Fjárhagsáhrif og greiðslugeta

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Kostnaðarhagkvæmni svarar einni spurningu – er þetta góð nýting fjár á hvern meðhöndlaðan einstakling? – og fjárhagsáhrif svara annarri: getum við greitt fyrir það yfir alla sem eru hæfir, úr fénu sem við raunverulega höldum á, á árunum þegar reikningurinn fellur? Stjórnandi sem ruglar þessu tvennu saman mun samþykkja eitthvað sem skipulagsheildin getur ekki fjármagnað, eða hafna einhverju sem hún hefði haft efni á, og hvor mistökin kosta sjúklinga umönnun. Greiningarnar tvær eru samstæðar, ekki keppinautar, og þroskuð ákvörðun notar báðar (kostnaðarhagkvæmni sjálf tilheyrir Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat, sem þetta viðfangsefni gerir ráð fyrir frekar en að endurtaka).

Hagsmunirnir eru sýnilegastir þegar mjög kostnaðarhagkvæm tækni kemur fyrir stórt þýði. Skýrasta nútímadæmið er koma læknandi meðferðar við langvinnri lifrarbólgu C: meðferðar sem var, á hvern sjúkling, framúrskarandi virði – raunveruleg lækning sem kom í stað áratuga af stýringu lifrarsjúkdóms – en heildarkostnaður hennar, margfaldaður yfir hvern smitaðan einstakling, fór fram úr því sem greiðendur gátu losað á einu ári. Kerfi um allan heim brugðust ekki við með því að véfengja virðið heldur með því að takmarka hver gæti fengið meðferð fyrst. Lyfið var þess virði og óviðráðanlegt á sama tíma, og sú mótsögn er viðfangsefni þessa viðfangsefnis.

Fyrir upptekinn leiðtoga eru fjárhagsáhrif þar sem heilsuhagfræði mætir sjóðstreymisyfirlitinu. Fjármálastjóri eyðir ekki gæðaleiðréttum lífárum; hann eyðir föstum fjárlögum, innan árs, gegn keppandi kröfum frá hverri þjónustu. Að hunsa fjárhagsáhrif breytir traustu mati í ófjármagnað loforð – skuldbindingu sem annaðhvort sprengir fjárlögin, kallar fram neyðarárás á aðrar þjónustur eða bregst hljóðlega að ná til sjúklinganna sem hún var samþykkt fyrir. Að fá það rétt leyfir skipulagsheild að segja já af ásetningi, skipuleggja sjóðinn og stiga útbreiðsluna svo loforðið sé raunverulegt.

Lykilhugtök

Fjárhagsáhrifagreining (budget impact analysis, BIA) metur fjárhagslegar afleiðingar þess að taka upp nýtt inngrip fyrir tiltekinn fjárlagahafa yfir stutt, ákvörðunarviðeigandi tímahorf – yfirleitt eitt til fimm ár. Úttak hennar er ekki hlutfall heldur straumur talna: væntanleg breyting á heildarútgjöldum, ár fyrir ár, ef inngripið er tekið upp. Þar sem kostnaðarhagkvæmni ber saman jaðarkostnað og -ávinning eins sjúklings í viðbót safnar fjárhagsáhrif yfir allt hæft þýði og spyr hvað útgjöld greiðandans verða. Þær svara til ólíkra herra – kostnaðarhagkvæmnigreining til virðis meðferðar, BIA til stærðar tékkans – og leiðbeiningar um góða starfsvenju meðhöndla þær sem aðskilda, skyldubundna félaga.

Aðgreiningin hvílir á einföldum reikningi sem ákvarðanatakar vanmeta reglulega. Gæðaleiðrétt lífár sem er unnið á hóflegum kostnaði á hvern sjúkling getur samt orðið risavaxin heildartala þegar hæft þýði er stórt. Kostnaðarhagkvæmni er einingardómur; greiðslugeta er sú eining margfölduð með magni. Lyf getur setið þægilega undir viðmiðunarmörkum greiðanda á hvert QALY og samt, í þýðismælikvarða, krafist meira fjár á fyrsta ári en öll fjárlögin geta borið. Þetta er aðgreining greiðslugetu og virðis, og það er ástæða þess að hagstætt stigvaxandi kostnaðarhagkvæmnihlutfall er nauðsynleg en ekki nægjanleg forsenda fjármögnunar.

Ástæða þess að heildartalan bítur er fórnarkostnaður í stórum stíl. Í föstum fjárlögum verður fé skuldbundið til nýs inngrips yfir allt þýði að koma einhvers staðar frá – þjónusta seinkuð, útvíkkun aflýst eða umönnun vikið annars staðar. Fórnarkostnaður einnar kostnaðarhagkvæmrar meðferðar er lítill og oft tilbúinn; fórnarkostnaður þess að taka hana upp fyrir alla hæfa, í einu, er áþreifanlegur og nógu stór til að finnast um allt kerfið. Fjárhagsáhrif eru tækið sem stærðarmetur þá víkjun áður en hún gerist, frekar en að uppgötva hana eftirá í framúrkeyrslu (vélbúnaðurinn til að losa fé og setja forgangsröðun í kjölfarið tilheyrir Viðfangsefni 3.3 — Forgangsröðun og skömmtun).

Fjárhagslegt svigrúm (financial headroom) er rýmið sem fjárlagahafi hefur í raun til að taka við nýjum útgjöldum – bilið milli skuldbundins kostnaðar og tiltæks fjár, auk þess sem hægt er að losa raunhæft frá lágvirðisstarfsemi. Svigrúm er næstum alltaf langtum minna en heildarfjárlögin, því mest af þeim er þegar ráðstafað. Ný skuldbinding sem rúmast innan svigrúms er viðráðanleg; sú sem fer yfir það krefst annaðhvort nýs fjár, niðurskurðar eða hægari leiðar að fullri upptöku. Að nefna svigrúmið heiðarlega er það sem aðgreinir fjármagnanlega ákvörðun frá ósk.

Þegar verðmætt inngrip fer yfir tiltækt svigrúm eru agaða viðbragðið þrepaskipt eða stýrð upptaka: að taka það upp í áföngum frekar en öllu í einu. Þrepaskipting getur forgangsraðað sjúklingunum sem njóta mest fyrst, sett þak á fjölda meðhöndlaðra á ári, dreift fénu yfir nokkrar fjárlagalotur eða parað upptöku við viðskiptafyrirkomulag sem jafnar útsetningu greiðandans. Hér tengist fjárhagsáhrif við viðskiptatækin í Viðfangsefni 2.4 — Lyfjahagfræði, þar sem stýrðir aðgangssamningar eru til einmitt til að samræma virði við greiðslugetu. Þrepaskipt upptaka er ekki höfnun á fjármögnun; hún er áætlun um að fjármagna eitthvað raunverulegt innan fjárins sem er til.

Tvær hugmyndir til viðbótar ramma greininguna. Í fyrsta lagi tímahorf og afvöxtun: þar sem BIA er til skamms tíma og um sjóðstreymi er hún yfirleitt sett fram óafvöxtuð, á nafnvirði, svo fjármálasvið geti samræmt hana við raunveruleg fjárlög, ólíkt langtímahorfs, afvöxtunarbyggðri ævisýn kostnaðarhagkvæmnilíkans. Í öðru lagi kostnaður tafa: að þrepaskipta eða takmarka upptöku til að passa við svigrúm hefur sitt eigið verð í heilsu sem sjúklingar sem bíða fara á mis við, og heiðarleg greining nefnir þann kostnað frekar en að fela hann á bak við fjárlagalínuna. Heilbrigðistæknimat sem greinir frá virði án greiðslugetu, eða greiðslugetu án virðis, hefur aðeins unnið hálft verkið.

Bestu starfsvenjur

1. Keyrðu fjárhagsáhrif og kostnaðarhagkvæmni sem tvær aðskildar greiningar, og krefstu beggja. Þær svara ólíkum spurningum og mega ekki hrynja saman í eina. Hagstætt gildi á hvert QALY segir greiðanda að inngripið sé þess virði að hafa; fjárhagsáhrifagreining segir honum hvort hann geti greitt fyrir það í ár og næsta ár. Settu þær hlið við hlið, og láttu aldrei sterk virðisrök koma í stað greiðslugeturöka, eða öfugt – ódýrt lágvirðisinngrip fyrir risaþýði getur verið meiri fjárlagaógn en dýrt hávirðisinngrip fyrir handfylli sjúklinga.

2. Stærðaðu hæft þýði út frá raunverulegum nefnara greiðandans, ekki rannsóknarinnar. Stærsti einstaki drifkraftur fjárhagsáhrifa er hversu margir verða í raun meðhöndlaðir, og hér fara greiningar mest úrskeiðis. Byrjaðu á tryggðu þýði greiðandans, beittu raunhæfri tíðni og nýgengi og dragðu svo frá þá sem eru ógreindir, með frábendingar, þegar meðhöndlaðir eða sem munu afþakka. Líkan sem gerir ráð fyrir að sérhver fræðilega hæfur sjúklingur sé meðhöndlaður á fyrsta ári ofmetur reikninginn og vekur viðbragðsbundið nei; það sem gerir ráð fyrir óraunhæft hægri upptöku vanmetur hann og undirbýr framúrkeyrslu.

3. Líkanaðu upptöku sem feril yfir tíma, ekki rofa. Ný inngrip breiðast smám saman út – skorðuð af greiningartíðni, trausti lækna, afkastagetu og eftirspurn sjúklinga – svo fjárhagsáhrif aukast venjulega yfir tímahorfið frekar en að lenda að fullu á fyrsta ári. Byggðu skýran upptökuferil fyrir hvert ár, réttlættu hann með sambærilegum sögulegum innleiðingum þar sem þú getur og gerðu hann að fyrirsagnarbreytu. Lögun ferilsins skiptir oft meira máli fyrir greiðslugetu en einingarverðið, því hún ákvarðar hversu mikið af heildarreikningnum fellur á þrengsta fjárlagaárið.

4. Teldu það sem nýja inngripið víkur, ekki bara það sem það bætir við. Fjárhagsáhrif eru nettótala: kostnaður nýju leiðarinnar að frádregnum kostnaði umönnunarinnar sem hún kemur í stað. Meðferð sem afstýrir sjúkrahúsinnlögnum, læknar langvinnt ástand eða fjarlægir fyrirliggjandi lyf úr ferlinu losar fé sem vegur upp eigin kostnað. Greindu þessar mótvægisfjárhæðir skýrt og vertu raunsær um tímasetningu þeirra – sparnaður sem kemur á ári fimm gerir ekkert fyrir sjóðskorðu á ári eitt, og sparnaður sem hægt er að innleysa (deild sem þú getur raunverulega lokað) er ólíkur tilbúnum (rúmdagur losaður en enn mannaður).

5. Segðu fjárhagslegt svigrúm skýrt, og hvers fjárlög það eru. Greiðslugetudómur er merkingarlaus án þess að nefna fjárlögin sem hann er dæmdur gegn og hversu mikið rými þau hafa. Greindu tiltekinn fjárlagahafa, tímahorfið sem hann þarf að finna féð yfir og raunhæft svigrúm eftir fyrirliggjandi skuldbindingar. Sama inngrip getur verið viðráðanlegt fyrir landsbundinn greiðanda og eyðileggjandi fyrir eitt sjúkrahús, svo tengdu greininguna alltaf við nefnd fjárlög og nefndan hafa frekar en „kerfið“ í óhlutbundnu.

6. Prófaðu greiðslugetuniðurstöðuna gegn upptöku, verði og þýði, því þau sveifla henni mest. Fjárhagsáhrifagreining er spá byggð á óvissu magni, svo niðurstaða hennar verður að vera álagsprófuð. Breyttu hæfa þýðinu, upptökuferlinum, nettóverðinu eftir hvers kyns trúnaðarafslátt og mótvægisfjárhæðunum, og greindu frá hvernig útgjöld ár fyrir ár hreyfast. Niðurstaða sem er aðeins viðráðanleg ef upptaka er hæg og hver mótvægisfjárhæð raungerist á áætlun er brothættur grunnur skuldbindingar, og ákvarðanatakar eiga skilið að sjá þann brothættleika áður en þeir skrifa undir.

7. Þegar virði fer yfir svigrúm, hannaðu þrepaskipta upptökuáætlun frekar en að grípa sjálfgefið til já eða nei. Tvíþætt val milli fullrar tafarlausrar fjármögnunar og beinnar höfnunar sóar miðjunni þar sem flestar góðar ákvarðanir búa. Ef inngrip er kostnaðarhagkvæmt en óviðráðanlegt í einu skaltu þrepaskipta því: forgangsraða hópnum með mestu þörf, setja árleg magnþök eða dreifa upptöku yfir fjárlagalotur svo féð passi við svigrúmið. Gerðu þrepaskiptingarviðmiðin skýr og klínískt verjanleg, og birtu leiðina að fyllri aðgangi, svo takmörkun lesist sem fjármögnuð áætlun en ekki leynileg höfnun.

8. Nefndu kostnað tafa sem þrepaskipting leggur á, og hver ber hann. Að þrepaskipta eða takmarka upptöku til að passa við fjárlög er ekki ókeypis – sjúklingar sem bíða geta versnað, og heilsan sem þeir tapa er raunverulegur kostnaður greiðslugetuskorðunnar. Heiðarleg greining magngreinir eða lýsir í það minnsta þeirri heilsu sem fer forgörðum og greinir hver ber hana, því hópurinn sem er settur aftar vegna fjárlaga er oft sá með veikustu röddina. Að para hverja þrepaskiptingarákvörðun við mannlegan kostnað hennar heldur málamiðluninni sýnilegri og ver gegn því að klæða skömmtun heilbrigðisþjónustu sem aðgætni (sanngirni þess ferlis er þróuð í Viðfangsefni 3.3 — Forgangsröðun og skömmtun).

9. Notaðu viðskipta- og fjármálavélbúnað til að samræma virði við greiðslugetu. Þegar hindrunin er sjóðstreymi frekar en virði getur svarið verið samningur frekar en höfnun. Magnþök, verð-magn samningar, þrepaskipt greiðsla, árangursbundin fyrirkomulag og trúnaðarafslættir geta fært hávirðisinngrip innan svigrúms án þess að neita sjúklingum um það. Þessir stýrðu aðgangssamningar eru viðfangsefni Viðfangsefnis 2.4 — Lyfjahagfræði; framlag fjárhagsáhrifa er að magngreina nákvæmlega hversu mikla jöfnun þarf og yfir hvaða tímahorf, svo samningagerðin miði á raunverulega tölu.

10. Samræmdu fjárhagsáhrifalíkanið við raunverulega reikninga greiðandans. BIA sem ekki er hægt að rekja til raunverulegra fjárlagalína mun ekki lifa af snertingu við fjármálasvið. Settu hana fram í gjaldmiðli, verðári og nafnvirði greiðandans; samræmdu kostnaðarflokka hennar við hvernig skipulagsheildin bókar útgjöld; og aðgreindu innleysanlegan sparnað frá tilbúnum. Markmiðið er skjal sem fjármálastjóri getur lyft beint inn í fjárlagagerðarlotu, ekki fræðilegt líkan sem þarf að leiða aftur af áður en nokkur getur brugðist við því.

11. Merktu jafnræðisafleiðingar bæði upptöku og takmörkunar. Greiðslugetuákvarðanir endurdreifa umönnun. Að fjármagna kostnaðarsamt inngrip fyrir eitt ástand víkur útgjöldum sem kunna að hafa þjónað illa settari hópum annars staðar, á meðan að takmarka verðmætt inngrip við forgangshóp ákvarðar hver bíður. Greindu frá hver græðir og hver er settur aftar undir hverjum valkosti, svo stjórnin sjái dreifingarmynstrið en ekki aðeins heildarsjóðlínuna (þróað í Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði).

12. Fylgdu viðurkenndum góðum starfsvenjustaðli svo greiningin sé trúverðug og samanburðarhæf. Fjárhagsáhrifagreining hefur rótgróna aðferðafræði – einkum leiðbeiningar International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) um góða starfsvenju – sem ná yfir ramma þýðis, tímahorf, meðhöndlun mótvægisfjárhæða og framsetningu niðurstaðna. Að fylgja nefndum staðli gerir greininguna endurskoðanlega, þolna gegn svindli og samanburðarhæfa yfir umsóknir, sem skiptir mestu þegar aðilinn sem leggur fram líkanið hagnast líka á hagstæðu svari.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Hversu margir munu í raun vera meðhöndlaðir, hvert af næstu árum, og hversu viss erum við um þá tölu? Hæft þýði og upptökuferill þess knýja fjárhagsáhrif meira en nokkurt annað inntak, en samt eru þetta mýkstu tölur greiningarinnar. Spennan er að aðilinn sem leggur til inngripið hefur hvata til að nefna mikla klíníska þörf (til að rökræða mikilvægi) á meðan hann gerir ráð fyrir hóflegri upptöku (til að halda reikningnum lágum), og þessar tvær forsendur geta hljóðlega mótmælt hvor annarri. Góð umræða festir raunverulegan nefnara – tryggt þýði, greint, hæft, viljugt og fært um aðgang – og byggir skýran feril ár fyrir ár frekar en eina tölu. Hún ætti líka að spyrja hvað gerist ef upptaka gengur hraðar en gert var ráð fyrir, því bjartsýn útbreiðsla er algengasta leiðin sem viðráðanlega útlítandi skuldbinding verður framúrkeyrsla. Heiðarlegt svar segir magnbilið, nefnir sönnunargögnin að baki ferlinum og greinir fjárlagaárið þar sem reikningurinn nær hámarki.

2. Hvers fjárlög greiða fyrir þetta, yfir hvaða tímahorf og hversu mikið rými hafa þau fjárlög í raun? Greiðslugeta er alltaf hlutfallsleg við tiltekinn sjóð í umsjá tiltekins aðila, en samt er ákvörðunum oft rökrætt eins og „kerfið“ myndi greiða. Þessi spurning knýr teymið til að nefna fjárlagahafann, árin sem hann verður að finna féð yfir og raunverulegt svigrúm eftir fyrirliggjandi skuldbindingar – sem er næstum alltaf langtum minna en fyrirsagnarfjárlögin. Dýpri spennan er að inngripið gæti verið viðráðanlegt landsbundnum greiðanda en lamandi fyrir staðbundna veitandann sem er ætlast til að veiti það, eða sparnaðurinn gæti fallið til annarra fjárlaga en þeirra sem bera kostnaðinn. Heiðarlegt svar greinir hvaðan féð kemur, aðgreinir innleysanlega losun frá tilbúnum sparnaði og er hreinskilið um hvort fjármögnun þessa merkir nýtt fé, niðurskurð eða hægari innleiðingu.

3. Ef þetta er raunverulega gott virði en við höfum ekki efni á öllu í einu, hvernig ættum við að þrepaskipta því – og hver bíður? Afdrifaríkustu greiðslugetuákvarðanirnar eru sjaldan já eða nei; þær snúast um röð og hraða. Þessi spurning leiðir í ljós viðmiðin fyrir að ákveða hver er meðhöndlaður fyrst þegar ekki er hægt að meðhöndla alla hæfa strax: mesta klíníska þörf, mesta getu til að njóta eða mesta kostnaðarmótvægi. Spennan er að sérhver þrepaskiptingarregla hyglar sumum sjúklingum fram yfir aðra, og hópurinn sem er settur aftar vegna fjárlaga hefur oft minnst vald til að mótmæla, svo regla valin af stjórnsýsluþægindum getur hljóðlega orðið jafnræðisbrestur. Góð umræða vegur líka kostnað tafa – heilsuna sem þeir sem bíða tapa – gegn fjárlagalétti sem þrepaskipting kaupir. Heiðarlegt svar setur skýr, klínískt verjanleg þrepaskiptingarviðmið, birtir leiðina að fyllri aðgangi og nefnir mannlega kostnaðinn við biðina frekar en að láta fjárlagalínuna tala fyrir hann.

4. Hver af sparnaðinum sem við erum að telja er raunverulegt fé sem við getum losað í ár, og hver er aðeins tilbúinn? Fjárhagsáhrifatala er nettótala, svo mótvægisfjárhæðirnar sem við fullyrðum ákveða hvort inngripið lítur út fyrir að vera viðráðanlegt – en samt er það í mótvægisfjárhæðum sem óskhyggja læðist inn. Spennan er milli tveggja tegunda sparnaðar sem fjármál meðhöndla mjög ólíkt: innleysanleg losun, eins og deild sem þú getur raunverulega lokað eða lyf sem þú getur hætt að kaupa, losar raunverulega fé, á meðan tilbúinn sparnaður, eins og losaður rúmdagur á deild sem helst opin og mönnuð, léttir þrýsting án þess að losa eyri. Tímasetningargildra er líka til, því sparnaður sem kemur á ári fimm gerir ekkert fyrir sjóðskorðu á ári eitt jafnvel þótt hann sé raunverulegur. Góð umræða yfirheyrir hverja fullyrta mótvægisfjárhæð fyrir innleysanleika og komuár, og spyr hvort fjárlögin sem bera kostnaðinn séu þau sömu og fá sparnaðinn. Heiðarlegt svar aðgreinir innleysanlegan frá tilbúnum sparnaði, tengir hvern við fjárlagaárið sem þarf raunverulega léttingu og stenst að bóka afstýrðar innlagnir morgundagsins gegn reikningi dagsins í dag.

5. Hvaða viðskipta- eða fjármálavélbúnaður gæti fært þetta innan svigrúms okkar án þess að neita sjúklingum um það? Þegar hindrunin er sjóðstreymi frekar en virði er höfnun skortur á ímyndunarafli, því samningur getur oft samræmt hvort tveggja. Þessi spurning færir teymið frá tvíþættum dómi að hönnunarvandamáli: magnþak, verð-magn samningur, þrepaskipt greiðsla eða árangursbundið fyrirkomulag getur hvert jafnað útsetningu greiðandans en samt náð til sjúklinga. Spennan er að þessi tæki færa áhættu og stjórnsýslubyrði – trúnaðarafsláttur dylur raunverulegt verð fyrir framtíðarsamanburð, árangursbundinn samningur krefst gagna sem kerfið safnar kannski ekki vel, og magnþak getur orðið leynileg biðröð. Góð umræða magngreinir nákvæmlega hversu mikla jöfnun þarf og yfir hvaða tímahorf, svo samningagerðin miði á raunverulega tölu frekar en óljósa von um afslátt. Heiðarlegt svar nefnir sértæka vélbúnaðinn, segir hvað hann kostar að stjórna og vakta og staðfestir að hann færi útgjöld ár fyrir ár innan raunverulegs svigrúms frekar en að endurmerkja vandamálið aðeins (hönnun þessara fyrirkomulaga tilheyrir Viðfangsefni 2.4 — Lyfjahagfræði).

6. Hver græðir og hver er vikið yfir öll fjárlögin ef við segjum já við þessu, samhliða öllu öðru sem keppir um sama féð? Greiðslugeta er aldrei dæmd á einni tækni í einangrun; hún er dæmd gegn röð krafna á fastan sjóð, og að fjármagna þessa eina mótar hvað allir aðrir fá. Þessi spurning knýr fram safnsýn: nokkur inngrip geta hvert verið kostnaðarhagkvæm, en saman fara þau yfir svigrúmið, svo já hér er óbeint nei einhvers staðar sem stjórnin lítur kannski ekki á. Spennan er dreifingarleg – féð til að fjármagna kostnaðarsamt inngrip fyrir eitt ástand er vikið frá þjónustum sem kunna að hafa þjónað illa settari hópum, á meðan að takmarka það við forgangshóp ákvarðar hver bíður, og bæði mynstrin geta víkkað ójafnræði. Góð umræða greinir frá ávinningshöfum og þeim sem er vikið undir hverjum valkosti, ekki bara heildarsjóðlínunni, og athugar hvort víkjunin fellur á þá sem síst geta borið hana. Heiðarlegt svar gerir heildarfjárlagamálamiðlunina sýnilega, nefnir tapara jafnt og sigurvegara og samþykkir að sanngirni þess mynsturs sé ákvörðun til að eiga frekar en slys í töflureikninum (þróað í Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði og Viðfangsefni 3.3 — Forgangsröðun og skömmtun).

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Landssjúkratryggingasjóður Marisar, skáldaðs efri-meðaltekjuríkis í Suðaustur-Asíu, er að ákveða hvort greiða eigi fyrir nýtt vikulegt sprautulyf við offitu og efnaskiptafylgikvillum hennar. Klínísku sönnunargögnin eru sterk, og heilbrigðistæknimatseining sjóðsins hefur þegar fundið lyfið kostnaðarhagkvæmt á hvern sjúkling samkvæmt eigin viðmiðunartilfelli sjóðsins um kostnað á hvert QALY: það framleiðir marktækt, varanlegt þyngdartap og dregur úr síðari sykursýki- og hjarta- og æðaatburðum. Hvað virði varðar er svarið já. Fjármálanefnd stjórnarinnar hefur þó spurt annarrar spurningar – hvað verður um sjóðstreymi sjóðsins ef hann segir já við alla sem uppfylla skilyrði?

Greinendur sjóðsins byggja fjárhagsáhrifagreiningu aðskilda frá kostnaðarhagkvæmnilíkaninu. Þeir byrja á tryggðu þýði og vinna sig niður í raunhæfan meðhöndlaðan nefnara: hinn mikla fjölda félaga með offitu, að frádregnum þeim án efnaskiptafylgikvillanna sem skilgreina hæfi, að frádregnum ógreindum, að frádregnum þeim sem munu ekki leita eða þola meðferð. Jafnvel eftir þessa frádrætti er hæfi hópurinn mjög stór, því offita er algeng – og þetta er kjarninn. Á nettóverði lyfsins eftir trúnaðarafsláttinn sem þegar var samið um myndi meðferð alls hæfa þýðisins á fyrsta ári eyða hlutfalli af árlegum fjárlögum sjóðsins langt umfram nokkurt trúverðugt svigrúm, og dverga upphæðirnar í flestum fyrri greiðsluþátttökuákvörðunum. Virðið á hvern sjúkling breyttist aldrei; það er magnið sem brýtur fjárlögin.

Greinendur líkana upptöku sem feril frekar en rofa, og telja mótvægisfjárhæðir heiðarlega. Nokkur sykursýki- og hjarta- og æðakostnaður er afstýrður, en mestur sá sparnaður kemur árum síðar og fáir eru innleysanlegir til skamms tíma, svo þeir gera lítið til að létta sjóðskorðu fyrsta árs. Næmigreining staðfestir að greiðslugetuniðurstaðan er knúin yfirgnæfandi af hæfa þýðinu og hraða upptöku: jafnvel að helminga ætlaða upptöku fyrsta árs skilur nettókostnaðinn eftir yfir svigrúmi sjóðsins. Þetta endurspeglar mynstrið sem heimurinn lærði af komu læknandi lifrarbólgu C meðferðar – meðferðar óumdeilds virðis þar sem heildarkostnaður knúði greiðendur alls staðar til að þrepaskipta aðgangi frekar en að meðhöndla alla í einu.

Greinendur endurramma því tillöguna úr „fjármagna eða hafna“ í „hvernig á að þrepaskipta“. Þeir leggja til stýrða upptöku: að greiða fyrir lyfið fyrst fyrir félaga í mestri hjarta- og æðaáhættu, þar sem geta til að njóta og kostnaðarmótvægi eru mest, með skýru árlegu magnþaki sett við svigrúm sjóðsins og birtri leið til að víkka hæfi eftir því sem fjárlög leyfa og langtímasparnaður raungerist. Þeir para þetta við verð-magn samning sem samið er um með tækjum Viðfangsefnis 2.4 — Lyfjahagfræði, svo einingarverð falli með auknu magni. Mikilvægt er að þeir nefna kostnað tafa – félagana með offitu en minni hjarta- og æðaáhættu sem munu bíða, og heilsuna sem þeir kunna að tapa á meðan – og merkja jafnræðisspurninguna um hverjir eru settir aftar, svo stjórnin ákveði röðina með opin augu (sanngirni þess skömmtunarferlis er svið Viðfangsefnis 3.3 — Forgangsröðun og skömmtun). Sjóðurinn fjármagnar lyfið, en sem þrepaskipta, takmarkaða og viðráðanlega áætlun frekar en opna skuldbindingu sem hann hefði ekki getað staðið við.

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Stafrænt heilbrigðis- eða líftæknisprotafyrirtæki mætir yfirleitt fjárhagsáhrifum sem seinni hindrun eftir kostnaðarhagkvæmni, og oft þeirri sem það er verst undirbúið fyrir. Stofnendur rökræða eðlilega virði á hvern sjúkling og undrast þegar greiðandi, sannfærður um virðið, hafnar samt því heildarkostnaðurinn yfir tryggða þýðið er óviðráðanlegur innan árs. Hagnýta hreyfingin er að byggja trúverðuga fjárhagsáhrifagreiningu snemma, með raunhæfum meðhöndluðum nefnara og heiðarlegum upptökuferli, og að mæta með greiðslugetutillögu – magnþak, þrepaskipta markaðssetningu, verð-magn tilboð – frekar en aðeins virðissögu. Sprotafyrirtæki sem hjálpar greiðanda að stýra fénu, ekki bara að trúa vísindunum, er langtum líklegra til að verða tekið upp.

Lítil fyrirtæki

Rótgróinn lítill veitandi – hópstofa, ein heilsugæslustöð, greiningarstofa eða sérhæfður tækjabirgi – mætir fjárhagsáhrifum frá kaupendamegin við borðið, gegn eigin föstum og að mestu skuldbundnum fjárlögum. Ólíkt sprotafyrirtæki sem eltist við ákvörðun greiðanda er vandamál hans jafnvægisástands: hvort að taka upp nýtt lyf, próf eða búnað passi við hógvært svigrúmið sem eftir er eftir laun, húsnæði og fyrirliggjandi samninga, og hvort greiðslan sem hann fær dekki í raun sjóðsútgjöldin innan árs. Tímasetning bítur harðar í þessum mælikvarða, því lítill efnahagsreikningur getur ekki tekið við miklum upphafskostnaði á meðan beðið er eftir að síðari sparnaður eða hæg greiðsla nái upp. Agaða hreyfingin er að stærðmeta raunverulegan árskostnað gegn raunverulegu svigrúmi, semja um greiðsluskilmála eða magnbundið verð við birginn og þrepaskipta upptöku til að passa við sjóðstreymi frekar en að skuldbinda sig til fullrar útbreiðslu í einu. Stofa sem meðhöndlar greiðslugetu sem sjóðstreymisspurningu, ekki bara virðisspurningu, forðast ofskuldbindinguna sem getur sökkt litlum rekstri.

Stórfyrirtæki

Stór veitandi, tryggingafélag eða greiðandi rekur fjárhagsáhrif sem fastan hluta af lyfjaskrár- og fjárfestingarákvörðunum, samþætt fjárhagsáætlanagerð frekar en bætt við. Spurningarnar eru á safnmælikvarða: nokkur dýr tækni geta hver verið kostnaðarhagkvæm, en saman fara þau yfir svigrúmið, sem neyðir raðákvörðun yfir allt flæðið. Stórfyrirtækjaagi er samræmd BIA-aðferð, skýr sýn á svigrúm yfir fjárlagalotur og skýr tengsl milli upptökuákvarðana og hvaðan mótvægisféð kemur – þar með talin erfiðari vinnan við niðurskurð. Stórfyrirtæki sem gera þetta vel meðhöndla greiðslugetu sem stýrða, þverárs áætlanagerðarstarfsemi, ekki röð einskiptisáfalla.

Hið opinbera

Ráðuneyti eða landsbundinn greiðandi ber fjárhagsáhrif sem tæki fjárlagaábyrgðar fyrir allt þýðið, og greiðslugetuákvarðanir þess eru pólitískt berskjaldaðar á hátt sem fyrirtækis eru ekki. Þegar verðmæt tækni með mikil fjárhagsáhrif kemur verður ríkisvald að samræma lögbundnar skyldur til að fjármagna árangursríka umönnun við endanleg, oft lögbundið takmörkuð fjárlög, og verja þrepaskiptinguna sem af hlýst gagnvart sjúklingum, læknum, iðnaði og ríkissjóði. Sum kerfi hafa gert þetta skýrt: National Institute for Health and Care Excellence í Englandi, til dæmis, rekur fjárhagsáhrifapróf sem kallar fram viðskiptasamningagerð þegar áætlaður árlegur kostnaður tækni fyrir National Health Service fer yfir skilgreint stig, einmitt svo greiðslugeta sé stýrð opinskátt frekar en gegnum þögla fjármögnunarbrest. Verk ríkisvalds er að gera greiðslugetumálamiðlunina gagnsæja og málsmeðferðarlega sanngjarna, því valkosturinn – ófjármagnað umboð – skaðar bæði sjúklinga og traust almennings.

Algeng mistök

• Að meðhöndla kostnaðarhagkvæmni sem sönnun á greiðslugetu. Að samþykkja tækni því kostnaður á hvert QALY er hagstæður, án þess að spyrja hvað heildarkostnaðurinn yfir allt hæfa þýðið er. Lagfæring: krefstu aðskilinnar fjárhagsáhrifagreiningar fyrir sérhverja marktæka fjármögnunarákvörðun, og dæmdu greiðslugetu gegn nefndu svigrúmi.

• Að blása upp eða vanmeta hæfa þýðið. Að gera ráð fyrir að allir fræðilega hæfir séu meðhöndlaðir í einu (viðbragðsbundið nei), eða óraunhæft hægri upptöku (framtíðarframúrkeyrsla). Lagfæring: byggðu nefnarann úr raunverulegu tryggðu þýði greiðandans og líkanaðu skýran, réttlættan upptökuferil.

• Að bóka sparnað sem verður aldrei fé. Að vega upp kostnað með síðari sparnaði sem kemur árum síðar eða sem losar auðlind án þess að losa fé. Lagfæring: aðgreindu innleysanlegan frá tilbúnum sparnaði, virtu tímasetningu hans og tengdu hann við fjárlagaárið sem þarf raunverulega léttingu.

• Að hunsa hver greiðir fjárlögin. Að álykta að inngrip sé viðráðanlegt „fyrir kerfið“ á meðan kostnaðurinn fellur á staðbundin fjárlög án svigrúms, eða sparnaðurinn fellur í annan sjóð. Lagfæring: tengdu greininguna við nefndan fjárlagahafa og tímahorf, og athugaðu að kostnaður og mótvægi lendi á sama stað.

• Að grípa sjálfgefið til tvíþætts já eða nei. Að meðhöndla óviðráðanlegt-en-verðmætt inngrip sem höfnun, og sóa þrepaskipta miðjunni. Lagfæring: hannaðu stýrða upptökuáætlun – forgangshóp, magnþak, þrepaskipta greiðslu – með birtum viðmiðum og leið að víðari aðgangi.

• Að fela kostnað tafa. Að setja fram þrepaskiptingu eða takmörkun sem hreina aðgætni á meðan þagað er um heilsuna sem þeir sem bíða tapa. Lagfæring: nefndu heilsuna sem fer forgörðum og hver ber hana, svo takmörkun sé ábyrg ákvörðun frekar en leynileg höfnun.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Framleiddu fjárhagsáhrifagreiningu aðskilda frá kostnaðarhagkvæmnigreiningunni, og krefstu beggja áður en ákveðið er.
• Byggðu hæfa þýðið úr tryggðum nefnara greiðandans, með frádrætti ógreindra, með frábendingar, þegar meðhöndlaðra og afþakkandi sjúklinga.
• Líkanaðu upptöku sem skýran feril ár fyrir ár, og gerðu hana að fyrirsagnarbreytu sem er álagsprófuð.
• Greindu frá nettófjárhagsáhrifum, með víkjuðum kostnaði og mótvægi, og virtu tímasetningu hvers kyns sparnaðar.
• Nefndu tiltekinn fjárlagahafa, tímahorfið og raunhæft svigrúm sem útgjöldin eru dæmd gegn.
• Aðgreindu innleysanlegan sparnað frá tilbúnum, og athugaðu að kostnaður og mótvægi falli á sömu fjárlög.
• Prófaðu greiðslugetuniðurstöðuna gegn upptöku, nettóverði, þýði og mótvægi.
• Þar sem virði fer yfir svigrúm, hannaðu þrepaskipta upptökuáætlun með skýrum, klínískt verjanlegum þrepaskiptingarviðmiðum og birtri leið að víðari aðgangi.
• Nefndu kostnað tafa sem þrepaskipting leggur á og greindu hver ber hann.
• Notaðu viðskiptavélbúnað (magnþök, verð-magn eða árangursbundna samninga) til að færa virði innan svigrúms, og magngreindu hversu mikla jöfnun þarf.
• Settu greininguna fram í gjaldmiðli, verðári og nafnvirði greiðandans, samræmda raunverulegum fjárlagalínum.
• Fylgdu viðurkenndum góðum starfsvenjustaðli (t.d. ISPOR) svo greiningin sé endurskoðanleg og samanburðarhæf.

Helstu heimildir

• ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) — Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis (skýrslur vinnuhópa, Mauskopf o.fl. 2007 og Sullivan o.fl. 2014, birtar í Value in Health) — hefðbundin aðferðafræðileg heimild um fjárhagsáhrifagreiningu.
• NICE (National Institute for Health and Care Excellence) — fjárhagsáhrifaprófið og aðferðir heilbrigðistæknimats, sem landsbundin fyrirmynd að stýra greiðslugetu samhliða virði — https://www.nice.org.uk/process/pmg36
• WHO (Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin) — rit um heilbrigðisfjármögnun og heilbrigðistæknimat um greiðslugetu og forgangsröðun í heilbrigðiskerfum um allan heim.
• Office of Health Economics og landsbundnir HTA-aðilar (IQWiG í Þýskalandi, CADTH/CDA í Kanada, PBAC í Ástralíu, ICER í Bandaríkjunum) — starfsvenja við stýringu tækni með mikil fjárhagsáhrif.
• Reynslan af beinvirkum veirulyfjum við langvinnri lifrarbólgu C — víða skjalfest alþjóðlega sem hið hefðbundna dæmi um mjög kostnaðarhagkvæma lækningu þar sem heildarfjárhagsáhrif knúðu fram þrepaskiptan aðgang.

Tilvísanir

1. Pharmacoeconomics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacoeconomics
2. Cost-effectiveness analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost-effectiveness_analysis
3. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
4. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
5. Discounting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Discounting
6. Cost of delay — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost_of_delay
7. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
8. Hepatitis C — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hepatitis_C
9. Health care rationing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_rationing
10. ISPOR — Budget Impact Analysis good-practice Task Force reports (Value in Health) — International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research — https://www.ispor.org
11. NICE — Health technology evaluations: the manual (PMG36), including the budget impact test — National Institute for Health and Care Excellence — https://www.nice.org.uk/process/pmg36