トピック 5.2 — デジタルヘルス経済学

なぜ健康経済学において重要か

世界中の医療制度は、デジタル道具の洪水を提供されている。症状チェッカーアプリ、ビデオ診察、バイタルサインを配信するウェアラブル、長期的な病状のための遠隔監視、そしてケアを病院から家庭へと移すと約束するプラットフォームである。その約束は魅力的である。なぜなら、ソフトウェアのもう一人の利用者にサービスすることの限界費用はゼロに近く、したがってデジタルは診療所ができない規模で拡大するという話になるからである。その経済的な特異性——高い固定費、ほぼゼロの限界費用——は本物であるが、それは帳簿の半分にすぎず、証明なしにその約束に基づいて行動する指導者は信仰に基づいて公的資金を費やしている。

その利害は具体的である。対面ケアを代替する遠隔医療サービスは臨床医の時間を解放し移動を減らすことができるが、それは同じ対面診察の上にビデオ通話を加え、進歩のように見えながら総費用を上げることもできる。遠隔監視プログラムは悪化を早期に捉え入院を回避できるが、それは職員を圧倒し何も変えないアラートの洪水を生み出すこともできる。これらのアウトカムの違いは技術ではない。それは、その道具が正直に評価され、基準に照らして調達され、最初に採用する自信のあるつながりのある少数派ではなく人口全体のために設計されたかどうかである。

二つの特徴が、その経済学を独自のトピックに値するほど際立たせる。第一に、デジタル予防は標準的な投資収益率の道具を壊す長いラグの問題を共有する。血圧を監視すること、あるいは行動変容を支援することの便益は何年も回避されたイベントとして現れないかもしれず、したがって10年にわたって真に費用対効果が高い道具は単年度の予算の中では純粋な費用に見える(この評価の機構はトピック2.1——経済評価に属する)。第二に、デジタル道具はアクセスを再分配する——しばしばより高齢で、より貧しく、農村部で、デジタル識字能力の低い人々から離れる方向にである——したがって平均的に効率的な道具が不平等を拡大しうる。平均の数字が決して示さない効率性の利得を公平性の損失に変えるのである。

中核概念

デジタルヘルスは、情報通信技術を健康とケアを支援するために用いることの包括的な用語である。その下には、区別しておく価値のある重なり合うラベルが座る。eヘルスは、電子的な医療サービスと記録のより古い広い用語である。mヘルスはモバイル機器——スマートフォン、タブレット、そしてそれらの上で動くアプリとメッセージング——に狭める。遠隔医療は遠距離でのケアと健康情報の提供をカバーし、遠隔診療は通常、医師とのビデオ診察のような、具体的に遠隔の臨床サービスのために取っておかれる。遠隔患者モニタリングは、機器——血圧計、血糖センサー、パルスオキシメーター、ウェアラブル——を用いて臨床現場の外で生理学的データを収集し、それをケアチームに送る。デジタル治療は、病状を治療あるいは管理するためのエビデンスに基づく介入を届けるソフトウェア製品であり、ソフトウェアそのものをその経路としてではなく治療として位置づける。

これらを結びつける経済学的な要点はソフトウェアの費用構造である。資金の大部分は一度使われ、製品を構築し検証し、その後各追加の利用者にサービスすることはほとんど費用がかからない。これが、デジタル道具が希少性への答えとして売り込まれる理由である——そして、その売り込みが誤解を招きうる理由でもある。ほぼゼロの限界費用はソフトウェアの特性であって、その周りのケアの特性ではない。監視データを読む臨床医、パスワードをリセットするヘルプデスク、機器が故障した患者への在宅訪問は、すべて消えることのない限界費用である。

デジタルヘルスのためのエビデンス基準が存在するのは、通常の医療技術評価(トピック2.4——医薬品経済学およびトピック2.1——経済評価を参照)が発売時に固定された薬と医療機器のために構築されたのに対し、ソフトウェアは継続的に更新され、しばしば薄いエビデンスで市場に到達するからである。いくつかの機関は、デジタル道具がその主張された機能と財務的リスクについて示さなければならない証明を格付けする枠組みを書いてきた。イングランドの国立医療技術評価機構(NICE)は、デジタルヘルス技術のためのエビデンス基準枠組みを公表し、道具の害の可能性とその主張の性質によって期待されるエビデンスを段階づける。国民保健サービス(NHS)は、臨床的安全性、データ保護、技術的セキュリティ、相互運用性、使いやすさをカバーするデジタル技術評価基準(DTAC)でそれを補完する。世界保健機関(WHO)はデジタルヘルス介入の分類と、どの介入をエビデンスが支持するかについてのガイドライン勧告を発行し、いかなる一国の支払者にも縛られない参照点を低中所得の制度に与えている。

経済資産としてのデータが二番目の特有の考えである。デジタル道具が生成するデータは、即座のケアのエピソードを超えて価値を持つ——人口の健康、研究、サービス計画、そして商業的には販売業者にとってである。その価値は本物であるが価格づけしにくく、通常の調達が無視する所有権、同意、便益の分かち合いの問いを提起する。データガバナンス——誰が健康データを保有し、用い、そこから利益を得られるかについての規則——はしたがって、単に法的な問いではなく経済的な問いである。なぜなら、あなたが販売業者にあなたの人口のデータを保持させる条件は、請求書の価格よりも価値があることがあるからである。データはまたネットワーク効果も駆動する。より多くの人々が使うほど良くなるプラットフォームは単一の販売業者を固定化でき、最初の価格が低かったときでさえ長期的な費用を上げるロックインを生み出す。

デジタル排除は公平性の対応物である。デジタルデバイド——機器、接続性、それらを使うためのデジタルリテラシーへの不平等なアクセス——は健康の社会的勾配に密接に一致する。したがってデジタル道具を最も使えない人々は、しばしば最大の必要を持つ人々である。制度がサービスをデジタル・バイ・デフォルトへと移し、排除された人々を丸め誤差として扱うとき、それは私的な不利益を公的な不利益に変える。そして機会費用は、すでに最も乏しくサービスされている人々に落ちる(公平性の機構はトピック3.4——公平性で展開される)。

ベストプラクティス

費用を数える前に道具が何を置き換えるかを述べよ。 デジタル道具は代替的、追加的、あるいは補完的であり、経済学は完全にどちらであるかにかかっている。診療所への訪問を置き換えるビデオ診察は資金を節約できる。同じ対面診察が続くものは進歩のように感じられながら費用を加える。反実仮想——この道具なしでこの患者に何が起こるか——を定義し、孤立したデジタル活動ではなくその違いを中心に評価を構築せよ。
要求されるエビデンスを道具の新規性ではなく機能とリスクに一致させよ。 一般的な情報を提供するウェルネスアプリは、治療を導くデジタル治療や臨床的行動を引き起こすモニターよりもはるかに少ない証明で済む。段階づけられた枠組み——NICEのデジタルヘルス技術のためのエビデンス基準枠組み、NHSデジタル技術評価基準、あるいは国際的な参照点としてのWHOの分類とガイドライン勧告——を用いて、害の可能性と主張の強さによって基準を設定せよ。低リスクの情報道具の無作為化試験を要求することは資金を浪費する。治療を変える道具のために証言を受け入れることは命を危険にさらす。
ソフトウェアが生み出す人間の仕事を含め、経路全体を費用計上せよ。 ほぼゼロの限界費用はコードの特性であって、ケアの特性ではない。遠隔監視は誰かがトリアージしなければならないアラートを生成し、アプリは臨床医が答えなければならないメッセージを生成し、あらゆる展開はオンボーディング、サポート、機器が故障したときの代替手段を必要とする。これらの下流の費用を数えよ。なぜなら、業務を取り除くのではなく移す道具は、あなたが見守っていた費目を削減しながら制度の総費用を上げうるからである。
長いラグを明示的にモデル化し、単年度の予算に10年の便益を判断させるな。 デジタル予防と監視はしばしばゆっくりと元が取れる。回避された脳卒中、予防された入院、遅らされた進行は何年も先かもしれない。速い元取りのために構築された標準的な投資収益率の道具は、まさに認知症と心血管予防を誤って評点するように、真に費用対効果の高い道具を純粋な費用として評点するだろう。便益を捉えるのに十分長い時間軸を用い、適切に割り引き、費用を負担する支払者が節約を得る支払者ではないかもしれないことを明示せよ(その方法はトピック2.1——経済評価にある)。
早期採用者ではなく、実際にサービスするであろう人口に照らして評価せよ。 パイロットは意欲的で、つながりがあり、デジタルに自信のある人々を募集し、したがってパイロットの結果は道具を実際以上に良く見せ、他の全員に到達する費用を過小評価する。結果を年齢、所得、言語、障害、接続性によって層別化し、最初から非デジタルの経路を計画せよ。その道具がとにかくうまくやっていた人々のためだけに機能するなら、それは不平等を拡大する効率性の利得である。
データの権利を価格の一部として扱え。 販売業者があなたの人口が生成するデータを保持、再利用、あるいは転売するとき、彼らは請求書に決して現れない価値を抽出している。所有権、許可された用途、同意、便益の分かち合いを商業的条件として交渉し、それに応じて取引に価格をつけよ。データガバナンスは経済的なレバーである。人口の縦断的なデータを譲り渡すことは、時間とともに、あなたが節約したライセンス料よりもはるかに多くの費用がかかりうる。
ロックインに警戒し相互運用性を要求せよ。 より多くの臨床医と患者が参加するにつれてより価値が高まるプラットフォームは単一の販売業者を固定化でき、切り替え費用はその販売業者に価格を上げさせるか質を低下させることを許す。道具を置き換えられるようオープンな標準とデータの持ち運び可能性を要求し、単一の統合された供給業者の短期的な便利さに対して依存の長期的な費用を比較検討せよ。
デジタル包摂を希望としてではなく費目として予算に組め。 排除された集団に到達することは資金がかかる——機器、データ通信量、支援付きデジタルサポート、翻訳された内容、職員の時間である——そしてそれが財源化されなければそれは起こらないだろう。デジタルの経路が従来のものを補完するのか置き換えるのかを決定し、それを置き換えるなら、サービスを普遍的に保つ包摂の措置に資金を提供せよ。財源のない包摂計画は排除する決定である。
アプリの墓場に警戒せよ。エビデンスの劣化と放棄を計画せよ。 ソフトウェアは変化し、関与は落ち込み、あるバージョンで生成されたエビデンスは次のバージョンには当てはまらないかもしれない。主要な更新によって引き起こされる再評価を組み込み、発売時の試験を信頼するのではなく現実世界の利用を監視し、機能しなくなった道具を廃止するための明示的な基準を設定せよ。試験ではうまくいったが実践では無視される道具は何のために資金を費やしていることになる。
人工知能との境界を明確に保て。 多くのデジタル道具は今や機械学習を組み込んでおり、継続的に学習する不透明なアルゴリズムの経済学——繰り返されなければならない検証、公平性の費用としてのアルゴリズムのバイアス、購入後に変化するモデルへの支払い——は、別個の扱いに値するほど十分に異なる(トピック5.3——AI健康経済学を参照)。ここでの実務で一般的なデジタル道具を評価せよ。主張が適応的なアルゴリズムに基づいている場合は、そのトピックが定める追加の精査を適用せよ。
アクセスの利得を健康の利得から区別せよ。 遠隔医療は確実に利便性とアクセスを改善し、それは本物の価値を持つが、アクセスはアウトカムと同じではない。プログラムは臨床的な結果を変えないまま診察数と患者満足度を上げることができる。あなたが何を買っているかを明確にし、利便性を健康への効果として密輸するのではなく正直に評価し、アウトカムの主張をアウトカムのエビデンスに照らして保て。

チームと議論すべき問い

この道具は正確に何を置き換えるのか、そして私たちは古い費用が実際に消えると確信しているか。 この問いは最も一般的なデジタル事業計画の誤りを明るみに出す。新しい道具の便益を数えながら静かに古い経路を稼働させ続けることである。実在の患者を現在と提案される旅路の両方を通して追跡し、各段階で、デジタルの段階が仕事を取り除くのか単にそれに加えるのかを問え——ビデオ診察はそのエピソードを終わらせるのか、それとも同じ対面診察に先行するのか。診療枠、病棟の病床、あるいは職員のポストが真に解放されているのか、それとも解放された設備能力が即座に他の需要で満たされるため節約が名目的であるのかを厳しく検討せよ。誠実な答えは現金化する節約を単に再配置される能力から区別し、道具の費用を負担する予算がしばしば便益を得る予算ではないため、実際に節約を得る誰かを名指す。チームが具体的に消える費用を指し示せないなら、その事例はアクセスと利便性に基づいており、それらは持つ価値があるが自らの条件で議論されるべきである。
私たちの人口の誰がこれを使えない、あるいは使わないのか、そして彼らには何が起こるのか。 デジタル道具はアクセスを再分配し、通常は不健康と同じ勾配に沿ってである。したがってこの問いは、提案が効率性の利得なのか、それを装った公平性の損失なのかを決定する。あなたの人口を年齢、所得、第一言語、障害、デジタルリテラシー、接続性によって地図化し、何人が各線の誤った側に落ちるかを推定せよ——次にサービスがデジタル・バイ・デフォルトになった場合、彼らの経路が具体的に何になるかを問え。緊張関係は現実的で財務的である。排除された人々に適切にサービスすることは、デジタルの経路が約束した効率性の節約を蝕む資金がかかり、したがって彼らを小さな例外として扱う圧力が常にある。誠実な答えはそれに抵抗し、非デジタルの経路あるいは包摂支援に明示的に資金を提供し、デジタル道具が古いサービスを補完するのか置き換えるのかを率直に述べる。なぜなら包摂なしの置き換えは不平等を拡大させる決定だからである。それはまた、発足後、その隔たりが狭まっているのか広がっているのかを教えてくれる監視も名指す。
便益は実際にいつ到着するのか、そして私たちの予算プロセスはそれほど長く待てるか。 多くのデジタル道具——特に予防と長期的な病状の監視において——は何年にもわたって元が取れ、標準的な予算編成は今年現れるものに報いる。したがって真に価値のある道具は実力ではなく時間軸の不一致で失敗しうる。主張される便益がどの時間軸で実現するか、その時間軸でエビデンスがどれほど確信できるか、そして単年度、3年、10年の視点でその道具がどう見えるかを問え。支払者と時間にわたる費用と便益の分裂を名指せ。モニターに資金を提供する地域の予算は、3年後に入院を回避する急性期予算ではないかもしれない。誠実な答えは、ゆっくり作用する道具に公正であるほど十分に長い時間軸を選び、距離とともに増大する割引と不確実性を認め、短期の投資収益率の道具がそれを誤って評点するだろうことを率直に述べる。それはまた、最終的な収益がまだ見えない何かに資金を提供し続けることを正当化する中間的なシグナルが何かも事前に決定する。
この道具はその主張に値するために実際に何のエビデンスを必要とするか、そして販売業者はその基準を満たしたか。 デジタル調達は両極端で失敗する。無害な情報アプリの無作為化試験を要求することは資金を浪費し有用な道具を遅らせる一方で、治療を変える製品のために光沢のある関与の統計を受け入れることは患者を危険にさらす。道具を、それが何をすると主張し誤った場合にどんな害を引き起こしうるかによって、段階づけられた枠組み——NICEのエビデンス基準枠組み、NHSデジタル技術評価基準、あるいはWHOの分類——の上に位置づけ、次に提示されているエビデンスがその段階に一致するか、それとも低い段階かを問え。エビデンスが実際に何でできているかを検証せよ。それはアウトカムなのか単なる利用なのか、あなたがサービスするであろう人口から引き出されたのか自己選択したパイロットから引き出されたのか、現在のバージョンで生成されたのか以前のバージョンで生成されたのか。誠実な答えは、道具が座る段階とそのエビデンスが支持する段階の間の隔たりを名指し、拒否するか、欠けている研究を委託するか、あるいは合意された成功基準を伴う管理された評価の下で買うかを決定する。それはまた、新規性あるいは勢いが証明の代わりになるべきだという販売業者の枠づけに抵抗し、治療グレードの主張を治療グレードのエビデンスに照らして保つ。
この道具が生成するデータを誰が所有し制御するのか、そして去ることは私たちに何を費やすか。 請求書の価格はしばしばデジタル取引の中で最も重要でない数字である。なぜなら販売業者は、再利用、転売、あるいは自らを固定化するために使えるあなたの人口の健康の縦断的な記録という、より価値のある何かを獲得しているかもしれないからである。誰がデータを所有するか、どの二次的な利用が許可されているか、同意と便益の分かち合いが対処されているか、そしてあなたが記録を失うことなく輸出し供給業者を切り替えられるかを明示的に問え。採用が上昇するにつれてより価値が高くより絡み合うプラットフォームは、静かに安価な参入価格を高価な依存に変え、あなたが去れなくなったとき販売業者に料金を上げるか質を漂流させることを許す。ロックインを生み出すネットワーク効果と独自のフォーマットを探れ。誠実な答えは、データの権利、相互運用性、持ち運び可能性を、更新時に発見される法的な定型文としてではなく事前に交渉された価格づけられた商業的条件として扱い、人口のデータを譲り渡すことが、時間とともに、それが節約したライセンス料よりもはるかに多くの費用がかかりうることを率直に述べる。それはまた、あなたの組織内で誰がそれらの条件を決意した相手方から守る責任を負っているかも名指す。
ソフトウェアが変化する、関与が薄れる、あるいは道具が廃止されなければならないとき、私たちの計画は何か。 ライセンス時に固定された薬とは異なり、ソフトウェアは継続的に更新され、その利用者は離れていき、昨年のバージョンで生成されたエビデンスは今年のバージョンには当てはまらないかもしれない。したがって試験で輝いた道具は、なお予算を引き出しながら静かに機能しなくなりうる。何が再評価を引き起こすか、現実世界の利用とアウトカムがどう想定ではなく監視されるか、そしてどの明示的な基準が道具がアプリの墓場に入り廃止されるべきだと告げるかを問え。埋没費用の罠を正直に名指せ。高くつく展開と職員の再養成の後、誰も使わない道具に支払い続ける圧力があり、それは投資が立ち往生していることを認めるよりも簡単である。誠実な答えは、主要な更新での再評価と廃止の規則を最初から契約に組み込み、劣化を明らかにするであろう監視に資金を提供し、廃止を隠されるべき失敗としてではなく通常の計画されたイベントとして扱う。それはまた誰が見守っているかも問う。なぜなら稼働後に所有者のない道具は観察されずに劣化するからである。

実践例:健康経済学の一例

ヌサ・ティムールの州保健事務所——混雑した沿岸の首都とフェリーでしか到達できない散在する地方の島々が混在する、架空の中所得国の島の州である——は、高血圧のための遠隔監視と遠隔医療プログラムに資金を提供すべきかどうかを決定しようとしている。成人のおよそ3分の1が高血圧を持ち、ほとんどが未診断あるいは乏しくコントロールされており、脳卒中と心臓病が早期死亡の主要な原因である。地域の医療技術企業からの提案は、低費用の接続された血圧計をスマートフォンアプリと、読み取りを見直し遠隔で薬を調整する中央の看護チームと組み合わせる。販売業者の売り込みは印象的な投資収益率と患者一人あたりほぼゼロの追加費用を引用する。

事務所の経済学者であるハリム博士は、反実仮想と視点を固定することから始める。現在のケアは多くの島民がフェリーの費用と失われた仕事のために飛ばすクリニックへの訪問を要求する。プログラムへの現実的な代替案は、完璧なクリニックの出席ではなく継続的な乏しいコントロールである。10年の時間軸にわたって医療制度の視点を取り——意図的に選ばれたものである。なぜなら高血圧のコントロールは何年も先のイベントを予防するからである——彼女はその事例を再構築する。販売業者の単年度の投資収益率の数字は、まさに長いラグの問題が予測する通り、ほとんどゼロに崩壊する。単一の予算年内では、プログラムはほぼ純粋な費用であり、回避された脳卒中と入院の10年間にわたってのみそれは費用対効果が高くなる。彼女はこれを財務局長に明示的に指摘する。なぜなら血圧計に資金を提供するであろう地域の予算は、回避された入院を計上するであろう病院の予算ではないからである。

次に彼女はソフトウェアではなく経路全体を費用計上する。血圧計とアプリは安価であるが、中央の看護チーム、ヘルプデスク、薬のロジスティクス、機器が故障した患者への在宅支援はそうではない——そして販売業者が引用したほぼゼロの限界費用は、コードだけを記述していることが判明する。彼女は次に、NICEのエビデンス基準枠組みとWHOのガイドライン勧告から引かれたエビデンスのレンズを適用する。その道具は薬の変更を引き起こすため、真のアウトカムのエビデンスを要求する高リスクの段階に座るが、販売業者は代わりに関与の統計と小さな対照群のないパイロットを提供している。さらに、そのパイロットは首都のスマートフォンを所有する住民を募集した——まさにプログラムが到達することを目的とする農村の島民を最も代表しない集団である。

その最後の点は決定を組み替える。人口を層別化すると、ハリム博士は、コントロールが最も悪い島民が適切な電話を所有し、信頼できる接続性を持ち、アプリの言語を快適に読める可能性が最も低いことを見出す。デジタル・バイ・デフォルトの展開は、すでに恵まれた首都の人口の間でコントロールを改善し、農村の勾配を手つかずのままか、より広いものにするだろう——公平性を悪化させる効率性の利得である(トピック3.4——公平性を参照)。彼女はまたデータ権利の条項も読む。販売業者は州の縦断的な血圧データを保持し商業化できるだろう——請求書が決して言及しない価値である。

事務所はプログラムを拒否しない。それを再規定する。それは現実的な時間軸にわたるアウトカムの尺度を伴う管理された評価に資金を提供する。相互運用性と州によるデータの所有を調達の条件として要求する。電話を持たない人々のために読み取りを行う地域保健員——を、希望としてではなく明示的な費目としてのアシスト付きデジタル経路に資金を提供する。そして回避された脳卒中が見えるようになる前に、継続的な財源提供を正当化する中間的なシグナル(12か月と24か月で測定された血圧コントロール)に合意する。その結果は販売業者のスライドよりも遅くあまり印象的ではないが、便益がまだ何年も先にあるときに州が擁護できる決定である。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

デジタルヘルスのスタートアップは、めったに生成する余裕のないエビデンスによって成否が決まる。投資家は利用者の成長とエンゲージメントに報い、それらは示すのが安価である一方、支払者は臨床的アウトカムを要求し、それらは遅く高くつく。誘惑は、アクセスと満足度をあたかも健康の利得であるかのように売り、熱心な早期採用者の薄いパイロットで発売することである。規律ある動きは、意図された主張をなお支持する最も低いエビデンスの段階——NICEのような枠組みを用いて——を特定し、比例的な証明を最初から製品に組み込み、信頼できる評価をコンプライアンスの費用としてではなく市場アクセスの資産として扱うことである。ロックインに賭けるのではなく公正なデータの条件と相互運用性も提供するスタートアップは、慎重な公的支払者にとって買いやすい。

中小企業

一般診療の共同経営、単独のクリニック、介護施設、あるいはニッチな医療機器供給業者といった確立された小規模な提供者は、構築するのではなくデジタル道具を買い、その制約は成長のための競争ではなく薄い利幅と社内の評価能力の不在である。それは自らの試験を委託できないため、その下流の仕事を自らの職員の時間を通じて吸収するであろう道具に支払うことを避けるために、認められた枠組みと共有された評価——NHSデジタル技術評価基準、NICEのエビデンス評点、購買グループの評価——に頼らなければならない。その真の露出は、販売業者が外部化する経路の費用である。アプリの問い合わせに対応する受付チーム、アラートをトリアージする看護師、患者の機器が故障したときの代替手段は、すべて余裕のない小さな給与にかかる。慎重な中小企業は、すでに運営している制度との相互運用性を主張し、解消する余裕のない独自のロックインを避け、新規性よりも安定した支援された道具を選ぶ。なぜなら、すでに支払った失敗した展開は容易に吸収できない損失だからである。

大企業

大規模な提供者や保険者は、ポートフォリオの一部としてデジタル道具を買い、スタートアップが外部化する統合、調達、包摂の費用を担う。そのリスクはロックイン——そのネットワーク効果とデータの保持が去るのを高価にするプラットフォーム——と、高くつく展開の後に道具が放棄されたときの立ち往生した投資である。企業の強みは、規模で現実世界のエビデンスを要求し、オープンな標準と持ち運び可能性を主張し、強い立場からデータガバナンスの条件を交渉する能力である。その説明責任は、最初に採用するデジタルに自信のある会員の間だけでなく、カバーされた人口全体にわたってデジタル道具の艦隊がアウトカムを改善することを実証することである。

政府

省庁や国の支払者は、すべての人にわたる公平性と公的資金について説明責任を負うため、その中心的な関心は、デジタル・バイ・デフォルトが排除・バイ・デフォルトにならないことである。政府は他の主体が従うエビデンス基準を設定する——NICEの枠組み、NHSデジタル技術評価基準、WHOの分類はすべてこの種の道具である——そして国の採用の条件として相互運用性、データ主権、包摂の資金提供を義務づけることができる。それはまた最も鋭く長いラグの問題も担う。なぜなら、それはその便益が選挙と予算のサイクルを超えて到達する予防に資金を提供するからである。その課題は、排除された人々と公的な財布を守りながら、ゆっくり作用する人口全体の道具に是と言える評価と予算編成のプロセスを構築することである。

よくある失敗パターン

デジタル活動を健康の利益として数えること。 より多くの診察、ログイン、あるいはアプリのダウンロードは入力であってアウトカムではない。対策: 臨床的あるいは経済的なアウトカムを定義し測定し、アクセスと利便性をそれ自体の正直な価値に保つ。
代替的として売られる追加的な道具。 診療所への訪問の代わりではなくそれに加えられたビデオ通話は、効率的に見えながら費用を上げる。対策: 反実仮想を固定し、置き換えられた費用が実際に消えることを検証する。
10年の便益への単年度のROI。 短期の時間軸の道具は予防と監視を純粋な費用として誤って評点する。対策: 便益を捉えるのに十分長い時間軸を用い、支払者を横断し時間を横断した分裂を名指す(トピック2.1——経済評価を参照)。
意欲的な人々でのパイロット。 デジタルに自信のある早期採用者からの結果は便益を誇張し普遍的な到達率の費用を隠す。対策: 必要と接続性で層別化し、非デジタルの経路に資金を提供する。
データを譲り渡すこと。 販売業者が人口のデータを保持し金銭化する一方で低いライセンス料を受け入れること。対策: データの権利とガバナンスを価格づけられた商業的条件として扱う。
安価にロックインを買うこと。 独自のフォーマットを伴う低い参入価格は、去ることができないとき高価になる。対策: 事前にオープンな標準とデータの持ち運び可能性を要求する。
エビデンスの劣化が無視されること。 その後変化した製品のために発売時代のエビデンスを信頼すること。対策: 主要な更新で再評価し、廃止基準とともに現実世界の利用を監視する。

成熟度モデル

次元	初期	発展	標準化	管理	統合
エビデンス基準	道具が販売業者の主張とデモに基づいて買われる	いくらかのデューデリジェンスがあるが基準は事例ごとに設定される	段階づけられたエビデンス枠組み(例:NICE ESF、WHOガイダンス)がリスクと主張によって適用される	エビデンスがリスクに比例し、主要な更新で更新され、現実世界のアウトカム監視を伴う	エビデンス生成がパートナーにわたって共有される。基準が市場が持ち込むものを形づくる
費用計上	ライセンス料だけが数えられる	いくらかの下流の費用が推定される	職員のトリアージ、サポート、代替手段を含む経路全体の費用計上	便益に適した時間軸にわたって費用が計上され、支払者横断の効果が地図化される	費用と解放された能力が運用中に追跡され、支払者にわたって事業計画と照合される
公平性と包摂	排除された利用者が丸め誤差として扱われる	デジタルデバイドは認識されるが財源化されない	結果が層別化される。非デジタルの経路が費目として財源化される	包摂のアウトカムが発足後に追跡され隔たりが積極的に狭められる	包摂が地域社会のパートナーと制度全体で設計に組み込まれる。公平性の隔たりが統治された指標である
データとロックイン	販売業者がデータを保持する。フォーマットが独自である	データの条件は気づかれるが弱く交渉される	相互運用性とデータの権利が調達条件として設定される	データが資産として評価される。持ち運び可能性が証明される。単一販売業者への依存がない	オープンな標準と共有されたデータガバナンスが供給業者のエコシステム全体で執行される
時間軸	今年の予算で判断される	複数年の視点が非公式に試みられる	割引と中間的なシグナルを伴う明示的な長期の時間軸	予算編成と評価が便益が実際に到着するときに整合される	費用を負担する予算と便益を計上する予算が結びつくよう、支払者横断・サイクル横断の財源がプールされる

チェックリスト

反実仮想が定義され、置き換えられた費用が実際に消えることが示されている。
要求されるエビデンスが認められた枠組みを用いて道具の機能とリスクに一致している。
道具が生成する人間の仕事を含め、経路全体が費用計上されている。
時間軸が、割引を述べた上で、ゆっくり到着する便益を捉えるのに十分長い。
結果が年齢、所得、言語、障害、接続性によって層別化されている。
非デジタルの経路あるいは支援付きデジタルサポートが明示的な費目として財源化されている。
データの所有権、許可された用途、同意、便益の分かち合いが交渉され価格づけられている。
相互運用性とデータの持ち運び可能性が後付けではなく調達条件である。
将来のバージョンのために再評価と廃止のトリガーが設定されている。
アクセスと利便性の利得が正直に評価され、健康アウトカムとして数えられていない。
適応的なアルゴリズムへのいかなる依存も、トピック5.3——AI健康経済学の追加的な精査のために指摘されている。

Key sources

NICE Evidence Standards Framework for digital health technologies — the leading tiered framework setting evidence expectations by function and financial risk.
NHS Digital Technology Assessment Criteria (DTAC) — clinical safety, data protection, security, interoperability, and usability criteria for digital health tools in England.
World Health Organization — Classification of Digital Health Interventions and the WHO guideline recommendations on digital interventions for health system strengthening — an internationally applicable reference for lower- and middle-income systems.
GOV.UK — Health economics: a guide for public health teams — practitioner tools illustrating the long-lag problem in prevention return-on-investment analysis.
Wikipedia — Health economics and the digital health entries listed in References — for concept overviews.

References

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Remote patient monitoring — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Remote_patient_monitoring
Digital therapeutics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_therapeutics
Wearable technology — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Wearable_technology
Data governance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Data_governance
Network effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Network_effect
Digital divide — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_divide
Digital literacy — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_literacy
Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
Evidence Standards Framework for digital health technologies — National Institute for Health and Care Excellence (NICE) — https://www.nice.org.uk/corporate/ecd7
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WHO guideline: recommendations on digital interventions for health system strengthening — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789240020924
Health economics: a guide for public health teams — GOV.UK — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams