Heilbrigðisstarfsfólk og vinnumarkaðir

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Þú getur byggt sjúkrahús á þremur árum, keypt skanna á þremur mánuðum og leyft lyf með einni ákvörðun – en sérfræðilæknir tekur áratug eða meira að þjálfa, og heilbrigðiskerfi sem skortir fólk getur ekki eytt sér hratt út úr skortinum. Starfsfólk stendur yfirleitt fyrir meirihluta rekstrarkostnaðar heilbrigðiskerfis, og vinnuaflið er aðfangið sem öll önnur aðföng velta á: deild án hjúkrunarfræðinga er tóm bygging, og greiningarferli án röntgenlækna er biðröð. Fyrir stjórnanda er vinnuafl þar sem fjárlög, öryggi og aðgengi mætast.

Hagsmunirnir eru óvenju skarpir því heilbrigðisvinnumarkaðurinn er ekki kennslubókarsamkeppnismarkaður. Aðgangur er vísvitandi takmarkaður með lögum gegnum leyfisveitingar; einn landsbundinn vinnuveitandi ræður oft ráðningum; þjálfun er löng, dýr og oft niðurgreidd af almannafé; og fólkið sem um ræðir ber umönnunarskyldur sem gera venjuleg markaðsmerki – að ganga út fyrir hærri laun annars staðar – siðferðilega og hagnýtt hlaðin. Sérhver þessara eiginleika sveigir laun, atvinnu og vinnuframlag frá samkeppnisviðmiðinu, og hver opnar stefnutæki sem leiðtogi getur togað eða misnotað.

Ef þú ferð rangt með vinnuaflshagfræðina er kostnaðurinn áþreifanlegur og alvarlegur: vaktaeyður fylltar með dýru afleysingastarfsfólki, öryggisatvik þegar færnisamsetning er teygð of þunn, kulnun sem rekur reynda lækna út snemma og þjálfunarleiðslur sem skila röngum sérfræðingum áratug of seint. Ef þú færð það rétt opnarðu stærsta einstaka tækið á bæði kostnað og gæði. Þetta viðfangsefni meðhöndlar vinnuaflið sem markað til að skilja og móta, ekki bara höfðatölu til að fylla. Almenn veiting og framleiðsla þjónustu tilheyrir Viðfangsefni 1.4 — Framboð heilbrigðisþjónustu; alþjóðleg hreyfing lækna tilheyrir Viðfangsefni 4.2 — Alþjóðleg heilsa og viðskipti; þetta viðfangsefni á vinnumarkaðinn sjálfan.

Lykilhugtök

Heilbrigðisvinnumarkaðurinn og afleidd eftirspurn. Vinnumarkaðshagfræði rannsakar hvernig laun og atvinna eru ákvörðuð af samspili starfsmanna sem bjóða fram vinnuframlag og vinnuveitenda sem eftirspyrja þess. Eftirspurn eftir heilbrigðisstarfsfólki er afleidd eftirspurn – sjúkrahús vilja hjúkrunarfræðinga ekki þeirra vegna heldur vegna umönnunarinnar sem þeir framleiða (eftirspurnarhliðin er þróuð í Viðfangsefni 1.2 — Eftirspurn eftir heilsu og heilbrigðisþjónustu). Framboð veltur á launum, vinnuskilyrðum, þjálfunargetu og öðrum notkunarleiðum færni læknis. Sviðið mannauður í heilbrigðismálum rannsakar skipulagningu og stofn þessa vinnuafls.

Einkaupsvald og launamyndun. Einkaupsvald (monopsony) er markaður með einn ráðandi kaupanda – hér, einn ráðandi vinnuveitanda vinnuafls. Þegar ein skipulagsheild, eins og landsheilbrigðisþjónusta, ræður flesta hjúkrunarfræðinga landsins stendur hún frammi fyrir allri upp-hallandi vinnuframboðsferlinum frekar en samkeppnismarkaðslaunum, og getur sett laun undir stigið sem samkeppnismarkaður myndi framleiða. Einkenni einkaupsvald er þrálát, ófyllt laus staða sem vinnuveitandinn hreinsar ekki með launahækkun, því að hækka laun jaðarráðningarinnar þýðir að hækka þau fyrir alla. Einkaupsvald sem markaðsbrestur er skráð í Viðfangsefni 1.3 — Markaðsbrestur; hér er hún hagnýtur veruleiki launamyndunar.

Mannauður og hagfræði þjálfunar. Læknir felur í sér mannauð – stofn færni byggðan með kostnaðarsamri, tímafrekri fjárfestingu (menntun, þjálfun, reynsla) sem skilar ávöxtun yfir starfsferil. Þar sem læknamenntun er löng og að hluta fjármögnuð af almannafé eru þjálfunarákvarðanir fjárfestingarákvarðanir með löngum töfum: fjöldi plássa sem opnuð eru í dag ákvarðar sérfræðingaframboð áratug síðar, og villur eru hægar að leiðrétta. Gangverk framboðs lækna og hjúkrunarfræðingaskorts velta bæði á þessari leiðslutöf.

Leyfisveiting og aðgangstakmarkanir. Starfsleyfisveiting gerir ólöglegt að stunda starfsgrein án viðurkennds ríkisskírteinis. Hún ver sjúklinga fyrir óhæfum iðkendum – raunveruleg viðbrögð við upplýsingaójafnvægi Viðfangsefnis 1.3 — Markaðsbrestur – en hún takmarkar líka aðgang, og hver aðgangshindrun hefur tilhneigingu til að hækka verð og tekjur innherja. Reglur um starfssvið (scope of practice) skilgreina hvað hver leyfisbundin starfsstétt má lögum samkvæmt gera; hvar þær eru dregnar ákveður hver má örugglega og löglega framkvæma verkefni.

Færnisamsetning, verkaskipting og verkflutningur. Verkaskipting – að skipta starfi í verk sem úthlutað er mismunandi hæfum starfsmönnum – er jafn miðlæg í heilbrigðisframleiðslu og í hvaða annarri. Færnisamsetning er jafnvægi starfsmannategunda í teymi; verkflutningur (task-shifting) færir verk frá dýrari, meira takmarkaðri fagmanni til ódýrari, viðeigandi þjálfaðs (til dæmis sérhæfður hjúkrunarfræðingur eða lyfjafræðingur sem tekur að sér vinnu sem áður var frátekin læknum). Vel gert eykur það framleiðni og aðgengi; illa gert teygir það öryggi eða endurnefnir skort.

Bætandi mismunur. Bætandi launamunur (compensating differential) er aukagreiðslan sem starfsmaður krefst til að samþykkja verri aðstæður – næturvaktir, hættulega útsetningu, óvinsæla dreifbýlisstöðu. Þar sem kerfi getur ekki eða vill ekki greiða muninn fær það fyrirsjáanlegan skort: tómar dreifbýlisstöður, ófylltar óþægilegra-tíma vaktir og erfitt-að-manna sérgreinar.

Varðveisla, kulnun og vinnuframlagsjaðarinn. Starfskulnun – þreyta og afskiptaleysi af langvinnu vinnuálagi – er hagfræðileg breyta, ekki bara velferðarmál. Hún eykur veltu, veikindafjarvistir og villutíðni, og hún lækkar virkt vinnuframboð fólksins sem eftir verður. Varðveisla er yfirleitt ódýrari en ráðning: að skipta út reyndum lækni kostar sokkna þjálfunina, ráðningarkostnaðinn og framleiðnitap lausrar stöðu og nýliða.

Bestu starfsvenjur

1. Líkanaðu leiðsluna í áratugum, ekki fjárlagaárum. Þjálfunartafir þýða að innritunarákvarðanir í dag ákvarða framboð tíu til fimmtán ár fram í tímann, svo skipuleggðu vinnuaflið á tímakvarða eignarinnar sem þú ert að byggja. Byggðu stofn-og-flæði líkan – nýliðar, brottfall á hverju stigi, eftirlaun, flutningar – og álagspróf það gegn lýðfræðilegri eftirspurn, frekar en að bregðast við lista yfir lausar stöður þessa árs. Dýrustu vinnuaflsvillurnar eru leiðsluvillur gerðar áratug fyrr og ómögulegar að afturkalla hratt.

2. Greindu hvort skortur sé raunverulegur eða verðmerki. Þrálát laus staða á föstum launum er oft ekki algjör fólksskortur heldur laun eða aðstæður settar undir markaðshreinsunarstig – fingrafar einkaupsvald launamyndunar. Áður en þú pantar fleiri þjálfunarpláss (tíu ára lausn) skaltu spyrja hvort staðan myndi fyllast á hærri launum, betri vaktaskrá eða bættum aðstæðum (hraðari). Að greina framboðsskort frá verðvandamáli breytir hvaða tæki þú togar og hversu hratt það virkar.

3. Notaðu allan launapakkann, ekki bara fyrirsagnarlaun, til að fylla erfiðar stöður. Dreifbýlis-, óþægilegra-tíma og háálags hlutverk þurfa bætandi mun; ef þú vilt ekki greiða hann í peningum muntu greiða hann í lausum stöðum. Lífeyrir, húsnæði, þjálfunaraðgangur, verndaður tími og fyrirsjáanlegar vaktir eru allt gjaldmiðill, og launalaus tæki geta verið kostnaðarhagkvæmari á hverja fyllta stöðu en almennar hækkanir. Beindu muninum að tiltekinni stöðu sem er erfið að fylla frekar en að blása upp allan launakostnaðinn.

4. Settu færnisamsetningu með því að samræma verk við lægsta örugga kostnað. Beittu verkaskiptingu: greindu verk sem meira takmarkaður fagmaður framkvæmir sem þjálfaður, ódýrari gæti örugglega gert, og færðu þau – með þjálfuninni, eftirlitinu og lagaverndinni sem gerir það öruggt. Þetta eykur framleiðni og aðgengi, en telst aðeins sparnaður ef losaður eldri tími er endurúthlutaður í hávirðisvinnu, ekki tapaður. Verkflutningur sem einfaldlega þynnir teymi til að stoppa í gat skiptir mönnunarvanda út fyrir öryggisvanda.

5. Líttu á leyfisveitingu sem öryggistæki með verði, og haltu starfssviði sönnunarbyggðu. Starfsleyfisveiting ver sjúklinga en takmarkar aðgang og hækkar tekjur innherja; heiðarlega spurningin er hvort öryggisávinningur tiltekinnar takmörkunar réttlæti kostnað hennar í aðgengi og verði. Yfirfarðu mörk starfssviðs gegn sönnunargögnum, ekki yfirráðasvæði fagstétta, og gættu að reglum sem eru varðar sem öryggi en virka sem tekjuvernd. Þar sem sönnunargögn sýna að verk er öruggt í annarra höndum er úrelt starfssviðsregla skömmtunartæki í dulargervi.

6. Gerðu varðveislu að kostnaðarmetinni stefnu, því hún er ódýrari en ráðning. Að skipta út reyndum lækni þýðir að greiða aftur fyrir ráðningu, upphafsþjálfun og framleiðnitap lausrar stöðu og námsferils, svo pund sem varið er í að halda góðum lækni slær yfirleitt pund varið í að skipta út einum. Kostnaðarmettu veltu þína skýrt, greindu hvar á starfsferlinum fólk fer, og beindu varðveisluútgjöldum – sveigjanlegri vinnu, starfsframa, vinnuálagslétti – á þá punkta. Varðveisluhlutfall er fjárhagslegur mælikvarði jafnt og móralskur.

7. Líttu á kulnun sem drifkraft virks vinnuframboðs, ekki mjúkt mál. Starfskulnun dregur úr stundum, framleiðni og öryggi starfsfólksins sem þú hefur þegar, og hún hraðar brottförum sem þú hefur síst efni á. Hagfræðin mælir með forvörnum: vinnuálagshönnun, nægilegum mönnunarhlutföllum, minnkun stjórnsýslubyrði og stjórn á vaktaskrám eru inngrip með mælanlega ávöxtun í varðveittri afkastagetu. Vinnuafl sem er rekið stöðugt heitt lítur skilvirkt út á töflureikni og er hljóðlega að afskrifa fjármagn sitt.

8. Hannaðu þjálfunarbindingar og niðurgreiðslur til að samræma einka- og opinbera ávöxtun – varlega. Þegar ríkið greiðir fyrir að þjálfa lækni heldur það eign sem getur gengið burt; þjónustuskylduskilmálar („bundnir“ samningar), skólagjaldaniðurgreiðslur tengdar opinberri eða dreifbýlisþjónustu og lánafyrirgefningaráætlanir reyna að endurheimta þá mannauðsfjárfestingu. Þær geta virkað, en harðhentar bindingar rækta gremju, undanbrögð og brottför um leið og bindingin rennur út. Settu skilmálana sem sanngjörn skipti niðurgreiðslu fyrir þjónustu, og paraðu þá við aðstæður sem fólk mun í raun vera áfram fyrir.

9. Útvíkkaðu þjálfunargetu þar sem flöskuhálsinn er í raun. Fleiri læknaskólapláss gera ekkert ef sönn skorðan er klínísk verknámsgeta, yfirsetufólk eða sérgreinaþjálfunarstöður neðar í ferlinu. Finndu bindandi skorðuna í leiðslunni – oft fjölda þjálfunarstaða, ekki umsækjenda – og fjárfestu þar; að opna framdyrnar á meðan miðja leiðslunnar er stífluð framleiðir svekkt nema, ekki fleiri yfirlækna. Framboð lækna bregst við þrengsta punktinum, ekki þeim víðasta.

10. Skipuleggðu allan vinnumarkaðinn, ekki eina starfsstétt í einu. Læknar, hjúkrunarfræðingar, lyfjafræðingar, meðferðaraðilar og stuðningsstarfsfólk eru staðgenglar og viðbætur; ákvörðun um að útvíkka eina breytir eftirspurn eftir hinum. Skipuleggðu mannauðskerfi heilbrigðismála sem samverkandi heild, svo útvíkkun nýs hlutverks (segjum, aðstoðarlækna) sé pöruð við yfirsetugetuna og starfssviðsreglurnar sem hún þarfnast, og skapi ekki einfaldlega flöskuháls annars staðar. Einstétta skipulagning er hvernig kerfi enda með of mikið af einni færni og of lítið af annarri.

11. Haltu afleysinga- og afleysingalæknaálaginu í skefjum með því að laga orsök þess. Mikil treysta á tímabundið starfsfólk á álagsgjaldi er yfirleitt einkenni – ófylltra fastra staðna, lélegra vaktaskráa eða launaþjöppunar – ekki orsök, og að setja þak á afleysingagjöld án þess að laga fasta tilboðið færir bara skortinn. Mældu raunverulegan kostnað tímabundinnar mönnunar, þar með talin áhrif á samfellu og móral teymis, og beindu álaginu að föstu aðstæðunum sem myndu gera varanlegu stöðuna aðlaðandi. Stór afleysingareikningur er skilaboð um varanlega tilboð þitt.

12. Fléttaðu sjálfvirkni inn í vinnuaflsáætlanir sem viðbót, og teldu umskiptakostnaðinn. Tækni sem sjálfvirknivæðir skjölun, flokkun eða myndlestur breytir jaðarafurð klínísks vinnuafls og getur létt verkunum sem knýja kulnun (mat þessara tóla tilheyrir Viðfangsefni 5.3 — Hagfræði gervigreindar í heilbrigðisþjónustu). Líttu á þau sem leiðir til að losa af skornum skammti klínískan tíma í átt að hávirðisvinnu frekar en sem höfðatölustaðgengil, og fjárlagaðu þjálfunina og verkflæðisendurhönnunina sem raungerving nokkurs sparnaðar krefst. Skilvirkni sem er aldrei endurúthlutuð eða sem bætir við földu eftirlitsverki er ekki sparnaður.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Er þrálát laus staða okkar skortur á fólki, eða verð sem við viljum ekki greiða? Þetta er fyrsta gaffall í sérhverri vinnuaflsákvörðun, og að fá hann rangan er dýrt. Ef staðan myndi fyllast á hærri launum, betri vaktaskrá eða bættum aðstæðum er það verðvandamál með skjóta lausn; ef enginn raunhæfur pakki myndi fylla hana er það raunverulegur framboðsskortur sem þarfnast tíu ára þjálfunarviðbragða. Spennan er að sem ráðandi vinnuveitandi hefur þú bæði vald til að halda launum niðri og skyldu til að halda stöðum örugglega fylltum, og ódýra skammtímavalið (láta launin vera lág, fylla í með afleysingum) getur verið dýra langtímavalið. Áþreifanleg sjónarhorn: hvað myndi það í raun taka að fylla þessa tilteknu stöðu, og höfum við nokkurn tímann prófað það? Hvað erum við þegar að greiða í afleysingaálag og öryggisáhættu til að halda föstu laununum lágum? Heiðarlegt svar nefnir hvaða tegund vandamáls þú hefur, með sönnunargögnum, frekar en að grípa sjálfgefið til „við þurfum fleiri þjálfunarpláss“ því það frestar kostnaðinum til arftaka.

2. Hvar gætum við örugglega fært verk til annarrar færnisamsetningar, og hvað þyrfti að vera satt til að það væri raunverulegur sparnaður frekar en þynnt vaktaskrá? Verkflutningur er eitt af fáum tækjum sem geta bætt aðgengi og kostnað í senn, en hann er líka auðveldastur að falsa – að endurnefna bil sem „nýtt umönnunarlíkan“ á meðan öruggri mönnun er hljóðlega fækkað. Raunverulega útgáfan krefst þjálfunar, eftirlits, lagalegrar starfssviðsverndar og endurúthlutunar losaðs eldri tíma í hávirðisvinnu; falsaða útgáfan dreifir einfaldlega færri færum höndum yfir sömu sjúklinga. Heiðarlega umræðan vegur raunverulegan framleiðniávinning gegn raunverulegri öryggis- og fagstéttatengslaáhættu, og horfist í augu við starfssviðsreglur sem kunna að vera varðar sem öryggi en virka sem yfirráðasvæði. Áþreifanleg sjónarhorn: hvaða sértæku verk, unnin af hverjum nú, gætu hverjir gert í staðinn, og hver eru sönnunargögnin um öryggi? Hvert færi losaði tíminn, og hvernig myndum við vita að sparnaðurinn væri raunverulegur? Gott svar er sértækt um verk og varnir, ekki slagorð um að „vinna á toppi leyfisins“.

3. Hvað er velta okkar í raun að kosta okkur, og fjárfestum við í varðveislu jafn alvarlega og í ráðningu? Kerfi ofinnfjárfesta áreiðanlega í að fylla stöður og vanfjárfesta í að halda fólkinu sem er þegar í þeim, að hluta því ráðning er sýnilegur fjárlagaliður og velta er dreifð. Spennan er að varðveisluútgjöld – sveigjanleg vinna, vinnuálagslétti, starfsframi, kulnunarforvarnir – keppa við þjónustufjárlög í víglínunni og sýna ávöxtun sína hægt og óbeint. Samt þýðir að skipta út reyndum lækni að greiða aftur fyrir þjálfun sem þú hafðir þegar bankað, auk ráðningar og framleiðnikostnaðar lausrar stöðu og nýliða. Áþreifanleg sjónarhorn: vitum við veltuhlutfall okkar eftir starfsmannahópi og hvar á starfsferlinum fólk fer? Höfum við kostnaðarmetið eina reynda brottför frá enda til enda? Hverju myndum við eyða til að koma í veg fyrir hana, og er það minna en endurnýjun? Heiðarlegt svar meðhöndlar varðveisluhlutfallið sem fjárhagslegan mælikvarða með viðskiptarökum, ekki velferðarþrá bætt við í lok árs.

4. Skipuleggjum við vinnuaflið á tímakvarða eignarinnar sem við erum að byggja, eða bregðumst við lista yfir lausar stöður þessa árs? Sérfræðingur tekur áratug eða meira að þjálfa, svo innritunarákvarðanir í dag ákvarða framboð tíu til fimmtán ár fram í tímann, en vinnuaflsáætlanagerð er langvarandi gísl árlegrar fjárlagalotu og núverandi vaktaeyðu. Spennan er að tímahorfið sem vinnuaflið verður að vera skipulagt á er langtum lengra en tímahorfið sem nokkur er gerður ábyrgur á, svo hæga, byggingarlega lagfæringin er ítrekað frestuð í þágu sýnilega skammtímabótarinnar. Það er líka auðvelt að opna rangan enda leiðslunnar – útvíkka umsækjendainnritun þegar sanni flöskuhálsinn er verknámspláss, yfirsetufólk eða sérgreinaþjálfunarstöður neðar. Áþreifanleg sjónarhorn: höfum við stofn-og-flæði líkan – nýliða, brottfall á hverju stigi, eftirlaun, flutninga – álagsprófað gegn lýðfræðilegri eftirspurn, eða bara höfðatölu? Hvar er bindandi skorðan í leiðslu okkar, og erum við að fjárfesta þar eða á víðasta punktinum? Skipuleggjum við starfsstéttir sem samverkandi heild, svo útvíkkun einnar sé pöruð við yfirsetuna og starfssviðið sem hún þarfnast? Heiðarlegt svar skuldbindur sig til tíu ára sýnarinnar jafnvel þótt ávinningurinn lendi eftir að núverandi forysta hefur haldið áfram.

5. Hvernig fyllum við stöðurnar sem enginn vill – dreifbýli, óþægilegir tímar, háálag – og greiðum við muninn heiðarlega eða í lausum stöðum? Sumar stöður eru innbyrðis erfiðari að fylla, og hagfræði er hreinskilin um það: verra starf þarfnast bætandi munar, og kerfi sem greiðir hann ekki í peningum greiðir hann í tómum vaktaskrám, afleysingaálagi og öryggisáhættu. Spennan er að ráðandi vinnuveitandi með þjappaða, landsbundið setta launabyggingu getur oft ekki eða vill ekki beina aukaumbun að tiltekinni erfiðri stöðu, svo skorturinn einbeitist einmitt þar sem umönnun er þegar þynnst. Launalaus gjaldmiðill – húsnæði, verndaður þjálfunartími, fyrirsjáanlegar vaktir, starfsframaaðgangur, lífeyrir – getur verið kostnaðarhagkvæmari á hverja fyllta stöðu en fyrirsagnarhækkun, en það krefst vísvitandi hönnunar. Áþreifanleg sjónarhorn: hvaða tilteknu stöður eru þráfaldlega erfiðar að fylla, og hvað myndi það í raun taka að fylla hverja? Beinum við muninum að þeim stöðum, eða blásum við upp allan launakostnaðinn og fyllum þær samt ekki? Hvað erum við nú að greiða, í afleysingar og óörugga þekju, til að forðast að greiða muninn opinskátt? Heiðarlegt svar nefnir hið sanna verð óvinsælu stöðunnar frekar en að þykjast að ein samræmd laun muni manna ósamræmt starf.

6. Er afleysinga- og afleysingalæknareikningurinn okkar vandamál til að setja þak á, eða skilaboð um varanlegt tilboð okkar? Mikil treysta á tímabundið starfsfólk á álagsgjaldi finnst eins og sjúkdómurinn, svo eðlishvötin er að setja þak á gjaldið – en álagið er yfirleitt einkenni ófylltra fastra staðna, lélegra vaktaskráa eða launaþjöppunar, og að setja þak á gjaldið án þess að laga tilboðið færir bara skortinn. Spennan er að afleysingalínan er pólitískt sýnileg og æsandi, sem gerir að ráðast beint á hana aðlaðandi jafnvel þegar féð myndi gera meira gagn beint í föstu aðstæðurnar sem myndu gera varanlegu stöðuna aðlaðandi. Sjálfvirkni skjölunar, flokkunar eða myndlesturs situr samhliða þessu sem leið til að létta verkin sem reka fólk til að fara, en aðeins ef losaði tíminn er raunverulega endurúthlutaður frekar en hljóðlega endurtekinn. Áþreifanleg sjónarhorn: hvað kostar tímabundin mönnun okkur í raun, þar með talin áhrif á samfellu og móral teymis? Hvað þyrfti fasta tilboðið að vera til að þessar stöður fylltust, og er það ódýrara en álagið sem við greiðum nú? Hvar gæti tækni losað af skornum skammti klínískan tíma, og höfum við fjárlagað þjálfunina og verkflæðisendurhönnunina til að raungera það? Heiðarlegt svar meðhöndlar stóran afleysingareikning sem endurgjöf á varanlega tilboðið, ekki útgjöld til að lögfesta burt.

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Lýðveldið Maridía er efri-meðaltekjuríki þar sem umönnun er veitt aðallega gegnum skattfjármagnaða landsheilbrigðisþjónustu sem ræður um fjóra af hverjum fimm hjúkrunarfræðingum landsins – kennslubókardæmi um nánast-einkaupsvald á vinnumarkaði hjúkrunar. Heilbrigðisráðuneytið stendur frammi fyrir langvinnu vandamáli: um 12% sjúkrahúshjúkrunarstaðna standa auðar, deildir ganga reglulega undir öruggri mönnun og götin eru stoppuð með hjúkrunarfræðingum frá einkaafleysingaþjónustum á um það bil tvöföldum fastakostnaði á klukkustund. Nýráðinn vinnuaflsstjóri er beðinn að laga lausu stöðurnar án þess að brjóta launaumslagið sem fjármálaráðuneytið setur.

Eðlishvötin eru að opna tvo nýja hjúkrunarskóla og setja þak á afleysingagjöld. Stjórinn krefst þess að greina vandamálið fyrst. Mynstrið – margir umsækjendur í hjúkrunarnám, mikið brottfall snemma á starfsferli og lausar stöður sem haldast á núverandi launum – bendir minna á algeran skort á fólki en á laun og aðstæður settar undir markaðshreinsunarstig, einmitt það sem einkaupsvald spáir. Að byggja skóla myndi bæta við framboði eftir þrjú til fjögur ár á markað sem blæðir þjálfuðum hjúkrunarfræðingum á fyrstu fimm árum starfs. Að setja þak á afleysingagjöld án þess að breyta föstu tilboði myndi einfaldlega færa skortinn.

Stjórinn pantar kostnaðarmat frá sjónarhorninu sem samþykkt var við fjármálaráðuneytið – heilbrigðiskerfissjónarhorn (val sjónarhorns er þróað í Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat). Fullur kostnaður óbreytts ástands er gerður sýnilegur: afleysingaálagið, ráðningar- og upphafsþjálfunarkostnaður við að skipta út hverjum hjúkrunarfræðingi sem fer, framleiðnitap lausra staðna og nýliða og öryggisatvikin tengd teygðri færnisamsetningu. Gegn því eru þrjú inngrip líkönuð. Fyrst, markviss varðveislupakki – hóflegur óþægilegra-tíma munur, tryggð fyrirsjáanleiki vaktaskrár og fjármagnaður starfsframi eftir skráningu – beint að brottfallspunktinum á fyrstu fimm árum. Annað, verkflutningsáætlun sem þjálfar eldri hjúkrunarfræðinga sem sérhæfða hjúkrunarfræðinga og færir skilgreind verk frá unglæknum til þeirra, með eftirliti og endurskoðuðum reglum um starfssvið, sem losar hjúkrunartíma á deildum. Þriðja, minni útvíkkun á klínískri verknámsgetu, þar sem leiðslugreiningin sýnir að verknámspláss, ekki umsækjendur, eru bindandi skorðan.

Tölurnar hygla varðveislu fyrst. Þar sem afleysingaálagið og endurnýjunarkostnaðurinn eru svo stór sýnir líkanagerðin að varðveislupakkinn borgar sig nokkurn veginn sjálfur innan tveggja til þriggja ára með því að minnka veltu og afleysingaþörf – jafnvel þótt hann hækki fasta launakostnaðinn, sem er einmitt ástæða þess að hreint launaumslagssjónarhorn hafði lokað á hann. Verkflutningsáætlunin bætir aðgengi og léttir vinnuálag unglækna en skráist aðeins sem sparnaður þar sem losaður eldri hjúkrunartími er endurúthlutaður í beina umönnun frekar en gleyptur. Verknámsútvíkkunin er haldin sem hæga, byggingarlega lagfæringin, stærðuð að sanna flöskuhálsinum frekar en að fyrirsagnartölum skóla. Óþægilegi hluti greiningarinnar er skýr: varðveislumunurinn, þegar hann er gefinn, er erfiður að draga til baka og mun gárast um launabygginguna, og fjármálaráðuneytið verður að samþykkja hærri fastan launakostnað núna til að fjarlægja stærri afleysinga-og-veltukostnað síðar. Tillaga stjórans nefnir þá málamiðlun frekar en að fela hana – einkaupslaunin voru ódýr á launalínunni og dýr alls staðar annars staðar.

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Stafrænt heilbrigðissprotafyrirtæki sem býður, segjum, hjúkrunarstýrða fjarvöktunarþjónustu lifir eða deyr á handfylli af skornum klínískum læknum og getur ekki yfirboðið stóra vinnuveitendur á grunnlaunum. Tæki þess eru launalausi munurinn: sveigjanleiki, sjálfræði, tilgangur, eigið fé og frelsi frá stjórnsýslubyrðinni sem knýr starfskulnun í stórum stofnunum. Það getur hannað hlutverk í kringum nýtt starfssvið og verkflutning frá byrjun, óhindrað af arfleifðarmörkum, og vinnuaflslíkan þess er oft varan sjálf. Áhættan er þynnka – brottför eins læknis getur stöðvað þjónustuna – svo það verður að skipuleggja varðveislu og víxlþekju af alvöru óhóflegri stærð þess.

Lítil fyrirtæki

Rótgróið heimilislæknasamstarf, ein heilsugæslustöð eða hjúkrunarheimili ræður lítið, stöðugt teymi og keppir um sömu skorna lækna og langtum stærri nágrannar, en án launakvarða þeirra, innri vinnumarkaðar eða þjálfunarleiðslu. Yfirburðir þess eru andstæða nýnæmis sprotafyrirtækisins: þekktur vinnustaður með samfellu, staðbundnar rætur og viðráðanlega vaktaskrá, þar sem góður orðstír vinnuveitanda gerir mikið af ráðningunni. Færnisamsetning er skarpasta tæki þess – vel dæmd blanda iðkenda, aðstoðarfólks og stuðningsstarfsfólks getur haldið lífvænleika sem líkan eingöngu lækna gæti ekki – en með þunnri framlegð finnur það hverja afleysingavakt og hverja brottför harkalega. Varðveisluverk þess er persónulegt og ódramatískt: fyrirsjáanlegir tímar, sanngjarn hlutur af óþægilegri vinnu og starfsframabraut innan lítillar byggingar, þar sem það getur ekki tekið við veltunni sem stór vinnuveitandi meðhöndlar sem bakgrunnshljóð.

Stórfyrirtæki

Stór sjúkrahúsasamsteypa eða tryggingafélag er yfirleitt staðbundinn einkaupsvaldskaupandi vinnuafls og heldur raunverulegu launamyndunarvaldi, ásamt ábyrgðinni sem því fylgir. Umfang þess leyfir því að reka innri vinnumarkaði, skipulagða starfsframastiga og eigin þjálfunarleiðslur, og leyfir því að fjárfesta í varðveislu og færnisamsetningarendurhönnun í mæli sem borgar sig. Sama umfang gerir það hægt: launabyggingar gárast um þúsundir starfsmanna, fagstéttatengsl eru stofnanavædd og stór afleysingareikningur getur orðið varanlegur eiginleiki frekar en merki. Miðlægt verk þess er að stýra öllu samverkandi mannauðskerfi heilbrigðismála frekar en að berjast við lausar stöður starfsstétt fyrir starfsstétt.

Hið opinbera

Ráðuneyti eða landsbundinn greiðandi setur reglur vinnumarkaðarins sjálfs: það fjármagnar og setur þak á þjálfunarpláss, skilgreinir leyfisveitingu og starfssvið, og sem ráðandi vinnuveitandi í skattfjármögnuðum kerfum setur launin sem móta allan markaðinn. Ákvarðanir þess bera lengstu tafirnar og víðtækustu jafnræðisafleiðingarnar – hvar það opnar þjálfunarpláss og setur dreifbýlismun ákveður hver fær umönnun áratug síðar (jafnræði er þróað í Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði). Það verður að vega fjárlagaaðdráttarafl einkaupslaunaaðhalds gegn öryggis- og aðgengiskostnaðinum sem það skapar, og það á tengin við alþjóðlega ráðningu og siðfræði hennar (Viðfangsefni 4.2 — Alþjóðleg heilsa og viðskipti). Erfiðasti agi þess er að standast falskan sparnað ódýrrar launalínu sem birtist aftur, stærri, sem afleysingaútgjöld, velta og óörugg umönnun.

Algeng mistök

• Að meðhöndla verðvandamál sem framboðsvandamál. Að panta áratug nýrrar þjálfunar til að laga lausa stöðu sem myndi hreinsast með betri launum eða vaktaskrá. Lagfæring: greindu hvort staðan myndi fyllast á hærra verði áður en þú byggir leiðsluna.
• Ódýr laun, dýrt allt annað. Að halda föstu laununum niðri og greiða muninn í afleysingaálagi, veltu og öryggisáhættu. Lagfæring: kostnaðarmettu óbreytt ástand í heild, ekki bara launalínuna.
• Verkflutningur sem dulin þynning. Að endurnefna mönnunarbil sem „nýtt umönnunarlíkan“ á meðan öruggri mönnun er skorin. Lagfæring: krefstu þjálfunar, eftirlits, starfssviðsverndar og sönnunargagna um endurúthlutaðan eldri tíma áður en sparnaður er talinn.
• Starfssviðsreglur sem varið yfirráðasvæði. Að verja mörk sem öryggi þegar sönnunargögn sýna að verk er öruggt í annarra höndum. Lagfæring: yfirfarðu starfssvið gegn sönnunargögnum, og nefndu tekjuvernd þar sem hún er að verki.
• Að opna rangan enda leiðslunnar. Að útvíkka umsækjendainnritun þegar verknámspláss, yfirsetufólk eða þjálfunarstöður eru sanna skorðan. Lagfæring: finndu og fjárfestu í bindandi flöskuhálsinum.
• Að reka vinnuaflið stöðugt heitt. Að bóka sýnilega skilvirkni með vanmönnun, og tapa henni svo til kulnunar, fjarvista og brottfara. Lagfæring: líttu á örugga mönnun og vinnuálag sem fjármagnsvernd, ekki svigrúm.
• Bindingar án tilheyrandi. Að treysta á refsandi þjónustuskyldusamninga á meðan hunsaðar eru aðstæðurnar sem fólk myndi í raun vera áfram fyrir. Lagfæring: paraðu sanngjarnar bindingar við vinnustað sem er þess virði að vera áfram á.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Byggðu stofn-og-flæði vinnuaflslíkan á 10-til-15 ára tímahorfi, ekki fjárlagaárs.
• Fyrir hverja þráláta lausa stöðu, prófaðu hvort hún sé skortur eða verðvandamál áður en þú skuldbindur til þjálfunar.
• Kostnaðarmettu allt óbreytt ástand – afleysingaálag, veltu, framleiðnitap lausra staðna, öryggisáhættu – ekki bara launalínuna.
• Beindu bætandi mun að tilteknum erfiðum-að-fylla stöðum, með launa- og launalausum tækjum.
• Yfirfarðu mörk starfssviðs gegn öryggissönnunargögnum, og greindu öll sem vernda tekjur.
• Krefstu þjálfunar, eftirlits, lagaverndar og mældrar endurúthlutunar áður en verkflutningssparnaður er bókaður.
• Mældu veltu eftir starfsmannahópi og starfsferilsstigi, og kostnaðarmettu að minnsta kosti eina brottför frá enda til enda.
• Fjármagnaðu varðveisluviðskiptarök beint að punktinum á starfsferlinum þar sem fólk fer í raun.
• Greindu bindandi skorðuna í þjálfunarleiðslunni og fjárfestu þar, ekki á víðasta punktinum.
• Hannaðu allar þjálfunarbindingar sem sanngjörn skipti niðurgreiðslu fyrir þjónustu, pöruð við aðstæður sem fólk mun vera áfram fyrir.
• Líttu á sjálfvirkni sem tíma sem er losaður í átt að hávirðisvinnu, og fjárlagaðu umskiptakostnað hennar.

Helstu heimildir

• Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin — Global Strategy on Human Resources for Health og National Health Workforce Accounts, fasti alþjóðlegi ramminn fyrir vinnuaflsáætlanagerð og gögn.
• OECD — Health at a Glance, fyrir samanburðargögn um fjölda heilbrigðisstarfsfólks, laun og færnisamsetningu yfir lönd.
• Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin — Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel, viðmiðunin fyrir siðferðilega ráðningu (beitt í Viðfangsefni 4.2 — Alþjóðleg heilsa og viðskipti).
• Economics Network — Health Economics for Teachers, einingar um heilbrigðisstefnu og heilbrigðiskerfi sem ná yfir vinnuafls- og vinnumarkaðsviðfangsefni.
• Fræðibókmenntir um einkaupsvald á heilbrigðisvinnumörkuðum og um vinnuframboð hjúkrunarfræðinga og lækna, í tímaritum eins og Journal of Health Economics og Health Economics.

Tilvísanir

1. Labour economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Labour_economics
2. Monopsony — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Monopsony
3. Occupational licensing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Occupational_licensing
4. Human capital — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_capital
5. Health human resources — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_human_resources
6. Division of labour — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Division_of_labour
7. Scope of practice — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Scope_of_practice
8. Occupational burnout — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Occupational_burnout
9. Physician supply — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Physician_supply
10. Medical education — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_education
11. Nurse practitioner — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Nurse_practitioner
12. Compensating differential — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Compensating_differential
13. Global Strategy on Human Resources for Health: Workforce 2030 — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789241511131
14. WHO Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/wha68.32
15. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/serials/health-at-a-glance_g1gh2ea9.html
16. Health Economics for Teachers — Economics Network — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers