戦略的購買と委託

なぜ健康経済学において重要か

誰かが人口の医療資金を保有し、それを提供者に支払う。その誰か——国の保険基金、省庁、地域の購買機関、民間保険者——が資金を積極的に支出するのか受動的に支出するのかは、医療予算が何を買うかの最大の決定要因の一つである。受動的な購入者は、請求が届くにつれてそれを償還し請求書を決済し、ケアの量、構成、質を所与のものとして受け入れる。戦略的な購入者は、どのサービスを買うかを事前に決定し、最も価値を届けそうな提供者を選び、正しい行動に報いる契約を書き、支払ったものを得たかを検証する。同じ予算でも、二番目の方法で支出されれば、明らかにより多くの健康を買う。

その利害は非常に大規模な公的資金であり、その影響力は異例なほど直接的である。購買は、医療制度の抽象的な優先順位が具体的な取引になる場所である。給付パッケージは一連の契約になり、慢性疾患への戦略は、より多くの病床ではなく地域のクリニックに資金を投じるという決定になる。購買を正しく行えば、希少な資金は効果的で公平でうまく運営されているサービスに流れる。それを誤れば、資金は習慣、提供者の都合、あるいは最も声高なロビー活動に従い、人口が実際に必要とするサービスは資金を得られないままになる。ほとんどの制度において、購買はまた法定の義務にも縛られている——資金に見合う価値を確保すること、公正かつ透明に調達すること、利益相反を避けることである。したがってこの規律は経済的な重みだけでなく法的な重みも担う。

購買の決定は変装した公平性の決定である。購入者が委託することを選ぶもの、そしてそれが契約をどこに配置するかが、どの人口がよくサービスされどの人口がサービス不足になるかを決定する。数えやすく請求しやすいものだけを買う購入者は、予防、メンタルヘルス、そしてその価値が本物だが拡散している複雑な患者のためのケアを体系的に過少に買うだろう。このトピックは、支払者がどう購買するかについてである。より広い制度がどう構造化されるか——財源モデルと支払いの仕組みそのもの——はトピック3.1——医療制度に属し、このトピックはそれを繰り返すのではなく前提とし相互参照する。

中核概念

世界保健機関(WHO)の医療財源の仕事から引かれた、組織化する区別は、受動的購買と戦略的(あるいは積極的)購買の間にある。WHOは戦略的購買を、三つの結びついた問いへの意図的でエビデンスに基づいた答えとして枠づける。何を買うか、誰から買うか、そしてどう買うか——提供者がどう支払われるか、どの価格でかを含む——である。受動的な購入者はこれらのいずれにも積極的に答えない。届けられたものに対して支払う。戦略的な購入者はこの三つすべてを、人口の利益のために下されるべき選択として扱う。

委託は戦略的購買の実践的な表現であり、イングランドの国民保健サービス(NHS)のような税財源制度で最も発達している。それは通常サイクルとして記述される。人口の健康上の必要を評価すること。それらを満たすサービスを計画し優先順位づけすること。提供者と調達し契約を結ぶこと。そして届けられたものを監視し見直し、結果を次のラウンドにフィードバックすることである。このサイクルが重要なのは、うまく行われた購買が一回限りの入札ではなく継続的だからである。必要は変化し、提供者は実績を上げ、契約はエビデンスに照らして調整されなければならない。

戦略的購買は購入者・提供者分離を前提とする——資金を保有しケアを買う機関と、それを提供する機関との間の構造的な分離である。イングランドは1991年にNHS内部市場を通じてそのような分離を作り、それ以来購入者側を繰り返し再編成してきた。保健当局から臨床委託グループ(CCG)へ、そして2022年からは統合ケア委員会(ICB)へである。この分離こそが購買を独自の規律にするものである。それがなければ、資金と提供は融合し、判断を行使する独立した買い手が存在しない。

購買はプリンシパル・エージェント問題の一例である。購入者(プリンシパル)はその人口のための健康アウトカムを望む。提供者(エージェント)は、購入者が観察できるよりも、臨床実践、費用、自らの努力について多くを知っている。契約理論は、その非対称性の下で合意を書くための道具を提供する——そしてその中心的な教訓は、契約は必然的に不完全であるということである。いかなる文書もあらゆる不測の事態を明記することはできない。したがってあなたが測定し執行できるものが、あなたが実際に得るものを形づくる。主な契約の形態は当事者間でリスクを交換する。包括契約は広く定義されたサービスに対して固定額を支払う(購入者は需要リスクを安価に負うが活動に弱くしか報いない)。費用・量契約は上限まで単位あたりで支払う。そして症例あたり費用契約は各患者に対して支払う(提供者はほとんど需要リスクを負わないが購入者の費用は活動とともに上昇する)。契約の中にどの支払いの仕組み——人頭払い、出来高払い、診断群分類(DRG)——が座るかはトピック3.1——医療制度の問いである。このトピックはそれを運ぶ契約を選び統治することについてである。

いくつかの道具が購入者により選択的に買うことを可能にする。選択的契約は、いかなる意欲ある提供者にも支払うのではなく、質、量、あるいは価格の基準を満たす提供者にネットワークを狭める。それはアメリカのマネジドケアのエンジンである。価値に基づく医療のより広い考えと密接に結びついた価値に基づく購買は、支払いを量だけでなく測定された質とアウトカムに結びつける。アウトカムに基づく契約はさらに進み、支払いの一部あるいは全部を達成された結果に条件づける。ソーシャルインパクトボンドはこの考えの一つの財源の包みであり、投資家がアウトカムが期待を下回るリスクを負う。そして自製か購入かの決定は、購入者が外部の提供者からサービスを委託すべきか(アウトソーシングの一形態)、内製で提供すべきか、あるいは単一の説明責任ある主体が経路を管理するよう統合ケアを通じて提供者を結びつけるべきかを問う。

最後に、購買は二つの支援的な規律によって動く。調達——そしてその規制された公的な形態である公共調達——は、契約を競争的に選択し公正かつ透明に授与するプロセスである。そして医療技術評価(HTA)は、何が買う価値があるかについてのエビデンスを提供し、費用効果と予算影響分析で「何を購入するか」の問いに供給する。

ベストプラクティス

1. 戦略的に購買せよ。誰から買うかを決める前に何を買うかを決めよ。 最初の規律は、届くものすべてに支払うことから、あなたの人口が必要とするサービスと期待する価値を事前に規定することへと移ることである。あらゆる購買のラウンドを、前年の契約を繰り越すことからではなく、人口の健康上の必要とそれを満たすことが知られている介入から始めよ。契約が生み出すはずの健康アウトカムを述べられない購入者は、その入札がどれほど競争的であっても戦略的に購買していない。

2. 調達の段階だけでなく委託のサイクル全体を実行せよ。 評価、計画、調達、監視は一つのループである。委託を「入札を実行する」こととして扱う組織は、華やかな中間の段階を行い両端を怠る。調達に先立つ需要評価は、あなたが正しいものを買うかどうかを決定し、それに続く監視は、あなたがそれを買い続けるかどうかを決定する。契約授与のためだけでなく、評価と見直しの段階のために職員の時間と分析能力を予算に組め。

3. 購買を提供者の供給ではなく真の需要評価に固定せよ。 何が買われるべきかは、既存の提供者の歴史的な足跡からではなく、困窮度と人口統計で調整された人口の疫学と満たされない必要から導かれるべきである。供給主導の購買は昨日のケアのパターンを固定化し、既存業者のロビー活動を持たないサービス——予防、メンタルヘルス、地域ケア——を体系的に過少に買う。現在誰が契約を保有しているかから独立した需要の全体像を構築するために、日常的なデータ、HTAのエビデンス、臨床的な意見を用いよ。

4. 需要の不確実性とリスクがどこに座るべきかに一致するよう契約の形態を選べ。 包括契約は管理が安価であり購入者の予算を守るが、活動に弱くしか報いず過少提供を隠しうる。症例あたり費用契約は治療へのインセンティブを鋭くするが購入者を量のリスクにさらす。費用・量契約はその間に座る。誰が需要リスクを負うべきか——それをより管理あるいは吸収できる当事者——を意図的に決定し、行政的に馴染みのあるものにデフォルトするのではなく、それに応じて形態を選べ。契約が不完全であることを覚えておけ。いかなる形態も、その特徴的なゲーミングを捉える監視と組み合わせよ。

5. 契約内の支払いの仕組みを、あなたが望む行動に一致させよ。 人頭払いは予防と継続性に報いるが過少提供を招く。出来高払いは活動に報いるが過剰提供を招く。DRGのような症例ベースの支払いはスループットに報いるがアップコーディングを招く。仕組み自体とその歪みはトピック3.1——医療制度で展開される。購買の課題は、あなたが買っているアウトカムに向けて提供者を押しやる仕組みを選び、単一のものが歪めるであろう場所では仕組みを混合することである。

6. 質あるいは量がそれを正当化する場合は選択的契約を用いよ——そしてアクセスの費用を比較検討せよ。 ネットワークを認定された、より量の多い、あるいはより価値の高い提供者に狭めることは、真に質を上げ価格を下げることができる。これがマネジドケアと中央集権化された専門委託がそれに頼る理由である。しかし選択性には公平性の代償がある。より狭いネットワークは、地方あるいは恵まれない患者にとってより長い旅と減少したアクセスを意味しうる。量・結果の関係が強く移動の負担が許容できる場所でサービスを集中させ、誰がアクセスの費用を負うかについて明示的であれ。

7. 自製か購入かの決定を明示的に行い、空洞化に対して守れ。 サービスを内製で提供するか、外部委託するか、あるいは経路を中心に提供者を統合するかは、能力、取引費用、制御についての戦略的な選択であり、デフォルトではない。外部委託は専門的な技能と柔軟性をもたらしうるが、繰り返される外部委託は、購入者が自らが買うものを規定し判断できなくなるまで、購入者自身の知識を蝕みうる。それは契約業者に虜にされたままになる。外部で何を買うことを決めようとも、賢明な顧客であり続けるのに十分な内製の専門知識を保持せよ。

8. アウトカムが測定可能で帰属可能でタイムリーな場所でのみアウトカムに基づく契約を設計せよ。 結果に支払うことは、アウトカムが明確に定義され、提供者の努力によってもっともらしく引き起こされ、契約期間内に観察可能である場所で強力である。アウトカムが拡散しており、提供者の制御を超えた要因によって混同されており、あるいは——多くの予防のように——何年も経って初めて現れる場所では、アウトカムに基づく支払いは、容易な症例のつまみ食いと指標のゲーミングを招く。それをよく規定され帰属可能でタイムリーな問題のために取っておき、契約全体を単一の指標に賭けるのではなく、控えめなアウトカムの要素を安定した基本支払いと組み合わせよ。

9. 署名後に契約を管理せよ。授与は始まりであって終わりではない。 価値は入札のときではなく契約の間に実現されるか失われる。業績監視、合意されたデータの流れ、定期的な見直し会議、そして業績不振のための定義された対処法を組み込み、それらを用いよ。契約を書類に綴じて更新のときにだけ再び見る購入者は、戦略的に聞こえる名前の下で受動的な購買に戻っている。

10. 提供者の市場支配力と集中に警戒せよ。 多くの地域では、単一の病院あるいは提供者グループが事実上唯一の選択肢であり、それは「購買」を価格受容に変える。集中を監視し、信頼できる代替案なしに残されるであろう合併に抵抗し、あなたが持つ道具——比較可能な提供者とのベンチマーキング、再入札の脅威、他の支払者との協働購買——を用いて支配的な提供者を誠実に保て。ドイツの制度は対抗力を例証する。疾病金庫は提供者団体と集団で交渉し、いかなる単一の基金も単独では行使できなかった購買力をプールする。

11. 取引費用をかかっている価値に比例させておけ。 購買は無料ではない。入札、契約、監視、訴訟はすべて資源を消費し、小さいあるいは低リスクのサービスのための精巧な競争プロセスは、それが節約する以上に費用がかかりうる。調達の強度を契約の規模とリスクに一致させよ——安定した低価値のサービスには軽いタッチを、大規模で議論の余地があり高リスクのものには完全な競争と豊富な監視をである。複数の国の内部市場の経験は、取引費用が競争が届けるはずだった効率性の利益を静かに飲み込みうるということである。

12. 戦略が前提とする購買能力を構築せよ。 賢明な購買には、人口データを読める分析者、質を規定できる臨床医、提供者に説明責任を負わせられる契約マネージャー、そして合法的に調達するための法的技能が必要である。多くの購入者は、それを実践する人員なしに戦略的購買の言葉を採用し、圧力の下で受動的な償還に戻る。データ、分析、熟練した委託者に意図的に投資せよ。なぜなら、その規律はそれを運営する人々と同じだけしか良くないからである。

チームと議論すべき問い

1. 私たちは実際に人口が必要とする健康を購買しているのか、それとも私たちの提供者がすでに生み出している活動に支払っているのか。 この問いは、あなたの委託が名前ではなく実質において戦略的か受動的かを検証する。主要な契約をその起源まで遡れ。それは人口の必要の評価から始まったのか、それともインフレで引き上げられた前年の契約からか。誠実な答えは通常混在している。一部のサービスは真に必要に対して委託されている一方、他は既存業者がそれを提供し誰もその論拠を再検討していないという理由だけで持続している。緊張関係は、サービス不足の必要に向けて資金を移すことは、既存の提供者とその患者から資金を移すことを意味し、それが政治的・運用的に困難であるという点にある。良い議論は、必要ではなく習慣から買っている一つか二つのサービスと、その資金を方向転換するために何が必要かを名指す。

2. 私たちはどこで自製対購入を行うべきであり、外部委託によって静かに失うであろう能力は何か。 自製か購入かは調達の問いのように見えるが、実際にはあなたの組織が自ら行えなければならないことについての戦略的な問いである。現在内製で提供されているが外部委託できるサービスと、現在外部委託されているが取り戻せるサービスを選び、それぞれの選択肢が放棄する取引費用、専門的な技能、制御を検討せよ。真の緊張関係は、サービスを買うことの短期的な効率性と、それを規定し、判断し、あるいはいつか再び提供する専門知識を失う長期的なリスク——賢明な顧客から虜にされた顧客へのゆっくりとした滑り——との間にある。誠実な答えは、市場が真に競争的で可逆的なサービスを、外部委託によってもはや置き換えられない提供者に依存させられてしまうであろうサービスから区別し、どちらの場合でも信頼できる買い手であり続けるのに十分な内製の知識を保持する。

3. 私たちは賢明な購入者であるための情報と市場支配力を持っているのか、それとも支配的な提供者に対する価格受容者なのか。 戦略的購買は、提供者の真の選択とそれらを判断するのに十分な情報を前提とする。医療の多くではどちらも成り立たない。あなたの最大の契約について、どれだけの信頼できる代替提供者が存在し、質と費用についてのあなたのデータが実際にどれほど良いかを問え。居心地の悪い答えは、しばしば単一の病院あるいはグループが事実上避けられず、あなたがその実績について、それが自分自身について知っているよりもはるかに少ないことしか知らないということである——最大の強さでのプリンシパル・エージェント問題である。緊張関係は、対抗する力(協働購買、ベンチマーキング、信頼できる再入札)を構築することとより良い情報の両方が資金を要し、あなたが依存している提供者を刺激するという点にある。率直な議論は、あなたの購買が最も強く最も弱い場所を特定し、どの一つの改善——より良いアウトカムのデータ、協働購買の取り決め、真の第二の提供者——が最もバランスをあなたの方へ動かすかを特定する。

4. 私たちは委託のサイクル全体を実行しているのか、それとも入札に注意を惜しみなく注ぎ、その前の評価とその後の管理を怠っているのか。 委託はループである——評価、計画、調達、監視——しかし調達の段階は目に見え締め切りに駆動されるものであるため、両端が資源不足である一方で分析的・法的な努力を吸収する傾向がある。最近の契約を一つ選び、それを形づくった需要評価とそれに続いた業績管理に、競争そのものと比べてどれだけの職員時間が費やされたかを正直に問え。緊張関係は、評価と監視には厳しい締め切りもアドレナリンもないため、チームが逼迫しているときに先送りされる最も容易な仕事であるが、それらはまさに、あなたが正しいものを買い、それを買い続けたかどうかを決定するという点にある。誠実な答えは通常、少なくとも一つの段階が薄く行われているか、まったく行われていないことを認め、入札をうまく実行するだけでなくループを閉じるために何の能力——分析者、データの流れ、見直し会議——が必要かを名指すだろう。

5. 私たちはどこでアウトカムに対して支払っているのか、そしてそれらのアウトカムは実際に測定可能で帰属可能でタイムリーなのか——それとも私たちはゲーミングを招いているのか。 アウトカムに基づくおよび価値に基づく契約は明白に良いことに聞こえるが、結果が明確に定義され、提供者の努力によってもっともらしく引き起こされ、契約期間内に観察可能である場所でのみ機能する。業績あるいはアウトカムの要素を持つ契約を取り、各指標を検証せよ。提供者はより容易な患者を選ぶこと、異なるコーディングをすること、あるいは測定されないケアから測定されるケアへ努力を移すことによってその数字を改善できるか。緊張関係は、最も重要なアウトカム——病気を予防すること、複雑な患者をうまく管理すること——はしばしば帰属させるのが最も難しく現れるのが最も遅いため、支払いやすい指標がめったにあなたが最も買いたいものではないという点にある。率直な議論は、アウトカム支払いが真にその価値に見合っている契約と、それが表面的であるか積極的に歪めている契約とを区別し、安定した基本支払いが、契約全体が一つの指標に乗るのではなく、いかなるアウトカムの要素の下にも座っていることを確認する。

6. 質あるいは価格のために選択的に契約するとき、誰がアクセスの費用を負うのか、そして私たちはそれを声に出して述べたか。 ネットワークを認定された、より量の多い、あるいはより価値の高い提供者に狭めることは真に質を上げ価格を下げることができるが、選択性は常に分配上の刃を持つ。誰かがより遠くへ移動し、より長く待ち、あるいは地域のサービスを失う。あなたが提供を集中させた、あるいは検討しているサービスを特定し、どの人口——地方、高齢、困窮、交通手段のない人々——が質の利益と引き換えに買われるアクセスの負担を負っているかを問え。緊張関係は、集中のための量・結果の論拠と地域アクセスのための公平性の論拠がどちらも正当であり頻繁に反対方向を指し、敗者は通常、集中が意味する閉鎖の対象である既存業者よりも組織化されていないという点にある。誠実な答えはトレードオフを明示的に名指し、そうでなければ取り残されるであろう人口のための明示的なアクセスの最低基準を設定し、「誰がアクセス費用を支払うか」を後で発見される副作用としてではなく、公然と下されるべき決定として扱う。

実践例:健康経済学の一例

架空の中所得国であるソラーラは、国の保険基金であるソラーラ医療保険機構を通じて医療に資金を提供しており、それは何年もの間、提供者に受動的に支払ってきた。いかなる認定されたクリニックや病院も提供されたサービスについて請求を提出し、機構はそれらを国の料金表で償還する。慢性腎臓病(CKD)のための腎臓透析への支出は予算よりもはるかに速く成長しており、セッションごとに請求する小規模な民間透析センターの急増によって駆動されている。監査は、センター間の質の広いばらつき、必要性が疑わしいセッションの請求をいくつか、そしてそもそも患者を透析に追いやる根底にある糖尿病と高血圧の乏しい管理を発見する。機構の理事会は、透析の請求を受動的に支払うことから腎臓ケアを戦略的に購買することへ移行するよう、健康経済学チームに求める。

チームは委託のサイクルを通じて問題を組み替える。需要評価は、CKDが不十分にコントロールされた糖尿病と高血圧の患者に集中していること、早期発見と管理が進行を遅らせられること、そして透析の設備能力が不均等に分布していること——首都では過剰供給、地方の州では希少であること——を示す。受動的なセッションあたりの償還は、まさに誤ったものに報いてきた。患者に請求しやすい場所に透析用の椅子を建設し、それを予防するのではなく末期疾患を治療することである。人口が必要としているのは経路である——発見、上流の管理、そして真に必要な場合の高品質の透析である——単により多くのセッションではない。

チームは三つの部分からなる戦略的購買を設計する。第一に、透析のための選択的契約である。いかなる認定センターにも支払うのではなく、機構は定義された臨床基準、最小量、アウトカムの報告を満たすセンターとのみ契約し、質を上げるのに十分な提供の集中を行いながら、選択性が遠隔の患者を取り残さないよう地方アクセスの最低基準を設定する。第二に、意図的に選ばれた契約の形態である。認定センターごとの上限のある費用・量契約であり、孤立したセッションごとに支払うのではなく患者の透析と日常的な監視をカバーする包括診療報酬を伴い、セッション数を膨らませるインセンティブが消える。第三に、控えめで慎重に境界づけられたアウトカムに基づく要素である。測定可能で帰属可能な指標——血管アクセスの感染率と、CKDがガイドラインの目標まで管理されている患者の割合——に結びついた支払いの小さな割合であり、大部分の支払いは安定しており、提供者が単一の指標をゲーミングしたり複雑な患者を避けたりしないようにする。

チームは緊張関係について理事会に率直である。選択的契約は、いくつかの低量の民間センターを閉鎖するだろう。質が乏しい場合でも、これは地域で異議が唱えられる。包括診療報酬は需要リスクを提供者に移し、彼らは価格が信頼できない限り抵抗するだろう。したがって機構は、まだ完全には保有していない費用計上データに投資しなければならない。そして最も深い問題——CKDを上流で予防すること——は、より良く透析を購買することでは解決できない。それは機構がプライマリケアで糖尿病と高血圧の管理を委託することを必要とする。これは便益が何年も後に到来し帰属させるのが難しい、別個のより長い購買である。チームはまた自製か購入かの判断も勧告する。腎臓の経路全体を単一の大規模な事業者に外部委託するのではなく——それは機構を一つの提供者に依存させるだろう——経路の設計と監視を内製で保持し、提供を競争的に買う。理事会はその再設計を受け入れ、決定的に、契約を積極的に管理する委託チームに資金を提供する——戦略的購買が一回限りの入札ではなく常設の能力であるという認識である。国の適用範囲制度のために戦略的に購買し、価格と包含について強く交渉する、タイの国家保健保障局(NHSO)は、チームが積極的な国の購入者が達成できることの現実世界の参照点として引用する例である。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

医療技術あるいは臨床のスタートアップは、通常、購買関係の販売側にあり、その存続はその買い手がどう購買するかを理解することにかかっている。例えばCKDのリスク層別化ツールを提供するベンチャーは、購入者がそれが影響を与えられるアウトカムに対して購入しているのか、新しいサービスのための契約の乗り物と予算の行がそもそも存在するのか、そしてそれが生み出す節約を誰が獲得するのかを知らなければならない。小さな委託機能——スタートアップの健康保険プラン、新しい地域の購入者——は反対の課題に直面する。彼らは、成熟した支払者が当然のことと見なすデータ、市場支配力、契約管理職員なしに戦略的に購買しなければならず、それが行政的により単純であるため受動的に償還するよう誘惑される。両者にとっての規律は、交換される価値について具体的であり、それを統治する薄い能力について現実的であることである。

中小企業

一般診療の共同経営、単独拠点の透析クリニック、理学療法診療所、あるいはニッチな設備供給業者といった小規模だが確立された提供者は、契約を書く側としてではなくそれを保有する側として、受け手の側から戦略的購買に出会う。スタートアップとは異なり、最初の取引や次の資金調達ラウンドを追い求めているのではない。安定した業務の帳簿、既知の費用基盤、守るべき評判を持ち、したがってその関心は、それが買われる条件である。包括契約が資金のない需要を負わせるままにしないか、包括診療報酬が実際の費用に対して価格づけされているか、そして選択的契約が課す量、認定、報告の閾値を満たせるかである。その交渉力は控えめである——大規模なグループのように退出することはできず、単一の失われた契約が致命的でありうる——したがって規模ではなく質、応答性、地域の知識で競争し、購入者が大規模な提供者に量を回すとき、集中の公平性の刃を直接感じる。小規模な確立された提供者にとっての規律は、信頼できる価格を交渉できるほど自らの費用をよく知ること、基準の厳格化を生き延びるよう認定とアウトカムのデータを整然と保つこと、そして共同入札あるいは共有されたバックオフィス能力が単独では勝てなかった仕事を競争できるようにする場合には同業者と協力することである。

大企業

大規模な保険者、病院グループ、あるいは統合ケア組織は、市場メーカーにするような規模で購買する。それは正式な調達機能を運営し、ネットワーク契約を交渉し、価値に基づくおよび選択的契約の取り決めを運用し、人口を区分し提供者を詳細に監視する分析能力を持つ。この規模では、組織は真に提供者の行動を形づくることができる——量を優先される提供者に誘導し、質の基準を課し、包括的で人頭払いの契約を通じてリスクを分かち合う——しかしそれはまた市場支配力について、そしてその選択性が不公正にアクセスを制限しているかどうかについての規制上の精査も引き寄せる。企業の購入者にとっての戦略的な問いは、その規模をその人口のための価値を買うために使っているのか、単に価格を引き出すために使っているのか、そしてその契約管理が本物か名目的かである。

政府

政府は、国の保険基金、省庁、あるいは地域の委託機関を通じてであれ、典型的な戦略的購入者であり、民間の買い手が直面しない法定の調達法と公的な説明責任の下で購買する。その比較優位は到達範囲と対抗力である。タイのNHSOやドイツの疾病金庫連合のような国の購入者は、制度全体にわたって価格を交渉し、給付パッケージを定義し、質の条件を課すことができ、集中した提供者に立ち向かうために購買力をプールする。その規律はその到達範囲に見合わなければならない——透明な調達、利益相反の管理、そして虜にされた顧客ではなく賢明な顧客であり続けるのに十分な内製の能力である。WHOの戦略的購買の議題はまさに政府と国の基金を対象としており、彼らに受動的な償還から国民皆保険への道筋としての積極的でエビデンスに基づいた購買へ移るよう促している。

よくある失敗パターン

• 戦略的を装った受動的購買。 実質的には提供者が届けるものを償還しながら、委託の言葉を採用すること。対策: あらゆる購買を人口の必要から始め、各主要な契約がそれが買うアウトカムを名指せることを確認する。

• サイクルの残りを伴わない調達。 競争的な入札を実行するが、前の需要評価と後の契約管理を省くこと。対策: 授与と同じくらい意図的に評価と監視の段階に資源を投じる。

• 設定して忘れる契約。 契約を授与し、更新のときにだけ再び見ること。それによって業績不振が何年も指摘されないままになる。対策: 監視、データの流れ、見直し会議、対処法を組み込み、それらを用いる。

• アウトカムが測定あるいは帰属できない場所でのアウトカムに基づく契約。 拡散し、混同され、あるいは現れるのが遅い結果に支払い、つまみ食いと指標のゲーミングを招くこと。対策: アウトカム支払いを、よく規定され帰属可能でタイムリーな結果のために取っておき、基本支払いを安定させておく。

• 恵まれない人々を取り残す選択性。 地方と困窮した人口へのアクセス費用を考慮せずに、質あるいは価格のために提供者ネットワークを狭めること。対策: 量・結果の論拠が強い場所でのみサービスを集中させ、明示的なアクセスの最低基準を設定する。

• 賢明な顧客を空洞化すること。 あまりに多くを外部委託し、購入者がもはや買うものを規定あるいは判断できなくなり、契約業者に虜にされること。対策: 信頼できる買い手であり続けるのに十分な内製の臨床的、分析的、契約的な専門知識を保持する。

• 提供者の市場支配力を無視すること。 一つの支配的な提供者が支払者を価格受容者にする場所で、真の選択が存在するかのように購買すること。対策: ベンチマークし、協働で購買し、信頼できる代替案あるいは再入札の脅威を生かしておく。

• 利益を飲み込む取引費用。 それらを正当化するにはあまりに小さいあるいは安定したサービスへの精巧な競争と監視。対策: 調達の強度を契約の価値とリスクに合わせて規模決めする。

成熟度モデル

チェックリスト

• 各主要な契約について、それが満たす人口の必要とそれが買うよう意図されているアウトカムを述べる。
• 委託のサイクル全体——評価、計画、調達、監視——を実行し、授与だけでなく評価と監視の段階に資源を投じる。
• 現在の提供者の足跡から独立した需要評価に、買うものを基づかせる。
• 各契約の形態(包括、費用・量、症例あたり費用)を意図的に選び、誰が需要リスクを負うべきかを決定する。
• 契約内の支払いの仕組みを、あなたが望む行動に一致させる(トピック3.1——医療制度を相互参照)。
• 選択的に契約する場所では、地方と恵まれない人口のための明示的なアクセスの最低基準を設定する。
• あらゆる自製か購入かの決定を明示的に行い、賢明な顧客であり続けるのに十分な内製の専門知識を保持していることを確認する。
• アウトカムに基づく支払いを、安定した基本支払いの上に、アウトカムが測定可能で帰属可能でタイムリーな場所でのみ用いる。
• 業績監視、データの流れ、見直し会議、対処法をあらゆる契約に組み込み、それらを用いる。
• あなたの最大の契約について提供者の市場支配力を評価し、信頼できる代替案、ベンチマーク、あるいは協働購買の対抗力を維持する。
• 調達と監視の強度を各契約の価値とリスクに合わせて規模決めする。
• 戦略が前提とする分析者、臨床医、契約マネージャーを持っていることを確認する。

Key sources

• World Health Organization — health financing and strategic purchasing guidance (moving from passive to strategic purchasing for universal health coverage).
• The King's Fund and NHS England — the commissioning cycle and the experience of Clinical Commissioning Groups and Integrated Care Boards in England.
• OECD — Health at a Glance and Better Ways to Pay for Health Care — comparative evidence on provider payment and purchasing.
• Robert Robinson & Josep Figueras (eds.), European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance.
• Thailand's National Health Security Office (NHSO) — a widely cited national exemplar of strategic purchasing in a middle-income setting.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — health systems and policy modules — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

References

1. Commissioning — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Commissioning
2. NHS internal market — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/NHS_internal_market
3. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
4. Contract theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Contract_theory
5. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
6. Value-based health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_health_care
7. Social impact bond — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_impact_bond
8. Outsourcing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Outsourcing
9. Integrated care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Integrated_care
10. Procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Procurement
11. Public procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_procurement
12. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
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14. European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance (Figueras, Robinson & Jakubowski, eds.) — https://eurohealthobservatory.who.int/publications/m/purchasing-to-improve-health-systems-performance
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers