákvæmlega hættum við – og getum við nefnt það? Þessi spurning knýr fórnarkostnað úr slagorði í framkvæmd. Flestar skipulagsheildir geta talið upp það sem þær vilja bæta við; fáar geta sagt hverju þær munu víkja til hliðar, sem er ástæða þess að fjárlög þenjast og minnst skoðuð fyrirliggjandi þjónusta lifir af tregðu. Heiðarlega svarið greinir raunverulegan samanburð innan eigin fjárlaga, ekki orðræðu um „hagræðingarsparnað“ sem aldrei verður að veruleika. Gættu að einkennandi undanbrögðum við að fjármagna nýja starfsemi af ætluðum framtíðarvexti eða einskiptisafgangi. Þroskað teymi getur bent á niðurskurðinn sem greiðir fyrir hverja fjárfestingu og útskýrt hvers vegna starfsemin sem vék var minna virði á jaðrinum. Ef enginn getur svarað ertu ekki enn að stunda heilsuhagfræði – þú ert að stunda óskhyggjufjárlagagerð.

2. Sækjumst við eftir tæknilegri skilvirkni þegar raunverulegt vandamál okkar er úthlutunarlegt – við rekum röng hlutverk vel? Skipulagsheildir undir fjárhagsþrýstingi grípa sjálfgefið til niðurskurðar: að snyrta sóun, kreista einingarkostnað, veita sömu þjónustu ódýrar. Það er tæknileg skilvirkni, og hún hefur gólf. Erfiðari og oft stærri verðlaunin eru úthlutunarleg – að færa auðlindir frá lágvirðisstarfsemi til hávirðisstarfsemi, sem getur þýtt að hætta hlutum sem eru reknir fullkomlega vel. Þessi spurning getur verið óþægileg því hún véfengir þjónustu með sterka talsmenn innanhúss og langa sögu. Heiðarleg umræða nefnir að minnsta kosti eina starfsemi sem skipulagsheildin rekur skilvirkt en ætti kannski alls ekki að reka, og spyr hvort sparnaðaráætlunin sé hljóðlega að vernda heilagar kýr á meðan hún sker vöðva annars staðar.

3. Hvers heilsu erum við að fínstilla, og hver er þrengdur út sem við sjáum aldrei? Sérhver fjármögnuð ákvörðun hefur ósýnilega tapara – sjúklingana sem umönnun var vikið fyrir fé sem var eytt annars staðar. Þar sem þeir eru tölfræðilegir en ekki auðkenndir beita þeir engum pólitískum þrýstingi, á meðan þeir sem njóta nýrrar áætlunar eru sýnilegir, þakklátir og oft skipulagðir. Þessi ósamhverfa hallar ákvörðunum kerfisbundið að hinu sýnilega og frá því kostnaðarhagkvæma. Spurningin biður teymið að rökræða skýrt um þá sem voru þrengdir út, og ákveða hvort nokkurt dreifingarmarkmið – að hygla þeim verst settu, snauðu svæði, vanræktu ástandi – réttlæti frávik frá hreinni skilvirkni. Heiðarlegt svar tilgreinir bæði skilvirknirökin og jafnræðisrökin, og viðurkennir hvar þau togast í sundur, frekar en að þykjast að þau fari alltaf saman.

4. Hver af stærstu deilum okkar eru í raun „hversu mikið“ spurningar sem við höldum áfram að berjast um sem „já eða nei“? Heilbrigðisákvarðanir eru venjulega rammaðar sem allt-eða-ekkert – fjármagna þjónustuna eða leggja hana niður, skima þýðið eða ekki – þegar raunverulega spurningin er nær alltaf sú á jaðrinum: hversu mikið, fyrir hvern og upp að hvaða marki. Sá rammi skiptir máli því virði finnst á jaðrinum, og tíunda eining starfsemi skilar sjaldan því sem sú fyrsta gerði; áætlun sem er þess virði að reka í hóflegum mæli getur verið sóun þegar hún er rekin til almennrar þekju. Spennan er sú að allt-eða-ekkert rammar eru pólitískt hentugir – þeir safna stuðningsmönnum og einfalda atkvæðagreiðsluna – á meðan jaðarrammar knýja fram erfiðari, heiðarlegri samningaviðræður um skammt, viðmiðunarmörk og þekju. Hagnýtar nálganir fela í sér að nefna tiltekna ákvörðunarbreytu (skimunaraldurinn, fjölda mannaðra rúma, þekjuprósentuna) og spyrja hvar næsta eining hættir að vinna fyrir kostnaði sínum. Heiðarlegt svar breytir að minnsta kosti einni af föstu „fjármagna eða ekki“ deilum teymisins í viðráðanlega spurningu um rétta magnið, og viðurkennir að svarið breytist eftir því sem þú skalar. Þar sem jaðarrökin bíta er rétta tækið oft áætlanagerð fjárlaga og jaðargreining – að bera saman hvað aukapund kaupir í keppandi notkun (sjá Viðfangsefni 3.3 — Forgangsröðun og skömmtun).

5. Erum við að grípa til klínískrar þjónustu þegar heilsubótin sem við viljum verður að mestu til utan heilsugæslunnar? Reitur A á pípulagnamynd Williams er stöðug viðvörun um að mest af því sem ákvarðar heilsu – tekjur, húsnæði, menntun, umhverfi, hegðun – liggur utan seilingar heilbrigðisþjónustu, en skipulagsheildir svara samt ósjálfrátt sérhverju heilbrigðisvandamáli með nýrri þjónustu. Spennan er raunveruleg: heilbrigðiskerfi eru fjármögnuð, mönnuð og gerð ábyrg fyrir klínískri starfsemi, svo inngrip byggt á áhrifaþáttum getur verið kostnaðarhagkvæmara og samt dottið á milli þils og veggjar því enginn á það eða því ávinningur þess kemur árum síðar og utan heilbrigðisfjárlaga. Þessi spurning biður teymið að prófa hvort fyrirhuguð klínísk útgjöld séu í raun besta kaupið, eða hvort óklínísk leið – eða samstarfsaðili utan heilbrigðiskerfisins – myndi framleiða meiri heilsu á hvert pund. Hagnýtar nálganir fela í sér að aðgreina „heilsu“ frá „heilbrigðisþjónustu“ í markmiðinu, og athuga hvort venjuleg eins árs ávöxtunartæki vanmeti hægbrennandi forvarnarábata. Heiðarlegt svar nefnir að minnsta kosti eitt hugsanlegt inngrip sem er ekki þjónusta, og horfist í augu við ábyrgðarbilið sem gerir slíka valkosti auðvelt að hunsa (sjá Viðfangsefni 1.5 — Áhrifaþættir heilsu).

6. Þegar við erum ósammála, hvað útkljáir málið hjá okkur – sönnunargögnin, eða æðsta og sjálfsöruggasta röddin í herberginu? Heilsuhagfræði er til að hluta sem vörn gegn ákvörðunum teknum af starfsaldri og fullyrðingum, en undir tímapressu grípa flestar skipulagsheildir einmitt til þess og láta háværasta eða virtasta talsmanninn bera daginn. Spennan er sú að krefjast matsins, samanburðarins og óvissunnar er hægara og getur virst móðgun við reynda samstarfsmenn sem „bara vita“ – á meðan óheft mælska fjármagnar áreiðanlega röng hluti. Þessi spurning biður teymið að skoða eigin ákvarðanamenningu: eru forsendur og samanburður afhjúpuð til véfengingar, eða fullyrt og veifað í gegn? Hagnýtar nálganir fela í sér að spyrja, um nýlega ákvörðun, hvort nokkur gæti tilgreint samanburðinn og bilið umhverfis matið, og hvort yngri greinandi gæti örugglega véfengt fullyrðingu stjórnanda. Heiðarlegt svar viðurkennir hvar skipulagsheildin hefur útkljáð deilur með sjálfsöryggi frekar en sönnunargögnum, og samþykkir að gagnsætt bil slær falskt punktmat jafnvel þegar það er minna fullnægjandi í mælsku. Markmiðið er ekki að binda enda á ágreining heldur að skipuleggja hann í kringum véfengjanlegar forsendur, svo skynsamt fólk deili um réttu hlutina.

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Heilbrigðisráðuneyti Solmara – skáldaðs meðaltekjuríkis með um 30 milljónir íbúa, sem fjármagnar heilbrigðisþjónustu með blöndu af almennum sköttum og vaxandi félagstryggingakerfi – stendur frammi fyrir kunnuglegri kreppu. Fjárlög þess hafa hækkað, en kröfur hafa hækkað hraðar: öldrun þjóðar, vaxandi byrði sykursýki og hjartasjúkdóma og nýlega samþykktur en dýr flokkur lyfja þar sem framleiðendur þrýsta fast á um greiðsluþátttöku. Ráðherrann vill „besta virðið fyrir heilsu þjóðarinnar“ og biður litla greiningareiningu að koma röð á keppandi tilboð.

Einingin stenst freistinguna að meta hvert tilboð í einangrun gegn „að gera ekkert“, sem fengi nánast hverja tillögu til að líta út fyrir að vera þess virði. Þess í stað festir hún skorðuna: skilgreind viðbótarfjárlög fyrir komandi ár, sem hún meðhöndlar sem takmörkuðu auðlindina sem fórnarkostnaður sérhvers tilboðs verður að slá. Rammaspurningin verður ekki „er þetta lyf árangursríkt?“ heldur „skilar aukaeining útgjalda hér meiri heilsu en sama eining varin í næstbesta valkost?“ – jaðargreining beitt á raunveruleg fjárlög.

Til að halda umræðunni samhangandi kortleggur einingin hvert tilboð á pípulagnamynd Williams. Dýru nýju lyfin eru spurning um mat á meðferðarstigi (reitur E) og er vísað í kostnaðarhagkvæmnigreiningu gegn fyrirliggjandi meðferðum, tjáða í kostnaði á hvert QALY. Keppandi tillaga um að útvíkka skimun fyrir háþrýstingi í samfélaginu situr að hluta í reit A – hún er inngrip á áhrifaþáttum heilsu þar sem ávinningur safnast hægt og að hluta utan heilbrigðiskerfisins – og einingin bendir á að venjuleg eins árs ávöxtunartæki muni vanmeta hana, því heilablóðföllin sem afstýrt er falla árum síðar. Þriðja tilboðið, að endursemja um hvernig sjúkrahús eru greidd, er áætlanagerðarspurning í reit H, alls ekki meðferðarspurning, og er vísað til annars teymis.

Greiningin er óþægileg nákvæmlega eins og hún á að vera. Nýju lyfin skila raunverulegum ávinningi en á kostnaði á hvert QALY sem er margfalt hærri en háþrýstingsáætlunin; að fjármagna þau að fullu myndi víkja nægilegri frumheilsugæslustarfsemi til að valda nettótapi á heilsu yfir þýðið, þótt hver meðhöndlaður sjúklingur græði sýnilega. Skimunaráætlunin er kostnaðarhagkvæmari en einbeitt í ríkari héruðum með betri heilsugæslustöðvar, sem vekur jafnræðisáhyggjur sem skilvirknitölurnar ná ekki yfir. Einingin þykist ekki að líkanið útkljái málið. Hún leggur fyrir ráðherrann skýrt val: skilvirka úthlutun, jafnræðislegri úthlutun og fórnarkostnaðinn við að færa sig milli þeirra – og nefnir, eins langt og hún getur, ósýnilegu sjúklingana sem hver valkostur þrengir út. Það gagnsæi, ekki eitt „rétt“ svar, er heilsuhagfræðin að vinna verk sitt.

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Stafrænt heilbrigðissprotafyrirtæki finnur fyrir skorti sem flugbraut (runway) frekar en fjárlögum, og bindandi skorða þess eru oft sönnunargögn frekar en fé. Freistingin er að rökræða virði gegn „að gera ekkert“ – óbreytta ástandinu sem varan kemur í stað – þegar ákvarðanataki sem skiptir máli, greiðandi eða heilbrigðiskerfi, mun dæma hana gegn besta fyrirliggjandi valkosti og fórnarkostnaði hans. Agaða hreyfingin er að greina, snemma og heiðarlega, í hvaða reit pípulagnamyndarinnar varan situr og hvaða árangur hún bætir í sambærilegum skilmálum, svo þegar alvarlegt mat kemur (sjá Viðfangsefni 5.2 — Hagfræði stafrænnar heilbrigðisþjónustu) komi stofnendum ekki á óvart spurningar sem þeir hefðu getað spurt sig sjálfir.

Lítil fyrirtæki

Rótgróinn lítill veitandi – heimilislæknasamstarf, ein heilsugæslustöð, hjúkrunarheimili eða lítill birgi – lifir hagfræði skorts í návígi, en sem rekstraraðili í jafnvægisástandi sem eyðir eigin fé frekar en sprotafyrirtæki sem brennir flugbraut fjárfesta. Fjárlög þess eru föst og hófleg, svo sérhver ákvörðun um að bæta við þjónustu, tíma eða starfsmanni víkur sýnilega annarri notkun sömu fjármuna, sem gerir fórnarkostnað áþreifanlegan frekar en fræðilegan. Freistingin hér er að dæma hver kaup gegn því að gera ekkert og að rökræða út frá meðalkostnaði, þegar heiðarlega spurningin er á jaðrinum: aflar næsta heilsugæslutímabil, næsti búnaður, næsti skráði sjúklingur meira en keppandi kröfur á lítinn sjóð? Þar sem slíkur veitandi starfar yfirleitt innan reglna stærra kerfis – landsbundinnar gjaldskrár, samnings þjónustukaupanda, gjaldskrár tryggingafélags – er sérstakur agi hans að staðsetja ákvarðanir sínar á pípulagnamyndinni og sætta sig við heilbrigðiskerfið þar sem hann getur sjálfur ekki sett verð og viðmiðunarmörk (sjá Viðfangsefni 3.1 — Heilbrigðiskerfi). Ábyrgðarskylda hans er bein og persónuleg: gagnvart eigin sjúklingum eða íbúum, og gagnvart meðeigendum eða eigendum þar sem tekjur sömu fjárlaga fjármagna einnig.

Stórfyrirtæki

Stór sjúkrahúsasamsteypa, tryggingafélag eða veitendanet hefur umfangið til að vera tæknilega skilvirkt og tregðuna til að vera rangt í úthlutun. Safn þess spannar tugi þjónusta með rótgróna talsmenn, og raunverulegt heilsuhagfræðistarf þess er innri endurúthlutun – að færa auðlindir frá lágvirðisstarfsemi til hávirðisstarfsemi, sem þýðir niðurskurð jafnt sem fjárfestingu. Áætlanagerð fjárlaga og jaðargreining er náttúrulega tækið á þessum mælikvarða. Ábyrgðarskyldan er gagnvart stjórn og gagnvart félagsmönnum eða sjúklingum, og agi felst í að beita sama jaðarprófi á keppandi innri kröfur frekar en að fjármagna þá hávöxnustu.

Hið opinbera

Ráðuneyti eða landsbundinn greiðandi ber víðtækustu ábyrgðarskylduna – gagnvart skattgreiðendum, borgurum og þeim sem eru þrengdir út – og sterkustu ástæðurnar til að gera rökstuðning sinn skýran og lögmætan. Hann setur leikreglurnar: fjárlög, greiðsluaðferðir, greiðsluþátttökuákvarðanir og HTA-stofnanirnar sem beita heilsuhagfræði á landsvísu (NICE, IQWiG og hliðstæður þeirra). Sérstök byrði hans er jafnræði: skilvirkni ein og sér svarar ekki hvers heilsu skuli hyglað, og ríkisvald verður að verja dreifingarval sín opinberlega (sjá Viðfangsefni 3.2 — Heilbrigðisstefna og Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði). Sérstök áhætta hans er að sýnilegir ávinningshafar yfirgnæfa ósýnilega tapara og halli ákvörðunum frá kostnaðarhagkvæmni.

Algeng mistök

• Að dæma gegn „engu“ í stað raunverulega valkostsins. Að meta tillögu gegn grunnlínu um aðgerðaleysi fær nánast hvað sem er til að líta út fyrir að vera þess virði. Lagfæring: tilgreindu alltaf besta valkostinn sem vikið er frá sem samanburð.
• Að rugla heilsu saman við heilbrigðisþjónustu. Að gera ráð fyrir að sérhver heilsubót verði að kaupast gegnum klíníska þjónustu hunsar reit A á pípulagnamyndinni. Lagfæring: líttu á áhrifaþætti – tekjur, umhverfi, hegðun – sem hugsanleg inngrip samhliða þjónustu.
• Allt-eða-ekkert rammi. Að deila um hvort fjármagna eigi heila áætlun þegar lifandi spurningin er hversu mikið af henni. Lagfæring: endurrammaðu á jaðrinum – næstu einingu, ekki heildina.
• Að taka tæknilega skilvirkni fyrir úthlutunarskilvirkni. Að skera einingarkostnað á meðan rangri þjónustusamsetningu er látin óhreyfð. Lagfæring: spyrðu sérstaklega hvort starfsemin ætti að vera til í þeim mæli, ekki aðeins hvort hún er rekin af hagsýni.
• Að meðhöndla reglur eins lands sem altækar. Að flytja inn viðmiðunarmörk, verð eða stofnanafyrirkomulag án þess að nefna kerfi þess. Lagfæring: segðu hvaða kerfi fullyrðing tilheyrir og aðlagaðu regluna, ekki töluna.
• Fölsk nákvæmni. Að finna upp punktmat til að hljóma áreiðanlega þegar sönnunargögn styðja aðeins bil. Lagfæring: lýstu mynstrinu eigindlega og sýndu óvissuna heiðarlega.
• Að hunsa ósýnilegu tapara. Að telja sýnilega ávinningshafa ákvörðunar en aldrei þá sem eru þrengdir út. Lagfæring: rökræddu skýrt um fórnarkostnað í heilsutækum skilningi, og um jafnræði.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Takmarkaða auðlindin (fjárlög, starfsfólk, tími) fyrir þessa ákvörðun er nefnd og föst.
• Hver tillaga segir hverju hún víkur til hliðar – fórnarkostnað sinn – í heilsutækum skilningi þar sem hægt er.
• Spurningin er römmuð á jaðrinum (næstu einingu), ekki allt-eða-ekkert.
• Tæknileg skilvirkni og úthlutunarskilvirkni eru aðgreindar, og rétta er tekið á.
• Hver spurning er staðsett á reit á pípulagnamynd Williams áður en greining er pöntuð.
• Kerfissértækar fullyrðingar nefna heilbrigðiskerfið sem þær tilheyra.
• Árangur er settur fram í sambærilegum einingum (t.d. QALY/DALY) þar sem við á, með takmörk viðurkennd.
• Dreifingarmarkmið eru sett fram samhliða skilvirknimarkmiðum, og öll málamiðlun gerð skýr.
• Tölur eru raunverulegar og sannreynanlegar, eða lýst eigindlega; engin fundin upp nákvæmni.
• Ákvörðunin vísar aðferðaþungum spurningum í viðfangsefnið eða sérfræðinginn sem á þær.

Helstu heimildir

• Arrow, K. J. (1963), „Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care“ — grundvallargreinin sem sýnir hvers vegna læknisfræðilegir markaðir eru ólíkir venjulegum mörkuðum.
• Williams, A. — „pípulagnamyndin“ — hið viðurkennda kort af heilsuhagfræði sem átta samtengd viðfangsefni; víða endurbirt í kennslubókum og kennsluefni.
• Economics Network — Health Economics for Teachers — námskrá háskólakennslu þar sem einingaskipan speglar kort þessa fags.
• Wikipedia — Health economics — vel tilvísað yfirlit yfir fræðigreinina, sögu hennar og undirsvið.
• GOV.UK — Health economics: a guide for public health teams — landsbundin fyrirmynd heilsuhagfræði fyrir iðkendur.
• Kennslubækur: Morris, Devlin, Parkin & Spencer, Economic Analysis in Health Care; Folland, Goodman & Stano, The Economics of Health and Health Care; Wonderling, Gruen & Black, Introduction to Health Economics.
• Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin — rit um heilbrigðisfjármögnun og heilbrigðiskerfi fyrir starfsvenjur um allan heim.

Tilvísanir

1. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics
2. Scarcity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Scarcity
3. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
4. Economic efficiency — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economic_efficiency
5. Marginalism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Marginalism
6. Kenneth Arrow — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Kenneth_Arrow
7. Alan Williams (economist) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Alan_Williams_(economist)
8. Selma Mushkin — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Selma_Mushkin
9. Anthony Culyer — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Anthony_Culyer
10. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
11. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
12. Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
13. World Health Organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/World_Health_Organization
14. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care — Kenneth J. Arrow, American Economic Review (1963) — https://www.aeaweb.org/aer/top20/53.5.941-973.pdf
15. Health Economics for Teachers — Economics Network — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
16. Health economics: a guide for public health teams — GOV.UK — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams