トピック 5.5 — ロボティクス健康経済学

なぜ健康経済学において重要か

ロボットは産業上の新奇なものから医療とケアにおける日常的な存在へと移行した。手術支援ロボットは世界中で年間数十万件の処置を支援している。薬局と検査室は調剤と検体取り扱いを自動化している。自律走行カートは病院の地下でリネンと食事を運ぶ。リハビリテーションロボットは、どんなセラピストの肩も耐えられないほどの反復回数を通じて脳卒中患者を訓練する。そして高齢化する社会——日本が最も顕著である——は、持ち上げ、監視し、付き添うロボットを試験している。関わる資金は大きく、ほとんどの医療支出とは構造的に異なる。手術支援ロボットは、サービス契約と処置ごとの消耗品を伴う数百万ドルの資本購入であり、それが届けるかもしれないし届けないかもしれない便益より何年も前に買われる。

経済的な問題は、ロボットが名声が買われる方法で買われ、資本が支払われる方法で支払われるということである。手術支援ロボットを取得した病院は、柔軟な予算を高い常設費用を伴う固定資産に変換しており、その日から、各限界的な症例が便益を受けるかどうかにかかわらず、それを使うという圧力——財務的および評判的な——に直面する。ロボット支援手術に関するエビデンスは、一部の処置ではより速い回復を示してきたが、他の処置では、症例あたり大幅に高い費用で、控えめなあるいは証明されていない優位性を示してきた。正直な評点の問いは、めったに「そのロボットは印象的か」ではなく「どの処置について、どの比較対象に対して、どの量でこの機械は正当化されるか」である。一方、軍拡競争の力学——病院が患者を引きつけるためにロボットを宣伝すること——は、採用をエビデンスをはるかに先取りさせうる。

指導者にとって、その利害は三重である。第一に、最も露骨な機会費用である。ロボットの価格は他の何らかのサービスの10年分であり、その常設費用はテープカットのはるか後まで柔軟な支出を圧迫する。第二に労働力である。ロボットは仕事、技能、人員配置の経済学を変える——時には本物の不足を緩和し、時には費用を加えながら仕事を再配分する——そしてその違いが、もしあれば、価値がどこから来るかを決定する(労働市場の機構はトピック3.6——医療従事者と労働市場にある)。第三にケアそのものである。リハビリテーションと長期ケアにおいて、ロボットは人々を世話する親密な労働に触れ、そこでは経済学は患者とケア提供者が実際に価値を置くものと並んで重みづけられなければならない。

中核概念

医療におけるロボティクスは、経済的に区別されるいくつかの系統にまたがる。長らく支配的なプラットフォームであるダ・ヴィンチ・サージカル・システムに体現されるロボット支援手術は、外科医をコンソールに置き、強化された器用さと視覚で器具を制御する。リハビリテーションロボティクスは、立位と歩行を支えるパワードエクソスケルトンを含む高反復の療法を届ける。ロジスティクス自動化——無人搬送車の車隊、薬局の調剤ロボット、自動化された検査室のライン——は患者が決して見ない病院の仕事をこなす。そしてソーシャルロボットの系統はケアと交流を扱い、その経済学は高齢化の人口動態に結びついている(トピック3.8——長期ケアと社会的ケアの経済学を参照)。これらの系統は機械装置を共有するが経済学は共有しない。それぞれ独自の費用構造、エビデンス基盤、失敗モードを持ち、「ロボティクス」を集約で評点することはカテゴリーの誤りである。

最初の共有される概念は資本集約度である。ロボットは設備投資である。前払いで発生する大きな固定費用であり、もしそうなるとしても、何年もの使用を通じて回収される。したがって経済学は稼働率にかかっている。同じ機械は、年間200件の処置を行おうと800件を行おうとおおよそ同じ費用がかかり、したがって症例あたりの費用は量とともに急激に下がる。これがロボットの経済学が集中に報いる理由である——症例をより多くこなす、より少ない拠点——そして、あらゆる病院が独自の未活用の機械を買う旗を立てるパターンを罰する理由である。これはまた総費用がステッカー価格よりも重要である理由でもある。サービス契約と症例ごとの消耗品(手術ロボティクスにおける剃刀と刃の価格モデル)は、機械の生涯にわたって購入価格を上回ることが多い。

二番目の概念は学習曲線である。アウトカムと速度は、オペレーターとチームの経験とともに改善し、これには3つの経済的帰結がある。初期の症例はより遅く、よりリスクが高く、より高価である——事業計画が日常的に省略する採用の本物の費用である。成熟した中心から主張された便益は自動的に初心者の中心には移転しない。そしてその曲線は再び集中を主張する。なぜなら症例を多くのチームに薄く広げることは、全員を曲線の高価な始まりの近くに留めるからである。外科的革新のための評価枠組み——特にIDEALコラボレーションの段階的モデル——がまさに存在するのは、技術の価値がその最も初期の結果あるいは最も熟練した結果から読み取れないからである。

三番目の概念は、この本があらゆる場所で適用する比較対象の規律である(トピック2.1——経済評価)。ロボットは最良の現在の代替案を上回らなければならず、腹腔鏡が標準であるときの開腹手術ではなく、従来の理学療法が代替案であるときの「療法なし」でもない。ロボット支援手術のエビデンス基盤は処置間で不均一である——一部については、回復と合併症の優位性は一貫している。他については、試験は症例あたりより高い費用でほとんどアウトカムの違いを見出していない——したがって評点はプラットフォームレベルではなく処置特異的でなければならない。同じ規律がリハビリテーションとケアロボットにも適用される。問いは、あなたが実際に直面する量と人員配置の現実において、人間が提供する代替案に対する増分的な便益である。

四番目の概念は、トピック5.3——AI健康経済学と共有されるが、ここでは物理的な、労働の代替対増強である。調剤労働を真に置き換える薬局ロボットは節約を現金化し誤りを減らすことができる。一人のセラピストがより多くのセッションを監督できるようにするエクソスケルトンは乏しい能力を増強する。手術ロボットは通常、手術室の人員配置を減らすのではなく変えながら、資本と消耗品の費用を加える。ケアの現場では、持ち上げロボットは本物の労働災害の経済学に対処する——腰の怪我はケア労働者の欠勤と早期退職を引き起こす——一方、交流ロボットは何が代替されているのか、そしてケアの関係的な核心(トピック3.8——長期ケアと社会的ケアの経済学を参照)が経済化されて失われているものかどうかについて、より難しい問いを提起する。事例が労働力の軽減であるところでは、それを実際の労働市場に対して試験せよ。不足によって正当化される機械は、単に仕事を移転するのではなく、その不足を緩和しなければならない。

最後に、ロボットはソフトウェアで動く機械でもある。それらはトピック5.4——ソフトウェア工学健康経済学の維持管理、アップグレード、サイバーセキュリティ、ベンダーロックインの経済学を継承し、ますますトピック5.3——AI健康経済学のアルゴリズムとデータの問いも継承する。ロボットの独自の消耗品、サービス契約、訓練エコシステムは設計によるロックインである。手術ロボティクスに競争が到来しても、切り替える自由を保持した買い手にしか価格を変えない。遠隔手術——ネットワークを通じて遠隔で操作すること——は経済的には依然として周辺的であるが、フロンティアがどこに走っているかを示す。一つの手術室の備品ではなく、乏しい専門知識のための経路としての機械である。

ベストプラクティス

プラットフォームではなく処置を評点せよ。 「そのロボット」には費用対効果はない。特定の用途にはある。本物の現在の標準(通常は腹腔鏡あるいは熟練した従来のケア)に対して処置ごとに事例を構築し、その処置について証明された便益だけを計上し、ある用途は承認しながら他を拒否する準備をせよ。
刃を含め、全生涯を費用計上せよ。 プラットフォームの現実的な生涯にわたって、取得、サービス契約、症例ごとの消耗品、手術室時間の変化、訓練、最終的な置き換えを合計し、正直な量の予測で割れ。消耗品とサービスが10年にわたって購入価格を上回るロボットは、資本の衣装をまとったサブスクリプションである。そのように評点せよ(負担可能性のプロファイルはトピック2.5——予算影響と負担可能性にある)。
稼働率にネットワークの設計を導かせよ。 症例あたりの費用は量とともに下がり、学習曲線は集中に報いる。したがって、誇り高い施設ごとに一台の機械ではなく、地域的にロボットサービスを計画せよ——より少ない拠点、より高い量、共有された訓練である。あなたの予測される量が機械を忙しくし続けられないなら、経済的な答えは通常、紹介する、共有する、あるいは待つことであって、買うことではない。
決定に学習曲線を価格づけせよ。 プロクタリング、延長された初期の手術室時間、症例選択の慎重さ、初期アウトカムの監査を、採用の本物の費用として予算化せよ。外科的革新の枠組み(IDEAL)が推奨する方法で展開を段階化せよ。初心者チームのために成熟した中心のアウトカムを主張することは、他人の試験を引用することのロボティクス版である。
価値がどこから来るか——そして誰がそれを現金化するか——を名指せ。 より速い回復は、病床が閉じられるか入院が増える場合にのみより短い滞在として現金化される。手術室時間の節約は、リストが長くなる場合にのみ現金化される。労働力の軽減は、空席、派遣支出、あるいは怪我が実際に減る場合にのみ現金化される。主張されたそれぞれの便益を、それが現れるであろう予算の項目まで追跡し、所有者を割り当て、後で監査せよ——そうでなければロボットの便益はスライド資料の中で永遠に生き続けるだろう。
処置レベルのエビデンスを要求し、それに貢献せよ。 提案された各用途について、最良の代替案に対するアウトカム、合併症、資源利用に関する比較エビデンスを要求せよ。そしてエビデンスが未成熟なところでは、あなたの症例が答えを生み出すよう、登録簿あるいは研究の中でのみ採用せよ(エビデンスの機構はトピック2.6——エビデンス統合とメタアナリシスにある)。マーケティングの量はエビデンスではない。外科医の好みも、どれほど誠実であってもそうではない。
署名前にロックインを交渉せよ。 消耗品の価格づけ、サービス契約の条件、訓練の持ち運び可能性、アップグレード権は、見出しの価格よりもはるかにプラットフォームの真の費用を決定する。競合するプラットフォームの到来をてこに使え。複数年の消耗品価格の上限と離脱条件を確保せよ。そして販売業者のエコシステム——器具、シミュレーター、フェローシップ——を、それが設計されている通りの切り替え費用として扱え(一般的な規律はトピック5.4——ソフトウェア工学健康経済学にある)。
自動化のテストをまず裏方に適用せよ。 薬局、検査室、ロジスティクスのロボットは、臨床の目玉よりも容易に価値の基準を通過することが多い。高い仕事量、測定可能な誤り削減、採用困難な機能における本物の労働代替である。可視性ではなくエビデンスと投資収益によって採用の順序をつけよ。投薬誤りのクラスを取り除く地下のロボットは、見出しを引きつけるアトリウムのロボットより価値があるかもしれない。
ケアの現場では、問題に機械を選ばせよ。 費用計上された問題——ケア提供者の腰の怪我、夜間の転倒、セラピストの不足、孤立——から始め、リフト、センサー、人員配置の変更、あるいはボランティアの訪問といった代替案に対して、ロボットが最も安価で十分な答えであるかどうかを問え。技術を使い受け取る人々を試験に巻き込み、彼らが価値を置くものを測定し、放棄(短く使われてから戸棚にしまわれる機器)をこの系統の中心的な費用リスクとして扱え。
労働力とともに労働力の事例を守れ。 ロボットは仕事、技能、時には人員数の計画を変える。職員に押し付けて設計された展開は抵抗を受ける一方、職員とともに設計された展開は事業計画が必要とするワークフローの真実を表面化させる。代替対増強について明示的であり、新しい技能(ロボットの監督と保守を含む)に投資し、事例が怪我の削減あるいは定着にかかっているなら、それらのアウトカムを測定し報告せよ。
機械の不在を計画せよ。 ロボットは壊れ、契約は失効し、販売業者は撤退し、モデルは撤回される。ロボットなしで運用する方法を忘れたサービスは、道具を依存に変えてしまった。臨床的に必要なところでは従来の技能を維持し、ダウンタイムのプロトコルを書き、評点に離脱と置き換えを含めよ——10年の消耗品依存は価格の一部である。
ロボティクスをあなたの通常の価値ガバナンスの内側に保て。 名声の重力——寄付者の熱意、外科医の採用、マーケティング——は、この本が他のすべてに適用する規律からロボットの決定を曲げる。すべての提案を、医薬品と同じ医療技術評価、負担可能性、公平性の精査に通し(機会費用の枠組みについてはトピック3.3——配給を参照)、機械にエビデンスで勝たせるか、まったく勝たせないかにせよ。

チームと議論すべき問い

このロボットは正確にどの処置のためのものか——そしてエビデンスは、私たちの実際の現在の実践に対して、処置ごとに何を語っているか。 プラットフォームレベルの熱意は処置レベルの変動を隠す。同じ機械が、ある手術についてはよくエビデンスづけられ、次のものについては証明されていないことがありうる。提案に、量とともに意図された症例構成を名指させ、各処置について比較対象を正直に述べさせよ——通常は腹腔鏡あるいは熟練した開腹手術であって藁人形ではない——そしてアウトカム、合併症、資源利用における期待される利得もである。エビデンスがどこから来るかを追及せよ。成熟した高量の中心か、販売業者が後援する系列か、それともあなたの環境に似た試験か。緊張関係は、紙の上で購入を正当化する症例構成が、しばしばエビデンスが支持する症例構成よりも広いということである。なぜなら算術を機能させるために量が必要だからである。誠実な答えは、エビデンスづけられた処置の名指されたリストを承認し、不確実なものを登録簿あるいは研究の条件に送り、「この処置ではない、まだ」がプロセスの正当な出力であることを受け入れる。
このプラットフォームの真の10年費用は何であり、症例あたりの費用が意味をなすために私たちはどの量を維持しなければならないか。 購入価格は目に見える部分にすぎない。サービス契約、症例ごとの消耗品、訓練、手術室時間への影響、最終的な置き換えは通常支配的である。全体のスタックを構築し、量のシナリオ——現実的、楽観的、そして販売業者のもの——で割り、症例あたりの費用が代替技術に対してどこに着地するかを見よ。量が期待外れであれば何が起こるかを問え。どの予算が常設費用を担い、そして機械に餌を与えるために単に適応を広げる圧力がかかるか。その最後の力学こそが、ロボット経済学の核心にある静かな腐敗である——稼働率の圧力が評点の問いをマーケティングの問いに変える。誠実な答えは損益分岐量を述べ、それを信頼できるものにする紹介とネットワークのコミットメントを名指し、稼働率が不足しても、エビデンスを超えて適応を広げないことを事前にコミットする。
便益は実際にどこで現金化されるのか、そして誰がそれを現金化する説明責任を負うのか。 ロボットの事業計画は、誰かがそれを変換するときにのみ資金あるいは健康になる交換可能な通貨——病床日数、手術室分数、回復時間、職員の軽減——から構築される。主張された各便益をその到着地まで追え。より短い滞在は正確に何になるか——閉じられた病床か、より多くの入院か、あるいはどんな台帳も記録しない廊下の緩和か。手術室の分数はリストのより多くの症例になるか、あるいは超過によって吸収される余裕になるか。職員の軽減はより低い派遣支出、より少ない怪我になるか、それとも何も測定可能なものにならないか。緊張関係は、拡散した便益は本物であるが設計なしには現金化できないということであり、購入を承認する人々はめったに節約を実現しなければならない人々ではない。誠実な答えは各便益を予算の項目と名指された所有者に結びつけ、承認前にフォローアップ監査の日付を設定し、誰も所有することに同意しない便益をゼロに割り引く。
私たちは労働力の軽減を買っているのか、それとも労働力の再配分を買っているのか——そして影響を受ける労働力はそれに同意するか。 自動化の主張は代替対増強の規律に値する。雇用できない機能から仕事を取り除く調剤ロボットは軽減である。技師を加えながらアシスタントの役割を変える手術プラットフォームは費用が加わる再配分である。どの仕事が消え、どの仕事が現れ(監督、保守、トラブルシューティング)、どの技能を訓練し維持しなければならないか、そして時間とともに従来の能力に何が起こるかを問え——機械が停止しているとき、あるいは患者が不適当なとき、脱技能化は重要である。ケアの現場では、何が代替されているのかというより難しい問い、持ち上げること、監視すること、あるいは人間の存在そのものを加えよ。緊張関係は、仕事に最も近い職員がワークフローの真実と脅威の両方を見ているということであり、したがって彼らの証言は同時に最も有益で最も葛藤を抱えている。誠実な答えは仕事の変化を具体的に地図化し、訓練と維持されたフォールバック技能を予算化し、影響を受ける職員を試験設計に巻き込み、事例が主張した労働力のアウトカム——怪我、定着、派遣支出——を測定する。
ロックインの条件は何であり、8年目にこの販売業者を去ることは私たちに何の費用をかけるか。 特に手術ロボティクスはエコシステムビジネスである。症例ごとに価格づけられた独自の消耗品、サービス契約、シミュレーター、フェローシップ、そして既存業者の次の機械を最も抵抗の少ない道にする訓練の経路である。消耗品の価格上昇、サービス条件、アップグレード権、そして販売業者が買収されるか撤退した場合に何が残るかについて契約を読め。競合するプラットフォームが後で信頼できる形で導入されうるか、そして再訓練と二重稼働に何がかかるかを問え。緊張関係は時間的である。ロックインの条件は、関係が温かく代替案が生きている購入時に修正するのが最も安く、あなたの外科医が訓練され、あなたの消耗品在庫が独自であり、あなたの患者が予約されている更新時には不可能である。誠実な答えは今離脱に価格をつけ、上限と持ち運び可能性を書面で確保し、販売業者のエコシステムの気前の良さ——無料の訓練、フェローシップの資金提供——を、それがなるよう設計された切り替え費用として扱う。
この資本は他のどこかでより多くの健康を買うだろうか——そして私たちはそれを声に出して言えるか。 ロボットは医療組織が行う最も目に見える購入の一つであり、その機会費用は対応して具体的である。同じ数百万は10年分のセラピストであり、地域の診断サービスであり、あるいは待機リストがより短い内視鏡検査室である。代替案を明示的にテーブルに置き、名声の用語ではなく健康の用語で比較せよ——そしてロボットを拒否しがたくする圧力を取り調べよ。名指せる機械への寄付者の好み、外科医の採用と定着、競合他社のマーケティング、理事会の誇りである。これらの圧力は本物の経済学である——外科医を失うことには費用がかかる——しかしそれらは、誇張された臨床的主張の中に密輸されるのではなく、名指され、価格づけされ、重みづけされて評点に入るべきである。緊張関係は、部屋にいる誰もが名声の議論を知っているが、誰もそれを口にしたくないということである。誠実な答えは代替案を真剣に価格づけし、採用と評判の事例を臨床的な事例とは別に述べ、必要であれば公に、ロボットが負けたと結論づける意志を持つ。

実践例:健康経済学の一例

架空の日本の県立病院ネットワークは、同じ資本のラウンドで2つのロボティクスの提案に直面している。旗艦病院の外科部門は、最初のロボットの完全な稼働率と競合病院の宣伝を引用しながら、2台目の手術支援ロボットを要求する。同時に、ネットワークの長期ケア部門は、3つの介護施設にわたる移乗支援(持ち上げ)ロボットと夜間監視センサーのポートフォリオを提案する。その部門の2つの費用計上された危機——欠勤と早期退職を引き起こすケア労働者の腰の怪我、そして地元の労働市場が単純に埋められない夜勤の人員不足——を狙ったものである。

ネットワークの健康経済学者たちは、両方を同じ枠組みに照らして評点する。それ自体が要点である。外科の提案はプラットフォームレベルから処置レベルへと強制される。最初のロボットの症例構成が監査され、分析は、エビデンスが意味のある回復の優位性を支持する処置と、腹腔鏡に対してほとんどアウトカムの違いを示さない試験を伴う、実質的により高い症例あたりの費用の成長する裾野との間で分裂していることを見出す——監査が示唆するところでは、稼働率を高く保つために一部は加えられた症例である。2台目の機械の10年費用のスタック——サービス、症例ごとの消耗品、訓練、置き換え——は、エビデンスづけられた処置単独では到達できない損益分岐量を設定する。経済学者たちはまた、外科医たちが最も強く主張する採用の議論も試験する。泌尿器科の研修医をロボット中心に失うことには本物の費用があり、彼らはそれを価格づけし、臨床的な主張を誇張させるのではなく別個に提示する。

ケアロボティクスの提案は機械ではなく費用計上された問題から始まる。腰の怪我は、欠勤、労災補償、そして早期退職で失われた経験豊富な職員において、測定可能に部門に費用をかけている。夜間の人員不足は派遣のプレミアムで埋められている。持ち上げロボットと監視センサーは非ロボット的な代替案——天井走行式リフト、人員配置の再設計——と比較され、機器を選ぶことに関わるケア労働者とともに一つの施設で試験される。なぜなら部門自身の歴史には、持ち上げる人々なしに調達によって選ばれた放棄された機器の戸棚が含まれているからである。パイロットは事業計画が主張したものを測定する。怪我の報告、欠勤、派遣時間、夜間の転倒、そして——入居者と家族へのインタビューを通じて——監視が安全に感じられるか、それとも監視に感じられるかである。

その結果はネットワークの直感的な順位づけを逆転させる。ケアのポートフォリオは怪我と派遣支出の測定された減少を強い労働者の受容とともに示し、施設全体に拡大される。その収益は地味だが本物である。2台目の手術ロボットは延期される。エビデンスづけられた処置はより高い量で既存の機械に統合され(その症例あたりの費用を改善し、チームを学習曲線のさらに先に留める)、紹介契約は2つの低量の処置ラインを隣接する県のより高量の中心に送り、採用のリスクはプラットフォームの費用の一部で直接に対処される——ロボット手術訓練のパートナーシップである。理事会が学ぶ教訓はこのトピックのものである。元が取れるロボットは、費用計上された問題を狙い、エビデンスが支持する量で買われ、誰かが現金化する説明責任を負う便益を持つものである。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

医療ロボティクスのスタートアップは、ソフトウェア事業が逃れるハードウェアの経済学を担う。ユニットは構築に本物の資金がかかり、ゆっくりと反復し、医療機器としての規制の基準をクリアしなければならず、したがって資本はより速く燃え、ピボットはより難しい。商業的な誘惑はエコシステムの手——独自の消耗品とサービス収益——であり、投資家はそれに報いるが、買い手はますますそれをロックインとして価格づける。信頼できる代替案は、症例あたりのエビデンスづけられた価値と透明な生涯費用で勝つことである。エビデンス戦略は存亡にかかわる。最初の試作機から処置レベルの比較研究、登録簿への参加、正直な健康経済学的モデリングのために設計するスタートアップは、払い戻しと病院委員会が最終的に要求するであろう資料を構築する一方、デモンストレーションの見世物で売るものは放棄された機械の戸棚に加わる。

中小企業

独立した外科クリニック、リハビリテーション診療所、家族経営の介護施設といった小規模だが確立した提供者は、最も容赦なくロボットの経済学に直面する。固定費用は巨大企業のものと同じであるが、それを広げるための量はそうではない。合理的な姿勢は所有ではなくアクセスである——より高量のロボット中心への紹介、リースと利用ごとのモデル、共有された地域の機器プール——そして、実践が忙しくし続けられるコンパクトなリハビリテーション機器や、その価値が処理能力ではなく怪我予防であるリフト補助具のような、規模がほとんど重要でないところでの選択的な採用である。その特有のリスクは小型規模での名声の罠である。近代性を示すために買われ、静かに利幅を消費する機械である。その規律は、ショールームではなく稼働率の算術に決定させることである。

大企業

大規模な病院グループあるいはケアチェーンは、ロボットの経済学が実際に機能するよう作られうる場所であり——そして失敗が規模を拡大する場所でもある。ポートフォリオの規律が特有の道具である。ネットワーク全体の紹介経路を伴う高量の中心に手術プラットフォームを集中させること、訓練と予備能力をプールするためにプラットフォームを標準化すること、艦隊規模で消耗品とサービスを交渉すること、そして約束された病床日数と職員の軽減が実際に現金化されたかどうかを監査する便益実現機能を運用することである。大企業はまた軍拡競争の力学も担う。競合する病院グループが互いにロボットを宣伝するとき、採用はシステム全体でエビデンスを追い越し、グループレベルのガバナンス規則——エビデンスに基づいて承認される処置、別個に価格づけられる名声——だけがポートフォリオを正直に保つ。多くの拠点にわたる裏方の自動化は、地味で複製可能であり、しばしばグループの最良のロボティクス投資である。

政府

省庁、国の支払者、あるいは規制当局は、3つのレバーを通じてロボットの経済学を形づくる。市場参入(機器の規制)、普及(何が払い戻され、従来の技術に対してどの価格差で)、そして計画(高費用のプラットフォームが指定された中心に集中されるか、組織的な野心によって分散されるか)である。払い戻しの設計は最も鋭い道具である。エビデンスにかかわらずロボット支援処置に割増を支払うことはプラットフォームへの餌付けを招く一方、処置特異的でエビデンスに結びついた支払いは機械をその証明された用途へと導く。高齢化する社会の政府はまた、日本が行ってきたように、ケアロボティクスの開発と採用に直接資金を提供する。そこでは政策の事例は単位経済学と同じくらい労働力の人口動態にかかっている。政府に特有の義務はネットワークの視点である。どの単独の誇り高い病院もできない学習曲線と稼働率の経済学を公的制度が得られるよう量を集中させることである(計画の機構はトピック3.1——医療制度にあり、購買の技法はトピック3.10——戦略的購買と委託にある)。

よくある失敗パターン

プラットフォームを買い、何も評点しないこと。 処置レベルのエビデンスなしに集約的な熱意で「ロボット」を承認すること。対策: 本物の比較対象に対して名指された処置を評点し承認する。残りは研究に送る。
ステッカー価格の近視眼。 サービス契約、消耗品、訓練、置き換えを無視すること。対策: いかなる署名の前にも全生涯の費用スタックと損益分岐量を出す。
機械に餌を与えること。 未活用のロボットを忙しくし続けるためにエビデンスを超えて適応を広げること。対策: 購入前にネットワークレベルで稼働率を計画する。適応リストを臨床的に統治し、ドリフトを監査する。
学習曲線が省略されること。 最初の症例から初心者チームのために成熟した中心のアウトカムを主張すること。対策: プロクタリングと段階的な採用を予算化する。曲線に照らして初期のアウトカムを監査する。
誰も現金化しない便益。 事業計画の中で祝われ、二度と見られない病床日数と手術室分数。対策: 各便益を予算の項目と所有者に結びつける。設定された日付で実現を監査する。
臨床的主張に密輸された名声。 採用、マーケティング、寄付者の圧力が健康の事例を誇張すること。対策: 評判の事例を別個に述べ価格づけする。臨床的な事例をエビデンスの上に立たせる。
ケア提供者なしに選ばれたケアロボット。 それとともに生きなければならない労働者と入居者なしにケアの現場のために調達され、その後放棄される機器。対策: 共同設計の試験。受容と放棄を第一級のアウトカムとして測定する。
フォールバックのない依存。 従来の技能が萎縮し、ダウンタイムが計画されず、離脱が価格づけされていないこと。対策: フォールバックの能力を維持し、ダウンタイムのプロトコルを書き、購入時に離脱に価格をつける。

成熟度モデル

次元	初期	発展	標準化	管理	統合
評点	プラットフォームが名声とデモンストレーションで買われる	いくらかの処置レベルのエビデンスが検討される	本物の比較対象に対する処置特異的な評点が要求される。不確実な用途は研究のみ	適応のドリフトが監査される。アウトカムと費用が処置ごとにサービス中に追跡される	ポートフォリオが生きたエビデンスによって導かれる。用途は結果が蓄積するにつれ加えられ退役する
全生涯の経済学	ステッカー価格が決定を支配する	サービスと消耗品が認識される	10年の費用スタックと損益分岐量がすべての事例で標準である	稼働率、症例あたりの費用、契約条件が計画に照らして管理される	艦隊レベルの経済学が拠点と販売業者にわたって最適化され、算術が失敗したときに離脱が実行される
ネットワークと量	すべての施設が独自に買う	量のプーリングが議論されるがめったに実施されない	購入前に地域的な集中と紹介経路が設計される	量、学習曲線、アクセスがネットワークにわたって監視され再調整される	システム全体の計画が機械あたりの人口便益が最も高いところにプラットフォームを配置する
労働力	職員は購入後に知らされる	プロセスの後期での相談	標準として職員の関与を伴う仕事、技能、フォールバックの分析	労働力のアウトカム(怪我、定着、派遣支出)が事例に照らして測定される	ロボティクスと労働力の戦略が一緒に計画される。役割と訓練の経路が意図的に進化する
便益実現	便益は事業計画の中だけで生きる	事後のレビューが時折試みられる	すべての便益に所有者、予算の項目、監査の日付が割り当てられる	実現が追跡され乖離に対して行動が取られる。現金化されない便益は将来の事例で割り引かれる	実現の規律が技術ポートフォリオ全体の資本配分を形づくる

チェックリスト

プラットフォームレベルではなく、本物の現在の標準に対して処置ごとに評点している。
サービス、消耗品、訓練、置き換えを含む10年の費用スタックを構築し、損益分岐量を述べている。
ネットワークレベルで稼働率を計画している。機械を分散させるのではなく量を集中させている。
学習曲線を予算化している。プロクタリング、段階的な採用、初期アウトカムの監査。
承認時に設定された監査日とともに、主張されたすべての便益を予算の項目と名指された所有者に結びつけている。
処置レベルの比較エビデンスを要求している。証明されていない用途は登録簿あるいは研究の中でのみ採用している。
署名前に消耗品の上限、サービス条件、訓練の持ち運び可能性、離脱権を交渉している。
可視性ではなくエビデンスと投資収益によって裏方の自動化の順序をつけている。
ケアの現場では、費用計上された問題から始め、非ロボット的な代替案と比較し、職員と入居者とともに試験を共同設計している。
代替対増強を明示的に述べ、主張された労働力のアウトカムを測定している。
フォールバックの技能とダウンタイムのプロトコルを維持している。評点に離脱と置き換えを価格づけしている。
すべてのロボティクスの提案を、別個に価格づけされた名声とともに、標準的なHTA、負担可能性、公平性ガバナンスに通している。

Key sources

IDEAL Collaboration — the staged framework (Idea, Development, Exploration, Assessment, Long-term study) for evaluating surgical innovation, including robot-assisted techniques.
International Federation of Robotics — World Robotics reports, for the scale and growth of service and medical robotics worldwide.
NICE and other HTA bodies' procedure-specific guidance on robot-assisted surgery, as exemplars of appraisal by procedure rather than platform.
Cochrane systematic reviews of robot-assisted surgery for specific procedures — the comparative-evidence base against laparoscopic and open alternatives.
Japan's national programmes on robotic care devices (METI/AMED), the leading policy experiment in care robotics for an ageing society.
ISPOR good-practice guidance on economic evaluation of medical devices, including capital-intensive technologies.

References

Robotics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Robotics
Robot-assisted surgery — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Robot-assisted_surgery
Da Vinci Surgical System — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Da_Vinci_Surgical_System
Rehabilitation robotics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Rehabilitation_robotics
Powered exoskeleton — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Powered_exoskeleton
Automated guided vehicle — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Automated_guided_vehicle
Social robot — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_robot
Capital expenditure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capital_expenditure
Capacity utilization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capacity_utilization
Learning curve — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Learning_curve
Remote surgery — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Remote_surgery
IDEAL Collaboration — Framework for surgical innovation — https://www.ideal-collaboration.net/
International Federation of Robotics — World Robotics — https://ifr.org/