보건의료체계

보건경제학에서 이것이 중요한 이유

정치와 관계없이 모든 나라는 같은 세 가지 질문에 답해야 합니다. 돈은 어디서 나오는가, 어떻게 풀링되는가, 그리고 돌봄을 제공하는 사람들에게 어떻게 닿는가. 그 답은 기술적 각주가 아닙니다. 그것은 누가 보장받고 누가 노출된 채로 남는지, 중병이 가족을 파산시키는지 단지 걱정하게 하는지, 병원의 유인이 더 하는 것인지, 덜 하는 것인지, 아니면 옳은 일을 하는 것인지를 결정합니다. 책임자에게 재원 조달 모형과 지불 메커니즘은 보건경제학 전체에서 가장 넓은 영향력을 지닌 두 가지 수단입니다. 어떤 약, 경로, 프로토콜보다도 더 넓은데, 다른 모든 결정이 그 안에서 돌아가는 유인을 이들이 정하기 때문입니다.

걸려 있는 것은 엄청난 규모의 공적 자금과 그에 따르는 신뢰입니다. 보건 지출은 어느 나라 국가 예산에서든 가장 큰 항목 중 하나이며, 그 상당 부분은 납세자, 기여자, 보험료 납부자 같은 타인의 돈이고 전문가가 낯선 사람을 위해 씁니다. 그 돈이 어떻게 조달되는지가 부담이 얼마나 누진적인지를 결정하고, 어떻게 풀링되는지가 누가 질병이라는 제비뽑기로부터 보호받는지를 결정하며, 공급자에게 어떻게 지불되는지가 체계가 물량, 절제, 성과 중 무엇에 보상하는지를 결정합니다. 설계를 잘못하면 해마다 더 많이 쓰고도 더 적은 건강을 사게 되며, 가장 가난한 사람들이 최악의 순간에 가장 많이 지불하게 됩니다.

이 주제는 구성상 비교적입니다. 어느 나라의 제도도 기본값이 아니며, 교훈적인 대조는 소득 수준을 가로질러 나타납니다. 조세 기반 국가 서비스, 경쟁하는 질병 기금의 사회보험 체계, 민간보험 시장, 그리고 가족이 여전히 의원 문 앞에서 현금을 내는 저소득 환경입니다. 요점은 승자를 가리는 것이 아니라 상충 관계를 읽을 수 있게 만들어 자신의 체계의 유인을 읽고 의도적으로 개혁할 수 있게 하는 것입니다. 이러한 설계를 시행하는 정책 과정과 규제는 주제 3.2 — 보건정책에 속하고, 어떤 예산 안에서든 "아니오"라고 말하는 규율은 주제 3.3 — 의료 배급에 속합니다.

핵심 개념

보건의료체계는 건강을 증진하거나, 회복하거나, 유지하는 것을 일차 목적으로 하는 조직, 사람, 자원의 전체 집합입니다. 세계보건기구는 그 기능을 재원 조달, 자원(인력, 시설, 지식)의 창출, 서비스 제공, 그리고 청지기 역할로 규정하고, 사람들이 그 안에서 네 가지 역할, 곧 재원을 대는 기여자, 책임을 져야 하는 시민, 인력을 이루는 공급자, 이용하는 소비자를 맡는다고 설명합니다. 대부분의 체계 분석은 보편적 의료, 곧 돌봄이 필요한 모든 사람의 보장과 이를 이용하는 것이 곤란을 일으키지 않도록 하는 재정적 보호라는 목표 위에, 돈이 어떻게 조달되고 풀링되는가와 공급자가 어떻게 지불받는가라는 두 가지 설계 선택으로 환원됩니다.

재원 조달 모형은 통상 작은 유형론으로 분류되며, 대개 창시자의 이름을 따서 부릅니다. 베버리지 모형은 영국의 국민보건서비스(NHS)를 형성한 1942년 베버리지 보고서에서 이름을 땄으며, 일반 조세로 의료에 재원을 대고 대개 이용 시점에 무료로 공공 소유 공급자를 통해 제공합니다. 이것이 단일 지불자 체계의 원형입니다. 비스마르크 모형은 1880년대 오토 폰 비스마르크의 독일 개혁에서 이름을 땄으며, 강제적인 사회건강보험, 곧 대개 공공 및 민간 공급자에게 지불하는 비영리 질병 기금에 납부하는 급여세 기여금으로 의료에 재원을 댑니다. 독일의 체계가 여전히 전형입니다. 민간보험 모형은 경쟁하는 보험자에게 내는 보험료로 의료에 재원을 대며, 미국의 근로 연령 인구에서 지배적인 방식입니다. 그리고 본인 부담 모형은 모형이라기보다 모형의 부재입니다. 풀링이 얇은 곳에서는 사람들이 진료 시점에 현금을 내며, 이는 많은 저소득 국가의 지출 가운데 큰 비중을 설명합니다.

이들은 이상형이며 모든 실제 체계는 혼합입니다. 경제적으로 중요한 것은 선불과 풀링의 정도입니다. 풀링된 체계는 풀이 조세로 채워지든 기여금으로 채워지든 질병의 비용을 건강한 사람과 아픈 사람에게, 그리고 한 사람의 평생에 걸쳐 분산하며, 이것이 바로 본인 부담 체계가 제공할 수 없는 보호입니다. 풀링은 주제 1.3 — 시장실패의 실패가 작용하는 곳이기도 합니다. 자발적 풀은 역선택으로 와해되며, 그래서 경쟁하는 보험자에 의존하는 체계는 위험 보정(위험 조정)을 사용해 더 아픈 가입자를 받는 보험자 쪽으로 자금을 이전하여 경쟁이 위험 선택이 아니라 효율성에 관한 것이 되게 합니다.

두 번째 설계 선택은 공급자 지불이며, 여기서는 메커니즘이 곧 메시지입니다. 행위별 수가는 활동의 각 항목에 지불하므로 물량에 보상하며, 주제 1.3 — 시장실패의 공급자 유발 수요를 부릅니다. 인두제는 활동과 관계없이 등록된 사람당 기간별로 고정 금액을 지불하여 예방과 절제에 보상하지만 과소 제공과 위험 선택을 부릅니다. 진단명 기준 포괄수가(DRG)는 환자의 진단과 복잡도에 따라 사례당 고정 가격을 지불하며, 입원당 효율성에 보상하지만 "업코딩"과 더 많은 입원을 부를 수 있는 일종의 전향적·활동 기반 지불입니다. 총액 예산제는 공급자에게 한 기간의 고정 총액을 주어 총비용을 엄격히 통제하지만, 더 많은 환자를 치료하거나 대기열을 줄이려는 어떤 유인도 무디게 합니다. 중립적인 지불 방식은 없습니다. 각각이 행동을 어딘가로 밀며, 성숙한 체계는 왜곡을 상쇄하도록 의도적으로 이를 혼합합니다.

재원 조달과 지불 위에 공공–민간 혼합이 겹쳐 있습니다. 누가 공급자를 소유하는지, 누가 재정 위험을 부담하는지, 민간 보장이 공공 자격 위에 얹히는지 아니면 그것을 대신하는지입니다. 민간보험이 공공 체계도 제공하는 서비스에 대해 더 빠르거나 더 나은 접근을 사 주는 곳에서는 이중 구조 체계가 나타나며, 그 형평성에 대한 결과는 어떤 정직한 비교든 밝혀야 합니다.

이 모든 설계 밑에 한 가지 압력이 깔려 있습니다. 보건 지출은 그 재원을 대는 경제보다 더 빨리 늘어나는 경향이 있습니다. 고령화되는 인구는 더 많고 더 긴 돌봄을 필요로 하고, 새로운 기술은 의학이 할 수 있는 일을 넓히면서도 더 싸게 하는 경우는 드물며, 공적 기대는 생활 수준이 오름에 따라 계속 올라가고, 보건은 노동집약적이고 자동화하기 어려워 보몰 비용 효과를 겪습니다. 측정된 생산성이 그럴 수 없는 곳에서도 임금은 더 넓은 경제를 따라가야 하므로, 의료의 상대 가격은 시간이 지날수록 올라갑니다(주제 1.3 — 시장실패 참조). 이는 조세 기반, 사회보험, 민간 체계 모두가 직면하는 구조적인 재정 지속가능성 과제이며, 한 번의 삭감으로 해결될 일시적인 초과 지출이 아닙니다.

경제학자들은 정부가 그 압력에 대응할 수 있는 여지를 보건을 위한 재정 여력, 곧 재정의 지속가능성을 위태롭게 하지 않고 보건 지출을 늘릴 수 있는 능력으로 규정합니다. 세계보건기구는 각각 한계가 있는 몇 가지 원천을 꼽습니다. 경제 성장은 수입을 거의 자동으로 끌어올리지만, 보장되지도 고르게 나뉘지도 않습니다. 예산을 보건 쪽으로 재조정하는 일은 교육, 국방, 부채 상환과 경쟁하며 무한정 반복할 수 없습니다. 급여세 기여금이나 담배, 술, 가당 음료에 대한 세금 같은 보건 특정 목적세 수입은 돈을 모을 수 있고, 보건세의 경우 동시에 건강을 개선할 수 있지만, 보건 예산 전체에 비하면 수익은 소박합니다. 외부 원조는 가장 가난한 환경에서 필수적이지만 변동이 심하며 나라가 부유해질수록 줄어듭니다. 효율성 이득, 곧 같은 건강을 더 적게 쓰고 사는 것은 실재하지만 느리고 정치적으로 논쟁적입니다. 어떤 단일 원천도 충분하지 않으며, 지속 가능한 재원 조달은 여러 원천을 조합합니다.

그 여력이 어떻게 채워지는지는 지속가능성과 형평성을 함께 형성하며, 그래서 수입 확보와 풀링은 단순한 회계적 선택이 아닙니다. 폭넓은 일반 조세 기반은 가장 누진적이고 한 사람의 근로 기간과 은퇴 기간에 걸쳐 가장 안정적인 경향이 있습니다. 임금에 부과하는 사회보험 기여금은 풀링은 잘되지만 인구가 고령화되고 공식 고용이 줄면서 좁아져, 수혜자 한 명당 기여자가 줄어듭니다. 그리고 모든 체계의 잔여분인 본인 부담은 가장 덜 지속 가능하고 가장 역진적인데, 아픈 사람이 가장 감당하기 어려운 순간에 가장 많이 부과하기 때문입니다. 혼합을 선불되고 풀링된 수입 쪽으로 옮기는 것이 보편적 의료보장 의제의 관통선이며(주제 3.4 — 형평성과 주제 4.2 — 세계 보건과 무역 참조), 공정성만큼이나 지속가능성을 위한 전략입니다.

이 압력에 직면한 체계는 비용 억제에 손을 뻗지만, 무딘 상한은 거짓 절약일 수 있습니다. 수가를 동결하고, 예산을 동결하고, 채택을 지연시키는 것은 올해의 지출을 통제하는 동시에, 더 긴 대기와 비공식 부담을 통해 비용을 가계로 조용히 떠넘기고, 나중에 더 아프고 더 비싼 환자를 쌓아 두거나, 스스로 본전을 뽑았을 기술을 막습니다. 규율 있는 대안은 모든 것을 똑같이 쥐어짜는 대신 저가치 의료를 없애 비용을 억제하는 것입니다. 가치에 따른 배급과 소모에 의한 배급의 차이입니다(주제 3.3 — 의료 배급과 주제 2.5 — 예산영향과 감당가능성 참조). 지속 가능한 재원 조달은 궁극적으로 단지 덜 쓰는 것이 아니라 지출 단위당 더 많은 건강을 사는 것입니다.

모범 사례

1. 두 가지 결정, 곧 돈을 조달하는 방식과 공급자에게 지불하는 방식을 분리하고, 각각을 그 자체의 장점에 따라 설계하십시오. 이들은 흔히 혼동되는 독립적인 수단입니다. 조세 기반 체계도 DRG로 지불할 수 있고, 사회보험 체계도 인두제를 사용할 수 있으며, 민간 보험자도 공급자 그룹과 총액 예산제를 운영할 수 있습니다. 어느 수단을 당기고 있는지 이름을 밝히면, 한 부분만 필요했는데 다른 나라의 모형 전체를 들여오는 일을 막을 수 있습니다.

2. 재원 조달 모형을 이름표가 아니라 풀링과 선불로 판단하십시오. 경제적으로 결정적인 특징은 전체 지출 가운데 얼마가 필요한 시점에 본인 부담으로 지불되지 않고 선불되고 풀링되는가이며, 그것이 재정적 보호를 제공하기 때문입니다. 이용자 부담이 높은 "공공" 체계와 광범위한 의무적 풀링을 갖춘 "민간" 체계는 사람들을 비슷하게 보호할 수 있습니다. 이름표는 선불되는 의료의 비중과 풀의 폭보다 덜 중요합니다.

3. 원하는 행동에 맞춰 지불 메커니즘을 선택하고, 그 왜곡을 상쇄하십시오. 공급이 부족한 서비스를 더 늘리고 싶은 곳에는 행위별 수가, 연속성과 예방을 원하는 곳에는 인두제, 사례당 병원 효율성을 원하는 곳에는 DRG, 총비용에 상한을 둬야 하는 곳에는 총액 예산제를 쓰십시오. 각 메커니즘에는 특징적인 실패가 있으므로, 그 실패를 잡는 모니터링과 짝지으십시오. 행위별 수가에는 활동 감사, 인두제에는 과소 의뢰 점검, DRG에는 코딩 감사, 총액 예산제에는 대기 시간과 접근성 지표입니다.

4. 완벽한 지불 방식을 찾지 말고 혼합하십시오. 가장 강한 체계는 안정적인 기본 지불에 한계적 활동 신호와 질 요소를 겹쳐 놓습니다. 예컨대 등록된 인구 집단에 대한 인두제, 특정 우선 활동에 대한 수가, 소규모의 성과 연동 지불 요소입니다. 어느 단일 메커니즘도 유인을 올바르게 맞추지 못하기 때문에 바로 이 혼합이 존재하며, 가장 두려워하는 왜곡에 맞춰 비율을 조정하십시오.

5. 경쟁하는 보험자나 기금의 모든 체계에 위험 보정을 내장하십시오. 지불자가 둘 이상 가입자를 받는 곳에서는, 이윤을 극대화하는 행보는 건강한 사람을 끌어들이고 아픈 사람을 내보내는 것입니다. 나이, 성별, 진단에 따라 조정하여 더 아픈 가입자를 받은 지불자 쪽으로 자금을 이전하는 위험 보정이 경쟁을 위험 선택에서 효율성과 서비스 쪽으로 돌려놓습니다. 독일과 네덜란드의 체계는 이에 의존하며, 이것이 없는 다중 지불자 설계는 서비스하지 않고 선별할 것입니다.

6. 재앙적이고 빈곤을 초래하는 지출에 대해 명시적으로 보호하십시오. 재원 조달 체계의 시험대는 평균 지출이 아니라 중병을 맞은 가족에게 무슨 일이 일어나는가입니다. 본인 부담 비용에 상한을 두고, 가난한 사람과 만성질환자를 부담에서 면제하며, 재앙적 보건 지출의 발생률을 핵심 지표로 지켜보십시오. 본인 부담에 의존하는 체계에서는 가장 가난한 사람들을 위한 풀링된 선불의 얇은 층 하나만 확장해도 정상부의 어떤 변화보다 단위당 더 많은 보호를 사 주는 경우가 많습니다.

7. 가난한 사람과 아픈 사람을 단념시키지 않으면서 저가치 의료를 단념시키도록 비용 분담을 설계하십시오. 이용자 부담은 수요를 누그러뜨리지만, 랜드 건강보험 실험은 그것이 효과적인 의료와 비효과적인 의료를 똑같이 누그러뜨리며 가장 가난한 사람을 가장 크게 타격한다는 것을 보여 주었습니다(주제 1.3 — 시장실패 참조). 비용 분담을 쓴다면 저소득 및 만성질환 집단을 면제하고, 진정으로 재량적인 이용에 부담을 겨냥하며, 사람들이 필요한 의료를 건너뛰는 수준보다 훨씬 낮게 유지하십시오.

8. 공공–민간의 경계를 의도적인 선택으로 만들고, 그 형평성 효과를 밝히십시오. 민간 보장이 대체적(공공 자격을 대신), 보완적(부담금을 충당), 보충적(속도나 편안함을 구매)인지 결정하십시오. 각각이 공공 체계와 공정성에 서로 다른 영향을 미치기 때문입니다. 지불할 수 있는 사람이 새치기하게 해 주는 보충적 층은 압력을 덜어 주지만 이중 구조의 접근을 굳힙니다. 상충 관계가 기본값으로 생겨나게 두지 말고 그 이름을 밝히십시오.

9. 체계를 성과, 접근성, 재정적 보호를 함께 놓고 비교하십시오. 비용만으로는 결코 안 됩니다. 더 적게 쓰는 체계는 더 강하게 배급하거나, 비용을 가족에게 떠넘기거나, 치료를 덜 하고 있을 수 있고, 더 많이 쓰는 체계는 속도와 선택을 사고 있을 수 있습니다. 인구 건강 성과, 대기 시간과 충족되지 않은 필요, 본인 부담 부담, 행정 간접비라는 여러 차원을 동시에 사용하고 한 묶음으로 읽으십시오. OECD의 Health at a Glance 같은 국제 자료는 바로 이런 다차원 비교를 뒷받침하기 위해 존재합니다.

10. 교훈을 얻기 전에 모든 국가 간 비교를 보정하십시오. 핵심 지출 및 성과 수치는 인구 구조, 질병 부담, 가격 수준, 각국이 세는 방식을 뒤섞습니다. 나이와 필요에 따라 표준화하고, 구매력 기준으로 환산하며 연도를 밝히고, 한쪽이 더 효율적이라고 결론짓기 전에 "병원 입원"이나 "간호사"가 두 체계에서 같은 의미인지 점검하십시오. 보정되지 않은 순위표는 자신만만한 오류의 원천입니다.

11. 인력을 빠르게 조정할 수 있는 변수가 아니라 결정적 제약으로 다루십시오. 임상의는 훈련에 10년이 걸리고 국제적으로 이동하므로, 직원이 그냥 나타나거나 재배치되리라 가정하는 재원 조달이나 지불 개혁은 정체될 것입니다. 체계 변화의 인력에 대한 함의를 명시적으로 모형화하고, 지불 설계가 직원이 일하기로 선택하는 곳을 형성한다는 점을 기억하십시오. 행위별 수가는 이들을 수익성 있는 시술 쪽으로 끌어당기고, 소외된 지역과 전문과목에서 멀어지게 할 수 있습니다.

12. 올해의 적자만이 아니라 구조적 비용 증가에 대비해 지속가능성을 계획하십시오. 고령화되는 인구, 새로운 기술, 보몰 비용 효과(주제 1.3 — 시장실패 참조)는 모든 체계에서 보건 지출을 구조적으로 밀어 올립니다. 지속 가능한 설계에는 경제와 함께 성장하는 재원 조달 기반과 물량이 아니라 가치에 보상하는 지불 체계가 필요합니다. 유인은 바꾸지 않고 올해의 가격만 깎는 개혁은 비용이 다시 나타나는 것을 보게 될 것입니다.

팀과 논의할 질문

1. 우리의 현재 공급자 지불 방식은 실제로 어떤 행동에 보상하고 있으며, 그것은 우리가 원하는 행동입니까? 모든 지불 메커니즘은 공급자를 어딘가로 밀며, 그 밀림은 이름을 붙이기 전에는 보이지 않는 경우가 많습니다. 체계를 통과하는 전형적인 환자를 추적하고 각 공급자가 무엇을 하면 더 많이 버는지, 곧 더 많은 시술, 더 많은 등록 환자, 더 높은 복잡도로 코딩된 더 많은 입원, 또는 단지 고정된 한도 안에 머무는 것인지 물으십시오. 정직한 답은 대개 불일치를 드러냅니다. 예방과 연속성을 원한다고 말하면서 활동에 보상하는 방식으로 지불하거나, 접근성을 원한다고 말하면서 대기열을 길게 유지하는 데 보상하는 총액 예산제로 지불할 수 있습니다. 좋은 논의는 유인이 가장 분명히 엉뚱한 쪽을 가리키는 한두 곳과, 이를 바로잡으려면 혼합 지불이 무엇에 보상해야 하는지 찾아내고, 현재 방식이 중립인 척하지 않습니다.

2. 우리 체계의 한 가족이 심각하고 비싼 질병을 맞을 때, 무엇이 그들을 재정적으로 보호하며, 그 보호가 가장 얇은 곳은 어디입니까? 이 질문은 대화를 평균 비용에서 위험의 분포로 옮기며, 재원 조달 모형이 성공하거나 실패하는 곳이 바로 거기입니다. 우리의 보장 인구 가운데 누가 재앙적이거나 빈곤을 초래하는 지출에 가장 노출되어 있는지 식별하십시오. 보험이 없는 사람, 불충분하게 보장된 사람, 면제가 놓친 부담을 지는 사람, 질환이 급여 패키지 밖에 있는 사람입니다. 긴장은 보호를 넓히는 데 돈이 들고 누군가 풀에 재원을 대야 하므로, 보장의 모든 확대가 곧 누가 기여할지에 대한 결정이기도 하다는 것입니다. 정직한 답은 오늘 보호가 가장 얇은 구체적인 집단과 그 간극을 메울 메커니즘, 곧 상한, 면제, 더 넓은 풀을 밝히고, 이를 메우는 데에는 가격과 지불자가 있음을 솔직히 인정합니다.

3. 다른 나라 체계의 설계 아이디어를 빌려 온다면, 그것이 여기서 작동하려면 무엇을 조정해야 합니까? 정책 관광은 매혹적이고 위험합니다. 한 맥락에서 작동하는 메커니즘은 옮겨 가지 못할 수 있는 제도, 가격, 인력에 의존합니다. 우리 팀이 감탄하는 실제 사례, 곧 독일의 위험 보정된 질병 기금, DRG 기반 병원 수가, 1차 의료 인두제를 하나 골라 그것이 전제하는 것을 따져 보십시오. 위험을 조정할 자료, DRG를 정직하게 운영할 코딩 역량, 인두제를 적용할 1차 의료 기반입니다. 긴장은 입증된 모형의 매력과, 외부에서는 보이지 않는 경우가 많은 그것이 필요로 하는 발판의 비용 사이에 있습니다. 정직한 답은 이전 가능한 원칙과 지역의 발판을 구분하고, 빌려 온 아이디어가 기능하기 전에 우리 체계에 없어서 만들어야 하는 것을 분명히 밝힙니다.

4. 우리의 비용이 그 재원을 대는 경제보다 빨리 늘어날 때, 돈은 어디서 나오며, 우리가 정직하게 시험하지 않은 원천은 무엇입니까? 이 질문은 대화를 올해의 수지에서, 모든 체계가 직면한 구조적 압력으로 끌어냅니다. 고령화, 새로운 기술, 높아지는 기대, 보몰 비용 효과가 모두 지출을 실질 기준으로 밀어 올립니다. 재정 여력의 원천, 곧 성장, 예산의 재조정, 목적세 또는 보건 특정 세금, 해당되는 곳에서는 외부 원조, 효율성 이득을 차례로 짚어 보고, 각각의 한계에 대해 솔직하십시오. 긴장은 정치적으로 쉬운 원천이 유한하다는 것입니다. 보건 쪽으로 무한정 재조정할 수 없고, 성장은 보장되지도 고르게 나뉘지도 않으며, 효율성 절감은 느리고 논쟁적입니다. 지속 가능한 답은 하나에 내기를 거는 대신 여러 원천을 조합하고, 우리 팀이 언제나 있으리라 조용히 가정해 온 원천이 무엇인지 밝힙니다. 또한 가정한 원천이 실패하면 보호와 형평성에 무슨 일이 일어나는지도 말해야 합니다. 모든 체계의 잔여분은 본인 부담이며, 가장 덜 지속 가능하고 가장 역진적이기 때문입니다.

5. 우리 체계에서 오늘 공공 자격과 민간 보장의 경계는 어디에 그어져 있으며, 그것이 형평성에 무엇을 하고 있습니까? 대부분의 체계는 그것이 어떤 역할을 해야 하는지 의도적으로 결정하지 않은 채 민간 층이 가장자리에서 자라도록 두므로, 첫 과제는 단지 그 경계를 실제 그대로 서술하는 것입니다. 우리 환경에서 민간 보장이 대체적(공공 자격을 대신), 보완적(공공 체계가 남기는 부담금을 충당), 보충적(속도, 선택, 편안함을 구매)인지 규명하십시오. 각각이 공공 풀과 공정성에 서로 다른 영향을 미치기 때문입니다. 긴장은 실재하지만 거의 언급되지 않습니다. 지불할 수 있는 사람이 새치기하게 해 주는 보충적 층은 공공 체계의 압력을 덜어 주면서 이중 구조의 접근을 굳히므로, 도움이 되면서 동시에 해를 끼칩니다. 정직한 답은 우리 체계에서 어떤 유형이 지배적인지, 누가 이득을 보고 누가 뒤처지는지, 그 경계가 의도적인 정책인지 단지 쌓여 온 우연인지 밝힙니다.

6. 비용을 억제하라는 말을 들을 때, 우리는 저가치 의료를 없앱니까 아니면 모든 것을 똑같이 쥐어짭니까? 그리고 그 차이를 어떻게 알 수 있습니까? 비용 억제는 불가피하지만 목표보다 방법이 더 중요하며, 무딘 상한은 흔히 비용을 눈에 보이지 않는 곳으로 옮기기만 하는 거짓 절약입니다. 우리의 지난 절감 라운드가 실제로 무엇을 했는지 추적하십시오. 진정으로 저가치인 활동을 걷어 냈는지, 아니면 수가를 동결하고 예산을 동결하여 대기를 늘리고, 비공식 부담을 높이고, 나중에 더 아픈 환자를 쌓아 두었는지입니다. 긴장은 모든 것을 똑같이 쥐어짜는 것은 행정적으로 쉽고 결단력 있어 보이는 반면, 저가치 의료만 구체적으로 없애는 것은 느리고, 논쟁적이며, 애초에 무엇이 저가치인지에 대한 근거가 필요하다는 것입니다. 정직한 답은 가치에 따른 배급과 소모에 의한 배급을 구분하고, 우리가 단지 가계로 떠넘기고 있을 수 있는 비용으로서 본인 부담 부담을 지켜보며, 체계가 현재 쉬운 길을 택하고 있는 곳을 인정합니다(주제 3.3 — 의료 배급과 주제 2.5 — 예산영향과 감당가능성 참조).

실무 사례: 보건경제학의 한 예

가상의 고소득 국가인 노르드비크 공화국은 베버리지 모형에 따라 조세 기반 국가 보건 서비스를 운영합니다. 의료는 이용 시점에 무료이고, 병원은 공공 소유이며, 20년 동안 각 병원은 총액 예산제, 곧 보건부와 협상한 고정 연간 금액으로 지불받아 왔습니다. 총지출은 잘 통제되어 왔으며 재무부는 이를 높이 평가합니다. 그러나 계획 수술의 대기 시간은 꾸준히 늘었고, 공적 조사는 병원이 환자를 한 명 더 치료하는 데 대한 한계적 보상이 없으므로 대기열이 길어지게 두는 방식으로 수요를 조용히 관리하고 있음을 밝혀냈습니다. 보건부 장관은 노르드비크가 이웃의 여러 체계가 한 것처럼 진단명 기준 포괄수가를 이용한 활동 기반 재원 조달로 옮겨야 하는지 묻습니다.

보건경제학 팀은 이 선택을 재원 조달 모형은 고정한 채 지불 메커니즘 개혁으로 틀 짓습니다. 노르드비크는 조세 기반 단일 지불자 체계로 남고, 병원에 돈이 닿는 방식만 바뀝니다. DRG 수가 아래에서는 각 병원이 진단과 복잡도에 따라 조정된 사례당 전국 고정 가격을 지불받게 됩니다. 팀은 이것이 무엇을 고치고 무엇을 깨뜨릴지 분명히 합니다. 총액 예산제의 핵심 실패는 한계에서 비활동에 보상한다는 것이므로, DRG 수가는 추가 환자 한 명이 수입을 가져오게 함으로써 대기열을 줄여야 합니다. 그러나 DRG에는 자체 왜곡이 있습니다. 병원은 더 많은 사례를 입원시키고, 임상적 사실이 정당화하는 것보다 더 높은 복잡도로 코딩("업코딩")하며, 수익성 없는 사례 구성보다 수익성 있는 것을 선호함으로써 이득을 봅니다. 총액 예산제 아래에서 그토록 잘 통제되던 총비용이 급격히 오를 수 있습니다.

팀은 전면 전환이 아니라 혼합을 모형화합니다. 각 병원 수입의 큰 몫은 대비 태세와 불가피한 고정비를 위한 고정 기본 지불로 남습니다. 한계적 DRG 지불은 대기열이 가장 긴 전문과목에서 추가 활동에 보상합니다. 그리고 총 상한이 활동 기반 지불 총액에 상한을 두어 국가 예산이 한정되게 합니다. 업코딩에 대비하기 위해, 수가가 시행된 뒤가 아니라 시행되기 전에 독립적인 코딩 감사와 임상 코딩 기준을 의뢰합니다. 복잡하고 수익성 없는 환자의 접근을 보호하기 위해 복잡도가 높은 군에는 더 높은 수가를 정하고, 어떤 병원이든 조용히 이들을 피하고 있지 않은지 모니터링합니다.

팀은 장관에게 남는 긴장에 대해 솔직합니다. 활동 기반 지불은 대기열을 더 늘리지는 않겠지만, 직원과 수술실 시간을 수가가 잘 매겨진 선택적 시술 쪽으로 끌어당기고 수가가 낮게 매긴 화려하지 않은 만성 진료에서는 멀어지게 할 수 있으며, 이는 지켜봐야 할 인력과 사례 구성의 효과입니다. 이 개혁은 수요의 근본 동인에 대해서는 아무것도 하지 않으므로, 예방과 1차 의료에 대한 관심이 없다면 수가는 단지 더 많은 질병을 처리하는 데 지불할 뿐입니다. 그리고 형평성 문제는 명시적입니다. 더 빠른 선택적 진료는 반갑지만, 개혁된 공공 체계와 나란히 민간 층이 자란다면 노르드비크는 이중 구조 접근으로 표류할 위험이 있습니다. 장관은 혼합, 감사 발판, 그리고 사례 구성과 대기 시간에 대한 소득 집단별 상설 검토를 받아들이며, 이는 공급자에게 지불하는 방식을 바꾸는 것이 단지 시작하는 것이 아니라 관리해야 하는 방식으로 행동을 바꾼다는 점을 인정한 것입니다. 수가를 시행하는 입법 기구는 주제 3.2 — 보건정책에 속합니다.

네 가지 부문별 관점

스타트업

디지털 헬스 스타트업이 재원 조달이나 지불 정책을 정하는 경우는 드물지만, 그것에 흥망이 갈립니다. 전체 상업 모형이 어떻게 지불받을지에 대한 내기이기 때문입니다. 행위별 수가 상환을 가정하는 원격 모니터링 벤처는 인두제나 총액 예산제 체계에서 청구 코드를 찾지 못할 것이며, 같은 제품이 이미 재원을 대는 입원을 줄이는 무엇이든 갈망하는 인두제 공급자가 있는 곳에서는 번창할 수 있습니다. 창업자는 만들기 전에 자사 제품이 줄이는 비용을 어느 지불자가 부담하고 어느 지불자가 절감을 챙기는지 지도로 그려야 합니다. 둘은 흔히 서로 다른 행위자이며, 구매자가 아닌 쪽에 쌓이는 절감은 누구도 대가를 지불하지 않을 절감입니다. 믿을 만한 제안은 자신이 연결되는 지불 메커니즘과 맞추려는 유인의 이름을 밝힙니다.

소규모 사업체

일반의 공동 개원, 단일 민간 의원, 지역 약국, 소규모 진단 공급업체처럼 작지만 자리 잡은 공급자는 체계의 재원 조달과 지불 규칙을, 자신이 거는 내기가 아니라 그 안에서 안정적인 사업을 운영해야 하는 고정된 사실로 받아들입니다. 이들의 마진은 지불받는 방식의 세부 사항에 있습니다. 수가표가 어떤 항목을 포괄하는지, 인두제 공식이 등록 명단의 연령과 이환율을 어떻게 다루는지, DRG 수가가 실제 사례 구성을 공정하게 매기는지, 지불자가 얼마나 신속하게 정산하는지입니다. 스타트업과 달리 새로운 시장을 쫓는 것이 아니라 오래가는 시장을 지키고 있으므로, 이들의 위험은 이들의 일에 조용히 과소 지불하는 수가 개정, 재원 없는 수요를 떠안게 하는 면제 규칙, 또는 환자를 이들의 손이 닿는 범위 안팎으로 옮기는 공공–민간 경계의 이동입니다. 체계 설계에 대한 개별적인 영향력은 미미하며, 그래서 이러한 공급자는 혼자가 아니라 전문직 협회와 계약 협상을 통해 행동합니다. 현실적인 규율은 자신의 지불 조건을 정확히 이해하고 사례 구성과 비용을 읽을 수 있게 유지하여, 규칙이 제공해야 하는 의료에 재원을 충분히 대지 않을 때 이를 보여 줄 수 있게 하는 것입니다.

대기업

대형 병원 그룹이나 보험자는 체계의 설계를 자신의 운영 현실이자 전략적 전장으로 경험합니다. 공급자는 자신의 수입과 위험을 결정하는 기본, 활동, 질 지불의 혼합을 협상하고, 보험자는 선택과 이용 모두를 형성하는 풀, 위험 보정 이전, 비용 분담 규칙을 관리합니다. 대기업 규모에서 조직은 체계의 행동을 바꿀 만큼 크며, 지배적인 병원은 DRG 수가에 사례 구성을 재편하는 것으로 대응할 수 있고, 보험자는 효율성으로 경쟁하거나 조용히 위험 선택으로 경쟁할 수 있으므로 규제 당국이 면밀히 지켜봅니다. 전략적 질문은 대기업이 유인 안에서 정직하게 최적화하고 있는지 편법으로 이용하고 있는지입니다. 지불자와 대중이 점점 그 차이를 구별하기 때문입니다.

정부

정부는 기계 전체를 설계하고, 재원을 대며, 관리하고, 어떤 단일 참여자도 내릴 수 없는 선택을 소유합니다. 재원 조달 모형, 풀의 폭, 지불 구조, 공공–민간 경계입니다. 정부의 비교 우위는 도달 범위입니다. 보편적 보장을 의무화하고, 보험자 사이의 위험을 보정하며, 전국 수가를 정하고, 본인 부담 노출에 상한을 둘 수 있습니다. 그 규율은 이 도달 범위에 맞아야 하는데, 모든 수단에 청지기 역할만이 잡아낼 수 있는 특징적인 실패가 있기 때문입니다. 정부는 지속가능성 문제도 혼자 짊어집니다. 구조적 비용 증가, 고령화되는 인구, 훈련이 느린 인력은 예산 주기가 아니라 수십 년에 걸쳐 정부가 계획해야 할 것입니다. 이러한 선택의 설계와 시행은 주제 3.2 — 보건정책에서 전개됩니다. 여기서의 요점은 체계의 모양이 지구상 모든 나라에서 궁극적으로 정부의 결정이라는 것입니다.

흔한 실패 유형

• 재원 조달 모형과 지불 메커니즘을 혼동하기. 둘은 독립적인데, "공공"이나 "민간"으로 가는 것이 공급자에게 어떻게 지불할지를 결정한다고 가정하는 것. 해결책: 재원 조달과 지불을 따로 설계하고, 개혁이 실제로 어느 수단을 당기는지 이름을 밝히십시오.
• 하나의 문제를 풀려고 외국 모형 전체를 들여오기. 한 가지 특징이 마음에 든다고 다른 나라의 체계를 통째로 베끼는 것. 해결책: 이전 가능한 원칙을 추출하고, 발판을 맹목적으로 옮겨 심지 말고 그것이 필요로 하는 지역의 발판을 구축하십시오.
• 지불 방식을 중립적인 것으로 취급하기. 어떤 단일 메커니즘이 왜곡 없이 올바른 행동에 보상할 수 있다고 믿는 것. 해결책: 모든 방식에서 특징적인 실패를 예상하고, 의도적으로 혼합하며, 각각을 그 실패를 잡는 모니터링과 짝지으십시오.
• 위험 보정 없는 다중 지불자 경쟁. 경쟁하는 보험자나 기금이 건강한 사람을 선별해 이윤을 얻게 두는 것. 해결책: 체계를 경쟁에 열기 전에, 열고 나서가 아니라 위험 조정을 구축하십시오.
• 체계를 비용만으로 판단하기. 배급, 충족되지 않은 필요, 가족에게 떠넘겨진 비용은 무시한 채 더 싼 체계가 더 효율적이라고 선언하는 것. 해결책: 성과, 접근성, 재정적 보호를 함께 비교하고, 교훈을 얻기 전에 필요와 가격을 보정하십시오.
• 무딘 비용 분담. 가난한 사람과 만성질환자를 저가치 의료만큼 단념시키는 부담금. 해결책: 저소득 및 만성질환 집단을 면제하고 부담금을 재량적 이용에 겨냥하십시오.
• 인력을 무시하기. 직원이 요구에 따라 나타나거나 재배치되리라 가정하면서 지불이나 재원 조달을 개혁하는 것. 해결책: 인력 효과를 명시적으로 모형화하고, 지불이 임상의가 일하기로 선택하는 곳을 형성한다는 점을 기억하십시오.
• 가치를 무시한 채 비용 억제를 쫓기. 수치를 맞추려고 예산에 상한을 두거나 전면적으로 가격을 동결하여, 돈을 절약하기보다 비용을 가계로 떠넘기고 더 아픈 환자를 쌓아 두는 것. 해결책: 모든 것을 똑같이 쥐어짜지 말고 저가치 의료를 없애 비용을 억제하고, 장부 밖으로 옮기고 있을 수 있는 비용으로서 본인 부담 부담을 지켜보십시오.

성숙도 모델

체크리스트

• 재원 조달 모형과 공급자 지불 메커니즘을 따로 밝히고, 각각이 그 자체의 장점에 따라 선택되었음을 확인한다.
• 사용 중인 각 주요 공급자 지불 방식에 대해 그것이 보상하는 행동과 그 특징적 실패를 잡는 모니터링을 밝힌다.
• 단일 방식의 왜곡이 지배할 곳에서는 지불이 혼합되어 있음을 확인한다.
• 선불되고 풀링된 의료의 비중을 측정하고, 재앙적이고 빈곤을 초래하는 보건 지출을 추적한다.
• 모든 경쟁 지불자 체계에 나이, 성별, 진단에 따른 위험 보정이 있음을 확인한다.
• 비용 분담이 가난한 사람과 만성질환자를 면제하고 재량적 이용을 겨냥하는지 점검한다.
• 민간 보장이 대체적, 보완적, 보충적 중 무엇인지 밝히고 그 형평성 효과를 밝힌다.
• 우리 체계를 다른 체계와 성과, 접근성, 재정적 보호를 함께 놓고, 비용만이 아니라 필요와 가격을 보정하여 비교한다.
• 어떤 재원 조달이나 지불 개혁이든 시행하기 전에 인력과 지속가능성에 대한 함의를 모형화한다.
• 외국의 설계를 빌려 오기 전에 이전 가능한 원칙과 지역의 발판을 구분한다.

Key sources

• World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance, and WHO health financing publications (pooling, prepayment, strategic purchasing, universal health coverage).
• World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage, and WHO guidance on fiscal space, revenue raising, and pooling for health.
• OECD — Health at a Glance — comparative indicators on spending, outcomes, access, and financial protection across countries.
• Justin Keen, Donald Light & Nicholas Mays, Public–Private Relations in Health Care.
• Alan Maynard (ed.), The Public–Private Mix for Health.
• Barbara McPake & Charles Normand, Health Economics: An International Perspective — system typologies and provider payment.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — health systems module — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

References

1. Health system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_system
2. Universal health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Universal_health_care
3. Beveridge Report — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Beveridge_Report
4. Single-payer healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_healthcare
5. National health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/National_health_insurance
6. Out-of-pocket expense — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Out-of-pocket_expense
7. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
8. Fee-for-service — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fee-for-service
9. Capitation (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capitation_(healthcare)
10. Diagnosis-related group — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnosis-related_group
11. Two-tier healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Two-tier_healthcare
12. Fiscal space — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fiscal_space
13. World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance — https://www.who.int/publications/i/item/924156198X
14. World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage — https://www.who.int/publications/i/item/9789241564021
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers