Hagfræði gæða og öryggis

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Sérhver afstýranlegur skaði hefur verð, og heilbrigðiskerfið greiðir það tvisvar: einu sinni í þjáningu sjúklingsins, og aftur í aukalegum rúmdögum, endurteknum aðgerðum, málaferlum og glötuðu trausti sem fylgja. Þegar skurðsjúklingur fær blóðsýkingu sparar kerfið ekki fé – það eyðir langtum meira en það hefði kostað að koma í veg fyrir sýkinguna. Hagfræði gæða og öryggis er sú fræðigrein að gera þennan kostnað sýnilegan, svo leiðtogar hætti að meðhöndla öryggi sem kostnaðarstað sem keppir við framleiðni og byrji að meðhöndla það sem uppsprettu losaðrar afkastagetu.

Þetta skiptir máli því auðlindirnar sem sóað er á léleg gæði eru gífurlegar og að mestu faldar. Greinendur aðgreina kostnað lélegra gæða – endurvinnslu, sóun, ofmeðferð og bilun – frá kostnaði við að gera umönnun rétta í fyrsta sinn, og í flestum kerfum er hið fyrra umtalsverður hluti heildarútgjalda. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin meðhöndlar óörugga umönnun sem helstu uppsprettu afstýranlegs dauða og fötlunar um allan heim, í mæli sambærilegum við stórar sjúkdómabyrðar, og mikið af henni er afstýranlegt með þekktum, ódýrum starfsvenjum.

Hagsmunirnir eru líka siðferðilegir og pólitískir. Opinbert fé kaupir umönnun á þeim skilningi að umönnunin skaði ekki; heilbrigðisþjónustutengd sýking eða aðgerð á röngum stað er brot á því trausti jafnt og fjárlagalína. Þar sem gæði eru erfið að sjá og auðvelt að svindla á mótar hvernig greiðandi velur að mæla og umbuna þau – gegnum frammistöðugreiðslu, virðisbundin innkaup eða viðurlög við aldrei-atburðum – klíníska hegðun til góðs eða ills. Ef hvatarnir eru rangir kaupirðu útlit gæða; ef þeir eru réttir kaupirðu hlutinn sjálfan.

Lykilhugtök

Gæði og víddir þeirra. Gæði heilbrigðisþjónustu eru fjölvíð: umönnun sem er örugg, árangursrík, sjúklingamiðuð, tímanleg, skilvirk og jafnræðisleg er víða notaða skammstöfunin. Engin ein tala fangar hana, sem er ástæða þess að mæling er umdeild og hvers vegna greiðandi verður að vera skýr um hvaða vídd tiltekinn vísir stendur fyrir.

Þrenna Donabedians. Grundvallarramminn til að mæla gæði er Donabedian-líkanið, sem aðgreinir byggingu (líkamlegar og skipulagslegar auðlindir – mönnun, búnað, faggildingu), ferli (hvað er í raun gert við sjúklinga – hvort sýklalyf voru gefin á réttum tíma) og árangur (hvað verður um heilsu – dánartíðni, sýkingu, virkni). Bygging er auðveld að mæla en veikt tengd niðurstöðum; árangur er það sem við látum okkur varða en er hægur, suðkenndur og truflaður af málasamsetningu; ferlismælikvarðar sitja þar á milli, eru framkvæmanlegir og skjótir en aðeins jafn góðir og sönnunargögnin sem tengja þá við árangur. Flest mælikerfi blanda öllum þremur.

Skaði, villa og aukaverkanir. Aukaverkun (adverse event) er meiðsli valdið af læknismeðferð frekar en undirliggjandi sjúkdómi; þegar hún stafar af mistökum er hún læknisfræðileg villa, og skaði sem umönnunin sjálf veldur er læknisvaldur (iatrogenesis). Ekki eru allar aukaverkanir afstýranlegar og ekki allar villur ná til sjúklingsins, en afstýranlega, skaðlega undirmengið er þar sem hagfræðin einbeitist. Aldrei-atburður (never event) er alvarlegt, að mestu afstýranlegt öryggisatvik – aðgerð á röngum stað, gleymt áhald – sem ætti aldrei að koma upp ef skilgreindum vörnum er fylgt, og sem margir greiðendur neita að greiða fyrir.

Heilbrigðisþjónustutengd sýking. Sjúkrahússýking – sýking fengin meðan á umönnun stóð frekar en til staðar við innlögn – er frumgerðarskaðinn sem er mælanlegur, kostnaðarsamur og að hluta afstýranlegur. Blóðsýkingar tengdar miðlægum æðalegg, þvagfærasýkingar tengdar þvaglegg og skurðsárssýkingar bera hver vel rannsakaðan aukakostnað í rúmdögum og meðferð, sem gerir þær að náttúrulegum prófunarvelli fyrir viðskiptarök öryggis.

Kostnaður lélegra gæða og viðskiptarök öryggis. Viðskiptarök öryggis spyrja hvort fjárfesting í forvörnum borgi sig í afstýrðum bilunarkostnaði. Þau eru raunverulega óþægileg, því aðilinn sem fjármagnar forvarnir er ekki alltaf aðilinn sem uppsker sparnaðinn, og því afstýrð sýking er ósýnilegt ekki-atvik sem engin fjárlagalína fagnar. Að staðfesta rökin krefst þess að vita rekjanlegan kostnað skaðans, virkni inngripsins og – mikilvægt – á hvers fjárlög hvort fellur.

Að greiða fyrir gæði. Frammistöðugreiðsla (pay-for-performance, P4P) tengir hluta greiðslu til veitenda við mæld gæði eða öryggi. Virðisbundin innkaup eru víðari hreyfingin að kaupa árangur og gæði frekar en bara starfsemi. Hvort tveggja situr ofan á undirliggjandi greiðsluaðferð (höfðatölugreiðslu, þjónustugreiðslu, greiningartengdum hópum), sem tilheyrir Viðfangsefni 3.1 — Heilbrigðiskerfi; hér er áhyggjuefnið gæðayfirlagið og atferlisáhrif þess.

Lögmál Goodharts og svindl. Miðlæg hætta þess að greiða fyrir mæld gæði er lögmál Goodharts: þegar mælikvarði verður að markmiði hættir hann að vera góður mælikvarði. Veitendur fínstilla vísinn frekar en undirliggjandi markmið – kenna fyrir prófið, uppkóða eða forðast veikustu sjúklingana – svo kerfi getur hækkað einkunnina á meðan raunveruleg gæði haldast óhreyfð eða versna.

Rótarorsakagreining. Eftir alvarlegt atvik er rótarorsakagreining (root cause analysis) skipulagða rannsóknin sem lítur handan einstaklingsins að kerfisbilunum – gleymda gátlistanum, vanmönnuðu vaktinni, ruglingslega merkimiðanum. Hagfræðilegt virði hennar er að að laga kerfisorsök kemur í veg fyrir flokk framtíðarskaða, ekki bara endurtekningu eins.

Bestu starfsvenjur

1. Kostnaðarmettu skaðann áður en þú deilir um lagfæringuna. Þú getur ekki gert viðskiptarök fyrir öryggi án rekjanlegs kostnaðar – aukalegu rúmdaganna, meðferðar, endurinnlagnar og málaferla sem tiltekinn skaði veldur umfram kostnað sama sjúklings án hans. Notaðu staðbundin gögn þar sem þú getur og birtar rekjanlegs-kostnaðar rannsóknir þar sem þú getur ekki, og vertu skýr um hvaða kostnaður er fé-losandi og hver aðeins losar rúm fyrir annan sjúkling. Afstýrð sýking sem aðeins losar afkastagetu, án þess að skera útgjöld, er enn verðmæt – en segðu það heiðarlega frekar en að fullyrða sparnað sem aldrei birtist í bókhaldinu.

2. Nefndu á hvers fjárlög skaðinn og lagfæringin falla. Viðskiptarökin hrynja þegar deildin sem verður að fjármagna forvarnirnar er ekki fjárlagaliðurinn sem ber kostnað skaðans. Öryggisfjárfesting sem borgar sig á stigi alls kerfisins getur litið út eins og hreinn kostnaður fyrir deildarstjóra þar sem sparnaður hans lekur til tryggingafélagsins eða næsta veitanda í ferlinu. Greindu klofninginn snemma, og hannaðu fjármögnunarflæðið – sameinaðan öryggissjóð, sameiginlegan-sparnaðar fyrirkomulag – svo fjárfestirinn verði ekki verr settur fyrir að gera rétt.

3. Festu mælingu í Donabedian-þrennunni og blandaðu þremur vísvitandi. Treystu ekki á byggingarmælikvarða því þeir eru þægilegir, né krefstu árangurs eins því hann er hægur og truflaður. Paraðu fáeina hávirðisárangursmælikvarða við ferlismælikvarðana sem vitað er að knýja þá, og notaðu byggingarmælikvarða aðeins sem gerandi skilyrði. Sérhver ferlismælikvarði sem þú umbunar ætti að hafa trúverðug sönnunargögn sem tengja hann við árangur sem sjúklingar láta sig varða – annars ertu að greiða fyrir fylgni, ekki heilsu.

4. Veldu að koma í veg fyrir skaða frekar en að greina hann og greiða fyrir hann síðar. Ódýrasta aukaverkunin er sú sem gerist aldrei, og öryggisfjárfestingarnar með hæstu ávöxtun eru yfirleitt ódýrar, staðlaðar starfsvenjur – handhreinsun, ísetningargátlistar, skurðtímahlé, örugg mönnunarviðmið – frekar en dýr tækni. Fjármagnaðu áreiðanlega veitingu þekktra öruggra starfsvenja áður en þú kaupir nýja vöktun. Áreiðanleiki, ekki nýnæmi, er það sem breytir sönnunarbyggðri starfsvenju í afstýrðan skaða.

5. Notaðu viðurlög við aldrei-atburðum sparlega og nákvæmlega. Að neita að greiða fyrir raunverulegan aldrei-ætti-að-gerast atburð – gleymt áhald, aðgerð á röngum stað – sendir skýr skilaboð og samræmist væntingum almennings. En viðurlög virka aðeins þegar atburðurinn er raunverulega afstýranlegur, ótvírætt skilgreindur og áreiðanlega greindur; beitt á skaða sem er aðeins að hluta afstýranlegur refsa þau málasamsetningu og óheppni, knýja undirskýrslugjöf og rýra heiðarlegu atvikaskýrslumenninguna sem öryggi veltur á. Áskildu hörð viðurlög fyrir stuttan, verjanlegan lista.

6. Hannaðu frammistöðugreiðslu til að standast svindl frá byrjun. Gerðu ráð fyrir að veitendur muni fínstilla hvað sem þú mælir, og álagsprófaðu hvern vísi gegn lögmáli Goodharts áður en þú ræsir. Gættu að þremur klassískum brenglunum: að kenna fyrir prófið (vinnuframlag færist frá ómældri til mældrar umönnunar), uppkóðun (að skrá veikari sjúklinga eða merkja í reiti án þess að vinna verkið) og rjómaskimun eða sjúklingaval (að forðast flókna, hááhættu sjúklingana sem ógna einkunninni). Notaðu körfumælikvarða frekar en einstaka vísa, endurskoðaðu úrtak undirliggjandi skráa og snúðu eða hættu mælikvörðum sem hafa mettast.

7. Leiðréttu fyrir málasamsetningu, annars refsarðu þeim sem meðhöndla hina veikustu. Hráur árangurssamanburður umbunar veitendum sem velja auðvelda sjúklinga og refsar þeim sem taka hina erfiðustu. Áhættuleiðréttu árangursbundnar umbunir og viðurlög svo sjúkrahús sem þjónar snauðum, fjölsjúkum þýðum sé ekki merkt niður fyrir málasamsetningu sína – annars skapar kerfið hvata til að forðast einmitt þá sjúklinga, sem versnar jafnræði (sjá Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði). Birtu leiðréttingaraðferðina; ógagnsætt líkan eyðileggur traustið sem kerfið þarf.

8. Verndaðu skýrslumenningu sem hagfræðilega eign. Að læra af skaða krefst þess að starfsfólk tilkynni næstum-slys og villur án ótta, því atvikin sem þú heyrir aldrei um eru þau sem þú getur ekki komið í veg fyrir. Hvatakerfi sem refsa tilkynntum skaða geta bælt gögnin sem knýja umbætur, svo aðgreindu námskerfið frá greiðslukerfinu, og meðhöndlaðu hækkandi fjölda tilkynntra atvika meðan á öryggisátaki stendur sem merki um traust, ekki hnignun. Sakfrí rótarorsakagreining sem lagar kerfið kemur í veg fyrir heilan flokk framtíðarkostnaðar.

9. Stærðaðu hvatann til að breyta hegðun án þess að brengla hana. Frammistöðugreiðslur sem eru of litlar til að taka eftir breyta engu; greiðslur of stórar freista svindls og raska veitendafjármálum þegar einn mælikvarði sveiflast. Sönnunargögn um P4P eru blönduð – áhrif eru oft hófleg, stundum skammvinn og einstaka sinnum öfug – svo líttu á hvert kerfi sem tilgátu til að meta, ekki útkljáð tæki. Byrjaðu hóflega, metðu strangt (sjá Viðfangsefni 2.3 — Hagmælingar í heilsu) og vertu fús til að hætta.

10. Metðu gæðakerfið eins og hvert annað inngrip. Frammistöðugreiðslu- eða virðisbundin innkaup áætlun er sjálf heilbrigðisfjárfesting með kostnaði – mælingu, skýrslugjöf, stjórnsýslu og klínískum tíma sem er beint að henni – og hún ætti að standast sömu kröfu og umönnunin sem hún stýrir. Byggðu inn mótstaðreynd, gættu að óviljandi áhrifum á ómælda umönnun og teldu stjórnsýslubyrðina sem raunverulegan kostnað. Ef kerfið getur ekki sýnt að það kaupir meiri heilsu en sama fé varið beint í umönnun skaltu leggja það niður.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Hvaða skaði kostar okkur mest, og vitum við í raun rekjanlegan kostnað hans eða erum við að giska? Flestar skipulagsheildir geta nefnt áberandi atvik sín en geta ekki sagt hvað afstýranlegur skaði kostar þær í raun, því aukakostnaðurinn er grafinn yfir rúmdaga, endurinnlagnir og málaferli haldin á ólíkum fjárlögum. Heiðarlega byrjunarpunkturinn er að velja tvo eða þrjá háan-fjölda skaða – heilbrigðisþjónustutengda sýkingu, fall, þrýstingssár – og setja saman raunverulegan staðbundinn kostnað, með því að greina fé sem þið mynduð losa frá afkastagetu sem þið mynduð frelsa. Búist við að æfingin verði erfiðari en hún hljómar og tölurnar umdeildar; sú erfiðleiki er sjálf niðurstaðan. Gott svar nefnir gögnin sem þið hafið ekki enn og skuldbindur sig til að loka bilinu, frekar en að grípa til tölu úr rannsókn annars lands og meðhöndla hana sem sína eigin.

2. Ef við greiðum fyrir gæðamælikvarða, hvernig munu menn svindla á honum – og getum við lifað með því? Sérhver mælikvarði sem þið tengið fé við verður fínstilltur, og spurningin er ekki hvort svindl muni gerast heldur hvaða form þið getið þolað. Farið í gegnum hvern kandídatsvísi og spyrjið hver er í óhag ef veitandi eltir einkunnina: verða veikustu sjúklingarnir forðast, verður ómæld umönnun vanrækt, verða skrár uppkóðaðar, verður heiðarleg skýrslugjöf bæld? Heiðarleg umræða viðurkennir að einhver brenglun er verð sérhvers hvata og ákveður vísvitandi hvar á að þola hana, hvar á að verjast henni með úttekt og áhættuleiðréttingu og hvar svindláhættan er svo alvarleg að mælikvarðinn ætti alls ekki að bera fé. Bilunarhátturinn er teymi sem trúir að eigin vísir sé svindlheldur.

3. Er öryggisfjárfesting okkar réttlætt af virðisrökunum, eða aðeins af virðisrökum á kerfisstigi sem ekkert staðbundið fjárlag mun fjármagna? Öryggisfjárfestingar borga sig oft fyrir allt kerfið á meðan þær skilja eftir deildina sem verður að fjármagna þær með tapi, því sparnaðurinn lendir í öðrum fjárlagalið eða annarri skipulagsheild. Teymið þarf að vera hreinskilið um hvort fyrirhuguð fjárfesting lifir af á stigi fjárlagahafans sem verður að segja já, og ef ekki, hvaða vélbúnaður – sameinaður sjóður, sameiginlegur sparnaður, umboð frá greiðandanum – gæti gert málið heilt. Hér mætir öryggishagfræði skipulagsveruleika: raunverulega sparandi inngrip getur samt ekki gerst því enginn sem nýtur er sá sem greiðir. Alvarlegt svar rekur féð, ekki bara heilsuna.

4. Fyrir árangurinn sem við látum okkur varða, erum við að mæla ferlana sem knýja hann í raun, eða bara tölurnar sem er auðvelt að safna? Donabedian-þrennan freistar sérhverrar skipulagsheildar í átt að þægilega horninu: byggingarmælikvarða því faggilding telur þá þegar, eða árangursmælikvarða því þeir hljóma eins og það sem skiptir máli, þegar framkvæmanlegi miðjan – ferlismælikvarðarnir sem vitað er að hreyfa árangur – er þar sem umbætur búa. Umræðan ætti að taka tvo eða þrjá árangra sem skipulagsheildin er dæmd á og spyrja, fyrir hvern, hvort ferlarnir sem eru raktir hafa trúverðug sönnunargögn sem tengja þá við þann árangur, eða hvort þeir eru staðgenglar þæginda. Hún ætti líka að mæta andstæðu villunni: að umbuna sjaldgæfan árangur á einstökum deildum, þar sem tölurnar eru of suðkenndar til að stýra eftir og góður eða slæmur ársfjórðungur er að mestu tilviljun. Heiðarlegt svar aðgreinir fáeina mælikvarða sem vert er að tengja afleiðingar við frá stærra menginu sem vert er að fylgjast með en ekki umbuna, og viðurkennir hvar sönnunargagnatengslin eru gerð ráð fyrir frekar en þekkt.

5. Hver af skaða okkar eru raunverulega „aldrei-atburðir“, og hvar myndu hörð viðurlög gera meira ógagn en gagn? Aðdráttarafl óborgunar fyrir aldrei-atburði er siðferðisleg skýrleiki, en tækið virkar aðeins þar sem atburðurinn er raunverulega afstýranlegur, ótvírætt skilgreindur og áreiðanlega greindur – og flestir skaðar falla á að minnsta kosti einu þessara prófa. Teymið ætti að flokka alvarleg atvik sín í litla mengið sem uppfyllir öll þrjú skilyrði og stærra mengið sem er aðeins að hluta afstýranlegt, þar sem viðurlög myndu refsa málasamsetningu og tilviljun, knýja til rangrar eignunar skaða og kæla skýrslugjöfina sem skipulagsheildin veltur á. Þetta er óþægilegt því það þýðir að viðurkenna að sum skaða er ekki hægt að refsa burt án hliðartjóns. Gott svar nefnir verjanlega viðurlagalistann skýrt og velur mildara tæki – áhættuleiðrétta körfu, sameiginlegan-sparnaðar hvata – fyrir allt utan hans.

6. Hvernig myndum við vita hvort gæðakerfi okkar kaupir heilsu frekar en bara einkunnir? Sérhver frammistöðugreiðslu- eða virðisbundin innkaup áætlun er sjálf inngrip með raunverulegum kostnaði – mælingu, skýrslugjöf, stjórnsýslu og klínískum tíma sem er beint að henni – en samt eru kerfi reglulega ræst án mótstaðreyndar eða stöðvunarreglu, og keyra svo endalaust á trú. Teymið ætti að spyrja hvaða sönnunargögn myndu sannfæra það um að kerfið virki, hvað myndi sannfæra það um að kerfið bregðist eða brengli ómælda umönnun, og hvort önnur hvor tegund sönnunargagna er í raun safnað. Það ætti að vera hreinskilið um að heiðarlega svarið gæti verið „við getum ekki sagt núna“, sem er sjálft ástæða til að byggja mat inn áður en útvíkkað er. Alvarlegt svar skuldbindur sig til fyrirfram tilgreinds samanburðar, gætir að áhrifum á umönnunina sem enginn mælir og er fúst að leggja niður kerfi sem getur ekki sýnt að það vinni fyrir sér.

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Larkmoor Hospitals Group er skáldað sjálfseignarnet fjögurra bráðasjúkrahúsa í hátekju-, félagstryggingafjármagnaða lýðveldinu Ostheim, greitt að mestu gegnum greiningartengda hópa af keppandi sjúkrasjóðum. Nýr gæðastjóri þess er beðinn að réttlæta fyrirhugaða áætlun fyrir allan hópinn til að minnka blóðsýkingar tengdar miðlægum æðalegg (CLABSI) – alvarlega sjúkrahússýkingu – eftir klasa tilfella á gjörgæslu. Fyrirhugaða áætlunin er óglamúrleg: stöðluð ísetningargátlisti, ísetningarkerra með fullum birgðum, starfsmannaþjálfun, daglegt yfirlit yfir nauðsyn lagnar og sýkingavarnahjúkrunarfræðingur til að viðhalda henni. Árlegur kostnaður hennar er hóflegur og að mestu starfsmannatími.

Stjórinn byrjar á að kostnaðarmeta skaðann. Frekar en að flytja inn fyrirsagnartölu setur teymið saman gögn frá Ostheim: hver CLABSI bætir við vel skjalfestri röð gjörgæslu- og deildarrúmdaga, aukasýklalyfjum og greiningum og hækkaðri dánaráhættu. Undir greiningartengda hópakerfinu greiðir sjúkrasjóðurinn fasta upphæð fyrir innlögnina óháð sýkingunni, svo aukarúmdagarnir eru að mestu kostnaður sjúkrahússins, ekki greiðandans – sem þýðir, óvenjulega, að viðskiptarökin eru sterk einmitt því veitandinn ber skaðann. Teymið aðgreinir fé-losandi sparnað (afleysingastarfsfólk, lyf) frá losaðri afkastagetu (gjörgæslurúm sem geta nú tekið við öðrum fjármögnuðum innlögnum) og gætir þess að tvítelja ekki.

Hagfræðin er hagstæð: kostnaður áætlunarinnar er brot af afstýrðum bilunarkostnaði jafnvel undir íhaldssömum forsendum um hversu margar sýkingar hún kemur í veg fyrir, og einstefnu næmigreining sýnir að rökin halda jafnvel ef virkni er helmingur birts mats. En stjórinn stenst þrjár freistingar. Hún lofar fjármálastjóranum ekki fé-sparnaði þar sem ávinningurinn er í raun losuð gjörgæsluafkastageta, því sparnaður sem birtist aldrei í bókhaldinu myndi sverta næstu öryggisrök. Hún byggir Donabedian-líkans mælingu til að rekja ferli (fylgni við gátlista, línudaga) samhliða árangri (sýkingatíðni á hverja 1.000 línudaga), vitandi að árangurinn er of sjaldgæfur á einni deild til að hreyfast hratt. Og hún heldur atvikaskýrslugjöf aðskilinni frá hvaða frammistöðusamtali sem er, svo að hækkun tilkynntra lagnaáhyggna meðan á átakinu stendur sé lesin sem árvekni, ekki bilun.

Einn stjórnarmaður leggur til að ganga lengra: að draga af fjárlögum deildar fyrir hverja CLABSI, og meðhöndla hana sem aldrei-atburð. Stjórinn ráðleggur gegn því. CLABSI eru að mestu afstýranlegar en ekki alfarið; hörð viðurlög myndu falla að hluta á málasamsetningu og tilviljun, freista starfsfólks að eigna sýkingar við innlögn frekar en lögnina og eitra skýrslumenninguna sem áætlunin veltur á. Greiðandi Ostheims, bendir hún á, er sérstaklega að reyna hóflega virðisbundna innkaupa aðlögun sem umbunar lágum áhættuleiðréttum sýkingatíðnum yfir körfu mælikvarða – mildara, erfiðara-að-svindla-á tæki en viðurlög við einum atburði. Stjórnin fjármagnar áætlunina sem kerfisfjárfestingu, með skuldbindingu um að meta hana gegn þróun fyrir áætlunina eftir átján mánuði frekar en að lýsa yfir sigri á fyrsta góða ársfjórðungi.

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Stafrænt heilbrigðissprotafyrirtæki sem selur sýkingaeftirlits- eða öryggisvöktunarhugbúnað lifir eða deyr á styrk viðskiptaraka sinna fyrir öryggi, því kaupandi þess er sjúkrahús sem spyr „hvaða skaða mun þetta koma í veg fyrir, og er afstýrði kostnaðurinn stærri en leyfisgjald ykkar?“ Heiðarlegt sprotafyrirtæki magngreinir afstýrðan skaða í eigin kostnaðarskilmálum kaupandans og aðgreinir fé frá afkastagetu, frekar en að vitna í erlenda rekjanlegs-kostnaðar rannsókn eins og hún flyttist. Hætta þess er að selja greiningu þegar raunverulegt bil kaupandans er áreiðanleg aðgerð á því sem þegar er vitað – mælaborð sem birtir fleiri viðvaranir án þess að breyta hegðun bætir við kostnaði, ekki öryggi. Snemmbúin sönnunargögn eru þunn, svo trúverðugar tilraunir með mótstaðreynd slá áhrifamikil hljómandi fullyrðingar.

Lítil fyrirtæki

Lítill en rótgróinn veitandi – heimilislæknasamstarf, eins staðar heilsugæslustöð, hjúkrunarheimili eða sérhæfður tækjabirgi – ber skaðann og fjármagnar forvarnirnar innan sömu hóflegu fjárlaga, sem skerpir viðskiptarökin en skilur lítið svigrúm til að taka við slæmum ársfjórðungi. Ólíkt sprotafyrirtæki eltist hann ekki við vöxt á þunnum sönnunargögnum; hann rekur stöðuga þjónustu og þarf aðallega að fella inn handfylli þekktra öruggra starfsvenja – handhreinsun, lyfjasamræmingu, þrýstingssársathuganir – áreiðanlega frekar en að finna upp nokkuð nýtt. Skorða hans er afkastageta og umfang: hann getur ekki áhættuleiðrétt eigin árangur yfir staði, og eitt alvarlegt atvik getur drekkt litlum tölum hans, svo hrár samanburður við stærri jafningja er ósanngjarn og innbyrðis villandi. Hann kemur yfirleitt inn í frammistöðugreiðslu- og aldrei-atburðakerfi sem verðþiggjandi, svo hann ætti að einbeita sér að fáum ferlum sem hann getur skilað samræmt og styðjast við ytri viðmið og sameiginlegan lærdóm frekar en að byggja mælingarvélbúnað sem hann hefur ekki efni á.

Stórfyrirtæki

Stór sjúkrahúsasamsteypa eða tryggingafélag hefur umfangið til að byggja rekjanlegs-kostnaðar gögnin, keyra áhættuleiðréttan samanburð yfir staði og reka alvarlegt frammistöðugreiðslu- eða virðisbundin-innkaup kerfi – og umfangið til að valda raunverulegu tjóni ef það fer rangt með hvatana. Miðlæg áskorun þess er klofnu-fjárlaga vandinn innan eigin veggja: deildin sem fjármagnar forvarnir, fjármálasviðið sem telur sparnað og ferlið sem erfir losuðu afkastagetuna eru ólíkar ábyrgðir, svo það verður að verkfræða innri fjármögnunarflæði sem umbuna fjárfestinum. Á stórfyrirtækjamælikvarða bítur lögmál Goodharts harðast, því mælikvarði fyrir allan hópinn tengdur fé verður fínstilltur yfir tugi staða; körfumælikvarðar, úttekt og málasamsetningarleiðrétting eru óumsemjanleg.

Hið opinbera

Ráðuneyti eða landsbundinn greiðandi setur leikreglurnar fyrir alla – aldrei-atburðalistann, formúlu virðisbundinna innkaupa, viðurlögin við heilbrigðisþjónustutengdum sýkingum – og val þess breiðast út um allt kerfið. Bandaríska Medicare-áætlunin, til dæmis, refsar sjúkrahúsum í verst standandi fjórðungnum fyrir sjúkrahústengd ástönd og aðlagar greiðslu gegnum virðisbundin innkaup; England hefur notað Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) kerfi og landsbundinn aldrei-atburðalista með óborgun. Einstök áhætta ríkisvalds er að landsbundinn hvati, hversu vel meintur, er bitlaust tæki beitt á ólíka veitendur, svo það verður að áhættuleiðrétta til að vernda þá sem þjóna veikustu og snauðustu þýðunum (sjá Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði), meta strangt og vera fúst til að leggja niður kerfi sem kaupa einkunnir frekar en heilsu.

Algeng mistök

• Að meðhöndla öryggi sem hreinan kostnað. Að ramma forvarnir sem útgjöld sem keppa við framleiðni, hunsa að skaði neytir langtum meiri auðlinda en forvarnir. Lagfæring: byggðu og birtu rekjanlegs-kostnaðar rökin svo öryggi sjáist sem losuð afkastageta.

• Að fullyrða fé-sparnað sem aldrei raungerist. Að lofa fjármálastjóranum fé þegar raunverulegi ávinningurinn er losuð afkastageta, og tapa svo trúverðugleika þegar bókhaldið breytist ekki. Lagfæring: aðgreindu fé-losandi frá afkastagetu-frelsandi ávinningi skýrt.

• Að greiða fyrir einn mælikvarða. Að tengja fé við einn vísi, sem er síðan fínstilltur á kostnað alls ómælds. Lagfæring: notaðu körfur mælikvarða, endurskoðaðu undirliggjandi skrár og leggðu niður mettaða mælikvarða.

• Að hunsa málasamsetningu. Að umbuna eða refsa hráum árangri, sem refsar veitendum sem meðhöndla hina veikustu og umbunar sjúklingavali. Lagfæring: áhættuleiðréttu gagnsætt áður en fé skiptir um hendur.

• Að refsa heiðarlegri skýrslugjöf. Að draga af fjárlögum fyrir tilkynntan skaða, sem bælir atvikagögnin sem umbætur velta á. Lagfæring: aðgreindu námskerfið frá greiðslukerfinu með eldvegg.

• Að rugla ferlisfylgni saman við gæði. Að umbuna ferlismælikvarða án sannaðra tengsla við árangur, kaupa gátlistamerkingar frekar en heilsu. Lagfæring: krefstu sönnunargagna sem tengja hvert umbunað ferli við árangur sem sjúklingar meta.

• Að ræsa kerfi sem þú metur aldrei. Að reka frammistöðugreiðslu endalaust án mótstaðreyndar, ófær um að segja hvort hún kaupir heilsu. Lagfæring: líttu á hvert kerfi sem tilgátu með innbyggðu mati og stöðvunarreglu.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Rekjanlegur staðbundinn kostnaður metinn fyrir tvo eða þrjá háan-fjölda afstýranlega skaða, með fé-losandi og afkastagetu-frelsandi ávinningi aðgreindum.
• Fjárlagaliðurinn sem fjármagnar hverja forvörn og sá sem ber hvern skaða greindir, og öll klofning tekin á með fjármögnunarvélbúnaði.
• Sérhver umbunaður ferlismælikvarði studdur sönnunargögnum sem tengja hann við árangur sem sjúklingar láta sig varða.
• Sérhver fé-berandi vísir álagsprófaður gegn svindli (kenna fyrir prófið, uppkóðun, sjúklingaval) fyrir ræsingu.
• Árangursbundnar umbunir og viðurlög áhættuleiðrétt fyrir málasamsetningu, með aðferðina birta.
• Aldrei-atburðaviðurlög takmörkuð við raunverulega afstýranlega, ótvírætt skilgreinda, áreiðanlega greinda atburði.
• Atvikaskýrslu- og námskerfi aðgreind frá greiðslukerfinu með eldvegg.
• Sérhvert gæða- eða frammistöðugreiðslukerfi ræst með mótstaðreynd, matsáætlun og stöðvunarreglu.
• Stjórnsýslu- og klínískur tímakostnaður mælikerfisins talinn sem raunverulegur kostnaður.

Helstu heimildir

• Donabedian, A. — „Evaluating the Quality of Medical Care“ — byggingar–ferlis–árangurs ramminn sem liggur til grundvallar gæðamælingu.
• Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin — sjúklingaöryggi og Global Patient Safety Action Plan — alþjóðleg ramming afstýranlegs skaða sem mikillar, að mestu afstýranlegrar byrði.
• Institute of Medicine — To Err Is Human og Crossing the Quality Chasm — skýrslurnar sem komu á kerfissýn á villu og víddunum sex gæða.
• US Centers for Medicare & Medicaid Services — Hospital Value-Based Purchasing og Hospital-Acquired Condition Reduction Program — landsbundnar fyrirmyndir að greiða og refsa fyrir gæði og öryggi.
• NHS England — Never Events stefna og rammi, og Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) — enskar fyrirmyndir óborgunar fyrir aldrei-atburði og gæðatengdrar greiðslu.
• OECD — Health at a Glance og vinna um hagfræði sjúklingaöryggis — alþjóðleg sönnunargögn um kostnað lélegra gæða og afstýranlegs skaða.

Tilvísanir

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis