医療制度

なぜ健康経済学において重要か

政治体制がどうであれ、あらゆる国は同じ三つの問いに答えなければならない。資金はどこから来るのか、どうプールされるのか、そしてケアを提供する人々にどう届くのか。その答えは技術的な脚注ではない。それらは、誰がカバーされ誰が保護されないまま残されるか、深刻な病気が家族を破産させるのか単に心配させるだけなのか、そして病院のインセンティブがより多く行うことか、より少なく行うことか、正しいことを行うことかを決定する。指導者にとって、財源モデルと支払いの仕組みは、健康経済学全体の中で最も広い到達範囲を持つ二つのレバーである——いかなる薬、経路、あるいはプロトコルよりも広い——なぜなら、それらは他のすべての決定がその内側で動くインセンティブを設定するからである。

その利害は、巨大な規模の公的資金と、それに伴う信頼である。医療支出はいかなる国家予算の中でも最大の費目の一つであり、その多くは他者の資金——納税者、拠出者、保険料支払者のもの——であり、専門家によって見知らぬ人々のために費やされる。その資金がどう集められるかは、負担がどれだけ累進的であるかを決める。それがどうプールされるかは、誰が病気という宝くじから守られるかを決める。提供者がどう支払われるかは、制度が量、抑制、あるいはアウトカムに報いるかを決める。設計を誤れば、毎年より多く支出しながらより少ない健康しか買えず、最も貧しい人々が最悪の瞬間に最も多く支払うことになる。

このトピックは構成上、比較的である。いかなる国の取り決めもデフォルトではなく、示唆に富む対比は所得水準を横断する。税財源の国民保健サービス、競合する疾病金庫の社会保険制度、民間保険市場、そして家族が今なお診療所の入り口で現金を支払う低所得の状況である。要点は勝者に冠を授けることではなく、トレードオフを読みやすくすることであり、それによってあなたは自らの制度のインセンティブを読み、意図的にそれを改革できる。これらの設計を制定する政策プロセスと規制はトピック3.2——医療政策に属する。いかなる予算の中でも否と言う規律はトピック3.3——配給に属する。

中核概念

医療制度とは、その主たる目的が健康を促進し、回復させ、あるいは維持することである、組織、人々、資源の総体である。世界保健機関はその機能を、財源、資源の生成(労働力、施設、知識)、サービスの提供、スチュワードシップとして枠づけ、人々をその中で四つの役割を演じるものとして記述する。それに資金を提供する拠出者、それが説明責任を負う市民、それに人員を配置する提供者、そしてそれを利用する消費者である。ほとんどの制度分析は、二つの設計上の選択に還元される——資金がどう集められプールされるか、そして提供者がどう支払われるか——それは国民皆保険の目標の上に層をなす。必要とするすべての人への適用範囲であり、それを利用することが困窮を引き起こさないための財務的保護を伴う。

財源モデルは、慣習的に、通常その創始者にちなんで名づけられた小さな類型に分類される。ベバリッジモデル——イギリスの国民保健サービス(NHS)を形づくった1942年のベバリッジ報告にちなむ——は、一般税収からケアに資金を提供し、通常は公有の提供者を通じて、利用時点で無償でそれを提供する。それは単一支払者制度の原型である。ビスマルクモデル——オットー・フォン・ビスマルクの1880年代のドイツの改革にちなむ——は、義務的な社会医療保険を通じてケアに資金を提供する。通常は、公立と民間が混在する提供者に支払う非営利の疾病金庫に支払われる給与からの拠出である。ドイツの制度は今なおその典型であり続けている。民間保険モデルは、競合する保険者に支払われる保険料を通じてケアに資金を提供し、アメリカ合衆国の労働年齢人口にとって支配的な様式である。そして自己負担モデルは、モデルというよりむしろその不在である。プールが薄い場合、人々はケアの時点で現金を支払う。これは多くの低所得国における支出の大きな割合を記述する。

これらは理念型であり、あらゆる現実の制度は混合である。経済学的に重要なのは、前払いとプーリングの程度である。プールされた制度は——そのプールが税によって満たされているか拠出によって満たされているかにかかわらず——病気の費用を健康な人々と病気の人々の間、そして一人の人の生涯にわたって分散させる。これはまさに自己負担制度が提供できない保護である。プーリングはまた、トピック1.3——市場の失敗の失敗が効いてくる場所でもある。任意加入のプールは逆選択によって崩壊する。だからこそ、競合する保険者に頼る制度は、より病気の重い会員を加入させる保険者へ資金を移転するリスク調整(risk adjustment)を用い、それによって競争がリスク選択ではなく効率性についてのものになるようにする。

第二の設計上の選択は提供者への支払いであり、ここでは仕組みそのものがメッセージである。出来高払いは活動の各項目に支払うため量に報い、トピック1.3——市場の失敗の供給者誘発需要を招く。人頭払いは活動にかかわらず期間ごとに登録された一人あたりの固定額を支払い、予防と抑制に報いるが過少提供とリスク選択を招く。診断群分類(DRG。日本ではDPC/PDPSとして知られる仕組みに相当)は、患者の診断と複雑さに応じて症例あたりの固定価格を支払う——入院あたりの効率性に報いるが「アップコーディング」とより多くの入院を招きうる、前向きの活動に基づく支払いの一形態である。包括予算は一定期間の固定総額を提供者に与え、総費用を厳格に制御するが、より多くの患者を治療する、あるいは待機列を短くするいかなるインセンティブも鈍らせる。中立な支払い方法は存在しない。それぞれが行動をどこかへ押しやり、成熟した制度はその歪みを相殺するために意図的にそれらを混合する。

財源と支払いの上に層をなすのは、官民の組み合わせである。誰が提供者を所有するか、誰が財務リスクを負うか、そして民間の保障が公的な権利の上に積み重なるのか、それに代わるのかである。民間保険が、公的制度も提供するサービスへのより速い、あるいはより良いアクセスを買う場合、二層制度が現れ、いかなる誠実な比較も述べなければならない公平性への帰結を伴う。

これらの設計のいずれの下にも、ある圧力が横たわっている。**医療支出は、それに資金を提供する経済よりも速く成長する傾向がある。**高齢化する人口はより多くの、より長いケアを必要とする。新しい技術は、めったにより安価にすることなく医療ができることを拡大する。公的な期待は生活水準が上がるにつれてラチェットのように上昇する。そして医療は労働集約的で自動化しにくいため、ボーモルのコスト効果に苦しむ——測定される生産性がそうできない場合でも賃金はより広い経済と歩調を合わせなければならず、したがってケアの相対価格は時間とともに上昇していく(トピック1.3——市場の失敗を参照)。これは、単発の削減ラウンドが解決するであろう一時的な予算超過ではなく、税財源、社会保険、民間の制度が等しく直面する構造的な財政持続可能性の課題である。

経済学者は、政府がその圧力に対処するための余地を、健康のための財政余地として枠づける——公的財政の持続可能性を危険にさらすことなく医療支出を増加させる能力である。世界保健機関は、それぞれ上限を持つ、いくつかの源泉を特定している。経済成長はほぼ自動的に収入を押し上げるが、保証されているわけでも均等に分かち合われているわけでもない。予算を医療へと再優先順位づけすることは、教育、防衛、債務返済と競合し、無期限に繰り返すことはできない。医療固有の特定財源——給与拠出、あるいはたばこ、アルコール、砂糖入り飲料への課税——は資金を調達でき、健康税の場合には同時に健康を改善できるが、その収益は医療予算全体に対しては控えめである。対外援助は最も貧しい状況では不可欠であるが不安定であり、国が豊かになるにつれて縮小する。効率性の利得——同じ健康をより安く買うこと——は実在するが遅く政治的に議論される。単一の源泉で十分なものはない。持続可能な財源はいくつかを組み合わせる。

その余地がどう満たされるかは、持続可能性と公平性を共に形づくる。これが、収入の調達とプーリングが単なる会計上の選択ではない理由である。広範な一般税収の基盤は、人の労働年齢と退職を通じて最も累進的で最も安定している傾向がある。賃金に課される社会保険拠出はうまくプールされるが、人口が高齢化し正規雇用が縮小するにつれて狭まり、各受益者に対する拠出者が少なくなる。そして自己負担——あらゆる制度における残余——は最も持続不可能で最も逆進的である。なぜなら、それは病人が最もそれを払う余裕がない瞬間に最も多く請求するからである。混合を前払いでプールされた収入へと移行させることは、国民皆保険の課題の一貫した筋であり(トピック3.4——公平性およびトピック4.2——グローバルヘルスと貿易を参照)、それは公正さのための戦略であるのと同じくらい持続可能性のための戦略でもある。

この圧力に直面して、制度は費用抑制に手を伸ばす——しかし鈍い上限は見せかけの節約になりうる。診療報酬を凍結すること、予算を横ばいに保つこと、あるいは採用を遅らせることは、今年の支出を制御する一方で、より長い待機と非公式な請求を通じて費用を静かに家計へ移し、後により病気が重く費用のかかる患者を蓄積させ、あるいはそれ自体で元が取れたであろう技術を阻む。規律ある代替案は、すべてを等しく絞るのではなく低価値のケアを取り除くことによって費用を抑制することである——価値に基づく配給と消耗による配給の違いである(トピック3.3——配給およびトピック2.5——予算影響と負担可能性を参照)。持続可能な財源は、最終的には単に支出を減らすことではなく、支出単位あたりでより多くの健康を買うことについてである。

ベストプラクティス

1. 二つの決定——どう資金を集めるかとどう提供者に支払うか——を分離し、それぞれをその独自の利点に基づいて設計せよ。 これらはしばしば混同される独立したレバーである。税財源の制度はDRGで支払うことができる。社会保険制度は人頭払いを用いることができる。民間保険者は提供者グループとともに包括予算を運営できる。あなたがどのレバーを引いているかを名指すことは、一部だけが必要な場合に他国のモデル全体を輸入することを止める。

2. 財源モデルをそのラベルではなく、プーリングと前払いによって判断せよ。 経済学的に決定的な特徴は、総支出のどれだけが必要な時点での自己負担ではなく前払いされプールされているかである。なぜなら、それが財務的保護をもたらすものだからである。高い利用者負担を持つ「公的」制度と、広範な義務的プーリングを持つ「民間」制度は、人々を同様に保護しうる。ラベルは、前払いされるケアの割合とプールの広さほど重要ではない。

3. 望む行動に合わせて支払いの仕組みを選び、その後その歪みを相殺せよ。 供給不足のサービスをより多く望む場合は出来高払い、継続性と予防を望む場合は人頭払い、症例あたりの病院の効率性を望む場合はDRG、総費用に上限を課さなければならない場合は包括予算である。それぞれの仕組みが特徴的な失敗を持つため、それをその失敗を捕捉する監視と組み合わせよ——出来高払いに対する活動監査、人頭払いに対する過少紹介の確認、DRGに対するコーディング監査、包括予算に対する待機時間とアクセスの測定である。

4. 完璧な支払い方法を探すのではなく、支払い方法を混合せよ。 最も強力な制度は、安定した基本支払いを、限界的な活動シグナルと質の要素とともに層状にする——例えば登録された集団への人頭払い、特定の優先活動への出来高払い、控えめな成果払いの要素である。この混合が存在するのは、まさに単一の仕組みだけではインセンティブを正しくできないからである。あなたが最も恐れる歪みに合わせて割合を調整せよ。

5. 競合する保険者あるいは基金のいかなる制度にもリスク調整を組み込め。 複数の支払者が会員を加入させる場合、利潤最大化の動きは健康な人々を引きつけ病気の人々を手放すことである。リスク調整——年齢、性別、診断によって調整された、より病気の重い加入者を持つ支払者への資金移転——こそが、競争をリスク選択から効率性とサービスへと向け直す。ドイツとオランダの制度はそれに依存している。それなしの複数支払者の設計は、サービスするのではなく選別するだろう。

6. 破滅的で貧困化させる支出に対して明示的に保護せよ。 財源制度の試金石は平均支出ではなく、深刻な病気に見舞われた家族に何が起こるかである。自己負担費用に上限を設け、貧困層と慢性疾患を持つ人々を負担から免除し、破滅的な医療支出の発生率を見出しの指標として監視せよ。自己負担に頼る制度では、最も貧しい人々のためのわずかな層のプールされた前払いを拡大することでさえ、頂上でのいかなる変更よりも単位あたり多くの保護を買うことが多い。

7. 貧しい人々と病気の人々を抑止することなく低価値のケアを抑止するよう費用分担を設計せよ。 利用者負担は需要を減らすが、RAND医療保険実験は、それが効果的なケアと非効果的なケアの両方を減らし、最も貧しい人々を最も強く打つことを示した(トピック1.3——市場の失敗を参照)。費用分担を用いるなら、低所得層と慢性疾患グループを免除し、負担を真に裁量的な利用に狙いを定め、人々が必要なケアをやめてしまう水準よりもはるかに低く保て。

8. 官民の境界を意図的な選択にし、その公平性への影響を述べよ。 民間の保障が代替的(公的な権利に取って代わる)か、補完的(負担をカバーする)か、あるいは補充的(速さや快適さを買う)かを決定せよ。なぜなら、それぞれが公的制度と公正性に異なる影響を与えるからである。支払える人々が列を飛び越えられる補充的な層は圧力を緩和するが、二層のアクセスを固定化する。そのトレードオフがデフォルトで現れるに任せるのではなく名指せ。

9. 費用だけでなく、アウトカム、アクセス、財務的保護を共に比較せよ。 より少なく支出する制度は、より厳しく配給しているか、費用を家族に移しているか、あるいは過少治療しているかもしれない。より多く支出する制度は、速さと選択を買っているかもしれない。複数の次元——人口の健康アウトカム、待機時間と満たされない必要、自己負担の負担、行政上のオーバーヘッド——を同時に用い、それらを一つの集合として読め。OECDの『Health at a Glance』のような国際的なデータセットは、まさにこの種の多次元的な比較を支えるために存在する。

10. そこから教訓を引き出す前に、あらゆる国際比較を調整せよ。 見出しの支出とアウトカムの数字は、人口統計、疾病負担、価格水準、そして各国がどう数えるかを混同する。年齢と必要について標準化し、購買力平価条件で換算し年を述べ、一方が他方より効率的であると結論づける前に「入院」や「看護師」が両方の制度で同じことを意味するか確認せよ。調整されていないリーグテーブルは自信に満ちた誤りの源泉である。

11. 人員を、迅速に調整できる変数ではなく拘束的な制約として扱え。 臨床医の養成には10年かかり、国際的に移動する。したがって、職員が単に現れるか配置転換されると想定する財源あるいは支払いの改革は行き詰まるだろう。いかなる制度変更の人員への影響も明示的にモデル化し、支払い設計が職員がどこで働くことを選ぶかを形づくることを忘れるな——出来高払いは彼らを収益性の高い処置へ、そしてサービスの行き届かない地域や専門分野から引き離す方向へ引っ張りうる。

12. 今年の赤字だけでなく、構造的な費用増加に対する持続可能性を計画せよ。 高齢化する人口、新しい技術、ボーモルのコスト効果(トピック1.3——市場の失敗を参照)は、あらゆる制度において構造的に医療支出を押し上げる。持続可能な設計には、経済とともに成長する財源基盤と、量ではなく価値に報いる支払い制度が必要である。インセンティブを変えずに今年の価格だけを削減する改革は、費用が再び現れるのを目にするだろう。

チームと議論すべき問い

1. 私たちの現在の提供者支払い方法は実際にどのような行動に報いているのか、そしてそれは私たちが望む行動か。 あらゆる支払いの仕組みは提供者をどこかへ押しやり、その押しは名指すまでしばしば目に見えない。典型的な患者を制度を通して追跡し、各提供者がより多く行うことでより多く稼ぐものは何かを問え——より多くの処置、より多くの登録患者、より高い複雑度にコード化されたより多くの入院、それとも単に固定された枠内に留まることか。誠実な答えは通常、不一致を明らかにする。あなたは予防と継続性を望むと言いながら活動に報いる方法で支払っているかもしれず、あるいはアクセスを望むと言いながら列を長く保つことに報いる包括予算で支払っているかもしれない。良い議論は、インセンティブが最も明確に誤った方向を指している一つか二つの場所と、それを修正するために混合された支払いが何に報いなければならないかを特定し、現在の方法が中立であるふりをしない。

2. 私たちの制度で家族が深刻で高額な病気に直面するとき、何が彼らを財務的に守るのか——そしてその保護はどこで最も薄いか。 この問いは、会話を平均費用からリスクの分布へと移す。そこが財源モデルが成功するか失敗するかの場所である。対象集団の中で誰が破滅的あるいは貧困化させる支出に最もさらされているかを特定せよ。無保険の人々、保険が不十分な人々、免除が見逃す負担に直面する人々、あるいは病状が給付パッケージの外にある人々である。緊張関係は、保護を広げることには資金がかかり、誰かがそのプールに資金を提供しなければならないため、適用範囲のあらゆる拡大が誰が拠出するかについての決定でもあるという点にある。誠実な答えは、今日保護が最も薄い具体的な集団と、その隔たりを埋めるであろう仕組み——上限、免除、より広いプール——を名指し、それを埋めることには価格と支払者があることを率直に認める。

3. もし私たちが他国の制度から設計の考えを借りるなら、それがここで機能するために何を調整しなければならないか。 政策観光は魅惑的で危険である。ある文脈で機能する仕組みは、移転しないかもしれない制度、価格、人員に依存している。あなたのチームが賞賛する実例を一つ選び——ドイツのリスク調整された疾病金庫、DRGに基づく病院診療報酬、プライマリケアの人頭払い——それが何を前提としているかを検討せよ。リスク調整のためのデータ、DRGを誠実に運営するコーディング能力、人頭払いのためのプライマリケアの基盤である。緊張関係は、実証されたモデルの魅力と、それが必要とする足場の費用との間にある。その足場はしばしば外からは見えない。誠実な答えは、移転可能な原則を地域の足場から区別し、あなたの制度に何が欠けており、借用された考えが機能する前に何を構築しなければならないかを明確に述べる。

4. 私たちの費用が、それに資金を提供する経済よりも速く成長するにつれて、資金はどこから来るのか——そして私たちが正直に検証していない源泉はどれか。 この問いは、会話を今年の収支から、あらゆる制度が直面する構造的な圧力へと押し出す。高齢化、新しい技術、上昇する期待、そしてボーモルのコスト効果は、すべて実質ベースで支出を押し上げる。財政余地の源泉を順に検討せよ——成長、予算の再優先順位づけ、特定財源あるいは医療固有の税、関連する場合は対外援助、そして効率性の利得——そしてそれぞれの上限について率直であれ。緊張関係は、政治的に容易な源泉が有限であるということである。医療へ無期限に再優先順位づけすることはできず、成長は保証されておらず均等に分かち合われてもおらず、効率性の節約は遅く議論される。持続可能な答えは一つに賭けるのではなく複数の源泉を組み合わせ、あなたのチームが常にそこにあると静かに想定しているものを名指す。それはまた、想定された源泉が失敗した場合に保護と公平性に何が起こるかも述べるべきである。なぜなら、あらゆる制度における残余は自己負担であり、すべての中で最も持続不可能で最も逆進的だからである。

5. 今日、私たちの制度において公的な権利と民間の保障の境界はどこに引かれており、それは公平性に何をしているのか。 ほとんどの制度は、それが果たすべき役割を意図的に決定することなく、民間の層が周縁で成長するに任せる。したがって最初の課題は、単に境界を実際にあるがままに記述することである。あなたの状況における民間の保障が代替的(公的な権利に取って代わる)か、補完的(公的制度が残す負担をカバーする)か、あるいは補充的(速さ、選択、あるいは快適さを買う)かを確立せよ。なぜなら、それぞれが公的プールと公正性に異なる影響を与えるからである。緊張関係は現実であり、めったに述べられない。支払える人々が列を飛び越えられる補充的な層は、公的制度への圧力を緩和しながら二層のアクセスを固定化する。したがって、それは同時に助けもし害もする。誠実な答えは、あなたの制度でどの種類が支配的であるか、誰が利益を得て誰が取り残されているか、そしてその境界が意図的な政策なのか、単に蓄積した偶然なのかを名指す。

6. 費用を抑制するよう言われたとき、私たちは低価値のケアを取り除いているのか、それともすべてを等しく絞っているのか——そしてその違いをどう知るか。 費用抑制は避けられないが、方法は目標よりも重要であり、鈍い上限はしばしば見せかけの節約であり、単に費用を見えない場所へ移すだけである。あなたの最後の節約のラウンドが実際に何を行ったかを追跡せよ。それは真に低価値の活動を取り除いたのか、それとも診療報酬を凍結し予算を横ばいに保つことで、待機を長引かせ、非公式な請求を引き上げ、後により病気の重い患者を蓄積させたのか。緊張関係は、すべてを等しく絞ることは行政的に容易で決断力があるように見える一方で、低価値のケアを特異的に取り除くことは遅く議論され、そもそも何が低価値であるかについてのエビデンスを必要とするという点にある。誠実な答えは、価値に基づく配給を消耗による配給から区別し、単に家計へ移しているだけかもしれない費用として自己負担の負担を監視し、制度が現在どこで容易な道を取っているかを認める(トピック3.3——配給およびトピック2.5——予算影響と負担可能性を参照)。

実践例:健康経済学の一例

架空の高所得国であるノルドヴィク共和国は、ベバリッジモデルの税財源国民保健サービスを運営している。ケアは利用時点で無償であり、病院は公有であり、20年間、各病院は包括予算——保健省と交渉された固定の年間総額——によって支払われてきた。集計支出はよく制御されてきており、財務省はそれを重んじている。しかし予定手術の待機時間は着実に増加しており、公的調査は、もう一人の患者を治療することへの限界的な報酬を持たない病院が、待機列を長くするに任せることによって静かに需要を管理していることを発見した。保健大臣は、いくつかの近隣制度がそうしているように、ノルドヴィクが診断群分類を用いた活動ベースの財源化に移行すべきかどうかを問う。

健康経済学チームは、この選択を財源モデルを一定に保ったまま支払いの仕組みの改革として枠づける——ノルドヴィクは税財源と単一支払者のままであり、資金が病院にどう届くかだけが変わる。DRG診療報酬の下では、各病院は、診断と複雑さに応じて調整された、症例あたりの固定された国の価格を支払われるだろう。チームは、これが何を修正し何を壊すかについて明確である。包括予算の中核的な失敗は、限界において不活動に報いることである。したがってDRG診療報酬は、各追加の患者が収入をもたらすようにすることで待機列を短縮するはずである。しかしDRGはそれ自体の歪みを伴う。病院はより多くの症例を受け入れることで、臨床的事実が正当化する以上の複雑さにそれらをコード化することで(「アップコーディング」)、そして収益性の低い症例構成よりも収益性の高いものを優先することで利益を得る。包括予算の下でこれほどよく制御されていた集計費用は急激に上昇しうる。

チームは全面的な切り替えではなく混合をモデル化する。各病院の収入の大部分は、即応性と回避不可能な固定費のための固定基本支払いのままである。限界的なDRG支払いは、待機列が最も長い専門分野での追加の活動に報いる。そして集計上限は活動ベースの支払いの総額に上限を課し、国家予算が制限内にとどまるようにする。アップコーディングに対抗するため、彼らは診療報酬が施行される前に、後ではなく、独立したコーディング監査と臨床コーディング基準を委託する。複雑で収益性の低い患者へのアクセスを守るため、彼らは高複雑度グループにより高い診療報酬を設定し、いかなる病院も静かに彼らを避けていないかを監視する。

チームは残存する緊張関係について大臣に率直である。活動ベースの支払いはいかなる待機列も長くしないだろうが、診療報酬が高く設定された選択的な処置へと人員と手術室の時間を引き寄せ、診療報酬が乏しく価格づけしている見栄えのしない慢性ケアから引き離すかもしれない——注視すべき人員と症例構成の効果である。この改革は需要の根底にある駆動要因に対しては何もせず、したがって予防とプライマリケアへの注意なしには、診療報酬は単により多くの病気を処理することに支払うだけである。そして公平性の問いは明示的である。より速い選択的ケアは歓迎されるが、改革された公的制度と並んで民間の層が成長すれば、ノルドヴィクは二層のアクセスへと漂流するリスクを冒す。大臣は、混合、監査の足場、そして所得層別の症例構成と待機時間の常設の見直しを受け入れる——提供者の支払われ方を変えることが、単に発足させるだけでなく統治されなければならない方法で行動を変えるという認識である。診療報酬を制定する立法機構はトピック3.2——医療政策に属する。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

デジタルヘルスのスタートアップは、財源あるいは支払い政策を設定することはめったにないが、それによって成否が決まる。その商業モデル全体が、どう支払われるかについての賭けである。出来高払いの償還を想定する遠隔監視のベンチャーは、人頭払いあるいは包括予算の制度では請求コードを見つけられないだろうが、同じ製品は、人頭払いの提供者が、すでに資金を投じている入院を減らすものなら何でも渇望している場所では繁栄するかもしれない。創業者は、構築前に、その製品が減らす費用を誰が負担し、その節約を誰が獲得するかを地図化すべきである——その二つはしばしば異なる主体であり、買い手ではない誰かに発生する節約は、誰も支払わない節約である。信頼できる売り込みは、それが接続する支払いの仕組みとそれが整合するインセンティブを名指す。

中小企業

GPの共同経営、単独の民間クリニック、地域の薬局、あるいは小規模な診断供給業者といった、小規模だが確立された提供者は、制度の財源と支払いの規則を、それが賭けているものとしてではなく、その内側で着実な事業を運営しなければならない固定された事実として受け取る。その利幅は、どう支払われるかの細部に宿る。料金表がどの項目をカバーするか、人頭払いの計算式がその登録リストの年齢と罹患率をどう扱うか、DRG診療報酬がその実際の症例構成に公正に価格をつけているか、そして支払者がどれほど迅速に決済するかである。スタートアップとは異なり、新しい市場を追い求めているのではなく耐久性のある市場を守っているため、そのリスクは、静かにその仕事に過少払いする診療報酬の改定、資金のない需要を負わせる免除規則、あるいはその手の届く範囲の中や外に患者を移動させる官民の境界の変化である。制度設計への個々の影響はわずかであり、だからこそそうした提供者は単独ではなく専門職団体と契約交渉を通じて行動する。実務的な規律は、自らの支払い条件を正確に理解し、自らの症例構成と費用を読みやすく保つことであり、それによって規則がそれに提供することが期待されるケアに過少資金を与えているときにそれを示すことができる。

大企業

大規模な病院グループや保険者は、制度の設計をその運営上の現実として、そしてその戦略的な戦場として経験する。提供者は、その収入とリスクを決定する基本、活動、質の支払いの組み合わせを交渉する。保険者は、プール、リスク調整の移転、そして選択と利用の両方を形づくる費用分担の規則を管理する。企業規模では、組織は制度の行動を動かすのに十分な大きさである——支配的な病院はDRG診療報酬に自らの症例構成を組み替えることで対応でき、保険者は効率性で、あるいは静かにリスク選択で競争できる——したがって規制当局はそれを注意深く見守る。戦略的な問いは、企業がインセンティブの内側で正直に最適化しているのか、それともそれをゲーミングしているのかである。なぜなら支払者と公衆はますますその違いを見分けるからである。

政府

政府は機械全体を設計し、財源を提供し、管理し、いかなる単一の参加者も下せない選択——財源モデル、プールの広さ、支払いの構造、官民の境界——を所有する。その比較優位は到達範囲である——普遍的な適用範囲を義務づけ、保険者間でリスクを平準化し、国の診療報酬を設定し、自己負担の露出に上限を課すことができる——そしてその規律はその到達範囲に見合わなければならない。なぜなら、あらゆるレバーは、スチュワードシップだけが捕捉できる特徴的な失敗を持つからである。それはまた持続可能性の問題を単独で担う。構造的な費用増加、高齢化する人口、養成に時間のかかる人員は、予算サイクルではなく数十年にわたって計画すべきものである。これらの選択の設計と制定はトピック3.2——医療政策で展開される。ここでの要点は、制度の形が、最終的には地球上のあらゆる国において政府の決定であるということである。

よくある失敗パターン

• 財源モデルを支払いの仕組みと混同すること。 「公的」あるいは「民間」になることが、提供者がどう支払われるかを決着させると想定すること。実際にはこの二つは独立している。対策: 財源と支払いを別個に設計し、改革が実際にどのレバーを引いているかを名指す。

• 一つの問題を解決するために外国のモデル全体を輸入すること。 一つの特徴が魅力的であるという理由で他国の制度を丸ごとコピーすること。対策: 移転可能な原則を抽出し、それが必要とする地域の足場を盲目的に移植するのではなく構築する。

• 支払い方法を中立として扱うこと。 いかなる単一の仕組みも歪みなく正しい行動に報いることができると信じること。対策: あらゆる方法から特徴的な失敗を予期し、意図的に混合し、それぞれをその失敗を捕捉する監視と組み合わせる。

• リスク調整のない複数支払者の競争。 競合する保険者や基金が健康な人々を選んで利益を得るに任せること。対策: 制度を競争に開く前に、後ではなくリスク調整を構築する。

• 費用だけで制度を判断すること。 配給、満たされない必要、家族に移された費用を無視しながら、より安価な制度をより効率的であると宣言すること。対策: アウトカム、アクセス、財務的保護を共に比較し、教訓を引き出す前に必要と価格について調整する。

• 鈍い費用分担。 低価値のケアを抑止するのと同じくらい貧しい人々と慢性疾患を持つ人々を抑止する負担。対策: 低所得層と慢性疾患グループを免除し、負担を裁量的な利用に狙いを定める。

• 人員を無視すること。 職員が需要に応じて現れるか配置転換されると想定しながら、支払いや財源を改革すること。対策: 人員への影響を明示的にモデル化し、支払いが臨床医がどこで働くことを選ぶかを形づくることを忘れない。

• 価値を無視しながら費用抑制を追い求めること。 ある数字を達成するために予算全体に上限を課す、あるいは価格を凍結することであり、これは費用を家計に移し、資金を節約するのではなくより病気の重い患者を蓄積させる。対策: すべてを等しく絞るのではなく低価値のケアを取り除くことで費用を抑制し、単に帳簿から移しているだけかもしれない費用として自己負担の負担を監視する。

成熟度モデル

チェックリスト

• あなたの財源モデルと提供者支払いの仕組みを別個に述べ、それぞれがその独自の利点に基づいて選ばれていることを確認する。
• 使用されている主要な提供者支払い方法ごとに、それが報いる行動と、その特徴的な失敗を捕捉する監視を名指す。
• 単一の方法の歪みがそうでなければ支配的になる場所で支払いが混合されていることを確認する。
• 前払いされプールされるケアの割合を測定し、破滅的で貧困化させる医療支出を追跡する。
• いかなる複数支払者の取り決めも、年齢、性別、診断についてのリスク調整を持つことを確認する。
• 費用分担が貧困層と慢性疾患を持つ人々を免除し、裁量的な利用を標的としていることを確認する。
• 民間の保障が代替的、補完的、あるいは補充的かを述べ、その公平性への影響を名指す。
• あなたの制度を他と、アウトカム、アクセス、財務的保護を共に——費用だけでなく必要と価格について調整して——比較する。
• いかなる財源あるいは支払いの改革も、制定する前に人員と持続可能性への影響をモデル化する。
• いかなる外国の設計を借用する前にも、移転可能な原則を地域の足場から区別する。

Key sources

• World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance, and WHO health financing publications (pooling, prepayment, strategic purchasing, universal health coverage).
• World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage, and WHO guidance on fiscal space, revenue raising, and pooling for health.
• OECD — Health at a Glance — comparative indicators on spending, outcomes, access, and financial protection across countries.
• Justin Keen, Donald Light & Nicholas Mays, Public–Private Relations in Health Care.
• Alan Maynard (ed.), The Public–Private Mix for Health.
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References

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4. Single-payer healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_healthcare
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7. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
8. Fee-for-service — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fee-for-service
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12. Fiscal space — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fiscal_space
13. World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance — https://www.who.int/publications/i/item/924156198X
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15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers