시장실패

보건경제학에서 이것이 중요한 이유

경쟁 시장은 내버려 두면 자원을 효율적으로 배분해야 합니다. 가격은 정보를 전달하고, 구매자와 판매자는 자신이 거래하는 것을 알며, 거래 밖의 누구도 피해를 입거나 이득을 보지 않습니다. 보건의료는 이러한 가정을 하나하나, 가끔이 아니라 체계적으로 위반합니다. 질병은 불확실하고 재앙적인 경우가 많습니다. 환자는 자신이 사는 의료를 판단할 수 없습니다. 치료를 권하는 사람이 그로부터 이익을 얻는 경우가 많습니다. 한 사람의 예방접종은 이웃을 보호합니다. 그리고 청구서의 상당 부분은 제3자가 지불합니다. 그 결과는 약간 비효율적인 시장이 아니라, 개입이 없다면 아픈 사람은 보험이 없고, 가난한 사람은 치료받지 못하며, 가격은 가치와 단절되는 시장입니다.

이것은 보건경제학의 나머지 부분이 세워진 지적 토대입니다. 케네스 애로가 1963년에 의료에 대한 분석을 발표했을 때, 그는 공공 제공에 찬성하거나 반대하는 정치적 주장을 한 것이 아닙니다. 보건의료가 경쟁적 이상에서 벗어나는 구체적인 방식이 예측 가능하며, 의료를 둘러싼 제도, 곧 전문직 면허, 비영리 병원, 보험, 신뢰에 기반한 윤리가 그러한 이탈에 대한 대응으로 읽힐 수 있음을 보인 것입니다. 책임자에게 이것이 중요한 까닭은 개입을 다시 틀 짓기 때문입니다. 규제, 보조금, 공공 제공은 그렇지 않았다면 스스로 교정되었을 시장에 가해지는 이념적 강요가 아니라, 시장이 스스로 고칠 수 없는 실패를 바로잡으려는 시도입니다.

진단을 올바로 내리는 것이 돈과 생명을 구합니다. 과잉 제공이 실제로는 대리 관계의 문제인데 가격 문제로 다루는 지불자는 물량이 오르는 동안에도 수가만 계속 깎게 됩니다. 역선택을 다루지 않은 채 보험을 의무화하는 정부는 자발적 가입 풀이 무너지는 것을 지켜보게 됩니다. 실패는 서로 상호작용하며, 하나에 대한 잘못된 처방이 다른 하나를 악화시킬 수 있습니다. 이 주제는 실패와 그 메커니즘을 목록화합니다. 그에 대한 정책적·규제적 대응은 주제 3.2 — 보건정책의 주제이고, 체계가 이를 억제하도록 재원을 조달하는 방식은 주제 3.1 — 보건의료체계의 주제입니다.

핵심 개념

시장실패는 시장이 스스로에게 맡겨졌을 때 자원을 비효율적으로 배분하는 모든 상황, 곧 어떤 것은 너무 많이 생산하고, 어떤 것은 너무 적게 생산하며, 서비스를 받아야 할 사람을 배제하는 상황을 말합니다. 보건의료는 교과서적인 사례이고 애로의 논문은 그 원조 진단이며, 보건경제학이라는 학문은 여기서 자라났습니다(더 넓은 지도는 주제 1.1 — 보건경제학 입문에 그려져 있습니다).

실패의 첫 번째 원천은 불확실성입니다. 돌봄에 대한 수요는 불규칙하고 예측할 수 없습니다. 수술이 필요해질 해를 미리 계획할 수는 없으며, 질병의 발생과 치료의 효과 모두 불확실합니다. 이 불확실성이 보험에 대한 수요를 만들어 내고(수요 측면은 주제 1.2 — 건강과 의료에 대한 수요에서 다룹니다), 보험은 다시 이 주제가 다루는 새로운 실패의 집합을 도입합니다.

두 번째는 정보 비대칭입니다. 보건 거래의 양쪽은 같은 것을 아는 경우가 드뭅니다. 환자는 권고된 영상 검사가 필요한지, 수술이 잘 되었는지, 그 약이 최선의 선택이었는지 쉽게 판단할 수 없습니다. 임상의는 훨씬 더 많이 압니다. 이 격차는 임상 관계를 주인–대리인 문제로 만듭니다. 환자(주인)는 결정을 임상의(대리인)에게 위임하고, 대리인이 자신의 이익이 아니라 환자의 이익에 따라 행동하리라 신뢰합니다. 대리 관계가 불완전하고 대리인이 동시에 판매자일 때는 공급자 유발 수요, 곧 환자의 필요가 아니라 공급자의 이익에서 비롯된 의료가 생겨날 문이 열립니다.

불확실성에 대한 자연스러운 대응인 보험은 그 자체로 두 가지 실패를 낳습니다. 역선택은 개인이 보험자보다 자신의 건강 위험을 더 잘 알기 때문에 생깁니다. 청구하리라 예상하는 사람이 가장 가입하려 하고, 그것이 보험료를 올리며, 보험료 상승은 건강한 사람을 몰아내고, 다시 보험료를 올립니다. 이것이 자발적 시장을 완전히 무너뜨릴 수 있는 "죽음의 소용돌이"입니다. 도덕적 해이는 보험에 가입한 뒤에 나타나는 행동의 변화입니다. 이용 시점에 다른 누군가가 비용을 내므로 환자와 공급자는 전체 가격에 직면할 때보다 더 많은 의료를 소비하고 공급합니다. 1970~80년대 미국에서 시행된 대규모 무작위 연구인 랜드 건강보험 실험은 비용 분담이 이용되는 의료의 양을 줄이며, 평균적 건강에는 대체로 측정 가능한 해가 없지만 가장 가난하고 가장 아픈 사람들에게는 일부 해가 있다는 획기적 증거로 남아 있습니다.

실패의 세 번째 집합은 파급 효과에 관한 것입니다. 외부효과는 거래 밖에 있는 누군가에게 돌아가는 비용이나 편익입니다. 예방접종은 전형적인 긍정적 외부효과입니다. 면역을 갖추면 전파를 줄여 다른 사람을 보호하므로, 사적 편익만 따라 행동하는 개인은 사회적 최적에 비해 접종을 덜 하게 됩니다. 일부 보건 재화는 엄밀한 경제학적 의미에서 공공재, 곧 비경합적이고 비배제적입니다. 질병 감시, 대기질 규제, 연구가 생산하는 지식이 그 예입니다. 그리고 일부 자원은 시장이 고갈시키는 공유지입니다. 항생제 내성은 처방자 각자의 합리적 사용이 모두가 함께 쓰는 자원, 곧 항생제의 지속적인 효과를 갉아먹는 느린 공유지의 비극입니다.

마지막으로 보건의료 시장은 집중과 비용 압박에 취약합니다. 병원은 지역 독점처럼 행동하는 경우가 많고, 전문화된 서비스는 한 공급자가 효율적이지만 경쟁의 제약을 받지 않는 자연독점일 수 있습니다. 그리고 보몰 효과, 곧 비용 질병은 보건과 교육 같은 노동집약적 서비스가 시간이 지날수록 구조적으로 더 비싸지는 이유를 설명합니다. 생산성 향상이 어려운 곳에서도 임금은 더 넓은 경제의 임금과 보조를 맞추어야 하므로, 아무것도 잘못되지 않아도 의료의 상대 가격은 오릅니다.

모범 사례

1. 처방에 손을 뻗기 전에 구체적인 실패를 진단하십시오. "시장이 작동하지 않는다"는 분석이 아닙니다. 어떤 실패에 직면해 있는지, 곧 정보 비대칭, 역선택, 도덕적 해이, 외부효과, 독점 가운데 무엇인지 물으십시오. 각각에는 서로 다른 해법이 있고, 잘못된 처방은 문제를 악화시킬 수 있습니다. 지출을 통제하려고 수가를 깎는 지불자는 공급자 유발 수요를 가격 문제로 잘못 읽은 것입니다. 물량은 소득을 지키려고 그냥 늘어날 것입니다.

2. 대리 관계를 핵심 관계로 다루고, 그것을 보호하도록 설계하십시오. 환자가 결정을 임상의에게 위임하므로, 그 대리 관계의 온전성이 의료가 필요에 봉사하는지 소득에 봉사하는지를 결정합니다. 가능한 곳에서는 의료를 권하는 사람과 그것을 제공해 이익을 얻는 사람을 분리하십시오. 두 번째 의견, 의뢰 지침, 임상 의사결정 지원을 올바르게 행동하라는 훈계가 아니라 구조적 안전장치로 사용하십시오.

3. 지불이 대리인의 유인을 어떻게 형성하는지 살피십시오. 행위별 수가는 물량에 보상하여 유발 수요를 부르고, 인두제는 절제에 보상하여 과소 제공을 부릅니다. 중립적인 지불 방식은 없습니다. 모든 방식이 대리인을 어딘가로 밀어 넣으므로, 가장 잘 모니터링할 수 있는 왜곡을 선택하고 이를 질 측정으로 상쇄하십시오. 혼합 지불이 존재하는 것은 어느 단일 메커니즘도 대리 관계를 제대로 맞추지 못하기 때문입니다(지불 설계는 주제 3.1 — 보건의료체계에서 전개됩니다).

4. 자발적 보험 풀에서는 역선택을 가정하고, 이에 맞서 가격을 책정하거나 풀을 구성하십시오. 가입이 선택이고 구매자가 자신의 위험을 안다면, 건강한 사람은 떠나고 풀은 아프고 비싼 쪽으로 흘러갑니다. 지역 단위 요율, 가입 보장, 보험자 사이의 위험 보정, 그리고 무엇보다 강력한 광범위한 의무 가입이나 자동 가입이 풀을 유지 가능하게 하는 수단입니다. 나머지 없이 하나만 채택하면 실패하는 경우가 많습니다.

5. 도덕적 해이를 예상하되, 이에 세금을 매기기 전에 두 종류를 구분하십시오. 유발된 이용 가운데 일부는 진정으로 낭비이고, 일부는 사람들이 전액을 내야 한다면 단념했을 가치 있는 의료입니다. 비용 분담은 둘 다 억누르며, 랜드 실험의 증거는 환자가 효과적인 의료와 비효과적인 의료를 똑같이 줄이고 가장 가난하고 가장 아픈 사람들이 가장 많이 줄인다는 점을 보여 줍니다. 엉뚱한 사람들을 단념시키는 일률적 공제액을 적용하지 말고, 저가치 의료에는 부담이 작용하고 만성질환자와 가난한 사람은 면제되도록 비용 분담을 설계하십시오.

6. 외부효과는 행동이 실제로 바뀌는 한계에서 교정하십시오. 예방접종 같은 긍정적 외부효과에는 보조금, 무료 제공, 기본값, 의무화가 이용률을 사회적 최적에 가깝게 끌어올립니다. 사적 선택에 맡기면 과소 제공이 보장됩니다. 부정적 외부효과와 공유지 문제에서는 공유되는 비용을 의사결정자에게 보이게 만드는 것이 수단입니다. 관리 규칙, 처방 피드백, 끼친 피해를 반영하는 가격 책정이 그 예입니다.

7. 항생제 내성을 일반 시장이 고갈시킬 공유지로 다루십시오. 어떤 처방자, 환자, 제조사도 내성의 전체 비용을 부담하지 않으므로 모두가 효과를 보존하는 데 과소 투자하고 기존 약을 과다 사용합니다. 관리 프로그램은 현재의 사용을 배급합니다. 더 어려운 실패는, 시장이 비축해 두는 데 가치가 있는 새로운 항생제에는 재원을 대지 않는다는 점이며, 그래서 물량이 아니라 이용 가능성에 대가를 지불하는 "풀(pull)" 유인이 시험되고 있습니다(정책 설계는 주제 3.2 — 보건정책에 속합니다).

8. 독점을 지목하고, 경쟁으로 낮출 수 없는 가격을 규제하십시오. 한 병원이 지역을 담당하거나 한 제조사가 특허를 쥐고 있는 곳에는 가격이나 질을 규율할 경쟁자가 없고, 진입은 규모, 면허, 지식재산권으로 막히는 경우가 많습니다. 합병 심사, 요금 규제, 기준 가격제, 보건의료기술평가는 부재한 경쟁을 대체합니다. 집중된 시장을 경쟁적인 것처럼 가장하는 것은 되풀이되는 정책 오류입니다.

9. 비효율을 탓하기 전에 보몰의 관점으로 비용 상승을 읽으십시오. 의료의 상대 가격이 십 년 단위로 오를 때, 그 원인 일부는 구조적입니다. 의료는 노동집약적이고, 임금은 생산성이 의료보다 더 빠르게 오를 수 있는 경제 전체를 따라갑니다. 이는 일부 비용 증가가 낭비도 관리 실패도 아니라는 뜻이며, 그렇지 않다고 가정하는 비용 통제 목표는 좋은 서비스의 사기를 꺾으면서도 목표를 놓치게 됩니다.

10. 더 무거운 개입에 앞서 정보 수단을 쓰되, 그것을 과대평가하지 마십시오. 질 보고, 가격 투명성, 인증, 독립적인 안내는 비대칭을 줄이고 행동을 바꿀 수 있습니다. 그러나 정보는 이용자가 그에 따라 행동할 수 있는 곳에서만 도움이 됩니다. 진료 현장의 겁먹은 환자는 이곳저곳 비교하며 쇼핑할 수 없으므로, 투명성은 규제를 대체하지 않고 보완합니다.

11. 처방의 비용을 실패의 크기에 맞추십시오. 모든 개입에는 그 자체의 실패, 곧 규제 포획, 행정 부담, 무뎌진 유인, 의도하지 않은 편법이 있습니다. 바로잡는 실패보다 비용이 더 드는 처방은 순손실이므로, 개입이 공짜라고 가정하지 말고 정부 실패를 시장 실패와 견주어 따져 보십시오(이 상충 관계가 주제 3.2 — 보건정책의 핵심입니다).

12. 실패들이 상호작용하리라 예상하고, 해법의 순서를 정하십시오. 위험 보정 없이 보험을 의무화하거나, 전환할 능력 없이 투명성만 요구하면 해결하려던 바로 그 문제를 악화시킬 수 있습니다. 실패를 함께 지도로 그리고, 다른 것을 풀어 주는 실패를 먼저 고치며, 각 처방이 도입하는 새로운 왜곡을 모니터링하십시오.

팀과 논의할 질문

1. 우리 체계에서 의료를 권하는 사람이 그것을 제공해 이익도 얻는 곳은 어디이며, 그곳에서 무엇이 환자를 보호합니까? 이 질문은 공급자 유발 수요를 드러냅니다. 눈에 띄는 악당이 아니라 존경받는 임상의가 연루되기 때문에, 대부분의 조직에서 이것은 가장 덜 검토된 실패입니다. 의뢰, 진단, 제공이 같은 수입원 안에 있는 곳을 찾으십시오. 의뢰하는 의사가 지분을 가진 영상 검사실, 보너스에 연결된 수술 목표, 시술 건당 지불되는 서비스 같은 곳입니다. 정직한 답은 동료가 부패했다는 것이 아닙니다. 환자를 보호해야 하는 것은 덕성이 아니라 구조이며, 전문직업성에만 의존하는 것은 예측 가능한 실패율을 가진 설계상의 선택이라는 것입니다. 임상적으로 정당화할 수 있는 수요와, 우연이라 하기에는 공급자 소득을 너무 가깝게 따라가는 수요를 구분하십시오. 좋은 논의는 조언과 판매를 분리하거나 독립적인 확인 절차를 추가할 구체적인 곳 두세 군데, 그리고 현재의 자료로는 필요와 유발을 구별할 수 없는 곳이 어디인지에 대한 정직한 인정으로 끝납니다.

2. 우리 보장의 가입이 내일 자발적이 된다면, 누가 먼저 떠나고, 풀이 무너지기까지 얼마나 걸릴까요? 역선택은 누가 이탈하는지에 대한 사고 실험으로 가장 쉽게 드러납니다. 자발적 풀을 떠나는 사람은 건강한 사람, 젊은 사람, 자신감 있는 사람입니다. 자신들이 다른 모든 사람을 보조하고 있음을 알기 때문입니다. 남는 사람은 청구하리라 예상하는 사람입니다. 이 역학을 우리 자신의 수치로 추적하십시오. 어느 집단이 어느 집단을 교차 보조하고 있으며, 보험료 상승이 다음 이탈의 물결을 일으키기까지 여유가 얼마나 얇습니까? 긴장은 풀을 보호하는 모든 것, 곧 의무 가입, 자동 가입, 지역 단위 요율, 위험 보정이 개인의 선택을 제한하거나 비용을 재분배하므로 언제나 누군가는 반대한다는 데 있습니다. 정직한 답은 연대가 저절로 유지된다고 가정하는 대신, 오늘 우리 풀을 하나로 묶고 있는 구체적인 메커니즘과 각각이 얼마나 취약한지를 짚습니다.

3. 우리의 비용 상승 가운데 진짜 비효율은 무엇이고, 관리해서 없앨 수 없는 구조적 비용 질병은 무엇입니까? 이 질문은 예산 논의가 대개 흐려 놓는 불편한 분리를 강요합니다. 일부 비용 증가는 낭비, 곧 중복 검사, 피할 수 있는 입원, 아무도 협상하지 않은 가격이며 효율화 프로그램의 정당한 대상입니다. 그러나 보몰 효과는 의료 비용 증가의 일부가 구조적임을 뜻합니다. 임금이 계속 오르는 경제에서 노동집약적 서비스는 잘 운영되더라도 상대적으로 더 비싸집니다. 둘을 혼동하면 양쪽 모두에서 대가가 큽니다. 존재하지 않는 절감을 쫓다가 직원을 소진시키거나, 낭비를 불가피한 것으로 변명하게 됩니다. 정직한 답은 그 분리를 명시적으로 시도하고, 상승의 일부는 고쳐야 할 실패가 아니라 재원을 대야 할 사실임을 받아들이며, 그에 맞춰 재무 책임자에게 약속하는 내용을 바꿉니다.

4. 우리의 비용 분담은 우리가 사람들이 이용하기를 바라는 의료를 어디에서 단념시키고, 어디에서 단지 낭비를 누그러뜨립니까? 도덕적 해이는 비용 분담이 존재하는 이유이지만, 랜드 실험의 증거는 불편합니다. 환자는 효과적인 의료와 비효과적인 의료를 똑같이 줄이고, 가장 가난하고 가장 아픈 사람이 가장 많이 줄입니다. 그러니 진짜 질문은 이용 시점에 부담을 지울지 여부가 아니라 그 부담이 어디에 떨어지느냐입니다. 본인부담금과 공제액을 그것이 닿는 구체적인 환자를 통해 추적하십시오. 일률적인 부담이 유지 처방을 받는 당뇨 환자에게도, 재량적 검사를 요청하는 사람에게만큼이나 무겁게 떨어집니까? 긴장은 저가치 의료에만 작용할 만큼 정밀한 부담이 모든 이용을 똑같이 취급하는 무딘 공제액보다 행정적으로 더 어렵다는 데 있습니다. 정직한 답은 현재의 비용 분담이 엉뚱한 사람들을 단념시키고 있는 곳을 적어도 하나 찾아내고, 만성질환자와 가난한 사람을 면제하는 것이 우리가 의존해 온 수입을 줄인다는 점을 받아들입니다.

5. 우리의 결정이 닿는 외부효과와 공유 자원에서, 자신이 동의한 적 없는 비용을 지는 사람은 누구입니까? 외부효과와 공유지 문제는 조직이 가장 늦게 알아차리는 실패입니다. 피해가 거래 밖, 대차대조표 밖에 떨어지기 때문입니다. 우리의 서비스가 환자가 아닌 사람들에게 편익이나 비용을 만들어 내는 곳이 어디인지 물으십시오. 지역사회 전체를 보호하는 예방접종 프로그램이나, 모두를 위한 약의 공유된 효과를 갉아먹는 항생제 처방 양상이 그 예입니다. 불편한 진실은 개별적으로 합리적인 결정, 곧 안전을 위한 항생제 한 번 더, 주로 남을 보호하는 접종을 건너뛰는 일이 아무도 의도하지 않은 더 나쁜 결과로 집계된다는 것입니다. 보조하거나 기본값으로 삼아야 할 긍정적 외부효과와, 배급하고 관리해야 할 공유지를 구분하십시오. 정직한 답은 현재 사적 선택에 맡겨 두고 있는 외부효과 하나를 지목하고, 보조금, 기본값, 관리 규칙 중 무엇이 행동을 지역사회가 실제로 필요로 하는 쪽으로 움직일지 묻습니다.

6. 우리가 유일한 선택지인 곳은 어디이며, 경쟁이 할 수 없을 때 무엇이 우리의 가격과 질을 규율합니까? 집중은 내부에서 알아차리기 어렵습니다. 지배적인 공급자는 자기 직원에게 지배적이라고 느껴지는 경우가 드물기 때문입니다. 환자에게 현실적인 대안이 없는 곳이 어디인지 정직하게 물으십시오. 한 지역의 유일한 병원, 전문 서비스의 유일한 공급자, 대체재가 없는 특허의 보유자가 그 예입니다. 그곳이 시장의 규율이 없어 가격과 질이 견제 없이 표류하는 곳이기 때문입니다. 긴장은 규모가 진정한 효율성을 가져오는 경우가 많다는 데 있으므로, 목표는 모든 집중을 해체하는 것이 아니라 존재할 수 없는 경쟁을 신중한 견제로 대체하는 것입니다. 정직한 답은 우리가 시장 지배력을 쥔 곳을 밝히고, 단지 경쟁을 잘하고 있을 뿐이라는 편안한 허구에 저항하며, 규제, 투명성, 외부 기준, 또는 이빨 있는 구매자 중 무엇이 오늘 실제로 우리를 제약하는지 찾아냅니다.

실무 사례: 보건경제학의 한 예

가상의 중소득 국가인 마라비아 공화국의 보건부는 건강보험 보장을 확대하고자 합니다. 인구의 절반은 공식 부문 노동자를 위한 급여세 재원 제도를 통해 가입되어 있고, 나머지 절반인 비공식 상인, 농민, 자영업자는 보장이 없습니다. 개혁팀은 자발적 보험 상품을 제안합니다. 비공식 노동자는 정액 연간 보험료로 가입할 수 있고, 급여 패키지는 공식 제도와 같은 후한 수준입니다. 참여가 선택이고 예산 비용이 억제되어 보이기 때문에 재무부는 이를 마음에 들어 합니다. 팀의 경제학자는 실제로 누가 가입할지 생각해 보자고 요청합니다.

답은 교과서적인 죽음의 소용돌이입니다. 정액 보험료에서는 가입이 분명히 합리적인 사람들이 이미 아프거나 곧 아프리라 예상하는 사람들, 곧 당뇨병을 앓는 상인, 임신한 농민, 만성질환이 있는 가족입니다. 자신의 기대 청구액을 넘는 보험료를 마주한 건강한 젊은 노동자는 가입하지 않습니다. 따라서 가입자 풀은 인구보다 더 아프고, 청구액은 보험료를 넘으며, 보험수리인은 보험료 인상을 권고합니다. 인상은 그다음으로 건강한 층을 몰아내고 순환이 되풀이됩니다. 팀은 세 차례의 가입 물결을 모형화하여, 가입이 줄어드는 동안 4년 안에 보험료가 두 배가 된다는 것을 발견합니다. 자발적 상품이 역선택을 통해 스스로를 잠식하는 것입니다.

팀은 급여 설계에 숨어 있는 두 번째 실패도 짚어 냅니다. 이 제도는 참여 의원에 의뢰 관문 없이 행위별 수가로 지불하는데, 시범 지구의 의원들은 그곳에서 일하는 의사들이 소유한 민간 의원입니다. 다른 곳의 비슷한 시범 사업에서는 영상 검사와 소규모 시술의 물량이 임상적 필요를 훨씬 웃돌았습니다. 공급자 유발 수요, 곧 대리 관계가 공급자 소득 쪽으로 휘는 현상입니다. 아픈 위험 풀과 물량에 보상하는 지불이 결합된 자발적 제도는 역선택과 유발 수요의 최악을 합친 것, 곧 가입자당 높은 청구액과 청구당 높은 서비스 건수를 낳게 됩니다.

재설계는 두 실패를 한꺼번에 공략합니다. 가입은 자발적 방식에서, 영업 면허나 농업 보조금을 신청하는 모든 사람에 대한 자동 가입으로 바뀝니다. 보험료는 일반 조세에서 소득 수준에 따라 차등 보조되어 건강한 사람이 스스로 빠져나갈 수 없고 가난한 사람이 가격 때문에 배제되지도 않습니다. 풀을 넓히는 것이 역선택에 대한 유일하게 지속 가능한 답이기 때문입니다. 지불은 혼합 모형으로 옮겨 갑니다. 물량 유인을 없애는 인두제 기본 부분, 소규모의 질 연계 부분, 그리고 대리 관계를 보호하기 위한 독립적 영상 판독을 갖춘 의뢰 지침입니다. 팀은 잔여 문제를 솔직히 밝힙니다. 이제 인두제는 과소 제공의 위험이 있으므로 과소 의뢰에 대한 모니터링을 추가합니다. 부처가 얻는 교훈은 애로의 교훈입니다. 실패는 구조적이고, 서로 상호작용하며, 설계는 하나씩이 아니라 함께 답해야 한다는 것입니다. 이를 시행하는 규제 및 입법 기구는 주제 3.2 — 보건정책에 속합니다.

네 가지 부문별 관점

스타트업

디지털 헬스 스타트업은 대개 시장 실패를 자신이 줄이겠다고 약속하는 정보 비대칭으로 만납니다. 증상 확인 앱, 가격 비교 도구, 질 대시보드가 그 예입니다. 기회는 실재하지만 좁습니다. 정보는 이용자가 그에 따라 행동할 수 있는 곳에서만 도움이 되고, 위기 한가운데의 환자는 쇼핑할 수 없습니다. 창업자는 자신의 사업 모델이 조용히 기대고 있는 실패가 무엇인지도 알아차려야 합니다. 진료 건당 지불되는 원격의료 서비스는 어느 행위별 수가 공급자와도 같은 유발 수요의 유혹에 직면하며, 투자자와 규제 당국은 결국 이를 물을 것입니다. 신뢰할 만한 제안은 새로운 실패를 만들지 않으면서 하나의 실패를 바로잡습니다.

소규모 사업체

일반의 공동 개원, 단일 의원, 지역 약국, 요양원처럼 자리 잡은 소규모 공급자는 대리 관계의 잘못된 쪽에서 날마다 살아가며, 그 온전성이 곧 의원의 주된 자산입니다. 성장을 쫓는 스타트업과 달리 이러한 사업체는 수가와 규칙을 정하는 지불자 앞에서 다시 쓸 수 없는 가격 수용자이므로, 기동의 여지는 무엇을 지을 수 있는가가 아니라 어떻게 행동하는가에 있습니다. 끊임없는 유혹은 유발 수요의 유혹입니다. 행위별 수가 수입은 추가 검사나 재방문에 조용히 보상하며, 소규모 소유 운영자는 월별 장부에서 그 끌림을 직접 느낍니다. 지속 가능한 답은 신뢰할 만함을 눈에 보이게 만드는 것입니다. 투명한 의뢰, 정직한 권고, 환자와 위탁자가 볼 수 있는 절제가 그것이며, 지역 시장에서 평판은 소규모 공급자가 실제로 소유할 수 있는 유일한 질 신호이기 때문입니다.

대기업

대형 보험자나 병원 그룹은 이러한 실패 안에서 핵심 운영 현실로 살아갑니다. 보험자는 위험 풀링, 인수 규칙, 위험 보정으로 역선택을 관리하고, 비용 분담과 사전 승인으로 도덕적 해이를 관리하며, 각 수단에는 저마다의 반발이 따릅니다. 지역에서 지배적 위치로 성장한 병원 체계는 그 단어를 쓰든 안 쓰든 독점이며, 그에 따라 합병 심사와 가격 규제에 직면하게 됩니다. 대기업 규모에서는 실패가 존재하느냐보다 조직이 그것을 이용하고 있는지 다스리고 있는지가 문제입니다. 규제 당국과 대중이 점점 그 차이를 구별하기 때문입니다.

정부

정부는 어떤 시장 참여자도 고칠 수 없는 실패, 곧 외부효과, 공공재, 공유지, 자발적 풀의 와해에 대한 최후의 행위자입니다. 그 수단은 가장 넓습니다. 예방접종에 대한 의무화와 보조금, 항균제에 대한 관리와 풀 유인, 독점에 대한 경쟁법과 요금 규제, 보험에 대한 의무적 풀링이 있습니다. 그 규율도 가장 넓어야 합니다. 모든 개입은 자신의 실패, 곧 포획, 편법, 사중손실의 위험을 안고 있고, 병보다 비싼 처방도 여전히 손실이기 때문입니다. 이러한 개입의 설계는 주제 3.2 — 보건정책의 주제입니다. 여기서의 요점은 지구상 모든 체계에서 보건에 대한 정부의 역할을 불가피하게 만드는 것이 바로 이 실패들이라는 점입니다.

흔한 실패 유형

• 실패를 잘못 진단하기. 대리 관계의 문제인 과잉 제공을 가격 문제로 다루거나, 역선택인 풀의 와해를 마케팅 문제로 다루는 것. 해결책: 처방을 고르기 전에 이 주제의 목록을 활용해 구체적인 실패의 이름을 밝히십시오.
• 연대가 저절로 유지된다고 가정하기. 자발적 풀을 만들어 놓고 건강한 사람이 선의로 남아 있기를 기대하는 것. 해결책: 의무화나 자동 가입을 통해 넓게 풀을 구성하고, 보험자 사이의 위험을 보정하십시오.
• 무딘 비용 분담을 적용하기. 낭비를 막는 만큼 가난한 사람과 만성질환자도 단념시키는 일률적 공제액. 해결책: 비용 분담은 저가치 의료에 겨냥하고, 랜드 실험의 증거로 피해를 입는 것으로 드러난 사람들은 면제하십시오.
• 외부효과를 사적 선택에 맡기기. 자신의 사적 비용과 편익만 부담하는 개인에게서 최적의 예방접종이나 항생제 관리를 기대하는 것. 해결책: 긍정적 외부효과는 보조하거나, 기본값으로 삼거나, 의무화하십시오. 부정적 외부효과의 공유 비용은 의사결정자에게 보이게 만드십시오.
• 독점을 경쟁적인 것처럼 가장하기. 병원이 하나뿐인 지역이나 특허 보유자가 하나뿐인 약에 시장의 수사를 적용하는 것. 해결책: 경쟁이 존재할 수 없는 곳에서는 가격과 질을 규제하고 합병을 면밀히 심사하십시오.
• 보몰 비용 증가를 직원 탓으로 돌리기. 구조적 비용 질병을 관리 실패로 취급하는 효율화 목표를 세우는 것. 해결책: 진짜 낭비와 구조적 상승을 분리하고, 후자는 정직하게 재원을 대십시오.
• 상호작용 효과를 무시하기. 하나의 실패를 고치다 다른 실패를 악화시키는 것. 위험 보정 없이 보장을 의무화하거나, 전환할 능력 없이 투명성만 요구하는 경우가 그렇습니다. 해결책: 실패를 함께 지도로 그리고 처방의 순서를 정하며, 새로운 왜곡 하나하나를 모니터링하십시오.

성숙도 모델

체크리스트

• 눈앞의 문제에 대해 처방을 고르기 전에 구체적인 시장 실패(정보 비대칭, 역선택, 도덕적 해이, 외부효과, 공유지, 독점)의 이름을 밝힌다.
• 의료를 권하는 사람이 그로 인해 이익도 얻는 곳을 찾아내고, 그곳에서 구조적으로 무엇이 환자를 보호하는지 밝힌다.
• 모든 자발적 보험 풀에서 역선택을 점검한다. 누가 먼저 떠나며, 무엇이 풀을 하나로 묶고 있는가.
• 비용 분담이 저가치 의료에 작용하고 가난한 사람과 만성질환자를 면제하는지 확인한다.
• 각 주요 긍정적 외부효과(예: 예방접종)에 대해 보조금, 기본값, 또는 의무화가 이용률을 사회적 최적 쪽으로 끌어올리고 있는지 확인한다.
• 항생제 내성을 공유지로 다룬다. 현재 약의 관리와 비축용 약에 대한 유인이 모두 다뤄지고 있는지 점검한다.
• 독점이 있다면 명시적으로 이름을 밝히고, 경쟁이 존재할 수 없는 곳에서 가격과 질이 규제되고 있는지 확인한다.
• 비용 계획에서 구조적(보몰) 비용 증가와 진짜 비효율을 분리한다.
• 각 개입이 지닌 자체의 실패 위험을 그것이 바로잡는 시장 실패와 견주어 따져 본다.
• 실패들이 어떻게 상호작용하는지 지도로 그리고, 하나를 고치다 다른 것을 악화시키지 않도록 처방의 순서를 정한다.

Key sources

• Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" (American Economic Review, 1963) — the founding diagnosis of health care market failure.
• Cam Donaldson & Karen Gerard, Economics of Health Care Financing: The Visible Hand — market failure and the case for intervention in health care financing.
• Amy Finkelstein, "Moral Hazard in Health Insurance" (Marshall Lecture / Columbia University Press) — modern evidence on moral hazard and selection.
• RAND Health Insurance Experiment — the landmark randomised evidence on cost-sharing and moral hazard.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — market failure module — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• World Health Organization health financing publications — pooling, prepayment, and coverage design against selection and out-of-pocket failure.

References

1. Market failure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_failure
2. Kenneth Arrow — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Kenneth_Arrow
3. Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
4. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
5. Supplier-induced demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Supplier-induced_demand
6. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
7. Moral hazard — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Moral_hazard
8. RAND Health Insurance Experiment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/RAND_Health_Insurance_Experiment
9. Externality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Externality
10. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
11. Antimicrobial resistance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Antimicrobial_resistance
12. Baumol effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Baumol_effect
13. Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" — American Economic Review, 53(5), 1963.
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics