Hagfræði langtíma- og félagsþjónustu

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Þýði eldast nánast alls staðar, og með aldri kemur ósjálfstæði – þörfin fyrir hjálp við þvott, klæðnað, át, hreyfingu og heimilishald. Þetta er langtímaþjónusta (long-term care, LTC): aðstoð, oft árum saman, fyrir fólk þar sem starfsgeta hefur rýrnað vegna aldurs, fötlunar, veikleika eða langvinnra veikinda. Ólíkt bráðaveikindum sem eru meðhöndluð og leyst er ósjálfstæði ástand sem á að viðhalda, og kostnaður þess safnast hljóðlega yfir langan hala. Þegar hlutfall aldraðra hækkar og fæðingartíðni fellur breytist framfærsluhlutfallið, og spurningin um hver greiðir fyrir umönnun – og hver veitir hana – verður eitt af skilgreinandi ríkisfjármálavandamálum aldarinnar.

Hagsmunirnir eru miklir og áþreifanlegir. LTC er dýr, kostnaður hennar er skelfilegur og óútreiknanlegur fyrir einstaklinginn, en samt hefur einkatryggingamarkaðurinn sem ætti að sameina þá áhættu brugðist nánast alls staðar þar sem hann hefur verið reyndur. Opinbera féð sem um ræðir vex hratt, situr í fleiri en einum fjárlagaliði og er barist um milli þeirra. Og mest umönnun er alls ekki keypt eða seld: hún er gefin, ólaunuð, af mökum, dætrum og sonum, á kostnað eigin tekna þeirra, heilsu og lífeyris sem sjaldan birtist í nokkrum reikningi. Heilsuhagfræðingur sem hunsar þetta falda hagkerfi vanmælir raunverulegan kostnað öldrandi samfélags um stóran mun.

Fyrir stjórnanda er LTC þar sem snyrtilegu mörk „heilbrigðiskerfisins“ brotna niður. Ákvarðanir teknar á sjúkrahúsi lenda í umönnunarfjárlögum; niðurskurður heimilisstuðnings fyllir sjúkrahúsdeild; hrun fjölskylduumönnunaraðila verður neyðarinnlögn. Þetta viðfangsefni gefur þér fjármögnunarlíkönin, verðmatsaðferðirnar fyrir ólaunaða umönnun og mörkin og samþættingarvandamálin sem þú þarft að stýra – því í öldrandi heimi er að fara rangt með langtímaþjónustu bæði ríkisfjármálaleg og mannleg bilun.

Lykilhugtök

Félagsþjónusta er regnhlífarhugtakið, algengt í Bretlandi og víðar, yfir persónulega og hagnýta aðstoð við daglegt líf – aðgreint frá læknismeðferð, þótt þetta tvennt skarist stöðugt. Þörf er venjulega mæld með takmörkunum í athöfnum daglegs lífs (ADL) – að baða sig, klæða sig, nota salerni, flytja sig, hafa stjórn á þvaglátum og matast – og athöfnum daglegs lífs með áhöldum (IADL) eins og að versla, elda, stýra fé og taka lyf. Fjöldi ADL- og IADL-takmarkana sem manneskja hefur er staðlaði gjaldmiðill hæfis og kostnaðarmats: hann stigar ósjálfstæði, knýr stuðningspakkann og spáir fyrir um kostnaðinn.

Umönnun er veitt eftir rófi umhverfis og styrks. Í öðrum enda er heimaþjónusta – launaðir starfsmenn eða fjölskylda sem styðja einhvern á eigin heimili. Í miðjunni sitja verndað og stutt húsnæði og dagþjónusta. Í hinum endanum er dvalar- og hjúkrunarheimilaþjónusta, þar sem gisting og allan sólarhringinn stuðningur eru sameinuð. Heilabilun verðskuldar sérstaka umfjöllun: hún er stærsti einstaki drifkraftur hástyrks, langvarandi LTC-þarfar, hún blandar vitsmunalegu og líkamlegu ósjálfstæði og kostnaður hennar fellur þungt á fjölskyldur því svo mikið af umönnuninni sem þarf er eftirlitskennd frekar en klínísk.

Skilgreinandi hagfræðilegur eiginleiki LTC er að hún er mikil, óviss, samsett fjárhagsáhætta sem markaðir tryggja illa. Í grundvallaratriðum ætti langtímaþjónustutrygging að leyfa fólki að sameina áhættuna á að þurfa ára dýra umönnun. Í reynd er einkamarkaðurinn þunnur og hefur í mörgum löndum nánast hrunið. Ástæðurnar eru klassískir brestir trygginga (sjá Viðfangsefni 1.3 — Markaðsbrestur): óhagstætt val, þar sem þeir sem búast við að þurfa umönnun eru áhugasamastir um að kaupa, sem hækkar iðgjöld og hrekur hina heilbrigðu burt; siðferðileg áhætta, þar sem tryggt fólk notar meiri umönnun; og langtímaóvissa, því tryggingafélög verða að giska áratugi fram í tímann um framtíðarumönnunarkostnað, langlífi, læknisfræðilegar framfarir og vexti, og verðleggja þá óvissu inn í iðgjöld sem fólk hefur ekki efni á. Bættu við skammsýni og afneitun – fólk vanmetur eigin framtíðarveikleika – og eftirspurn er veik á báða vegu. Markaðsbresturinn er ekki tilfallandi; hann er ástæða þess að ríkið er viðriðið nánast alls staðar.

Þar sem einkatrygging bregst fjármagna samfélög LTC með einu af fáeinum breiðum líkönum, og að nefna kerfið skiptir máli því þau dreifa kostnaði mjög ólíkt. Fyrst er félagsleg LTC-trygging, form félagstrygginga þar sem skyldubundin framlög fjármagna skilgreindan bótarétt fyrir alla sem ná ósjálfstæðisþröskuldi. Þýskaland tók upp lögbundna LTC-tryggingu (Pflegeversicherung) árið 1995 sem aðskilda stoð félagstrygginga, sem greiðir stigaðar bætur eftir metnu umönnunarstigi og leyfir viljandi viðtakendum að taka reiðufjárbætur og skipuleggja eigin umönnun. Japan tók upp eigin skyldubundna LTC-tryggingu árið 2000, fjármagnaða með framlögum frá þeim 40 ára og eldri auk skattlagningar, þar sem bætur eru stýrðar gegnum staðbundna umönnunarstýringu. Bæði sameina áhættuna en deila kostnaði gegnum sjálfsábyrgðargjöld.

Annað líkanið er tekjuprófuð, skattfjármögnuð öryggisnetsþjónusta, sem England sýnir, þar sem ríkið greiðir fyrir félagsþjónustu aðeins þegar eignir og tekjur manneskju falla undir skilgreind mörk; fyrir ofan þau greiðir fólk fullan kostnað sjálft. Þetta einbeitir opinberu fé að hinum fátækustu en berskjaldar alla aðra fyrir mögulega ótakmörkuðum einkakostnaði – „skelfilegs kostnaðar“ vandanum – og skapar harða klettabrún um tekjuprófið. Þriðja mynstrið, ríkjandi yfir mikið af lág- og meðaltekjuheiminum, er óbein treysta á fjölskylduna: lítil sem engin formleg LTC-fjármögnun, þar sem ósjálfstæði er tekið upp nánast alfarið af ólaunuðum ættingjum, yfirgnæfandi konum. Flest kerfi eru í raun blendingar þessara þriggja.

Þetta bendir á stærsta og ósýnilegasta hluta geirans: óformlega umönnun, ólaunaða aðstoð veitta af fjölskyldu og vinum. Umönnunaraðili sem er maki eða fullorðið barn ber yfirleitt raunverulegan hagfræðilegan kostnað – tapaðar tekjur, minni lífeyrisframlög, starfsferilsrof og verri líkamlega og andlega heilsu – sem ekkert birtist í reikningi heilbrigðiskerfisins. Að verðmeta þessa umönnunarvinnu er nauðsynlegt fyrir heiðarlega greiningu, og tvær staðlaðar aðferðir eru til. Fórnarkostnaðaraðferðin verðmetur tíma umönnunaraðila á því sem hann fórnar – yfirleitt tapuðum launum hans – og fangar tapið fyrir umönnunaraðilann og víðara hagkerfið. Endurnýjunarkostnaðaraðferðin (eða staðgengilsvöru) verðmetur hana á því sem það myndi kosta að kaupa sömu stundir af launuðum umönnunarstarfsmanni á markaði. Þær tvær geta verið mjög ólíkar, og valið getur sveiflað samfélagssjónarhornsmati, svo það verður að gera skýrt (sjá Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat).

Tvö hugtök til viðbótar ljúka kortinu. Mörk heilbrigðis- og félagsþjónustu eru stjórnsýslulínan milli þess sem heilbrigðisfjárlög greiða fyrir og þess sem félagsþjónustu- eða velferðarfjárlög greiða fyrir – lína sem sjúklingar og ástönd hunsa. Þar sem þarfir sömu manneskju ná yfir hana hefur hver fjárlagaliður hvata til að skilgreina þörf sem ábyrgð hins, sem framleiðir kostnaðarfærslu (cost-shifting): ákvörðun sem sparar einum fjárlagalið með því að hlaða kostnaði á hinn, án ávinnings, og oft tapi, fyrir kerfið í heild. Samþætting er tilraunin til að sigrast á þessu með því að sameina fjárlög, samræma mat og skipuleggja þjónustur í kringum manneskjuna frekar en mörkin. Almennt jafnræði í LTC – hver verðskuldar niðurgreiðslu, og sanngirni þess að biðja fjölskyldur að greiða – tilheyrir Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði; getu- og velferðarmælikvarðar fyrir aldraða, þar á meðal ICECAP-O tækið, tilheyra Viðfangsefni 3.5 — Getuaðferðin; sérstök hagfræði geðsjúkdóma tilheyrir Viðfangsefni 3.9 — Hagfræði geðheilbrigðis.

Bestu starfsvenjur

1. Kostnaðarmettu umönnun yfir allan feril hennar, ekki sem atvik. Ósjálfstæði er ástand sem er viðhaldið mánuðum eða árum, svo augnabliksmynd af kostnaði vanmetur raunverulega byrði mikið. Líkanaðu væntanlegan tíma þarfar, líklega framvindu gegnum vaxandi styrk umönnunar og langa hala hákostnaðartilfella, helst með Markov-stíl líkani (sjá Viðfangsefni 2.2 — Líkanagerð). Viðskiptarök byggð á kostnaði eins árs munu misverðleggja skuldbindinguna sem þú ert í raun að gera.

2. Teldu óformlega umönnun skýrt, og segðu verðmatsaðferðina. Ólaunuð fjölskylduumönnun er oft stærsta einstaka aðfangið í kerfinu, og að skilja hana eftir á núlli gerir samfélagssjónarhornsgreiningu merkingarlausa. Ákveddu fyrirfram hvort þú notar fórnarkostnaðaraðferðina (tapaðar tekjur umönnunaraðilans) eða endurnýjunarkostnaðaraðferðina (markaðsverð jafngildra launaðra stunda), því þær geta verið mjög ólíkar og geta snúið niðurstöðu. Segðu aðferðina áberandi, prófaðu hina í næmigreiningu og láttu aldrei ólaunaða umönnun hverfa einfaldlega af því enginn reikningur var gefinn út.

3. Veldu fjármögnunarlíkanið vísvitandi, og nefndu hvað hvert dreifir. Félagsleg LTC-trygging, tekjuprófuð öryggisnet og treysta á fjölskyldu eru ekki tæknileg afbrigði af einu; þau setja áhættuna á framlagsgreiðendur, á einstaklinginn og á fjölskylduna í sömu röð. Vertu skýr um hvaða áhættu þú ert að sameina og hverja þú skilur eftir hjá heimilinu, og um jafnræðis- og kynjaafleiðingarnar sem fylgja (sjá Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði). Að fá vélbúnað annars lands að láni án fjármögnunargrunns hans – eins og þegar tekjuprófað kerfi þráir almennan árangur – framleiðir fyrirsjáanlegan skort.

4. Búðu ekki við að einka-LTC-tryggingamarkaðurinn bjargi þér. Nánast altæk þynnka einka-langtímaþjónustutryggingamarkaðarins er byggingarleg afleiðing óhagstæðs vals, langtímaóvissu og neytendaskammsýni, ekki markaðssetningarvandi sem á að leysa með betri vöru. Ef þú treystir á hann til að fylla fjármögnunarbil skaltu líkana litla upptöku og há iðgjöld sem grunntilfelli. Þar sem ríkið vill að einkavernd gegni hlutverki skaltu hanna áhættusameininguna og opinbera bakhjarlinn sem gera hana lífvænlega, frekar en að gera ráð fyrir að markaðurinn leiðrétti sig sjálfur.

5. Hannaðu hæfisþröskuldinn með klettabrún hans í huga. Hvort sem hæfi veltur á tekjuprófi, ósjálfstæðisstigi mældu í ADL-takmörkunum eða hvoru tveggja skapa mörkin skarpa hvata og erfið tilfelli rétt hvorum megin við þau. Brattur eignaþröskuldur getur refsað sparnaði og framleitt djúpt óréttlæti milli tveggja svipaðra manneskja hvorum megin við línuna. Íhugaðu halla, þök á ævikostnað og frádrætti sem mýkja klettinn, og kostnaðarmettu hegðunarviðbrögðin – eignaflutning, svindl á mati – sem sérhver þröskuldur býður upp á.

6. Taktu á kostnaðarfærslu við mörkin, ekki bara innan hvers fjárlagaliðar. Þar sem mörk heilbrigðis- og félagsþjónustu eru stjórnsýsluleg getur hvor hlið sparað fé með því að endurflokka þörf sem hins, án ávinnings fyrir manneskjuna og oft með verri árangri. Raktu hvar kostnaður lendir yfir báða fjárlagaliði saman, og líttu á „sparnað“ sem aðeins færir kostnað yfir mörkin sem bilun, ekki árangur. Klassíska mynstrið – seinkuð útskrift af sjúkrahúsi vegna þess að enginn umönnunarpakki er tiltækur – er mörkabilun sem eins-fjárlagaliðs sýn mun aldrei greina.

7. Fjárfestu í stuðningi við umönnunaraðila sem hagfræðilega innviði, ekki sem velferð. Fjölskylduumönnunaraðilar eru burðarvirki alls kerfisins; þegar heilsa umönnunaraðila brestur eða hann yfirgefur vinnumarkaðinn erfir ríkið yfirleitt langtum stærri reikning. Hvíld, umönnunaraðilabætur, þjálfun og sveigjanlegur vinnustuðningur eru best metin sem fjárfestingar sem vernda framboð óformlegrar umönnunar, með afstýrðum formlegum umönnunar- og heilbrigðiskostnaði á ávinningshliðinni. Að kostnaðarmeta tapaðar tekjur umönnunaraðilans og verri heilsu gerir ávöxtun þessa stuðnings sýnilega.

8. Forgangsraðaðu endurhæfingu og forvörnum, en virtu langa töf. Heimilisaðlögun, fallavarnir, endurhæfing og færniendurheimt geta seinkað eða dregið úr ósjálfstæði og eru oft kostnaðarhagkvæm. En árangurinn – umönnunarinnlögn sem verður ekki – kemur árum eftir útgjöldin og í öðrum fjárlagalið, svo hefðbundin skammtíma-ávöxtunartól vanmeta virðið og ábyrgðarskylda er klofin. Notaðu löng tímahorf, líkanaðu afstýrða síðari umönnun og samræmdu fjárlagaliðinn sem greiðir við fjárlagaliðinn sem nýtur, annars verður fjárfestingin stöðugt útundan.

9. Verðmettu árangur með mælikvörðum byggðum fyrir aldraða og háða. Fyrir mikið af LTC er markmiðið ekki að lengja líf eða lækna sjúkdóm heldur að viðhalda reisn, stjórn og lífsgæðum daglegs lífs, sem hefðbundið gæðaleiðrétt lífár fangar illa. Notaðu félagsþjónustusértæka og getubyggða mælikvarða – getu- og velferðartæki fyrir aldraða eins og ICECAP-O eru þróuð í Viðfangsefni 3.5 — Getuaðferðin – svo að „góður dagur“ og sjálfstæði telji í matinu. Að mæla aðeins heilsuárangur mun kerfisbundið vanmeta umönnun sem virkar.

10. Samþættu í kringum manneskjuna, og sameinaðu fjárlög til að passa. Sundurliðað mat, skrár og fjármögnun neyða háða og umönnunaraðila þeirra til að rata um samskeyti sem þjóna skipulagsheildunum, ekki þeim. Að samræma eða sameina heilbrigðis- og félagsþjónustufjárlög, deila einu mati og skipuleggja þjónustur í kringum einstaklinginn dregur úr kostnaðarfærslu og tvítekningu – en samþætting hefur eigin viðskiptakostnað og sparar sjaldan fé hratt, svo lofaðu betri samhæfingu og árangri frekar en tafarlausum sparnaði. Metðu hana heiðarlega, því sönnunargögn um reiðufjársparnað af samþættingu eru blönduð.

11. Skipuleggðu launaða umönnunarvinnuaflið sem bindandi skorðu. LTC er vinnuaflsfrek, oft lágt launuð og í vaxandi mæli skortir á starfsfólk þegar eftirspurn vex og aðrir geirar keppa um sama fólkið (sjá Viðfangsefni 3.6 — Heilbrigðisstarfsfólk og vinnumarkaðir). Laun, innflytjendastefna, þjálfun og velta eru ekki aukamál; þau setja loftið á hversu mikil formleg umönnun getur í raun verið veitt á nokkru verði. Fjármögnunaráætlun sem gerir ráð fyrir óendanlega teygnu framboði umönnunarstarfsmanna mun bregðast á vinnumarkaði áður en hún bregst í fjárlögum.

12. Sjáðu fyrir lýðfræði- og fjölskyldubyggingarbreytingu, ekki bara tölur dagsins í dag. Fallandi fæðingartíðni, síðari barneignir, hærri atvinnuþátttaka kvenna og landfræðileg dreifing skreppa öll saman framtíðarframboð fjölskylduumönnunaraðila á sama tíma og fjöldi háðra manna vex. Varpaðu framfærsluhlutfallinu og framboði óformlegrar umönnunar saman, því áætlun sem gerir hljóðlega ráð fyrir að dætur haldi áfram að veita ólaunaða umönnun á sögulegum hlutföllum er að skipuleggja fyrir heim sem er að hverfa.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Hvers ábyrgð er langtímaþjónusta – einstaklingsins, fjölskyldunnar eða heildarinnar – og passar fjármögnunarlíkan okkar við svarið sem við myndum verja? Sérhvert LTC-kerfi kóðar svar við þessu, yfirleitt án þess að segja það: tekjupróf segir að einstaklingurinn greiði þar til hann er fátækur, félagstrygging segir að framlagsgreiðendur deili áhættunni og þögn segir að fjölskyldan taki við. Dragðu fram raunverulega afstöðu teymis ykkar með því að prófa erfið tilfelli – ævilangur leigjandi gegn húseiganda, einkabarn gegn stórri fjölskyldu, kona sem hætti vinnu til að annast gegn einni sem gerði það ekki – og spyrjið hvern þið eruð sátt við að biðja um að greiða. Aðgreinið hvað fjárlög ykkar gera nú frá því sem þið mynduð verja opinberlega, því þetta er oft ekki hið sama. Verið skýr um kynjaafleiðingarnar, því „fjölskyldan“ þýðir yfirgnæfandi konur. Heiðarlegt svar skuldbindur sig til meginreglu, samþykkir hverja hún setur í óhag og athugar að féð flæði í raun eins og meginreglan gefur til kynna.

2. Hver er sannur kostnaður umönnunarinnar sem við erum að skipuleggja, þegar ólaunuð fjölskylduumönnun er talin? Flest LTC-viðskiptarök verðmeta óformlega umönnun hljóðlega á núlli, sem smjaðrar fyrir hverjum valkosti sem færir vinnu á fjölskyldur og refsar hverjum sem greiðir fyrir hana. Vinnið áþreifanlegan samanburð: pakka sem heldur einhverjum heima með mikilli fjölskyldukomu gegn dvalarheimilisvistun, kostnaðarmetinn einu sinni með ólaunaðri umönnun á núlli og einu sinni með hana verðmetna eftir fórnarkostnaði og eftir endurnýjunarkostnaði. Takið eftir hvernig röðunin getur breyst, og ræðið hvaða sjónarhorn – heilbrigðiskerfi, víðari opinber geiri eða allt samfélagið – ákvörðun ykkar ætti að taka. Heiðarlegt svar nefnir sjónarhornið, segir verðmatsaðferðina fyrir ólaunaða umönnun og meðhöndlar ekki glötuð störf og heilsu umönnunaraðila sem ókeypis einfaldlega af því enginn reikningur berst.

3. Hvar er kostnaðarfærsla að gerast yfir mörk heilbrigðis- og félagsþjónustu, og erum við að umbuna henni? Þegar heilbrigðis- og félagsþjónusta halda aðskildum fjárlögum getur hvor bætt eigin stöðu með því að ýta kostnaði eða sök yfir línuna, og frammistöðukerfi umbuna oft einmitt því. Kortleggið algenga ferð – veikan aldraðan einstakling lagðan inn, meðhöndlaðan og fastan í bið eftir umönnunarpakka – og fylgið hvar kostnaður og töf lenda í raun í hvorum fjárlagalið. Spyrjið hvort nýlegur „sparnaður“ á annarri hliðinni birtist einfaldlega aftur sem stærri kostnaður á hinni, eða sem verri árangur fyrir manneskjuna og umönnunaraðila hennar. Íhugið hvort sameinuð fjárlög, sameiginlegt mat eða sameiginleg ábyrgðarskylda myndu breyta hvötunum, og verið heiðarleg um að samþætting kostar fyrirhöfn og sparar sjaldan fé hratt. Heiðarlegt svar mælir yfir báða fjárlagaliði samtímis og hættir að kalla flutning sparnað.

4. Metum við forvarnir og endurhæfingu yfir tímahorf nógu langt til að sjá ávöxtunina, og nýtur fjárlagaliðurinn sem greiðir líka ávinningsins? Heimilisaðlögun, fallavarnir og endurhæfing geta seinkað eða komið í veg fyrir ósjálfstæði, en útkoman – umönnunarinnlögn sem verður aldrei – kemur árum síðar og yfirleitt í öðrum fjárlagalið en þeim sem eyðir. Skammtíma-ávöxtunartól mun því vanmeta virðið og færa ábyrgðarskylduna engum, svo þessar áætlanir eru stöðugt fyrstar til að vera skornar niður þegar fé er knappt. Yfirheyrið tímahorfið sem viðskiptarök ykkar nota í raun, og hvort fjárlagaliðurinn sem ber kostnaðinn er sá sem uppsker afstýrðu síðari umönnunina. Ræðið hvort líkanaði síðari sparnaðurinn er raunverulegur og innleysanlegur eða aðeins tilbúinn, og hvernig þið mynduð halda honum til ábyrgðar yfir áratug og yfir skipulagsmörk. Heiðarlegt svar skuldbindur sig til langs tímahorfs, líkanar afstýrðu umönnunina skýrt og annaðhvort samræmir fjárlagaliðina sem greiða og njóta eða nefnir klofninginn sem áhættu fyrir fjárfestinguna.

5. Höfum við skipulagt launaða umönnunarvinnuaflið sem bindandi skorðu, eða gerum við ráð fyrir að starfsfólk birtist einfaldlega? Langtímaþjónusta er vinnuaflsfrek og oft lágt launuð, og sérhver fjármögnunaráætlun gerir óbeint ráð fyrir framboði umönnunarstarfsmanna sem vinnumarkaðurinn skilar kannski ekki þegar eftirspurn vex og aðrir geirar keppa um sama fólkið (sjá Viðfangsefni 3.6 — Heilbrigðisstarfsfólk og vinnumarkaðir). Kerfi getur verið fullfjármagnað á pappír og samt brugðist því ekki er hægt að manna stundirnar á laununum sem boðin eru. Skoðið hvað áætlun ykkar gerir ráð fyrir um laun, ráðningu, veltu, þjálfun og hvers kyns treysta á innflytjendur, og álagsprófið hana gegn þröngum vinnumarkaði frekar en óendanlega teygnum. Spyrjið hver ber kostnað launahækkunar sem þarf til að fylla laus störf, og hvort féð fylgi. Heiðarlegt svar meðhöndlar vinnuaflið sem harða efri skorðu á veitingu, fjárlagar fyrir launin og veltuna sem sú skorða felur í sér, og gerir ekki hljóðlega ráð fyrir að umönnun verði veitt á hvaða verði sem er.

6. Erum við að mæla það sem skiptir háða máli, eða aðeins heilsuárangurinn sem tæki okkar fanga tilviljun? Fyrir mikið af langtímaþjónustu er markmiðið ekki að lækna eða lengja líf heldur að viðhalda reisn, stjórn og góðu daglegu lífi, sem hefðbundið gæðaleiðrétt lífár mælir illa og getur misst alveg af. Ef mat ykkar telur aðeins heilsuávinning munuð þið kerfisbundið vanmeta umönnun sem virkar og ofumbuna inngripum sem tilviljun færa klínískan mælikvarða. Ræðið hvaða árangur þjónustukaup ykkar umbuna í raun, og hvort getu- og velferðartæki fyrir aldraða – eins og ICECAP-O, þróað í Viðfangsefni 3.5 — Getuaðferðin – og árangur umönnunaraðila eiga heima í matinu. Íhugið eigin velferð umönnunaraðilans sem árangur í sjálfum sér, ekki bara aðfang til að varðveita. Heiðarlegt svar nefnir árangursmælikvarðann sem það notar, viðurkennir hvað sá mælikvarði sér ekki og bætir við félagsþjónustu- og getumælikvörðum þar sem heilsuárangur einn myndi villa um fyrir.

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Hið skáldaða meðaltekjuríki Veranova er að hanna sína fyrstu landsbundnu langtímaþjónustuáætlun. Þýði þess eldist hraðar en tekjur þess hækka, þéttbýlisflutningar toga fullorðin börn burt frá öldrandi foreldrum í dreifbýlishéruðum og konur – hefðbundnir umönnunaraðilar – ganga í vaxandi mæli til launaðrar vinnu. Í dag er nánast allt ósjálfstæði tekið upp af fjölskyldum, með þunnum einkahjúkrunarheimilageira fyrir hina efnuðu og engri félagsþjónustu-fjármögnun til að tala um. Heilbrigðisráðuneytið og velferðarráðuneytið hafa verið beðin að mæla með fjármögnunarlíkani innan fasts meðallangs tíma umslags.

Teymið rammar þrjá valkosti. Valkostur A er tekjuprófað öryggisnet: ríkið greiðir fyrir umönnun aðeins fyrir þá með nánast engar eignir, allir aðrir fjármagna sjálfir. Það er ódýrt fyrir ríkissjóð en skilur hina breiðu miðju eftir berskjaldaða fyrir skelfilegum kostnaði, býður enga áhættusameiningu og – því einkalangtímaþjónustutryggingamarkaðurinn er nánast ekki til og, samkvæmt sönnunargögnum frá öðrum löndum, ólíklegur til að koma fram í stórum stíl – skilur flestar fjölskyldur eftir án leiðar til að tryggja áhættuna. Valkostur B er félagsleg LTC-trygging að þýskri og japanskri fyrirmynd: skyldubundið framlag fjármagnar stigaðan, skilgreindan bótarétt fyrir hvern sem fer yfir ósjálfstæðisþröskuld, með sjálfsábyrgðargjöldum og reiðufjárbótarvalkosti svo fjölskyldum megi greiða fyrir hluta umönnunarinnar sem þær veita nú þegar. Valkostur C er bætt óbreytt ástand: hófleg niðurgreiðsla og hvíld fyrir fjölskylduumönnunaraðila, án almenns bótaréttar.

Greinendur krefjast samfélagssjónarhorns, því hinn raunverulegi vandi er hver ber kostnaðinn, ekki aðeins lína ríkissjóðs. Þeir mæla ósjálfstæði í takmörkunum athafna daglegs lífs og líkana ferli hvers hóps yfir ár, ekki eitt atvik. Mikilvægt er að þeir verðmeta óformlega umönnun skýrt. Undir fórnarkostnaðaraðferðinni þýðir hækkandi atvinnuþátttaka kvenna að tapaðar tekjur umönnunaraðila – og skatturinn sem ríkið tapar þegar umönnunaraðili hættir vinnu – klífa bratt yfir spána. Þetta endurrammar Valkost A: hann lítur ódýrastur út fyrir ríkissjóð aðeins því hann felur gífurlegan og vaxandi kostnað á fjölskyldum og víðara hagkerfi.

Valkostur B kostar meira opinbert fé fyrirfram, en líkanagerðin sýnir að hann gerir þrennt sem hinir gera ekki. Hann sameinar skelfilega, ótryggjanlega áhættu sem markaðurinn getur ekki; hann beinir reiðufjárbótum til fjölskyldu-umönnunaraðila, sem að hluta formgerir og verndar framboð óformlegrar umönnunar sem landið mun þurfa í vaxandi mæli; og, með því að fjármagna heimaþjónustu og endurhæfingu, dregur hann úr afstýranlegri sjúkrahúsnotkun – þverfjárlagaávinningur sem aðeins samfélagssýnin leiðir í ljós. Teymið merkir áhætturnar heiðarlega: launaða umönnunarvinnuaflið er varla til og verður að byggja upp, laun og þjálfunarkostnaður munu hækka og framlagsgrunnurinn er þröngur í hagkerfi með stóran óformlegan geira. Þau mæla með áfangaskiptri félagstryggingaáætlun með skýrri umönnunaraðilareiðufjárbót og samsvarandi vinnuaflsáætlun, og neita að bóka „sparnaðinn“ af minni fjölskylduumönnun sem ókeypis – því rétt verðmetinn var hann aldrei ókeypis.

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Stafrænt heilbrigðis- eða umönnunarsprotafyrirtæki á þessu sviði selur yfirleitt inn í samskeytin sem kerfið skilur eftir opin: umönnunaraðilastuðningsforrit, fjarvöktun og falluppgötvun, umönnunarsamhæfingarvettvang eða markaðstorg sem para heimaumönnunarstarfsmenn við fjölskyldur. Hagfræði þess veltur á hver mun í raun greiða – háði einstaklingurinn, fjölskyldan, tryggingafélag eða opinber þjónustukaupandi – og sá kaupandi er oft ekki notandinn. Sterkustu sönnunargögn sem sprotafyrirtæki getur fært eru trúverðug, langtímahorfs fullyrðing um seinkað ósjálfstæði eða afstýrðar innlagnir, verðmetin í fjárlagaliðnum sem nýtur; erfiðasta vandamálið er að greiðandinn sem myndi spara er sjaldan greiðandinn sem kaupir. Sprotafyrirtæki ættu að hanna fyrir þann veruleika að mikið af virði þeirra fellur til þriðju aðila árum síðar, og byggja gögnin til að sanna það.

Lítil fyrirtæki

Lítill rótgróinn veitandi – eitt hjúkrunarheimili, fjölskyldurekin heimaþjónustustofa, heimilislæknasamstarf eða hóflegur búnaðarbirgi – lifir á þunnum framlegðum sem eru að mestu settar af gjöldunum sem opinber þjónustukaupandi er fús að greiða. Ólíkt sprotafyrirtæki sem eltist við vöxt á fé fjárfesta lifir hann á stöðugri nýtingu eða stundum og á staðbundnum orðstír sem tók ár að byggja, svo helstu áhættur hans eru gjaldafrysting þjónustukaupanda, slæm úttekt og tap fárra lykil-umönnunarstarfsmanna sem hann getur ekki auðveldlega skipt út. Vinnuafl er daglega skorðan: að ráða, greiða og halda starfsfólki á þröngum staðbundnum vinnumarkaði ræður oft hvort fyrirtækið getur tekið við næstu vistun yfirleitt. Hann hefur lítið vald yfir fjármögnunarlíkaninu eða mörkum heilbrigðis- og félagsþjónustu og tekur að mestu við afleiðingum þeirra, svo hagfræðileg færni hans er vandlegt kostnaðarmat á eigin þjónustu og heiðarleg samningagerð um sjálfbært gjald frekar en að móta kerfið í kringum sig.

Stórfyrirtæki

Stór umönnunarveitandi, sjúkrahúsasamsteypa eða tryggingafélag stýrir LTC sem safni langtíma, samsettra áhætta og þunnrar-framlegðar, vinnuaflsfrekra þjónusta. Megináskoranir þess eru vinnuafl – að ráða, greiða og halda umönnunarstarfsfólki á þröngum markaði – og mörkin, þar sem veitandi sem spannar heilbrigðis- og félagsþjónustu getur annaðhvort nýtt kostnaðarfærslu eða fangað ávinninginn af að samþætta yfir hana. Tryggingafélag sem hefur horft á einka-langtímaþjónustutryggingamarkaðinn bregðast veit að verðleggja áratuga óvissa umönnunaráhættu er nánast ómögulegt án opinbers bakhjarls eða skyldu. Á stórfyrirtækjamælikvarða er vinningshreyfingin yfirleitt að skipuleggja í kringum allan feril þarfar frekar en arðbæru sneiðina, og að meðhöndla umönnunaraðilastuðning og stöðugleika vinnuafls sem kjarnarekstur, ekki yfirkostnað.

Hið opinbera

Ráðuneyti eða landsbundinn greiðandi á fjármögnunarlíkanið, hæfisþröskuldinn og mörkin sjálf, og á því stærstu valin í viðfangsefninu. Það verður að ákveða hvernig skal dreifa ótryggjanlegri áhættu – gegnum félagstryggingu, tekjuprófað öryggisnet eða áframhaldandi treysta á fjölskylduna – vitandi að hvert val hefur skörp jafnræðis- og kynjaáhrif (sjá Viðfangsefni 3.4 — Jafnræði). Það stjórnar líka tækjum samþættingar: sameinuð fjárlög, sameiginlegt mat og samræmd ábyrgðarskylda sem geta sljóvgað kostnaðarfærslu, þó aldrei ókeypis. Ríkisvald ber ríkisfjármálahala öldrandi samfélags og pólitíska hitann af sérhverjum þröskuldi, svo verk þess er að gera dreifingu kostnaðar skýra og verjanlega frekar en að láta hana falla sjálfgefið á hvern sem síst er fær um að standast – yfirleitt ólaunaðar konur.

Algeng mistök

• Að verðmeta óformlega umönnun á núlli. Að skilja ólaunaða fjölskylduumönnun út úr reikningnum lætur valkosti sem leggja vinnu á fjölskyldur líta ódýra út. Lagfæring: teldu hana skýrt með fórnarkostnaðar- eða endurnýjunarkostnaðaraðferð, og prófaðu báðar.
• Að kostnaðarmeta ósjálfstæði sem atvik. Eins árs augnabliksmynd vanmetur skuldbindingu sem varir árum saman. Lagfæring: líkanaðu allan ferilinn og langa hákostnaðarhalann yfir langt tímahorf.
• Að kalla kostnaðarfærslu sparnað. Að færa kostnað yfir mörk heilbrigðis- og félagsþjónustu lítur út eins og skilvirkni í einni bók og er tap í hinni. Lagfæring: mældu yfir báða fjárlagaliði saman og umbunaðu aðeins nettóávinning.
• Að veðja á einka-LTC-tryggingar. Að gera ráð fyrir að heilbrigður einkamarkaður fylli bilið hunsar nánast altækan markaðsbrest. Lagfæring: líkanaðu litla upptöku og há iðgjöld sem grunntilfelli, og hannaðu opinbert hlutverk.
• Skammtíma-ROI á forvarnir. Að dæma endurhæfingu og fallavarnir á tölum næsta árs felur virði sem lendir árum síðar í öðrum fjárlagalið. Lagfæring: notaðu löng tímahorf og samræmdu fjárlagaliðina sem greiða og njóta.
• Þröskuldsklettabrúnir. Hart tekju- eða ósjálfstæðispróf skapar gróft óréttlæti og svindl rétt hvorum megin við línuna. Lagfæring: notaðu halla, þök og frádrætti, og kostnaðarmettu hegðunarviðbrögðin.
• Að gera ráð fyrir óendanlegu umönnunarvinnuafli. Fjármögnunaráætlanir bregðast á vinnumarkaði þegar umönnunarlaun og velta eru meðhöndluð sem eftirhugsun. Lagfæring: skipuleggðu launaða vinnuaflið sem bindandi skorðu samhliða fénu.
• Samþætting seld sem tafarlaus sparnaður. Að lofa skjótu fé af sameiningu fjárlaga setur samþættingu upp til að vera dæmd bilun. Lagfæring: lofaðu betri samhæfingu og árangri, og metðu heiðarlega.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Kostnaðarmatið nær yfir allan feril ósjálfstæðis, ekki eitt atvik, yfir langt tímahorf.
• Óformleg umönnun er talin skýrt, með verðmatsaðferðinni (fórnarkostnaðar- eða endurnýjunarkostnaðar) sagðri og hinni prófaðri.
• Sjónarhornið (heilbrigðiskerfi, víðari opinber geiri eða samfélag) er fest og sagt áður en niðurstöður eru lesnar.
• Fjármögnunarlíkanið er valið vísvitandi, og hvað það dreifir á einstaklinga, fjölskyldur og framlagsgreiðendur er gert skýrt.
• Hvers kyns treysta á einka-LTC-tryggingar líkanar litla upptöku og há iðgjöld sem grunntilfelli.
• Hæfisþröskuldar eru hannaðir með klettabrúnir, halla, þök og hegðunarviðbrögð íhuguð.
• Kostnaður er rakinn yfir bæði heilbrigðis- og félagsþjónustufjárlög, og enginn þverfjárlagaflutningur er bókaður sem sparnaður.
• Stuðningur við umönnunaraðila er metinn sem fjárfesting, með afstýrðum formlegum umönnunar- og heilbrigðiskostnaði á ávinningshliðinni.
• Forvarnir og endurhæfing eru dæmd yfir langt tímahorf með fjárlagalið sem nýtur samræmdan þeim sem greiðir.
• Árangur felur í sér félagsþjónustu- og getumælikvarða sem henta öldruðum og háðum, ekki heilsuárangur einan.
• Launaða umönnunarvinnuaflið er skipulagt sem bindandi skorða á veitingu.
• Lýðfræði- og fjölskyldubyggingarbreyting er varpað, ekki gert ráð fyrir að hún haldist á sögulegum hlutföllum.

Helstu heimildir

• Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin — skýrslur um öldrun, heilbrigða öldrun og langtímaþjónustukerfi.
• Efnahags- og framfarastofnunin (OECD) — Health at a Glance og sérstakt starf um langtímaþjónustu (t.d. Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care).
• Lögbundin langtímaþjónustutrygging Þýskalands (Pflegeversicherung) og Long-Term Care Insurance kerfi Japans, sem fyrirmyndir félagstryggingalíkansins.
• Tekjuprófsrammi Englands fyrir félagsþjónustu og röð óháðra úttekta á umönnunarfjármögnun, sem fyrirmyndir tekjuprófaða líkansins.
• Fræðibókmenntir um verðmat óformlegrar umönnunar (fórnarkostnaðar- og endurnýjunarkostnaðaraðferðir) og um bresti einkalangtímaþjónustutryggingamarkaða.
• ICECAP-O og útkomumælikvarðar fullorðinsfélagsþjónustu, fyrir getu- og velferðarmælingu hjá öldruðum (sjá Viðfangsefni 3.5 — Getuaðferðin).

Tilvísanir

1. Long-term care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care
2. Long-term care insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care_insurance
3. Social care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_care
4. Activities of daily living — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Activities_of_daily_living
5. Dementia — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dementia
6. Informal care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Informal_care
7. Caregiver — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Caregiver
8. Care work — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Care_work
9. Social insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_insurance
10. Means test — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Means_test
11. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
12. Dependency ratio — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dependency_ratio
13. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance_19991312.html
14. Ageing and health — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/ageing