Atferlishagfræði

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Nánast sérhvert líkan í þessari bók – eftirspurn, tryggingar, forgangsröðun – hvílir, einhvers staðar undir yfirborðinu, á mynd af rökvísum valanda sem þekkir eigin óskir, vegur kostnað gegn ávinningi og bregst samkvæmt við yfir tíma. Sú mynd er gagnleg skáldsaga. Hún er líka, í heilbrigðismálum, hættuleg. Fólk sækir ekki lyfseðlana sem myndu halda því á lífi; það ætlar að hætta að reykja næsta mánuð í áratug; það sleppir ókeypis skimuninni og kaupir framlengda ábyrgð. Ef stefna þín gerir ráð fyrir kennslubókarvalandanum mun hún ofspá þátttöku í forvörnum, misverðleggja tryggingar og sóa fé í upplýsingaherferðir sem upplýsa þá sem þegar eru sannfærðir.

Hagsmunirnir eru áþreifanlegir. Stór hluti sjúkdómabyrði heimsins er knúinn af hegðun – tóbaki, mataræði, áfengi, hreyfingarleysi og vanfylgni við meðferð – og hegðun er einmitt þar sem rökvísa líkanið stendur sig verst. Þegar sykursjúkur sjúklingur hættir að taka lyf sem kostar aura og kemur í veg fyrir aflimanir sem kosta þúsundir útskýrir engin verðkenning það, en lítil breyting á hvernig valið er sett fram lagar það stundum. Atferlishagfræði er fræðigreinin sem rannsakar þessi kerfisbundnu frávik frá rökvísi og, mikilvægt, hvernig hanna skal í kringum þau.

Fyrir stjórnanda skiptir þetta máli í tvær áttir. Fyrst, sem gagnrýni: hún segir þér hvar hefðbundin eftirspurnar- og matslíkön (sjá Viðfangsefni 1.2 — Eftirspurn eftir heilsu og heilbrigðisþjónustu) munu villa um fyrir þér, svo þú afvaxtir spár þeirra viðeigandi. Annað, sem verkfærakista: hún býður ódýr, oft mjög kostnaðarhagkvæm tæki – sjálfgefin gildi, rammanir, áminningar, vel hannaða hvata – sem geta breytt hegðun þar sem hvatning og jafnvel verð hafa brugðist. Hvort tveggja hefur siðferðilega brún, því að hanna val fyrir fólk sem er ekki fullkomlega rökvíst er form valds, og viðfangsefnið sem á ýtinguna (nudging) verður líka að eiga takmörk hennar.

Lykilhugtök

Atferlishagfræði. Atferlishagfræði er rannsókn á hvernig sálfræðilegir, vitsmunalegir og félagslegir þættir móta efnahagsákvarðanir, og hvernig þær ákvarðanir víkja kerfisbundið frá spám rökvalslíkansins. Hún heldur ekki fram að fólk sé heimskt; hún heldur fram að það sé mannlegt – noti hugrænar styttri leiðir sem virka vel í flestum tilfellum og bregðast á mynstruðan, fyrirsjáanlegan hátt. Í heilbrigðismálum skipta þessi mynstur gífurlega máli því ákvarðanirnar eru hárra hagsmuna, sjaldgæfar, tilfinningahlaðnar og teknar undir óvissu.

Takmörkuð skynsemi. Grundvallarhugmyndin, frá Herbert Simon, er takmörkuð skynsemi (bounded rationality): raunverulegir ákvarðanatakar hafa takmarkaða athygli, upplýsingar og útreikningsgetu, svo í stað þess að fínstilla láta þeir sér nægja (satisfice) – sætta sig við valkost sem er nógu góður. Fólk les ekki sérhvert tryggingaákvæði eða ber saman sérhvern veitanda; það velur sjálfgefna valkostinn, þann kunnuglega eða fyrsta ásættanlega. Þetta er ekki galli til að skamma burt heldur fastur eiginleiki mannlegrar hugsunar sem kerfishönnun verður að koma til móts við.

Ályktunarstyttingar og skekkjur. Til að takast á við takmarkaða skynsemi notar fólk ályktunarstyttingar (heuristics) – þumalputtareglur – sem framleiða áreiðanlegar, stefnuspáanlegar villur sem kallast skekkjur. Aðgengi gerir lifandi áhættu (flugslys, sjaldgæfa bóluefnisaukaverkun) stærri í hugum en algenga (hjartasjúkdóm); óbreytts ástands skekkja lætur hvað sem er núverandi finnast rétt. Mikið af fræðigreininni er skrá yfir þessar skekkjur og aðstæðurnar sem kalla þær fram.

Tapsfælni og rammar. Fólk vegur töp þyngra en jafngildan ávinning – tapsfælni (loss aversion), miðlægur þáttur horfukenningarinnar. Fyrir vikið breytir sama staðreynd hegðun eftir því hvernig hún er sett fram: þetta er römmun (framing). „Níu af hverjum tíu sjúklingum lifa þessa aðgerð af“ og „einn af hverjum tíu deyr“ eru rökfræðilega eins og sálfræðilega heimar á milli. Skimunarboð römmuð sem að forðast tap standa sig oft betur en þau römmuð sem að tryggja ávinning.

Nútíðarskekkja og tímaósamkvæmni. Fólk ofvegur kerfisbundið nútíðina gegn framtíðinni – nútíðarskekkja (present bias). Tafarlausi kostnaðurinn við líkamsræktina, sprautuna eða salatið er fundinn núna; ávinningurinn er fjarlægur og óhlutbundinn. Verra, óskir eru tímaósamkvæmar: áætlunin sem þú gerir fyrir næstu viku (ég hætti) er snúið við þegar næsta vika verður núna. Þetta er atferlisvélbúnaðurinn að baki langvarandi vanfjárfestingu í forvörnum sem skynsami fjárfestir Grossman-líkansins getur ekki útskýrt, og hvers vegna viljastyrksbyggð inngrip bregðast svo oft.

Sjálfgefin gildi og sjálfgefna gildisáhrifin. Vegna tregðu og óbreytts ástands skekkju hefur hvað sem gerist þegar manneskja gerir ekkert – sjálfgefna gildisáhrifin (default effect) – gífurleg áhrif. Mest vitnaða dæmið er líffæragjöf: lönd með frálýsingar- (ætlað samþykki) sjálfgefið, eins og Austurríki, skrá langtum hærri samþykkishlutföll en að öðru leyti svipuð lönd með skráningar-sjálfgefið, eins og Þýskaland, þrátt fyrir svipuð undirliggjandi viðhorf. Sjálfgefin gildi eru öflug einmitt því flestir samþykkja þau.

Valarkitektúr og ýtingar. Sérhvert umhverfi þar sem fólk tekur ákvarðanir hefur hönnun, hvort sem nokkur hannaði það vísvitandi; aðilinn sem mótar það er valarkitektinn. Ýting (nudge) – hugtakið sem Richard Thaler og Cass Sunstein gerðu vinsælt – er hvaða þáttur þess arkitektúrs sem breytir hegðun fyrirsjáanlega án þess að banna valkosti eða breyta marktækt efnahagshvötum. Að setja ávexti í augnhæð ýtir; að banna súkkulaði gerir það ekki. Línan er að ýting verður að vera auðveld og ódýr að forðast.

Frjálshyggjuforsjárhyggja. Rökstuðningur Thalers og Sunsteins fyrir ýtingu er frjálshyggjuforsjárhyggja (libertarian paternalism): þar sem einhver valarkitektúr er óumflýjanlegur gæti hann eins verið raðaður til að hjálpa fólki að ná því sem það segir sjálft að það vilji (forsjárhyggja), á meðan frelsi þess til að velja öðruvísi er varðveitt (frjálshyggja). Þetta er umdeilda heimspekilega hjarta fræðigreinarinnar, og þar sem siðfræði ýtingar býr.

Bestu starfsvenjur

1. Hannaðu sjálfgefna gildið fyrst, því það mun vinna mest af verkinu. Í hverju ferli þar sem aðgerðaleysi er mögulegt – skráning, tímabókun, endurnýjun lyfseðla – ákveddu vísvitandi hvað gerist þegar manneskjan gerir ekkert, því tregða þýðir að flestir fara þá leið. Settu sjálfgefna gildið á valkostinn sem þjónar eigin yfirlýstum markmiðum manneskjunnar og lýðheilsu, á meðan valkosturinn er raunverulega auðveldur að ná til. Líffæragjafaskráning, sjálfvirk skráning í skimunarkall að hætti lífeyris og frálýsingar- frekar en skráningar-inflúensubólusetning fyrir starfsfólk nýta öll þetta tæki siðferðilega.

2. Rammaðu heilbrigðisupplýsingar í kringum töp og áþreifanleg, nálæg hagsmuni. Þar sem töp vega þyngra en ávinningur og nútíðin vegur þyngra en framtíðin skaltu þýða fjarlægan, óhlutbundinn ávinning í tafarlaus, áþreifanleg, tapsrömmuð hugtök hvar sem sönnunargögn styðja. „Misstu af þessari skimun og þú átt á hættu að finna krabbamein of seint“ hreyfir oft fleiri en „skimun heldur þér heilbrigðum.“ Prófaðu ramma frekar en að gera ráð fyrir; áhrifastærðir eru hóflegar og samhengisháðar, og römmun sem blekkir frekar en upplýsir fer yfir siðferðilega línu.

3. Taktu á nútíðarskekkju með tafarleysi, ekki upplýsingum. Þegar hindrunin er tímaósamkvæmni – ásetningurinn er til en eftirfylgnin brestur – bættu við uppbyggingu sem færir framtíðina fram: áminningar á augnabliki aðgerðar, tíma fyrirfram bókaða frekar en beðið um, litlar tafarlausar umbunir og skuldbindingartæki sem fólk velur sjálft. Textaskilaboðaáminning tímasett á nákvæma endurnýjunardagsetningu lyfseðils slær bækling um langtímaafleiðingar, því bæklingurinn berst gegn nútíðarskekkju á meðan áminningin forðast hana.

4. Minnkaðu núning miskunnarlaust fyrir hegðunina sem þú vilt, og bættu honum við fyrir þá sem þú vilt ekki. Sérhvert aukaeyðublað, smell eða biðröð er sía sem fjarlægir fólk, þar með talið þá sem þú vilt helst halda. Gerðu heilbrigðu eða ráðlögðu aðgerðina að leið minnstu mótstöðu – eins skrefs bókun, sambyggð þjónusta, forútfyllt eyðublöð – og, þar sem við á, gerðu skaðlegu aðgerðina örlítið erfiðari, eins og með að setja tóbak úr augsýn. Núningur er áreiðanlegra tæki en hvatning.

5. Notaðu hvata, en hannaðu þá fyrir hvernig fólk bregst í raun við. Fjárhagslegir hvatar fyrir heilsuhegðun – reykleysi, mætingu, fylgni – geta virkað, en atferlisbókmenntir sýna að hönnun skiptir meira máli en upphæðin. Litlar, tíðar, nærri vissar umbunir slá oft stærri, seinkaðar eða líkindabundnar því þær vega upp á móti nútíðarskekkju; innlánssamningar sem setja eigið fé manneskjunnar í áhættu nýta tapsfælni. Vertu heiðarlegur um að áhrif eru oft hófleg og geta dvínað eða jafnvel snúist við þegar hvatinn hættir, svo skipuleggðu hvað heldur hegðuninni eftir það.

6. Gættu þín á að ryðja burt innri hvatningu. Að greiða fólki fyrir að gera það sem margir hefðu gert hvort sem er getur breytt siðferðilegri eða heilsuákvörðun í markaðsviðskipti og minnkað undirliggjandi hvatningu – vel skjalfest áhætta við blóðgjöf og sum heilbrigðishegðunarkerfi. Áður en þú tengir fé við hegðun skaltu spyrja hvort þýðið er þegar innra hvatt, og velja viðurkenningu, endurgjöf eða núningsbreytingar þar sem það er. Þegar þú greiðir, gættu að merkinu sem það sendir.

7. Skiptu eftir skekkjunni, ekki bara lýðfræðinni. Mismunandi fólk bregst ekki við af mismunandi atferlisástæðum: sumir gleyma (athygli), sumir ætla en fresta (nútíðarskekkja), sumir eru fældir af flækjustigi (takmörkuð skynsemi), sumir eru fastir við sjálfgefið gildi. Að greina hvaða vélbúnaður ræður í þýði þínu segir þér hvaða tæki á að toga – áminningu, skuldbindingartæki, einföldun eða breytingu á sjálfgefnu gildi – og forðast sóunina við að beita röngu.

8. Einfaldaðu val; fleiri valkostir eru ekki meiri velferð. Fólk með takmarkaða skynsemi frammi fyrir of mörgum valkostum frestar, grípur til sjálfgefins eða velur illa – þversögn valsins sést í of flóknum tryggingamörkuðum og lyfjaskrám. Veldu fáa, vel raðaða góða valkosti, raðaðu þeim til að hjálpa frekar en selja og forvelstu skynsamleg sjálfgefin gildi. Í kerfum þar sem borgarar velja tryggingafélög eða áætlanir bæta ákvörðunarstuðningur og snjöll sjálfgefin gildi mælanlega valið sem fólk tekur.

9. Prófaðu, mældu og vertu fús til að finna engin áhrif. Ýtingar eru ódýrar í smíði og auðvelt að ofselja; þær heiðarlegu eru prófaðar gegn samanburði, helst með slembiröðun, áður en þær eru skalaðar (sjá Viðfangsefni 2.3 — Hagmælingar í heilsu). Mörg birt ýtingaráhrif eru lítil, samhengissértæk eða endurtakast ekki, svo líttu á hvert inngrip sem tilgátu. Atferliseining sem greinir aldrei frá núllniðurstöðu er að gefa sjálfri sér einkunn.

10. Birtu ásetninginn og varðveittu útgönguna. Siðferðilega prófið sem Thaler og Sunstein setja er gagnsæi og auðveld afþökkun: ýting ætti að lifa af að vera lýst opinskátt fyrir fólkinu sem hún beinist að, og hún má aldrei fella það í gildru. Tilkynntu að sjálfgefið gildi sé til og hvernig á að breyta því; hafðu valkostinn eitt skref í burtu. Leynileg handleiðsla, myrk mynstur og ýtingar sem erfitt er að flýja eru ekki í þessari verkfærakistu – þær eru misnotkun hennar.

11. Meðhöndlaðu hefðbundna rökvalslíkanið sem gagnrýndan grunn, ekki sannleika. Þegar þú erfir eftirspurnarspá, kostnaðarhagkvæmnilíkan eða tryggingahönnun byggða á rökvísa valandanum (sjá Viðfangsefni 1.2 — Eftirspurn eftir heilsu og heilbrigðisþjónustu og Viðfangsefni 1.3 — Markaðsbrestur) skaltu spyrja skýrt hvar atferlisraunsæi myndi breyta svarinu. Þátttaka í forvörnum verður yfirleitt lægri, kostnaðarhlutdeild mun fæla frá verðmæta umönnun meira en rökvíst líkan spáir og flókin val verða tekin verr en gert er ráð fyrir. Leiðréttu inntökin, og segðu að þú hafir gert það.

12. Samræmdu tækið við stærð vandans – ýtingar eru ekki staðgengill byggingarlegra aðgerða. Ýting er skurðarhnífur, ekki lyftistöng til að færa þýði frá tóbaki eða móta matarumhverfi; þau þurfa skatt, regluverk og endurformúleringu (sjá Viðfangsefni 3.2 — Heilbrigðisstefna). Notaðu atferlishönnun til að fylla upp í byggingarlega stefnu, ekki til að sleppa henni, og standast pólitísku freistinguna að grípa til ódýrrar ýtingar þegar heiðarlega svarið er erfiðara, dýrara inngrip.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Hvar í kerfi okkar ræður „að gera ekkert“ hljóðlega niðurstöðunni – og höfum við valið það sjálfgefna gildi af ásetningi? Sérhvert skráningar-, kalls-, samþykkis- og endurnýjunarferli hefur sjálfgefið gildi, og tregða þýðir að flestir samþykkja það, en í flestum skipulagsheildum hefur enginn vísvitandi valið hvað það er. Kortleggðu punktana þar sem borgari eða sjúklingur gerir ekkert og sjáðu hvað verður um hann: er hann skráður í skimunarkall eða sleppt úr því, skráður í gagnamiðlun eða út úr henni, settur á kostnaðarhagkvæma lyfið eða það dýra? Heiðarlega umræðan viðurkennir hvar núverandi sjálfgefið gildi var erft fyrir slysni frekar en hannað, og spyr hvort það þjóni eigin markmiðum manneskjunnar. Hún nefnir líka siðferðilega vörnina – að valkosturinn verður að vera auðveldur – svo þú sért að setja hjálplegt sjálfgefið gildi, ekki fella fólk í gildru. Ávinningurinn er að eitt vel valið sjálfgefið gildi slær oft ára bæklinga.

2. Þegar við segjum að heilsuhegðun sé „persónulegt val“, erum við að lýsa frjálsu vali eða fyrirsjáanlegri bilun sem við höfum neitað að hanna í kringum? Það er þægilegt að eigna vanfylgni, ósótta tíma eða óheilbrigt mataræði einstaklingsvali, því það afsakar kerfið frá ábyrgð. Atferlishagfræði endurrammar mörg þessara sem fyrirsjáanlegar afurðir nútíðarskekkju, núnings og valarkitektúrs sem við byggðum eða þoldum. Raunverulega spennan er milli þess að virða sjálfræði og að viðurkenna að við mótum hegðun hvort sem við ætlum það eða ekki. Heiðarlegt svar aðgreinir raunverulega upplýstar, stöðugar óskir – sem við ættum að virða – frá tímaósamkvæmum, núningsdrifnum bilunum sem fólk sjálft sér eftir, sem við getum siðferðilega hjálpað með. Það knýr líka fram jafnræðisspurninguna: núningur og flækjustig falla harðast á hina fátækustu og minnst vel setta, svo að skilja arkitektúrinn óskoðaðan er ekki hlutlaust.

3. Hvað myndi gera okkur örugg um að ýting eða hvati hafi í raun virkað, og erum við fús til að komast að því að hann gerði það ekki? Ýtingar eru ódýrar, vinsælar og auðvelt að eigna sér heiðurinn af, sem gerir þær hættulega auðveldar að taka upp á trú. Spyrjið hvaða sönnunargögn myndu sannfæra ykkur: slembiröðuð tilraun með raunverulegan samanburð, forskráð niðurstaða, eftirfylgni eftir að hvatinn hættir til að athuga að áhrifin gufi ekki upp eða snúist við. Spennan er að ströng mat er hægara og er í hættu á að koma uppáhaldskerfi í vandræði, á meðan að bregðast við óprófuðu atferlisinnsæi er fljótt og smjaðrandi. Heiðarlegt svar skuldbindur sig til að mæla gegn mótstaðreynd og til að greina frá núllniðurstöðum, og aðgreinir hegðunina þar sem lítil ýting er trúlega nóg frá þeim sem þurfa byggingarlega stefnu í staðinn. Það fjárlagar líka fyrir siðfræðilegu yfirferðinni sem spyr hvort inngripið myndi lifa af að vera lýst opinskátt fyrir þeim sem það beinist að.

4. Hvernig römmum við heilbrigðisskilaboðin sem við sendum nú þegar – og værum við sátt ef sjúklingar sæju rökstuðninginn að baki orðalaginu? Sérhvert kallbréf, skimunarboð og samþykkisbæklingur rammar nú þegar val, yfirleitt fyrir slysni og oft illa, og grípur sjálfgefið til óhlutbundins ávinnings („skimun heldur þér heilbrigðum“) þegar áþreifanleg, nálæg, tapsrömmuð skilaboð gætu hreyft fleiri. Spennan er að rammarnir sem breyta hegðun mest eru einmitt þeir sem eru næst handleiðslu, svo umræðan verður að halda áhrifum og heiðarleika saman frekar en að skipta öðru fyrir hitt. Alvarlegt svar spyr hvort ramminn upplýsir um raunverulega áhættu eða nýtir aðeins ótta, og skuldbindur sig til að prófa ramma frekar en að gera ráð fyrir, því áhrifastærðir eru hóflegar og samhengisháðar. Það mætir líka lesaldurs- og tungumálaspurningunni, þar sem rammi sem lendir hjá öruggum fagmanni getur ruglað eða skelft einhvern annan. Heiðarlega prófið er prófið Thalers og Sunsteins: myndi þetta orðalag lifa af að vera útskýrt opinskátt fyrir viðtakandanum, ásamt sönnunargögnunum um hvers vegna við völdum það?

5. Hvenær er ýting heiðarlega rétta tækið, og hvenær grípum við til hennar því raunverulega lagfæringin er erfiðari og dýrari? Ýtingar eru ódýrar, fljótar og pólitískt smjaðrandi, sem gerir þær freistandi nákvæmlega þegar vandamálið er of stórt fyrir þær – að færa þýði frá tóbaki eða móta matarumhverfi krefst skatts, regluverks og endurformúleringar, ekki betri bæklings. Spennan er milli þess að gera eitthvað sýnilegt núna og að gera byggingarlega hlutinn sem virkar en kostar pólitískt fjármagn og fé. Heiðarlegt svar stærir vandann áður en tæki er valið, meðhöndlar atferlishönnun sem viðbót við byggingarlega stefnu frekar en staðgengil og nefnir opinskátt þegar ýting er notuð sem fíkjublað fyrir aðgerðaleysi (sjá Viðfangsefni 3.2 — Heilbrigðisstefna). Það spyr líka hver hagnast á að ódýrari valkosturinn sé valinn, því „við ýttum“ getur leyft kerfi að forðast deilu sem það hefði átt að eiga. Jafnræðishliðin skiptir líka máli: byggingarleg tæki ná yfirleitt til allra, á meðan ýtingar geta víkkað bil ef þær virka best fyrir hina þegar forréttindahópa.

6. Áður en við tengjum fé við hegðun, höfum við athugað að við séum ekki að greiða fólki fyrir að gera það sem það hefði gert hvort sem er? Fjárhagslegir hvatar fyrir mætingu, fylgni eða heilbrigða hegðun geta virkað, en atferlisbókmenntir vara við að að greiða fyrir athöfn gerða af innri eða siðferðilegri hvatningu getur rutt þá hvatningu burt og skilið ykkur verr sett þegar féð hættir. Spennan er að hvatar eru auðveldir að heimila og auðveldir að mæla, á meðan hvatningin sem þeir gætu rofið er ósýnileg þar til hún er horfin – eins og skjalfest er með blóðgjöf og sum heilbrigðishegðunarkerfi. Hreinskilin umræða spyr fyrst hvort markþýðið er þegar hvatt, velur endurgjöf, viðurkenningu eða núningsbreytingu þar sem það er, og snýr sér að reiðufé aðeins þar sem hindrunin er raunverulega efnisleg. Ef þið greiðið fylgja hönnunarspurningarnar: litlar, tíðar, nærri vissar umbunir til að vega upp nútíðarskekkju, áætlun um hvað heldur hegðuninni eftir að hvatinn endar og heiðarleiki um að áhrif eru oft hófleg og geta dvínað eða snúist við. Hún vegur líka merkið sem greiðslan sendir, því að setja verð á heilsuathöfn endurrammar hana hljóðlega sem viðskipti.

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Sviðsmynd: skáldað landsheilbrigðiskerfi í meðaltekju latneskamerísku ríki, „Costa Verde“, sem tekur á slakri fylgni við háþrýstings- og sykursýkilyf.

Heilbrigðisráðuneyti Costa Verde hefur hljóðlátan faraldur. Opinbert kerfi þess veitir háþrýstings- og sykursýkilyf ókeypis á apótekaraborðum, en úttektir sýna að innan árs frá meðferðarbyrjun hefur stór hluti sjúklinga hætt að sækja endurnýjanir. Klíníska afleiðingin – heilablóðföll, hjartaáföll, aflimanir og skilun – er bæði mannlegur harmleikur og fjárhagslegur, þar sem sérhver afstýranlegur fylgikvilli kostar kerfið margfalt verð taflnanna. Hefðbundinn hagfræðilestur er furðulegur: lyfið er ókeypis og ávinningurinn mikill, svo rökvís sjúklingur ætti að fylgja. Nýstofnað atferlisinnsæisteymi ráðuneytisins er beðið að útskýra bilið og hanna eitthvað ódýrara en fleiri heilsugæslustöðvar.

Teymið byrjar á að greina vélbúnaðinn frekar en að gera ráð fyrir einum. Viðtöl og apótekagögn leiða í ljós ekki eitt vandamál heldur nokkur: margir sjúklingar gleyma einfaldlega endurnýjunardagsetningunni (athygli); margir líða vel og sjá enga tafarlausa ástæðu til að halda áfram að taka lyf við einkennalausu ástandi, og afvaxta fjarlægt heilablóðfall gegn litlu daglegu veseni (nútíðarskekkja og tímaósamkvæmni); sumir finna mánaðarlega biðröðina í fjarlægu apóteki raunverulega hindrun (núningur); og undirhópur ætlaði aldrei að halda áfram en fannst sér ómögulegt að segja lækninum það (veikt sjálfræði og félagslegur þrýstingur). Mikilvægt er að þetta kallar á ólík tæki, svo eitt bitlaust inngrip myndi sóa fé á röngum undirhópum.

Teymið hannar búnt og, mikilvægt, krefst þess að prófa það. Fyrir gleymendur, sjálfvirk textaskilaboðaáminning tímasett á nákvæma endurnýjunardagsetningu, römmuð í kringum áþreifanleg, nálæg hagsmuni („vernd næsta mánaðar bíður þín“) frekar en fjarlæga áhættu. Fyrir nútíðarskekkta, breyting úr mánaðarlegri í þriggja mánaða afgreiðslu þar sem klínískt öruggt, sem dregur úr fjölda nútíðarkostnaðarstunda þar sem fylgni getur brugðist, auk sjálfgefins sjálfvirkrar endurnýjunarheimildar svo að halda áfram krefst engrar aðgerðar og hætta er vísvitandi skrefið. Fyrir núning, samfélagsapóteka- og vinnustaðasóknarstaðir nær heimili. Þau forðast vísvitandi stóra reiðufjárhvata, meta þýðið að hluta innra hvatt og hættuna á að ryðja hvatningu burt raunverulega, og velja þess í stað lítinn tapsrammaðan þátt: sjúklingar sem skrá sig í fylgniáætlunina og slaka fá eftirfylgnisímtal, sem gerir slakann sýnilegan.

Þau innleiða þetta sem slembiraðaða tilraun yfir pöruð héruð, með raunverulegan samanburðararm, og skuldbinda sig fyrirfram til að mæla sóknarhlutföll, klínískan árangur þar sem framkvæmanlegt og kostnað á hvern viðbótar fylginn sjúkling (sjá Viðfangsefni 2.3 — Hagmælingar í heilsu). Heilsuhagfræðingur ráðuneytisins er skýr um málamiðlanirnar og óvissuna: þriggja mánaða afgreiðsla eykur sóun ef sjúklingar hætta, sjálfgefna gildisbreytinguna verður að para við skýra afþökkun svo hún verði ekki gildra og atferlisbókmenntir vara við að áhrif geta verið hófleg og dvínað. Tillagan er því ekki „ýtingar í stað klínískrar umönnunar“ heldur prófað, ódýrt atferlislag ofan á hana, skalað aðeins þar sem tilraunin sýnir raunveruleg áhrif gegn samanburðinum – og pöruð við erfiðara byggingarlega samtalið um saltreglugerð og matarumhverfi sem engin áminning getur komið í staðinn fyrir (sjá Viðfangsefni 3.2 — Heilbrigðisstefna).

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Stafrænt heilbrigðissprotafyrirtæki – fylgniforrit, einkennaskráningartæki, atferlisbreytingarþjálfi – er valarkitektúr gerður úr kóða, og hver skjámynd er ýting hvort sem stofnendur viðurkenna það eða ekki. Lipurð þess leyfir því að A/B-prófa ramma, sjálfgefin gildi og áminningartímasetningar á hraða sem ekkert ráðuneyti getur jafnað, sem er ósvikinn styrkur til að finna hvað virkar. Hættan er að sömu tækin sem bæta heilsu geta orðið þátttöku-myrk mynstur sem þjóna varðveislumælikvörðum fremur en yfirlýstum markmiðum notandans, og fjárfestar umbuna hinu fyrra. Ábyrgt sprotafyrirtæki setur sjálfgefin gildi sín á heilsuhagsmuni notandans, heldur afþökkun eina snertingu í burtu og stenst freistinguna að rugla saman hegðun sem það getur hreyft og hegðun sem er þess virði að hreyfa.

Lítil fyrirtæki

Rótgróinn lítill veitandi – heimilislæknasamstarf, eitt samfélagsapótek, hjúkrunarheimili, sérgreinastofa – mótar nú þegar hegðun sjúklinga gegnum hversdagslegan arkitektúr móttöku sinnar, kallbréfa og hvernig starfsfólk rammar ráðgjöf. Ólíkt sprotafyrirtæki eltist hann hvorki við vöxt né A/B-prófar í stórum stíl; styrkur hans er stöðugt samband við þekkt þýði og staðan til að gera litla sjálfgefna gildisbreytingu og halda henni. Hagnýtu tækin eru hógvær en áreiðanleg: að skipta endurnýjunarheimild lyfseðla og tímakalli í frálýsingu, tímasetja áminningar á augnablik aðgerðar, einfalda ruglingslegt eyðublað og setja heilbrigða valkostinn á leið minnstu mótstöðu. Hann hefur sjaldan matsfjárlög, svo hann ætti að fá að láni prófuð hönnun frá landsbundnum atferliseiningum frekar en að finna upp eigin, og gæta að því að lítill hvati eða ströng bréf súri ekki traustið sem er aðaleign hans.

Stórfyrirtæki

Stór veitandi eða tryggingafélag beitir atferlishönnun á safnmælikvarða, þar sem litlar áhrifastærðir margfaldaðar yfir milljónir félaga verða marktækar. Tryggingafélög nota sjálfgefin gildi í áætlunarskráningu, römmun í bótasamskiptum og hvata í heilsueflingaráætlunum, og verða að vega orðspors- og regluáhættu alls sem lítur út eins og handleiðsla eða sem færir kostnað á hina grunlausu. Sjúkrahúsasamsteypa endurhannar tímabókun, útskriftarleiðbeiningar og sjálfgefin gildi starfsmannabólusetningar til að draga úr ósóttum tímum og endurinnlögnum. Ábyrgðarskylda hér er gagnvart eftirlitsaðilum, tryggingastærðfræðingum og stjórnum, svo atferlisinngrip verða að vera metin, endurskoðanleg og verjanleg – og stórfyrirtækið verður að vera vakandi fyrir að hvatar geta rutt burt faglegri og innri hvatningu eigin klínísks starfsfólks.

Hið opinbera

Ráðuneyti eða landsbundinn greiðandi er stærsti valarkitekt allra, og sjálfgefin gildi þess – líffæragjafarsamþykki, skimunarkall, sjálfskráning að hætti lífeyris, sjálfgefin gildi lyfjaskrár – móta hegðun yfir heilt þýði, svo ein hönnunarákvörðun ber þýðisstigs jafnræðisafleiðingar (sjá Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði). Ríkisvald getur líka gert það sem fyrirtæki geta ekki: parað ýtingar við byggingarleg tæki skatts, regluverks og endurformúleringar sem hreyfa heil þýði (sjá Viðfangsefni 3.2 — Heilbrigðisstefna). Ábyrgðarskylda þess er lýðræðisleg, sem hækkar siðferðilega þröskuldinn: ýtingar beitt af ríkinu verða að vera gagnsæjar, opinberlega réttlættar og flýjanlegar, því borgarinn getur ekki auðveldlega skipt burt frá ríkisstjórn sinni. Mörg ríkisvöld reka nú sérstakar atferliseiningar, að hætti bresku Behavioural Insights Team, einmitt til að færa sönnunargögn og mat að þessum valum.

Algeng mistök

• Að gera ráð fyrir rökvísa valandanum. Að byggja eftirspurnarspár, forvarnaviðskiptarök eða tryggingahönnun á framsýnum, samkvæmum ákvarðanataka, og undrast svo þegar þátttaka og fylgni veldur vonbrigðum. Lagfæring: líttu á rökvalslíkanið sem gagnrýndan grunn; leiðréttu forvarna- og kostnaðarhlutdeildarspár fyrir nútíðarskekkju og núning, og segðu að þú hafir gert það.

• Ýting sem fíkjublað. Að grípa til ódýrs atferlisinngrips til að sýnast bregðast við, þegar vandamálið þarfnast skatts, regluverks eða byggingarumbóta. Lagfæring: samræmdu tækið við stærð vandans; notaðu ýtingar til að fylla upp í byggingarlega stefnu, ekki til að afsaka fjarveru hennar.

• Óprófað sjálfstraust. Að skala ýtingu eða hvata því hún er trúverðug og vinsæl, án samanburðarhóps og án vilja til að greina frá núllniðurstöðu. Lagfæring: prófaðu gegn mótstaðreynd, forskráðu niðurstöður, fylgdu eftir eftir að hvatar stoppa og birtu það sem mistekst.

• Að ryðja burt hvatningu. Að tengja reiðufé við hegðun sem fólk gerði af innri eða siðferðilegum ástæðum, og rýra hvatninguna. Lagfæring: athugaðu fyrst fyrirliggjandi innri hvatningu; veldu endurgjöf, viðurkenningu og núningsbreytingar; þegar þú greiðir, gættu að merkinu.

• Leynileg handleiðsla. Að nota falin sjálfgefin gildi, myrk mynstur eða erfiðan-að-flýja arkitektúr sem myndi ekki lifa af að vera lýst opinskátt. Lagfæring: beittu gagnsæis-og-auðveldrar-útgöngu prófinu; tilkynntu sjálfgefna gildið og hvernig á að breyta því; haltu valkostinum eitt skref í burtu.

• Eitt tæki fyrir hvert vandamál. Að senda öllum áminningu þegar sumir gleyma, sumir fresta og sumir eru fældir af flækjustigi. Lagfæring: greindu ráðandi atferlisvélbúnað áður en þú velur inngripið.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Kortleggðu sérhvern punkt þar sem sjúklingur eða borgari sem gerir ekkert ákvarðar niðurstöðuna, og veldu hvert sjálfgefið gildi vísvitandi.
• Fyrir hvert atferlisvandamál, greindu ráðandi vélbúnaðinn – athygli, nútíðarskekkju, núning, flækjustig eða sjálfgefið gildi – áður en tæki er valið.
• Rammaðu heilbrigðisskilaboð í kringum áþreifanleg, nálæg, tapsrömmuð hagsmuni þar sem sönnunargögn styðja, og prófaðu rammann.
• Minnkaðu núning fyrir ráðlögðu aðgerðina; bættu honum við fyrir þá skaðlegu þar sem við á.
• Hannaðu hvaða hvata sem er fyrir hvernig fólk bregst við í raun (smáa, tíða, tafarlausa, tapsrammaða) og skipuleggðu hvað heldur hegðun eftir að hann endar.
• Athugaðu innri hvatningu áður en þú tengir fé við hegðun, til að forðast að ryðja henni burt.
• Prófaðu sérhverja ýtingu eða hvata gegn raunverulegum samanburði, forskráðu niðurstöðuna og skuldbindu þig til að greina frá núllniðurstöðum.
• Beittu gagnsæis-og-auðveldrar-útgöngu prófinu: tilkynntu sjálfgefna gildið, haltu valkostinum eitt skref í burtu, hafnaðu leynilegri handleiðslu.
• Þar sem þú erfir rökvalslíkan, segðu hvar atferlisraunsæi myndi breyta svarinu og leiðréttu inntökin.
• Samræmdu tækið við stærðina: notaðu ýtingar til að fylla upp í, ekki koma í stað, byggingarlegrar stefnu eins og skatts og regluverks.
• Metðu jafnræðisáhrifin, þar sem núningur og flækjustig falla harðast á hina fátækustu og minnst vel setta.

Helstu heimildir

• Richard Thaler og Cass Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness — grundvallarframsetning valarkitektúrs, sjálfgefinna gilda og frjálshyggjuforsjárhyggju.
• Richard G. Frank, „Behavioral Economics and Health Economics“ (National Bureau of Economic Research Working Paper 10881, 2004) — yfirlit um hvernig atferlisniðurstöður varða heilsuhagfræði.
• Thomas Rice, „The Behavioral Economics of Health and Health Care“ (Annual Review of Public Health, 2013) — gagnrýnin yfirferð um beitingar og takmörk í heilbrigðisgeiranum.
• Verk Herberts Simon um takmarkaða skynsemi og verk Daniels Kahneman og Amos Tversky um ályktunarstyttingar, skekkjur og horfukenninguna — sálfræðilegu undirstöðurnar.
• Breska Behavioural Insights Team og vinna OECD um atferlisinnsæi í opinberri stefnu — fyrirmyndir iðkenda að metinni ýtingu.

Tilvísanir

1. Behavioral economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioral_economics
2. Bounded rationality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Bounded_rationality
3. Loss aversion — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Loss_aversion
4. Framing (social sciences) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Framing_(social_sciences)
5. Present bias — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Present_bias
6. Default effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Default_effect
7. Choice architecture — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Choice_architecture
8. Nudge theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Nudge_theory
9. Richard Thaler — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Richard_Thaler
10. Cass Sunstein — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cass_Sunstein
11. Libertarian paternalism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Libertarian_paternalism
12. Behavioural Insights Team — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioural_Insights_Team
13. Richard H. Thaler and Cass R. Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness — Yale University Press / Penguin — https://en.wikipedia.org/wiki/Nudge_(book)
14. Richard G. Frank, "Behavioral Economics and Health Economics" — National Bureau of Economic Research (Working Paper 10881) — https://www.nber.org/papers/w10881
15. Thomas Rice, "The Behavioral Economics of Health and Health Care" — Annual Review of Public Health — https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-031912-114353