トピック 4.2 — グローバルヘルスと貿易

なぜ健康経済学において重要か

本書のあらゆる枠組み——機会費用、費用効果閾値、優先順位付け——は有限の予算と有限の人口を想定している。グローバルヘルスはその想定を破る。ある国で出現する病原体はあらゆる国での財政的・死亡率的な衝撃になる。ジュネーブで交渉された特許は、ナイロビやマニラの保健省が何を賄えるかを変える。マラウイで公費で養成された看護師は、キャリアをマンチェスターで過ごすかもしれない。分析の単位はもはや一つの制度ではなく、制度間の往来である。

指導者にとって、三つの実務的な利害が続く。第一に、資金である。最も貧しい国々における医療支出の大きな割合は外部からのものであり、[世界エイズ・結核・マラリア対策基金](https://ja.wikipedia.org/wiki/%E4%B8%96%E7%95%8C%E3%82%A8%E3%82%A4%E3%82%BA%E3%83%BB%E7%B5%90%E6%A0%B8%E3%83%BB%E3%83%9E%E3%83%A9%E3%83%AA%E3%82%A2%E5%AF%BE%E7%AD%96%E5%9F%BA%E9%87%91(グローバルファンド)、[GAVIアライアンス](https://ja.wikipedia.org/wiki/GAVI%E3%82%A2%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%82%A2%E3%83%B3%E3%82%B9)、[世界銀行](https://ja.wikipedia.org/wiki/%E4%B8%96%E7%95%8C%E9%8A%80%E8%A1%8C)といった機関を通じて流れ、その資金がどう価格づけられ、プールされ、段階的に廃止されるかが、国のプログラムが計画できることを形づくる。第二に、規則である。貿易協定、とりわけ知的財産についての[TRIPS協定](https://ja.wikipedia.org/wiki/TRIPS%E5%8D%94%E5%AE%9A)は、予算が買わなければならない医薬品の価格を設定する。第三に、外部性である。パンデミック、薬剤耐性、医療従事者の移住は、いかなる単一の国の最適化も正しく行えない国境を越えた波及効果である。なぜなら、最適化を行う国はすべての費用を負うわけでもすべての便益を刈り取るわけでもないからである。

公平性の利害は厳しい。最も豊かな国と最も貧しい国の間の平均寿命の隔たりは数十年で測定され、その多くは予防するのに安価な病状に起因する。健康経済学がここでその価値を発揮するのは、トレードオフを明示的にすることによってである。垂直的な疾病プログラムに資金を投じることと医療制度を構築することの間、イノベーションのインセンティブを守ることとアクセスを広げることの間、豊かな国の採用する権利と貧しい国の自らの人員を保持する権利の間である。これらのいずれも無償の答えを持たず、そうでないふりをすることがこのトピックが防ぐために存在する失敗である。

中核概念

健康のための世界的な公共財。 世界的な公共財は国境を越えて非競合的かつ非排除的である。疾病サーベイランスのデータ、新しい病原体のゲノム配列、あるワクチンが機能するという知識である。いかなる国もその便益から排除されず、一国の利用が別の国のそれを減らさないため、それぞれがただ乗りし過少投資するインセンティブを持ち、したがってこれらの財は集団的な財源提供なしには慢性的に過少供給される。これはトピック1.3——市場の失敗が国レベルで展開する公共財と外部性の問題の国際的な拡張である。ここでは欠けている機関は世界政府であるため、提供は条約、プールされた基金、自発的な協力に依存する。

世界的な外部性としてのパンデミック。 アウトブレイクは、発生源の国をはるかに超えて費用——死、ロックダウン、供給網の衝撃——を課すため、備えの私的な国の収益は世界的な収益を過小に述べる。したがってパンデミックは、正の外部性の治療法を伴う教科書的な負の外部性である。一国におけるサーベイランス、封じ込め、ワクチン接種は他のすべてを守る。国際保健規則と国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態を宣言する仕組みは、拘束力のある通知義務を通じてこの外部性を内部化する試みである。

世界的な財源の構造。 医療のための開発援助はいくつかの経路を通じて流れる。世界銀行とその世界金融ファシリティのような多国間銀行。グローバルファンドのような疾病特化型の垂直基金。ワクチンに補助金を出し事前市場コミットメントのような道具で市場を形づくるGAVIアライアンスのような製品焦点の機関。そして二国間援助である。それぞれが変化の理論——リスクをプールすること、市場の失敗を是正すること、規模で買うこと——を持ち、それぞれが取引費用、報告の負担、そして国の優先順位を資金提供者の関心のある疾患に向けて歪めるリスクを課す。

国民皆保険とLMICにおける優先順位付け。 すべての人が財務的困難なしに必要とするサービスを得ることである国民皆保険(UHC)は、グローバルヘルス政策の組織化する目標である。低中所得国(LMIC)では、優先順位付けの問題(トピック3.3——配給)はより鋭い。一人あたりの予算は小さく、自己負担の支払いは高く、データは薄く、誤った選択の機会費用は予防可能な死で測定される。アウトカムはしばしば回避された障害調整生命年(DALY)で表現され、費用効果のベンチマークは、NICE型の固定閾値ではなく、頻繁に国の一人当たり所得に固定される。

貿易と医療政策の余地。 貿易協定は保健省が引けるレバーを制約する。TRIPSは世界貿易機関の加盟国に医薬品の特許を付与することを義務づけ、それは価格を生産の限界費用を超えて引き上げる。2001年のドーハ宣言は、TRIPSが国々が公衆衛生を保護することを妨げるべきではないことを確認し、強制実施権と並行輸入といった柔軟性を保持した。LMICにおける医薬品へのアクセスは、これらの柔軟性がどう、そしてどのように用いられるかにかかっている。薬価設定の仕組み自体はトピック2.4——医薬品経済学に属する。TRIPSとアクセスの問いはこのトピックのものである。

医療ツーリズム。 医療ツーリズム——価格、速さ、あるいは自国では利用できない処置のために、患者が国境を越えて治療のために移動すること——は医療サービスの貿易である。それは外貨をもたらし国内ケアを内部補助できるが、また希少な臨床医を民間の輸出向けの層へと引き寄せ、一国の中に二重の制度を作り出すこともできる。

医療従事者の移住。 しばしば医療の「頭脳流出」、あるいはより中立的には医療人材の流れと呼ばれる臨床医の国際的な移動は、公的に資金提供された人的資本の、より貧しい制度からより豊かな制度への移転である。それは人的資本の流出の一形態である。移住は移住者の厚生を上げ送金を生み出しうるが、それを養成するために支払った労働者を発生源の国に不足させたままにしうる。

ベストプラクティス

国境を越えた健康上の脅威を外部性として扱い、それに応じて価格をつけよ。 パンデミック、薬剤耐性、あるいは隣国の未接種の人口は、手遅れになるまであなた自身の会計が示さない費用を課す。備えへの、そして他者の備えへの資金提供への事業計画に世界的な波及効果を組み込め——発生源でアウトブレイクを封じ込めることの収益は、通常後で自らの国境を守ることの収益を大きく上回る。これは純粋に国家的な視点では正当化できない支出であり、これがまさにそれが慢性的に資金不足である理由である。
視点を名指し、誰の資金と誰の死が数えられているかを述べよ。 いかなる経済評価(トピック2.1——経済評価)と同様に、結論は立場に依存する——しかしグローバルヘルスでは立場は非常に異なる予算を持つ国々である。豊かな国の閾値では費用対効果が高くない一つのワクチンが、貧しい国の費用では莫大な負担を回避しうる。あなたが資金提供者、受入国政府、患者、あるいは世界のために最適化しているかを述べ、単一の述べられていない視点が価値判断を密輸することを許してはならない。
LMICの優先順位付けを、輸入された閾値ではなく地域の機会費用に固定せよ。 高所得機関から借用されたDALYあたりの費用の数字は、真の予算制約がその一部であるところで介入をひどく誤って順位づけしうる。国が自らの医療制度の機会費用を推定し始めている場合はそれを用いよ。そうでない場合は、所得に基づく経験則がプレースホルダーであることを明示し、好ましい比率だけでなく実現可能性についての強い地域のエビデンスを持つ介入を優先せよ。
制度を空洞化させることなく(「水平的」)疾病特化型(「垂直的」)基金を用いよ。 グローバルファンドやGAVIのような垂直基金は、定義された殺し屋に対して資金を速く動かすが、脆弱な制度を資金提供された疾患へと歪め、プライマリケア、人員、情報システムから遠ざけうる。これらの基金がますます提供する医療制度強化の構成要素を交渉し、外部資金が国内の努力に加えられているのではなく置き換えているかどうかを追跡せよ。
初日から移行と共同財源化を計画せよ。 外部財源は恒久的ではない。国の所得が上昇するにつれて、国々は適格性の閾値を越え、資金提供者は撤退する。財政の崖を早期にモデル化せよ——GAVIとグローバルファンドはどちらも上昇する国内の共同財源化と最終的な卒業を要求する——それによって外部資金に基づいて構築されたプログラムは、資金を失うほど十分に成功したときに立ち往生しない。
代替可能性と追加性に注意せよ。 特定財源化された援助は、受入国政府が自らの資金を他所に支出することを解放しうる。したがって資金提供者の名目上の「インパクト」は真のインパクトを過大に述べる。誠実な反実仮想分析を要求せよ。そのアウトカムはとにかく起こっていただろうか。国内支出を代替されたものではなく追加的なものにする共同財源化と結果に基づく仕組みを設計し、総支出ではなくその反実仮想に照らして報告せよ。
TRIPSの柔軟性を意図的に用い、貿易報復のリスクを費用計上せよ。 強制実施権、並行輸入、そして「ボーラー」研究除外は、ドーハ宣言によって確認された、特許医薬品へのアクセスを広げる合法的な道具である。それらは無料ではない。それらは外交的・貿易報復のリスクを伴い、将来の投資を冷やしうる。健康上の利益をそれらの費用と公然と比較検討し、交渉力を高め単独行動の露出を減らすために他国とプールされた調達の仕組みと調整せよ。
イノベーションの問いをアクセスの問いから分離せよ——その後両方を解決せよ。 特許保護された高価格は研究開発が財源化される仕組みである(トピック5.1——イノベーションと健康経済学)。単にそれを廃止することは発明へのインセンティブを弱めるだろう。イノベーションへの強いインセンティブを、段階的な価格設定、ジェネリック製造業者への自発的なライセンス供与、特許プール、事前市場コミットメントといった意図的なアクセスの手段と組み合わせる方が良い。それによって発明への報酬が、必要な時点で最も貧しい患者によって支払われる必要がなくなる。
医療従事者の移住を倫理的に統治し、保持に投資せよ。 目的地国は倫理的な採用の原則を適用し、その損失を最も負担できない発生源国を積極的に枯渇させることを避けるべきである。発生源国は保持——賃金、条件、キャリアパス——を道徳的な訴えとしてではなく経済的な投資として扱うべきである。送金と帰国移住はいくらかの損失を相殺できるが、それらは自国で決して開業しない臨床医の養成の公的費用をめったに返済しない。養成費用を分かち合い流れを管理する二国間協定は、市場が自己修正すると装うよりも正直である。
医療政策を書く前に貿易協定を読め。 知的財産、サービス自由化、投資保護、医療用品への関税についての条項は、それぞれ医療政策を制約あるいは可能にしうる。貿易担当官だけでなく健康経済学者を貿易交渉に関与させ、それによって「政策の余地」——公共の利益のために課税、規制、あるいはライセンス供与する余地——が、署名で放棄される前に守られるようにせよ。
プールされた財源を通じて世界的な公共財を構築せよ。なぜならいかなる単一の国も単独ではそれに資金を提供しないだろうからである。 サーベイランスネットワーク、病原体ゲノミクス、オープンな臨床試験データ、機能するアウトブレイク対応能力は非排除的であり、国家予算によって過少に提供されるだろう。この財源をプールする多国間の道具を支援し、それへの国内の拠出を、慈善としてではなく破滅的な裾野リスクに対する保険料として枠づけよ。
医療ツーリズムを、国内制度を共食いするのではなく強化するよう管理せよ。 国境を越えた患者の流れは歳入と技能をもたらしうるが、臨床医を輸出の層へと逸らし、公的制度を不足させうる。国が産業政策として医療ツーリズムを追求する場合、公共サービスの義務を特定財源化し、民間層に課税して公的ケアを内部補助し、輸出需要が生み出す公的から民間への内部の頭脳流出を監視せよ。

チームと議論すべき問い

外部の資金提供者が特定の疾病に資金を提供するとき、私たちは自分たちの人口が選んだであろう優先順位をどう守るか。 垂直基金は独自の目標、時間軸、報告とともに到着し、保健省が資金を追うことは合理的である——しかし資金提供者が気にかける疾患が常に最大の地域の負担であるとは限らず、資金提供者のために最適化されたプログラムはプライマリケアと人員を飢えさせうる。誠実な緊張関係は、今命を救う資金を受け取ることと、バランスの取れた制度を構築する自律性を保持することの間にある。具体的な角度:その助成金は医療制度強化の構成要素を含んでいるか、私たちはそれらを用いているか。私たちは外部資金が国内の努力に追加的か、単にそれを置き換えているだけかを追跡しているか。助成金が終わったとき疾病プログラムの患者に何が起こるか。良い答えは、資金が作り出す具体的な歪み、助成金に交渉された緩和策、そして移行計画を名指す——有用な資金を拒否することも無批判に受け入れることもなく。
命を救う薬が手の届かない価格であるなら、どのような条件で私たちは強制実施権を用いるか——そしてそれは薬を超えて私たちに何を費やすか。 強制実施権は合法でありドーハで確認されており、真の公衆衛生の必要に対しては価格を劇的に削減できるが、それは薬棚を超えた帰結を伴う深刻な行為である。緊張関係は、即座で測定可能な健康の利益と、拡散し遅延する費用——貿易摩擦、投資家との評判リスク、今日特許を弱めることが明日発明される医薬品を減らすという議論——の間にある。具体的な角度:価格の隔たりはそれを正当化するのに十分大きく、必要は十分深刻か。私たちはまず自発的なライセンス供与、段階的な価格設定、プールされた調達を使い果たしたか。私たちは単独ではなく国の連合とともに行動できるか。誠実な答えは、その道具が正当化されるときの閾値を事前に設定し、報復と投資シグナルのリスクをそれらを振り払うのではなく定量化し、そのライセンスを最初の手段としてではなく順序の中の一つの道具として扱う。
私たちが養成した臨床医をより豊かな国々に失っている——それは管理すべき損失なのか、それとも共に働くべき流れなのか。 枠づけが政策を決定する。移住を純粋に人的資本の窃盗として扱えば、制限と憤りに手を伸ばす。それを純粋に自由な労働市場の選択として扱えば、去る人員を養成する真の公的費用を無視する。緊張関係は、両方の枠づけがいくらかの真実を保持しているということである。移住は個人の厚生を上げ送金と技能を送り返しうるが、それは農村地区を医師一人もいないままにしうる。具体的な角度:臨床医一人を養成するのに実際にいくらかかり、どの割合が去るか。目的地国は倫理的に採用しているか、それとも積極的に私たちを枯渇させているか。賃金、条件、キャリアパスへの投資は、いかなる制限よりも多くの人々を保持するだろうか。良い答えは道徳的な枠づけを超えて経済学へと移る——養成費用、賃金と条件の保持弾力性、そしていかなる二国間協定の条項——そして希少な資金がどこで最も多くの保持された臨床医年を買うかを決定する。
その支出の収益が主に他者に発生するとき、私たちは国境の外から到来する脅威に対する防御にどれだけ費やすべきか。 パンデミックの備え、薬剤耐性の封じ込め、隣国のサーベイランスへの支援は古典的な国境を越えた外部性である。支払う国はすべての便益を獲得するわけではなく、したがってあらゆる国家予算は過少投資し、世界的な公共財は慢性的に過少供給されたままになる。緊張関係は、財務省が完全には主張できないものに資金を提供することへの合理的な躊躇と、いかなる国境も締め出せない破滅的な裾野リスクの間にある。具体的な角度:私たちが発生源で封じ込めるのを助けられなかったアウトブレイクの、私たちへの期待費用は何か、そしてそれはそこでの封じ込めに貢献する費用とどう比較されるか。私たちはプールされたサーベイランスとアウトブレイク対応能力への拠出を慈善として扱っているのか、それともそれらを小さく見せるであろう衝撃に対する保険料として扱っているのか。私たちは事後に自国の国境を強化するよりも隣国の備えに資金を提供する方が良い状態になるだろうか。誠実な答えは純粋に国家的な視点にデフォルトするのではなく波及効果を明示的に価格づけ、裾野リスクを規模決めし、多国間の道具への私たちの拠出をリスク管理として決定し、寛大さとしてではない。
それがもたらす外貨のために医療ツーリズムを追求するなら、それがそれを助けるはずの公的制度を共食いするのをどう止めるか。 国境を越えた患者の流れは外貨を稼ぎ、技能を保持し、国内ケアを内部補助しうるが、同じ輸出の層は静かに希少な臨床医を公的病棟から引き出し、支払えない市民の列を長くしうる。緊張関係は、産業政策としての医療ツーリズム——雇用、歳入、威信——と、それが公的から民間へと解き放つ内部の頭脳流出の間にある。具体的な角度:輸出施設はどれだけの専門医を吸収するだろうか、そしてそれは公的な待機リストに何をするか。私たちはその取引に公共サービスの義務と民間層への課徴金を組み込んでいるか、それとも歳入が滴り戻ることを望んでいるだけか。誰が実際に外貨を獲得し、そのいくらかが公的制度に届くか。良い答えは国際収支の利益だけでなく内部の人員の移動をモデル化し、公的な能力と内部補助を事前に特定財源化し、二重の道のリスクを無視するのではなく管理すべき価格として扱う。
私たちの成功が私たちを資金提供者の所得閾値を越えて押し上げ、外部資金が先細り始めるとき、私たちはそれが機能した瞬間に崩壊する制度を構築することをどう避けるか。譲許的な財源は設計上一時的である。国の所得が上昇するにつれて、国々は適格性の線を越え、共同財源化の義務が高まり、資金提供者は最終的にそれらを卒業させる。緊張関係は、外部資金が流れている間にプログラムを拡大したい引力と、数年先で待っている財政の崖——国内歳入がもっともらしく上昇できるよりも速く上昇しなければならない——の間にある。具体的な角度:私たちは実際に共同財源化の増加と卒業の日付をモデル化したか、それとも資金が恒久的であるかのように計画しているか。助成金が終わったときプログラムの患者に何が起こるか。私たちは今日の節約をその崖に対して蓄えているか、それとも維持できないコミットメントにそれを費やしているか。誠実な答えは移行の算術を一次的な設計上の制約として扱い、初日から上昇と崖をモデル化し、資金提供者が見ている間だけ均衡するものよりも、耐久性があり国内で財源化可能なプログラムを優先する。

実践例:健康経済学の一例

セラウィ共和国は、4,000万人の架空の下位中所得国である。その保健省は小さな一人当たり予算で運営されており、医療支出のおよそ3分の1は自己負担であり、プログラム資金のかなりの割合は外部からのものである。セラウィはちょうど、最も譲許的なGAVIとグローバルファンドの支援から「移行」し始める世界銀行の所得閾値を越えたところであり、これは上昇する国内の共同財源化と、10年以内の卒業を意味する。財務大臣は、外部資金が先細りしても崩壊しない計画を望んでいる。

三つの決定が同時にセラウィの新しく結成された医療技術評価部門の机に届く。第一に、ある製造業者が、そのプログラムが規模で賄えない特許価格で新しいC型肝炎の直接作用型抗ウイルス薬を提示している。ジェネリック版は存在するが国の特許によって阻まれている。第二に、湾岸拠点の病院グループが、地域の医療観光客を引きつけるための官民「メディカルシティ」を提案しており、外貨と雇用を約束しているが、公立の教育病院からの専門医の出向を要求している。第三に、資金提供者がセラウィのDALYのトップ3の原因に含まれない単一の病状のための大きな疾病特化型の助成金を提示している。

部門はこれらを三つの別々のファイルとして扱うことを拒否する。抗ウイルス薬について、それは豊かな国の閾値を輸入するのではなくプログラム予算の地域の機会費用を推定し、特許価格が他所で買うよりもはるかに多くの健康を押しのけるだろうことを見出す。それはその選択肢を順序づける。まず自発的なライセンス供与と段階的な価格設定を求め、次に交渉力を強化するために地域のプールされた調達グループに参加し、それらが失敗した場合にのみドーハの柔軟性の下で強制実施権を準備する——貿易摩擦と投資シグナルのリスクを明示的に費用計上し、それらをジェネリックが回避するであろうDALYと比較する。メディカルシティについて、部門は内部の頭脳流出をモデル化する。専門医を輸出の層に出向させることは公的な待機リストを長くするだろう。したがってそれは、特定財源化された公共サービスの義務と、公的ケアを内部補助する民間層への課徴金を伴う場合にのみ承認を勧告する。資金提供者の助成金について、それは代替可能性の検証を適用する——それを受け入れることは単に政府が自らの資金を資金提供された疾患から移すことを許すだけだろうか——そして受け入れる前に医療制度強化の構成要素と移行のスケジュールを交渉する。

居心地の悪い部分は移行の算術である。共同財源化の上昇をモデル化すると、4年先に財政の崖が示される。外部資金が撤退するにつれて、国内支出は予測される歳入よりも速く上昇しなければならない。部門の勧告は華やかではない。ジェネリックの抗ウイルス薬と民間層の課徴金からの節約を、資金提供者が去った後に維持できないプログラムを拡大するのではなく、その崖に対して蓄えることである。その教訓は一般化される。移行に直面するLMICにおいて、最も希少な資源は単一の薬でも専門医でもなく、世界の注意——そしてその資金——が移った後も制度を稼働させ続ける財政的な余地である。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

診断薬のスタートアップ、遠隔医療のパイロット、補助金付きの薬を販売する社会的企業といった小さなグローバルヘルスのベンチャーは、それが制御しない市場形成の道具によって成否が決まる。その経済学は、プールされた調達者あるいは事前市場コミットメントが量を保証するか、特許プールがそれにライセンスを与えるか、そして資金提供者の共同財源化が受入国の移行を生き延びるかにかかっている。スタートアップの強みは速さと焦点である。その脆弱性は、単一の資金提供者の方針転換、あるいは助成金サイクルの終了が、一夜にしてその市場を消し去りうるということである。それは最初から移行の崖のために設計し、恒久的な譲許的財源を想定するビジネスモデルを避けるべきである。

中小企業

国境を越えた患者にサービスする民間クリニック、家族経営の医薬品流通業者、地域のジェネリック卸売業者といった小規模だが確立された提供者や供給業者は、単一の資金提供されたパイロットではなく安定した運営で競争する。その世界的な力への露出は具体的で反復的である。それが在庫する医薬品の特許対ジェネリックの価格、それが輸入できるものを統治する関税と登録の規則、そして単独で勝つには小さすぎるかもしれないプールされた調達契約である。形づくるべき市場を追い求めるスタートアップとは異なり、それはすでに顧客の帳簿と守るべきキャッシュフローを持ち、したがってそのリスクは価格ショックからの利幅の圧縮と、よりよく支払う輸出の層あるいは海外の採用担当者への熟練した職員の喪失である。それは自らでは欠いている交渉の規模を得るためにプールされた購買と専門職団体に参加し、その投入費用を動かす貿易とライセンスの変更に注意を払うべきである。その強みは、一時的なベンチャーが匹敵できない地域の知識と耐久性のある関係である。

大企業

多国籍製造業者、国際非政府組織、あるいは医療ツーリズム施設を運営する病院グループといった大企業は、価格設定者であり政策の余地を形づくる者である。段階的な価格設定、自発的なライセンス供与、倫理的な採用についてのその決定は、地域全体にわたってアクセスと人員の流れを実質的に変え、政府が強制実施権を検討するときの相手方である。評判的にも商業的にも、それはイノベーション報酬の議論とアクセスの議論を調和させなければならない。なぜなら、命を救う製品から最も貧しい人々を価格で締め出していると見られることは、倫理的なリスクであると同時に戦略的なリスクでもあるからである。市場を区分する規模を持つ企業は、しばしばアクセスを広げると同時に歳入を守ることができる——それを選べば。

政府

政府は他の二者が負わない説明責任を担う。それは貿易交渉で政策の余地を守り、TRIPSの柔軟性を用いるかどうかを決定し、共同財源化と移行の戦略を設定し、移住と医療ツーリズムを統治する。それは自らの人口のために最適化するが、その選択は世界が感じる国境を越えた外部性——報告されないアウトブレイク、発行されたライセンス、採用された人員——を生み出す。国の省庁はまた、サーベイランスからプールされた基金まで、いかなる単一の国も単独では財源化しない世界的な公共財にも貢献する。政府の最も困難な課題は時間的なものである。資金提供者の移行の財政的な崖を通じて制度を維持しながら、貿易担当官で満ちた部屋で、そもそも健康の利益のために行動する余地を守ることである。

よくある失敗パターン

豊かな国の費用効果閾値を貧しい国に輸入すること。 高所得のベンチマークで好ましく見える比率も、小さな地域の予算に対しては破滅的でありうる。対策: 地域の機会費用に固定するか、所得に基づく経験則がプレースホルダーであることを明確に述べる。
資金提供者の支出をインパクトとして数えること。 動かされた総資金は、特に援助が代替可能であるとき、生み出された健康ではない。対策: 誠実な反実仮想に照らして報告し、追加性のために設計する。
垂直基金に制度を空洞化させること。 特定財源化された疾病資金を追い求めることはプライマリケア、人員、データ制度を飢えさせうる。対策: 医療制度強化の構成要素を交渉し、国内の置き換えを監視する。
移行の崖を無視すること。 譲許的な財源に基づいて構築されたプログラムは、国々が卒業するときに崩壊する。対策: 初日から共同財源化の上昇と卒業をモデル化し、それらに対して節約を蓄える。
強制実施権をタブーあるいは第一の手段のどちらかとして扱うこと。 どちらの極端も誤っている。考慮を拒否することは影響力を失う。最初にそれに手を伸ばすことは外交を失う。対策: 事前に閾値を設定し、自発的なライセンス供与とプールされた調達をその前に順序づける。
公的ケアを特定財源化せずに医療ツーリズムを追求すること。 輸出の層は、それが内部補助するはずだった公的制度から静かに臨床医を枯渇させうる。対策: 取引に公共サービスの義務と内部補助を組み込み、内部の頭脳流出を監視する。
医療従事者の移住を費用計上するのではなく道徳化すること。 「窃盗」と「自由な選択」の枠づけはどちらも算術を回避する。対策: 養成費用と保持の弾力性を測定し、保持された臨床医年が最も安価な場所でそれを買う。

成熟度モデル

次元	初期	発展	標準化	管理	統合
優先順位付けの基盤	介入が資金提供者の特定財源あるいは前例によって選ばれる	いくらかの費用効果のエビデンスが用いられるが輸入された閾値	地域の機会費用が推定され、DALYに基づく順位づけが標準として適用される	エビデンスと予算が変化するにつれて地域の閾値に照らして優先順位が見直される	優先順位付けが地域の同業者と資金提供者と調整され、選択が資金提供者の関心ではなく負担を反映する
財源と移行	外部資金の割合あるいは卒業の時間軸についての見方がない	資金提供者依存を認識しているが移行計画がない	共同財源化の上昇と卒業がモデル化される。代替可能性が日常的に検証される	節約が財政の崖に対して蓄えられ、国内財源が上昇するにつれて追跡される	持続可能な国内財源が確保され、移行が信頼できる道筋で資金提供者と共同で交渉される
貿易とアクセスのレバー	価格が所与として受け入れられる。柔軟性の利用なし	TRIPSの柔軟性を認識しているが決して行使されない	自発的なライセンス供与、段階的な価格設定、プールされた調達が標準として用いられる。強制実施権の閾値が設定される	アクセス戦略が順序づけられ、その貿易報復と投資のリスクが積極的に管理される	地域の連合が共にアクセスを交渉し、政策の余地が貿易交渉で守られる
人員の移住	移住が単に損失として見られる、あるいは無視される	養成費用はおおよそ知られている。その場限りの保持の取り組み	保持が投資として扱われる。倫理的な採用の原則が標準として適用される	保持支出が測定された養成費用と流出に照らして最適化される	二国間協定が発生源と目的地の制度にわたって流れを管理し養成費用を分かち合う
世界的な公共財	サーベイランスあるいはプールされた基金への拠出がない	最小限の反応的な参加	サーベイランスとプールされた財源に政策の問題として拠出する	拠出が裾野リスクに対する保険として枠づけられ露出に規模決めされる	多国間のサーベイランスと対応能力に積極的に共同投資し操縦を助ける

チェックリスト

いかなるグローバルヘルスの事業計画の前にも視点——資金提供者、受入国政府、患者、あるいは世界——を述べる。
LMICの優先順位付けを輸入された閾値ではなく地域の機会費用に固定する。閾値がプレースホルダーである場所を注記する。
あらゆる外部資金提供プログラムについて、外部資金の割合、共同財源化の上昇、卒業の崖をモデル化する。
インパクトを主張する前に資金提供者の資金に代替可能性と追加性の検証を適用する。
手頃でない特許医薬品について、強制実施権の前に自発的なライセンス供与、段階的な価格設定、プールされた調達を順序づける——そして事前にライセンスの閾値を設定する。
TRIPSの柔軟性を用いることの貿易報復と投資シグナルのリスクを、健康の利益だけでなく費用計上する。
移住への対応を選ぶ前に、臨床医養成の公的費用と賃金・条件の保持効果を測定する。
いかなる医療ツーリズムの取り決めにも公共サービスの義務と内部補助を特定財源化する。
パンデミックと薬剤耐性を外部性として扱う。備えの事業計画に世界的な波及効果を組み込む。
政策の余地が署名で放棄される前にそれを守るため、健康経済学者を貿易交渉に関与させる。

Key sources

World Health Organization — health financing, universal health coverage, and the WHO Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel.
World Bank — health financing and the Global Financing Facility; income classifications governing donor transition.
The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria — co-financing and transition policies.
Gavi, the Vaccine Alliance — advance market commitments and country co-financing and graduation policies.
World Trade Organization — the TRIPS Agreement and the 2001 Doha Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health.
Smith, Beaglehole, Woodward & Drager (eds.), Global Public Goods for Health (Oxford University Press); Smith, "Global public goods and health" (Bulletin of the World Health Organization, 2003).
Bettcher, Yach & Guindon, "Global trade and health: key linkages and future challenges" (Bulletin of the World Health Organization, 2000).

References

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Gavi — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Gavi
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Global public good — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_public_good
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