Framboð heilbrigðisþjónustu

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Sérhver þjónusta sem þú pantar eða rekur er afurð framleiðsluferlis: starfsfólks, bygginga, búnaðar, rekstrarvara og upplýsinga sem eru sameinuð til að framleiða greiningar, aðgerðir og umönnun. Ef þú skilur ekki það ferli – hvernig afurð bregst við aðföngum, hvernig kostnaður hegðar sér þegar magn vex, hvar stærð hjálpar og hvar hún hættir að hjálpa – geturðu ekki dæmt um hvort fyrirhugað sjúkrahús sé af réttri stærð, hvort samruni muni spara fé eða hvort dreifbýlisþjónusta sé óhjákvæmilega dýr eða einfaldlega illa rekin. Framboð er hinn helmingur myndarinnar þar sem fyrri helmingurinn er Viðfangsefni 1.2 — Eftirspurn eftir heilsu og heilbrigðisþjónustu; áætlun sem líkanar annan án hins er hálf áætlun.

Hagsmunirnir eru áþreifanlegir og opinberir. Að byggja of stórt sjúkrahús bindur fjármagn í tómum deildum; að byggja of lítið neyðir sjúklinga til ferðalaga og neitar um magnið sem gerir sumar sérgreinar öruggar. Að setja gjaldskrá undir hinn raunverulega jaðarkostnað aukamáls ýtir veitendum til að forðast sjúklingana sem þurfa mest á umönnun að halda. Að misskilja markmið veitanda – að gera ráð fyrir að hagnaðardrifin keðja og opinbert kennslusjúkrahús bregðist við sama hvata á sama hátt – framleiðir stefnu sem hefur öfug áhrif. Þetta eru framboðsmegin dómar, og að fara rangt með þá sóar fé sem hefði getað keypt heilsu annars staðar.

Framboð ber líka sérstaka áhættu sem stjórnandi þarf að sjá fyrir. Stór hluti kostnaðar sjúkrahúss er fastur og sokkinn, svo afkastagetuákvarðanir er erfitt að afturkalla og auðvelt að fara rangt með í heila kynslóð. Sumar þjónustur eru náttúrulegar staðbundnar einokanir, svo ekki er hægt að treysta á samkeppni til að aga þær. Og skipulagsheildirnar sem veita umönnun sækjast eftir flóknu knippi markmiða – erindi, virðingu, afgangi, kennslu, rannsóknum – sem sjaldan má einfalda í hagnað. Að lesa þessi markmið rétt er munurinn á stefnu sem virkar og stefnu sem lítur aðeins skynsamlega út á pappír.

Lykilhugtök

Framleiðslufall heilbrigðisþjónustu. Í einfaldasta formi hvílir framboð á framleiðslufalli: sambandinu milli magns framleiðsluþátta sem veitandi notar – vinnuafls, fjármagns, rekstrarvara, tækni – og magns heilbrigðisþjónustu sem hann framleiðir. Það er verkfræði- og skipulagsstaðreynd, ekki fjárhagsleg: það segir þér mestu afurð sem fæst úr tilteknu knippi aðfanga. Tvö sjúkrahús með sams konar aðföng geta setið á ólíkum punktum miðað við framleiðslufall sitt, og bilið milli þess sem veitandi framleiðir og þess sem hann gæti framleitt úr sömu aðföngum er tæknileg óskilvirkni – endurtekið umbótaskotmark (sjá Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat fyrir hvernig skilvirkni er verðmetin).

Aðföng og sérstaða vinnuafls. Aðföngin að umönnun eru fjármagn (byggingar, skannar, skurðstofur), rekstrarvörur (lyf, tæki, gervilimir), upplýsingakerfi og – ráðandi í flestri heilbrigðisþjónustu – fólk. Vinnuafl stendur yfirleitt fyrir meirihluta kostnaðar heilbrigðisveitanda, en hagfræði þess sem sérstaks markaðar með eigin launamyndun, leyfisveitingar, færnisamsetningu og skort tilheyrir Viðfangsefni 3.6 — Heilbrigðisstarfsfólk og vinnumarkaðir; hér er það meðhöndlað sem eitt aðfang meðal nokkurra í framleiðsluferlinu. Það sem skiptir máli fyrir framboð er samsetningin: sömu aðgerð má framleiða með meiri tíma háttsetts læknis og minni tækni, eða öfugt, og ódýrasta samsetningin ræðst af hlutfallslegu aðfangaverði.

Minnkandi jaðarafrakstur og stærðarskilyrði. Tvær hugmyndir stýra því hvernig afurð bregst við aðföngum. Minnkandi jaðarafrakstur lýsir því sem gerist þegar þú bætir meira af einu aðfangi við en heldur hinum föstum – fimmti skurðlæknirinn í tveggja skurðstofa einingu bætir minna við en sá annar gerði. Stærðarskilyrði (returns to scale) lýsir því sem gerist þegar þú skalar öll aðföng saman: afurð getur aukist meira en í réttu hlutfalli (vaxandi), í takt (stöðug) eða minna en í réttu hlutfalli (minnkandi). Þessu tvennu er stöðugt ruglað saman, og ruglingurinn framleiðir slæmar afkastagetuákvarðanir.

Stærðarhagkvæmni og U-laga kostnaðarferillinn. Stærðarhagkvæmni er til staðar þar sem meðalkostnaður einingar umönnunar lækkar eftir því sem framleitt magn vex – fastur kostnaður dreifist á fleiri mál, magninnkaup, sérhæfing starfsfólks. En stærðarhagkvæmni tæmist á einhverjum tímapunkti, og handan hans taka óhagkvæmni við þegar samhæfing, skrifræði og flækjustig vaxa, sem gefur langtíma meðalkostnaðarferlinum sitt einkennandi U-lag og skilgreinir lágmarkshagkvæma stærð. Reynslulærdómurinn úr sjúkrahúsrannsóknum um allan heim er raunsær: stærðarhagkvæmni er raunveruleg en hófleg og tæmist við hóflega stærð, svo mjög stórt sjúkrahús er sjaldan ódýrast á hvert mál.

Umfangshagkvæmni. Aðgreind frá stærð er umfangshagkvæmni (economies of scope) til staðar þar sem að framleiða nokkrar þjónustur saman kostar minna en að framleiða hverja fyrir sig – sameiginlegar skurðstofur, rannsóknastofur, myndgreining og skrár yfir sérgreinar. Umfangshagkvæmni eru hagfræðileg rök fyrir almenna sjúkrahúsinu og fyrir samþættri umönnun; hún hefur líka takmörk, og veitandi sem bætir við ótengdum þjónustum getur fundið umfangsóhagkvæmni truflunar og flækjustigs.

Kostnaðarbygging: fastur, breytilegur, meðal, jaðar. Kostnaði veitanda er skipt í fastan kostnað, sem breytist ekki með fjölda sjúklinga til skamms tíma (byggingin, kjarnamönnun, skanninn), og breytilegan kostnað, sem hækkar með starfsemi (rekstrarvörur, sumt starfsfólk, lyf). Úr þessu koma tvær tölur sem knýja flestar framboðsákvarðanir: meðalkostnaður, heildarkostnaður deilt með afurð; og jaðarkostnaður, kostnaður við að framleiða eitt mál í viðbót. Þar sem svo mikið af kostnaði sjúkrahúss er fast er jaðarkostnaður þess oft langt undir meðalkostnaði – staðreynd sem mótar hljóðlega sérhverja verðlagningar- og magnákvörðun.

Afkastageta, nýting og kostnaður við viðbúnað. Heilbrigðisþjónusta verður að halda afkastagetu til að mæta álagstoppum og neyðartilvikum, svo afkastanýting – hversu fullkomlega fasta aðstaðan er notuð – er miðlæg í kostnaði þeirra á hvert mál. Mjög há nýting lítur skilvirk út en skilur ekkert svigrúm eftir fyrir bylgjur og skaðar öryggi; mjög lág nýting er örugg en dýr. Ákjósanlegt er ekki fullt; hluti af föstum kostnaði heilbrigðiskerfis er hinn vísvitandi, verðmæti kostnaður við að standa viðbúinn.

Markmið veitenda: opinber, sjálfseignar, hagnaðardrifin. Framboðshegðun veltur á því sem veitandinn reynir að hámarka. Hagnaðardrifið sjúkrahús er líkanað sem hámarkandi hagnað, en mest af umönnun heimsins er framleidd af opinberum veitendum og sjálfseignarskipulagsheildum þar sem markmið eru blönduð – afurð, gæði, virðing, kennsla, rannsóknir, velferð starfsfólks, erindi – og sem endurfjárfesta öllum afgangi frekar en að útdeila honum. Opinbert sjúkrahús svarar til fjárlaga og skyldna frekar en hlutabréfaverðs. Þessi markmiðsföll spá ólíkum viðbrögðum við sömu greiðslu eða umbótum, og að gera ráð fyrir almennri hagnaðarhámörkun er algeng og kostnaðarsöm greiningarvilla.

Markaðsbygging veitenda. Hvernig veitendur keppa veltur á markaðsbyggingu. Markaðir veitenda eru sjaldan fullkomlega samkeppnishæfir; oftar líkjast þeir einokunarsamkeppni (margir aðgreindir veitendur) í þéttbýlum borgarsvæðum, fáokun meðal fárra stórra kerfa, eða – oft – náttúrulegri einokun þar sem eitt sjúkrahús þjónar öllu svæði því stærðarhagkvæmni og lítil staðbundin eftirspurn skilja eftir pláss fyrir aðeins einn. Veitendur samþættast líka lóðrétt, og sameina frum-, samfélags- og sjúkrahúsþjónustu undir einu þaki. Einokun sem markaðsbrestur sem á að stýra, og birgðaframkölluð eftirspurn, tilheyra Viðfangsefni 1.3 — Markaðsbrestur; hér er áhyggjuefnið byggingin sjálf og hvað hún þýðir fyrir hvernig framboð er skipulagt.

Bestu starfsvenjur

1. Líkanaðu framleiðslufallið áður en þú líkanar féð. Byrjaðu á hvernig þjónustan er í raun framleidd – hvaða aðföng, í hvaða samsetningu, skila hvaða afurð – áður en þú leggur kostnað og gjaldskrár yfir. Fjárhagslíkan sem hvílir ekki á trúverðugri lýsingu á líkamlega framleiðsluferlinu mun villa þér sýn, því það getur ekki aðgreint tæknilega óskilvirkni (að framleiða of lítið úr aðföngum þínum) frá raunverulega háum kostnaði. Spyrðu hvort veitandi sé utan framleiðslumarka sinna áður en þú ályktar að kostnaður hans sé óhjákvæmilegur.

2. Aðgreindu fastan frá breytilegum kostnaði, og þekktu jaðarkostnað þinn. Nánast sérhver framboðsákvörðun – hvort taka eigi aukamál, loka deild, setja gjaldskrá eða reka þjónustu um nótt – veltur á hvaða kostnaður breytist í raun. Á sjúkrahúsi er jaðarkostnaður yfirleitt langt undir meðalkostnaði, svo aukamál fjármagnað á meðalkostnaðargjaldskrá lítur arðbært út þegar það gæti varla staðið undir sínum raunverulega jaðarkostnaði, eða öfugt. Krefstu þess að viðskiptarök segi fastan og breytilegan kostnað skýrt og greini jaðarkostnaðinn sem á við ákvörðunina.

3. Stærðaðu þjónustur eftir lágmarkshagkvæmri stærð, ekki mestu hugsanlegu. Þar sem meðalkostnaðarferlar eru U-laga er til magnbil þar sem kostnaður á mál er lægstur; undir því missir þú af stærðarhagkvæmni, yfir því býður þú óhagkvæmni heim. Notaðu sönnunargögnin um að stærðarhagkvæmni sjúkrahúsa sé hófleg og tæmist við hóflega stærð til að standast viðbragðið að stærra sé alltaf ódýrara. Þar sem magn er raunverulega of lítið fyrir öryggi eða skilvirkni getur sameining hjálpað – en réttlættu hana með raunverulega kostnaðarferlinum, ekki fullyrðingu.

4. Aðgreindu stærð frá umfangi þegar þú skipuleggur sameiningu. Að sameina tvö sjúkrahús til að ná stærð (meira af sömu starfsemi) er annað veðmál en að sameina þjónustu á einum stað til að ná umfangi (sameiginlegar skurðstofur, myndgreining og skrár yfir sérgreinar). Margar sameiningar lofa stærðarsparnaði sem sönnunargögnin segja að sé lítill, á meðan raunverulegur ávinningur – ef einhver – kemur frá umfangi og frá því að þétta sérgreinamagn þar sem árangur batnar með æfingu. Nefndu hvaða hagkvæmni þú sækist eftir, og prófaðu hvort byggingin sem þú leggur til skili henni í raun.

5. Vegðu sambandið magn–árangur samhliða kostnaði og aðgengi. Fyrir sumar flóknar aðgerðir ná veitendur og læknar sem gera fleiri af þeim betri árangri, sem mælir fyrir að þétta þá vinnu. En þétting eykur ferðalög og getur skapað staðbundna einokun, svo hún skiptir aðgengi og samkeppni fyrir gæði. Gerðu málamiðlunina skýra og þjónustusértæka: miðlægðu þar sem árangursávinningur er raunverulegur og mikill, haltu staðbundnu þar sem hann er það ekki (sjá Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði fyrir aðgengisvíddina).

6. Lestu markmiðsfall veitandans rétt áður en þú hannar hvata. Greiðsluumbætur sem gera ráð fyrir hagnaðarhámörkun munu klikka á opinberu sjúkrahúsi sem sækist eftir afköstum og kennslu, eða sjálfseignarstofnun sem ver erindi sitt og starfsfólk. Spyrðu hvað hver veitandi hámarkar í raun – afgang, afurð, gæði, virðingu, rannsóknir, velferð starfsfólks – og spáðu viðbrögðum við tæki þínu út frá því, ekki út frá kennslubókarfyrirtæki. Sama gjaldskrá getur fengið hagnaðardrifna keðju til að útvíkka arðbæra þjónustu og erindisdrifin góðgerðarsamtök til að niðurgreiða óarðbæra.

7. Hannaðu fyrir rétta afkastagetu, að meðtöldu vísvitandi svigrúmi. Líttu á umframafkastagetu sem keypta vöru, ekki hreina sóun: heilbrigðiskerfi sem rekið er á hámarksnýtingu hefur enga seiglu fyrir bylgjur og greiðir í öryggi og töfum. Ákveddu nýtingarmarkmið skýrt, stærðaðu fasta afkastagetu fyrir toppinn sem þú verður að mæta og kostnaðarmettu varasjóðinn heiðarlega frekar en að þykjast að full nýting sé markmiðið. Lærdómur heimsfaraldursins er að bylgjuafkastageta hefur raunverulegt valréttarvirði.

8. Samræmdu aðfangasamsetningu við hlutfallslegt aðfangaverð og færni. Ódýrasta leiðin til að framleiða tiltekna þjónustu veltur á því hvað aðföng kosta staðbundið og hvað hvert aðfang getur örugglega gert. Þar sem tími klínískra lækna er af skornum skammti og dýr getur að færa viðeigandi verkefni til annars starfsfólks eða tækni lækkað kostnað án þess að lækka gæði – en mörk öruggrar útskiptingar og vinnumarkaðsafleiðingar tilheyra Viðfangsefni 3.6 — Heilbrigðisstarfsfólk og vinnumarkaðir, sem þú ættir að taka til áður en samsetningu er endurhannað.

9. Þekktu hvenær framboð er náttúruleg einokun og stýrðu í samræmi við það. Á mörgum svæðum þýðir stærðarhagkvæmni og takmörkuð eftirspurn að eitt sjúkrahús er skilvirki fjöldinn, svo samkeppni getur ekki agað verð eða gæði og eitthvað annað verður að gera það. Þvingaðu ekki fram gervisamkeppni þar sem markaðurinn getur ekki borið hana; notaðu þess í stað regluverk, gagnsæjar gjaldskrár, gæðaskýrslugjöf og ábyrga stjórnarhætti. Bresthliðar einokunarvalds tilheyra Viðfangsefnis 1.3 — Markaðsbrestur; byggingarstaðreyndin að sumar þjónustur eru einbirgja að eðli er framboðsveruleiki til að skipuleggja í kringum.

10. Aðgreindu gjaldskrána frá raunverulegum framleiðslukostnaði. Hvernig veitendur eru greiddir – þjónustugreiðsla, höfðatölugreiðsla, greiningartengdar gjaldskrár – er í eigu Viðfangsefnis 3.1 — Heilbrigðiskerfi, en þú getur ekki sett eða brugðist við gjaldskrá af skynsemi án þess að þekkja undirliggjandi framleiðslukostnað. Gjaldskrá yfir jaðarkostnaði býður veitendum að útvíkka framboð; gjaldskrá undir honum býður þeim að skera eða forðast starfsemina. Kostnaðarmettu framleiðsluferlið sjálfstætt svo þú sjáir hvort verð knýr framboð í þá átt sem þú ætlar.

11. Berðu kostnað á mál saman við sambærilega framleiðendur, leiðréttan fyrir málasamsetningu. Einingakostnaðarsamanburður afhjúpar tæknilega óskilvirkni, en aðeins ef hann ber saman sambærilegt: þriðja stigs miðstöð sem meðhöndlar flókin mál mun og ætti að kosta meira á mál en héraðssjúkrahús. Leiðréttu fyrir málasamsetningu, kennslu og rannsóknum áður en þú ályktar að veitandi sé dýr, og notaðu samanburðinn til að spyrja hvers vegna, ekki aðeins til að nefna tölu. Mikill óútskýrður breytileiki í kostnaði fyrir sambærilega afurð er merkið sem vert er að elta.

12. Líttu á fjármagnsákvarðanir sem nær óafturkræfar og sokknar. Sjúkrahúsbygging endist áratugi og er ekki hægt að breyta að stærð ódýrt, svo mistök í stærð eða staðsetningu vara langt umfram rekstrarvillu. Gefðu stórum fjármagnsmálum þá rýni sem óafturkræfni þeirra verðskuldar – álagsprófaðu eftirspurnarforsendurnar úr Viðfangsefni 1.2 — Eftirspurn eftir heilsu og heilbrigðisþjónustu, líkanaðu svið mögulegra framtíða og veldu sveigjanlega, stækkanlega hönnun þar sem óvissa er mikil. Sokkinn kostnaður, þegar honum er eytt, á ekki að brengla rekstrarákvarðanirnar sem fylgja.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Fyrir stærstu þjónustu okkar, vitum við í raun fasta kostnað hennar, breytilegan kostnað og jaðarkostnað eins máls í viðbót – og tökum við ákvarðanir eins og við vitum það? Flestar skipulagsheildir stýra eftir meðalkostnaði eða gjaldskrá og sundurgreina hana sjaldan, en nánast sérhver jaðarákvörðun – að taka aukatilvísanir, opna laugardagslista, loka rými – veltur á hvaða kostnaður breytist í raun. Heiðarlega umræðan byrjar á að reyna að segja, fyrir eina raunverulega þjónustu, hvaða hlutfall kostnaðar hennar er fast og hvað aukamál bætir raunverulega við. Búist við að æfingin verði óþægileg: kostnaðarbókhald í heilbrigðisþjónustu er erfitt, og svarið er oft „við vitum það ekki innan breiðs bils.“ Góð niðurstaða er ekki fölsk nákvæmnitala heldur sameiginlegur skilningur á hvar mörk fasts og breytilegs falla og hversu langt jaðarkostnaður situr undir meðalkostnaði, svo næsta magn- eða lokunarákvörðun sé tekin með opin augu en ekki á gjaldskrárreikningi einum.

2. Þar sem við leggjum til að gera þjónustu stærri eða sameina veitendur, hvaða hagkvæmni nákvæmlega reiðum við okkur á – og styðja sönnunargögnin hana? Sameining er sífellt réttlætt með „stærðarhagkvæmni“, en sjúkrahúskostnaðarsönnunargögnin segja að hún sé hófleg og tæmist fljótt, á meðan raunverulegur ávinningur, þar sem hann er til, kemur yfirleitt frá umfangi og frá því að þétta sérgreinamagn. Teymið ætti að knýja fram aðgreininguna: sækjumst við eftir lægri kostnaði af því að gera meira af sama, lægri kostnaði af að deila innviðum milli þjónusta, betri árangri af meira magni eða einfaldlega færri stjórnendateymum? Hvert hefur ólík sönnunargögn að baki og ólíka áhættu – sameinaðar skipulagsheildir geta skapað óhagkvæmni samhæfingar og dregið úr staðbundinni samkeppni. Heiðarlegt svar nefnir sértæka vélbúnaðinn, magngreinir hann gegn sambærilegum sönnunargögnum frekar en fullyrðingu og er hreinskilið um hvað er fórnað, einkum aðgengi sjúklinga og hvers kyns eftirstandandi samkeppnisaga.

3. Hvað hámarkar hver af helstu veitendum okkar í raun, og gerir hvatahönnun okkar ráð fyrir einhverju öðru? Greiðslu- eða frammistöðutæki byggt fyrir hagnaðarhámarkara mun lenda öðruvísi á opinberu sjúkrahúsi, trúarlegu góðgerðarfélagi, rannsóknaþungri háskólamiðstöð og einkakeðju, því markmiðsföll þeirra eru ólík. Umræðan ætti að reyna að lýsa, veitanda fyrir veitanda, hvað raunverulega knýr hegðun – afgangur, afköst, virðing, kennsla, rannsóknir, vernd starfsfólks, erindi – og spyrja svo hvort hvatarnir sem eru til staðar toga í þá átt eða gegn henni. Einkennandi merki misræmis eru tæki sem „ættu“ að virka en gera það ekki, eða sem framleiða svindl og óviljandi framboðsbreytingar. Heiðarlegt svar samþykkir að markmið eru blönduð og að hluta óathugandi, og hannar hvata sem eru þolnir gagnvart þeirri óvissu frekar en að veðja á eitt snyrtilegt líkan af fyrirtækinu.

4. Á hvaða nýtingu erum við í raun að reka, er hún vísvitandi, og höfum við kostnaðarmetið svigrúmið sem við höldum – eða svigrúmið sem við höfum hljóðlega útrýmt? Afkastageta er þar sem framboðshagfræði mætir öryggi og seiglu, og hún er reglulega illa stýrð frá báðum endum: sumar þjónustur eru reknar svo heitar að hver bylgja ýtir þeim í töf og skaða, á meðan aðrar bera óskoðaða tóma afkastagetu sem enginn hefur réttlætt. Teymið ætti að staðfesta, fyrir þjónusturnar sem skipta máli, hvert nýtingarmarkmiðið er í raun og hvers vegna – ekki talan sem varð til fyrir tilviljun, heldur stigið valið gegn toppinum sem þjónustan verður að mæta og bylgjuáhættunni sem hún verður að taka á sig. Óþægilegi hlutinn er að viðurkenna að skilvirka nýtingin er ekki full, að vísvitandi umframafkastageta er keypt vara með raunverulegt valréttarvirði, og að kostnaður þess varasjóðs ætti að koma fram í bókum frekar en að vera meðhöndlaður sem sóun til að kreista út. Heiðarlegt svar nefnir skýrt markmið, segir fyrir hvaða topp og bylgju það er stærðað, og samþykkir að kerfi sem er sviptið öllu svigrúmi hefur keypt lægri rekstrarkostnað með því að selja seiglu sína.

5. Þar sem þjónusta er í reynd einn birgir fyrir svæðið sem hún þjónar, reiðum við okkur á samkeppni sem getur ekki verið til – og ef svo er, hvað agar hana í staðinn? Á mörgum stöðum er skilvirki fjöldi sjúkrahúsa einn, því stærðarhagkvæmni og takmörkuð staðbundin eftirspurn skilja ekki eftir pláss fyrir annað, en samt hegða stjórnarhættir og stefna sér oft eins og val sjúklinga eða samkeppni veitenda muni halda gæðum og kostnaði heiðarlegum. Umræðan ætti að greina, þjónustu fyrir þjónustu, hvaða veitendur okkar eru raunverulegar náttúrulegar einokanir fyrir þjónustusvæði sín, og spyrja svo erfiðari spurningarinnar: ef samkeppni getur ekki agað þá, hvað gerir það – gagnsæjar gjaldskrár, birt gæðagögn, ábyrgir stjórnarhættir, utanaðkomandi úttekt eða ekkert? Spennan er sú að að þvinga gervisamkeppni upp á markað sem getur ekki borið hana sóar fé í tvítekningu og veltu, á meðan að skilja einokun óstýrða býður kostnaðar- og gæðareki. Heiðarlegt svar aðgreinir þjónusturnar þar sem samkeppni er raunverulegur og gagnlegur agi frá þeim þar sem hún er huggandi skáldskapur, og kemur á vísvitandi reglu- og stjórnarháttastaðgengli hvar sem það er hið síðarnefnda.

6. Hverjar af fjármagnsákvörðunum okkar eru í reynd óafturkræfar, og rýnum við þær – og verjum framtíðarsveigjanleika okkar – í samræmi við það? Sjúkrahúsbygging endist áratugi og er ekki hægt að breyta að stærð eða flytja ódýrt, svo mistök í stærð eða staðsetningu fasts fjármagns vara langt umfram nokkra rekstrarvillu og binda arftaka sem höfðu ekkert um það að segja. Teymið ætti að greina hverjar af ákvörðununum á borðinu eru raunverulega nær óafturkræfar og sokknar, og spyrja hvort þær fái rýni í réttu hlutfalli við varanleika þeirra – álagsprófa eftirspurnarforsendurnar úr Viðfangsefni 1.2 — Eftirspurn eftir heilsu og heilbrigðisþjónustu yfir svið trúverðugra framtíða frekar en eina miðlæga spá. Raunverulega spennan er milli þess að skuldbinda sig núna til að ná stærð eða umfangi og að varðveita valkostinn að aðlagast eftir því sem lýðfræði, tækni og klínísk líkön breytast undir byggingu hannaðri fyrir daginn í dag. Heiðarlegt svar meðhöndlar stórt fjármagn sem veðmál undir djúpri óvissu, velur sveigjanlega og stækkanlega hönnun þar sem framtíðin er raunverulega óskýr, og er hreinskilið um að sokkinn kostnaður, þegar honum er eytt, má ekki brengla rekstrarákvarðanirnar sem fylgja.

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Sviðsmynd: skáldað landsheilbrigðisráðuneyti í meðaltekjuríki á Andesfjallasvæðinu, hér kallað Andaralýðveldið, sem ákveður hvernig endurskipuleggja skuli sjúkrahúsþjónustu yfir fjalllent hérað.

Heilbrigðisráðuneyti Andara verður að ákveða framtíð sjúkrahúsþjónustu í Cordillera-héraði, þar sem þrjú öldrandi héraðssjúkrahús – í héraðshöfuðborginni og tveimur minni bæjum þremur og fimm klukkustundum í burtu eftir fjallvegi – eru öll rekin undir afkastagetu og þurfa öll mikla fjárfestingu í fjármagni. Ráðgjafarfyrirtæki hefur lagt til að loka tveimur minni sjúkrahúsunum og byggja eitt stórt nútímasjúkrahús í höfuðborginni, og lofar „stærðarhagkvæmni“ og lægri kostnaði á mál. Ráðherrann biður heilsuhagfræðing ráðuneytisins að prófa rökin áður en nokkurt fjármagn er skuldbundið.

Hún byrjar á framleiðslu- og kostnaðarbyggingunni. Sjúkrahúsin þrjú saman eru rekin á lágri nýtingu, svo á pappír lítur eitt stærra sjúkrahús sem dreifir föstum kostnaði sínum á meiri starfsemi ódýrara út. En hún yfirheyrir stærðarfullyrðinguna gegn sönnunargögnunum um að stærðarhagkvæmni sjúkrahúsa sé hófleg og tæmist við hóflega stærð: fyrirhugað eina sjúkrahús myndi sitja langt handan magnbilsins þar sem meðalkostnaður er lægstur, og hætta á óhagkvæmni samhæfingar frekar en sparnað. Hún aðgreinir líka hagkvæmnina sem er í húfi – mestur raunverulegur ávinningur kæmi frá umfangi (sameiginleg myndgreining, rannsóknastofur og sérgreinaskurðstofur) og frá því að þétta fáar flóknu aðgerðirnar þar sem magn bætir árangur, ekki frá hreinni stærð yfir venjubundna vinnu sem héraðssjúkrahúsin sinna nú þegar nægilega vel.

Síðan verðleggur hún aðgengiskostnaðinn sem ráðgjafarfyrirtækið hunsaði. Að loka tveimur afskekktu sjúkrahúsunum myndi ýta bráðatilfellum og fæðandi konum á þriggja til fimm klukkustunda fjallaferðir – umönnun sem er verð- og fjarlægðaróteygin og raunverulega nauðsynleg (í takt við afleiddu eftirspurnarrökin úr Viðfangsefni 1.2 — Eftirspurn eftir heilsu og heilbrigðisþjónustu). Fyrir tímaviðkvæm ástönd myndi ferðalagið kosta mannslíf og falla harðast á fátækustu og afskekktustu samfélögin, jafnræðiskostnaður í eigu Viðfangsefnis 3.4 — Jafnræði sem sérhvert heiðarlegt mat verður að bera. Hún bendir líka á að eitt héraðssjúkrahús yrði náttúruleg einokun án samkeppnisaga, svo gæði myndu velta alfarið á stjórnarháttum og regluverki frekar en vali.

Hún líkanar þrjá valkosti: eina stóra byggingu ráðgjafarfyrirtækisins; endurbætur á öllum þremur í núverandi umfangi; og nettengda hönnun – ein efld miðstöð í höfuðborginni fyrir flókna, magnmikla sérgreinavinnu, með héraðssjúkrahúsin tvö haldin og nútímavædd fyrir bráðaþjónustu, fæðingar og venjubundna umönnun, tengd með sameiginlegri greiningu, sameiginlegum skrám og fjarlækningum. Hún er skýr um málamiðlanirnar. Eina byggingin lágmarkar fyrirsagnarkostnað á venjubundið mál en skilur viðkvæmustu sjúklinga héraðsins eftir strandaða og veðjar á stærðarhagkvæmni sem sönnunargögnin styðja ekki. Þriggja leiða endurbæturnar vernda aðgengi en fórna raunverulegum árangursávinningi af því að þétta flókna vinnu. Nettengdi valkosturinn nær umfangshagkvæmni og magn–árangursávinningi fyrir flókna umönnun á meðan hann varðveitir staðbundið aðgengi – á hærri fjármagnskostnaði og meiri samhæfingarkröfu. Hún mælir með nettengdu hönnuninni, álagsprófar eftirspurnarforsendur hennar yfir svið framtíða, velur stækkanlega byggingu í ljósi óafturkræfni fjármagnsins og meðhöndlar haldna staðbundna afkastagetu ekki sem sóun heldur sem keypta seiglu fyrir hérað þar sem fjarlægð sjálf er klínísk áhætta.

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Ungur stafrænn eða sérhæfður veitandi – greiningarsprotafyrirtæki, eins sérgreinar dagaðgerðastofa, fjarlæknisþjónusta – hefur oft óvenju hreina kostnaðarbyggingu: lágan fastan kostnað, háan breytilegan hluta og frelsi til að velja aðfangasamsetningu sína frá grunni. Framboðsyfirburðir hans eru einmitt að hann getur valið þröngan, magnmikinn hluta og riðið magn–árangurs- og stærðarferlunum innan hans, og undirboðið almenna veitendur á þeirri sneið. Áhættan er að hann skortir umfangshagkvæmni almenns sjúkrahúss, að hann geti tínt rjómann af arðbæru, lágflóknu málin og skilið erfiðu eftir fyrir aðra, og að lítill umfang hans skilji hann eftir berskjaldaðan ef eftirspurn eða greiðslur breytast. Sprotafyrirtæki ætti að vera heiðarlegt um hvaða hagkvæmni það nær í raun og hvaða kostnað það útvistar til víðara kerfisins.

Lítil fyrirtæki

Rótgróinn lítill veitandi – heimilislæknasamstarf, sjálfstæð dagaðgerðaeining, eins staðar samfélagssjúkrahús, fjölskyldurekið hjúkrunarheimili, staðbundinn greiningarbirgir – þekkir kostnaðarferil sinn af árum í rekstri, sem er einmitt það sem sprotafyrirtæki gerir ekki. Framboðsstaða hans er skilgreind af fastri aðstöðu og rótgróinni aðfangasamsetningu sem erfitt er að sveigja hratt: hann situr á hvaða stærð sem hann hefur, yfirleitt undir punktinum þar sem skörpustu stærðarhagkvæmni myndi bíta, og einingarkostnaður hans er berskjaldaður þegar magn dalar eða þegar gjaldskrá er sett eftir meðalkostnaði stærri veitanda. Ólíkt sprotafyrirtækinu eltist hann ekki við vaxtarferil heldur ver lífvænlegt jafnvægisástand, svo raunverulegar ákvarðanir hans snúast um nýtingu, færnisamsetningu og hvort deila eigi innviðum – sameiginlegri greiningu, bakvinnslu eða tilvísunarnetum – til að ná umfangshagkvæmni sem hann getur ekki skapað einn. Hann keppir á staðbundnu aðgengi, samfellu og viðbragðsflýti frekar en stærð, og helsti veikleiki hans er að einn náttúrulegur einokunarkeppinautur eða óhagstæð gjaldskrá getur gert hóflegt magn hans óhagkvæmt á einni nóttu.

Stórfyrirtæki

Stór sjúkrahúsasamsteypa, samþætt veitinganet eða tryggingar-veitendaskipulagsheild stýrir framboði sem safni yfir staði, og lifir eða deyr á kostnaðarferlum sínum og afkastagetustjórnun. Hún getur sótt umfangshagkvæmni gegnum sameiginlega innviði og lóðrétta samþættingu, þétt sérgreinamagn yfir netið sitt og samið um aðfangaverð í stórum stíl – en hún á líka á hættu óhagkvæmni samhæfingar, skrifræðis og tapaðs staðbundins viðbragðsflýtis sem fylgir stærð. Markaðsvald hennar vekur reglu- og samkeppnisáhyggjur (bresthliðin tilheyrir Viðfangsefni 1.3 — Markaðsbrestur), svo hún verður að sýna að sameining skili raunverulegri framleiðsluskilvirkni frekar en aðeins verðlagningarvaldi. Ábyrgðarskylda gagnvart stjórnum, eftirlitsaðilum og skuldabréfamörkuðum þýðir að framboðsákvarðanir hennar verða að vera kostnaðarmetnar, bornar saman og verjanlegar.

Hið opinbera

Ráðuneyti eða landsbundinn greiðandi mótar framboð umönnunar fyrir heilt þýði og ber skyldur sem ekkert fyrirtæki ber: almennt aðgengi, landfræðilegt jafnræði og ráðsmennsku með óafturkræft opinbert fjármagn. Það ákveður hversu mörg sjúkrahús af hvaða stærð sitja hvar, setur greiðslureglurnar sem knýja hegðun veitenda (sjá Viðfangsefni 3.1 — Heilbrigðiskerfi) og verður að stýra náttúrulegu einokununum sem samkeppni getur ekki agað. Erfiðasta framboðsmálamiðlun þess er milli kostnaðarskilvirkni þéttingar og aðgengis- og jafnræðisvirðis staðbundinnar veitingar, og það verður að gera þá málamiðlun gagnsætt og verja hana opinberlega. Sjóndeildarhringur þess er langur, fjármagnsákvarðanir þess binda arftaka í áratugi og ábyrgðarskylda þess er lýðræðisleg – svo það verður að standast bæði falskan sparnað of mikillar þéttingar og sóun þess að halda uppi raunverulega undirstórum, óöruggum þjónustum.

Algeng mistök

• Að gera ráð fyrir að stærra sé ódýrara. Að meðhöndla stærðarhagkvæmni sem ótakmarkaða og réttlæta risasjúkrahús á kostnaðarforsendum sem sönnunargögnin styðja ekki. Lagfæring: notaðu raunverulega U-laga kostnaðarferilinn og hóflegu, fljótt tæmdu stærðarhagkvæmnina sem sjúkrahúsrannsóknir sýna; stærðaðu eftir lágmarkshagkvæmri stærð.

• Að rugla stærð saman við umfang. Að selja sameiningu sem stærðarsparnað þegar raunverulegur ávinningur kæmi frá sameiginlegum innviðum eða þéttu sérgreinamagni. Lagfæring: nefndu hagkvæmnina sem sótt er og prófaðu hvort fyrirhuguð bygging skili henni.

• Að verðleggja eftir meðalkostnaði þegar jaðarkostnaður skiptir máli. Að taka magnákvarðanir á meðalkostnaðargjaldskrám á meðan raunverulegur jaðarkostnaður situr langt undir. Lagfæring: sundurgreindu fastan og breytilegan kostnað og greindu jaðarkostnaðinn sem á við hverja ákvörðun.

• Hvatahönnun sem hentar öllum. Að beita hvata hagnaðarhámarkara á opinbera veitendur og sjálfseignarveitendur og undrast þegar hann klikkar eða er svindlað á honum. Lagfæring: lýstu raunverulegu markmiðsfalli hvers veitanda og hannaðu tæki sem eru þolin gagnvart blönduðum, að hluta óathuganlegum hvötum.

• Að tilbiðja háa nýtingu. Að knýja nýtingu í hámark og kalla umframafkastagetu sóun, og hafa svo enga seiglu fyrir bylgjur. Lagfæring: settu skýrt nýtingarmarkmið, kostnaðarmettu vísvitandi svigrúm sem keypta seiglu og stærðaðu fasta afkastagetu fyrir toppinn sem þú verður að mæta.

• Að hunsa aðgengiskostnað þéttingar. Að miðlægja þjónustu á kostnaðar- eða magnforsendum á meðan ferðalög sjúklinga eru meðhöndluð sem ókeypis. Lagfæring: kostnaðarmettu aðgengis- og jafnræðisáhrif skýrt og miðlægðu aðeins þar sem árangursávinningur vegur greinilega þyngra.

• Að þvinga fram samkeppni þar sem markaðurinn er náttúruleg einokun. Að fyrirskipa keppni á svæðum sem geta borið aðeins einn veitanda, og undrast svo veltuna og kostnaðinn. Lagfæring: þekktu náttúrulega einokun og stýrðu fyrir verð, gæði og ábyrgðarskyldu í staðinn.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Fyrir hverja helstu þjónustu, sundurgreindu kostnað í fastan og breytilegan, og greindu jaðarkostnaðinn sem á við núverandi ákvarðanir.
• Fyrir hverja sameiningu, segðu hvaða hagkvæmni (stærð, umfang eða magn–árangur) þú sækist eftir og prófaðu hana gegn sambærilegum sönnunargögnum.
• Stærðaðu fyrirhugaða afkastagetu eftir lágmarkshagkvæmu stærðarbili, ekki stærsta tiltæka valkosti.
• Kostnaðarmettu aðgengis- og jafnræðisáhrif hverrar miðlægingar skýrt, þar á meðal ferðalög sjúklinga og dreifingu þeirra.
• Lýstu raunverulegu markmiðsfalli hvers helsta veitanda áður en þú hannar eða beitir hvata.
• Settu skýrt nýtingarmarkmið og kostnaðarmettu vísvitandi umframafkastagetu sem keypta seiglu, ekki sóun.
• Kostnaðarmettu framleiðsluferlið óháð gjaldskrá, svo þú sjáir í hvaða átt verð knýr framboð.
• Berðu kostnað á mál saman við sambærilega veitendur, leiðréttan fyrir málasamsetningu, kennslu og rannsóknum.
• Greindu náttúrulegar einokunarþjónustur og tryggðu að þær séu stýrðar fyrir verð, gæði og ábyrgðarskyldu frekar en skildar eftir samkeppni.
• Líttu á stórar fjármagnsákvarðanir sem nær óafturkræfar: álagsprófaðu eftirspurn, líkanaðu svið framtíða og veldu sveigjanlega hönnun.
• Taktu til vinnuaflsáætlanagerðar (Viðfangsefni 3.6) áður en aðfangasamsetningu eða færniútskiptingu er breytt.

Helstu heimildir

• „Pípulagnamynd“ Alans Williams í heilsuhagfræði — staðsetur framboð heilbrigðisþjónustu innan víðara korts fræðigreinarinnar (sjá Viðfangsefni 1.1 — Inngangur að heilsuhagfræði).
• Folland, Goodman & Stano, The Economics of Health and Health Care — hefðbundin kennslubókarumfjöllun um framleiðslu, kostnað og hegðun veitenda.
• Morris, Devlin & Parkin, Economic Analysis in Health Care — framleiðslufall, kostnaður og kenningin um veitandann.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — kennsluefni um byggingu heilbrigðisiðnaðarins, framboð og kostnað.
• OECD, Health at a Glance, og rit Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar um heilbrigðiskerfi — samanburðarsönnunargögn milli landa um sjúkrahúsafkastagetu, nýtingu og samsetningu veitenda.

Tilvísanir

1. Production function — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Production_function
2. Diminishing returns — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diminishing_returns
3. Returns to scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Returns_to_scale
4. Economies of scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scale
5. Economies of scope — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scope
6. Average cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Average_cost
7. Fixed cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fixed_cost
8. Variable cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Variable_cost
9. Marginal cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Marginal_cost
10. Capacity utilization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capacity_utilization
11. Market structure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_structure
12. Natural monopoly — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Natural_monopoly
13. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
14. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/