Heilbrigðiskerfi

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Sérhvert land, hverjar sem stjórnmál þess eru, verður að svara sömu þremur spurningunum: hvaðan kemur féð, hvernig er það sameinað og hvernig nær það til fólksins sem veitir umönnun. Svörin eru ekki tæknilegar neðanmálsgreinar. Þau ráða því hver er tryggður og hver er skilinn eftir óvarinn, hvort alvarlegur sjúkdómur setur fjölskyldu á hausinn eða aðeins veldur henni áhyggjum, og hvort hvati sjúkrahúss er að gera meira, gera minna eða gera rétt. Fyrir stjórnanda eru fjármögnunarlíkanið og greiðslukerfið tvö tækin með víðtækustu áhrifin í allri heilsuhagfræði – víðtækari en nokkurt lyf, ferli eða verklag – því þau setja hvatana sem sérhver önnur ákvörðun er tekin innan.

Hagsmunirnir eru opinbert fé í gífurlegum mæli og traustið sem því fylgir. Heilbrigðisútgjöld eru einn stærsti liður í fjárlögum nokkurs lands, og mikið af þeim er annarra manna fé – skattgreiðenda, framlagsgreiðenda, iðgjaldagreiðenda – varið af fagfólki á ókunnuga. Hvernig féð er aflað ræður hversu stighækkandi byrðin er; hvernig það er sameinað ræður hver er varinn gegn happdrætti veikinda; hvernig veitendur eru greiddir ræður því hvort kerfið umbunar magn, aðhald eða árangur. Fáir þú hönnunina ranga geturðu eytt meira á hverju ári og keypt minni heilsu, á meðan hinir fátækustu greiða mest á versta augnabliki.

Þetta viðfangsefni er samanburðarbundið í eðli sínu. Fyrirkomulag einskis lands er sjálfgefið, og lærdómsríku andstæðurnar liggja þvert á tekjustig: skattfjármögnuð landsþjónusta, félagstryggingakerfi keppandi sjúkrasjóða, einkatryggingamarkaður og lágtekjuumhverfi þar sem fjölskyldur greiða enn reiðufé við dyr heilsugæslunnar. Atriðið er ekki að krýna sigurvegara heldur að gera málamiðlanirnar læsilegar, svo þú getir lesið hvata eigin kerfis og umbætt það af ásetningi. Stefnuferlið og regluverkið sem fylgja þessum hönnunum tilheyra Viðfangsefni 3.2 — Heilbrigðisstefna; agi þess að segja nei innan nokkurra fjárlaga tilheyrir Viðfangsefni 3.3 — Forgangsröðun og skömmtun.

Lykilhugtök

Heilbrigðiskerfi er allt mengi skipulagsheilda, fólks og auðlinda þar sem meginmarkmiðið er að efla, endurheimta eða viðhalda heilsu. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin rammar hlutverk þess sem fjármögnun, auðlindamyndun (starfsfólk, aðstaða, þekking), veitingu þjónustu og forsjá – og lýsir fólki sem gegnir fjórum hlutverkum innan þess: framlagsgreiðendur sem fjármagna það, borgarar sem það er ábyrgt gagnvart, veitendur sem manna það og neytendur sem nota það. Mest kerfisgreining styttist í tvær hönnunarákvarðanir – hvernig fé er aflað og sameinað, og hvernig veitendur eru greiddir – lagðar ofan á markmiðið um almenna heilbrigðisþjónustu: vernd fyrir alla sem þurfa umönnun, með fjárhagslegri vernd svo notkun hennar valdi ekki erfiðleikum.

Fjármögnunarlíkön eru hefðbundið flokkuð í litla flokkun, venjulega nefnd eftir upphafsmönnum sínum. Beveridge-líkanið – eftir Beveridge-skýrslunni frá 1942 sem mótaði National Health Service (NHS) Bretlands – fjármagnar umönnun með almennum sköttum og veitir hana yfirleitt gegnum opinber eignarveitendur, ókeypis við notkun; það er frumgerð eingreiðanda (single-payer) kerfis. Bismarck-líkanið – eftir umbótum Ottos von Bismarck í Þýskalandi á 9. áratug 19. aldar – fjármagnar umönnun gegnum skyldubundna félagslega sjúkratryggingu, yfirleitt launaframlög greidd í sjálfseignarsjúkrasjóði sem greiða blöndu opinberra og einkaaðila. Kerfi Þýskalands er enn fyrirmyndin. Einkatryggingalíkanið fjármagnar umönnun með iðgjöldum greiddum til keppandi tryggingafélaga, ríkjandi háttur fyrir fólk á vinnualdri í Bandaríkjunum. Og sjálfsgreiðslulíkanið er ekki líkan svo mikið sem fjarvera þess: þar sem sameining er þunn greiðir fólk reiðufé við umönnun, sem lýsir stórum hluta útgjalda í mörgum lágtekjuríkjum.

Þetta eru kjörgerðir, og sérhvert raunverulegt kerfi er blanda. Það sem skiptir máli hagfræðilega er stig fyrirframgreiðslu og sameiningar. Sameinað kerfi – hvort sem sjóðurinn er fylltur með sköttum eða framlögum – dreifir kostnaði veikinda yfir heilbrigða og veika og yfir ævi einstaklings, sem er einmitt vernd sem sjálfsgreiðslukerfi getur ekki boðið. Sameining er líka þar sem brestir Viðfangsefnis 1.3 — Markaðsbrestur bíta: valkvæður hópur leysist upp gegnum óhagstætt val, sem er ástæða þess að kerfi sem reiða sig á keppandi tryggingafélög nota áhættujöfnun (áhættuaðlögun) til að flytja fé til tryggingafélaga sem skrá veikari félaga, svo samkeppni snúist um skilvirkni frekar en áhættuval.

Seinni hönnunarákvörðunin er greiðsla til veitenda, og hér er vélbúnaðurinn skilaboðin. Þjónustugreiðsla (fee-for-service) greiðir fyrir hvern lið starfsemi og umbunar því magn – hún býður upp á birgðaframkallaða eftirspurn Viðfangsefnis 1.3 — Markaðsbrestur. Höfðatölugreiðsla (capitation) greiðir fasta upphæð á hvern skráðan einstakling á tímabili óháð starfsemi, sem umbunar forvörnum og aðhaldi en býður upp á vanveitingu og áhættuval. Greiningartengdir hópar (DRG) greiða fast verð á hvert mál eftir greiningu og flækjustigi sjúklings – form framvirkrar, starfsemisbundinnar greiðslu sem umbunar skilvirkni á hverja innlögn en getur boðið upp á „uppkóðun“ og fleiri innlagnir. Heildarfjárlög gefa veitanda fasta heildarupphæð fyrir tímabil, sem stýrir heildarkostnaði þétt en sljóvgar hvata til að meðhöndla fleiri sjúklinga eða stytta biðraðir. Engin greiðsluaðferð er hlutlaus; hver ýtir hegðun eitthvert, og þroskuð kerfi blanda þeim vísvitandi til að vega upp brenglanirnar.

Lagt ofan á fjármögnun og greiðslu er blanda hins opinbera og einkageirans: hver á veitendurna, hver ber fjárhagsáhættuna og hvort einkavernd situr ofan á, eða í stað, opinbers réttar. Þar sem einkatrygging kaupir hraðari eða betri aðgang að þjónustu sem opinbera kerfið veitir líka verður til tveggja þrepa kerfi, með afleiðingum fyrir jafnræði sem sérhver heiðarlegur samanburður verður að segja.

Þrýstingur situr undir hverri þessara hönnuna: heilbrigðisútgjöld hafa tilhneigingu til að vaxa hraðar en hagkerfið sem fjármagnar þau. Öldrandi þýði þurfa meiri og lengri umönnun; ný tækni útvíkkar hvað læknisfræðin getur gert en gerir það sjaldan ódýrara; væntingar almennings hækka eftir því sem lífskjör batna; og heilbrigðisþjónusta, vinnuaflsfrek og erfið að sjálfvirknivæða, líður fyrir Baumol-kostnaðaráhrifin – laun verða að fylgja víðara hagkerfinu jafnvel þar sem mæld framleiðni getur það ekki, svo hlutfallslegt verð umönnunar rekur upp á við með tímanum (sjá Viðfangsefni 1.3 — Markaðsbrestur). Þetta er byggingarleg fjárhagsleg sjálfbærniáskorun sem snýr að skattfjármögnuðum, félagstryggingar- og einkakerfum jafnt, ekki tímabundin framúrkeyrsla sem ein niðurskurðarlota leysir.

Hagfræðingar ramma svigrúm ríkisvalds til að mæta þeim þrýstingi sem fjárlagasvigrúm (fiscal space) fyrir heilbrigðismál – getan til að hækka heilbrigðisútgjöld án þess að stofna sjálfbærni opinberra fjármála í hættu. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin greinir fáeinar uppsprettur, hverja með þaki. Hagvöxtur lyftir tekjum næstum sjálfvirkt, en hann er hvorki tryggður né jafnt skiptur. Að endurforgangsraða fjárlögum í átt að heilbrigðismálum keppir við menntun, varnir og skuldaþjónustu, og verður ekki endurtekið endalaust. Eyrnamerktar heilbrigðistekjur – launaframlög, eða skattar á tóbak, áfengi og sykraða drykki – geta aflað fjár og, ef um heilbrigðisskatta er að ræða, bætt heilsu um leið, en afraksturinn er hóflegur gegn öllum heilbrigðisfjárlögum. Erlend aðstoð er mikilvæg í fátækustu umhverfum en sveiflukennd, og hún minnkar þegar lönd verða ríkari. Skilvirknibætur – að kaupa sömu heilsu fyrir minna – eru raunverulegar en hægar og umdeildar pólitískt. Engin ein uppspretta nægir; varanleg fjármögnun sameinar nokkrar.

Hvernig svigrúmið er fyllt mótar sjálfbærni og jafnræði saman, sem er ástæða þess að tekjuöflun og sameining eru ekki bara bókhaldsval. Grunnur breiðrar almennrar skattlagningar hefur tilhneigingu til að vera stighækkandi og stöðugastur yfir starfsævi og eftirlaun einstaklings; félagstryggingaframlög lögð á laun sameina vel en þrengjast þegar þýði eldast og formleg atvinna minnkar, sem skilur eftir færri framlagsgreiðendur fyrir hvern bótaþega; og sjálfsgreiðsla, leifin í hverju kerfi, er bæði ósjálfbærust og afturvirkust, því hún innheimtir mest af hinum veika á augnablikinu þegar hann hefur minnst efni á því. Að færa blönduna í átt að fyrirframgreiddum, sameinuðum tekjum er rauði þráðurinn í almennri heilbrigðisverndaráætluninni (sjá Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði og Viðfangsefni 4.2 — Alþjóðleg heilsa og viðskipti), og hún er jafn mikið áætlun um sjálfbærni og sanngirni.

Frammi fyrir þessum þrýstingi grípa kerfi til kostnaðarstýringar – en bitlaust þak getur verið fölsk hagkvæmni. Að frysta gjaldskrár, halda fjárlögum föstum eða seinka upptöku stýrir útgjöldum þessa árs á meðan kostnaður færist hljóðlega á heimili gegnum lengri bið og óformleg gjöld, safnar upp veikari og dýrari sjúklingum fyrir síðar eða hindrar tækni sem hefði borgað sig sjálf. Agaði valkosturinn er að stýra kostnaði með því að fjarlægja lágvirðisumönnun frekar en að kreista allt jafnt – munurinn á skömmtun eftir virði og skömmtun með rýrnun (sjá Viðfangsefni 3.3 — Forgangsröðun og skömmtun og Viðfangsefni 2.5 — Fjárhagsáhrif og greiðslugeta). Sjálfbær fjármögnun snýst að lokum um að kaupa meiri heilsu fyrir hverja krónu sem er varið, ekki einfaldlega að eyða minna.

Bestu starfsvenjur

1. Aðgreindu ákvarðanirnar tvær – hvernig þú aflar fjár og hvernig þú greiðir veitendum – og hannaðu hvora á eigin forsendum. Þetta eru óháð tæki sem er oft rugluð saman. Skattfjármagnað kerfi getur greitt með DRG; félagstryggingakerfi getur notað höfðatölugreiðslu; einkatryggingafélag getur rekið heildarfjárlög með veitendahópi. Að nefna hvaða tæki þú ert að toga stöðvar þig í að flytja inn heilt líkan annars lands þegar þú þurftir aðeins einn hluta þess.

2. Dæmdu fjármögnunarlíkan eftir sameiningu og fyrirframgreiðslu, ekki merkimiðanum. Afgerandi hagfræðilegi eiginleikinn er hversu mikið af heildarútgjöldum er fyrirframgreitt og sameinað frekar en greitt úr eigin vasa við þörf, því það er það sem skilar fjárhagslegri vernd. „Opinbert“ kerfi með há notendagjöld og „einka“ kerfi með víðtæka skyldubundna sameiningu geta varið fólk svipað; merkimiðinn skiptir minna máli en hlutfall umönnunar sem er fyrirframgreitt og breidd sjóðsins.

3. Veldu greiðsluaðferðina til að passa við hegðunina sem þú vilt, og vegðu síðan upp brenglun hennar. Þjónustugreiðsla þar sem þú vilt meira af undirframboðinni þjónustu; höfðatölugreiðsla þar sem þú vilt samfellu og forvarnir; DRG þar sem þú vilt sjúkrahússkilvirkni á hvert mál; heildarfjárlög þar sem þú verður að setja þak á heildarkostnað. Þar sem hver aðferð hefur einkennandi bilun skaltu para hana við vöktunina sem grípur þá bilun – starfsemisúttektir gegn þjónustugreiðslu, vantilvísanaathuganir gegn höfðatölugreiðslu, kóðunarúttektir gegn DRG, biðtíma- og aðgengismælingar gegn heildarfjárlögum.

4. Blandaðu greiðsluaðferðum frekar en að leita að fullkominni. Sterkustu kerfin leggja saman stöðuga grunngreiðslu með jaðarstarfsemismerki og gæðaþætti – til dæmis höfðatölugreiðslu fyrir skráð þýði, gjald fyrir sértæka forgangsstarfsemi og hóflegan frammistöðugreiðsluþátt. Blandan er til einmitt því engin ein aðferð fær hvatana rétta; stilltu hlutföllin að brengluninni sem þú óttast mest.

5. Byggðu áhættujöfnun inn í hvert kerfi keppandi tryggingafélaga eða sjóða. Þar sem fleiri en einn greiðandi skráir félaga er hagnaðarhámarkandi hreyfingin að laða að heilbrigða og losa sig við veika. Áhættujöfnun – flutningur fjár til greiðenda með veikari skráða, leiðréttur fyrir aldur, kyn og greiningu – er það sem beinir samkeppni frá áhættuvali í átt að skilvirkni og þjónustu. Kerfi Þýskalands og Hollands hvíla á henni; fjölgreiðandahönnun án hennar mun velja frekar en þjóna.

6. Verndaðu gegn skelfilegum og fátæktarvaldandi útgjöldum skýrt. Prófsteinn fjármögnunarkerfis er ekki meðalútgjöld heldur hvað gerist fyrir fjölskyldu sem verður fyrir alvarlegum veikindum. Settu þak á sjálfsgreiðslukostnað, undanþægðu fátæka og langveika frá gjöldum og fylgstu með tíðni skelfilegra heilbrigðisútgjalda sem fyrirsagnarmælikvarða. Í kerfum sem treysta á sjálfsgreiðslu kaupir oft jafnvel þunnt lag sameinaðrar fyrirframgreiðslu fyrir hina fátækustu meiri vernd á hverja einingu en nokkur breyting ofan frá.

7. Hannaðu kostnaðarhlutdeild til að fæla frá lágvirðisumönnun án þess að fæla hina fátæku og veiku. Notendagjöld dempa eftirspurn, en RAND-heilbrigðistryggingatilraunin sýndi að þau dempa árangursríka og árangurslausa umönnun jafnt, og bitna harðast á hinum fátækustu (sjá Viðfangsefni 1.3 — Markaðsbrestur). Ef þú notar kostnaðarhlutdeild skaltu undanþægja lágtekju- og langvinnsjúkdómahópa, beina gjöldum að raunverulega valkvæðri notkun og halda þeim vel undir stigi þar sem fólk sleppir nauðsynlegri umönnun.

8. Gerðu mörk hins opinbera og einkageirans að vísvitandi vali, og segðu jafnræðisáhrif þess. Ákveddu hvort einkavernd er staðgengils (kemur í stað opinbers réttar), viðbótar (dekkar gjöld) eða viðbótarvernd til hraða (kaupir hraða eða þægindi), því hver hefur ólík áhrif á opinbera kerfið og á sanngirni. Viðbótarlag sem leyfir þeim sem geta greitt að fara fram fyrir í biðröðinni léttir þrýsting en festir tveggja þrepa aðgang í sessi; nefndu málamiðlunina frekar en að láta hana koma fram sjálfgefið.

9. Berðu kerfi saman á árangri, aðgengi og fjárhagslegri vernd saman – aldrei á kostnaði einum. Kerfi sem eyðir minna getur verið að skammta harðar, færa kostnað á fjölskyldur eða vanmeðhöndla; kerfi sem eyðir meira getur verið að kaupa hraða og val. Notaðu margar víddir í einu – þýðisheilsuárangur, biðtíma og óuppfyllta þörf, sjálfsgreiðslubyrði og stjórnsýslukostnað – og lestu þær sem mengi. Alþjóðleg gagnasöfn eins og Health at a Glance hjá OECD eru til einmitt til að styðja slíkan fjölvíddarsamanburð.

10. Leiðréttu sérhvern samanburð milli landa áður en þú dregur lærdóm af honum. Fyrirsagnarútgjalda- og árangurstölur rugla saman lýðfræði, sjúkdómabyrði, verðlagi og hvernig hvert land telur. Staðlaðu fyrir aldur og þörf, umreiknaðu á kaupmáttarbasa og segðu árið, og athugaðu að „sjúkrahúsinnlögn“ eða „hjúkrunarfræðingur“ merki það sama í báðum kerfum áður en þú ályktar að annað sé skilvirkara. Óleiðrétt deildatafla er uppspretta sjálfsöruggra villna.

11. Líttu á starfsfólk sem bindandi skorðu, ekki breytu sem þú getur sveigt hratt. Klínískt starfsfólk tekur áratug að þjálfa og er alþjóðlega hreyfanlegt, svo fjármögnunar- eða greiðsluumbætur sem gera ráð fyrir að starfsfólk birtist einfaldlega eða endurdreifist munu stöðvast. Líkanaðu starfsmannaafleiðingar sérhverrar kerfisbreytingar skýrt, og mundu að greiðsluhönnun mótar hvar starfsfólk velur að starfa – þjónustugreiðsla getur togað það að ábatasömum aðgerðum og burt frá vanþjónuðum svæðum og sérgreinum.

12. Skipuleggðu sjálfbærni gegn byggingarlegum kostnaðarvexti, ekki bara halla þessa árs. Öldrandi þýði, ný tækni og Baumol-kostnaðaráhrifin (sjá Viðfangsefni 1.3 — Markaðsbrestur) ýta heilbrigðisútgjöldum upp byggingarlega í sérhverju kerfi. Varanleg hönnun þarfnast fjármögnunargrunns sem vex með hagkerfinu og greiðslukerfis sem umbunar virði frekar en magni; umbætur sem aðeins skera verð þessa árs án þess að breyta hvatanum munu sjá kostnað koma upp aftur.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Hvaða hegðun er núverandi greiðsluaðferð okkar til veitenda í raun að umbuna, og er það hegðunin sem við viljum? Sérhver greiðsluaðferð ýtir veitendum eitthvert, og ýtið er oft ósýnilegt þar til þú nefnir það. Raktu dæmigerðan sjúkling gegnum kerfi ykkar og spyrðu hvað hver veitandi vinnur sér meira inn fyrir að gera – fleiri aðgerðir, fleiri skráða sjúklinga, fleiri innlagnir kóðaðar á hærra flækjustigi eða einfaldlega að halda sig innan fasts umslags. Heiðarlega svarið leiðir yfirleitt í ljós misræmi: þú segist kannski vilja forvarnir og samfellu en greiðir á hátt sem umbunar starfsemi, eða segist vilja aðgengi en greiðir heildarfjárlög sem umbuna að halda biðröðinni langri. Góð umræða greinir einn eða tvo staði þar sem hvatinn bendir greinilegast í ranga átt, og hvað blönduð greiðsla þyrfti að umbuna til að leiðrétta það, frekar en að þykjast að núverandi aðferð sé hlutlaus.

2. Þegar fjölskylda í kerfi okkar stendur frammi fyrir alvarlegum, dýrum veikindum, hvað ver hana fjárhagslega – og hvar er sú vernd þynnst? Þessi spurning færir samtalið frá meðalkostnaði að dreifingu áhættu, sem er þar sem fjármögnunarlíkön heppnast eða bregðast. Greindu hver í tryggða þýði ykkar er mest útsettur fyrir skelfilegum eða fátæktarvaldandi útgjöldum: ótryggðir, vantryggðir, þeir sem standa frammi fyrir gjöldum sem undanþágurnar missa af, eða þeir sem ástand fellur utan bótapakkans. Spennan er að víkka vernd kostar fé og einhver verður að fjármagna sjóðinn, svo hver útvíkkun greiðsluþátttöku er líka ákvörðun um hver leggur til. Heiðarlegt svar nefnir sértæku hópana þar sem vernd er þynnst í dag og vélbúnaðinn – þak, undanþágu, breiðari sjóð – sem myndi loka bilinu, og er hreinskilið um að að loka því hefur verð og greiðanda.

3. Ef við fengjum hönnunarhugmynd að láni úr kerfi annars lands, hverju þyrftum við að breyta til að hún virkaði hér? Stefnuferðamennska er lokkandi og hættuleg: vélbúnaður sem virkar í einu samhengi veltur á stofnunum, verði og starfsfólki sem ferðast kannski ekki. Veldu raunverulegt dæmi sem teymi ykkar dáist að – þýska áhættujafnaða sjúkrasjóði, DRG-byggða sjúkrahúsgjaldskrá, höfðatölugreiðslu í frumheilsugæslu – og farðu í gegnum hvað það gerir ráð fyrir: gögnin til að áhættuleiðrétta, kóðunargetuna til að reka DRG heiðarlega, frumheilsugæslugrunninn til að greiða höfðatölu. Spennan er milli aðdráttarafls sannaðs líkans og kostnaðar vinnupallsins sem það þarfnast, sem er oft ósýnilegur utan frá. Heiðarlegt svar aðgreinir yfirfæranlegu regluna frá staðbundna vinnupallinum, og segir skýrt hvað kerfi ykkar skortir og þyrfti að byggja áður en fengna hugmyndin gæti virkað.

4. Þegar kostnaður okkar vex hraðar en hagkerfið sem fjármagnar hann, hvaðan mun féð koma – og hvaða uppsprettur höfum við ekki prófað heiðarlega? Þessi spurning knýr samtalið frá reikningi þessa árs að byggingarlega þrýstingnum sem snýr að sérhverju kerfi: öldrun, ný tækni, hækkandi væntingar og Baumol-kostnaðaráhrifin ýta öll útgjöldum upp að raungildi. Farið í gegnum uppsprettur fjárlagasvigrúms eina af annarri – vöxt, endurforgangsröðun fjárlaga, eyrnamerkta eða heilbrigðissértæka skatta, erlenda aðstoð þar sem við á og skilvirknibætur – og verið heiðarleg um þak hverrar. Spennan er að pólitískt auðveldar uppsprettur eru endanlegar: þú getur ekki endurforgangsraðað í átt að heilbrigðismálum endalaust, vöxtur er hvorki tryggður né jafnt skiptur og skilvirknisparnaður er hægur og umdeildur. Varanlegt svar sameinar nokkrar uppsprettur frekar en að veðja á eina, og nefnir hverjar teymi ykkar hefur hljóðlega gert ráð fyrir að verði alltaf til. Það ætti líka að segja hvað verður um vernd og jafnræði ef gert ráð fyrir að uppsprettan bregst, því leifin í hverju kerfi er sjálfsgreiðsla, ósjálfbærasta og afturvirkasta allra.

5. Hvar eru mörk opinbers réttar og einkaverndar dregin í kerfi okkar í dag, og hvað er þetta að gera jafnræði? Flest kerfi leyfa einkalagi að vaxa á jöðrunum án þess nokkurn tímann að ákveða vísvitandi hvaða hlutverki það ætti að gegna, svo fyrsta verkefnið er einfaldlega að lýsa mörkunum eins og þau eru í raun. Staðfestu hvort einkavernd í umhverfi ykkar er staðgengils (kemur í stað opinbers réttar), viðbótar (dekkar gjöld sem opinbera kerfið skilur eftir) eða viðbótarvernd til hraða (kaupir hraða, val eða þægindi), því hver hefur ólík áhrif á opinbera sjóðinn og á sanngirni. Spennan er raunveruleg og sjaldan sögð: viðbótarlag sem leyfir þeim sem geta greitt að fara fram fyrir í biðröðinni léttir þrýsting á opinbera kerfið á meðan það festir tveggja þrepa aðgang í sessi, svo það hjálpar og skaðar í senn. Heiðarlegt svar nefnir hvaða tegund ræður í kerfi ykkar, hver græðir og hver er skilinn eftir, og hvort mörkin eru vísvitandi stefna eða slys sem hefur einfaldlega safnast upp.

6. Þegar okkur er sagt að halda aftur af kostnaði, fjarlægjum við lágvirðisumönnun eða kreistum við allt jafnt – og hvernig myndum við vita muninn? Kostnaðarstýring er óumflýjanleg, en aðferðin skiptir meira máli en markmiðið, og bitlaust þak er oft fölsk hagkvæmni sem færir kostnaðinn aðeins úr augsýn. Raktu hvað síðasta sparnaðarlota ykkar gerði í raun: hvort hún fjarlægði raunverulega lágvirðisstarfsemi, eða fraus gjaldskrár og hélt fjárlögum föstum á hátt sem lengdi bið, jók óformleg gjöld og safnaði upp veikari sjúklingum fyrir síðar. Spennan er að kreista allt jafnt er stjórnsýslulega auðvelt og lítur afgerandi út, á meðan að fjarlægja lágvirðisumönnun sérstaklega er hægt, umdeilt og krefst sönnunargagna um hvað er lágvirði í fyrsta lagi. Heiðarlegt svar aðgreinir skömmtun eftir virði frá skömmtun með rýrnun, fylgist með sjálfsgreiðslubyrði sem kostnaðinum sem þið kunnið einfaldlega að vera að færa á heimili, og viðurkennir hvar kerfið tekur nú auðveldu leiðina (sjá Viðfangsefni 3.3 — Forgangsröðun og skömmtun og Viðfangsefni 2.5 — Fjárhagsáhrif og greiðslugeta).

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Hið skáldaða hátekjulýðveldi Nordvik rekur skattfjármagnaða landsheilbrigðisþjónustu á Beveridge-líkaninu: umönnun er ókeypis við notkun, sjúkrahús eru í opinberri eigu og í tvo áratugi hefur hvert sjúkrahús verið greitt með heildarfjárlögum – fastri árlegri upphæð sem samið er um við heilbrigðisráðuneytið. Heildarútgjöldum hefur verið vel stýrt, sem fjármálaráðuneytið kann að meta. En biðtímar eftir áætluðum skurðaðgerðum hafa vaxið jafnt og þétt, og opinber rannsókn hefur leitt í ljós að sjúkrahús, án jaðarumbunar fyrir að meðhöndla einn sjúkling í viðbót, stýra eftirspurn hljóðlega með því að láta biðraðir lengjast. Heilbrigðisráðherrann spyr hvort Nordvik ætti að færa sig yfir í starfsemisbundna fjármögnun með greiningartengdum hópum, eins og nokkur nágrannakerfi hafa gert.

Heilsuhagfræðiteymið rammar valið sem greiðsluaðferðarumbætur, með fjármögnunarlíkanið óbreytt – Nordvik verður áfram skattfjármagnað og með einn greiðanda; aðeins hvernig fé nær til sjúkrahúsa breytist. Undir DRG-gjaldskrá yrði hvert sjúkrahús greitt fast landsverð á hvert mál, leiðrétt fyrir greiningu og flækjustig. Teymið er skýrt um hvað þetta myndi laga og hvað það myndi brjóta. Kjarnabilun heildarfjárlaga er að þau umbuna aðgerðaleysi á jaðrinum, svo DRG-gjaldskrá ætti að stytta biðraðir með því að láta hvern viðbótarsjúkling skila tekjum. En DRG bera eigin brenglanir: sjúkrahús græða á að leggja inn fleiri mál, á að kóða þau á hærra flækjustigi en klínísku staðreyndirnar réttlæta („uppkóðun“) og á að hygla arðbærum málasamsetningum fram yfir óarðbærar. Heildarkostnaður, svo vel stýrður undir heildarfjárlögum, gæti hækkað mikið.

Teymið líkanar blendingslausn frekar en algjör skipti. Stór hluti tekna hvers sjúkrahúss er áfram föst grunngreiðsla fyrir viðbúnað og óhjákvæmilegan fastan kostnað; jaðar-DRG-greiðsla umbunar viðbótarstarfsemi í sérgreinunum þar sem biðraðir eru lengstar; og heildarþak setur mörk á heildarstarfsemisbundna greiðslu svo landsfjárlögin haldist afmörkuð. Til að verjast uppkóðun panta þau óháðar kóðunarúttektir og klínískan kóðunarstaðal áður en gjaldskráin fer í gang, ekki eftir. Til að vernda aðgengi fyrir flókna, óarðbæra sjúklinga setja þau hærri gjaldskrár fyrir hópa með mikið flækjustig og fylgjast með hvort nokkurt sjúkrahús forðast þá hljóðlega.

Teymið er hreinskilið við ráðherrann um leifaspennurnar. Starfsemisbundin greiðsla ætti að stytta biðraðir en getur dregið starfsfólk og skurðstofutíma að vel gjaldskrárbundnum valkvæðum aðgerðum og burt frá ófrægri langvinnri umönnun sem gjaldskráin verðleggur illa – vinnuafls- og málasamsetningaráhrif til að fylgjast með. Umbæturnar gera ekkert fyrir undirliggjandi drifkraft eftirspurnar, svo án athygli á forvörnum og frumheilsugæslu greiðir gjaldskráin einfaldlega fyrir að vinna úr meiri veikindum. Og jafnræðisspurningin er skýr: hraðari valkvæð umönnun er velkomin, en ef einkalag vex samhliða endurbætta opinbera kerfinu á Nordvik á hættu að reka í átt að tveggja þrepa aðgangi. Ráðherrann samþykkir blendinginn, úttektarvinnupallinn og fasta yfirferð á málasamsetningu og biðtímum eftir tekjuhópum – viðurkenningu á því að að breyta hvernig veitendur eru greiddir breytir hegðun á hátt sem verður að stýra, ekki bara ræsa. Lagavélbúnaðurinn til að framfylgja gjaldskránni tilheyrir Viðfangsefni 3.2 — Heilbrigðisstefna.

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Stafrænt heilbrigðissprotafyrirtæki setur sjaldan fjármögnunar- eða greiðslustefnu, en það lifir eða deyr á þeim: allt viðskiptalíkan þess er veðmál um hvernig það verður greitt. Fjarvöktunarfyrirtæki sem gerir ráð fyrir þjónustugreiðsluendurgreiðslu mun ekki finna neinn reikningskóða í höfðatölu- eða heildarfjárlagakerfi, á meðan sama vara getur blómstrað þar sem höfðatölugreiddur veitandi er svangur í allt sem dregur úr innlögnum sem hann fjármagnar þegar. Stofnendur ættu að kortleggja, áður en byggt er, hvaða greiðandi ber kostnaðinn sem varan dregur úr og hvaða greiðandi fangar sparnaðinn – þessir eru oft ólíkir aðilar, og sparnaður sem fellur til einhvers sem er ekki kaupandinn er sparnaður sem enginn mun greiða fyrir. Trúverðuga kynningin nefnir greiðsluaðferðina sem hún tengist og hvatann sem hún samræmist.

Lítil fyrirtæki

Lítill en rótgróinn veitandi – heimilislæknasamstarf, ein einkastofa, samfélagsapótek eða lítið greiningarbirgi – tekur fjármögnunar- og greiðslureglur kerfisins sem fastar staðreyndir sem hann verður að reka stöðugan rekstur innan, ekki veðmál sem hann leggur. Framlegð hans býr í smáatriðum um hvernig hann er greiddur: hvaða liði gjaldskráin nær yfir, hvernig höfðatölureglan meðhöndlar aldur og sjúkdómabyrði skráðs lista hans, hvort DRG-gjaldskrá verðleggur raunverulega málasamsetningu hans sanngjarnt og hversu skjótt greiðandinn gerir upp. Ólíkt sprotafyrirtæki eltist hann ekki við nýjan markað heldur ver varanlegan, svo áhættur hans eru gjaldskrárendurskoðun sem vangreiðir vinnu hans hljóðlega, undanþágureglan sem skilur hann eftir með ófjármagnaða eftirspurn eða breyting á mörkum hins opinbera og einkageirans sem færir sjúklinga inn í eða út úr seilingu hans. Áhrif hans á kerfishönnun eru lítil hver fyrir sig, sem er ástæða þess að slíkir veitendur starfa gegnum fagfélög og samningagerð frekar en einir. Hagnýti agi er að skilja eigin greiðsluskilmála nákvæmlega og halda málasamsetningu og kostnaði læsilegum, svo hann geti sýnt hvenær regla vanfjármagnar umönnunina sem ætlast er til að hann veiti.

Stórfyrirtæki

Stór sjúkrahúsasamsteypa eða tryggingafélag upplifir hönnun kerfisins sem rekstrarveruleika sinn og stefnumótandi vígvöll. Veitandi semur um blöndu grunn-, starfsemis- og gæðagreiðslu sem ákvarðar tekjur hans og áhættu; tryggingafélag stýrir sjóðnum, áhættujöfnunarflutningum og kostnaðarhlutdeildarreglum sem móta bæði val og notkun. Á stórfyrirtækjamælikvarða er skipulagsheildin nógu stór til að breyta hegðun kerfisins – ráðandi sjúkrahús getur brugðist við DRG-gjaldskrá með því að endurmóta málasamsetningu sína, tryggingafélag getur keppt á skilvirkni eða hljóðlega á áhættuvali – svo eftirlitsaðilar fylgjast náið með því. Stefnumótandi spurningin er hvort stórfyrirtækið er að fínstilla innan hvatanna heiðarlega eða að svindla á þeim, því greiðendur og almenningur greina í auknum mæli á milli.

Hið opinbera

Ríkisvald hannar, fjármagnar og hefur forsjá yfir allri vélinni, og á valin sem enginn einn þátttakandi getur tekið: fjármögnunarlíkanið, breidd sjóðsins, greiðslubyggingarlistina og mörk hins opinbera og einkageirans. Samanburðaryfirburðir þess eru umfang – það getur skyldað til almennrar verndar, jafnað áhættu milli tryggingafélaga, sett landsgjaldskrá og sett þak á sjálfsgreiðsluútsetningu – og agi þess verður að samsvara því umfangi, því hvert tæki hefur einkennandi bilun sem aðeins forsjá grípur. Það ber líka sjálfbærnivandann eitt: byggingarlegan kostnaðarvöxt, öldrandi þýði og hægþjálfað starfsfólk til að skipuleggja fyrir yfir áratugi, ekki fjárlagalotur. Hönnun og lögfesting þessara vala er þróuð í Viðfangsefni 3.2 — Heilbrigðisstefna; atriðið hér er að lögun kerfisins er, að lokum, ríkisvaldsákvörðun í sérhverju landi á jörðinni.

Algeng mistök

• Að rugla fjármögnunarlíkaninu saman við greiðsluaðferðina. Að gera ráð fyrir að fara „opinbert“ eða „einka“ útkljái hvernig veitendur eru greiddir, þegar þetta tvennt er óháð. Lagfæring: hannaðu fjármögnun og greiðslu aðskilið, og nefndu hvaða tæki umbætur toga í raun.

• Að flytja inn heilt erlent líkan til að leysa eitt vandamál. Að afrita kerfi annars lands í heild því einn eiginleiki höfðar til manns. Lagfæring: dragðu út yfirfæranlega regluna og byggðu staðbundna vinnupallinn sem hún þarf, frekar en að flytja vinnupallinn blint.

• Að meðhöndla greiðsluaðferð sem hlutlausa. Að trúa að nokkur ein aðferð geti umbunað réttri hegðun án brenglunar. Lagfæring: búðu við einkennandi bilun frá hverri aðferð, blandaðu vísvitandi og paraðu hverja við vöktunina sem grípur bilun hennar.

• Fjölgreiðandasamkeppni án áhættujöfnunar. Að leyfa keppandi tryggingafélögum eða sjóðum að græða á að velja heilbrigða. Lagfæring: byggðu áhættuaðlögun fyrir, ekki eftir, að kerfið er opnað fyrir samkeppni.

• Að dæma kerfi á kostnaði einum. Að lýsa ódýrara kerfi skilvirkara á meðan skömmtun, óuppfyllt þörf og kostnaður færður á fjölskyldur er hunsað. Lagfæring: berðu saman árangur, aðgengi og fjárhagslega vernd saman, og leiðréttu fyrir þörf og verð áður en lærdómur er dreginn.

• Bitlaus kostnaðarhlutdeild. Gjöld sem fæla hina fátæku og langveiku jafn mikið og þau fæla sóun. Lagfæring: undanþægðu lágtekju- og langvinnsjúkdómahópa og beindu gjöldum að valkvæðri notkun.

• Að hunsa starfsfólk. Að umbæta greiðslu eða fjármögnun á meðan gert er ráð fyrir að starfsfólk birtist eða endurdreifist eftir pöntun. Lagfæring: líkanaðu starfsmannaáhrif skýrt og mundu að greiðsla mótar hvar læknar velja að starfa.

• Að elta kostnaðarstýringu en hunsa virði. Að setja þak á fjárlög eða frysta verð yfir línuna til að ná tölu, sem færir kostnað á heimili og safnar upp veikari sjúklingum frekar en að spara fé. Lagfæring: stýrðu kostnaði með því að fjarlægja lágvirðisumönnun, ekki með því að kreista allt jafnt, og fylgstu með sjálfsgreiðslubyrði sem kostnaðinum sem þú gætir einfaldlega verið að færa af bókunum.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Segðu fjármögnunarlíkan þitt og greiðsluaðferð til veitenda aðskilið, og staðfestu að hvort tveggja sé valið á eigin forsendum.
• Fyrir hverja helstu greiðsluaðferð til veitenda í notkun, nefndu hegðunina sem hún umbunar og vöktunina sem grípur einkennandi bilun hennar.
• Staðfestu að greiðsla sé blönduð þar sem brenglun einnar aðferðar myndi annars ráða.
• Mældu hlutfall umönnunar sem er fyrirframgreitt og sameinað, og fylgstu með skelfilegum og fátæktarvaldandi heilbrigðisútgjöldum.
• Staðfestu að sérhvert keppandi-greiðenda fyrirkomulag hafi áhættujöfnun á aldri, kyni og greiningu.
• Athugaðu að kostnaðarhlutdeild undanþægi fátæka og langveika og beinist að valkvæðri notkun.
• Segðu hvort einkavernd er staðgengils, viðbótar eða aukavernd, og nefndu jafnræðisáhrif hennar.
• Berðu kerfi þitt saman við önnur á árangri, aðgengi og fjárhagslegri vernd saman – leiðrétt fyrir þörf og verð, ekki kostnað einan.
• Líkanaðu starfsmanna- og sjálfbærniafleiðingar sérhverrar fjármögnunar- eða greiðsluumbóta áður en þær eru lögfestar.
• Aðgreindu yfirfæranlegu regluna frá staðbundna vinnupallinum áður en þú færð nokkra erlenda hönnun að láni.

Helstu heimildir

• Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance, og rit WHO um heilbrigðisfjármögnun (sameining, fyrirframgreiðsla, stefnumótandi innkaup, almenn heilbrigðisvernd).
• Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage, og leiðbeiningar WHO um fjárlagasvigrúm, tekjuöflun og sameiningu fyrir heilbrigðismál.
• OECD — Health at a Glance — samanburðarvísar um útgjöld, árangur, aðgengi og fjárhagslega vernd yfir lönd.
• Justin Keen, Donald Light & Nicholas Mays, Public–Private Relations in Health Care.
• Alan Maynard (ritstj.), The Public–Private Mix for Health.
• Barbara McPake & Charles Normand, Health Economics: An International Perspective — kerfisflokkanir og greiðsla til veitenda.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — eining um heilbrigðiskerfi — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Tilvísanir

1. Health system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_system
2. Universal health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Universal_health_care
3. Beveridge Report — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Beveridge_Report
4. Single-payer healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_healthcare
5. National health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/National_health_insurance
6. Out-of-pocket expense — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Out-of-pocket_expense
7. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
8. Fee-for-service — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fee-for-service
9. Capitation (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capitation_(healthcare)
10. Diagnosis-related group — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnosis-related_group
11. Two-tier healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Two-tier_healthcare
12. Fiscal space — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fiscal_space
13. World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance — https://www.who.int/publications/i/item/924156198X
14. World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage — https://www.who.int/publications/i/item/9789241564021
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers