Lyfjahagfræði

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Lyf eru þar sem óhlutbundin hugtök heilsuhagfræðinnar mæta mánaðarlegum reikningi. Ein meðferðarlota af nýju krabbameinslyfi, genameðferð eða líftæknilyfi getur kostað meira en árslaun hjúkrunarfræðings, og framleiðandinn heldur yfirleitt einkaleyfi sem skilur greiðandann eftir án keppinautarbirgis til að semja við. Útgjöld til lyfja eru einn hraðast vaxandi liður í nánast öllum heilbrigðisfjárlögum, og ólíkt sjúkrahúsi eða starfsmannahópi geta þau hækkað skyndilega þegar ein hátt verðlögð vara er sett á markað. Fyrir stjórnanda er lyfjareikningurinn sá hluti fjárlaga sem er mest berskjaldaður fyrir vel búnum gagnaðila þar sem viðskiptahagsmunir eru að hámarka verð.

Hagsmunirnir eru ekki aðeins fjárhagslegir. Hver gjaldmiðilseining sem er varið umfram sannvirði lyfs er eining sem er ekki varið í eitthvað annað sem hefði framleitt meiri heilsu – fórnarkostnaðurinn eru aðrir sjúklingar, yfirleitt ósýnilegir (þessi víkjunarrök eru þróuð í Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat). Á sama tíma hefur að neita eða seinka árangursríku lyfi mannlegan kostnað sem er mjög sýnilegur: nafngreindir sjúklingar, hagsmunagæsluherferðir og fyrirsagnir. Lyfjahagfræði er vélbúnaðurinn sem heilbrigðiskerfi byggir til að halda þeirri spennu heiðarlega, svo svarið við „ættum við að greiða þetta verð fyrir þetta lyf?“ hvíli á sönnunargögnum en ekki á hverjum sem hrópar hæst.

Að fá vélbúnaðinn réttan er spurning um bæði fé og traust. Greiðandi sem ofgreiðir kerfisbundið tapar getunni til að fjármagna næstu nýjung; greiðandi sem vangreiðir eða seinkar án verjanlegs ferlis tapar opinberu lögmæti og getur fælt rannsóknirnar sem hann vill. Þetta viðfangsefni á hvernig lyf eru verðlögð, verðmetin, metin og tekin í notkun – verðmætisbundin verðlagning, heilbrigðistæknimat (HTA) fyrir lyf, stýrðir aðgangssamningar, samheitalyf og líftæknilíkingar, hagfræði rannsókna og þróunar (R&D) og alþjóðlegur verðmunur. Það gerir ráð fyrir almennri matsverkfærakistu Viðfangsefnis 2.1 — Hagfræðilegt mat og vísar aðgengi að lyfjum og viðskiptaspurningum lágtekjuumhverfis til Viðfangsefnis 4.2 — Alþjóðleg heilsa og viðskipti.

Lykilhugtök

Lyfjahagfræði er grein heilsuhagfræði sem rannsakar kostnað og afleiðingar lyfjaafurða og kerfanna sem greiða fyrir þær. Hún beitir stöðluðum matsaðferðum – kostnaðarhagkvæmni- og kostnaðarnytjagreiningu – á lyf, en bætir við mengi vandamála sem eru sértæk fyrir hvernig lyfjamarkaðir virka, sem er ástæða þess að hún á skilið eigið viðfangsefni frekar en að falla inn í almennt mat.

Skilgreinandi einkenni markaðarins er einkaleyfið. Einkaleyfi veitir tímabil löglegrar einokunar svo uppfinningamaður geti endurheimt kostnað við uppgötvun áður en keppinautar afrita sameindina. Á því tímabili er verðið lítið tengt jaðarkostnaði framleiðslu – sem er lágur fyrir flest smásameindalyf – og er í stað þess aðeins skorðað af því sem greiðendur vilja bera. Þetta er vísvitandi samningur kerfisins: samfélagið þolir hátt verð á einkaleyfistíma til að umbuna og fjármagna nýsköpun, og endurheimtir svo afganginn þegar einkaleyfið rennur út og samkeppni knýr verð í átt að kostnaði.

Þar sem einokunaraðili getur rukkað hvern kaupanda ólíkt verð eru lyfjamarkaðir kennslubókardæmi um verðmismunun: sama lyf selst fyrir mjög ólíkar upphæðir í ólíkum löndum, og oft til ólíkra greiðenda innan eins lands, eftir því hvað hver vill greiða. Hagfræðingar benda á að slík mismunandi verðlagning geti, í grundvallaratriðum, verið skilvirk og jafnvel sanngjörn – hærra verð á ríkari mörkuðum, lægra á fátækari – en aðeins ef mörkuðum er haldið aðskildum og mismununin fylgir greiðslugetu frekar en aðeins samningaveikleika.

Verðmætisbundin verðlagning er hugmyndin að verð lyfs ætti að vera tengt heilsuávinningnum sem það skilar frekar en framleiðslukostnaði eða uppsettu verði framleiðandans. Í heilbrigðiskerfum merkir þetta yfirleitt skýr viðmiðunarmörk: verð er ásættanlegt ef stigvaxandi kostnaður lyfsins á hvert gæðaleiðrétt lífár (QALY) fellur undir tilgreint gildi (QALY og viðmiðunarmörk tilheyra Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat). Heilbrigðistæknimat er stofnanaferlið – rekið af aðilum eins og National Institute for Health and Care Excellence (NICE) í Englandi, IQWiG í Þýskalandi, Canadian Drug Agency (CDA, áður CADTH) í Kanada, Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) í Ástralíu og Institute for Clinical and Economic Review (ICER) í Bandaríkjunum, sem er ríkisóháð – sem metur þessi sönnunargögn og ráðleggur hvort og á hvaða verði lyf ætti að vera endurgreitt.

Þar sem sönnunargögn við markaðssetningu eru of þunn eða verð of hátt nota greiðendur í auknum mæli stýrðan aðgangssamning (managed entry agreement; einnig kallaður áhættudeilingar- eða sjúklingaaðgangsáætlun): samning sem veitir aðgang með skilyrðum – trúnaðarafslætti, þaki á heildarútgjöld, endurgreiðslu ef lyfið stendur sig illa eða greiðsluþátttöku aðeins meðan frekari gögn eru safnað. Þetta brúar bilið milli markaðssetningarverðs framleiðanda og sönnunargagna greiðanda, en bætir við stjórnsýslu- og vöktunarkostnaði og felur oft raunverulega verðið.

Tvö form samkeppni eftir einkaleyfi aga verð. Samheitalyf er efnafræðilega eins afrit af smásameindalyfi, sem má setja á markað þegar einkaleyfið og hvers kyns gagnaeinkarétt rennur út; innkoma samheitalyfs knýr yfirleitt verð í átt að framleiðslukostnaði. Líftæknilíking (biosimilar) er hliðstæðan fyrir líftæknilyf – stórar, flóknar sameindir ræktaðar í lifandi frumum sem ekki er hægt að afrita nákvæmlega, aðeins nógu náið til að teljast klínískt jafngild; samkeppni líftæknilíkinga lækkar líka verð, en minna og hægar en samheitalyf, því framleiðsla og samþykki eru kostnaðarsamari. Lönd bera einnig saman verð yfir landamæri gegnum ytri viðmiðunarverðlagningu, sem setur eða setur þak á innlent verð með vísun í körfu af verðum annarra landa – algengt tæki, en eitt sem getur snúist í höndum manns með því að gefa framleiðendum ástæðu til að setja á markað hátt eða alls ekki á lágverðsmörkuðum.

Að lokum ramma hagfræði nýsköpunar alla umræðuna. Að koma lyfi á markað krefst uppgötvunar og dýrra klínískra rannsókna, þar sem flestum kandídötum mistekst á leiðinni. Mest vitnuðu áætlanirnar um fjármagnaðan R&D-kostnað á hvert samþykkt lyf – tengdar DiMasi og samstarfsmönnum hjá Tufts Center – ná til milljarða Bandaríkjadala (rannsókn frá 2016 setti það á um 2,6 milljarða Bandaríkjadala á verðlagi 2013), en þessar tölur eru mjög umdeildar: þær treysta á trúnaðargögn frá iðnaðinum, fela í sér fórnarkostnað fjármagns og gagnrýnendur halda því fram að þær ofmeti verulega raunverulegan opinberlega viðeigandi kostnað. Líttu á hverja einstaka R&D-kostnaðartölu sem fullyrðingu til að eigna og véfengja, ekki staðreynd. Munaðarlaus lyf (orphan drugs) fyrir sjaldgæfa sjúkdóma, þar sem fáir sjúklingar geta ekki dreift þessum kostnaði, eru skarpasta útgáfa verðlagningarvandans.

Bestu starfsvenjur

1. Festu verð við virði, ekki kostnaðarálag eða uppsett verð. Framleiðslukostnaður flestra lyfja segir þér nánast ekkert um hvers virði þau eru, og markaðssetningarverðið er opnunartilboð. Metðu hvaða heilsu lyfið skilar í raun gegn besta núverandi valkosti, og láttu það – mælt gegn viðmiðunarmörkum kerfis þíns – setja verðið sem þú ert fús að greiða. Virðisfesting gefur samningamönnum þínum verjanlega tölu og ástæðu til að ganga burt.

2. Krefstu réttra samanburðar og raunverulegs viðbótarávinnings. Virði lyfs er alltaf hlutfallslegt gagnvart því sem sjúklingar fengju annars, svo samanburðurinn sem valinn er í sönnunargagnaskjalinu ræður niðurstöðunni. Framleiðendur hafa hvata til að bera saman við veika eða úrelta staðalumönnun; krefstu samanburðar við meðferðina sem þú notar í raun. Þar sem rannsóknin sýnir aðeins staðgengilsendapunkt – lífmerki frekar en lifun eða lífsgæði – afvaxtaðu fullyrtan ávinning og íhugaðu að gera greiðslu skilyrta raunverulegum árangri.

3. Notaðu stýrða aðgangssamninga til að kaupa tíma, ekki til að fela slæman samning. Þegar lyf lofar góðu en sönnunargögn eru óþroskuð getur samningur sem tengir áframhaldandi greiðslu við gögn sem koma fram – greiðsluþátttaka með sönnunargagnaþróun, eða árangursbundin endurgreiðsla – opnað aðgang án þess að skuldbinda sig til óprófaðs verðs. En þessir samningar eru kostnaðarsamir í stjórnsýslu og auðvelt að hanna illa; vertu skýr um hvort þú ert að stýra raunverulegri óvissu um áhrif eða aðeins að dylja afslátt sem þú varst of veikur til að vinna beint.

4. Verndaðu ávinning trúnaðar án þess að verða fangi hans. Trúnaðarafslættir leyfa framleiðanda að selja ódýrt til eins greiðanda án þess að lækka listaverð sitt alls staðar, sem getur tryggt lægra nettóverð en opin samningagerð myndi gera. Kostnaðurinn er tap á gagnsæi: hvorki almenningur né aðrir greiðendur sjá hvað var greitt, ytri viðmiðunarverðlagning spillist og matsaðilar eiga erfitt með að bera saman samninga. Vegðu aukaafsláttinn sem trúnaður kaupir gegn ábyrgðarskyldunni sem hann eyðir, og haltu raunverulega nettóverðinu sýnilegu þeim sem taka ákvörðunina.

5. Skipuleggðu allan líftímann, og uppskerðu sparnaðinn við einkaleyfislok. Hátt verð einkaleyfisáranna er aðeins hálfur samningurinn; hinn helmingurinn er skarpt fall þegar samheitalyf eða líftæknilíkingar koma inn. Byggðu þau umskipti inn í fjárlög og ávísunarkerfi: skiptu sjúklingum fljótt yfir í samheitalyf, rektu innkaup sem umbuna upptöku líftæknilíkinga og stattu gegn aðferðum sem seinka samkeppni. Kerfi sem greiðir nýsköpunarverð en nær ekki samheitalyfjasparnaði hefur haldið kostnaði samningsins og fórnað ávöxtun hans.

6. Líttu á líftæknilíkingar sem aðgreindan, hægari markað en samheitalyf. Þar sem ekki er hægt að afrita líftæknilyf nákvæmlega er samkeppni líftæknilíkinga veikari: færri aðilar, minni afslættir og hik lækna eða sjúklinga við að skipta. Virkar ráðstafanir – ávinningsdeiling sem skilar sparnaði til ávísunareininga, fræðsla lækna og útboð sem tryggja magn – gera langtum meira til að ná virði líftæknilíkinga en óvirkar útskiptareglur. Verðlaunin eru stór því líftæknilyf ráða yfir dýrum lyfjaútgjöldum.

7. Gættu að sígrænun og stattu gegn henni og lífsferilsleik. Framleiðendur geta lengt virka einokun með sígrænun (evergreening) – ný einkaleyfi á minniháttar endurformúleringar, skammtabreytingar eða samsetningar sem bæta litlu klínísku virði við – og með aðferðum sem seinka innkomu samheitalyfja. Greiðendur og eftirlitsaðilar ættu að meta hvort „ný“ vara býður raunverulegan viðbótarávinning umfram væntanlega samheitalyfjaða upprunalegu vöruna, og neita að greiða álag fyrir breytingar sem þjóna einkaleyfisklukkunni frekar en sjúklingnum.

8. Skildu annars stigs áhrif ytri viðmiðunarverðlagningar áður en þú reiðir þig á hana. Að vísa í verð annarra landa er stjórnsýslulega ódýrt og pólitískt verjanlegt, en það tengir markaði sem framleiðendur vilja helst halda aðskildum. Fyrirsjáanleg viðbrögð eru að setja á markað hátt alls staðar, seinka markaðssetningu í lágverðsríkjum til að vernda viðmiðunarkörfur eða hverfa alfarið af litlum mörkuðum. Ef þú notar viðmiðunarverðlagningu skaltu líkana hvernig körfuval þitt breytir hvötum framleiðenda, og sameina hana við virðismat frekar en að skipta annarri út fyrir hina.

9. Meðhöndlaðu munaðarlaus og einskiptismeðferð með sérsmíðuðum reglum. Mjög sjaldgæfir sjúkdómar og genameðferðir í einni gjöf brjóta venjuleg tæki: sjúklingafjöldi er of lítill til að dreifa R&D-kostnaði, rannsóknir eru örsmáar og óstýrðar og lækning sem er veitt einu sinni verður að vera greidd gegn ávinningi dreifðum yfir áratugi. Frekar en að þvinga þetta inn í venjuleg viðmiðunarmörk og hafna öllu, taka mörg kerfi upp skýra leiðréttingarþætti, aðskilda sjóði eða árgreiðslu dreifða yfir tíma – en þau ættu að gera það gagnsætt og nefna aukaupphæðina sem þau velja að greiða fyrir sjaldgæfni.

10. Haltu lyfjaákvörðuninni innan fórnarkostnaðarrammans. Hvert lyf sem er fjármagnað yfir viðmiðunarmörkunum víkur umönnun annars staðar í kerfinu, jafnvel þegar sú umönnun er ónefnd. Stattu gegn ósamhverfunni þar sem auðkenndur sjúklingur sem vill lyf vegur þyngra en ósýnilegu sjúklingarnir sem missa meðferð sína til að greiða fyrir það. Verjanlegt ferli segir viðmiðunarmörkin, beitir þeim samræmt og er heiðarlegt um að já við einu lyfi er nei við einhverju öðru (forgangsröðunarrökin eru Viðfangsefni 3.3 — Forgangsröðun og skömmtun).

11. Aðgreindu nýsköpunarverðlaunarökin frá verði nokkurs eins lyfs. Framleiðendur réttlæta hátt verð með þörf á að fjármagna framtíðar R&D, en greiðandi umbunar nýsköpun gegnum allt kerfi einkaleyfa og verðs, ekki með því að ofgreiða fyrir eina vöru þar sem sönnunargögn eru veik. Metðu hvert lyf á eigin virði, og sæktu nýsköpunarhvata – þar sem þeirra er þörf – gegnum vísvitandi stefnutæki frekar en gegnum uppblásið einstaklingsverð (nýsköpunarvélbúnaður er Viðfangsefni 5.1 — Hagfræði nýsköpunar í heilbrigðisþjónustu).

12. Krefstu raunheimasönnunargagna til að staðfesta það sem rannsóknin lofaði. Markaðssetningarákvarðanir hvíla á rannsóknum á völdum sjúklingum undir kjöraðstæðum; raunveruleg þýði eru eldri, veikari og síður fylgin, svo raunheima-árangur fellur oft undir rannsóknaráhrifum. Byggðu gagnasöfnun inn í greiðsluþátttöku svo hægt sé að endurskoða verð og áframhaldandi greiðsluþátttöku eftir því sem sönnunargögn safnast, og vertu fús til að semja niður á við þegar lyf stendur sig undir væntingum.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Hver er brottgönguafstaða okkar gagnvart nýju lyfi, og höfum við kjark og ferli til að nota hana? Mesta uppspretta veikleika greiðanda er vangetan til að segja nei trúverðuglega. Framleiðandi sem semur um einkaleyfisvöru án staðgengils heldur mestu af skiptimyntinni nema greiðandinn geti raunverulega hafnað, og báðir aðilar vita hvort sú ógn er raunveruleg. Ræðið hvar viðmiðunarmörk ykkar sitja, hver hefur heimild til að hafna og hvað gerist pólitískt þegar höfnun mætir hagsmunagæsluherferð – því brottgönguafstaða sem hrynur undir fyrstu fyrirsögn er alls engin afstaða. Skoðið nýlega ákvörðun: setti sönnunargögn verðið, eða þrýstingur? Heiðarlegt svar aðgreinir lyfin sem þið mynduð raunverulega ganga burt frá þeim sem þið ætluðuð alltaf að greiða fyrir, og horfist í augu við hvað þyrfti að breytast – ferli, stjórnarhættir, opinber samskipti – til að nei ykkar sé trúað.

2. Þar sem trúnaður hefur læðst inn í lyfjasamninga okkar, hvað fáum við og hverju fórnum við? Trúnaðarafslættir eru nú venja í mörgum kerfum, og þeir tryggja oft lægra nettóverð en opin samningagerð gæti. En trúnaður hefur kostnað sem safnast hljóðlega: almenningur getur ekki dæmt hvort ákvarðanir séu sanngjarnar, aðrir greiðendur og matsaðilar vinna með fölsk listaverð og ytri viðmiðunarverðlagning alls staðar spillist. Kortleggið hversu mikið af lyfjaútgjöldum ykkar fer nú gegnum óbirt nettóverð, og spyrjið hver geti í raun séð raunverulegu tölurnar þegar fjármögnunarákvörðun er tekin. Spennan er raunveruleg – fullt gagnsæi gæti hækkað verðið sem þið greiðið, á meðan full leynd grefur undan lögmæti og samanburðarhæfni. Heiðarlegt svar nefnir sértæku ábyrgðarskylduna sem þið skiptið fyrir sértæka afsláttinn, frekar en að meðhöndla trúnað sem ókeypis.

3. Náum við öllum sparnaðinum þegar lyf missa einkaleyfi sitt, eða greiðum við aðeins kostnað nýsköpunar? Hagfræðilegi samningur lyfja er hátt verð á einkaleyfisárum í skiptum fyrir ódýr samheitalyf og líftæknilíkingar eftir á – en seinni helmingur þess samnings raungerist aðeins ef kerfið uppsker hann virkt. Ræðið hversu hratt ávísanir ykkar skipta yfir í samheitalyf, hversu mikið af tiltækum líftæknilíkingasparnaði þið náið í raun og hvort leikaðferðir séu að seinka samkeppni sem þið gætuð véfengt. Skoðið nýlegt einkaleyfislok: hversu lengi þar til verð féll, og hversu mikið virði lak á meðan? Óþægilegi möguleikinn er að þið greiðið nýsköpunarverð áreiðanlega en safnið sparnaði eftir einkaleyfi hægt og ófullkomlega, haldið kostnaði samningsins en fórnið ávöxtun hans. Heiðarlegt svar magngreinir lekann og úthlutar einhverjum að loka honum.

4. Rýnum við samanburðinn í hverju sönnunargagnaskjali, eða samþykkjum við þann sem framleiðandinn valdi? Virði lyfs er algjörlega hlutfallslegt gagnvart því sem sjúklingar fengju annars, svo samanburðurinn sem er innbyggður í rannsóknina ákveður niðurstöðuna hljóðlega áður en nefnd ykkar ræðir eina einustu tölu. Framleiðendur hafa stöðugan hvata til að bera saman við úrelta eða veika staðalumönnun, og við væntanlegan samheitalyfjaðan keppinaut þar sem verð er um það bil að hrynja. Ræðið hvort matsferli ykkar endurbyggir reglulega viðbótarávinninginn gegn meðferðinni sem læknar ykkar nota í raun í dag – og gegn ódýrari valkostinum sem kemur á næsta ári – frekar en grunnlínunni í skjalinu. Skoðið nýlega jákvæða ákvörðun: var samanburðurinn sá raunverulegi, eða smjaðrandi? Ræðið hver í teymi ykkar hefur lyfjafræðilega og klíníska þekkingu til að véfengja samanburð trúverðuglega, því nefnd sem getur ekki véfengt grunnlínuna er að meta ramma framleiðandans, ekki lyfið. Heiðarlegt svar nefnir tilfellin þar sem rangur samanburður hefði breytt ákvörðuninni.

5. Hvernig meðhöndlum við munaðarlaus lyf og einskiptisgenameðferðir – höfum við skýrar reglur, eða spinnum við undir þrýstingi? Mjög sjaldgæfir sjúkdómar og meðferðir í einni gjöf brjóta venjulega verkfærakistuna: sjúklingafjöldi er of lítill til að dreifa þróunarkostnaði, rannsóknir eru örsmáar og oft óstýrðar, og einskiptislækning verður að vera greidd gegn ávinningi dreifðum yfir áratugi. Freistingin er annaðhvort að þvinga þessar vörur gegnum venjuleg viðmiðunarmörk og hafna nánast öllum, eða að veifa þeim í gegn undir tilfinninga- og hagsmunagæsluþrýstingi án verjanlegs ramma. Ræðið hvort kerfi ykkar hefur nefndar, gagnsæjar reglur – skýra leiðréttingarþætti, aðskilinn sjóð eða árgreiðslu dreifða yfir tíma – eða hvort hvert tilfelli er ákveðið upp á nýtt í kreppu. Verið heiðarleg um álagið sem þið veljið að greiða fyrir sjaldgæfni, og hvort þið getið sagt og varið það opinberlega. Hvað þyrfti til að gera meðhöndlun ykkar á næstu genameðferð fyrirsjáanlega frekar en viðbragðskennda? Heiðarlegt svar aðgreinir grundvallarvilja til að greiða meira fyrir sjaldgæfni frá einfaldri vangetu til að segja nei.

6. Þegar við undirritum stýrðan aðgangssamning, erum við raunverulega að stýra óvissu – og getum við í raun vaktað hana? Árangursbundnir samningar og greiðsluþátttaka-með-sönnunargögnum lofa að opna snemmbúinn aðgang á meðan greiðandinn er varinn ef lyf stendur sig illa, en þeir eru kostnaðarsamir í stjórnsýslu og auðvelt að hanna þannig að þeir bíta aldrei. Ræðið hvort nýlegir samningar ykkar hafa raunveruleg gagnaútleysi og sjálfvirk verðlækkunarskref, eða hvort þeir hafa hljóðlega orðið varanlegir afslættir klæddir sem áhættudeiling. Spyrjið hver á skrána, hvort gögnin eru í raun safnað í ykkar eldra, fjölsjúka þýði og hvað gerist nákvæmlega ef raunheima-ávinningur er undir rannsókninni. Skoðið samning sem nú er í gangi: hefur einhver mælt hann, og mynduð þið vita ef lyfið stæði sig undir væntingum? Aðgreiningin sem skiptir máli er hvort þið eruð að stýra raunverulegri óvissu um áhrif eða aðeins að dylja afslátt sem þið voruð of veik til að vinna beint. Heiðarlegt svar nefnir að minnsta kosti einn samning sem þið gætuð ekki, í reynd, framfylgt.

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Landssjúkratryggingasjóður hins skáldaða efri-meðaltekjuríkis Solveníu – félagstryggingakerfis sem nær til níu milljóna íbúa – stendur frammi fyrir ákvörðun um nýlega markaðssett líftæknilyf við miðlungs til alvarlegri liðagigt. Skjal framleiðandans heldur fram yfirburðum yfir núverandi meðferð og biður um listaverð sem myndi gera lyfið að einum af tíu stærstu lyfjaútgjaldaliðum sjóðsins innan þriggja ára. Sjóðurinn vísar vörunni til HTA-nefndar sinnar áður en hann samþykkir nokkra greiðsluþátttöku.

Fyrsta hreyfing nefndarinnar er að rýna samanburðinn. Mikilvæga rannsóknin bar nýja líftæknilyfið saman við eldra hefðbundið lyf sem gigtarlæknar Solveníu hafa að mestu yfirgefið, ekki við líftæknilyfið sem nú er staðallinn – og einkaleyfi þess rennur út á næsta ári, með væntanlegum líftæknilíkingum. Metið aftur gegn meðferðinni sem sjúklingar fengju í raun annars, og gegn væntanlegu ódýrari líftæknilíkingunni, minnkar viðbótarávinningurinn og stigvaxandi kostnaður á hvert QALY hækkar langt yfir yfirlýstum viðmiðunarmörkum sjóðsins. Fyrirsagnarfullyrðingin um yfirburði var raunveruleg en mæld gegn rangri grunnlínu.

Framleiðandinn svarar að verð hans endurspegli kostnað nýsköpunar, og vísar í R&D-kostnaðartölur iðnaðarins upp á milljarða. Nefndin meðhöndlar þetta af virðingu en staðfastlega: sjóðurinn umbunar nýsköpun gegnum allt einkaleyfa- og verðkerfið, og getur ekki látið umdeilda heildar-R&D-tölu skyggja á virði þessarar sértæku vöru gegn raunverulegum samanburði hennar. Hann býður verð í samræmi við viðbótarávinning lyfsins umfram væntanlegan líftæknilíkingastaðal – vel undir uppsettu verði.

Til að brúa bilið semja aðilarnir tveir um stýrðan aðgangssamning. Aðgangur er veittur strax fyrir sjúklinga sem hafa brugðist fyrirliggjandi líftæknilyfjum, á trúnaðarafslætti, með útgjaldaþaki fyrstu tvö árin og skuldbindingu um að safna raunheimagögnum um svörunartíðni. Ef skráin sýnir að ávinningur rannsóknarinnar heldur ekki í eldra, fjölsjúka þýði Solveníu lækkar verðið sjálfkrafa. Sjóðurinn er hreinskilinn innanhúss um málamiðlunina: trúnaðarnettóverðið tryggir betri samning en opin samningagerð gerði, en það þýðir að eigin útgefnar kostnaðarhagkvæmnitölur nefndarinnar endurspegla ekki lengur það sem er í raun greitt, svo hann skráir raunverulega nettóverðið í takmörkuðum viðauka fyrir stjórnarhætti. Þegar samkeppnis-líftæknilíkingin kemur á markað árið eftir keyrir sjóðurinn ávinningsdeilingarútboð sem skiptir flestum hæfum sjúklingum og skilar hluta sparnaðarins til gigtardeilda – og nær þannig seinni helmingi samningsins eftir einkaleyfi sem fyrri, hægari skipti hans höfðu látið leka burt. Lærdómurinn sem sjóðurinn dregur er að verð lyfs vinnst eða tapast á samanburðinum, viðmiðunarmörkunum og vilja til að bíða eftir sönnunargögnum – ekki á opnunartölu framleiðandans.

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Lítið líftækni- eða stafrænt meðferðarfyrirtæki mætir yfirleitt lyfjahagfræði sem sönnunarþröskuldi sem það verður að yfirstíga til að fá greitt yfirleitt. Af skornum skammti fjármagn þvingar það til erfiðra vala um rannsóknarhönnun, og freistingin er að keyra ódýra rannsókn gegn veikum samanburði eða staðgengilsendapunkti – nákvæmlega það sem greiðendur afvaxta nú. Fyrirtækið sem skipuleggur sönnunargögn sín í kringum það sem HTA-aðilar munu meta, ræðir snemma við greiðendur um ásættanlega samanburði og árangur og hannar fyrir verjanlega virðissögu er langtum líklegra til að tryggja lífvænlegt verð en það sem fínstillir aðeins fyrir markaðsleyfi. Fyrir sprotafyrirtæki er lyfjahagfræðileg hugsun ekki seint fylgniskref heldur snemmbúið stefnumótandi.

Lítil fyrirtæki

Rótgróinn lítill aðili – framleiðandi samheitalyfja eða líftæknilíkinga, sérlyfjablandari, keðja samfélagsapóteka eða ein sérgreinastofa sem afgreiðir dýr lyf – mætir lyfjahagfræði sem rótgrónum hluta reksturs í jafnvægisástandi frekar en lífs-eða-dauða hliði. Áhyggjuefni hans er framlegð og áreiðanleg greiðsluþátttaka innan reglna sem stærri greiðendur setja: að vinna útboð, viðhalda framboði lágverðs samheitalyfja þar sem hagfræðin er þunn og skipta sjúklingum yfir í líftæknilíkingar þar sem ávinningsdeiling umbunar honum. Ólíkt sprotafyrirtæki veðjar hann ekki tilveru sinni á eina virðissögu; hann stýrir safni hóflegra, endurtekinna viðskipta þar sem innkaupaskilmálar og skjót greiðsla skipta meira máli en fyrirsagnarverðssamningar. Áhrif hans á verð nokkurs eins lyfs eru takmörkuð, svo agi hans er rekstrarlegur – nákvæm afgreiðslugögn, skilvirk birgðastýring og útboð, og árvekni gagnvart því hvenær viðmiðunarverð eða endurkrafa rýrir hljóðlega framlegðina sem hann reiðir sig á.

Stórfyrirtæki

Stór lyfjaframleiðandi eða stórt tryggingafélag lifir innan þessarar gangvirkni sem kjarnarekstur. Framleiðandinn rekur hnattræna verðlagningarstefnu – raðar markaðssetningum til að vernda viðmiðunarkörfur, byggir trúnaðarafslætti, stýrir lífsferils- og einkaleyfisstefnu – á meðan stóri greiðandinn byggir HTA-getu, semur um stýrða aðgangssamninga og rekur líftæknilíkingaupptökuáætlanir í stórum stíl. Á stórfyrirtækjamælikvarða er keppnin háþróuð og endurtekin: báðir aðilar líkana hvata hins, og orðspor skiptir máli því þeir munu mætast aftur yfir næstu vöru. Stórfyrirtækjaspurningin er hvort skipulagsheildin er að draga út virði úr ósamhverfum eða stjórna þeim á verjanlegan hátt, því eftirlitsaðilar, almenningur og gagnaðilar greina í auknum mæli á milli.

Hið opinbera

Ráðuneyti eða landsbundinn greiðandi setur reglurnar sem aðrir spila eftir: greiðsluþátttökuviðmiðunarmörkin, HTA-ferlið, skilmála einkaleyfa og gagnaeinkaréttar, stefnu um útskipti samheitalyfja og líftæknilíkinga, og hvort og hvernig nota skuli ytri viðmiðunarverðlagningu. Ábyrgðarskylda þess er sú víðasta – gagnvart sjúklingum sem er neitað og sjúklingum sem er þjónað, skattgreiðendum og iðnaði sem það gæti líka viljað laða að og rækta. Ríkisvald ber þá spennu að virðismat og iðnaðarstefna geta togað í gagnstæðar áttir: verðið sem umbunar innlendri nýsköpun best er ekki alltaf verðið sem kaupir mesta heilsu. Agi þess verður að vera að halda þessum markmiðum skýrum og aðskildum, og gera forgangsröðun sína málsmeðferðarlega sanngjarna (sanngirnisvélbúnaðurinn er Viðfangsefni 3.3 — Forgangsröðun og skömmtun; aðgengi í lágtekjuumhverfi og viðskiptareglur eru Viðfangsefni 4.2 — Alþjóðleg heilsa og viðskipti).

Algeng mistök

• Að samþykkja samanburð framleiðandans. Að leyfa sönnunargagnaskjalinu að bera nýtt lyf saman við úrelta umönnun blæs upp sýnilegt virði þess. Lagfæring: tilgreindu samanburðinn sem sjúklingar fá í raun, og metðu viðbótarávinning aftur gegn honum.

• Að greiða kostnaðarálag eða uppsett verð. Að festa við framleiðslukostnað eða opnunartilboð hunsar virði alfarið. Lagfæring: metðu heilsuna sem er skilað gegn viðmiðunarmörkum og semdu að virðisbundinni tölu með raunverulegri brottgönguafstöðu.

• Að undirrita stýrða aðgangssamninga sem þú getur ekki vaktað. Árangursbundnir samningar sem eru aldrei mældir verða varanlegir afslættir klæddir sem áhættudeiling. Lagfæring: byggðu gagnasöfnun og verðlækkunarskref inn í samninginn, og fjármagnaðu vöktunina áður en undirritað er.

• Að fórna sparnaði eftir einkaleyfi. Að halda áfram að ávísa upprunalega lyfinu eftir að samheitalyf eða líftæknilíkingar koma heldur kostnaði nýsköpunar án ávöxtunar. Lagfæring: skiptu fljótt, rektu ávinningsdeilingarútboð og véfengdu sígrænun.

• Að reiða sig á ytri viðmiðunarverðlagningu eina. Að meðhöndla viðmiðunarkörfu sem staðgengil fyrir virðismat býður upp á hegðun þar sem sett er á markað hátt og seinkað. Lagfæring: sameinaðu viðmiðunarverðlagningu við raunverulegt HTA og líkanaðu viðbrögð framleiðenda við körfunni þinni.

• Að ofgreiða fyrir sjaldgæfni sjálfgefið eða hafna henni sjálfgefið. Hvorki að þvinga munaðarlaus lyf gegnum venjuleg viðmiðunarmörk né að veifa þeim öllum í gegn er verjanlegt. Lagfæring: taktu upp skýrar, gagnsæjar reglur fyrir sjaldgæfa sjúkdóma og einskiptismeðferð og nefndu álagið sem þú velur að greiða.

• Að láta sýnilega sjúklinginn vega þyngra en ósýnilegu. Að fjármagna hátt verðlagt lyf undir hagsmunagæsluþrýstingi víkur ónefndum sjúklingum annars staðar. Lagfæring: haltu sérhverri ákvörðun innan fórnarkostnaðarrammans og beittu viðmiðunarmörkunum samræmt.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Staðfestu að sönnunargagnaskjalið beri lyfið saman við meðferðina sem sjúklingar þínir fá í raun, ekki úrelta.
• Metðu stigvaxandi kostnað á hvert QALY gegn yfirlýstum viðmiðunarmörkum þínum áður en nokkurt verð er samþykkt.
• Skilgreindu brottgönguafstöðu þína og staðfestu hver hefur heimild til að hafna og hvernig höfnun verður varin opinberlega.
• Afvaxtaðu staðgengilsendapunkta og krefstu söfnunar raunheimasönnunargagna þar sem rannsóknargögn eru óþroskuð.
• Þar sem stýrður aðgangssamningur er notaður, byggðu inn vöktun, gagnaútleysi og sjálfvirka verðlækkun.
• Skráðu raunverulegt nettóverð fyrir stjórnarhætti hvar sem trúnaðarafslættir gilda.
• Skipuleggðu umskipti hvers lyfs við einkaleyfislok og settu markmið fyrir skipti á samheitalyf og líftæknilíkingar.
• Rektu ávinningsdeilingu eða útboð til að ná sparnaði líftæknilíkinga, og athugaðu sígrænun áður en þú greiðir álag fyrir endurformúleringu.
• Ef þú notar ytri viðmiðunarverðlagningu, líkanaðu hvernig körfa þín breytir hvötum framleiðenda við markaðssetningu og verðlagningu.
• Beittu skýrum, gagnsæjum reglum fyrir munaðarlaus og einskiptismeðferð, og nefndu hvers kyns álag greitt fyrir sjaldgæfni.

Helstu heimildir

• Skýrslur ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) um góða starfsvenju — aðferðir við hagfræðilegt mat lyfja og raunheimasönnunargögn.
• Aðferða- og ferlisleiðbeiningar NICE um heilbrigðistæknimat (t.d. PMG36) — landsbundin fyrirmynd HTA fyrir lyf.
• Verk Patricia Danzon um lyfjaverðlagningu, verðmismunun og alþjóðlegan verðmun.
• DiMasi, Hansen & Grabowski, „The Price of Innovation“ (Journal of Health Economics, 2003) og Tufts-uppfærslan 2016 — mest vitnuðu, og mest umdeildu, R&D-kostnaðaráætlanirnar; lestu samhliða gagnrýnendum þeirra (t.d. Light & Warburton).
• Rit Office of Health Economics (OHE) um lyfjaverðlagningu, virðismat og stýrða aðgangssamninga.
• Leiðbeiningar Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar um lyfjaverðlagningarstefnu og Model List of Essential Medicines.
• OECD, Health at a Glance og Pharmaceutical Pricing Policies in a Global Market — samanburðarverð- og útgjaldagögn.

Tilvísanir

1. Pharmacoeconomics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacoeconomics
2. Cost–utility analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost%E2%80%93utility_analysis
3. Patent — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patent
4. Price discrimination — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Price_discrimination
5. Value-based pricing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_pricing
6. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
7. National Institute for Health and Care Excellence — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/National_Institute_for_Health_and_Care_Excellence
8. Generic drug — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Generic_drug
9. Biosimilar — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Biosimilar
10. External reference pricing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/External_reference_pricing
11. Orphan drug — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Orphan_drug
12. Evergreening — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Evergreening
13. DiMasi, J.A., Hansen, R.W. & Grabowski, H.G., "The Price of Innovation: New Estimates of Drug Development Costs" — Journal of Health Economics, 22(2), 2003.
14. Danzon, P.M. & Chao, L.-W., "Does Regulation Drive out Competition in Pharmaceutical Markets?" — Journal of Law & Economics, 43(2), 2000.
15. ISPOR — Good Practices for Outcomes Research reports — https://www.ispor.org
16. NICE health technology evaluations: methods and processes (PMG36) — National Institute for Health and Care Excellence — https://www.nice.org.uk/process/pmg36
17. OECD, Health at a Glance — Organisation for Economic Co-operation and Development — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance