配給

なぜ健康経済学において重要か

どれほど豊かであっても、いかなる医療制度も、恩恵を受けうるすべての人を助けるかもしれないあらゆる介入に資金を提供することはできない。必要は事実上無限であり——高齢化する人口、新しい技術、上昇する期待とともに拡大する——一方で予算、職員、病床、臨床医の時間は有限である。配給とは、経済学者が希少な資源を競合する要求の間で配分することに与える名前であり、医療においては、それは工学的に取り除かれるべき逸脱ではなく、うまく管理されるべき恒久的な状態である。

その利害は異例なほど高い。なぜなら通貨が金銭ではなく健康、時には命だからである。高額な新しい抗がん剤に資金を投じる決定は、誰かがそう言うかどうかにかかわらず、別の何か——より多くの地域看護師、メンタルヘルスサービス、産科の改修——に資金を投じない決定である。その押しのけられた便益は目に見えない。それには名前も、患者擁護団体も、見出しもない。配給の規律は、大部分がその目に見えない損失を可視化し、それを正直に比較検討する規律である。

配給はまた、経済学が正当性に出会う場所でもある。公的な支払者が名指しされた患者に否と言うとき、それは資金だけでなく公的な信頼も費やしている。プロセスを誤れば——不透明で、一貫性がなく、最も大きな声に虜にされうる——正しい決定さえその権威を失う。このトピックは社会が否と言うために用いる機構についてであり、そしてそれを、たとえ敗者であっても合理的な人がそれを公正であると受け入れられる方法でどう言うかについてである。

中核概念

希少性は配給を避けられないものにする。 資源が有限で欲求がそうでないため、一部の要求は満たされないままにならなければならない。配給とは単に、市場価格、待機列、規則、あるいは抽選という、どれが満たされるかを決定する機構である。経済学者の貢献は、その損失が願って消し去られるのではなく数えられること、そして機構が偶然受け継がれるのではなく意図的に選ばれることを主張することである。

機会費用は配給が何を犠牲にするかの真の尺度である。 制度レベルでは、介入への資金提供の費用は、その値札ではなく、同じ資金の次善の使途によって生み出されたであろう健康である。固定された予算が高価格で低価値のサービスに資金を投じるとき、その損失は制度の他所にいる、そのケアが押しのけられる未特定の患者に落ちる。この制度レベルの機会費用は優先順位付けの道徳的・分析的な中心である。それを推定する評価手法——質調整生存年、増分費用効果比、閾値——はトピック2.1——経済評価に属し、このトピックはそれを繰り返すのではなくそれに基づく。

明示的な配給と暗黙の配給は、誰が決定し誰が見られるかにおいて異なる。 明示的な配給は規則と基準を公然と定める。公表された給付パッケージ、技術評価の決定、適格性の閾値である。暗黙の配給は、臨床的裁量、待機時間、行政上の摩擦の中に選択を隠す——誰も治療が利用できないと発表しない。それは単に決して十分に提供されないか、遅すぎるタイミングで提供される。明示的な配給は説明責任を負うが政治的に高くつく。なぜなら敗者が目に見え抗議できるからである。暗黙の配給は政治的に快適だが恣意的で一貫性がなく不公平になりやすい。1990年代初頭のオレゴン・ヘルス・プランは、完全に明示的な配給の典型的な試みである。このアメリカの州は、数百の病状・治療のペアを優先順位で順位づけし財源の線を引き、そのリストを公にすることの魅力と政治的困難さの両方を露呈させた。

配給の機構は制度の種類によって異なる。 ケアは待機リストによって配給されうる(遅延が緊急でないケアを配分する。イギリスの国民保健サービスのような税財源の制度で一般的)。費用分担によって(価格によって配給する自己負担と控除額。社会保険と民間保険の制度で一般的)。定義された給付パッケージによって(何がカバーされるかの明示的なリスト)。新しい技術を価値によって門番する医療技術評価(HTA)によって。そして臨床的優先順位付けによって(必要あるいは期待される便益によるトリアージ)である。ほとんどの制度は複数を同時に用いる。制度がケアにどう資金を提供するかが、どの機構に手を伸ばすかを形づくる(トピック3.1——医療制度を参照)。

手続的公正さはアウトカムについての合意の代わりになりうる。 人々は公正な配分がどう見えるかについて深く意見が分かれ、いかなる公式もその不一致を解決しない。哲学者ノーマン・ダニエルズと精神科医のジェームズ・サビンは、したがって正当性は決定がどのように下されるかに基づくと主張し、その枠組みを「合理性への説明責任」と呼んだ。それは四つの条件を設定する。公開性(決定とその論拠が公的である)、関連性(論拠が公正な心を持つ人々が関連すると受け入れる理由に基づく)、修正可能性(異議を申し立て修正する仕組みがある)、そして執行(最初の三つが規制されている)である。これは診療所と財務当局に適用された手続的正義である。

撤退は配給の顧みられないもう半分である。 優先順位付けは通常、何を追加するかを選ぶこととして枠づけられるが、固定された予算は、一つを追加することが別のものから資源を解放することを要求することを意味する。撤退とは、その費用に対してほとんど、あるいはまったく価値をもたらさない介入の意図的な撤回あるいは削減であり、その資金をより高価値の用途のために解放する。それは投資よりも政治的に困難である——何かを取り除くことは特定可能な敗者を生み出す——しかし決して追加するだけの制度は、自らの優先順位の手が届かない価格になってしまうだろう。プログラム予算編成と限界分析のような道具は、撤退を一連の危機ではなく体系的なものにするために存在する。

分配的正義は配給が満たさなければならない条件を設定する。 社会が希少な財をどう分かち合うべきか——平等に、必要に応じて、利益を受ける能力に応じて、あるいは最も恵まれない人々を優遇するように——は、経済学が情報を提供するが決着させることのできない分配的正義の問いである。配給の規則は、それを認めるかどうかにかかわらず分配的な理論を内包する。公式な公平性の概念とその測定はトピック3.4——公平性に属する。ここでの要点は、あらゆる優先順位付けの規則が公正性について立場を取り、それを擁護できなければならないということである。

ベストプラクティス

1. あなたがすでに配給していることを受け入れ、それを意図的にせよ。 最初の規律は正直さである。待機列、制限的な処方集、枯渇した予算は、誰かがその言葉を使うかどうかにかかわらず、すべて配給である。否定は配給を地下に押しやり、そこでそれは暗黙的で一貫性がなく説明責任を負わないものになる。それを名指すことは、あなたに機構を意図的に選び、それを公に擁護させる。

2. 決定が公的な精査に耐えられる場合は明示的な配給を優先せよ。 明示的な規則——公表された基準、給付パッケージ、評価の決定——は、臨床医ごとの裁量ではできない方法で一貫性があり、監査可能で、訂正可能である。その費用は政治的な露出である。目に見える敗者は抗議し、指導者は一線を保たなければならない。暗黙の機構は、あなたがむしろ所有したくない選択の隠れ場所としてではなく、いかなる規則も予期できない真に個別の臨床的判断のために取っておけ。

3. 合理性への説明責任の上にプロセスを構築せよ。 決定とその背後にある理由を公表せよ。それらの理由が公正な心を持つ人々が関連すると受け入れるものであることを確認せよ。異議を申し立て修正するための真の道筋を提供せよ。そして全体を規制して正直に保て。人々が正しい答えに同意できないとき、彼らが公正であると認めるプロセスこそが正当性を与えるものである。これは優先順位付けの文献における最も移転可能な単一の教訓であり、税財源、保険ベース、低所得の制度に等しく適用される。

4. あらゆる財源決定において機会費用を可視化せよ。 提案されるすべての是について、何が押しのけられ誰が損失を負うかを問え。新しい介入の便益だけを列挙する決定メモは分析の半分を隠している。反実仮想——他所で失われる健康——がそれと並んで現れることを要求せよ。これは配給を「患者を拒否すること」から「患者の間で選ぶこと」へと組み替える。それが実際にそうであるものである。

5. あらゆる投資決定を撤退の仕組みと組み合わせよ。 固定された予算において、対応する否を言わずに是を言うことは単に精算を先延ばしにするだけである。低価値のケア——弱いエビデンス、より良い代替物、乏しい費用対効果を持つ介入——を特定し、その資源を解放する常設のプロセスを維持せよ。プログラム予算編成と限界分析、「行わない」リスト、価値に基づくレビューは、撤退を年次の危機から日常的な家事へと変える。

6. 単に短縮されるべき待機列としてではなく、配給の道具として待機を管理せよ。 ケアが遅延によって配給される場合、待機列の設計は公平性への帰結を伴う政策の選択である。先着順ではなく臨床的な必要と期待される便益によって優先順位をつけ、待機時間のデータを公表し、待機列が主張の弱い人々と情報を持たない人々を静かに不利にする方法に注意せよ。誰が待つかについての規則なしに単に資金をより短い待機時間に注ぎ込むことは、平均が改善しても公正性を悪化させうる。

7. 価値判断を技術的な推定値から分離し、両方について明示的であれ。 分析者は費用、便益、費用対効果を推定できるが、病状の重症度、患者の年齢、あるいは疾患の希少性にどれだけの重みを与えるかを決定することはできない。技術的な評価(トピック2.1——経済評価)を、その上に適用される社会的価値判断から区別しておき、後者を密輸するのではなく議論できるよう公然と述べよ。

8. 救助の原則と識別可能な犠牲者バイアスに対抗して設計せよ。 制度は、目に見える、名指しされた、差し迫った危険にある個人に確実に過剰支出し、より大きな、統計的な、目に見えない、失う側の人口に過少支出する。良いプロセスはこの引力を予期し、注目度の高い財源決定によって押しのけられる未特定の患者のために一線を保つ。部屋の中でそのトレードオフを名指すこと——「この資金はこの地区の糖尿病サービスである」——は実用的な対抗手段である。

9. 決定の規則を、事例の熱狂の中ではなく事前に設定せよ。 争いのある個別の事例が到着する前に基準に合意することは、決定と意思決定者の両方を、擁護活動、メディアの圧力、最も大きな声によって虜にされることから守る。一人の患者のために圧力の下で作られた規則は、次の百人を歪める先例になる。基準を公表し、一貫して適用し、例外を同じ透明な異議申し立てプロセスを通して処理せよ。

10. 結果だけでなく規則に公衆を関与させよ。 市民と患者は、各決定の場に立ち会えなくても、配給の原則——何が必要としてカウントされるか、重症度をどう重みづけるか、最も恵まれない人々を優遇するかどうか——を意味のある形で形づくることができる。熟議的な方法(市民陪審、構造化された協議)は、より良い規則と耐久性のある正当性の両方を築く。関与は決定の代わりにはならない。それは、やがて来る否を受け入れやすくするものである。

11. 一貫性と漂流について監査せよ。 配給の枠組みは静かに劣化する。例外が蓄積し、閾値が浸食され、類似の症例が地域や臨床医によって異なる答えを得始める。決定を定期的に一貫性について見直し、不当な地理的なばらつき(「郵便番号くじ」のパターン)を探し、発見を規則にフィードバックせよ。正当性は類似の症例が類似に扱われることに依存する。

12. 短期的な政治的救済からプロセスを守れ。 良い配給制度が失敗する最も一般的な方法は、人気のある大義——しばしば特定の疾患や薬——のためにそれを迂回するために作られる特別基金や大臣の裁量である。そうした例外措置は思いやりがあるように感じられ有害である。それらはエビデンスよりも擁護活動に報い、声を聞かれない人々から声を聞かれる人々へ静かに資源を移転する。それが不人気であっても、プロセスの完全性を守れ。

チームと議論すべき問い

1. 私たちの制度のどこで私たちは暗黙のうちに配給しているのか、そしてそれらの選択が明示的にされたとしても私たちはそれを擁護するか。 あらゆる組織はどこかで配給している——待機リスト、一貫性なく適用される制限的な基準、臨床医によって異なる紹介閾値、あるいは技術的には利用可能だが実際にはアクセスしにくいサービスである。誠実な作業は、これらの隠れた選択を明るみに出し、それぞれが書き留められ公表されることに耐えられるかを問うことである。一部は、成文化に抵抗する合理的な臨床的判断であるだろう。他は、誰もそれを所有する必要がないためにのみ存続する恣意的あるいは不公平なパターンであるだろう。誠実な答えはこの二つを区別し、暗黙の取り決めの下で現在誰が損をしているかを名指し、政治的な露出の費用を払ってでもどの選択を明示的にすべきかを決定する。目標は裁量をなくすことではなく、それをカムフラージュとして使うことをやめることである。

2. 私たちが否と言う仕組みは何か、そしてそれは合理性への説明責任の検証を満たすか。 新しい支出を承認するプロセスを持ちながら、それを拒否あるいは撤回する同等のプロセスを持たないことは容易である。あなたの拒否がその理由とともに公表されているか、それらの理由が合理的な異議申し立て者が関連すると受け入れるであろうものか、異議申し立てへの真の道筋があるか、そして誰が全体を守っているかを問え。有用なストレステストは最近の争いのある決定である。あなたは敗れた患者にその論拠、基準、異議申し立ての道筋を示し、同意できなくてもそれが公正であったと認めることを期待できるか。誠実な答えは、プロセスが現在その場限りであるか、虜にされうるか、あるいは目に見えないかを認め、次の注目度の高い事例が到着する前に、その最中ではなく、それらの隔たりを埋めることにコミットする。

3. 何か新しいものに資金を投じるとき、私たちは何をやめる意思があるのか、そして誰が決めるのか。 固定された予算はあらゆる是をどこかでの否にするが、ほとんどの組織は撤退よりも投資をはるかに注意深く計画する。あなたの投資事例が何を押しのけるかを名指すことを要求されているか、削減できる低価値のケアの生きたリストを維持しているか、そして緊急事態ではなく常設の責任として誰かが撤退を所有しているかを問え。緊張関係は現実である。撤退は特定可能な敗者——サービス、チーム、患者グループ——を生み出す一方で、解放された資源の受益者は拡散していて名指されていない。誠実な答えは、将来の節約への希望でその新しいものに資金を投じる誘惑に抵抗し、代わりにそれぞれの重要な投資を、何が道を譲るかについての具体的で所有された決定と組み合わせる。

4. 私たちが待機によって配給するとき、実際に誰が待っているのか、そして私たちはそれを意図的に設計したのか。 待機列は配給の機構であるが、それはしばしば誰も設計したと認めないものである——ケアは遅延によって配分され、遅延は不均等に落ちる。あなたの待機リストが臨床的な必要と期待される便益によって順序づけられているのか、単に到着順であるのか、待機時間のデータを公表しているか、そして貧困、言語、健康リテラシー、サービスからの距離によって待機がどう異なるかを知っているかを問え。居心地の悪い発見は通常、待機列が、他者よりも速く段階を上げ、再紹介し、操縦する、主張の強い、情報を持つ、コネのある人々を静かに優遇しているということである。平均待機時間を短縮するために資金を注ぎ込むことは、その不平等を手つかずのまま残すか、あるいはそれを拡大しうる。なぜなら同じ人々がその改善を獲得するからである。誠実な答えは、待機列の設計——優先順位付けの規則、透明性、段階を上げる経路——を、運用上の後付けではなく意図的な公平性の選択として扱う(トピック3.4——公平性を参照)。

5. 私たちは見えない患者たちのために、どう一線を保つのか。 制度は、目に見える、名指しされた、差し迫った危険にある個人に確実に過剰支出する——救助の原則が働いている——一方、その資金がコミットされたときに静かに損をするより大きな統計的人口には過少支出する。あなたの最も最近の注目度の高い財源決定において、その部屋の誰かが、ケアが押しのけられた未特定の患者たちのために発言したか、そしてあなたのプロセスが彼らにいかなる立場を与えているかを問え。緊張関係は、識別可能な犠牲者には名前、顔、家族、しばしばキャンペーンがある一方で、押しのけられた人々にはこれらのいずれもないという点にある——しかし彼らは同じように実在し、通常より多数である。良いプロセスはこの引力を予期し、意図的な対抗手段を組み込む。その資金が代わりに何に資金を提供するであろう具体的なサービスを名指すこと、感情的な事例が到着する前に基準に合意すること、そして一つの鮮明な物語が次の百の静かな物語のための規則を書き換えることを拒否することである。誠実な答えは、目に見えるものへの思いやりが静かに声を聞かれない人々から資源を移転した場所を認め、人間的な引力を装いながら装わずにそれに抵抗する規律にコミットする。

6. 私たちは公衆に配給の原則を形づくらせてきたのか、それとも単にその結果を知らせるだけだったのか。 市民は、各個別の決定に立ち会えなくても、何が必要としてカウントされるか、重症度にどれだけ余分な重みを与えるべきか、そして最も恵まれない人々を優遇すべきかどうか——いかなる公式も決着させない価値判断——を決定するのを意味のある形で助けることができる。市民陪審や構造化された協議を通じて、原則についての真の熟議を招集したことがあるか、それともあなたの公衆の関与は決定が下された後にそれを説明することに限定されているかを問え。この区別が重要なのは、規則への関与が耐久性のある正当性を築く一方で、結果だけへの関与は協議の演出として読まれ、厳しい否が下されたときに信頼を蝕むからである。真の緊張関係がある。熟議は遅く、組織化された利害によって虜にされうるし、あなたを決定する義務から解放しない。誠実な答えは、配給のどの部分が技術的で(分析者に属し)、どれが価値判断で(公衆に属し)、そしてあなたの現在の取り決めが実際に市民に後者への関与を与えているかどうかについて明確である。

実践例:健康経済学の一例

架空の中所得国であるソラヴィアは、国民健康保険制度を国民皆保険に向けて拡大しており、その給付パッケージが何を保証するかを決定しなければならない。予算は現実的で拘束力がある。保健省は固定された一人当たりの予算枠を与えられており、パッケージに加えられるすべてのサービスは、国が保険加入者全員のために資金を提供することにコミットするサービスである。保健大臣は、よく組織化された患者団体によって擁護され、国のメディアで好意的に取り上げられた、慢性自己免疫疾患のための新しく認可されたが高価な生物学的製剤治療を含めたいと考えている。

ソラヴィアの新しく設立された優先順位付け委員会は、大臣の受信箱ではなく自らのプロセスを通じてその要求を処理する。技術チームはトピック2.1——経済評価の手法を用いてその治療の質調整生存年あたりの費用を推定し、それが国の暫定的な費用効果閾値——医療予算の一単位がすでに他所で何を買っているかを参照して設定された——の何倍も高いことを発見する。決定的に、委員会は機会費用を具体的な言葉で述べることを主張する。適格な集団にその生物学的製剤に資金を投じることは、この制度のプライマリケアの母子保健サービスを二つのサービスの行き届かない農村県に拡大するのとほぼ同じ資源を消費するだろう。

委員会は意図的に合理性への説明責任を適用する。それは評価、閾値、押しのけ分析を公表する。患者団体、臨床医、農村保健の擁護者がそれぞれ主張を述べる公開セッションを開催する。そしてその推論を記録する。それは現在の価格でその生物学的製剤を保証パッケージに加えることを拒否するが、その否を正当なものにする三つのことを行う。その治療を手の届く範囲に収める管理された参入価格について製造業者と交渉を開始する。例外的な臨床事例のための透明な個別異議申し立ての経路を確立する。そして新しいエビデンスあるいはより低い価格が到着したときに再検討することにコミットする。

委員会は次に撤退についての輪を閉じる。既存のパッケージを見直すと、同じ病状のための古く広く使われているがエビデンスの乏しい注射治療と、アウトカムへの影響がほとんどない日常的な画像診断の慣行を特定し、両方を段階的に縮小する——農村のプライマリケア拡大の一部に資金を提供する資源を解放する。その決定は患者団体に不人気であり大臣にとって気まずいものであるが、議会での精査を生き延びる。それはまさに、プロセスが公的であり、理由が関連性を持ち、トレードオフが名指され、それを再検討する道筋があったからである。ソラヴィアは配給を逃れたわけではない。それはその市民が公正であると認められる方法でそれを行ったのである。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

デジタルヘルスのスタートアップは、めったに自らを配給していると考えないが、その価格設定、適格性の規則、機能の門番は、希少な製品をユーザーの間で配分している。もし公的な支払者に販売するなら、それは門番としての配給に出会うだろう。その規模への道筋は給付パッケージ、処方集、HTAを通るため、支払者がより価値のある何かを押しのけることなく是と言えるようにする価値のエビデンスを構築しなければならない。実用的な動きは、最初から支払者の機会費用の検証のために設計することである——単に製品が機能することだけでなく、それが押しのけるであろう代替案よりも固定された予算の良い使い道であることを示すことである。優先順位付けを遠い規制上の障壁としてではなく中核的な設計上の制約として扱う初期段階の企業は、いかなる合理的な支払者も資金を提供できないものを構築する傾向がある。

中小企業

GPの共同経営、単独のクリニック、介護施設、あるいはニッチな医療機器供給業者といった小規模だが確立された提供者は、毎日固定された契約あるいは上限のある予算の中で配給しているが、スタートアップの即興ではなく定着したルーティンでそうしている。その配分の選択は具体的で地域的である。どの患者が希少な予約枠を得るか、限られた薬剤あるいは設備の予算がどう使われるか、待機リストが最初に誰に奉仕するかである。同じ臨床医と管理者が繰り返しこれらの判断を下すため、リスクは混沌ではなく静かで検証されていない慣習である——書き留められたことも、一貫性について検証されたことも、誰を不利にしているか確認されたこともない非公式な規則である。実務的な動きは、常設の規則を明示的で擁護可能にすることである。予約のための公表された優先順位付けの基準、紹介閾値の透明な根拠、そして例外が作られたときの理由の記録である。大企業とは異なり、それは委員会も分析チームも持たないため、正当性は患者が理解でき職員が毎回同じように適用できる、明快で一貫した実践から来る。

大企業

大規模な病院グループ、統合された提供者、あるいは保険者は、設備能力の決定、ネットワーク設計、事前承認、処方集管理を通じて継続的に配給する。この規模では、リスクは配給が現実であるが拡散していることである——一貫した擁護可能な枠組みも、拠点間の一貫性もなく、何千もの地域的な運用上の選択に分散している。企業の課題は、暗黙のものを明示的にすることである。標準的な優先順位付けの基準、透明な待機リストの管理、規律ある撤退プログラム、そして公正性を蝕み規制の注意を招く地理的なばらつきについての監査である。保険者が価格によって配給するために費用分担を用いる場合、自己負担が低所得の会員に与える公平性への損害に注意しなければならない。なぜなら価格による配給は、それを最も支払う余裕のない人々に最も重く落ちるからである(トピック3.4——公平性を参照)。

政府

省庁や国の支払者は、激しい政治的・公的な精査の下で人口全体のために配給しており、ここでは手続的公正さは礼儀ではなく行動する権威の源泉である。政府は困難な構造——給付パッケージ、HTA機関、閾値、異議申し立ての仕組み——を所有し、それを一度に一つの人気のある大義のために台無しにする特別基金と大臣の裁量から守らなければならない。その比較優位はプロセスを通じた正当性である。公的な熟議を招集し、理由を公表し、制度全体にわたって一貫した規則を保つ能力である。政府はまた、他の誰も担わない撤退の重荷も担う。なぜなら、規模において資金を撤回し公にそれに答えられるのは政府だけだからである。

よくある失敗パターン

• 配給が起きていることを否定すること。 「私たちは配給していない」と主張することは、配分を待機列と裁量へと押し出し、そこでそれは恣意的で隠れたものになる。対策: すでに行っている配給を名指し、機構を意図的に選ぶ。

• デフォルトによる暗黙の配給。 監視されない臨床的裁量と行政上の摩擦に配分を任せることは、一貫性のなさと「郵便番号くじ」を生み出す。対策: 擁護可能な決定を明示的にし、基準を公表し、ばらつきについて監査する。

• 是の便益だけを数えること。 何を押しのけるかを述べずに新しい支出を承認することは、機会費用とそれを負う患者を隠す。対策: あらゆる重要な財源決定において押しのけ分析を要求する。

• 撤退のない投資。 将来の節約の約束の上にサービスを追加しながら、決して低価値のケアを撤回しないことは、あなたが保持すると主張する優先順位を静かに破産させる。対策: 投資を所有された具体的な撤退と組み合わせる。

• 救助の原則による虜。 危険にある目に見える識別可能な患者に過剰支出し、より大きな統計的人口が見えないまま損をすること。対策: 部屋の中で押しのけられた未特定の患者を名指し、事例が到着する前に規則を設定する。

• 特別基金と裁量。 人気のある疾患や薬のための例外措置を作ることは、エビデンスよりも擁護活動に報い、声を聞かれない人々から資源を排出する。対策: すべての請求を一つの透明なプロセスを通じて処理し、その完全性を擁護する。

• プロセスの演出。 実際の決定が他所で非公式に下されている一方で枠組みを公表することは、枠組みをまったく持たないことよりも速く信頼を破壊する。対策: 公表されたプロセスが実際のものであることを確認し、真の異議申し立てと修正を伴わせる。

成熟度モデル

チェックリスト

• 私たちの制度のどこでケアが配給されているか、そしてどの機構によってかを名指した。
• 主要な配分決定が公表された基準とともに明示的に下されている。
• 私たちのプロセスは合理性への説明責任を満たしている:公的な理由、関連する論拠、異議申し立ての道筋、執行である。
• あらゆる重要な財源決定が、その機会費用と押しのけられた損失を誰が負うかを述べる。
• 各投資が具体的で所有された撤退と組み合わされている。
• 待機リストが必要と便益によって優先順位づけられ、公表され、公平性への影響について検証されている。
• 技術的な推定値が、それに適用される社会的価値判断から分離され、それと並んで述べられている。
• 争いのある個別の事例が生じる前に決定の基準が合意されている。
• 公衆が配給の原則を形づくっており、単にその結果を受け取るだけではない。
• 私たちは決定を一貫性と地理的なばらつきについて監査し、発見を規則にフィードバックしている。
• プロセスが特別基金とその場限りの裁量から守られている。

Key sources

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• Coulter, A. & Ham, C. (eds.) — The Global Challenge of Health Care Rationing — comparative survey of priority-setting across systems.
• Ubel, P. — Pricing Life: Why It's Time for Health Care Rationing — on the psychology and ethics of saying no.
• Ham, C. — "Health care rationing" — BMJ (1995) — concise framing of explicit vs implicit rationing.
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• NICE methods guidance — England's National Institute for Health and Care Excellence — a standing exemplar of explicit, appealable HTA-based priority-setting (https://www.nice.org.uk/process/pmg36).
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References

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