健康と医療への需要

なぜ健康経済学において重要か

サービス、支払者、あるいは省庁を運営しているなら、あなたが立てるほとんどすべての予測は、需要についての暗黙の理論に依拠している。来年、人工股関節置換術は何件になるか。小さな自己負担は軽薄な受診を抑止するのか、それとも本当に病気の人を締め出すのか。健康教育キャンペーンは行動を変えるのか、それとも元々行動するつもりだった人々に情報を与えるだけなのか。これらはすべて需要についての問いであり、その理論を誤ることは、資金の面でも人命の面でも高くつく。

陥りやすい罠は、医療を他の消費財と同じように扱うことである。そこではより多く欲しがることとより多く使うことが、自由に選ばれた同じ一つの行為とされる。健康は違う。人々が最終的に価値を置くのは自らの健康——働く能力、人生を楽しむ能力、他者をケアする能力——であり、医療は食事、住居、運動、清浄な空気と並んで、それを生み出すいくつかの入力の一つに過ぎない。したがって医療への需要は、健康そのものへのより深い需要から派生したものである。この区別を見誤ると、治療への過剰投資と、健康を生み出す他の要因への過少投資を招き、利用データが送るあらゆるシグナルを読み誤ることになる。

需要はまた、奇妙な振る舞いを見せる。なぜなら、ケアを選ぶ人は、何が必要かを知っている人であることがまれだからである。患者は判断を臨床医に委ね、主権を持ち完全な情報を得た消費者を前提とする標準的な需要理論がそもそも想定していない代理関係を生み出す。そして病気は不確実で費用がかかるため、人々はケアそのものだけでなく、ケアの必要に対する保険を求めるが、これが利用時点で直面する価格を変える。これらの特徴は学術的な好奇心の対象ではない。自己負担政策が公正かどうか、供給計画が信頼に足るかどうか、予防予算が正当化できるかどうかを左右するものである。

中核概念

資本ストックとしての健康。 経済学者マイケル・グロスマンが1972年に示した基礎的な考えは、健康が耐久的な資本財であるというものである。それは各人が生まれながらに受け継ぐストックであり、時間とともに(年齢とともにより速く)減耗し、投資によって更新することができる。これは健康を人的資本の一形態として扱う。教育や技能と同様、それは一度に消費されるのではなく、長年にわたって収益をもたらす。人は健康資本の初期保有分を持って生まれ、それは減耗し、時間と財——医療を含む——を自らの健康生産に投資することでそれを補充する。

健康の二重の性質:消費と投資。 グロスマンのモデルでは、健康は同時に二つの理由で求められる。それは消費財である——健康であることはそれ自体気分がよく、直接的に価値を持つ。それはまた投資財でもある——健康は仕事や他のあらゆることに使える健康な時間の量を決定するため、それへの投資は将来の所得と活動において収益をもたらす。この二重性は、なぜ健康への需要が賃金とともに上昇するのか(健康な時間は高所得者にとってより価値が高い)、そしてなぜそれが単なる慈善や快適さではなく、自らの生産能力への合理的な投資なのかを説明する。

医療への派生需要。 医療は健康を生み出すための入力であって、それ自体が欲望の対象ではないため、それへの需要は健康への需要から派生した派生需要である。大腸内視鏡検査を楽しむ人はいない。それが守る健康のために耐えるのである。これはこのトピックで最も重要な視点の転換である。利用件数の数値は手段を測っているのであって目的を測っているのではなく、同一の健康上の必要を持つ二つの集団であっても、利用可能な他の入力によって医療への需要は大きく異なりうる。

年齢とともに低下する最適な健康。 このモデルの印象的な予測の一つは、人々が医療に費やす金額が生涯を通じて上昇する一方で、最適な健康ストックは低下していくというものである。加齢とともに減耗が加速するため、健康を高い水準に保つことは次第により費用がかかるようになり、合理的な人はストックを低下させる——しかし、その低下を緩めるためだけに毎年より多く支出しなければならない。これは、高齢者がケアに最も多く支出しながら最も健康でないという日常的な観察と整合する。

医療需要の弾力性。 医療の利用は価格と所得にどれほど反応するか。需要の価格弾力性は、利用者が直面する価格の変化率に対する利用量の変化率を測り、需要の所得弾力性は所得への反応性を測る。実証的には、個人レベルでほとんどの医療への需要は比較的価格非弾力的である——価格が2倍になっても人々は心臓発作の治療を半分にしたりはしない——が、ゼロではなく、費用分担は裁量的なサービスや予防的なサービスの利用を測定可能な形で減少させる。国全体のレベルでは、医療支出は所得とほぼ同じ歩調か、それ以上の速さで増加する傾向があり、これが豊かな国がより多くの割合を支出する理由である。

代理関係と臨床医の二重の役割。 患者は自らに必要なケアを完全には判断できないため、決定を臨床医に委ね、プリンシパル・エージェント問題を生み出す。患者(プリンシパル)は、自らの利益のために選択することを医師(エージェント)に依存する。「完璧な代理人」であれば、完全な情報を得た患者が選ぶであろうことを正確に勧めるはずである。実際には、代理人は自らの利害とインセンティブを持ち、現代医療を可能にするのと同じ関係が、供給者誘発需要への扉も開く——これはトピック1.3——市場の失敗が扱う市場の失敗であり、ここでは代理関係の影の側面としてのみ名指しする。

時間選好と健康投資のタイミング。 健康への投資は将来に成果をもたらすため、人が将来をどれほど強く割り引くか——その人の時間選好——が、今日どれだけ投資するかを左右する。将来を急激に割り引く人々は予防への投資を過少に行い、これは説得だけでは喫煙や食事をめったに変えられない理由、そして行動経済学的アプローチ(トピック4.1——行動経済学を参照)が需要にとって重要である理由の一部を説明する。

保険への需要。 病気は不確実で、その費用は破滅的なものになりうるため、リスク回避的な人々は医療保険を求める——小さな確実な保険料と引き換えに、大きな不確実な損失から保護される。これはそれ自体が財務的保護への合理的な需要であり、民間保険者、社会保険基金、あるいは人口全体を暗黙のうちに保険する税財源の国民保健サービスのいずれによって提供されるかにかかわらず、あらゆる制度に存在する。保険は利用時点で患者が直面する価格を引き下げ、それが需要されるケアの量を増加させる。これが生み出す歪み——モラルハザード、逆選択——はトピック1.3——市場の失敗に属する。ここでは、そもそもなぜ保険への需要が存在するのかだけを確立する。

ベストプラクティス

1. あらゆる計画において、健康への需要とケアへの需要を区別せよ。 活動量を予測する前に、その活動がどのような健康アウトカムを生み出すことを意図しているのか、そして他に何がそれを生み出すのかを問え。ケアへの需要の上昇は、健康の悪化、期待の上昇、アクセスの改善、あるいは供給が需要を押し上げていることを示しているかもしれず、それぞれが異なる対応を意味する。両者を一つのものとして扱うと、同じ健康をより安価に達成する道が住宅、予防、あるいはプライマリケアにあったにもかかわらず、病院の設備を拡充することになる。

2. グロスマンの視点を用いて、感傷ではなく投資の根拠から予防を正当化せよ。 予防を、健康で生産的な時間という収益をもたらす減耗する資本ストックへの投資として枠づけよ。これは財務担当者や財務当局が重んじる言葉を与え、急性期の圧力を賄うためにたびたび行われる予防予算への侵食から、それを守る。収益はしばしば長い期間にわたって、また別の予算に生じるのであり、それゆえにこそ過少投資されるという事実を正直に認めよ。

3. 自己負担を設定する前に、あなたの対象集団が実際に直面する価格弾力性を推定せよ。 政策立案者には些細に見える利用者負担が、低所得の患者には実際の障壁となりうるものであり、その反応はサービスと集団によって大きく異なる。エビデンスは一貫して、費用分担が低価値のケアと高価値のケアの両方の利用を減らし、貧しい人々と慢性疾患を持つ人々が最も利用を減らすことを示している。誰が抑止されるかをモデル化せよ。得られる収入だけでなく(そうした弾力性をどう推定するかはトピック2.3——医療計量経済学を参照)。

4. 必要なケアを価格障壁から守りつつ、他の部分では裁量を認めよ。 費用分担を用いるとしても、必須で費用対効果の高いサービスにはほとんど、あるいはまったく負担を課さないように構成し、抑止効果は真に裁量的な利用のために取っておけ。一律の負担は、後により多くの急性期ケアの費用を招くことになる、まさにその予防とプライマリケアを抑え込んでしまう。貧困層、子ども、慢性疾患への免除は寛大さではなく、効率的な需要管理である。

5. 代理関係を意図的に設計せよ。偶然に任せてはならない。 患者は判断を委ねるため、あなたが臨床医に与えるインセンティブと情報は、需要を直接形づくる。意思決定支援ツール、共同意思決定の仕組み、セカンドオピニオンの経路、臨床ガイドラインはいずれも代理関係を強化し、推奨されるケアが情報を得た患者が望むであろうものに近づくようにする。支払い方法も重要である。出来高払いは量に報い、人頭払いは抑制に報い、それぞれが代理人の助言を異なる方向へ引っ張る(トピック3.1——医療制度を参照)。

6. 利用データを純粋な必要としてではなく、アクセスと代理関係を通して濾過されたシグナルとして読め。 高い利用は良好なアクセス、高齢化する人口、あるいは供給者の影響を反映しているかもしれない。低い利用は、忍耐、距離、費用、あるいは満たされない必要を反映しているかもしれない。必要と、それが記録された需要へと転換される力とを切り分けることなく、利用の少ない集団を健康な集団だと、あるいは利用の多い集団を過剰にケアされていると推論してはならない。

7. 診断だけでなく、健康への他の入力によって需要を区分せよ。 同じ病状を持つ二人の患者でも、所得、教育、時間、生活条件——健康生産過程における補完的な入力——によって、ケアへの需要は大きく異なりうる。社会的・行動的な入力を対象とすることは、ケアそのものを拡大するよりも効果的に費用のかかるケアへの需要を減らすことができ、通常は公平性も改善する(トピック3.4——公平性を参照)。

8. 所得の成長を、将来の需要を動かす構造的な要因として扱え。 医療支出は国民所得とともに上昇する傾向があるため、健康上の必要が横ばいであっても、成長する経済はケアへの需要を押し上げる。この所得効果を、驚かされることのないよう、長期の設備・人員計画に明示的に組み込み、しばしば混同される高齢化や技術の効果とは区別せよ。

9. 保険が価格シグナルを変えることを認識し、それに備えて計画せよ。 給付の拡大、社会保険制度の拡張、補助金など、適用範囲が広がるたびに、利用時点の価格は下がり、需要は上昇する。これは予想され、しばしば望ましいことであるが、事前に予算化され、その規模が推定されなければならない。適用範囲そのものをモデル化するのと同じくらい注意深く、適用範囲への需要反応をモデル化せよ。

10. 需要モデルを意思決定に合わせよ。過剰に適合させてはならない。 短期の設備予測には単純な年齢・性別の利用モデルで十分な場合がある。予防の事業計画や自己負担の改革には、派生需要、弾力性、時間選好というより完全な装置が必要である。実際にあなたの答えを動かす力をとらえる最も軽いモデルを選び、他の人がそれに異議を唱えられるよう、その仮定を明示せよ。

11. 合理的な投資家からの行動上の逸脱を見越せ。 グロスマンの投資家は先を見通し一貫しているが、実際の人々は将来を急激に割り引き、先延ばしにし、リスクを見誤る。予防が持続的な行動に依存する場合、標準モデルは受容率を過大に予測すると想定し、行動経済学的な知見と、エビデンスが支持する限りでの適切に設計されたインセンティブを組み合わせよ(トピック4.1——行動経済学を参照)。

12. 分析において、保険への需要をその副作用から切り離して保て。 財務的保護への需要は実在し、厚生を改善するものである。それが生み出しうるモラルハザードと選択の問題は、別個の対処を要する別個の問題である。両者を混同すると、人々に必要な保護を否定するか、真の歪みを無視するかのいずれかに陥る——両方の真実を同時に保持し、歪みについてはトピック1.3——市場の失敗へ回せ。

チームと議論すべき問い

1. 私たちはケアへの需要を管理しているのか、それとも健康への需要を管理しているのか——そして自分たちのデータでその違いを見分けられるか。 ほとんどの組織は活動を測定する——受診、入院、処方箋。しかし、その活動の変化のうちどれだけが健康の変化、アクセスの変化、期待の変化、あるいは供給が押し上げた需要を反映しているかを言えるところはほとんどない。まず最近の需要の増減を名指しし、一つに落ち着く前にチームに競合する説明を提案させることから始めよ。誠実な答えは、必要と記録された需要を形づくる力とをまだ切り分けられていない箇所を認め、それを可能にするデータや調査に取り組むことを約束する。その成果は、より安価な健康への入力が防いでいたはずの需要に応えるために設備を作るのをやめ、利用の少なさが必要の欠如ではなく障壁を示しているサービスを削減するのをやめることである。

2. もし明日、利用者負担を導入あるいは変更したら、具体的に誰が来なくなるのか——そして私たちはそれを喜べるのか。 自己負担は収入を増やし、無駄を抑止すると想定されているため政治的に魅力的であるが、エビデンスはそれが価値あるケアと低価値のケアを等しく抑止し、貧しい人々と慢性疾患を持つ人々が最も反応することを示している。誠実な議論は、平均ではなく、あなたの対象集団において影響を受ける具体的な集団とサービスを名指しする。抑止されるケアが抑止したかったケアなのか、そして抑えられた予防的な受診がどのような下流の費用を生み出しうるかを問え。良い答えは、真の過剰利用を抑止することと、必要なケアへの障壁を作ることを区別し、それに応じて免除を設計する——あるいは、その負担がその公平性上の代償に見合わないと結論づける。

3. 私たちの代理関係はどれほどうまく機能しているか、そして私たちの支払いモデルは臨床医に誰の利益に仕えさせているのか。 患者は臨床医が自分のために選んでくれると信頼しており、臨床医を取り巻くインセンティブは何が推奨されるかを静かに形づくる。あなたの支払い方法が何に報いているのか——出来高払いの下での量、人頭払いの下での抑制、包括払いの下での経路への遵守——そして、それが情報を得た患者が選ぶであろうものから助言をどこへ引き離しているのかを問え。弱い代理関係の兆候——臨床医間の説明できないばらつき、完全に情報を得れば患者が断るであろうケア、経過観察を提案することへの消極性——を探せ。誠実な答えは、どの支払いモデルも完璧な代理人を生み出さないことを認め、ガイドライン、意思決定支援、インセンティブのどの組み合わせが、推奨されるケアを情報を得た選択に最も近づけるかを問う。

4. 私たちは予防予算を健康資本への投資として擁護しているのか、それとも真っ先に削られる善行として扱っているのか。 予防は将来に、しばしばそれを財源化する予算とは別の予算に成果をもたらすものであり、それこそが急性期の圧力がかかった際に予防が負ける理由である。グロスマンの視点はそれを組み替える。予防は、健康で生産的な時間という収益をもたらす減耗する健康資本ストックへの投資であり、その言葉は財務担当者や財務当局が重んじるものである。誠実な議論は、その期間が長く、収益の一部が他所に生じることを認め、実現しない即座の現金節約を過剰に売り込むことを避ける。あなたが財源化する予防プログラムを一つ名指しし、その事業計画が投資収益の言葉で書かれているか、それとも感傷の言葉で書かれているかを問え。良い答えは、エビデンスが許す限り健康資本の収益を定量化することに取り組み、そうでない箇所では率直であることに取り組む——そして急性期病棟が逼迫した瞬間に予防を侵食する反射に抵抗する。その成果は、次の予算編成を生き延びる、擁護可能な事業計画である。

5. 適用範囲を拡大したり給付を追加したりするとき、それが解き放つ需要を事前にモデル化しているか——それとも後になって請求書を発見するのか。 適用範囲の拡大、新しい給付、補助金はいずれも、患者が利用時点で直面する価格を引き下げ、低い価格は需要されるケアの量を増加させる。これは予想され、しばしば望ましいことであるが、頻繁に予算化されていない。緊張関係は、財務的保護の拡大がそれ自体で厚生を改善する一方で、その誘発される需要が、事前にその規模が推定されなければ設備を圧倒し予算を吹き飛ばしかねないという点にある。誠実な議論は二つの問いを切り分ける——その保護は提供する価値があるのか、そしてそれが引き起こす需要反応を私たちは賄えるのか——そして一つ目の問いへの熱意が二つ目の問いに答えることを許さない。検討している適用範囲の変更について、誰が新たにゼロまたはほぼゼロの価格に直面し、そのサービスの利用がどれほど弾力的であるかを問え。良い答えは、適用範囲そのものと同じくらい注意深く需要反応をモデル化し、解き放ちたかったケアと単に無料になっただけのケアを区別し、驚かされるのではなく、それに応える設備と資金を計画する。

6. 私たちはグロスマンの先を見通す投資家を前提に需要を計画しているのか、それとも私たちが実際に対象としている、せっかちで資源に恵まれない人々を前提としているのか。 標準モデルは、将来の健康を現在の費用と比較検討する合理的で一貫した投資家を前提とするが、実際の人々は将来を急激に割り引き、先延ばしにし、自らの健康を生み出すためにもたらすことのできる所得、時間、教育において大きく異なる。計画が持続的な行動——禁煙、服薬遵守、検診の受診——に依拠している場合、合理的モデルは受容率を過大に予測し、説得だけでは期待外れに終わるだろう。この議論はまた、診断だけでなく健康への他の入力によって需要が区分されているかどうかも問うべきである。同じ病状を持つ二人の患者でも、その境遇によって需要は大きく異なりうるのであり、社会的・行動的な入力を対象とすることは、しばしばそれを拡大するよりも効果的に費用のかかるケアを削減する(トピック3.4——公平性を参照)。誠実な答えは、あなたの予測がどこで対象集団が持つよりも多くの先見性を前提としているかを名指しし、標準モデルに行動経済学的な知見と、エビデンスが支持する限りでの適切に設計されたインセンティブを組み合わせ(トピック4.1——行動経済学を参照)、公平性を改善することと需要を減らすことが同じ一手でありうることを受け入れる。

実践例:健康経済学の一例

シナリオ:東南アジアで見られるような拡大する適用範囲をモデルとした、国民社会医療保険制度を持つ中所得国の架空の州。

スンバルジャヤの州保健局——国民社会医療保険基金が今や人口の大半をカバーしている、中所得国の急成長地域——は、ある謎に直面している。地区病院への外来受診は3年間で30%増加し、待合室はあふれ、臨床医は二つの新しい外来棟を要求している。当然の読み方は、健康上の必要が急増しており、設備がそれに追随しなければならないというものである。財務当局が資本を投じる前に、州の医療経済学者はそれを検証するよう求められる。

彼女は派生需要の区別から始める。受診の増加はケアへの需要の増加である。それは健康への需要の増加によって駆動されているのか、それとも別の何かによるものか。三つの候補が浮かび上がる。第一に、保険制度の適用範囲は2年前に拡大され、病院外来受診の自己負担は廃止された——理論が需要量を押し上げると予測する価格変化である。第二に、この州の所得は急速に成長しており、医療支出は所得とともに上昇する傾向がある。第三に、紹介パターンは、一部が活動に応じて支払われる臨床医が、プライマリケアの診療所で対応できるはずの患者を病院の外来ケアへ引き込んでいる可能性を示唆している。

これらを比較検討するため、彼女は増加がどこに集中しているかを見る。救急および入院ケア——価格非弾力的で必要に駆動される部分——はわずかにしか増加していない。急増は、軽微で自然に治まる病状に対する裁量的な外来受診に集中しており、まさに自己負担の廃止が最も効くところであり、代理関係が最も緩いところである。彼女は慎重に、追加の受診の大部分が新たな健康上の必要ではなく価格の低下と紹介行動を反映していると推定し、より多くのデータなしには所得効果を完全には切り分けられないと指摘する(この課題は本格的な計量経済学的研究へ回される——トピック2.3——医療計量経済学を参照)。

これで経済学は意思決定を組み替える。二つの新しい外来棟は需要を満たすだろうが、手段を目的として扱い、より強力なプライマリケアのゲートキーピングの仕組みと、紹介なしの病院外来利用に対する小さく十分に免除された自己負担が防げたかもしれない受診に資本を固定してしまう——その一方で、決して障壁に直面してはならない非弾力的で真に必要なケアを守る。彼女は三つの選択肢をモデル化する。建設すること。公平性への配慮を伴う需要側管理を導入すること。あるいは資本をプライマリケアと地域予防に投資し、健康を上流で維持されるべき資本として扱うこと。彼女はトレードオフについて明確である。ゲートキーピングは真の必要の一部を抑止するリスクがあり、不人気である。建設は最も単純だが最も費用がかかり、さらなる需要を誘発するかもしれない。彼女の勧告は、まずプライマリケアと紹介を強化し、資本を予備として保持し、再測定することである——その起源をまだ完全には理解していない需要のために設備を建設するという反射に抵抗しながら。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

デジタルヘルスのスタートアップ——例えば遠隔医療や症状チェッカーのアプリ——は、派生需要を理解できるかどうかで生死が決まる。そのユーザーはアプリを望んでいるのではなく、健康を望んでおり、それが代替手段よりも安く時間と費用でその健康を生み出せなくなった瞬間に見捨てるだろう。スタートアップは需要を厳密に区分し、自らが本当に改善できる健康への入力(アクセス、トリアージ、服薬遵守)を対象とし、診療の実質的な価格を下げれば「心配しすぎの健康な人」からを含めて需要が増加することを率直に認めるべきである。そのリスク許容度は小規模での需要の実験を可能にするが、量それ自体が目標であるかのように量を売り込むことには抵抗しなければならない。

中小企業

一般医(GP)の共同経営、単独の診療所、あるいは長年同じ患者に対応してきた地域の薬局といった、確立された小規模な提供者は、実験からではなく、近しく患者を知ることから需要を読み取る。その患者リストはおおむね既知であるため、実務的な問いは、日々の需要のうちどれだけが真の必要を反映し、どれだけが習慣、不安、あるいは自らが緩和できるアクセス障壁を反映しているか、そして小さな負担や長い待ち時間が、最も受診すべき患者を静かに遠ざけているのはどこか、である。スタートアップと異なり、それは採算の合わない需要から方向転換することができない。その説明責任は定着した地域社会、そしてしばしば、受診を増やすことよりも人々を健康に保つことに報いる人頭払いや契約に対して向けられる。それは実際に制御できる手段——トリアージ、ケアの継続性、予防と社会的支援への案内——によって需要を管理し、需要を上流で舵取りする時間が今日請求できる時間ではないという緊張の中で活動する。

大企業

大規模な提供者や保険者は、弾力性、所得効果、代理関係が計画変数となるポートフォリオ規模で需要を考える。保険者は、それが需要を動かすことを承知の上で給付と費用分担の構造を設計し、財務的保護と、適用範囲が誘発する需要反応との間のバランスを取らなければならない。病院グループは、自らの利用データをアクセスと供給者の影響というレンズを通して読み、臨床医間の不当なばらつきを弱い代理関係の兆候として注視し、推奨されるケアが情報を得た患者の選択に沿うよう支払いを調整する。ここでの説明責任は支払能力と規制当局に対するものであり、需要モデルは擁護可能で監査可能でなければならない。

政府

省庁や国の支払者は人口全体の需要を管理し、それに伴う公平性と公的資金に対する義務を担う。それは適用範囲、免除、そしていかなる自己負担を通じて、市民が利用時点で直面する価格を設定し、それによって所得分布全体にわたって需要を形づくる。したがって需要側のあらゆる手段は同時に公平性の手段でもある(トピック3.4——公平性を参照)。それは所得成長と高齢化がもたらす構造的な需要の上昇を計画し、費用のかかるケアへの需要を減らす医療以外の健康への入力に投資し、ガイドライン、支払い方法、人員政策を通じて代理関係を制度全体で設計しなければならない。その視野は長く、その説明責任は民主的であるため、需要側の選択を公に、そして正直に正当化しなければならない。

よくある失敗パターン

• 利用を必要として扱うこと。 活動データを、アクセス、価格、期待、供給者の影響を無視して、健康上の必要の直接の尺度として読むこと。対策: 記録された需要を、行動する前に必要とそれを利用へと転換する力とに常に分解する。

• 誘発された需要のために設備を建設すること。 価格の変化、所得の成長、あるいは紹介行動がそれを生み出したかどうかを問わずに、需要の急増にレンガと人員で応じること。対策: まず要因を診断し、より安価な需要側の選択肢を検証する間、資本を予備として保持する。

• 一律の費用分担。 安価な予防的・一次的ケアを抑え込み、貧しい人々と慢性疾患を持つ人々に最も打撃を与える一律の利用者負担を課すこと。対策: 必須で費用対効果の高いケアを守り、脆弱な集団を免除し、抑止効果は真に裁量的な利用のために取っておく。

• 合理的で先を見通す投資家を前提とすること。 グロスマンのモデルが予測するように人々が自らの将来の健康に投資することを期待し、予防の受容が期待外れに終わることに驚くこと。対策: 持続的な行動が求められる場合、標準モデルに行動経済学的な知見とエビデンスに基づくインセンティブを組み合わせる。

• 代理関係を無視すること。 支払いのインセンティブと臨床情報の設計を偶然に任せ、その後に不当なばらつきに頭を悩ませること。対策: ガイドライン、意思決定支援、セカンドオピニオン、そしてそれが報いる行動のために選ばれた支払い方法によって、代理関係を意図的に管理する。

• 保険への需要をその歪みと混同すること。 モラルハザードを恐れて人々に必要な財務的保護を否定するか、あるいは保険が厚生を改善するという理由で真の歪みを無視すること。対策: 両方の真実を別個に保持し、歪みについてはトピック1.3——市場の失敗へ回す。

成熟度モデル

チェックリスト

• あらゆる需要予測について、それがケアへの需要を測っているのか健康への需要を測っているのかを述べ、その駆動要因を名指しする。
• あらゆる需要の変化を、対応する前に必要、アクセス、価格、所得、供給者の影響に分解する。
• 利用者負担を設定または変更する前に、サービスと所得層ごとに誰が抑止されるかを推定する。
• 必須で費用対効果の高いケアを価格障壁から守り、貧困層、子ども、慢性疾患を免除する。
• 予防を、正直な時間軸とともに、減耗する健康資本ストックへの投資として明示的に枠づける。
• 支払い方法と臨床意思決定支援を、それが報いる代理関係の行動のために意図的に選ぶ。
• 臨床医間の不当なばらつきを、代理関係の健全さの兆候として監視する。
• 高齢化と技術の効果とは区別して、所得に駆動される需要の上昇を長期の設備・人員計画に組み込む。
• いかなる適用範囲や給付の拡大の前にも、需要反応をモデル化する。
• 予防が持続的な行動を必要とする場合、標準モデルに行動経済学的な知見とエビデンスに基づくインセンティブを組み合わせる。

Key sources

• Michael Grossman, The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation — the foundational statement of health as human capital and the consumption–investment duality.
• Adam Wagstaff, "The demand for health: an empirical reformulation of the Grossman model" (Health Economics, 1993) — the empirical reworking that clarified how the model is best tested.
• Alan Williams' health economics "plumbing diagram" — locating demand for healthcare within the wider map of the discipline (see Topic 1.1 — Introduction to Health Economics).
• Economics Network, Health Economics for Teachers — teaching materials on demand, elasticities, and agency.
• OECD, Health at a Glance, and WHO health financing publications — for cross-country evidence on how spending rises with income and on cost-sharing.

References

1. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics
2. Michael Grossman (economist) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Grossman_(economist)
3. Human capital — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_capital
4. Derived demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Derived_demand
5. Price elasticity of demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Price_elasticity_of_demand
6. Income elasticity of demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Income_elasticity_of_demand
7. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
8. Time preference — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Time_preference
9. Health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance
10. Michael Grossman, The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation — National Bureau of Economic Research / Columbia University Press — https://www.nber.org/books-and-chapters/demand-health-theoretical-and-empirical-investigation
11. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
12. Health financing — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/health-financing