医療政策

なぜ健康経済学において重要か

トピック1.3——市場の失敗は、なぜ医療が市場に任せられないのかを説明する。情報は非対称であり、保険プールは崩壊し、ある人のワクチン接種は別の人を守り、ケアを勧める人はしばしばそこから利益を得る。このトピックは、政府が次に何をするかについてである。そこで目録化されたあらゆる失敗は対応を含意し、その対応は決して無料ではない——それは公的資金を費やし、誰かの自由を制約し、ある集団から別の集団へ再分配し、裏目に出うる。政策とは、経済学的診断が、勝者と敗者を伴う国家の行為になる地点である。

その利害は大きく具体的である。砂糖入り飲料税は何百万もの人々が飲める余裕のあるものを変え、産業、財務当局、医療予算の間で歳入を移動させる。治療ではなく予防に資金を投じる決定は、今病気の人々と将来病気になるかもしれない人々の間で——しばしば目に見える者と統計的な者、現在と未来の間で——資金を再配分する。より安全な人員配置やより清浄な空気を義務づける規制は、拡散して帰属させにくい健康上の利益と引き換えに、提供者と企業に実際の費用を課す。これらは政治的な決定を装った経済的な決定であり、経済学を誤ることは資金を無駄にし、規模においては人命を犠牲にする。

医療政策はまた、正当性という特有の重荷を負う。介入は選択を制限し、消費に課税し、あるいは法の力によって集められた資金を支出するため、それらは機能するかどうかだけでなく、公正であるかどうか、公衆がそれを受け入れるかどうかによっても正当化されなければならない。政策を純粋に技術的な最適化として扱う指導者——質調整生存年(QALY)あたりの最良の費用を持つ介入が勝つ——は、予防の政治、財政的手段に反対してロビー活動をする産業、そしてそうでなければ健全な提案を沈める公平性への異議に不意を突かれるだろう。このトピックは、政策が公の場で作られることを尊重しながら、経済学を誠実に行うことについてである。

中核概念

医療政策とは、政府あるいは組織が人口の健康目標を追求するために取る一連の決定、計画、行動である。それは、ケアがどう財源化され組織されるか——財源と提供者支払いの類型はトピック3.1——医療制度の主題である——にわたり、そしてこのトピックの関心事である、政府が市場の失敗を是正するために用いる手段——規制、課税、補助金、情報、公的提供——にわたる。

政策立案の古典的な説明はサイクルである。問題の特定、選択肢の評価、決定、実施、評価である。現実はより雑然としている——政治的機会の窓は開いたり閉じたりし、エビデンスは遅れて到着し、同じ改革がそれを正当化した分析とは無関係な理由で可決される。エビデンスに基づく政策とは、決定が効果と費用対効果についての最良の利用可能なエビデンスに基づくべきだという願望である。誠実な見方は、エビデンスが価値観、予算、実現可能性と並ぶ一つの入力であり、その役割は一つの選択を指図することではなく擁護可能な選択の空間を狭めることであると認める。

政府の道具立ては強制の程度に沿った連続体を成す。最も軽い接触には情報が座る——表示、公的な情報キャンペーン、質の報告——であり、これは選択を取り除くことなく非対称性を是正する。次に、選択を形式的には自由なままにしながら相対価格を変える財政的・価格的手段が来る。その次は規制である。免許と安全基準から広告禁止まで、義務づけるか禁止する規則である。最も重い位置には直接の公的提供と独占購買が座る。導きとなる原則は比例性である——実際に限界において行動を動かすであろう最も軽い手段を用い、それが動かさない場合にのみ段階を上げよ。

財政的手段はそれ自体の語彙に値する。ピグー税とは、ある行動が他者に課す外部費用に等しく設定された税であり、私的な価格が社会的費用を反映するよう設計されている——負の外部性への教科書的な治療法である。たばこ、アルコール、砂糖への税はしばしばこのように記述されるが、ほとんどはハイブリッドとして理解する方がよい。それらは部分的には外部性を是正し(飲酒者や喫煙者が他者に課す費用)、部分的には「内部性」を是正し(現在バイアスのために人々が自らの将来の健康に課す費用であり、行動経済学的な議論はトピック4.1——行動経済学で展開される)、部分的には単に歳入を上げる。罪悪税は同じ手段の政治的な呼び名である。設計がすべてを決める。税が量に課されるか砂糖含有量に課されるか、それが消費者に転嫁されるか、そして需要が単に金を集めるだけでなく消費を動かすのに十分弾力的であるかである。

予防医療とより広い公衆衛生の分野は、政策の論拠の多くを供給する。予防は一つの活動ではなく三つであり、それらは経済学を共有しない。一次予防は病気がそもそも発生するのを止める——ワクチン接種、清浄な水と衛生、たばことアルコールの規制、道路安全である。二次予防は、症状や合併症の前に、早期に病気を検出し治療する——検診プログラムと症例発見である。三次予防は確立された病気の害を限定し再発を防ぐ——リハビリテーション、二次予防薬、長期的な病状の構造化された管理である。この三つは、何を費やすか、収益がどれだけの時間を要するか、そして受益者が特定可能な患者なのか統計的な人物なのかにおいて異なる。したがって、それらは単一のカテゴリーとして評価することはできない。

予防の経済学は次に、直感が誤る難しい問いを問う。予防は自動的に治療より安いわけではない。一部の予防プログラムは真に費用節約的である——いくつかのワクチン接種と、高有病率の病状に対するいくつかの検診は元が取れる——しかし多くは、治療とまったく同様に正の費用で健康を買い、同じ費用対効果の基準をクリアし同じ手法によって評価されなければならない(評価の規律はトピック2.1——経済評価に属する)。「予防は治療に勝る」という格言を、それがまた「予防は治療より安い」を意味するかのように扱うことは、医療政策における最も高くつく誤りの一つである。それは決して到来しない節約の約束でプログラムに資金を投じ、その約束が失敗したときに健全なプログラムの信用を失わせる。

予防はまた、その経済学と政治学の両方を形づくる構造的な謎を伴う——疫学者ジェフリー・ローズにちなんで名づけられた予防のパラドックスである。集団全体に大きな便益をもたらす予防措置は、参加する個々人にはごくわずかしかもたらさないかもしれない。なぜなら、錠剤を飲み、ベルトを着用し、検診を受け入れるほとんどの人々は、決してそれが予防した症例になるはずではなかったからである。これは二つの戦略の間の選択を強いる。高リスク戦略は、最大のリスクにある少数派に努力を集中させる。そこでは人あたりの費用に対する便益が好ましく介入は価値があるように感じられるが、それは総症例のごく一部にしか届かない。なぜならほとんどの症例は大きな低リスクの多数派から生じるからである。集団戦略は、リスク分布全体をわずかに動かす——控えめな税、再処方の目標、変更されたデフォルト——そして集計では、はるかに多くの症例を予防できるが、各個人の利益はわずかであり、意欲を維持することは難しく、何百万人にわたって広がるわずかな害でさえ善を相殺しうる。財政的・規制的手段は通常集団戦略であり、検診と症例発見は通常高リスクのものである。この二つはまったく異なる方法で評価され、売り込まれ、抵抗される。

最後の特徴的な特徴は時間である。予防の費用は今落ち、その便益は何年も、あるいは何十年も後に到来し、重く割り引かれ、しばしば異なる予算あるいは部門によって計上される——誤った財布の問題である。これは年次予算サイクルと予算影響テストと衝突する。それは計画の時間軸内に収益をもたらす介入に報い、その生涯の価値が高い場合でも長いラグを持つ投資を罰する。負担可能性対価値の区別はトピック2.5——予算影響と負担可能性の主題であり、同じ長いラグの投資収益の問題はトピック5.2——デジタルヘルス経済学のデジタルツールを悩ませる。実務家の道具は、長期的な見方を具体的にするために存在する。GOV.UKや旧イングランド公衆衛生庁が公衆衛生チームのために公表しているような、公衆衛生の投資収益率(ROI)計算機は、現実的な複数年の時間軸にわたり、人口集団ごとに予防プログラムの収益を推定する。それによって委託者は、今年それが何を費やすかと、10年にわたって何を返すかの両方を見ることができる。正直に用いられれば、それらは問いを「これは来年資金を節約するか」から「これは実際に機能する時間軸にわたって良い価値を持つか」へと組み替える。

さらに二つの概念がリスクを枠づける。規制の虜とは、規制当局が監督する産業が規則を自らに有利に形づくる傾向であり、公的な手段を私的な目的へと変える。そして医療技術評価(HTA)——医療技術の価値の体系的な評価——は、多くの政府が経済的エビデンスを給付範囲と価格決定に翻訳する制度的機構であり、日常的な運用におけるエビデンスから政策への翻訳の最も明確な事例である。

ベストプラクティス

1. 流行の手段からではなく、具体的な市場の失敗から始めよ。 政策は治療法であり、治療法には診断が必要である(その目録はトピック1.3——市場の失敗にある)。失敗が負の外部性であれば、是正税あるいは基準が適合する。情報の非対称性であれば、表示や質の報告で十分かもしれない。崩壊しつつある保険プールであれば、答えは税ではなく義務化あるいはプーリングである。まず失敗を名指すことは、問題が実際には独占的な価格設定であるときに砂糖税に手を伸ばすこと、あるいは人々がすでに知っていて行動できないときにより多くの情報に手を伸ばすことを止める。

2. 行動が要求する限りにおいてのみ強制を段階的に上げよ。 あなたの選択肢を最も強制的でないものから最も強制的なものへと順序づけよ——情報、価格シグナル、デフォルト、義務、禁止——そして実際に変化する限界で行動を動かすであろう最も軽いものを優先せよ。より軽い手段はより安価で、より受け入れやすく、失敗した場合に覆しやすい。より重いものは、自由、政治的資本、執行の負担という費用と引き換えに、より大きな効果を買う。比例性の検証は、より少なく行うことへの選好ではなく、強制が効く場所にそれを費やすための規律である。

3. 標語ではなく弾力性を中心に財政的手段を設計せよ。 ピグー税は、需要が価格に反応し、税が棚の価格に転嫁される場合にのみ行動を変える。可能な場所では製品ではなく有害な成分に課税せよ——再処方に報いるよう段階化された砂糖含有量への課徴金は、消費者により少なく買わせることに加えて、製造業者にレシピを変えさせるという二重の役割を果たす。非課税の代替品への代替と国境を越えた購入に注意し、成功が消費の減少に見えるのか歳入の増加に見えるのかを事前に決定せよ。なぜなら税は両方を同時に最大化することはできないからである。

4. 消費税の逆進性に正面から向き合え。 たばこ、アルコール、砂糖入り飲料への税は、より貧しい世帯からより大きな所得の割合を取り、彼らはまた根底にある疾患のより多くをしばしば負っている——これは単なる論点ではなく真の公平性の緊張である(その枠組みはトピック3.4——公平性で展開される)。擁護可能な答えは全体のパッケージを見ることである。より貧しい集団はより価格反応的である傾向があり、したがって健康上の便益のより大きな割合を得る。そして歳入を同じ世帯に届くサービスや補助金に特定財源化することは財務的負担を相殺しうる。これを公然と述べよ。逆進性を消し去るふりをする提案は、反対者がそれを名指した瞬間に議論に負けるだろう。

5. 予防を治療と同じ厳密さで評価し、決してそれが資金を節約すると想定するな。 一部の予防は費用節約的であり、その多くはQALYあたり正の費用で健康を買う。これは資金を投じる完全に良い理由であるが、「それは元が取れる」とは異なる主張である。トピック2.1——経済評価の評価の規律を用い、長いラグについて明示的であれ。何十年も後に到来し重く割り引かれる便益は、予防が明らかに価値があるという直感よりも弱く見えるだろう。節約を過剰に主張することは、その節約が予定通りに実現しないときに良い予防プログラムの信用を失わせる最も速い方法である。

6. 予算の境界を越えて資金と時間を追え。 予防の費用と便益は日常的に異なる場所に落ちる——健康を改善する住宅あるいは教育プログラム、何年も後に国の病院予算を緩和する地方政府の課徴金である。費用の支払者が節約の受益者でない場合、たとえ集計的な論拠が強くても良い政策は行き詰まる。「誤った財布」の問題を明示的に名指し、プールされた予算、移転、あるいはアウトカムに基づく取り決めを通じてそれを橋渡しするよう財源を設計せよ。さもなければ分析は正しくても無視されるだろう。

7. 発足前に評価を政策に組み込め。 評価できない政策は改善も擁護もできないが、改革は日常的にあらゆる場所で一斉に展開され、いかなる比較群も破壊する。実現可能な場合は、自然実験を作り出すよう実施を段階化し、アウトカムと分析を事前登録し、トピック2.3——医療計量経済学の因果推論の方法を用いて独立した評価を委託せよ。たばこと砂糖税の文献が信頼できるのは、まさに管轄区域にわたる段階的な採用が前後比較と国境を越えた比較を可能にしたからである。

8. 医療技術評価を常設のエビデンスから政策への機構として用いよ。 医療技術評価は、経済的エビデンスを日常的で透明で異議を唱えられる決定に変える——イングランドでは国立医療技術評価機構(NICE)を通じて、ドイツではIQWiGを通じて、オーストラリアでは医薬品給付諮問委員会を通じて、そしてますます合同のヨーロッパの評価を通じてである。一貫した手法を適用しその推論を公表する機関は、その場限りの大臣の決定ができないことを行う。それは機会費用を可視化し、ロビー活動から決定を守る。HTAが情報提供する配給の選択はトピック3.3——配給の主題である。

9. 産業界の対応を予期し、虜に対抗して設計せよ。 政策が標的とする産業はロビー活動を行い、訴訟を起こし、再処方し、移転し、反証エビデンスに資金を投じるだろう。そして規制当局はゆっくりとそれらに仕えるよう転向させられうる(規制の虜)。あなたのモデリングにおいて戦略的な行動を想定せよ——量への課税はパッケージの小型化を招く。広告禁止はスポンサーシップへ支出を移す——そしてロビー活動の透明性、独立機関、定期的な外部レビューを組み込め。世界保健機関のたばこ規制枠組条約のような条約は、部分的には、いかなる単一の政府も単独では保てなかったであろう産業界の圧力に対する一線を保つために存在する。

10. 手段を組み合わせよ。単一のレバーがそれだけで機能することはめったにない。 最も明確な公衆衛生の成功は、一つに頼るのではなく手段を積み重ねる。たばこ規制は課税を広告禁止、禁煙法、無地パッケージ、禁煙支援と組み合わせ、それぞれが他を強化する。肥満政策は財政的手段を再処方目標、マーケティング制限、表示と組み合わせる。パッケージをモデル化し、相互作用を予期し、初期の人気のある措置がより困難なものを通過させる信頼性を築くよう構成要素を順序づけよ。

11. 規制する前に比例的な規制影響評価を実行せよ。 規則を課す前に、その費用と便益、その分配上の効果、そして遵守と執行の負担を推定せよ——イギリスのグリーンブックのような評価指針の伝統における規制影響評価(RIA)である。その介入の費用を、それが是正する失敗の規模と比較検討せよ。それが防ぐ害よりも費用がかかる規則は、たとえそれが人気があっても純損失である。反実仮想と何もしないという選択肢を含め、強制のための基準が正直に設定されるようにせよ。

12. 可逆性、監視、日没条項のために立法せよ。 政策は裏目に出て、状況は変化し、昨日の治療法が今日の歪みになる。見直しの日付、初日からのデータ収集、そして率を調整し、基準を厳格化し、あるいは機能していない措置を撤回する法的能力を組み込め。率を更新する仕組みのない税はインフレとともに蝕まれる。見直しのない基準は硬直化する。出口のない補助金はその論拠を生き延びる。撤退路を設計することは、介入を設計することと同じくらい良い政策の一部である。

チームと議論すべき問い

1. 目の前の健康問題について、私たちは実際にどの市場の失敗を是正しているのか、そして私たちが提案する手段はそれへの比例的な答えか。 この問いは、処方の前に診断を強いる。チームは、それが失敗に一致するかどうかを問うことなく、政治的に利用可能な手段に手を伸ばす——財務当局が歳入を望むから税を、安価で目に見えるからキャンペーンを。トピック1.3——市場の失敗の目録を検討せよ。これは外部性か、情報の隔たりか、代理問題か、崩壊しつつあるプールか。次に、あなたの手段を強制の連続体の上に置き、より軽いものが行動を動かすか、あるいはより重いものが真に必要かを問え。誠実な答えは失敗を正確に名指し、適合が不完全な場所を認め、選ばれた手段が単に便利であるからではなく比例的である理由を述べることができる。

2. この政策の費用を誰が負い、誰がその便益を得るのか、そしてその二つは時間と社会においてどれほど離れているか。 ほとんどすべての医療政策は資源を移転する——富者と貧者の間、現在と未来の間、ある予算と別の予算の間、産業と財務当局の間である。消費税はより貧しい世帯に最も重く落ちる。予防プログラムは今支出し、別の部門が10年後にその便益を計上する。その発生を明示的に地図化せよ。敗者だけでなく勝者も名指し、良い政策を行き詰まらせる「誤った財布」と長いラグの問題について率直であれ。誠実な答えは、政策が無償あるいは普遍的に有益であるふりをしない。それは分配を述べ、それが公平性の根拠で擁護可能かを検証し(トピック3.4——公平性)、後から取り付けるのではなく、特定財源化、免除、予算横断の移転を提案に設計する。

3. この政策が機能したかどうかをどう知るのか、そしてその評価を発足前に設計したか後に設計したか。 ほとんどの政策は評価不可能な形で展開される——あらゆる場所で一斉に、比較群もベースラインデータも事前に合意されたアウトカムもなしにである。結果は、成功と失敗が主張の問題になり、次の決定が逸話に基づいて下されることである。具体的に問え。何が成功と見なされるか、どの時間軸で、どう測定されるか。比較を作るために展開を段階化できるか。分析を事前登録し独立して委託するか(方法はトピック2.3——医療計量経済学にある)。緊張関係は、良い評価が発足を遅らせ、不都合な答えを生み出すリスクがあるという点にある。誠実な精算はそのリスクを受け入れる。なぜなら、誰も評価できない政策は改善も、廃止への異議申し立ても、そこから学ぶこともできないからである。

4. 予防に資金を投じている場合、私たちはそれを費用節約として売り込んでいるのか、それとも価値として売り込んでいるのか——そして便益が実際にいつ到来するかについて正直であったか。 予防は道具立ての中で最も過剰に売り込まれる部分である。なぜなら「予防は治療に勝る」という格言が静かに「予防は治療より安い」になるからである——これは異なる、通常は誤った主張である。一部の予防は元が取れる。その多くは、治療とまったく同様に正の費用で健康を買い、同じ費用対効果の基準をクリアすべきである(トピック2.1——経済評価)。これが三つの予防のどれか——一次、二次、三次——を問え。なぜならそれらは経済学を共有しないからである。そしてそれが集団戦略か高リスク戦略かを問え。なぜなら予防のパラドックスは、この二つがまったく異なる物差しに照らして評価されることを意味するからである。次にタイミングに正直に向き合え。費用は今年落ち、便益は何年も後に到来し、重く割り引かれ、しばしば誤った財布の問題を通じて異なる予算に計上される。誠実な答えは財源化の真の根拠を述べ、年次予算サイクルではなく便益が発生するタイミングに一致する投資収益率の時間軸を用い、エビデンスが支持しない節約を約束することを拒否する——なぜなら過剰な主張は、節約が予定通りに到来しないときに健全なプログラムの信用を失わせる最も速い方法だからである。

5. 私たちが標的としている産業はどう反応するか、そして私たちはそれによってゆっくりと虜にされることに対して設計したか。 政策分析は日常的に行動を静的にモデル化し、規制当局を中立として扱うが、どちらも成り立たない。課税あるいは規制された産業は再処方し、パッケージを小型化し、非課税の代替品に置き換え、移転し、訴訟を起こし、反証エビデンスに資金を投じ、時間とともに規制の虜を通じて規則を自らの利益へと転向させることができる。各手段への起こりうる戦略的な反応を検討せよ——量への課税はより小さなパッケージを招き、広告禁止は支出をスポンサーシップへ移す——そして標的が適応した後もその政策が機能するかを問え。次に、より困難な制度的問いを問え。誰が詳細な規則を書き、誰がそれを見直し、何が規制対象者が両方を操縦することを止めるのか。防御は構造的である——ロビー活動の透明性、独立機関、定期的な外部レビュー、そしていかなる単一の政府も単独では保てなかったであろう一線を保つ、たばこ規制枠組条約のような国際的な枠組みである。誠実な答えは産業界の対応を驚きとしてではなくモデリングの入力として扱い、最初のスキャンダルの後に取り付けるのではなく、最初から反虜の機構を組み込む。

6. 私たちは撤退路——見直し、監視、そして調整あるいは撤回する権限——を発足前に政策に組み込んだか。 政策は裏目に出て、状況は変化し、昨日の治療法が今日の歪みになるが、措置は日常的に、見直しの日付も、データ収集も、進路を変える法的権限もなく立法される。率を更新する仕組みのない税はインフレとともに蝕まれる。見直しのない基準は硬直化する。出口のない補助金はその論拠を生き延びる。初日から何のエビデンスを収集するか、いつその措置は見直しが予定されているか、そして誰がそれを厳格化し、緩和し、あるいは廃止する権限を持つかを問え。緊張関係は、撤退路を設計することが政策が失敗するかもしれないことを認めることであり、それを可決するための支持を築こうとしているときに政治的に居心地が悪いという点にある。誠実な答えは可逆性を疑いの表明ではなく特徴として扱う。なぜなら代替案は誰も更新できない死文の規則の書であり、明らかに使い果たされた措置を取り除けないときの信頼性の代償だからである。

実践例:健康経済学の一例

架空の上位中所得国であるカマール首長国の保健省は、その地域で最も高い部類の糖尿病と肥満の負担に直面しており、砂糖入り飲料の消費は世界平均をはるかに上回っている。改革チームは砂糖入り飲料への課徴金を提案する。財務省は主に歳入に関心を持つ。保健大臣は疾病数の減少を望む。地元の重要な雇用主である飲料産業は、すでにそれに反対する情報を流している。チームの経済学者は、最初の問いは税率ではなく目的であると主張する。なぜなら税は歳入と健康の両方を最大化することはできないからである。

チームは、量への一律の課金ではなく、砂糖含有量への段階的な税として課徴金を設計する。砂糖の閾値を上回る高い段階とそれを下回る低い段階、そして再処方された無糖の飲料へのゼロ段階を伴う。その論理は、含有量に基づく段階的な構造が同時に二つの限界で機能するということである。それは消費者の棚の価格を上げ、製造業者により低い段階に入るために再処方する理由を与える——これは類似の段階的な設計が他所で用いられた場所で観察された反応である。モデリングは、初期の健康利益の多くが、消費者がより少なく買うことからではなく再処方から来ることを示唆し、これはまた逆進性を緩和する。なぜなら再処方は所得にかかわらず全員の砂糖を下げるからである。

逆進性が最も鋭い異議であり、チームはそれに直接向き合う。課徴金はより貧しい世帯からより大きな所得の割合を取り、彼らはまた糖尿病の負担のより多くを負っている。チームの答えは三つの部分からなる。より貧しい世帯はより価格反応的であり、したがって健康上の便益のより大きな割合を得る。歳入は低所得地区のプライマリケアと学校の栄養に特定財源化される。そして主食は手つかずである。彼らは、これが負担を消し去るのではなく相殺するだけであること、そして特定財源化は将来の予算が破りうる政治的な約束であることを率直に認める。彼らはまた産業界の戦略——パッケージの小型化、非課税のジュースへの置き換え、隣国の首長国からの国境を越えた購入——をモデル化し、それぞれについて監視を組み込む。

決定的に、チームは発足前に評価を設計する。課徴金は固定日に全国的に適用されるため、内部の比較群がなく、彼らは製品範囲の砂糖含有量(再処方を検出するため)、所得五分位別の世帯購買、国境を越えた販売を追跡する手はずを整え、課徴金のない近隣市場に対するトレンドを比較する事前登録された分析を行う。彼らは閾値と税率を調整する権限を伴う3年間の見直しを立法し、特定財源が監査できるよう明示的な歳入追跡義務を定める。したがって内閣に届く提案は「砂糖税」ではなくパッケージである。段階的な含有量課徴金、特定財源化された歳入のコミットメント、監視と評価の計画、そして見直し条項である。経済学者から大臣への締めくくりの注記は、税だけでは数字を控えめにしか動かさないであろうこと、そしてマーケティング制限と明確な表示と組み合わされたときにその根拠が急激に強まるということである——全体の負担を担うことを期待される単一のレバーではなく、共に評価された組み合わされたパッケージである。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

デジタルヘルスのスタートアップは政策を設定することはめったにないが、それによって成否が決まる。糖尿病予防アプリや遠隔監視サービスを販売する企業は、国の支払者あるいは規制当局がそのカテゴリーを認識し、それが満たせるエビデンス基準を設定し、償還の経路を作るかどうかに依存する。賢明な早期の動きは、政策の地形——HTAのエビデンス要件、調達規則、データ規制——を初日から製品の制約として読み、投資家が好むマーケティング上のエビデンスではなく政策機関が受け入れるであろう種類のエビデンスを生み出すことである。スタートアップはまた、政府が政策を試験するために用いる手段にもなりうる。これは評価の設計(ベストプラクティス7)を国家だけでなく彼ら自身の商業的利益にする。

中小企業

一般診療の共同経営、単独のクリニック、地域の薬局、介護施設、あるいは小規模な医療機器供給業者といった確立された小規模な提供者は、政策が最前線に出会う場所であり、それを吸収する余裕が最も少ない主体である。スタートアップとは異なり、カテゴリーや出口を追い求めているのではない。患者あるいは顧客の着実な帳簿を運営しており、規則が安定的、比例的、遵守に安価であることを必要とする。なぜなら書類仕事の一時間一時間と再処方の費用一つ一つが、それを吸収する遵守部門を持たない薄い利幅から直接出ていくからである。砂糖入り飲料への課徴金、表示の義務づけ、あるいはより安全な人員配置の基準は、ここでは直接の運営費用として、そして時には機会として落ちる——禁煙支援サービスを提供する薬局、検診を運営するために支払われる診療所である。比例性の検証(ベストプラクティス2)と規制影響評価(ベストプラクティス11)は、この集団にとって最も重要である。なぜなら、大企業にとっては些細な固定遵守費用が単一の拠点にとっては破滅的でありうるからであり、また小規模な提供者は大企業の既存業者ほど協議の発言権を持たないことがめったにないからである。

大企業

大規模な提供者、保険者、あるいは製造業者は、政策の対象でありそれを形づくる者でもある。企業は規制の遵守費用を吸収し、財政的手段に適応し、しばしば政府が改革を評価するために必要とするデータを保有する。それはまた、ロビー活動、訴訟、再処方を行う資源も持つ——政策が予期しなければならないまさにその戦略的行動であり(ベストプラクティス9)、虜のリスクの源泉である。成熟した企業の姿勢は、透明に関与し、規制を蝕むべき費用としてではなく持つ価値のある安定した運営環境として扱い、競合他社を等しく拘束するよく設計された規則が純粋な負担ではなく共有された利益になりうることを認識することである。

政府

政府は道具立ての作者であり、いかなる市場参加者も是正できない失敗に対する最後の手段の主体である。その特有の力は人口規模で課税し、義務づけ、プールすることである。その特有の規律は、それが是正する市場の失敗に対して、各介入自身の失敗——規制の虜、死重損失、ゲーミング、逆進性——を比較検討し、評価と可逆性のために立法することでなければならない。省庁の最も困難な課題は、拡散した公的便益を支出しながら集中した産業界の圧力に対して一線を保つことであり、だからこそ常設の機関——HTA機関、独立した規制当局、たばこ規制枠組条約のような国際条約——がいかなる単一の決定よりも重要である。政府はまた公平性の勘定も所有する。それは、他のいかなる主体も負わない形で、誰が勝ち誰が負けるかについて説明責任を負う。

よくある失敗パターン

• 手段先行の政策。 是正するはずの失敗を診断することなく、利用可能あるいは人気があるという理由で税、目標、あるいはキャンペーンを選ぶこと。対策: まず市場の失敗を名指し(トピック1.3——市場の失敗)、それに比例的な手段を合わせる。

• 予防が資金を節約すると過剰に主張すること。 遅れて、割り引かれて、あるいは決して到来しない費用節約で予防プログラムを売り込むこと。対策: あらゆる治療と同様に予防を評価し、自己財源化の約束ではなく費用対効果と公平性でそれを正当化する。

• 予防を単年度の予算の窓で判断すること。 長期の収益を持つ予防プログラムを年次の予算影響規則に照らして検証し、それが決して通過するよう設計されていなかった現金のテストに失敗させること。対策: 負担可能性の問い(トピック2.5——予算影響と負担可能性)を価値の問いから分離し、便益が実際に発生する時間軸にわたって評価し、長いラグの収益を可視化するために公衆衛生の投資収益率の道具を用いる。

• 集団戦略と高リスク戦略を混同すること。 集団全体の措置を、それが各個人に与える小さな便益によって判断すること、あるいは高リスクプログラムが集団レベルの統計を動かすことを期待すること。対策: その介入がどちらの戦略か(予防のパラドックス)を名指し、正しい物差しに照らしてそれを評価する——集団的措置については予防された集計症例数、高リスクのものについては治療された一人あたりの便益である。

• 反対者がそれを名指すまで逆進性を無視すること。 公平性の勘定なしに消費税を発足させ、その後公正性についての議論に負けること。対策: 分配上の発生を事前に述べ、それを相殺するよう特定財源化、免除、あるいは移転を設計する。

• 評価の設計なしに展開すること。 あらゆる場所で一斉に実施し、比較を不可能にし、成功を主張の問題にすること。対策: 実現可能な場所では段階化し、アウトカムを事前登録し、ベースラインデータを収集し、独立した評価を委託する。

• 戦略的な反応と虜を過小評価すること。 行動を静的にモデル化し、規制当局を中立として扱うこと。対策: 標的とされた産業が再処方し、代替し、移転し、ロビー活動を行うと想定し、最初から透明性と独立機関を組み込む。

• 単一レバー思考。 一つの手段が問題全体を担うことを期待すること。対策: 強化し合う措置を組み合わせ、パッケージをモデル化し、より困難なものへの信頼性を築くために人気のある措置を最初に順序づける。

• 撤退路がないこと。 見直しも、データも、調整あるいは撤回の権限もなく、税、基準、あるいは補助金を立法すること。対策: 初日から監視を組み込み、日没あるいは見直し条項、そして率と規則を更新する法的能力を組み込む。

成熟度モデル

チェックリスト

• 手段を選ぶ前に、この政策が是正する具体的な市場の失敗を名指す。
• 提案された手段を強制の連続体の上に置き、それが比例的なものであることを確認する。
• いかなる財政的手段についても、設計を弾力性と転嫁に基づかせ、再処方に報いる段階で有害な成分に課税する。
• 分配上の発生——誰が支払い、誰が利益を得るか——を明示的に書き、逆進性に対処するよう特定財源化あるいは免除を設計する。
• 予防を治療と同じ厳密さで評価する。エビデンスがそう示さない限り、それが資金を節約すると主張しない。
• いかなる誤った財布や長いラグの問題も特定し、それを橋渡しするよう財源を設計する。
• 発足前に評価を設計する:ベースラインデータ、実現可能な場合の段階的な展開、事前登録されたアウトカム、独立した評価。
• 標的とされた産業の戦略的な反応をモデル化し、虜に対抗して透明性と独立機関を組み込む。
• 強化し合う手段をパッケージに組み合わせ、信頼性を築くようそれらを順序づける。
• 何もしないという選択肢を含め、比例的な規制影響評価を完了する。
• 見直しの日付、監視の義務、そしてその措置を調整あるいは撤回する権限を立法する。

Key sources

• World Health Organization — Framework Convention on Tobacco Control and guidance on fiscal policies for diet and non-communicable disease prevention — the standing international frameworks for tobacco and dietary policy.
• OECD — Health at a Glance and the OECD public-health and prevention economics series — comparative evidence on prevention spending and fiscal levers across countries.
• Geoffrey Rose — Sick Individuals and Sick Populations (1985) and The Strategy of Preventive Medicine — the origin of the prevention paradox and the population-versus-high-risk distinction that underpins prevention policy.
• NICE methods guidance (PMG36) and IQWiG, PBAC, and CADTH/CDA methods — national exemplars of health technology assessment as evidence-to-policy machinery.
• GOV.UK — Health economics: a guide for public health teams — a national exemplar of packaging health economics, including return-on-investment and prioritisation tools, for non-specialist decision-makers.
• HM Treasury — The Green Book (appraisal and evaluation in central government) — a standing framework for regulatory impact assessment and option appraisal.
• Economics Network — Health Economics for Teachers, health policy module — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

References

1. Health policy — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_policy
2. Public health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_health
3. Regulation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Regulation
4. Pigovian tax — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pigovian_tax
5. Sin tax — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Sin_tax
6. Sugary drink tax — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Sugary_drink_tax
7. Externality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Externality
8. Preventive healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Preventive_healthcare
9. Evidence-based policy — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_policy
10. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
11. Regulatory capture — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Regulatory_capture
12. Framework Convention on Tobacco Control — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Framework_Convention_on_Tobacco_Control
13. World Health Organization — WHO Framework Convention on Tobacco Control — https://fctc.who.int/
14. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance.htm
15. NICE — Health technology evaluations: the manual (PMG36) — https://www.nice.org.uk/process/pmg36
16. GOV.UK — Health economics: a guide for public health teams — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams
17. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
18. Rose G — Sick individuals and sick populations — International Journal of Epidemiology (1985) — https://doi.org/10.1093/ije/14.1.32