Hagfræði stafrænnar heilbrigðisþjónustu

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Heilbrigðiskerfum um allan heim er boðið flóð stafrænna tækja: einkennagreiningarforrit, myndsímtalsráðgjafar, snjalltæki sem streyma lífsmörkum, fjarvöktun fyrir langvinn ástönd og vettvangar sem lofa að færa umönnun út af sjúkrahúsum og inn á heimili. Loforðið er heillandi því jaðarkostnaður þess að þjóna einum notanda til viðbótar af hugbúnaði er nálægt núlli, svo sagan er að stafrænt skalist þar sem stofur gera það ekki. Sú hagfræðilega sérkenni – hár fastur kostnaður, nánast enginn jaðarkostnaður – er raunverulegt, en það er aðeins hálf höfuðbókin, og stjórnandi sem bregst við loforðinu án sönnunarinnar er að eyða opinberu fé á trú.

Hagsmunirnir eru áþreifanlegir. Fjarheilbrigðisþjónusta sem kemur í stað augliti-til-auglitis umönnunar getur losað tíma klínísks starfsfólks og skorið ferðakostnað, eða hún getur bætt myndsímtali ofan á sömu heimsóknina í eigin persónu og hækkað heildarkostnað meðan hún lítur út eins og framfarir. Fjarvöktunaráætlun getur gripið rýrnun snemma og afstýrt innlögnum, eða hún getur framleitt flóð viðvarana sem kaffæra starfsfólk og breyta engu. Munurinn á þessum niðurstöðum er ekki tæknin; hann er hvort tækið var metið heiðarlega, keypt gegn staðli og hannað fyrir allt þýðið frekar en sjálfsörugga, tengda minnihlutann sem tekur upp fyrst.

Tveir eiginleikar gera hagfræðina nægilega sérstaka til að verðskulda eigið viðfangsefni. Fyrst, stafrænar forvarnir deila langa-töf vandanum sem brýtur hefðbundin ávöxtunartæki: ávinningur af að vakta blóðþrýsting eða styðja hegðunarbreytingu kemur kannski ekki fram sem afstýrðir atburðir árum saman, svo tæki sem er raunverulega kostnaðarhagkvæmt yfir áratug lítur út eins og hreinn kostnaður innan eins árs fjárlaga (matsvélbúnaðurinn fyrir þetta tilheyrir Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat). Annað, stafræn tæki endurdreifa aðgangi – oft frá eldra, fátækara, dreifbýlis- og minna stafrænt læsu fólki – svo tæki sem er skilvirkt í meðaltali getur víkkað ójöfnuð, breytt skilvirknivinningi í jafnræðistap sem meðaltalan sýnir aldrei.

Lykilhugtök

Stafræn heilbrigðisþjónusta er regnhlífarhugtak fyrir notkun upplýsinga- og samskiptatækni til að styðja heilsu og umönnun. Undir því sitja skarast merkingar sem vert er að halda aðgreindum. Rafræn heilbrigðisþjónusta (eHealth) er eldra, breitt hugtak fyrir rafræna heilbrigðisþjónustu og skrár; farheilbrigðisþjónusta (mHealth) þrengir að farsímum – snjallsímum, spjaldtölvum og forritum og skilaboðum sem keyra á þeim. Fjarheilbrigðisþjónusta (telehealth) nær yfir veitingu umönnunar og heilbrigðisupplýsinga úr fjarlægð, þar sem fjarlækningar (telemedicine) er venjulega frátekið fyrir fjarlæga klíníska þjónustu sérstaklega, eins og myndsímtalsráðgjöf við lækni. Fjarvöktun sjúklinga notar tæki – blóðþrýstingsmæla, glúkósaskynjara, púlsoxímetra, snjalltæki sem borin eru á líkamanum – til að safna lífeðlisfræðilegum gögnum utan klínísks umhverfis og beina þeim til umönnunarteymis. Stafrænar meðferðir (digital therapeutics) eru hugbúnaðarvörur sem veita sönnunarbyggt inngrip til að meðhöndla eða stýra ástandi, og staðsetja hugbúnaðinn sjálfan sem meðferðina frekar en rás fyrir hana.

Hagfræðilega atriðið sem sameinar þetta er kostnaðarbygging hugbúnaðar: mest af fénu er eytt einu sinni, í að byggja og sannreyna vöruna, eftir það kostar hver viðbótarnotandi lítið að þjóna. Þetta er hvers vegna stafræn tæki eru boðin sem svör við skorti – og hvers vegna boðið getur villt. Nánast enginn jaðarkostnaður er eiginleiki hugbúnaðarins, ekki umönnunarinnar í kringum hann; klínískur starfsmaður sem les vöktunargögnin, þjónustuborðið sem endurstillir lykilorðið og heimsóknin til sjúklingsins sem tækið bilaði hjá eru öll jaðarkostnaður sem hverfur ekki.

Sönnunarstaðlar fyrir stafræna heilbrigðisþjónustu eru til því venjulegt heilbrigðistæknimat (sjá Viðfangsefni 2.4 — Lyfjahagfræði og Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat) var byggt fyrir lyf og tæki sem eru föst við markaðssetningu, á meðan hugbúnaður uppfærist stöðugt og kemst oft á markað með þunnum sönnunargögnum. Nokkrar stofnanir hafa skrifað ramma til að flokka hvaða sönnun stafrænt tæki verður að sýna fyrir fullyrta virkni sína og fjárhagslega áhættu. Enska stofnunin National Institute for Health and Care Excellence (NICE) gefur út Evidence Standards Framework fyrir stafræna heilbrigðistækni, sem þrepaskiptir sönnunargögnunum sem vænst er eftir mögulegum skaða tækisins og eðli fullyrðingarinnar. Þjóðarheilbrigðisþjónustan (NHS) bætir við Digital Technology Assessment Criteria (DTAC), sem ná yfir klínískt öryggi, gagnavernd, tæknilegt öryggi, samvirkni og nothæfi. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) hefur gefið út flokkun stafrænna heilbrigðisinngripa og leiðbeiningartillögur um hvaða inngrip sönnunargögn styðja, sem gefur lág- og meðaltekjukerfum viðmiðunarpunkt sem er ekki bundinn við greiðanda neins eins lands.

Gögn sem hagfræðileg eign er önnur sérstæða hugmyndin. Gögnin sem stafrænt tæki myndar hafa virði umfram umönnunartilvikið í augnablikinu – fyrir þýðisheilsu, rannsóknir, þjónustuáætlun og, viðskiptalega, fyrir söluaðilann. Það virði er raunverulegt en erfitt að verðleggja, og vekur spurningar um eignarhald, samþykki og ávinningsdeilingu sem venjuleg innkaup hunsa. Gagnastjórn – reglurnar um hver má halda, nota og hagnast á heilbrigðisgögnum – er því hagfræðileg spurning, ekki aðeins lagaleg, því skilmálarnir sem þú leyfir söluaðila að halda gögnum þýðis þíns á geta verið meira virði en verðið á reikningnum. Gögn knýja líka netáhrif: vettvangur sem batnar eftir því sem fleiri nota hann getur fest einn söluaðila í sessi og skapað innilokun sem hækkar langtímakostnað jafnvel þegar upphafsverðið var lágt.

Stafræn útilokun er jafnræðisgagnparturinn. Stafræna gjáin – ójafn aðgangur að tækjum, tengingu og stafrænu læsi til að nota þau – fellur náið að félagslegu hallanum í heilsu, svo fólkið sem síst getur notað stafræn tæki er oft það sem hefur mesta þörf. Þegar kerfi færir þjónustu í stafrænt-sjálfgefið og meðhöndlar útilokaða sem námundunarskekkju breytir það einkaóhagræði í opinbert, og fórnarkostnaðurinn fellur á þá sem þegar eru verst þjónað (jafnræðisvélbúnaðurinn er þróaður í Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði).

Bestu starfsvenjur

1. Segðu hvað tækið kemur í stað áður en þú telur hvað það kostar. Stafrænt tæki er staðgönguleiðandi, viðbótar eða viðauka, og hagfræðin veltur algjörlega á hvaða. Myndsímtalsráðgjöf sem kemur í stað stofuheimsóknar getur sparað fé; ein sem fylgt er eftir með sömu heimsókn í eigin persónu bætir við kostnað meðan hún finnst eins og framfarir. Skilgreindu mótstaðreyndina – hvað myndi gerast hjá þessum sjúklingi án tækisins – og byggðu matið utan um muninn, ekki stafræna starfsemina í einangrun.

2. Samræmdu sönnunargögnin sem krafist er við virkni og áhættu tækisins, ekki nýnæmi þess. Vellíðunarforrit sem býður almennar upplýsingar verðskuldar langtum minni sönnun en stafræn meðferð sem leiðbeinir meðferð eða mælir sem kallar á klíníska aðgerð. Notaðu þrepaskiptan ramma – Evidence Standards Framework NICE fyrir stafræna heilbrigðistækni, NHS Digital Technology Assessment Criteria, eða WHO-flokkun og leiðbeiningartillögur sem alþjóðleg viðmið – til að setja þröskuldinn eftir mögulegum skaða og styrk fullyrðingarinnar. Að krefjast slembiraðaðrar tilraunar á lágáhættu upplýsingatæki sóar fé; að þiggja vitnisburði fyrir tæki sem breytir meðferð stofnar lífum í hættu.

3. Kostnaðarmettu alla leiðina, þar með talið mannlega vinnuna sem hugbúnaðurinn skapar. Nánast enginn jaðarkostnaður er eiginleiki kóðans, ekki umönnunarinnar. Fjarvöktun myndar viðvaranir sem einhver verður að flokka; forrit mynda skilaboð sem klínískur starfsmaður verður að svara; sérhver innleiðing þarfnast innleiðingar, stuðnings og varaleiðar þegar tæki bila. Teldu þennan niðurstreymiskostnað, því tæki sem færir vinnu til frekar en að fjarlægja hana getur hækkað heildarkostnað kerfisins meðan það skerðir línuliðinn sem þú fylgdist með.

4. Líkanaðu langa töf skýrt og láttu ekki eins árs fjárlög dæma tíu ára ávinning. Stafrænar forvarnir og vöktun borga sig oft hægt: afstýrða heilablóðfallið, forðaða innlögnin, hægða framvindan getur verið árum í burtu. Hefðbundin ávöxtunartæki byggð fyrir skjóta endurgreiðslu munu meta raunverulega kostnaðarhagkvæmt tæki sem hreinan kostnað, nákvæmlega eins og þau misrekna heilabilunar- og hjarta- og æðaforvarnir. Notaðu tímahorf nógu langt til að fanga ávinninginn, afvaxtaðu viðeigandi og vertu skýr um að greiðandinn sem ber kostnaðinn er kannski ekki sá sem innheimtir sparnaðinn (aðferðirnar búa í Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat).

5. Metðu gegn þýðinu sem þú munt í raun þjóna, ekki frumtileinkendum. Tilraunaverkefni ráða hina viljugu, tengdu og stafrænt sjálfsöruggu, svo tilraunaniðurstöður smjaðra tækinu og vanmeta kostnað við að ná til allra annarra. Lagskiptu niðurstöður eftir aldri, tekjum, tungumáli, fötlun og tengingu, og skipuleggðu ótengda leiðina frá upphafi. Ef tækið virkar aðeins fyrir fólkið sem gekk vel hvort sem er er það skilvirknivinningur sem víkkar ójöfnuð.

6. Meðhöndlaðu gagnaréttindi sem hluta verðsins. Þegar söluaðili heldur, endurnýtir eða endurselur gögnin sem þýði þitt myndar er hann að vinna út virði sem birtist aldrei á reikningnum. Semdu um eignarhald, leyfða notkun, samþykki og ávinningsdeilingu sem viðskiptaskilmála, og verðleggðu samninginn í samræmi. Gagnastjórn er hagfræðilegt tæki: að gefa frá sér lengdarsniðsgögn þýðis getur kostað langtum meira, með tímanum, en leyfisgjaldið sem þú sparaðir.

7. Vertu á verði gegn innilokun og krefstu samvirkni. Vettvangur sem verður verðmætari eftir því sem fleiri klínískir starfsmenn og sjúklingar bætast við getur fest einn söluaðila í sessi, og skiptikostnaður leyfir þeim söluaðila þá að hækka verð eða láta gæði slakna. Krefstu opinna staðla og gagnaflytjanleika svo hægt sé að skipta út tækjum, og vegðu langtímakostnað við háð gegn skammtímaþægindum eins samþætts birgis.

8. Fjárlagaðu fyrir stafræna þátttöku sem línulið, ekki von. Að ná til útilokaðra hópa kostar fé – tæki, gagnaheimildir, aðstoðuð stafræn þjónusta, þýtt efni, starfsmannatími – og ef það er ekki fjármagnað mun það ekki gerast. Ákveddu hvort stafræna leiðin bætir við eða kemur í stað hefðbundnu leiðarinnar, og ef hún kemur í stað hennar, fjármagnaðu þátttökuráðstafanirnar sem halda þjónustunni algildri. Ófjármögnuð þátttökuáætlun er ákvörðun um að útiloka.

9. Varastu forritakirkjugarðinn: skipuleggðu fyrir rýrnun sönnunargagna og yfirgefningu. Hugbúnaður breytist, þátttaka dvínar og sönnunargögn mynduð á einni útgáfu halda kannski ekki fyrir þá næstu. Byggðu inn endurmat kallað fram af stórum uppfærslum, vaktaðu raunverulega notkun frekar en að treysta tilraunum við markaðssetningu og settu skýr viðmið til að leggja niður tæki sem hætta að skila. Tæki sem virkaði í tilrauninni og er hunsað í framkvæmd er að eyða fé fyrir ekkert.

10. Haltu mörkunum við gervigreind hreinum. Mörg stafræn tæki fella nú inn vélnám, og hagfræði sífellt lærandi, ógagnsærra algríma – sannreyning sem verður að endurtakast, algrímaskekkja sem jafnræðiskostnaður, greiðsla fyrir líkan sem breytist eftir kaup – er nægilega ólík til að verðskulda sérstaka meðhöndlun (sjá Viðfangsefni 5.3 — Hagfræði gervigreindar í heilbrigðisþjónustu). Metðu almenna stafræna tækið á starfsvenjunum hér; þar sem fullyrðing hvílir á aðlögunarhæfu algrími, beittu viðbótarrýninni sem það viðfangsefni setur fram.

11. Aðgreindu aðgangsávinning frá heilsuávinningi. Fjarheilbrigðisþjónusta bætir áreiðanlega þægindi og aðgang, og það hefur ósvikið virði, en aðgangur er ekki það sama og niðurstaða. Áætlun getur hækkað fjölda ráðgjafa og ánægju sjúklinga meðan klínískar niðurstöður haldast óbreyttar. Vertu skýr um hvort þú ert að kaupa aðgang eða heilsu, metðu þægindi heiðarlega frekar en að smygla þeim inn sem heilsuáhrifum og haltu niðurstöðufullyrðingum við niðurstöðusönnunargögn.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Hvað kemur þetta tæki nákvæmlega í stað, og erum við viss um að gamli kostnaðurinn hverfi í raun? Þessi spurning afhjúpar algengustu villu stafrænna viðskiptaraka: að telja ávinning nýja tækisins meðan gamla leiðin er hljóðlega látin ganga áfram. Rekið raunverulegan sjúkling gegnum bæði núverandi og fyrirhugaða ferðina og spyrjið, við hvert skref, hvort stafræna skrefið fjarlægir vinnu eða bætir aðeins við hana – endar myndsímtalið tilvikið, eða er það á undan sömu augliti-til-auglitis heimsókn? Skoðið vandlega hvort stofutímar, sjúkrarúm eða starfsmannastöður eru raunverulega losuð, eða hvort sparnaðurinn er huglægur því losaða afkastagetan er strax fyllt af annarri eftirspurn. Heiðarlegt svar aðgreinir sparnað sem losar fé frá afkastagetu sem er einfaldlega endurdreifð, og nefnir hver í raun innheimtir hvaða sparnað, þar sem fjárlögin sem bera kostnað tækisins eru oft ekki þau sem safna ávinningnum. Ef teymið getur ekki bent á kostnað sem hverfur áþreifanlega hvílir málið á aðgangi og þægindum, sem er þess virði að hafa en ætti að rökstyðja á eigin forsendum.

2. Hver í þýði okkar getur ekki eða vill ekki nota þetta, og hvað verður um þá? Stafræn tæki endurdreifa aðgangi, venjulega eftir sama halla og slæm heilsa, svo þessi spurning ræður hvort tillaga er skilvirknivinningur eða jafnræðistap í dulargervi. Kortleggðu þýði þitt eftir aldri, tekjum, fyrsta tungumáli, fötlun, stafrænu læsi og tengingu, og metðu hversu margir falla röngu megin hverrar línu – spyrðu svo áþreifanlega hvað leið þeirra verður ef þjónustan fer í stafrænt-sjálfgefið. Spennan er raunveruleg og fjárhagsleg: að þjóna útilokuðum almennilega kostar fé sem rýrir skilvirknisparnaðinn sem stafræna leiðin lofaði, svo alltaf er þrýstingur að meðhöndla þá sem litla undantekningu. Heiðarlegt svar stenst það, fjármagnar ótengdu leiðina eða þátttökustuðninginn skýrt og segir hreint út hvort stafræna tækið bætir við gömlu þjónustuna eða kemur í hennar stað, því staðgengd án þátttöku er ákvörðun um að víkka ójöfnuð. Það nefnir líka vöktunina sem mun segja ykkur, eftir opnun, hvort bilið er að þrengjast eða stækka.

3. Hvenær kemur ávinningurinn í raun, og getur fjárlagaferli okkar beðið svo lengi? Mörg stafræn tæki – sérstaklega í forvörnum og vöktun langvinnra ástanda – borga sig yfir ár, og venjuleg fjárlagagerð umbunar því sem birtist á þessu ári, svo raunverulega verðmætt tæki getur mistekist á tímakvarðamisræmi frekar en verðleikum. Spyrðu yfir hvaða tímahorf fullyrtur ávinningur raungerist, hversu örugg sönnunargögnin eru við það tímahorf og hvernig tækið lítur út á eins árs, þriggja ára og tíu ára sýn. Nefndu skiptingu kostnaðar og ávinnings yfir greiðendur og tíma: samfélagsfjárlögin sem fjármagna mælinn eru kannski ekki bráðafjárlögin sem forðast innlögnina þremur árum síðar. Heiðarlegt svar velur tímahorf nógu langt til að vera sanngjarnt gagnvart hægvirku tæki, viðurkennir afvöxtunina og óvissuna sem vex með fjarlægð og er hreinskilið um að skammtímaávöxtunartæki mun misrekna það. Það ákveður líka, fyrirfram, hvaða millimerki myndu réttlæta áframhaldandi fjármögnun á einhverju sem lokaávöxtun er ekki enn sýnileg.

4. Hvaða sönnunargögn þarf þetta tæki í raun til að vinna sér fullyrðingu sína, og hefur söluaðilinn uppfyllt þann þröskuld? Stafræn innkaup bregðast í báðum öfgum: að krefjast slembiraðaðrar tilraunar á meinlausu upplýsingaforriti sóar fé og tefur gagnlegt tæki, á meðan að þiggja glansandi þátttökutölfræði fyrir vöru sem breytir meðferð stofnar sjúklingum í hættu. Staðsettu tækið á þrepaskiptum ramma – Evidence Standards Framework NICE, NHS Digital Technology Assessment Criteria eða WHO-flokkuninni – eftir því sem það fullyrðir að gera og skaðanum sem það gæti valdið ef rangt, spyrðu síðan hvort sönnunargögnin í boði passa við það þrep eða lægra. Yfirheyrðu úr hverju sönnunargögnin eru í raun gerð: eru þetta niðurstöður eða aðeins notkun, dregnar úr þýðinu sem þið munuð þjóna eða úr sjálfvöldu tilraunaverkefni, mynduð á núverandi útgáfu eða fyrri? Heiðarlegt svar nefnir bilið milli þrepsins sem tækið situr í og þrepsins sem sönnunargögn þess styðja, og ákveður hvort hafna skuli, panta vantandi rannsókn eða kaupa undir stýrðu mati með samþykktum árangursviðmiðum. Það stenst líka ramma söluaðilans að nýnæmi eða skriðþungi ættu að koma í stað sönnunar, og heldur meðferðarstigs fullyrðingu við meðferðarstigs sönnunargögn.

5. Hver mun eiga og stjórna gögnunum sem þetta tæki myndar, og hvað mun kosta okkur að fara? Reikningsverðið er oft ómikilvægasta talan í stafrænum samningi, því söluaðilinn gæti verið að afla sér einhvers verðmætara – lengdarsniðsskrá um heilsu þýðis ykkar sem hann getur endurnýtt, endurselt eða notað til að festa sig í sessi. Spyrjið skýrt hver á gögnin, hvaða aukanotkun er leyfð, hvort samþykki og ávinningsdeiling eru tekin á og hvort þið gætuð flutt út skrár ykkar og skipt um birgi án þess að missa þær. Kannið netáhrifin og séreignasniðin sem skapa innilokun: vettvangur sem verður verðmætari og samtvinnaðri eftir því sem upptaka eykst getur hljóðlega breytt ódýru innkomuverði í dýrt háð, sem leyfir söluaðilanum að hækka gjöld eða láta gæði reka þegar þið getið ekki farið. Heiðarlegt svar meðhöndlar gagnaréttindi, samvirkni og flytjanleika sem verðlagða viðskiptaskilmála samda fyrirfram, ekki lagalega staðlaðan texta uppgötvaðan við endurnýjun, og er hreinskilið um að gefa frá sér gögn þýðis getur kostað langtum meira með tímanum en leyfisgjaldið sem það sparaði. Það nefnir líka hver innan skipulagsheildar ykkar ber ábyrgð á að verja þá skilmála gegn ákveðnum gagnaðila.

6. Hver er áætlun okkar fyrir þegar hugbúnaðurinn breytist, þátttaka dvínar eða tækið verður að leggjast niður? Ólíkt lyfi sem er fast við leyfisveitingu uppfærist hugbúnaður stöðugt, notendur sveima burt og sönnunargögn mynduð á síðasta árs útgáfu halda kannski ekki fyrir þessa árs – svo tæki sem skein í tilrauninni getur hljóðlega hætt að skila meðan það dregur enn til sín fé. Spyrjið hvað mun kalla fram endurmat, hvernig raunveruleg notkun og niðurstöður verða vaktaðar frekar en gert ráð fyrir og hvaða skýru viðmið myndu segja ykkur að tæki sé komið í forritakirkjugarðinn og ætti að leggja niður. Nefndu sokkins-kostnaðar gildruna heiðarlega: eftir kostnaðarsama útfærslu og endurþjálfun starfsfólks er þrýstingurinn að halda áfram að greiða fyrir tæki sem enginn notar frekar en að viðurkenna að fjárfestingin er strönduð. Heiðarlegt svar byggir endurmat við stórar uppfærslur og niðurlagningarreglu inn í samninginn frá upphafi, fjármagnar vöktunina sem myndi leiða rýrnun í ljós og meðhöndlar starfslok sem eðlilegan, skipulagðan atburð frekar en brest til að fela. Það spyr líka hver fylgist með, því tæki án eiganda eftir opnun mun rýrna óséð.

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Héraðsheilbrigðisskrifstofa Nusa Timur – skálduð eyjaprovins í meðaltekjuríki, með blöndu af þéttbýlli strandhöfuðborg og dreifðum dreifbýliseyjum sem aðeins er hægt að ná með ferju – er að ákveða hvort fjármagna skuli fjarvöktunar- og fjarheilbrigðisáætlun fyrir háþrýsting. Um þriðjungur fullorðinna hefur hækkaðan blóðþrýsting, flestir ógreindir eða illa stjórnaðir, og heilablóðfall og hjartasjúkdómar eru helstu orsakir ótímabærs dauða. Tillagan, frá svæðisbundnu heilbrigðistæknifyrirtæki, parar ódýran tengdan blóðþrýstingsmæli við snjallsímaforrit og miðlægt hjúkrunarteymi sem rýnir í mælingar og aðlagar lyf úr fjarlægð. Sölutilboð söluaðilans vitnar í sláandi ávöxtun fjárfestingar og nánast engan kostnað á hvern viðbótarsjúkling.

Hagfræðingur skrifstofunnar, Dr Halim, byrjar á að festa mótstaðreyndina og sjónarhornið. Núverandi umönnun krefst stofuheimsóknar sem margir eyjarskeggjar sleppa vegna ferjukostnaðar og glataðrar vinnu; raunsæi valkosturinn við áætlunina er áframhaldandi slök stjórn, ekki fullkomin stofumæting. Með heilbrigðiskerfissjónarhorni yfir tíu ára tímahorf – valið vísvitandi, því háþrýstingsstjórn kemur í veg fyrir atburði sem eru árum í burtu – byggir hún málið upp að nýju. Eins árs ávöxtunartala söluaðilans hrynur næstum í ekkert, nákvæmlega eins og langa-töf vandinn spáir: innan eins fjárlagaárs er áætlunin nánast hreinn kostnaður, og aðeins yfir áratug afstýrðra heilablóðfalla og innlagna verður hún kostnaðarhagkvæm. Hún bendir fjármálastjóranum á þetta skýrt, því samfélagsfjárlögin sem myndu fjármagna mælana eru ekki sjúkrahúsfjárlögin sem myndu innheimta afstýrðu innlagnirnar.

Næst kostnaðarmetur hún alla leiðina frekar en hugbúnaðinn. Mælirinn og forritið eru ódýr, en miðlæga hjúkrunarteymið, þjónustuborðið, lyfjaflutningar og heimastuðningur fyrir sjúklinga þar sem tæki bila eru það ekki – og nánast enginn jaðarkostnaðurinn sem söluaðilinn vitnaði í reynist lýsa aðeins kóðanum. Hún beitir síðan sönnunarlinsu sótt í NICE Evidence Standards Framework og WHO-leiðbeiningartillögurnar: þar sem tækið kallar á lyfjabreytingar situr það í hááhættuþrepi sem krefst raunverulegra niðurstöðusönnunargagna, og söluaðilinn hefur boðið þátttökutölfræði og litla óstýrða tilraun í staðinn. Tilraunin réð þar að auki snjallsímaeigandi íbúa höfuðborgarinnar – nákvæmlega hópinn sem er síst dæmigerður fyrir dreifbýliseyjarskeggja sem áætlunin á að ná til.

Þessi síðasti punktur endurrammar ákvörðunina. Með því að lagskipta þýðinu finnur Dr Halim að eyjarskeggjarnir með verstu stjórnina eru ólíklegastir til að eiga hentugan síma, hafa áreiðanlega tengingu eða lesa tungumál forritsins þægilega. Stafrænt-sjálfgefin útfærsla myndi bæta stjórn meðal þegar forréttindamikils höfuðborgarþýðis og skilja dreifbýlishallann ósnertan eða víðari – skilvirknivinningur sem versnar jafnræði (sjá Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði). Hún les einnig gagnaréttindaákvæðið: söluaðilinn myndi halda og gæti markaðssett lengdarsniðs blóðþrýstingsgögn héraðsins, virði sem reikningurinn nefnir aldrei.

Skrifstofan hafnar ekki áætluninni; hún endurskilgreinir hana. Hún fjármagnar stýrt mat með niðurstöðumælingum yfir raunsætt tímahorf; krefst samvirkni og héraðseignar á gögnum sem innkaupaskilyrða; fjármagnar aðstoðaða stafræna leið – samfélagsheilbrigðisstarfsmenn sem taka mælingar fyrir þá án síma – sem skýran línulið frekar en von; og samþykkir millimerki (mæld blóðþrýstingsstjórn við tólf og tuttugu og fjóra mánuði) sem myndu réttlæta áframhaldandi fjármögnun áður en afstýrðu heilablóðföllin eru sýnileg. Útkoman er hægari og minna smjaðrandi en glæra söluaðilans, en hún er ákvörðun sem héraðið getur varið þegar ávinningurinn er enn árum í burtu.

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Stafrænt heilbrigðissprotafyrirtæki lifir eða deyr á sönnunargögnum sem það hefur sjaldan efni á að mynda: fjárfestar umbuna notendavexti og þátttöku, sem eru ódýr að sýna, á meðan greiðendur krefjast klínískra niðurstaðna, sem eru hægar og dýrar. Freistingin er að selja aðgang og ánægju eins og þau væru heilsuávinningur, og að ræsa á þunnri tilraun áhugasamra frumtileinkenda. Agaða hreyfingin er að greina lægsta sönnunarþrepið sem enn styður fyrirhugaða fullyrðingu – með ramma eins og NICE – og byggja hlutfallslega sönnun inn í vöruna frá upphafi, meðhöndlandi trúverðugt mat sem markaðsaðgangseign frekar en reglufylgnikostnað. Sprotafyrirtæki sem býður líka sanngjarna gagnaskilmála og samvirkni, frekar en að veðja á innilokun, er auðveldara fyrir varkáran opinberan greiðanda að kaupa.

Lítil fyrirtæki

Rótgróinn lítill veitandi – heimilislæknasamstarf, ein stofa, hjúkrunarheimili eða sérhæfður tækjabirgi – kaupir stafræn tæki frekar en að byggja þau, og takmörk hans eru þunn framlegð og engin innanhúss matsgeta frekar en vaxtarkapphlaupið sem knýr sprotafyrirtæki. Hann getur ekki pantað eigin tilraunir, svo hann verður að styðjast við viðurkennda ramma og sameiginleg möt – NHS Digital Technology Assessment Criteria, NICE-sönnunargildi, kaupahópsmat – til að forðast að greiða fyrir tæki þar sem niðurstreymisvinnu hann mun taka upp gegnum tíma eigin starfsfólks. Raunveruleg berskjöldun hans er leiðarkostnaðurinn sem söluaðilinn útvistar: móttökuteymið sem svarar forritafyrirspurnum, hjúkrunarfræðingurinn sem flokkar viðvaranir, varaleiðin þegar tæki sjúklings bilar lenda allt á lítilli launaskrá sem hefur engan slaka. Skynsamlega litla fyrirtækið krefst samvirkni við kerfin sem það þegar rekur, forðast séreignainnilokun sem það hefur ekki efni á að vinda ofan af og velur stöðug, studd tæki fram yfir nýnæmi, því misheppnuð útfærsla sem það hefur þegar greitt fyrir er tap sem það getur ekki auðveldlega tekið.

Stórfyrirtæki

Stór veitandi eða tryggingafélag kaupir stafræn tæki sem hluta safns og ber samþættingar-, innkaupa- og þátttökukostnaðinn sem sprotafyrirtækið útvistar. Áhættur þess eru innilokun – vettvangur þar sem netáhrif og gagnahald gera dýrt að fara – og strönduð fjárfesting þegar tæki er yfirgefið eftir kostnaðarsama útfærslu. Yfirburðir stórfyrirtækisins eru geta til að krefjast raunheimssönnunargagna í stórum stíl, að krefjast opinna staðla og flytjanleika og að semja um gagnastjórnarskilmála úr styrkri stöðu. Ábyrgðarskylda þess er að sýna fram á að floti stafrænna tækja bæti niðurstöður yfir allt tryggða þýðið, ekki bara meðal stafrænt sjálfsöruggra félaga sem taka upp fyrst.

Hið opinbera

Ráðuneyti eða landsbundinn greiðandi ber ábyrgð á jafnræði og opinberu fé gagnvart öllum, svo miðlægt áhyggjuefni þess er að stafrænt-sjálfgefið verði ekki útilokun-sjálfgefið. Ríkisvald setur sönnunarstaðlana sem aðrir aðilar vinna eftir – rammi NICE, NHS Digital Technology Assessment Criteria og WHO-flokkunin eru öll tæki af þessu tagi – og það getur skyldað samvirkni, gagnafullveldi og þátttökufjármögnun sem skilyrði landsbundinnar upptöku. Það ber líka langa-töf vandann af mestri þyngd, því það fjármagnar forvarnir þar sem ávinningur berst handan kosninga- og fjárlagalotunnar. Verkefni þess er að byggja mats- og fjárlagaferli sem geta sagt já við hægvirku, þýðisvíðu tæki meðan þau vernda útilokaða og opinbera budduna.

Algeng mistök

• Að telja stafræna starfsemi sem heilsuávinning. Fleiri ráðgjafar, innskráningar eða niðurhal forrita eru inntök, ekki niðurstöður. Lagfæring: skilgreindu og mældu klínísku eða hagfræðilegu niðurstöðuna, og haltu aðgangi og þægindum við eigið heiðarlegt virði.
• Viðbótartæki seld sem staðgönguleiðandi. Myndsímtal bætt ofan á, ekki í stað, stofuheimsóknarinnar hækkar kostnað meðan það lítur skilvirkt út. Lagfæring: festu mótstaðreyndina og staðfestu að kostnaðurinn sem er skipt út hverfi í raun.
• Eins árs ROI á tíu ára ávinning. Skammtímatæki misrekna forvarnir og vöktun sem hreinan kostnað. Lagfæring: notaðu tímahorf nógu langt til að fanga ávinninginn og nefndu skiptinguna milli greiðenda og yfir tíma (sjá Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat).
• Tilraunir á hinum viljugu. Niðurstöður frá stafrænt sjálfsöruggum frumtileinkendum ofmeta ávinning og fela kostnað við algilda náð. Lagfæring: lagskiptu eftir þörf og tengingu, og fjármagnaðu ótengdu leiðina.
• Að gefa frá sér gögnin. Að þiggja lágt leyfisgjald meðan söluaðili heldur og markaðssetur þýðisgögn. Lagfæring: meðhöndlaðu gagnaréttindi og gagnastjórn sem verðlagða viðskiptaskilmála.
• Að kaupa innilokun ódýrt. Lágt innkomuverð með séreignasniðum verður dýrt þegar þú getur ekki farið. Lagfæring: krefstu opinna staðla og gagnaflytjanleika fyrirfram.
• Rýrnun sönnunargagna hunsuð. Að treysta sönnunargögnum frá markaðssetningartíma fyrir vöru sem hefur síðan breyst. Lagfæring: endurmetið við stórar uppfærslur og vaktið raunverulega notkun, með niðurlagningarviðmiðum.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Mótstaðreyndin er skilgreind og kostnaðurinn sem er skipt út sýndur hverfa í raun.
• Sönnunargögnin sem krafist er samræmd við virkni og áhættu tækisins með viðurkenndum ramma.
• Öll leiðin er kostnaðarmetin, þar með talið mannlega vinnan sem tækið skapar.
• Tímahorfið er nógu langt til að fanga hægkomandi ávinning, með afvöxtun tilgreinda.
• Niðurstöður eru lagskiptar eftir aldri, tekjum, tungumáli, fötlun og tengingu.
• Ótengd leið eða aðstoðaður stafrænn stuðningur er fjármagnaður sem skýr línuliður.
• Gagnaeign, leyfð notkun, samþykki og ávinningsdeiling eru samin og verðlögð.
• Samvirkni og gagnaflytjanleiki eru innkaupaskilyrði, ekki eftiráhugsun.
• Endurmats- og niðurlagningarútleysi eru sett fyrir framtíðarútgáfur.
• Aðgangs- og þægindaávinningur er metinn heiðarlega og ekki talinn sem heilsuniðurstöður.
• Sérhvert traust á aðlögunarhæft algrím er merkt fyrir viðbótarrýni Viðfangsefnis 5.3 — Hagfræði gervigreindar í heilbrigðisþjónustu.

Helstu heimildir

• NICE Evidence Standards Framework fyrir stafræna heilbrigðistækni — leiðandi þrepaskiptur rammi sem setur sönnunarvæntingar eftir virkni og fjárhagslegri áhættu.
• NHS Digital Technology Assessment Criteria (DTAC) — viðmið um klínískt öryggi, gagnavernd, öryggi, samvirkni og nothæfi stafrænna heilbrigðistækja á Englandi.
• Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin — Classification of Digital Health Interventions og leiðbeiningartillögur WHO um stafræn inngrip til að efla heilbrigðiskerfi — alþjóðlega nothæf viðmiðun fyrir lág- og meðaltekjukerfi.
• GOV.UK — Health economics: a guide for public health teams — hagnýt tæki sem sýna langa-töf vandann í ávöxtunargreiningu forvarna.
• Wikipedia — Health economics og stafrænu heilbrigðisfærslurnar taldar í Tilvísunum — fyrir hugtakayfirlit.

Tilvísanir

1. Digital health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_health
2. eHealth — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/EHealth
3. mHealth — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/MHealth
4. Telehealth — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Telehealth
5. Remote patient monitoring — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Remote_patient_monitoring
6. Digital therapeutics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_therapeutics
7. Wearable technology — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Wearable_technology
8. Data governance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Data_governance
9. Network effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Network_effect
10. Digital divide — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_divide
11. Digital literacy — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_literacy
12. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
13. Evidence Standards Framework for digital health technologies — National Institute for Health and Care Excellence (NICE) — https://www.nice.org.uk/corporate/ecd7
14. Digital Technology Assessment Criteria (DTAC) — NHS England — https://transform.england.nhs.uk/key-tools-and-info/digital-technology-assessment-criteria-dtac/
15. Classification of Digital Health Interventions v1.0 — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789241550505
16. WHO guideline: recommendations on digital interventions for health system strengthening — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789240020924
17. Health economics: a guide for public health teams — GOV.UK — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams