トピック 3.5 — ケイパビリティ

なぜ健康経済学において重要か

ほとんどの健康経済評価は、アウトカムを健康として、そして健康を主に、一握りの機能的次元によって調整された生存として評価する。それは強力な単純化であり、本書の主力のトピックを支えている(トピック2.1——経済評価を参照)。しかしそれは単純化であり、一部のサービスでは単純化されて消えてしまうものが、まさにそのサービスが守るために存在するものである。虚弱な高齢者のための機能回復プログラム、ホスピス、メンタルヘルスのピアサポートサービス、介護者のための休息制度——これらは主として生存を加える、あるいは症状を取り除くという事業にあるのではない。人々が自らの一日の制御を保ち、他者とのつながりを保ち、将来について落ち着いた気持ちでいられるようにするという事業にある。

アウトカムの尺度がそれらのものを見ることができないとき、評価はそれらに価値を置くことができず、それらを生み出すサービスは、臨床的な数字を動かすサービスの隣で紙の上では弱く見える。指導者はこれを繰り返される苛立ちとして感じる。誰もが信じている介入が悪い評点をつけられ、誰も資金提供者が話す言葉でその理由を言えない。ケイパビリティ・アプローチはその言葉を与える。それは問いを「私たちはどれだけの健康を生み出したか」から「この人は今、どの範囲の価値ある物事を行うことができるようになったか、そして私たちはそれを広げたか」へと組み替える。

その利害は哲学的ではなく実用的である。社会的ケア、緩和ケア、公衆衛生、病状が改善しない人々のためのサービスといった、支出の全カテゴリーが、治療医学のために構築されたアウトカム尺度によって体系的に過小評価されている。もしあなたの評価の道具立てが健康の利益だけに報いるなら、あなたは治癒ではなく厚生を生み出すケアから静かに撤退するだろう。そしてあなたはそれを、自分が厳密であると信じながら行うだろう。ケイパビリティを理解することは、それが偶然起こるのを止める方法である。誰が何を得るかという公平性の次元——これらの利益の公正な分配——はトピック3.4——公平性の主題である。このトピックは、私たちがそもそも何を測定するかについてである。

中核概念

ケイパビリティ・アプローチは、経済学者・哲学者のアマルティア・センによって開発され、哲学者のマーサ・ヌスバウムによって拡張された。その中心的な動きは、評価の焦点を資源(人々が何を持っているか)から、そして効用(彼らがどれだけ満足しているか)から、ケイパビリティ——人が理由を持って価値を置く種類の人生を達成するために実際に持つ自由——へと移すことである。センは、機能(functionings)——人が実際に存在し行うこと、例えば栄養を摂ること、移動できること、地域社会の生活に参加することなど——を、ケイパビリティ(彼らに真に開かれている機能の集合)から区別する。共に断食している二人の人は同じ機能を持つ。飢えている人とダイエットをしている人は、非常に異なるケイパビリティを持つ。このアプローチは、センの『自由と経済開発』において一般読者向けに示され、所得だけでなく拡大された人間の自由として発展を評価する人間開発指数のような尺度を支えている。

これがなぜ健康経済学にとって重要かを理解するには、厚生主義と超厚生主義の区別が必要である。標準的な形での厚生経済学は厚生主義的である。社会的価値は、功利主義から派生した伝統において、通常は選好充足として理解される個人の効用だけから構築される。厳格な厚生主義者は、人々の選好がどれだけ満たされているかだけを数え、他には何も数えない。超厚生主義は、現代のほとんどの医療技術評価が実際に運用されている枠組みであり、効用以外のアウトカム——最も明白には健康そのもの——を認め、そして何がカウントされどう重みづけられるかを個人だけでなく分析者が決定できるようにすることによって、これと決別する。超厚生主義についてのウィキペディアの記事は存在しない。基礎的な声明は、ブラウアー、カルヤー、ヴァン・エクセル、ルッテンの2008年の、この二つを対比させた論文であり、コースト、スミス、ロージェリーの、ケイパビリティ・アプローチが超厚生主義により堅固な哲学的基盤を与えるという伴う議論である。

質調整生存年(QALY)は、健康に基づく超厚生主義の実際的な表現である。それは、通常EQ-5Dのような手段で抽出される、健康関連の生活の質のスコアによって生存年数を重みづける。EQ-5Dの五つの次元は、移動性、セルフケア、通常の活動、痛みや不快感、不安やうつである。QALYは巨大な強みを持つ。それは病状を横断して比較可能であり、豊かな評価方法論を持ち、多くの制度における優先順位付けの通貨である。しかしその次元は健康の機能であり、愛着、自律性、安心、役割について直接何も語らない。QALYそのものとその評価の仕組みはトピック2.1——経済評価に属する。ここでは私たちはそれが何を除外しているかに関心がある。

ICECAP尺度は、ケイパビリティを直接測定することでその隔たりを埋めようとする主要な試みである。バーミンガム大学とブリストル大学のジョアンナ・コーストと同僚たちによって開発されたICECAP-O(「O」は高齢者を意味する)は、五つの属性を捉える。愛着(愛と友情)、安心(心配せずに将来を考えること)、役割(自分が価値を認められていると感じさせることを行うこと)、楽しみ(喜び)、そして制御(自立)である。成人版であるICECAP-Aは、安定性、愛着、自律性、達成、楽しみを用いる。それぞれの尺度は、あなたがこれらのことを実際に行っているかどうかではなく、あなたがそれを行うことができる程度を問い、それぞれが一般人口調査を用いて評価されたため、スコアを指数に組み合わせることができる。ICECAPについてのウィキペディアの記事は存在しない。コーストと同僚たちを引用せよ(参考文献を参照)。これらの手段が位置するより広い分野は、ウェルビーイングの測定であり、主観的幸福感——人々が自らの人生をどう評価するか——を含む。これは、人々が何をできるかではなく、人々がどう感じるかを問う、関連するが別個の伝統である。

QALYは中立な技術的単位として提示されるため、それに組み込まれた価値判断を見逃しやすい。最も帰結の大きいものは、QALYはQALYはQALYであるという慣習である。獲得された健康の一年は、誰が受け取るかにかかわらず同じにカウントされる——若かろうと老いていようと、豊かであろうと貧しかろうと、すでに快適であろうと重篤に病んでいようとである。等しい重みづけは公正さのように聞こえ、それは擁護可能な立場であるが、中立なものではない。それは、最も恵まれない人々に追加の重みを与えるであろう競合する理論——平等主義、優先主義、必要に基づくもの——よりも健康最大化の功利主義に静かに味方する分配上の価値判断である。それらの競合する理論と、それらを運用化する公平性の重みはトピック3.4——公平性の主題である。ここでの要点は、素朴な、重みづけされていないQALYを選ぶこと自体が、選ばないことからの逃避ではなく、それらの中からの一つの選択だということである。

第二の埋もれた判断は、誰の選好が健康状態の価値を決めるべきかである。QALYの質の重みは通常、その評価される状態を生きたことがほとんどない一般公衆から抽出される。それは、制度に資金を提供する市民がその優先順位を設定すべきだという論拠に基づく。実際にその病状を持つ患者は、しばしば同じ状態をはるかに高く評価する。なぜなら人々は適応するからである。彼らは期待を調整し、何が重要かを組み替え、厚生の多くを回復する。これは快楽適応(hedonic treadmill)に関連し、アウトカムの文献では反応シフトとして知られるパターンである。あなたがどちらの出典を特権化しようと、それは議論の余地のある倫理を内包する。公衆の価値観は、不慣れな障害への情報不足の恐れを反映しているかもしれない。患者の価値観は、人々が単に折り合いをつけてきた不正な状況を静かに焼き付けているかもしれない。その緊張を解消する、どこからも見ていない視点は存在しない。あるのはなされ擁護されるべき選択だけである。

超厚生主義はこれらすべてを鋭くする。なぜなら、それは何が関連するアウトカムとしてカウントされ、それがどれだけ重要かを決定する権限を、個人だけでなく分析者に公然と手渡すからである。それは、医療制度が何を評価し何を評価しないかについての現実の権力であり、その正当性は技術的な機構から来ることはできない。なぜなら、その機構こそがまさに議論の的となる選択を内包するものだからである。正当性はプロセスから来なければならない。名指され、公然と議論され、修正可能な価値判断は、方法として密輸された同じ判断ができない形で擁護可能である。これが、トピック3.3——配給の手続的正当性の検証——公開性、関連性、修正可能性、執行、「合理性への説明責任」の条件——が、治療に資金を投じるあるいは拒否するいかなる決定にも劣らず、アウトカムの尺度の選択にも同じだけ適用される理由である。

ベストプラクティス

手段を選ぶ前に、健康が正しいアウトカム空間であるかを決定せよ。 新しいがん治療薬については、健康関連の生活の質がもっともらしく話のすべてであり、QALYが正しい通貨である。機能回復、緩和ケア、社会的ケアについては、価値は実質的に健康の外にあり、健康の尺度はその構造によってそれを見逃すだろう。このサービスが何のためにあるかを問え。答えが主に自律性、愛着、あるいは安心についてであるなら、ケイパビリティの尺度があなたの評価に属する。
あなたの規範的な枠組みを声に出して名指せ。 あなたが厚生主義的なのか、健康中心の超厚生主義的なのか、あるいはケイパビリティに基づくものなのかは技術的な事項ではない。それは何が便益としてカウントされ誰の判断が決定するかを決定する。視点と時間軸とともに評価計画にそれを述べよ。なぜなら、査読者はそれなしにあなたの結果を解釈できず、選択を埋もれさせることが、議論の的となる価値判断が中立な方法として通る方法だからである。
サービスの要点が治癒ではなくケイパビリティであるとき、ICECAPに手を伸ばせ。 ICECAP-OとICECAP-Aは、まさにその価値が健康よりも広い介入のために構築されており、高齢者サービス、終末期ケア、メンタルヘルス、公衆衛生における応用利用の蓄積が成長しつつある。それらを用いることは、あなたがサービスの真の目的を真剣に受け止めていることを示し、資金提供者が同じ目標を持つプログラムを横断して比較できる数字を生み出す。
比較対象の間で静かに一つの尺度を別のものと交換してはならない。 ある社会的ケア介入をケイパビリティで測定し、資金の代替的な使用をQALYで測定するなら、それらを正直に同じページに置くことはできない。両方を同じ空間で測定するか、あるいは二つの分析を並べて実行し、それらを横断する比較は算術ではなく判断であることを明示せよ。通貨を混ぜてそれを合計することは、委員会を誤解させる最も速い方法の一つである。
ケイパビリティのデータを前向きに収集せよ。なぜなら後からそれを再構築できないからである。 費用データとは異なり、ケイパビリティは事後的に行政システムから引き出すことはできない。それは研究が進行している間に本人に尋ねなければならない。ICECAPあるいは同等のものを、ベースラインとフォローアップで最初からデータ収集に組み込め。さもなければあなたは、測定できたはずの価値を定性的に主張することになるだろう。
指数を人口の価値で重みづけ、それが誰のものかを述べよ。 ICECAPのような評価された尺度の強みは、スコアが分析者の推測ではなく、各属性がどれだけ重要かについての一般人口の見方を反映していることである。あなたの状況に似た人口のために公表された関税表がある場合はそれを用い、関税表が管轄区域固有であることを明確にし、他国から価値を借用している場合はそれを限界として指摘せよ。
「十分なケイパビリティ」の論理を、限界的なものだけでなく選択肢として扱え。 ケイパビリティ的思考は異なる決定規則を誘う。常に指数を最大化するのではなく、あなたは人々が十分なケイパビリティの閾値——十分な安心、十分な愛着——に到達するかどうかを気にかけるかもしれない。特に人生の終わりに近づくときである。これは一部の評価を、「どれだけ多く」から「私たちは人々をその線を越えさせたか」へと組み替える。これは緩和ケアサービスにとって限界的な利益よりも重要でありうる。
QALYが過小評価するサービスを擁護するためにケイパビリティのエビデンスを用いよ。あらゆる事業計画を水増しするためではない。 ケイパビリティの尺度の正直な使用は、標準的な道具立てが見ることのできない価値を明らかにすることである。不正直な使用は、あなたのプログラムを最もよく見せる手段に手を伸ばすことである。結果を見る前に決定された、サービスが生み出すアウトカムに適合するという理由で尺度を採用せよ。あなたが望む答えを実際以上に良く見せるからではない。
主観的な厚生をケイパビリティから分離しておき、あなたがどの問いを問うているかを知れ。 満足度のスコアは誰かがどう感じているかを教えてくれる。ケイパビリティのスコアは彼らが何をする自由があるかを教えてくれる。これらは反対方向に動きうる——適応し満足している人は、わずかなケイパビリティで高い厚生を報告しうる——これはまさに満足に頼ることについてのセンの警告である。意図的に選び、両方を用いる場合は、それらを異なる問いへの答えとして解釈せよ。
数字を説明と三角測量せよ。 ケイパビリティ測定は部分的に、人々が実際に何に価値を置くかについての質的研究から成長したものであり、その数字は、その背後にある理由と並んだとき最も説得力を持つ。ICECAPの指数を、なぜ愛着や制御が動いたかを説明する短い質的な系統と組み合わせよ。それによって委員会は効果の大きさとその人間的な内容の両方を見る。
未成熟な部分について正直であれ。 ケイパビリティ測定は本物であり利用可能であるが、QALY方法論より若い。ケイパビリティの利益のための単一の合意された費用効果閾値は存在せず、国を横断した関税表はまばらであり、ほとんどのHTA機関の参照基準は依然としてQALYを中心に据えている。ケイパビリティのエビデンスを、既知の隔たりを埋める厳密な補完物として提示し、まだ確定していないものを認めよ。そうすればあなたは、それを過剰に売り込むよりも、より信頼されるだろう。
あなたの評価における価値判断を明示的にし、それを所有せよ。 あらゆる経済評価は議論の的となる倫理的選択を内包する。QALYは誰が受け取るかにかかわらず等しくカウントされること、健康状態の重みを患者ではなく公衆の価値観が設定すること、ケイパビリティではなく健康がそもそも重要なアウトカムであることである。これらを中立な方法として通してはならない。あなたがどの判断を下したか、誰の価値観を用いたか、そしてなぜかを述べ、それぞれを、その後に続く算術ではなくその透明性に正当性が依存する、公然と擁護するであろう立場として扱え。

チームと議論すべき問い

このサービスは実際に人の人生の何を変えようとしているのか、そして私たちのアウトカムの尺度はそれを見ることができるか。 これは、ケイパビリティ的思考がまさに強いるために存在する問いであり、ほとんどのチームは、アウトカムの尺度が選ばれたのではなく受け継がれたため、それを明示的に問うたことがない。そのサービスが実際の利用者のために何を行うかを検討せよ——それは彼らの人生を延ばすか、症状を和らげるか、それとも彼らが自分の家に留まり、家族と会い続け、死について落ち着いた気持ちでいられるようにするか。誠実な答えが後者の種類であり、あなたの尺度がEQ-5Dであるなら、あなたは自らの効果に体系的に盲目である。緊張関係は、健康の尺度は比較可能で馴染み深くあなたの資金提供者に受け入れられている一方、ケイパビリティの尺度は正しいがより確立されていないという点にある。誠実な議論は、あなたの現在の尺度が捉えられない価値の具体的な次元を名指し、その盲目さがこの特定のサービスにとって許容可能か、それを公正に評価するにあたって致命的かを決定する。
私たちは健康ではない価値をカウントさせる意思があるか、そして何がカウントされるかを誰が決めるのか。 超厚生主義とケイパビリティ・アプローチはどちらも個人の効用を超えたアウトカムを認めるが、それらは分析者——あるいは人口調査、あるいは委員会——に何が重要かを言う権力を手渡す。それは患者自身の選好からの真の権限の移転であり、肩をすくめるのではなく精査に値する。あなたの組織がどこに立つかを議論せよ。あなたは厳格な健康最大化者なのか、それはあなたの権限が資金を提供するものだからか、それとも自律性と愛着が、たとえそれらがQALYを何も加えなくても、ケアの正当な目標であることを受け入れるか。真の緊張関係は説明責任である——公的資金を「厚生」に支出することは、あなたが規律なしに曖昧な財を財源化しているという非難を招く。誠実な答えは、あなたがどの非健康のアウトカムをカウントするか、どのエビデンスに基づいて、そしてそのカテゴリーが何でも財源化するための許可証になることをどう止めるかを述べる。
私たちの指標がそれを評点できないために、良いケアから静かに撤退しているかもしれない場所はどこか。 これは抽象的な論点を予算監査に変える。あなたのポートフォリオ全体を見渡し、誰もが臨床的に尊重するが事業計画では常に苦戦するサービス——緩和ケア、介護者支援、デイサービス、メンタルヘルスの回復作業——を探し、弱さがサービスにあるのか物差しにあるのかを問え。危険は非対称である。清潔なQALYの物語を持つ治療プログラムは、価値が本物だが測定されない厚生プログラムに対して資金調達のラウンドで何年も勝ち続け、後者がなくなるまで続く。候補を名指すことは、過去の優先順位付けが実力ではなく測定によって偏っていたかもしれないことを含意するため居心地が悪い。誠実な答えは、次のラウンドの前にケイパビリティのレンズで再評価すべきサービスの短いリストを生み出し、「便益のエビデンスがない」と「私たちのエビデンスが検出できない便益」が同じ発見ではないという認識を生み出す。
健康状態あるいはケイパビリティの価値を、公衆と患者のどちらの価値観が設定すべきか。 QALYであれICECAPであれ、あらゆる評価された尺度は、それぞれの次元がどれだけ重要かについての誰かの判断に基づいており、誰の判断かの選択は明白でも中立でもない。制度に資金を提供する一般公衆は、主に自分が生きたことのない状態を評価し、不慣れな障害を不釣り合いに恐れるかもしれない。実際にその状態を生きている患者は、適応するためしばしばそれをはるかに高く評価する。これは反応シフトとして知られるパターンである。あなたの組織がどの出典を特権化しているか、そしてなぜかを議論せよ。なぜなら答えは静かに一つの倫理を内包するからである。公衆の価値観は情報不足の恐れを価格に組み込むリスクがあり、患者の価値観は人々が単に折り合いをつけてきた不正な状況を焼き付けるリスクがある。それを決着させる、どこからも見ていない視点は存在せず、名指され擁護されるべき選択があるだけである。緊張関係は、長期的な障害あるいは末期疾患を持つ人々のためのサービスにおいて最も鋭く、そこでは適応が最も大きく二つの評価の隔たりが最も広い。誠実な答えは、あなたがどの価値観を用いるかを述べ、その選択が何を抑圧するかを認め、それを技術的なデフォルトではなく公然と議論するであろう立場として扱う。
私たちはケイパビリティを最大化しようとしているのか、それとも人々を「十分」の閾値を越えさせようとしているのか。 標準的な評価の本能は最大化することである——一円あたりより多くの指数ポイント——しかしケイパビリティ的思考は十分性に基づく異なる決定規則を誘う。一部のサービス、特に人生の終わりに近い場合、重要なのは、数字が可能な限り高く上昇するかどうかではなく、人が十分な安心、十分な愛着、十分な制御の閾値に到達するかどうかである。「十分なケイパビリティ」の論理があなたのサービスのいずれかに適合するかを議論せよ。なぜなら、それは問いを「私たちはどれだけ多く生み出したか」から「私たちは人々をその線を越えさせたか」へと組み替えるからであり、それらは非常に異なる形でプログラムを順位づけうる。緊張関係は、十分性が、清潔な最大化比率よりも財務委員会に対して運用化し擁護するのが難しく、閾値を選ぶこと自体が価値判断であるという点にある。誠実な答えは、十分性が正しい枠組みである場所を特定し、閾値がどこにありどの根拠に基づくかを述べ、これが技術的な選択ではなく規範的な選択であることを受け入れる。
合意された閾値がない中で、私たちはケイパビリティのエビデンスをQALYと並んでどう正直に提示するか。 これは、ケイパビリティ測定が委員会を助けるか誤らせるかを決定する実務的な問いである。ケイパビリティの方法論は本物で利用可能であるが、QALYより若い。ケイパビリティの利益のための確定した費用効果閾値は存在せず、関税表は管轄区域固有でまばらであり、ほとんどの参照基準は依然としてQALYを中心に据えている。誘惑は、数字を合計できるよう共通の分母を強いることである——そしてそれはまさに誤解させる最も速い方法である。あなたがどう両者を並べて示すか、それぞれをその独自の不確実性とともに、そしてその横断比較を、彼らのために行える算術ではなく委員会にとっての価値判断としてラベル付けするかを議論せよ。緊張関係は、意思決定者が単一の順位づけられた答えを望み、正直さがそれを彼らに与えないという点にある。誠実な答えは、ケイパビリティの利益の方向と大きさを報告することにコミットし、合意された閾値の不在を限界として名指し、ケイパビリティを確立した通貨として過剰に売り込むのではなく厳密な補完物として位置づける。

実践例:健康経済学の一例

ニュージーランドの架空の保健・高齢者ケア計画機関であるワイテマタ地区は、400万ニュージーランドドルの期限付き資金と、自宅で暮らす虚弱な高齢者のための二つの競合する提案を持っている。第一は、十分に確立されたエビデンス基盤を持つ転倒予防・筋力バランスプログラムであり、骨折を減らし、EQ-5Dデータに基づいてモデル化されたそのQALYあたりの費用は、地区が通常資金を提供する範囲内に快適に収まる。第二は、病院滞在後に日常業務を再学習するのを助ける短期集中支援を、定期的な社会的接触と組み合わせた、機能回復と交友のサービスであり、臨床医と家族に支持されているが薄いQALYの物語を持つ。標準的な評価では、転倒プログラムが容易に勝ち、機能回復サービスは「費用対効果の不十分なエビデンス」と印をつけられる。

地区の医療経済学者は不安である。なぜなら、機能回復サービスは明らかに、評価が見ることのできない何かを行っているからである。彼女は、機能回復サービスの利用者についてベースラインと3か月後にEQ-5Dと並んでICECAP-Oを加える小さな前向き研究を委託し、何が変わったかについてサブセットにインタビューする。EQ-5Dはほとんど動かない——これらは安定した長期の虚弱を持つ人々であり、その健康は改善しないだろう。しかしICECAP-O指数は三つの属性で意味のある上昇を示す。制御(人々は着替え、料理、外出における自立を取り戻す)、愛着(交友の要素が孤立を減らす)、安心(利用者は将来について心配が少なくなったと報告する)である。質的な系統は数字の背後に内容を与える。一つのテーマは、人々が「良くなった」ではなく「自分の人生を取り戻した」と表現することである。

今、委員会はより困難で正直な決定に直面する。単に機能回復サービスのケイパビリティの利益を転倒プログラムのQALYに加えることはできない——それらは異なる通貨で測定されており、経済学者は共通の分母を偽ることを拒否する。代わりに彼女はその二つを並べて提示する。転倒プログラムはQALYあたりの費用として、機能回復サービスはケイパビリティの利益単位あたりの費用として、それぞれ独自の不確実性を伴い、それらを横断する比較は彼女が彼らのために行える計算ではなく委員会にとっての価値判断であるという明確な声明とともにである。彼女はまた未確定なものも指摘する。ニュージーランドには公式なケイパビリティの閾値がないため、ICECAPの結果は線に対する合否ではなく、価値の方向と大きさを示す。

委員会は転倒プログラムに全額を、そして機能回復サービスの規模を縮小したパイロットに資金を投じることを決定し、地域のエビデンス基盤を構築するためにICECAP-Oの測定を継続する。ケイパビリティ分析は優先順位を覆さなかったし、そうすることを意図していなかった。それが行ったのは、地区がたまたまそれを測定できない物差しを所有していたという理由で、機能回復サービスが無価値であると記録されるのを止めることであり、そのサービスに、次回判断されるための公正で資金提供者が読める数字を与えたことである。それがケイパビリティ測定の現実的な貢献である。答えにおける革命ではなく、その問いが見ることを許されるものの正直な拡大である。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

孤独の軽減あるいは服薬の自立といった製品を構築しているデジタルヘルスあるいは社会的ケアのスタートアップは、早期にケイパビリティ測定に手を伸ばす強い理由を持つ。その価値提案全体が自律性とつながりであるかもしれず、それは健康の尺度では何もないと評点されるだろう。パイロットでICECAP-AあるいはICECAP-Oを採用することは、若いベンチャーが、それが決して生み出すよう設計されていなかった健康の利益を示そうと苦心するのではなく、委託者とインパクト投資家に自らの真の効果を実証させる。リスクは信頼性である——無名の販売業者からの新規の尺度は懐疑を招く——したがってスタートアップは、独自の即席の厚生アンケートではなく、公表され検証された手段を設計通りに正確に用いるべきであり、ケイパビリティのエビデンスが、買い手がなお要求するかもしれない健康のエビデンスを置き換えるのではなく補完することを率直に認めるべきである。

中小企業

家族経営の介護施設、単独のホスピス、地域の機能回復診療所、あるいはニッチな在宅支援サービスの供給業者といった小規模だが確立された提供者は、その価値が健康の利益ではなく自律性、愛着、安心にあることを日常の経験からすでに知っている。スタートアップとは異なり、投資家を追い求めたり新規の製品を証明したりしているのではない。それはその契約を更新する委託者に対して着実なサービスを守っており、事業を賭けることなく検証されたケイパビリティの尺度を日常的な見直しに加えることができる。実務的な制約は能力である。小規模な事業者はめったに社内の分析者を持たないため、ICECAP-OあるいはICECAP-Aを公表された通りに正確に採用し、受け入れと見直しの際にそれを収集し、独自のものを構築するのではなく既存の関税表に頼るべきである。その成果は、その長年のサービスが実際に何を守っているかを示す信頼でき資金提供者が読める数字であり、暗黙の評判を契約更新時のエビデンスに変える。誠実な限界は、小さなサンプルと対照群の不在が、データが決定的な効果ではなく方向と内容を示すことを意味し、提供者はそれを過剰に売り込むのではなく率直に述べるべきである。

大企業

統合ケア組織、全国的な高齢者ケア事業者、健康プランといった大規模な提供者や保険者は、サービスライン全体にケイパビリティ測定を組み込み、それを決定に有用にする反復可能で比較可能なデータを生成する規模を持つ。その賞は、ポートフォリオの見方である。多くの厚生志向のサービスのうちどれが実際にケイパビリティを拡大し、どれが単に価値があるように感じられるだけかを見られることである。障害は、QALY中心の報告とQALYあたりの費用の言葉で書かれた契約の既存基盤である。第二の通貨を導入することは、理事会レベルでその二つをどう調和させるかについての真の問いを提起する。企業の動きは、既存の尺度の代わりにではなく、それと並んでケイパビリティを実行することであり、どのサービスが真に追加の手段を正当化するかについて規律を保つことである。すべてに取り付けるのではない。

政府

省庁、国の支払者、あるいはHTA機関は、どの尺度が「カウントされる」かを決定する参照基準を設定し、したがってここで最大の権力と最大の責任を持つ。一部の機関は、社会的ケアと終末期の文脈についてより広いアウトカムを認め始めているが、QALYは比較可能性と説明責任の良い理由から、ほとんどの参照基準の錨であり続けている。政府の課題は、ケイパビリティのエビデンスがどこで許容され、それが健康の利益に対してどう重みづけられるかを透明に決定することである。なぜなら、健康を超えたアウトカムに公的資金を支出することは、事例ごとの裁量ではなく明確で擁護可能な規則を要求するからである。誠実な立場は、健康が明らかに誤ったアウトカム空間であるサービスにおいてケイパビリティのエビデンスのための厳密で明確に規定された経路を開きながら、治療ケアのためにQALYを背骨として保持することである。

よくある失敗パターン

健康の手段で厚生を測定すること。 自律性あるいは愛着が目的であるサービスを評価するためにEQ-5Dを用い、そのサービスが「機能しない」と結論づけること。対策: サービスの目的からアウトカム空間を選び、健康が要点でない場合はケイパビリティあるいは厚生の尺度を加える。
好都合な答えのための尺度の買い物。 あなたの事業計画に役立つときはICECAPに、別の場合はEQ-5Dに手を伸ばし、結果を見た後に選ぶこと。対策: いかなるデータを見る前にも、適合性を根拠に評価計画で尺度を事前に規定する。
通約不可能な数字を加えること。 QALYとケイパビリティの利益を、あたかも分母を共有しているかのように単一の合計に組み合わせること。対策: 両方の比較対象を同じ空間で測定するか、二つの分析を並べて提示し横断比較を判断としてラベル付けする。
ケイパビリティを何でも財源化する許可証として扱うこと。 「厚生」が規律のない反証不可能な正当化になるに任せること。対策: 検証され人口によって評価された尺度と事前に述べられた便益の定義を要求し、そのカテゴリーが説明責任を保つようにする。
満足をケイパビリティと混同すること。 高い主観的厚生のスコアを拡大された自由のエビデンスとして読み、適応を無視すること。対策: 二つの構成概念を別個に保ち、それぞれをその独自の問いへの答えとして解釈する。
成熟度を過剰に売り込むこと。 あたかも確定した費用効果閾値が存在するかのようにケイパビリティの結果を提示すること。対策: 方向と大きさを報告し、合意された閾値の不在を名指し、そのエビデンスを厳密な補完物として位置づける。
価値判断を中立な方法として通すこと。 QALYの等しい重みづけ、あるいは患者よりも公衆の価値観の選択を、それが実際にはそうであるところの倫理的な立場ではなく技術的なデフォルトとして提示すること。対策: 組み込まれたそれぞれの価値判断を名指し、あなたがどの価値観を用いたかを述べ、方法にそれを静かに決めさせるのではなく公然とその選択を擁護する。

成熟度モデル

次元	初期	発展	標準化	管理	統合
アウトカムの組み立て	あらゆるサービスが健康の利益として評価される。ケイパビリティは決して考慮されない	一部のサービスが過小評価されているという認識があり、アウトカム空間が事例ごとに問われる	アウトカム空間が文書化された規則に照らしてサービスごとに意図的に選ばれる。健康が要点でない場合はケイパビリティが用いられる	組み立ての決定がポートフォリオ全体で監視され、健康の尺度が体系的に価値を見逃す場所を示すデータがある	組み立てがケアの制度全体でパートナーと資金提供者と合意され、アウトカム空間が端から端までサービスに設計によって適合する
測定	EQ-5Dあるいは臨床的エンドポイントのみ	単一のパイロットでのICECAPの一回限りの使用	ICECAP-A/Oが、サービスがそれを正当化する場所ではどこでも評価された関税表とともに前向きに収集される	日常的で比較可能なケイパビリティデータが時間とともに追跡され、ライン内のサービスを比較するために用いられる	ケイパビリティデータが組織と委託者にわたって共有され、サービスライン全体と経路にわたる優先順位付けに反映される
規範的な明確さ	枠組みが述べられない。価値判断が方法として隠される	チームが非公式に厚生主義対超厚生主義を名指せる	規範的な立場が視点と時間軸とともにあらゆる評価計画で述べられる	ガバナンスが、どの価値判断が下されどの価値観が用いられるかを積極的に見直す	制度全体のガバナンス規則が、ケイパビリティのエビデンスがいつ許容されどう健康の利益に対して重みづけられるかを定義する
決定での利用	ケイパビリティのエビデンスが無視されるか存在しない	事業計画で提示されるが行動には反映されない	正直な並置分析で過小評価されたサービスを擁護するために用いられる	ケイパビリティと健康のエビデンスが日常的に財源決定に情報を与え、不確実性が明示される	ケイパビリティと健康のエビデンスが、制度とそのパートナー全体にわたる透明で擁護可能な財源規則に統合される

チェックリスト

サービスが何のためにあるかを問い、手段を選ぶ前にアウトカム空間を選ぶ。
評価計画において規範的な枠組み(厚生主義/健康超厚生主義/ケイパビリティ)を述べる。
価値が健康を超えている場合、検証されたケイパビリティの尺度(ICECAP-AあるいはICECAP-O)を用いる。
いかなる結果を見る前にも、適合性を根拠に尺度を事前に規定する。
ケイパビリティのデータをベースラインとフォローアップで前向きに収集する。遡及的にではない。
人口によって評価された関税表を適用し、それがどの人口を代表するかを名指す。
QALYとケイパビリティの利益を別個の列に保つ。通貨を横断して決して加算しない。
主観的厚生(人々がどう感じるか)をケイパビリティ(彼らが何をできるか)から区別する。
なぜそれが動いたかについての短い質的な説明と指数を組み合わせる。
確定したケイパビリティの閾値が存在しないことを率直に述べる。方向と大きさを報告する。
健康アウトカムの手法(トピック2.1)と分配の公平性(トピック3.4)に相互参照する。

Key sources

Sen's capability approach — Amartya Sen, Development as Freedom (1999); Martha Nussbaum's central-capabilities extension.
Welfarism vs extra-welfarism — Brouwer, Culyer, van Exel & Rutten, "Welfarism vs. extra-welfarism", Journal of Health Economics (2008); Coast, Smith & Lorgelly, "Welfarism, extra-welfarism and capability", Social Science & Medicine (2008).
ICECAP measures — Joanna Coast and colleagues, University of Birmingham / University of Bristol: ICECAP-O (older people) and ICECAP-A (adults); measure documentation and valuation studies.
Value judgements in the QALY — Erik Nord, Cost-Value Analysis in Health Care (1999), on the ethical content of equal QALY weighting and the long-running "a QALY is a QALY is a QALY" debate.
Whose values — public or patient — Ubel, Loewenstein & Jepson, "Whose quality of life?", Quality of Life Research (2003); Sprangers & Schwartz on response shift, Social Science & Medicine (1999).
Economics Network — Health Economics (capabilities module) — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
Wellbeing and health-related quality of life — EuroQol Group's EQ-5D documentation; the wider subjective-wellbeing measurement literature as a contrasting tradition.

References

Capability approach — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capability_approach
Amartya Sen — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Amartya_Sen
Martha Nussbaum — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Martha_Nussbaum
Development as Freedom — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Development_as_Freedom
Human Development Index — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_Development_Index
Welfare economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Welfare_economics
Utilitarianism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Utilitarianism
Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
EQ-5D — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/EQ-5D
Well-being — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Well-being
Subjective well-being — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Subjective_well-being
Brouwer, W.B.F., Culyer, A.J., van Exel, N.J.A. & Rutten, F.F.H. — "Welfarism vs. extra-welfarism" — Journal of Health Economics, 27(2), 325–338 (2008) — https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2007.07.003
Coast, J., Smith, R.D. & Lorgelly, P. — "Welfarism, extra-welfarism and capability: the spread of ideas in health economics" — Social Science & Medicine, 67(7), 1190–1198 (2008) — https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2008.06.027
Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
Hedonic treadmill — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hedonic_treadmill
Nord, E. — Cost-Value Analysis in Health Care: Making Sense out of QALYs — Cambridge University Press (1999)
Ubel, P.A., Loewenstein, G. & Jepson, C. — "Whose quality of life? A commentary exploring discrepancies between health state evaluations of patients and the general public" — Quality of Life Research, 12(6), 599–607 (2003) — https://doi.org/10.1023/A:1025119931010
Sprangers, M.A.G. & Schwartz, C.E. — "Integrating response shift into health-related quality of life research: a theoretical model" — Social Science & Medicine, 48(11), 1507–1515 (1999) — https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00045-3