医療従事者と労働市場

なぜ健康経済学において重要か

病院は3年で建てられ、スキャナーは3か月で買え、薬は単一の決定で認可できる——しかし専門医は養成に10年以上かかり、人材不足の医療制度は不足を素早く資金で解決することはできない。職員は通常、医療制度の運営費用の大部分を占め、人員は他のあらゆる投入が依存する投入である。看護師のいない病棟は空の建物であり、放射線科医のいない診断経路は待機列である。指導者にとって、人員は予算、安全、アクセスが出会う場所である。

その利害が異例なほど鋭いのは、医療労働市場が教科書的な競争市場ではないからである。参入は免許制度を通じて法律によって意図的に制限されており、単一の国家的雇用主がしばしば採用を支配し、養成は長く高価でしばしば公的財政によって補助され、関与する人々はケアの義務を担っており、それが通常の市場シグナル——他所でより高い賃金のために辞める——を倫理的・実務的に重荷にする。これらの特徴のそれぞれが、賃金、雇用、努力を競争的なベンチマークから歪め、それぞれが指導者が引くか誤用しうる政策レバーを開く。

人員の経済学を誤ると、その費用は具体的で深刻である。高価な派遣職員によって埋められる勤務表の隙間、技能構成があまりに薄く伸ばされたときの安全事故、経験豊富な臨床医を早期に追い出す燃え尽き症候群、そして10年遅れで誤った専門医を供給する養成パイプラインである。それを正しく行えば、費用と質の両方における単一最大のレバーを解き放つ。このトピックは、人員を単に埋めるべき人員数としてではなく、理解し形づくるべき市場として扱う。サービスの一般的な提供と生産はトピック1.4——医療の供給に属する。臨床医の国際的な移動はトピック4.2——グローバルヘルスと貿易に属する。このトピックは労働市場そのものを扱う。

中核概念

医療労働市場と派生需要。 労働経済学は、努力を供給する労働者とそれを需要する雇用主の相互作用によって賃金と雇用がどう設定されるかを研究する。医療従事者への需要は派生需要である——病院が看護師を望むのは彼ら自身のためではなく、彼らが生み出すケアのためである(需要側はトピック1.2——健康と医療への需要で展開される)。供給は賃金、労働条件、養成の設備能力、そして臨床医の技能の代替的な用途に依存する。医療人材の分野は、この人員の計画と蓄積を研究する。

需要独占と賃金設定。 需要独占とは、単一の支配的な買い手——ここでは労働の単一の支配的な雇用主——を持つ市場である。国民保健サービスのような一つの組織が、ある国のほとんどの看護師を雇用する場合、それは競争的な実勢賃金ではなく、右上がりの労働供給曲線全体に直面し、競争市場が生み出すであろう水準を下回る賃金を設定できる。需要独占の特徴は、雇用主が賃金を上げることで解消しない、持続する未充足の欠員である。なぜなら、限界的な新規採用者の賃金を上げることは、全員に対してそれを上げることを意味するからである。市場の失敗としての需要独占はトピック1.3——市場の失敗で目録化されている。ここではそれは実務的な賃金設定の現実である。

人的資本と養成の経済学。 臨床医は人的資本を体現している——高くつき時間のかかる投資(教育、養成、経験)によって築かれ、キャリアを通じて収益をもたらす技能のストックである。医学教育は長く部分的に公的に財源化されているため、養成の決定は長いラグを持つ投資決定である。今日開かれる定員数は10年後の専門医の供給を設定し、誤りはゆっくりとしか修正されない。医師供給と看護師不足の力学は、両方ともこのパイプラインのラグに基づいている。

免許制度と参入制限。 職業免許制度は、国が認めた資格なしに専門職を実践することを違法にする。それは患者を無資格の実践者から守る——トピック1.3——市場の失敗の情報の非対称性への真の対応である——しかしそれはまた参入を制限し、いかなる参入障壁も、内部者の価格と所得を上げる傾向がある。業務範囲の規則は、免許を持つ各専門職が法的に許可されていることを定義する。それがどこに引かれるかが、誰が安全かつ合法的にある業務を遂行できるかを決定する。

技能構成、分業、業務の移転。 分業——仕事を異なる技能を持つ労働者に割り当てられる業務に分割すること——は、他のいかなる産業と同様に医療生産の中心である。技能構成とはチームにおける職員の種類の配分である。業務の移転は、より費用のかかる、より制限された専門職から、より低費用の適切に養成された専門職へと業務を移す(例えば診療看護師や薬剤師が、かつて医師に限定されていた仕事を引き受けること)。うまく行えば生産性とアクセスを高める。まずく行えば安全を伸ばしきるか、単に不足を再ラベル付けするだけである。

補償的な賃金格差。 補償的な賃金格差とは、労働者が悪い条件——夜勤、危険な曝露、不人気な地方への配置——を受け入れるために必要とする追加の支払いである。制度がその格差を支払うことができない、あるいは支払わない場合、予測可能な不足を得る。空の地方のポスト、埋まらない不規則な時間帯の勤務表、人員配置が困難な専門分野である。

保持、燃え尽き、努力の限界。 職業的燃え尽き症候群——慢性的な職場ストレスからの疲労と離脱——は、単に厚生の変数ではなく経済的な変数である。それは離職率、病欠、エラー率を上げ、残る人々の実効労働供給を下げる。保持は通常、採用より安価である。経験豊富な臨床医を置き換えることは、埋没した養成費用、採用費用、そして欠員と新人の生産性の損失にかかる。

ベストプラクティス

1. 予算年ではなく数十年でパイプラインをモデル化せよ。 養成のラグは、今日の入学決定が10年から15年先の供給を設定することを意味する。したがって、あなたが構築している資産の時間軸で人員を計画せよ。ストック・フローモデル——入学者、各段階での消耗、退職、移住——を構築し、今年の欠員リストに反応するのではなく、人口動態的な需要に照らしてそれをストレステストせよ。最も高くつく人員の誤りは、10年前に犯され、素早く覆すことができないパイプラインの誤りである。

2. 不足が現実なのか価格シグナルなのかを診断せよ。 固定賃金における持続的な欠員は、しばしば人々の絶対的な希少性ではなく、市場清算水準を下回って設定された賃金あるいは条件である——需要独占の賃金設定の指紋である。より多くの養成の定員を委託する前に(10年の解決策)、そのポストがより高い賃金、より良い勤務表、改善された条件で埋まるかを問え(より速い解決策)。供給不足を価格の問題から区別することは、あなたがどのレバーを引くか、そしてそれがどれだけ速く機能するかを変える。

3. 見出しの賃金だけでなく報酬パッケージ全体を用いて困難なポストを埋めよ。 地方、不規則な時間帯、高ストレスの役割は補償的な賃金格差を必要とする。もしあなたがそれを金銭で支払わないなら、それを欠員で支払うことになるだろう。年金、住宅、養成へのアクセス、保護された時間、予測可能な勤務表はすべて通貨であり、非賃金のレバーは、全体的な引き上げよりもポストあたり埋まるにあたって費用対効果が高いことがある。全体の給与総額を膨らませるのではなく、埋めるのが困難な特定のポストに格差を狙い定めよ。

4. 最も低い安全な費用に業務を一致させて技能構成を設定せよ。 分業を適用せよ。より制限された専門職が遂行する業務のうち、養成された、より費用の低い専門職が安全に行えるものを特定し、それを安全にするための養成、監督、法的な裏づけとともにそれを移せ。これは生産性とアクセスを高めるが、解放された上級職員の時間がより高価値の仕事に再配置され、失われない場合にのみ節約としてカウントされる。単に隙間を埋めるためにチームを薄めるだけの業務の移転は、人員配置の問題を安全の問題と交換する。

5. 免許制度を価格を持つ安全の手段として扱い、業務範囲をエビデンスに基づいて保て。 職業免許制度は患者を守るが参入を制限し内部者の所得を上げる。誠実な問いは、与えられた制限の安全上の便益が、アクセスと価格における費用を正当化するかどうかである。専門職の縄張りではなくエビデンスに照らして業務範囲の境界を見直し、安全として擁護されるが所得の保護として機能する規則に警戒せよ。エビデンスがある業務が他の手において安全であることを示す場合、時代遅れの範囲規則は変装した配給の手段である。

6. 保持を費用計上された戦略にせよ。なぜなら採用より安価だからである。 経験豊富な臨床医を置き換えることは、採用、導入、そして欠員と学習曲線の失われた生産性に再び支払うことを意味する。したがって、良い臨床医を保持することに費やされる一円は、通常それを置き換えることに費やされる一円に勝る。あなたの離職を明示的に費用計上し、キャリアのどこで人々が去るかを特定し、それらの地点に保持支出——柔軟な働き方、キャリアの進展、業務負担の軽減——を狙い定めよ。保持率は士気の指標であるのと同じくらい財務的な指標である。

7. 燃え尽きを実効労働供給の駆動要因として扱え。ソフトな問題としてではなく。 職業的燃え尽き症候群は、あなたがすでに持っている職員の時間、生産性、安全を減らし、あなたが最も余裕のない退出を加速させる。経済学は予防を支持する。業務負担の設計、適切な人員配置比率、行政負担の削減、勤務表への制御は、保持された生産能力において測定可能な収益を持つ介入である。永続的に過熱した状態で運営される人員は、スプレッドシートの上では効率的に見え、静かに資本を減らしている。

8. 私的な収益と公的な収益を整合させるよう養成の拘束契約と補助金を注意深く設計せよ。 国が臨床医を養成するために支払うとき、それは立ち去りうる資産を保有している。給付奉仕(「拘束された」)契約、公的あるいは地方サービスに結びついた授業料補助金、ローン免除制度は、その人的資本投資を回収しようとする。それらは機能しうるが、強圧的な拘束は憤りと回避を生み、契約が失効した瞬間の退出を招く。条件をサービスと引き換えの補助金の公正な交換として設定し、人々が実際に留まるであろう条件とそれを組み合わせよ。

9. ボトルネックが実際にある場所で養成の設備能力を拡大せよ。 真の制約が臨床的な実習の設備能力、監督する上級職員、あるいは下流の専門養成のポストである場合、より多くの医学校の定員は何も行わない。パイプラインの中の拘束的な制約——しばしば志願者ではなく養成ポストの数である——を見つけ、そこに投資せよ。パイプの中間が詰まっている間に玄関を開くことは、より多くの専門医ではなく、欲求不満の研修医を生み出す。医師供給は最も広い点ではなく最も狭い点に反応する。

10. 一度に一つの専門職ではなく、労働市場全体を計画せよ。 医師、看護師、薬剤師、セラピスト、支援職員は代替物であり補完物である。一つを拡大する決定は他への需要を変える。医療人材制度を相互作用する全体として計画し、それによって新しい役割の拡大(例えば医師助手)が、それが必要とする監督の設備能力と範囲の規則と一致し、単に他所にボトルネックを作り出さないようにせよ。単一専門職の計画は、制度がある技能を過剰に持ち別のものを過少に持つに至る方法である。

11. 派遣・臨時職員のプレミアムを、その原因を修正することによって抑制せよ。 プレミアム率での臨時職員への重い依存は通常、症状である——未充足の正規ポスト、乏しい勤務表、あるいは賃金の圧縮の——原因ではない。そして正規の提供を修正せずに派遣職員の率に上限を課すことは、単に不足を移動させるだけである。継続性とチームの士気への影響を含む、臨時職員配置の真の費用を測定し、正規のポストを魅力的にするであろう正規の条件にそのプレミアムを振り向けよ。大きな派遣費用の請求書は、あなたの正規の提供についてのメッセージである。

12. 自動化を増強として人員計画に組み込み、移行費用を数えよ。 文書作成、トリアージ、あるいは画像読影を自動化する技術は臨床労働の限界生産物を変え、燃え尽きを駆動する業務を緩和できる(これらの道具の評価はトピック5.3——AI健康経済学に属する)。それらを人員数の代替としてではなく、希少な臨床時間をより高価値の仕事に解放する方法として扱い、いかなる節約を実現するにも必要な養成とワークフローの再設計のために予算を組め。決して再配置されない、あるいは隠れた監督業務を加える効率化は節約ではない。

チームと議論すべき問い

1. 私たちの持続的な欠員は人材の不足なのか、それとも私たちが支払う意思のない価格なのか。 これはあらゆる人員決定における最初の分岐点であり、それを誤ることは高くつく。そのポストがより高い賃金、より良い勤務表、あるいは改善された条件で埋まるなら、それは速い解決策を持つ価格設定の問題である。もし現実的ないかなるパッケージもそれを埋めないなら、それは10年の養成対応を必要とする真の供給不足である。緊張関係は、支配的な雇用主として、あなたは賃金を低く保つ力とポストを安全に埋め続ける義務の両方を持ち、安価な短期的選択(賃金を低いままにし、派遣で穴埋めする)が高くつく長期的選択でありうるという点にある。具体的な角度:この特定のポストを埋めるには実際に何が必要か、そして私たちはそれを検証したことがあるか。私たちはすでに、正規の賃金を低く保つために、派遣のプレミアムと安全リスクにいくら支払っているか。誠実な答えは、その費用を後継者に先送りするから「より多くの養成定員が必要」にデフォルトするのではなく、エビデンスとともにどの種類の問題を持っているかを名指す。

2. 私たちはどこで安全に業務を異なる技能構成に移せるか、そしてそれが薄められた勤務表ではなく真の節約であるためには何が真でなければならないか。 業務の移転は、アクセスと費用を同時に改善できる数少ないレバーの一つであるが、それはまた偽装するのが最も容易なものでもある——安全な人員配置を静かに削減しながら、隙間を「新しいケアのモデル」と再ラベル付けすることである。真のバージョンは養成、監督、法的な範囲の裏づけ、そして解放された上級職員の時間のより高価値の仕事への再配置を必要とする。偽物のバージョンは単により少ない熟練した手を同じ患者に分散させるだけである。誠実な議論は、真の生産性の利益を真の安全と専門職間の関係のリスクと比較検討し、安全として擁護されるかもしれないが縄張りとして機能する業務範囲の規則に立ち向かう。具体的な角度:現在誰によって行われているどの具体的な業務が、代わりに誰によって行われうるか、そして安全についてのエビデンスは何か。解放された時間はどこへ行くか、そして節約が本物であったとどう知るか。良い答えは「免許の上限で働く」というスローガンではなく、業務と保護措置について具体的である。

3. 私たちの離職は実際に私たちに何を犠牲にさせているのか、そして私たちは採用と同じくらい真剣に保持に投資しているか。 制度は確実に、ポストを埋めることに過剰投資し、すでにその中にいる人々を保持することに過少投資する。部分的には採用が目に見える費目であり離職が拡散したものだからである。緊張関係は、保持支出——柔軟な働き方、業務負担の軽減、キャリアの進展、燃え尽きの予防——が最前線のサービス予算と競合し、その収益をゆっくりと間接的にしか示さないという点にある。しかし経験豊富な臨床医を置き換えることは、すでに計上していた養成に再び支払うこと、加えて採用と欠員および新人の生産性の費用を意味する。具体的な角度:私たちは職員グループごとの離職率と、キャリアのどこで人々が去るかを知っているか。私たちは一つの経験豊富な退職を端から端まで費用計上したことがあるか。それを防ぐために私たちは何を費やすだろうか、そしてそれは置き換えより安いか。誠実な答えは、保持率を年度末に取り付けられた厚生の願望ではなく、事業計画を伴う財務指標として扱う。

4. 私たちは構築している資産の時間軸で人員を計画しているか、それとも今年の欠員リストに反応しているか。 専門医の養成には10年以上かかるため、今日の入学決定は10年から15年先の供給を設定するが、人員計画は慢性的に年次予算サイクルと現在の勤務表の隙間の人質になっている。緊張関係は、人員が計画されなければならない時間軸が、誰かが説明責任を負う時間軸よりもはるかに長いということであり、したがって遅い構造的な解決策は、目に見える短期的なつぎはぎを優先して繰り返し先延ばしにされる。パイプの誤った端を開くことも容易である——真のボトルネックが下流の臨床実習、監督者、あるいは専門養成ポストであるときに志願者の入学を拡大することである。具体的な角度:私たちは人口動態的な需要に照らしてストレステストされた、ストック・フローモデル——入学者、各段階での消耗、退職、移住——を持っているか、それとも単なる人員数か。私たちのパイプラインのどこに拘束的な制約があり、私たちはそこに投資しているか、それとも最も広い点に投資しているか。私たちは専門職を相互作用する全体として計画し、それによって一つを拡大することがそれが必要とする監督と範囲に一致するようにしているか。誠実な答えは、その成果が現在の指導部が去った後に到来するとしても、10年の視野にコミットする。

5. 誰も望まないポスト——地方、不規則な時間帯、高ストレス——をどう埋めているか、そして私たちはその格差を正直に支払っているか、それとも欠員で支払っているか。 一部のポストは本質的に埋めるのがより困難であり、経済学はそれについて率直である。悪い仕事は補償的な賃金格差を必要とし、それを金銭で支払わない制度は、代わりに空の勤務表、派遣のプレミアム、安全リスクでそれを支払う。緊張関係は、圧縮された全国的に設定された給与構造を持つ支配的な雇用主が、しばしば特定の困難なポストに追加の報酬を狙い定めることができない、あるいはしないため、不足がまさにケアがすでに最も薄い場所に集中するという点にある。住宅、保護された養成時間、予測可能な勤務表、キャリアへのアクセス、年金といった非賃金の通貨は、見出しの引き上げよりもポストあたり埋まるにあたって費用対効果が高いことがあるが、それには意図的な設計が必要である。具体的な角度:どの具体的なポストが慢性的に埋めるのが困難であり、それぞれを埋めるには実際に何が必要か。私たちはそれらのポストに格差を狙い定めているか、それとも全体の給与総額を膨らませながらそれでも埋めていないか。私たちは現在、その格差を公然と支払うことを避けるために、派遣と安全でない代替でいくら支払っているか。誠実な答えは、一律の賃金が非一律の仕事に人員を配置すると装うのではなく、不人気なポストの真の価格を名指す。

6. 私たちの派遣・臨時職員の請求書は上限を課すべき問題なのか、それとも私たちの正規の提供についてのメッセージなのか。 プレミアム率での臨時職員への重い依存は病気のように感じられ、したがって本能はその率に上限を課すことである——しかしそのプレミアムは通常、未充足の正規ポスト、乏しい勤務表、あるいは賃金の圧縮の症状であり、提供を修正せずに率に上限を課すことは単に不足を移転させるだけである。緊張関係は、派遣の行が政治的に目に見え憤慨させるものであるため、それを直接攻撃することが、その資金を正規のポストを魅力的にするであろう正規の条件に振り向けた方がより多くの効果を発揮するときでさえ魅力的に見えるという点にある。文書作成、トリアージ、あるいは画像読影の自動化は、これと並んで、人々を去らせる業務を緩和する方法として存在するが、解放された時間が真に再配置される場合に限られ、静かに再吸収されるのではない。具体的な角度:私たちの臨時職員配置は、継続性とチームの士気への影響を含めて、実際に何を犠牲にしているか。これらのポストが埋まるためには正規の提供は何でなければならないか、そしてそれは私たちが現在支払っているプレミアムより安いか。技術はどこで希少な臨床時間を解放できるか、そして私たちはそれを実現するための養成とワークフローの再設計の予算を組んだか。誠実な答えは、大きな派遣の請求書を、立法で解決すべき費用としてではなく、正規の提供についてのフィードバックとして扱う。

実践例:健康経済学の一例

マリディア共和国は、税財源の国民保健サービスを通じて主にケアが提供される上位中所得国であり、それは国の看護師のおよそ5人に4人を雇用している——看護労働市場における教科書的な準需要独占である。保健省は慢性的な問題に直面している。病院の看護ポストのおよそ12%が空席であり、病棟は日常的に安全な人員配置を下回って運営されており、その隙間はおよそ2倍の正規時給費用で民間の派遣看護師によって埋められている。新しく任命された人員担当局長は、財務省が設定した給与枠を破ることなく欠員を修正するよう求められる。

本能的な提案は、二つの新しい看護学校を開くことと、派遣率に上限を課すことである。局長はまず問題を診断することを主張する。そのパターン——看護コースへの多数の志願者、高いキャリア初期の消耗、そして現在の賃金で持続する欠員——は、人々の絶対的な不足よりも、市場清算水準を下回って設定された賃金と条件を指し示している。まさに需要独占が予測することである。学校を建設することは、実践の最初の5年間に養成された看護師を失血させている市場に、3年から4年で供給を加えることになる。正規の提供を変えずに派遣率に上限を課すことは、単に不足を移転させるだけである。

局長は、財務省と合意された立場——医療制度の視点(視点の選択はトピック2.1——経済評価で展開される)——から費用計算を委託する。現状の完全な費用が可視化される。派遣のプレミアム、去っていく各看護師を置き換える採用と導入の費用、欠員と新人の生産性の損失、そして伸ばしきられた技能構成に関連する安全事故である。それに対して三つの介入がモデル化される。第一に、最初の5年間の消耗の地点を狙い定めた、対象を絞った保持パッケージ——控えめな不規則時間帯の格差、保証された勤務表の予測可能性、そして資金提供された登録後のキャリアの進展——である。第二に、上級看護師を診療看護師として養成し、定義された業務を若手医師から彼らへ移す業務移転プログラムであり、監督と改定された業務範囲の規則を伴い、病棟での看護時間を解放する。第三に、パイプライン分析が志願者ではなく実習が拘束的な制約であることを示しているため、臨床実習の設備能力のより小さな拡大である。

数字は保持を最初に優遇する。派遣のプレミアムと置き換え費用があまりに大きいため、モデリングは、保持パッケージが離職と派遣への依存を縮小することで2年から3年以内にほぼ元が取れることを示している——それが正規の給与総額を上げるにもかかわらずである。これはまさに純粋な給与枠の視点がそれを阻んでいた理由である。業務移転プログラムはアクセスを改善し若手医師の業務負担を軽減するが、解放された上級看護師の時間が吸収されるのではなく直接ケアに再配置される場合にのみ節約として登録される。実習の拡大は、見出しの学校の数字ではなく真のボトルネックに規模決めされた、遅い構造的な解決策として維持される。分析の居心地の悪い部分は明示的である。保持の格差は、一度与えられると撤回するのが難しく、給与構造全体に波及するだろう。そして財務省は、後でより大きな派遣・離職の請求書を取り除くために、今より高い正規の給与の請求書を受け入れなければならない。局長の勧告は、それを隠すのではなくそのトレードオフを名指す——需要独占の賃金は給与の行では安価であり、他のあらゆる場所で高くついていた。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

看護師主導の遠隔監視サービスを提供するデジタルヘルスのスタートアップは、少数の希少な臨床医によって成否が決まり、基本給で大企業に対抗できない。そのレバーは非賃金の格差である。柔軟性、自律性、目的、公平性、そして大企業において職業的燃え尽き症候群を駆動する行政負担からの自由である。それは最初から新しい業務範囲と業務移転を中心に役割を設計でき、既存の境界線に縛られない。その人員モデルはしばしば製品そのものである。リスクは薄さである——単一の臨床医の退出がサービスを停止させうる——したがってそれはその規模に不釣り合いな真剣さで保持と相互カバーを計画しなければならない。

中小企業

確立された一般診療の共同経営、単独のクリニック、あるいは介護施設は、小さく安定したチームを雇用し、はるかに大きな近隣と同じ希少な臨床医を奪い合うが、その給与体系、内部労働市場、あるいは養成パイプラインを持たない。その強みはスタートアップの新規性とは正反対である。継続性、地域の根、そして管理可能な勤務表を持つ既知の職場であり、そこでは良い雇用主の評判が採用の多くを行う。技能構成はその最も鋭いレバーである——実践者、准職員、支援職員のよく判断された組み合わせは、全員医師のモデルが持ちえない存続可能性を保てる——しかし薄い利幅では、あらゆる臨時の勤務とあらゆる退出を鋭敏に感じる。その保持の課題は個人的で劇的でない。予測可能な時間、不規則な仕事の公正な分担、そして小さな構造内でのキャリアパスである。なぜならそれは、大企業が背景のノイズとして扱う離職を吸収できないからである。

大企業

大規模な病院グループや保険者は、通常地域の需要独占的な労働の買い手であり、それに伴う責任とともに真の賃金設定力を持つ。その規模は、内部労働市場、構造化されたキャリアラダー、そして自らの養成パイプラインを運営させ、元が取れる規模で保持と技能構成の再設計に投資させる。同じ規模はそれを遅くする。給与構造は何千人もの職員にわたって波及し、専門職間の関係は制度化され、大きな派遣の請求書はシグナルではなく恒久的な特徴になりうる。その中心的な課題は、専門職ごとに欠員と戦うのではなく、相互作用する医療人材制度全体を管理することである。

政府

省庁や国の支払者は労働市場そのものの規則を設定する。養成の定員に資金を提供し上限を課し、免許制度と業務範囲を定義し、税財源制度における支配的な雇用主として市場全体を形づくる賃金を設定する。その決定は最も長いラグと最も広い公平性の帰結を伴う——どこで養成の定員を開き地方の格差を設定するかが、10年後に誰がケアを受けるかを決定する(公平性はトピック3.4——公平性で展開される)。それは、需要独占の賃金抑制の財政的な魅力と、それが生み出す安全とアクセスの費用とを比較検討しなければならず、国際的な採用とその倫理との接点を所有する(トピック4.2——グローバルヘルスと貿易)。その最も困難な規律は、派遣費用、離職、安全でないケアとしてより大きくなって再び現れる安価な賃金の行という見せかけの節約に抵抗することである。

よくある失敗パターン

• 価格設定の問題を供給の問題として扱うこと。 より良い賃金あるいは勤務表で解消するであろう欠員を修正するために10年の新しい養成を委託すること。対策: パイプラインを構築する前に、そのポストがより高い価格で埋まるかを診断する。

• 安価な賃金、高くつくその他すべて。 正規の賃金を低く保ち、その違いを派遣のプレミアム、離職、安全リスクで支払うこと。対策: 単に給与の行だけでなく、現状を完全に費用計上する。

• 偽装された希薄化としての業務の移転。 安全な人員配置を削減しながら人員配置の隙間を「新しいケアのモデル」と再ラベル付けすること。対策: 節約を計上する前に、養成、監督、範囲の裏づけ、そして再配置された上級職員の時間のエビデンスを要求する。

• 保護された縄張りとしての業務範囲の規則。 エビデンスがある業務が他の手において安全であることを示すときに、境界線を安全として擁護すること。対策: エビデンスに照らして範囲を見直し、それが機能している場合は所得の保護を名指す。

• パイプの誤った端を開くこと。 実習、監督者、あるいは養成ポストが真の制約であるときに志願者の入学を拡大すること。対策: 拘束的なボトルネックを見つけそこに投資する。

• 人員を永続的に過熱させて運営すること。 人員不足によって見かけの効率性を計上し、その後それを燃え尽き、欠勤、退出によって失うこと。対策: 安全な人員配置と業務負担を、余裕ではなく資本の保全として扱う。

• 帰属意識なしの拘束。 人々が実際に留まるであろう条件を無視しながら懲罰的な給付奉仕契約に頼ること。対策: 公正な拘束を、留まる価値のある職場と組み合わせる。

成熟度モデル

チェックリスト

• 予算年ではなく10年から15年の時間軸でストック・フロー人員モデルを構築する。
• 持続する欠員ごとに、養成にコミットする前にそれが不足なのか価格設定の問題なのかを検証する。
• 単に給与の行だけでなく、派遣のプレミアム、離職、欠員の生産性損失、安全リスクを含め、完全な現状を費用計上する。
• 賃金と非賃金のレバーを用いて、特定の埋めるのが困難なポストに補償的な格差を狙い定める。
• 業務範囲の境界を安全のエビデンスに照らして見直し、所得を保護しているものを特定する。
• 業務移転の節約を計上する前に、養成、監督、法的な裏づけ、測定された再配置を要求する。
• 職員グループとキャリアの段階ごとに離職を測定し、少なくとも一つの端から端までの退出を費用計上する。
• 人々が実際に去るキャリアの地点を狙い定めた保持の事業計画に資金を提供する。
• 養成パイプラインの拘束的な制約を特定し、最も広い点ではなくそこに投資する。
• いかなる養成の拘束契約も、サービスと引き換えの補助金の公正な交換として設計し、人々が留まるであろう条件と組み合わせる。
• 自動化をより高価値の仕事に向けて解放される時間として扱い、その移行費用を予算に組む。

Key sources

• World Health Organization — Global Strategy on Human Resources for Health and the National Health Workforce Accounts, the standing international framework for workforce planning and data.
• OECD — Health at a Glance, for comparative data on health-workforce numbers, remuneration, and skill mix across countries.
• World Health Organization — Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel, the reference for ethical recruitment (applied in Topic 4.2 — Global Health and Trade).
• Economics Network — Health Economics for Teachers, health-policy and health-systems modules covering workforce and labour-market topics.
• Academic literature on monopsony in health labour markets and on nurse and physician labour supply, in journals such as the Journal of Health Economics and Health Economics.

References

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10. Medical education — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_education
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