Eftirspurn eftir heilsu og heilbrigðisþjónustu

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Ef þú rekur þjónustu, greiðanda eða ráðuneyti byggir nánast sérhver spá sem þú gerir á óbeinni kenningu um eftirspurn. Hversu margar mjaðmaliðaskiptaaðgerðir færir næsta ár? Mun lítil sjálfsábyrgð fæla frá léttvægar heimsóknir eða hindra raunverulega veika? Mun heilbrigðisfræðsluherferð breyta hegðun, eða aðeins upplýsa fólkið sem ætlaði hvort sem er að bregðast við? Hver þessara er spurning um eftirspurn, og að fara rangt með kenninguna er dýrt bæði í fé og mannslífum.

Gildran er að líta á heilbrigðisþjónustu eins og hverja aðra neysluvöru, þar sem að vilja meira af henni og nota meira af henni er sama athöfnin frjálslega valin. Heilsa er öðruvísi. Það sem fólk metur að lokum er heilsa þess – getan til að vinna, njóta lífsins, annast aðra – og heilbrigðisþjónusta er aðeins eitt af nokkrum aðföngum sem framleiða hana, ásamt mataræði, húsnæði, hreyfingu og hreinu lofti. Eftirspurn eftir umönnun er því afleidd af dýpri eftirspurn eftir heilsunni sjálfri. Sértu blindur á þann mun muntu offjárfesta í meðferð, vanfjárfesta í öðrum framleiðendum heilsu og misskilja sérhvert merki sem nýtingargögnin þín senda.

Eftirspurn hegðar sér líka undarlega því einstaklingurinn sem velur umönnunina er sjaldan sá sem veit hvað þarf. Sjúklingar framselja dómgreind til lækna, sem skapar umboðssamband sem hefðbundin eftirspurnarkenning – með fullvalda, fullupplýstum neytanda sínum – inniheldur einfaldlega ekki. Og þar sem veikindi eru óviss og dýr eftirspyr fólk ekki aðeins umönnun heldur tryggingu gegn þörf fyrir umönnun, sem breytir verðinu sem það stendur frammi fyrir við notkun. Þessi einkenni eru ekki fræðileg forvitni. Þau ráða því hvort sjálfsábyrgðarstefna þín er sanngjörn, hvort afkastagetuáætlun þín er trúverðug og hvort forvarnarfjárlög þín eru verjanleg.

Lykilhugtök

Heilsa sem fjármagnsstofn. Grunnhugmyndin, frá hagfræðingnum Michael Grossman árið 1972, er að heilsa sé varanleg fjármagnsvara – stofn sem hver einstaklingur erfir við fæðingu, sem rýrnar með tímanum (hraðar með aldri) og sem má endurnýja með fjárfestingu. Þetta meðhöndlar heilsu sem form mannauðs: eins og menntun eða færni skilar hún ávöxtun yfir mörg ár frekar en að vera neytt í einu. Þú fæðist með heilsufjármagnsarf; það rýrnar; þú fyllir á það með því að fjárfesta tíma og vörum – þar á meðal heilbrigðisþjónustu – í eigin heilsuframleiðslu.

Tvíeðli heilsu: neysla og fjárfesting. Í líkani Grossmans er heilsa eftirsótt af tveimur ástæðum samtímis. Hún er neysluvara – að vera heilbrigður er góð tilfinning og metið beint. Hún er líka fjárfestingarvara – heilsa ákvarðar magn heilbrigðs tíma sem er tiltækur til vinnu og alls annars, svo fjárfesting í henni skilar framtíðarávöxtun í tekjum og virkni. Þetta tvíeðli útskýrir hvers vegna eftirspurn eftir heilsu vex með launum (heilbrigður tími er meira virði fyrir hátekjumann) og hvers vegna hún er ekki einfaldlega góðgerðir eða þægindi heldur skynsamleg fjárfesting í eigin framleiðslugetu.

Afleidd eftirspurn eftir heilbrigðisþjónustu. Þar sem heilbrigðisþjónusta er aðfang að framleiðslu heilsu frekar en markmið löngunarinnar sjálft er eftirspurn eftir henni afleidd eftirspurn – afleidd af eftirspurn eftir heilsu. Enginn nýtur ristilspeglunar; þeir þola hana vegna heilsunnar sem hún verndar. Þetta er mikilvægasta einstaka endurrömmunin í þessu viðfangsefni: nýtingartölur þínar mæla leið, ekki markmið, og tvö þýði með sömu heilsuþörf geta skapað mjög ólíka eftirspurn eftir umönnun eftir öðrum aðföngum sem standa þeim til boða.

Ákjósanleg heilsa minnkar með aldri. Sláandi spá líkansins er að ákjósanlegur heilsustofn falli yfir lífsferilinn, jafnvel þótt upphæðin sem fólk ver í heilbrigðisþjónustu hækki. Eftir því sem rýrnun hraðar með aldri verður sífellt kostnaðarsamara að halda heilsu á háu stigi, svo skynsamur maður lætur stofninn falla – en verður að eyða meiru á ári aðeins til að hægja á hnignuninni. Þetta samræmir hversdagslega athugun að aldraðir bæði eyða mestu í umönnun og eru minnst heilbrigðir.

Teygni eftirspurnar eftir umönnun. Hversu næm er notkun heilbrigðisþjónustu fyrir verði og tekjum? Verðteygni eftirspurnar mælir prósentubreytingu í magni notuðu fyrir prósentubreytingu í verðinu sem notandinn stendur frammi fyrir; tekjuteygni eftirspurnar mælir næmi fyrir tekjum. Reynslan sýnir að eftirspurn eftir flestri heilbrigðisþjónustu er tiltölulega verð-óteygin á einstaklingsstigi – fólk helmingar ekki hjartaáfallsumönnun sína þegar verðið tvöfaldast – en hún er ekki núll, og kostnaðarhlutdeild dregur mælanlega úr notkun valkvæðrar og fyrirbyggjandi þjónustu. Á stigi heilla þjóða hafa heilbrigðisútgjöld tilhneigingu til að hækka nokkurn veginn í takt við eða hraðar en tekjur, sem er ástæða þess að ríkari lönd eyða hlutfallslega meira.

Umboð og tvöfalt hlutverk læknisins. Þar sem sjúklingar geta ekki að fullu dæmt hvaða umönnun þeir þurfa framselja þeir ákvörðunina til læknis, sem skapar umbjóðanda–umboðsmannsvanda: sjúklingurinn (umbjóðandi) treystir á lækninn (umboðsmann) til að velja í þágu sjúklingsins. „Fullkominn umboðsmaður“ myndi mæla með nákvæmlega því sem fullupplýstur sjúklingur myndi velja. Í reynd hefur umboðsmaðurinn eigin hagsmuni og hvata, og sama samband og gerir nútímalækningar mögulegar opnar líka dyrnar að birgðaframkallaðri eftirspurn – markaðsbresti sem Viðfangsefni 1.3 — Markaðsbrestur á, svo við nefnum hann hér aðeins sem skuggahlið umboðs.

Tímaforgangur og tímasetning heilsufjárfestingar. Heilsufjárfestingar skila sér í framtíðinni, svo hversu mikið einstaklingur afvaxtar framtíðina – tímaforgangur hans – mótar hversu mikið hann fjárfestir í dag. Fólk sem afvaxtar framtíðina bratt vanfjárfestir í forvörnum, sem hjálpar til við að útskýra hvers vegna hvatning ein og sér breytir sjaldan reykingum eða mataræði, og hvers vegna atferlisaðferðir (sjá Viðfangsefni 4.1 — Atferlishagfræði) skipta máli fyrir eftirspurn.

Eftirspurn eftir tryggingum. Veikindi eru óviss og kostnaður þeirra getur verið skelfilegur, svo áhættufælið fólk eftirspyr sjúkratryggingar – skiptir litlu vissu iðgjaldi fyrir vernd gegn miklu óvissu tapi. Þetta er skynsamleg eftirspurn eftir fjárhagslegri vernd í sjálfu sér, og hún er til í hverju kerfi, hvort sem hún er veitt af einkatryggingafélögum, félagstryggingasjóðum eða skattfjármagnaðri landsþjónustu sem tryggir allt þýðið óbeint. Trygging lækkar verðið sem sjúklingurinn stendur frammi fyrir við notkun, sem eykur magn umönnunar sem eftirspurt er; brenglanirnar sem þetta skapar – siðferðileg áhætta, óhagstætt val – tilheyra Viðfangsefni 1.3 — Markaðsbrestur. Hér staðfestum við aðeins hvers vegna eftirspurn eftir tryggingu er yfirleitt til.

Bestu starfsvenjur

1. Aðgreindu eftirspurn eftir heilsu frá eftirspurn eftir umönnun í sérhverri áætlun. Áður en þú spáir fyrir um starfsemi skaltu spyrja hvaða heilsuárangri starfsemin á að skila og hvað annað framleiðir hann. Aukning í eftirspurn eftir umönnun getur merkt versnandi heilsu, hækkandi væntingar, betra aðgengi eða framboð sem knýr eftirspurn – hvert krefst ólíkra viðbragða. Að meðhöndla þetta tvennt sem eitt leiðir þig til að byggja sjúkrahúsgetu þegar ódýrari leið að sömu heilsu lá í húsnæði, forvörnum eða frumheilsugæslu.

2. Notaðu Grossman-linsuna til að réttlæta forvarnir á fjárfestingarforsendum, ekki tilfinningalegum. Rammaðu forvarnir sem fjárfestingu í rýrnandi fjármagnsstofni sem skilar ávöxtun í heilbrigðum, afkastamiklum tíma. Þetta gefur fjármálastjórum og ríkissjóðum tungumál sem þeir virða og ver forvarnarfjárlög gegn eilífri árás til að fjármagna bráðan þrýsting. Vertu heiðarlegur um að ávöxtun fellur oft til yfir löng tímabil og til annarra fjárlaga, sem er einmitt ástæða þess að hún er vanfjármögnuð.

3. Áætlaðu þá verðteygni sem þýði þitt stendur í raun frammi fyrir áður en þú setur sjálfsábyrgð. Notendagjald sem lítur léttvægt út fyrir stefnumótanda getur verið raunveruleg hindrun fyrir sjúkling með lágar tekjur, og viðbrögðin eru mjög ólík eftir þjónustu og hópi. Sönnunargögn sýna stöðugt að kostnaðarhlutdeild dregur úr notkun bæði lágvirðis- og hávirðisumönnunar, og að fátækir og langveikir draga mest úr. Líkanaðu hver er fældur frá, ekki aðeins hversu miklar tekjur safnast (sjá Viðfangsefni 2.3 — Hagmælingar í heilsu fyrir hvernig slík teygni er metin).

4. Verndaðu nauðsynlega umönnun gegn verðhindrunum á meðan þú leyfir svigrúm annars staðar. Ef kostnaðarhlutdeild er notuð yfirleitt skaltu byggja hana þannig að nauðsynleg og kostnaðarhagkvæm þjónusta beri lítið eða ekkert gjald, og áskilja allan fælingaráhrif fyrir raunverulega valkvæða notkun. Bitlaus gjöld á alla línuna bæla einmitt fyrirbyggjandi umönnun og frumheilsugæslu sem skerðing þeirra kostar meira síðar í bráðaþjónustu. Undanþágur fyrir fátæka, börn og langvinn ástönd eru ekki rausnarskapur heldur skilvirk eftirspurnarstjórnun.

5. Hannaðu umboðssambandið af ásetningi; skildu það ekki eftir tilviljun. Þar sem sjúklingar framselja dómgreind móta hvatarnir og upplýsingarnar sem þú gefur læknum eftirspurn beint. Ákvörðunartæki, sameiginleg ákvarðanatökuverkfæri, annað álit og klínískar leiðbeiningar styrkja allt umboðssambandið svo ráðlögð umönnun fylgi því sem upplýstur sjúklingur myndi vilja. Greiðsluaðferð skiptir líka máli: þjónustugreiðsla umbunar magn, höfðatölugreiðsla umbunar aðhald, og hvor um sig togar ráðgjöf umboðsmannsins í ólíka átt (sjá Viðfangsefni 3.1 — Heilbrigðiskerfi).

6. Lestu nýtingargögn sem merki síað gegnum aðgengi og umboð, ekki sem hreina þörf. Mikil notkun getur endurspeglað gott aðgengi, öldrun þjóðar eða áhrif birgja; lítil notkun getur endurspeglað jafnaðargeð, fjarlægð, kostnað eða óuppfyllta þörf. Ályktaðu aldrei að þýði með litla nýtingu sé heilbrigt, eða að þýði með mikla nýtingu sé ofþjónað, án þess að aðgreina þörf frá öflunum sem þýða þörf í skráða eftirspurn.

7. Skiptu eftirspurn eftir öðrum aðföngum að heilsu, ekki aðeins eftir greiningu. Tveir sjúklingar með sama ástand geta haft mjög ólíka eftirspurn eftir umönnun eftir tekjum þeirra, menntun, tíma og lífsskilyrðum – viðbótaraðföngunum í heilsuframleiðsluferlinu. Að beina sjónum að félagslegu og atferlislegu aðföngunum getur dregið úr eftirspurn eftir dýrri umönnun skilvirkar en að útvíkka umönnunina sjálfa, og það bætir yfirleitt jafnræði (sjá Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði).

8. Líttu á tekjuvöxt sem byggingarlegan drifkraft framtíðareftirspurnar. Þar sem heilbrigðisútgjöld hafa tilhneigingu til að hækka með þjóðartekjum mun vaxandi hagkerfi auka eftirspurn eftir umönnun jafnvel þótt heilsuþörf sé óbreytt. Byggðu þessi tekjuáhrif skýrt inn í langtímaáætlanagerð um afkastagetu og starfsfólk frekar en að koma á óvart, og aðgreindu þau frá öldrunar- og tæknaáhrifunum sem þau eru oft rugluð saman við.

9. Viðurkenndu að trygging breytir verðmerkinu, og skipuleggðu í samræmi við það. Hvenær sem greiðsluþátttaka er útvíkkuð – nýr bótaréttur, víkkað félagstryggingakerfi, niðurgreiðsla – lækkar verðið við notkun og eftirspurn eykst. Þetta er vænst og oft æskilegt, en verður að fjárlaga og stærð þess metin fyrirfram. Líkanaðu eftirspurnarviðbrögðin við greiðsluþátttöku jafn vandlega og greiðsluþátttökuna sjálfa.

10. Samræmdu eftirspurnarlíkanið við ákvörðunina; ofpassaðu ekki. Fyrir skammtíma afkastagetuspá getur einfalt aldurs–kynjanýtingarlíkan nægt; fyrir forvarnarviðskiptarök eða sjálfsábyrgðarumbætur þarftu fyllri tækjabúnað afleiddrar eftirspurnar, teygni og tímaforgangs. Veldu léttasta líkanið sem nær öflunum sem munu raunverulega hreyfa svar þitt, og segðu forsendur þess svo aðrir geti véfengt þær.

11. Sjáðu fyrir atferlisfrávik frá skynsama fjárfestinum. Fjárfestir Grossmans er framsýnn og samkvæmur; raunverulegt fólk afvaxtar framtíðina bratt, frestar og misdæmir áhættu. Þar sem forvarnir velta á viðvarandi hegðun skaltu búast við að staðallíkanið ofspái þátttöku og para það við atferlisinnsýn og, þar sem sönnunargögn styðja, vel hannaða hvata (sjá Viðfangsefni 4.1 — Atferlishagfræði).

12. Haltu eftirspurn eftir tryggingu aðskilinni frá aukaverkunum hennar í greiningu þinni. Eftirspurn eftir fjárhagslegri vernd er raunveruleg og bætir velferð; siðferðilega áhættan og valið sem hún getur skapað eru aðskilin vandamál með aðskildar lausnir. Að rugla þeim saman leiðir annaðhvort til að fólki er neitað um nauðsynlega vernd eða til að raunverulegar brenglanir eru hunsaðar – haltu báðum sannindum samtímis og vísaðu brenglunum í Viðfangsefni 1.3 — Markaðsbrestur.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Erum við að stýra eftirspurn eftir umönnun, eða eftirspurn eftir heilsu – og getum við greint muninn í eigin gögnum? Flestar skipulagsheildir mæla starfsemi: tímabókanir, innlagnir, lyfseðla. Nánast engin getur sagt hversu mikið af breytingu í þeirri starfsemi endurspeglar breytta heilsu, breytt aðgengi, breyttar væntingar eða framboð sem knýr eftirspurn. Byrjaðu á að nefna nýlega hækkun eða lækkun í eftirspurn og knýðu teymið til að leggja til keppandi skýringar áður en sest er á eina. Heiðarlegt svar viðurkennir hvar þið getið ekki enn aðgreint þörf frá öflunum sem móta skráða eftirspurn, og skuldbindur sig til gagnanna eða rannsóknarinnar sem myndi gera ykkur það kleift. Ávinningurinn er að þið hættið að byggja afkastagetu til að mæta eftirspurn sem ódýrara aðfang að heilsu hefði komið í veg fyrir, og hættið að skera þjónustu þar sem lítil notkun er merki um hindrun frekar en skort á þörf.

2. Ef við tækjum upp eða breyttum notendagjaldi á morgun, hverjir nákvæmlega hættu að koma – og værum við glöð yfir því? Sjálfsábyrgð er pólitískt aðlaðandi því hún aflar tekna og er talin fæla frá sóun, en sönnunargögnin eru að hún fælir frá verðmæta og lágvirðisumönnun jafnt, og að fátækir og langveikir bregðast mest við. Heiðarleg umræða nefnir tilteknu hópana og þjónusturnar sem verða fyrir áhrifum í þýði ykkar, ekki meðaltal. Spyrjið hvort umönnunin sem er fæld frá sé umönnunin sem þið vilduð fæla frá, og hvaða kostnað síðar bæld fyrirbyggjandi heimsókn gæti skapað. Gott svar aðgreinir að fæla frá raunverulega ofnotkun frá að reisa hindrun fyrir nauðsynlega umönnun, og hannar undanþágur í samræmi við það – eða kemst að þeirri niðurstöðu að gjaldið sé ekki jafnræðiskostnaðar síns virði.

3. Hversu vel virkar umboðssamband okkar, og hvers hagsmuni lætur greiðslulíkan okkar lækninn þjóna? Sjúklingar treysta læknum til að velja fyrir sig, og hvatar umhverfis lækninn móta hljóðlega hvað er mælt með. Spyrjið hvað greiðsluaðferð ykkar umbunar – magn undir þjónustugreiðslu, aðhald undir höfðatölugreiðslu, fylgni við ferli undir búntgreiðslu – og hvar það togar ráðgjöf frá því sem upplýstur sjúklingur myndi velja. Leitið að einkennandi merkjum veiks umboðs: óútskýrður breytileiki milli lækna, umönnun sem sjúklingar myndu hafna ef fullupplýstir, eða tregða til að bjóða vökula bið. Heiðarlegt svar viðurkennir að ekkert greiðslulíkan framleiðir fullkominn umboðsmann, og spyr hvaða samsetning leiðbeininga, ákvörðunartækja og hvata heldur ráðlagðri umönnun næst upplýstu vali.

4. Verjum við forvarnarfjárlög okkar sem fjárfestingu í heilsufjármagni, eða sem góðverk sem er fyrst skorið niður? Forvarnir skila sér í framtíðinni, oft til annarra fjárlaga en þeirra sem fjármagna þær, sem er einmitt ástæða þess að þær tapa þegar bráður þrýstingur bítur. Grossman-linsan endurrammar það: forvarnir eru fjárfesting í rýrnandi stofni heilsufjármagns sem skilar ávöxtun í heilbrigðum, afkastamiklum tíma, og það tungumál virða fjármálastjórar og ríkissjóðir. Heiðarleg umræða viðurkennir að sjóndeildarhringurinn er langur og ávöxtunin fellur að hluta annars staðar, frekar en að oftelja skjótan sparnað sem verður ekki að veruleika. Nefndu forvarnaráætlun sem þið fjármagnið og spyrjið hvort viðskiptarök hennar eru skrifuð á máli fjárfestingarávöxtunar eða tilfinninga. Gott svar skuldbindur sig til að magngreina heilsufjármagnsávöxtunina þar sem sönnunargögn leyfa og vera hreinskilið þar sem þau gera það ekki – og stenst viðbragðið að ráðast á forvarnir um leið og bráðadeild er undir álagi. Ávinningurinn er verjanleg rök sem lifa af næstu fjárlagalotu í stað þess að vera fórnað henni.

5. Þegar við útvíkkum greiðsluþátttöku eða bætum við bótarétti, líkönum við eftirspurnina sem það leysir úr læðingi áður en við skuldbindum okkur – eða uppgötvum við reikninginn eftir á? Sérhver víkkun greiðsluþátttöku, nýr bótaréttur eða niðurgreiðsla lækkar verðið sem sjúklingar standa frammi fyrir við notkun, og lægra verð eykur magn umönnunar sem er eftirspurt; þetta er vænst, oft æskilegt og iðulega ófjárlagað. Spennan er sú að útvíkkun fjárhagslegrar verndar bætir velferð í sjálfu sér, en framkölluð eftirspurn getur yfirbugað afkastagetu og sprengt fjárlögin ef stærð hennar er ekki metin fyrirfram. Heiðarleg umræða aðgreinir spurningarnar tvær – er verndin þess virði að veita, og höfum við efni á eftirspurnarviðbrögðunum sem hún mun kalla fram – og neitar að láta áhuga á fyrra svarinu svara því seinna. Spyrjið, fyrir greiðsluþátttökubreytingu sem þið íhugið, hver stendur nú frammi fyrir núll- eða nærri núllverði og hversu teygin notkun þeirra á þeirri þjónustu er. Gott svar líkanar eftirspurnarviðbrögðin jafn vandlega og greiðsluþátttökuna, aðgreinir umönnunina sem þið vilduð opna frá umönnun sem er einfaldlega gerð ókeypis, og skipuleggur afkastagetuna og féð til að mæta henni frekar en að koma á óvart.

6. Skipuleggjum við eftirspurn í kringum framsýna fjárfestinn hans Grossmans, eða í kringum óþolinmóða, ójafnt búna fólkið sem við þjónum í raun? Staðallíkanið gerir ráð fyrir skynsömum, samkvæmum fjárfesti sem vegur framtíðarheilsu gegn kostnaði nútímans; raunverulegt fólk afvaxtar framtíðina bratt, frestar og er gífurlega ólíkt að tekjum, tíma og menntun sem það getur lagt til framleiðslu eigin heilsu. Þar sem áætlun treystir á viðvarandi hegðun – að hætta að reykja, fylgja lyfjameðferð, mæta í skimun – mun skynsemislíkanið ofspá þátttöku, og hvatning ein og sér mun valda vonbrigðum. Umræðan ætti líka að spyrja hvort eftirspurn sé skipt eftir hinum aðföngum að heilsu, ekki aðeins eftir greiningu: tveir sjúklingar með sama ástand geta skapað mjög ólíka eftirspurn eftir aðstæðum sínum, og að beina sjónum að félagslegu og atferlislegu aðföngunum dregur oft úr dýrri umönnun skilvirkar en að útvíkka hana (sjá Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði). Heiðarlegt svar nefnir hvar spár ykkar gera ráð fyrir meiri framsýni en þýði ykkar hefur, parar staðallíkanið við atferlisinnsýn og, þar sem sönnunargögn styðja, vel hannaða hvata (sjá Viðfangsefni 4.1 — Atferlishagfræði), og viðurkennir að að bæta jafnræði og draga úr eftirspurn getur verið sama aðgerðin.

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Sviðsmynd: skálduð héraðsstjórn í meðaltekjuríki með landsbundið félagslegt sjúkratryggingakerfi, fyrirmynd sótt í þá útvíkkun greiðsluþátttöku sem sést hefur í Suðaustur-Asíu.

Héraðsheilbrigðisskrifstofa Sumberjaya – ört vaxandi héraðs í meðaltekjuríki þar sem landsbundinn félagslegur sjúkratryggingasjóður nær nú til meirihluta þjóðarinnar – stendur frammi fyrir gátu. Göngudeildarheimsóknir á héraðssjúkrahús hafa aukist um 30% á þremur árum, biðstofur flæða yfir og læknar krefjast tveggja nýrra göngudeildarbygginga. Augljósi lesturinn er að heilsuþörf hafi rokið upp og afkastageta verði að fylgja. Héraðsheilsuhagfræðingurinn er beðinn að prófa það áður en ríkissjóður skuldbindur fjármagnið.

Hún byrjar á aðgreiningu afleiddrar eftirspurnar. Aukningin í heimsóknum er aukning í eftirspurn eftir umönnun; er hún knúin af aukningu í eftirspurn eftir heilsu, eða af einhverju öðru? Þrír möguleikar koma fram. Í fyrsta lagi víkkaði greiðsluþátttaka tryggingakerfisins fyrir tveimur árum og sjálfsábyrgð fyrir göngudeildarheimsóknir á sjúkrahús var afnumin – verðbreyting sem kenning spáir að auki eftirspurt magn. Í öðru lagi hafa tekjur í héraðinu vaxið hratt, og heilbrigðisútgjöld hafa tilhneigingu til að hækka með tekjum. Í þriðja lagi benda tilvísunarmynstur til þess að sumir læknar, sem eru að hluta greiddir eftir starfsemi, gætu dregið sjúklinga inn í göngudeildarþjónustu sjúkrahúsa sem heilsugæslustöðvar gætu sinnt.

Til að vega þetta skoðar hún hvar vöxturinn liggur. Bráða- og innlagnarþjónusta – verðóteygna, þarfadrifna endann – óx aðeins hóflega. Aukningin er einbeitt í valkvæðum göngudeildarheimsóknum vegna minniháttar, sjálfstakmarkandi ástanda, einmitt þar sem afnám sjálfsábyrgðar bítur hvað mest og þar sem umboðssambandið er lausast. Hún metur, varlega, að stór hluti aukaheimsóknanna endurspegli verðlækkunina og tilvísunarhegðun frekar en nýja heilsuþörf, og bendir á að hún geti ekki að fullu aðgreint tekjuáhrifin án meiri gagna (verkefni sem hún vísar í réttmæta hagmælingarrannsókn – sjá Viðfangsefni 2.3 — Hagmælingar í heilsu).

Hagfræðin endurrammar nú ákvörðunina. Tvær nýjar göngudeildarbyggingar myndu mæta eftirspurninni en meðhöndla leið sem markmið, binda fjármagn til að þjóna heimsóknum sem sterkara hliðvarðakerfi frumheilsugæslu og lítil, vel undanþegin sjálfsábyrgð fyrir göngudeildarnotkun sjúkrahúsa án tilvísunar gætu komið í veg fyrir – á meðan hún verndar óteygnu, raunverulega nauðsynlegu umönnunina sem má aldrei mæta hindrun. Hún líkanar þrjá valkosti: byggja; taka upp eftirspurnarmegin stjórnun með jafnræðisundanþágum; eða fjárfesta fjármagnið í frumheilsugæslu og samfélagsforvörnum, og meðhöndla heilsu sem fjármagn sem viðhalda skal ofar í ferlinu. Hún er skýr um málamiðlanirnar: hliðvarsla á á hættu að fæla frá einhverja raunverulega þörf og er óvinsæl; að byggja er einfaldast en kostnaðarsamast og getur framkallað enn meiri eftirspurn. Tillagan er að styrkja frumheilsugæslu og tilvísanir fyrst, halda fjármagninu í varasjóði og mæla aftur – og standast viðbragðið að byggja afkastagetu fyrir eftirspurn sem hún hefur enn ekki skilið að fullu hvaðan kemur.

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Stafrænt heilbrigðissprotafyrirtæki – til dæmis fjarlæknisþjónusta eða einkennagreiningarforrit – lifir eða deyr á skilningi á afleiddri eftirspurn. Notendur þess vilja ekki forritið; þeir vilja heilsu, og munu yfirgefa það um leið og það tekst ekki að framleiða hana ódýrara í tíma og fé en valkostirnir. Sprotafyrirtæki ætti að skipta eftirspurn þétt, beina sjónum að aðföngunum að heilsu sem það getur raunverulega bætt (aðgengi, flokkun, fylgni) og vera miskunnarlaust heiðarlegt um að lækkun virks verðs á ráðgjöf mun auka eftirspurn, einnig frá „áhyggjufullum heilbrigðum“. Áhættuvilji þess leyfir því að gera tilraunir með eftirspurn í litlum mæli, en það verður að standast að selja magn eins og magn sé markmiðið.

Lítil fyrirtæki

Rótgróinn lítill veitandi – heimilislæknasamstarf, ein heilsugæslustöð eða samfélagsapótek sem hefur þjónað sömu sjúklingum árum saman – les eftirspurn af náinni þekkingu á sjúklingum frekar en af tilraunum. Skrá hans er að mestu þekkt, svo hagnýtu spurningarnar eru hversu mikið af daglegri eftirspurn endurspeglar raunverulega þörf á móti vana, kvíða eða aðgengishindrunum sem hann gæti létt, og hvar lítið gjald eða lengri bið fælir hljóðlega þá sjúklinga sem helst þurfa að sjást. Ólíkt sprotafyrirtæki getur hann ekki snúið frá óarðbærri eftirspurn; ábyrgðarskylda hans er gagnvart rótgrónu samfélagi og oft gagnvart höfðatölu- eða verksamningi sem umbunar að halda fólki heilbrigðu frekar en að velta heimsóknum. Hann stýrir eftirspurn með tækjunum sem hann raunverulega ræður – flokkun, samfellu umönnunar, tilvísun í forvarnir og félagslegan stuðning – og lifir við spennuna að tími varið í að stýra eftirspurn ofar í ferlinu er tími sem ekki er reikningsfærður í dag.

Stórfyrirtæki

Stór veitandi eða tryggingafélag hugsar um eftirspurn á safnmælikvarða, þar sem teygni, tekjuáhrif og umboðssambandið verða áætlanabreytur. Tryggingafélag hannar bóta- og kostnaðarhlutdeildarbyggingar vitandi að þær munu hreyfa eftirspurn, og verður að vega fjárhagslega vernd gegn eftirspurnarviðbrögðum sem greiðsluþátttaka framkallar. Sjúkrahúsasamsteypa les eigin nýtingargögn gegnum linsu aðgengis og áhrifa birgja, fylgist með óréttlætanlegum breytileika milli lækna sem merki um veikt umboð og samræmir greiðslur svo ráðlögð umönnun fylgi upplýstu vali sjúklinga. Ábyrgðarskylda hér er gagnvart gjaldþoli og eftirlitsaðilum, svo eftirspurnarlíkön verða að vera verjanleg og endurskoðanleg.

Hið opinbera

Ráðuneyti eða landsbundinn greiðandi stýrir eftirspurn fyrir heilt þýði og ber jafnræðis- og opinbert fjármálaskyldur sem því fylgja. Það setur verðið sem borgarar standa frammi fyrir við notkun – gegnum greiðsluþátttöku, undanþágur og hvers kyns sjálfsábyrgð – og mótar þannig eftirspurn yfir tekjudreifinguna, svo sérhvert eftirspurnarmegin tæki er líka jafnræðistæki (sjá Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði). Það verður að skipuleggja fyrir byggingarlega hækkun eftirspurnar sem tekjuvöxtur og öldrun hafa í för með sér, fjárfesta í aðföngum að heilsu utan heilbrigðisþjónustu sem draga úr eftirspurn eftir dýrri umönnun og hanna umboðssambandið kerfisvítt gegnum leiðbeiningar, greiðsluaðferðir og starfsmannastefnu. Sjóndeildarhringur þess er langur og ábyrgðarskylda þess lýðræðisleg, svo það verður að rökstyðja eftirspurnarmegin val opinberlega og heiðarlega.

Algeng mistök

• Að meðhöndla nýtingu sem þörf. Að lesa starfsemisgögn sem beinan mælikvarða á heilsuþörf, hunsa aðgengi, verð, væntingar og áhrif birgja. Lagfæring: sundurgreindu alltaf skráða eftirspurn í þörf og öflin sem þýða þörf í notkun áður en brugðist er við.

• Að byggja afkastagetu fyrir framkallaða eftirspurn. Að mæta eftirspurnarbylgju með múrsteinum og starfsfólki án þess að spyrja hvort verðbreyting, tekjuvöxtur eða tilvísunarhegðun skapaði hana. Lagfæring: greindu drifkraftinn fyrst; haltu fjármagni í varasjóði á meðan þú prófar ódýrari eftirspurnarmegin valkosti.

• Bitlaus kostnaðarhlutdeild. Að leggja á notendagjöld á alla línuna sem bæla ódýra fyrirbyggjandi og frumheilsugæsluumönnun og bitna harðast á fátækum og langveikum. Lagfæring: verndaðu nauðsynlega og kostnaðarhagkvæma umönnun, undanþægðu viðkvæma hópa og áskildu hvers kyns fælingu fyrir raunverulega valkvæða notkun.

• Að gera ráð fyrir skynsama framsýna fjárfestinum. Að búast við að fólk fjárfesti í framtíðarheilsu sinni eins og líkan Grossmans spáir, og undrast þegar þátttaka í forvörnum veldur vonbrigðum. Lagfæring: paraðu staðallíkanið við atferlisinnsýn og sönnunarbyggða hvata þar sem viðvarandi hegðun er krafist.

• Að hunsa umboðssambandið. Að skilja greiðsluhvata og hönnun klínískra upplýsinga eftir tilviljun, og velta svo fyrir sér óréttlætanlegum breytileika. Lagfæring: stýrðu umboði af ásetningi með leiðbeiningum, ákvörðunartækjum, öðru áliti og greiðsluaðferðum valdar fyrir hegðunina sem þær umbuna.

• Að rugla eftirspurn eftir tryggingu saman við brenglanir hennar. Annaðhvort að neita fólki um nauðsynlega fjárhagslega vernd af ótta við siðferðilega áhættu, eða hunsa raunverulegar brenglanir því trygging bætir velferð. Lagfæring: haltu báðum sannindum aðskildum og vísaðu brenglunum í Viðfangsefni 1.3 — Markaðsbrestur.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Fyrir hverja eftirspurnarspá, segðu hvort hún mælir eftirspurn eftir umönnun eða eftirspurn eftir heilsu, og nefndu drifkraftana.
• Sundurgreindu hverja breytingu á eftirspurn í þörf, aðgengi, verð, tekjur og áhrif birgja áður en brugðist er við.
• Áður en notendagjald er sett eða breytt, metðu hver er fældur frá, eftir þjónustu og tekjuhópi.
• Verndaðu nauðsynlega og kostnaðarhagkvæma umönnun gegn verðhindrunum; undanþægðu fátæka, börn og langvinn ástönd.
• Rammaðu forvarnir skýrt sem fjárfestingu í rýrnandi stofni heilsufjármagns, með heiðarlegum tímahorfum.
• Veldu greiðsluaðferð og klínískan ákvörðunarstuðning af ásetningi, fyrir umboðshegðunina sem þau umbuna.
• Vaktaðu óréttlætanlegan breytileika milli lækna sem merki um heilsu umboðssambandsins.
• Byggðu tekjudrifna hækkun eftirspurnar inn í langtímaáætlanir um afkastagetu og starfsfólk, aðgreinda frá öldrun og tækni.
• Líkanaðu eftirspurnarviðbrögðin áður en greiðsluþátttaka eða bótaréttur er útvíkkaður.
• Þar sem forvarnir þurfa viðvarandi hegðun, paraðu staðallíkanið við atferlisinnsýn og sönnunarbyggða hvata.

Helstu heimildir

• Michael Grossman, The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation — grundvallarframsetning heilsu sem mannauðs og tvíeðlis neyslu og fjárfestingar.
• Adam Wagstaff, „The demand for health: an empirical reformulation of the Grossman model“ (Health Economics, 1993) — reynslubundin endurvinnsla sem skýrði hvernig best er að prófa líkanið.
• „Pípulagnamynd“ Alans Williams í heilsuhagfræði — staðsetur eftirspurn eftir heilbrigðisþjónustu innan víðara korts fræðigreinarinnar (sjá Viðfangsefni 1.1 — Inngangur að heilsuhagfræði).
• Economics Network, Health Economics for Teachers — kennsluefni um eftirspurn, teygni og umboð.
• OECD, Health at a Glance, og rit Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar um heilbrigðisfjármögnun — fyrir samanburðarsönnunargögn milli landa um hvernig útgjöld hækka með tekjum og um kostnaðarhlutdeild.

Tilvísanir

1. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics
2. Michael Grossman (economist) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Grossman_(economist)
3. Human capital — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_capital
4. Derived demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Derived_demand
5. Price elasticity of demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Price_elasticity_of_demand
6. Income elasticity of demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Income_elasticity_of_demand
7. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
8. Time preference — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Time_preference
9. Health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance
10. Michael Grossman, The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation — National Bureau of Economic Research / Columbia University Press — https://www.nber.org/books-and-chapters/demand-health-theoretical-and-empirical-investigation
11. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
12. Health financing — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/health-financing