장기요양과 사회적 돌봄 경제학

보건경제학에서 이것이 중요한 이유

인구는 거의 모든 곳에서 고령화되고 있으며, 나이와 함께 의존이 따라옵니다. 씻기, 옷 입기, 먹기, 움직이기, 가사 관리에 도움이 필요해지는 것입니다. 이것이 장기요양(LTC)입니다. 나이, 장애, 허약, 만성질환으로 기능적 능력이 저하된 사람들에 대한, 흔히 수년에 걸친 지원입니다. 치료되어 해소되는 급성 질환과 달리 의존은 유지해야 하는 상태이며, 그 비용은 긴 꼬리에 걸쳐 조용히 누적됩니다. 노인의 비중이 올라가고 출생률이 떨어지면서 부양비가 변하고, 누가 돌봄에 대가를 지불하며 누가 이를 제공하는가의 질문은 금세기를 규정하는 재정 문제 가운데 하나가 됩니다.

걸려 있는 것은 크고 구체적입니다. LTC는 비싸고, 그 비용은 개인에게 재앙적이며 예측할 수 없지만, 그 위험을 풀링해야 할 민간 보험 시장은 시도된 거의 모든 곳에서 실패했습니다. 문제가 되는 공적 자금은 빠르게 늘어나고, 하나 이상의 예산에 걸쳐 있으며, 그 사이에서 다툼이 벌어집니다. 그리고 대부분의 돌봄은 사고팔리는 것이 아닙니다. 배우자, 딸, 아들이 무급으로 제공하며, 그들 자신의 소득, 건강, 연금에 대한 비용이 어떤 계정에도 거의 나타나지 않습니다. 이러한 숨은 경제를 무시하는 보건경제학자는 고령 사회의 진짜 비용을 큰 폭으로 잘못 측정하고 있는 것입니다.

책임자에게 LTC는 "보건의료체계"의 깔끔한 경계가 무너지는 곳입니다. 병원에서 내린 결정은 돌봄 예산에 떨어지고, 재가 지원의 삭감은 병원 병동을 채우며, 가족 돌봄 제공자의 붕괴는 응급 입원이 됩니다. 이 주제는 관리해야 할 재원 조달 모형, 무급 돌봄의 가치 평가 방법, 경계와 통합 문제를 제공합니다. 고령화하는 세계에서 장기요양을 잘못 다루는 것은 재정적 실패이자 인간적 실패이기 때문입니다.

핵심 개념

사회적 돌봄은 영국과 다른 곳에서 흔한, 일상생활에 대한 개인적이고 실용적인 지원을 일컫는 포괄적인 용어이며, 의학적 치료와는 구별되지만 둘은 끊임없이 겹칩니다. 필요는 대개 일상생활 활동(ADL), 곧 목욕, 옷 입기, 화장실 이용, 이동, 요실금, 식사의 제한과, 쇼핑, 요리, 돈 관리, 약 복용 같은 도구적 일상생활 활동(IADL)의 제한으로 측정됩니다. 한 사람이 가진 ADL 및 IADL 제한의 수는 자격과 비용 산정의 표준 통화입니다. 의존에 등급을 매기고, 지원 패키지를 이끌며, 비용을 예측합니다.

돌봄은 환경과 강도의 스펙트럼을 따라 제공됩니다. 한쪽 끝에는 재가 돌봄, 곧 유급 인력이나 가족이 자신의 집에서 지내는 사람을 지원하는 것이 있습니다. 중간에는 보호 주거와 지원 주거, 주간 서비스가 있습니다. 다른 쪽 끝에는 숙박과 24시간 지원이 결합된 시설 및 요양원 돌봄이 있습니다. 치매는 특별히 언급할 가치가 있습니다. 이는 고강도, 장기간 LTC 필요의 가장 큰 단일 동인이며, 인지적 의존과 신체적 의존이 뒤섞여 있고, 필요한 돌봄의 상당 부분이 임상적이 아니라 감독적이기 때문에 그 비용이 가족에게 크게 떨어집니다.

LTC의 결정적인 경제적 특징은 시장이 제대로 보장하지 못하는, 크고, 불확실하며, 상관된 재정 위험이라는 것입니다. 원칙적으로 장기요양보험은 사람들이 수년의 값비싼 돌봄이 필요해질 위험을 풀링하게 해 주어야 합니다. 실제로 민간 시장은 얇고 많은 나라에서 거의 무너졌습니다. 이유는 보험의 고전적 실패(주제 1.3 — 시장실패 참조)입니다. 돌봄이 필요할 것으로 예상하는 사람이 가장 가입하려 하여 보험료를 올리고 건강한 사람을 몰아내는 역선택, 보험에 가입한 사람이 더 많은 돌봄을 이용하는 도덕적 해이, 그리고 보험자가 수십 년 뒤의 미래 돌봄 비용, 수명, 의학의 발전, 이자율을 추측하고 그 불확실성을 사람들이 감당할 수 없는 보험료에 반영해야 하므로 생기는 장기 지평의 불확실성입니다. 여기에 근시안과 부정, 곧 사람들이 자신의 미래 허약을 과소평가한다는 점이 더해져 수요는 양쪽에서 약합니다. 시장 실패는 부수적인 것이 아니라 거의 모든 곳에서 국가가 개입하는 이유입니다.

민간 보험이 실패하므로, 사회는 몇 가지 큰 모형 가운데 하나를 통해 LTC에 재원을 조달하며, 체계의 이름을 밝히는 것이 중요한 이유는 이들이 비용을 매우 다르게 분배하기 때문입니다. 첫째는 의존 문턱에 도달한 모든 사람을 위한 정해진 급여에 의무적 기여금이 재원을 대는 사회보험의 한 형태인 사회 LTC 보험입니다. 독일은 사회보험의 별개의 기둥으로 1995년에 법정 LTC 보험(Pflegeversicherung)을 도입하여, 평가된 돌봄 수준에 따라 등급별 급여를 지급하고 수급자가 현금 급여를 받아 스스로 돌봄을 조직하도록 의도적으로 허용했습니다. 일본은 2000년에 40세 이상의 기여금과 조세로 재원을 마련하고 지역 돌봄 관리를 통해 급여를 운영하는 자체의 의무적 LTC 보험을 도입했습니다. 둘 다 위험을 사회화하면서 본인부담금으로 비용을 분담합니다.

두 번째 모형은 자산 조사에 기반한 조세 재원 안전망 제공이며, 사람의 자산과 소득이 정해진 문턱 아래로 떨어진 뒤에야 국가가 사회적 돌봄에 대가를 지불하고 그 위에서는 사람들이 전체 비용을 스스로 지불하는 영국이 그 예입니다. 이는 공적 자금을 가장 가난한 사람에게 집중하지만 나머지 모두를 잠재적으로 무제한의 사적 비용, 곧 "재앙적 비용" 문제에 노출시키며, 자산 조사 주변에 가파른 낭떠러지를 만듭니다. 세 번째 양상은 저소득 및 중소득 세계의 상당 부분에서 지배적인 가족에 대한 암묵적 의존으로, 공식 LTC 재원은 거의 또는 전혀 없고 의존이 거의 전적으로 무급 친척, 압도적으로 여성에게 흡수됩니다. 대부분의 체계는 실제로 이 셋의 혼합입니다.

이는 이 부문의 가장 크고 가장 보이지 않는 부분인 비공식 돌봄, 곧 가족과 친구가 제공하는 무급 지원을 가리킵니다. 배우자나 성인 자녀인 돌봄 제공자는 대개 포기한 소득, 줄어든 연금 기여, 경력 중단, 더 나쁜 신체적·정신적 건강이라는 실제 경제적 비용을 지며, 어느 것도 보건 체계의 계정에 나타나지 않습니다. 이러한 돌봄 노동의 가치를 평가하는 것은 정직한 분석에 필수이며, 표준적인 방법이 두 가지 있습니다. 기회비용 방법은 돌봄 제공자의 시간을 그들이 포기하는 것, 대개 포기한 임금으로 평가하여 돌봄 제공자와 더 넓은 경제의 손실을 포착합니다. 대체 비용 방법(또는 대용재 방법)은 시장에서 유급 돌봄 인력으로부터 같은 시간을 사는 데 드는 비용으로 평가합니다. 둘은 크게 갈릴 수 있으며, 선택이 사회적 관점의 평가를 좌우할 수 있으므로 명시적으로 이루어져야 합니다(주제 2.1 — 경제성 평가 참조).

두 가지 개념이 지도를 완성합니다. 보건–사회적 돌봄 경계는 보건 예산이 지불하는 것과 사회적 돌봄이나 복지 예산이 지불하는 것 사이의 행정적 선이며, 환자와 질환은 이를 무시합니다. 같은 사람의 필요가 이 선에 걸쳐 있으므로, 각 예산은 필요를 다른 쪽의 책임으로 규정할 유인이 있으며, 이는 비용 떠넘기기, 곧 한 예산을 절약하기 위해 다른 쪽에 비용을 지우는 결정을 낳고, 체계 전체에는 이득이 없으며 흔히 손실이 있습니다. 통합은 예산을 풀링하고, 평가를 정렬하며, 경계가 아니라 사람을 중심으로 서비스를 조직함으로써 이를 극복하려는 시도입니다. LTC에서의 일반적인 형평성, 곧 누가 보조를 받을 자격이 있는가와 가족에게 지불을 요구하는 것의 공정성은 주제 3.4 — 형평성에 속합니다. ICECAP-O 도구를 포함한 노인을 위한 역량 및 웰빙 척도는 주제 3.5 — 역량에 속합니다. 정신질환의 고유한 경제학은 주제 3.9 — 정신건강 경제학에 속합니다.

모범 사례

1. 돌봄을 일화가 아니라 전체 궤적에 걸쳐 비용으로 계산하십시오. 의존은 몇 달 또는 몇 해 동안 지속되는 상태이므로, 한 시점의 비용은 진짜 부담을 크게 과소평가합니다. 필요의 예상 기간, 돌봄 강도가 오르는 방향으로의 예상 진행, 고비용 사례의 긴 꼬리를, 이상적으로는 마르코프 방식의 모형(주제 2.2 — 모델링 참조)으로 모형화하십시오. 1년의 비용에 기초한 사업계획서는 우리가 실제로 하고 있는 약속의 값을 잘못 매길 것입니다.

2. 비공식 돌봄을 명시적으로 세고, 가치 평가 방법을 밝히십시오. 무급 가족 돌봄은 흔히 체계에서 가장 큰 단일 투입이며, 이를 0으로 두면 사회적 관점의 분석은 무의미해집니다. 기회비용 방법(돌봄 제공자의 포기한 소득)을 쓸지 대체 비용 방법(동등한 유급 시간의 시장 가격)을 쓸지 미리 정하십시오. 둘이 크게 다를 수 있고 결과를 뒤집을 수 있기 때문입니다. 방법을 눈에 띄게 밝히고, 민감도 분석에서 대안을 시험하며, 청구서가 발행되지 않았다는 이유만으로 무급 돌봄이 사라지게 두지 마십시오.

3. 재원 조달 모형을 의도적으로 선택하고, 각각이 무엇을 분배하는지 이름을 밝히십시오. 사회 LTC 보험, 자산 조사에 기반한 안전망, 가족에 대한 의존은 하나의 기술적 변형이 아닙니다. 각각 위험을 기여자, 개인, 가족에게 둡니다. 어느 위험을 사회화하고 어느 위험을 가구에 남기는지, 그에 따르는 형평성과 성별의 결과를 분명히 밝히십시오(주제 3.4 — 형평성 참조). 자산 조사 체계가 보편적 성과를 열망하는 것처럼 재원 기반 없이 다른 나라의 메커니즘을 빌려 오면 예측 가능한 부족이 생깁니다.

4. 민간 LTC 보험 시장이 구해 주리라 기대하지 마십시오. 민간 장기요양보험 시장이 거의 보편적으로 얇은 것은 마케팅 문제가 아니라 더 나은 상품으로 해결해야 할 문제가 아니라, 역선택, 장기 지평의 불확실성, 소비자의 근시안이 낳은 구조적 결과입니다. 재원 간극을 메우는 데 이에 의존한다면, 낮은 가입과 높은 보험료를 기본 사례로 모형화하십시오. 국가가 민간 보장이 역할을 하기를 원하는 곳에서는, 시장이 스스로 교정되리라 가정하지 말고 이를 실행 가능하게 만드는 위험 풀링과 공공 안전망을 설계하십시오.

5. 자격 문턱을 그 낭떠러지를 염두에 두고 설계하십시오. 자격이 자산 조사, ADL 제한으로 측정한 의존 수준, 또는 둘 모두에 달려 있든, 경계는 날카로운 유인과 그 양쪽 바로 옆의 어려운 사례를 만듭니다. 가파른 자산 문턱은 저축에 불이익을 주고 선의 반대편에 있는 비슷한 두 사람 사이에 깊은 불공정을 낳을 수 있습니다. 낭떠러지를 누그러뜨리는 점감, 평생 비용의 상한, 공제를 고려하고, 어떤 문턱이든 불러오는 행태적 반응, 곧 자산 이전, 평가의 편법을 비용으로 계산하십시오.

6. 비용 떠넘기기를 각 예산 안에서만이 아니라 경계에서 공략하십시오. 보건–사회적 돌봄의 선은 행정적이므로, 각 측은 필요를 다른 쪽의 것으로 재분류하여 돈을 절약할 수 있고, 사람에게는 이득이 없으며 흔히 더 나쁜 성과를 낳습니다. 두 예산에 걸쳐 함께 비용이 어디에 떨어지는지 추적하고, 단지 경계를 가로질러 비용을 옮기는 "절감"을 성공이 아니라 실패로 다루십시오. 가능한 돌봄 패키지가 없어서 지연된 병원 퇴원이라는 전형적인 양상은 단일 예산 관점이 결코 진단하지 못할 경계의 실패입니다.

7. 돌봄 제공자 지원에 복지가 아니라 경제적 기반 시설로서 투자하십시오. 가족 돌봄 제공자는 체계 전체의 하중을 지탱하는 구조이며, 돌봄 제공자의 건강이 무너지거나 노동시장을 떠나면 국가는 대개 훨씬 더 큰 청구서를 물려받습니다. 휴식 지원, 돌봄 제공자 수당, 훈련, 유연 근무 지원은 피한 공식 돌봄 및 보건 비용을 편익 쪽에 두어 비공식 돌봄 공급을 보호하는 투자로서 평가하는 것이 가장 좋습니다. 돌봄 제공자 자신의 포기한 소득과 더 나쁜 건강을 비용으로 계산하면 이러한 지원의 수익이 눈에 보이게 됩니다.

8. 자립 재활과 예방을 우선시하되, 긴 시차를 존중하십시오. 주택 개조, 낙상 예방, 재활, 자립 재활은 의존을 늦추거나 줄일 수 있으며 흔히 비용효과적입니다. 그러나 성과, 곧 일어나지 않은 돌봄 입소는 지출 몇 년 뒤에 다른 예산에서 도착하므로, 표준적인 단기 투자수익률 도구는 가치를 과소평가하고 책무성은 분산됩니다. 긴 시간 지평을 사용하고, 피한 하류의 돌봄을 모형화하며, 지불하는 예산과 이득을 보는 예산을 정렬하십시오. 그렇지 않으면 이 투자는 영원히 밀려납니다.

9. 노인과 의존적인 사람을 위해 만들어진 척도로 성과를 평가하십시오. 많은 LTC에서 목표는 생명을 연장하거나 질병을 치료하는 것이 아니라 존엄, 통제, 일상생활의 질을 지키는 것이며, 표준적인 질보정생존연수는 이를 제대로 포착하지 못합니다. 사회적 돌봄 특이적 척도와 역량 기반 척도, 곧 ICECAP-O 같은 노인용 역량 및 웰빙 도구(주제 3.5 — 역량에서 전개됩니다)를 사용하여, "좋은 하루"와 독립성이 평가에 반영되게 하십시오. 건강 성과만 측정하면 효과가 있는 돌봄을 체계적으로 과소평가하게 됩니다.

10. 사람을 중심으로 통합하고, 예산을 이에 맞춰 풀링하십시오. 분절된 평가, 기록, 재원은 의존적인 사람과 그 돌봄 제공자가 자신들이 아니라 조직에 봉사하는 이음매를 헤쳐 나가게 합니다. 보건과 사회적 돌봄 예산을 정렬하거나 풀링하고, 단일 평가를 공유하며, 개인을 중심으로 서비스를 조직하면 비용 떠넘기기와 중복이 줄어들지만, 통합에는 자체 거래 비용이 있고 빠르게 돈을 절약하는 경우는 드물기 때문에, 즉각적인 절감이 아니라 더 나은 조정과 성과를 약속하십시오. 통합에서 얻는 현금 절감에 대한 근거는 엇갈리므로 이를 정직하게 평가하십시오.

11. 유급 돌봄 인력을 결정적 제약으로 계획하십시오. LTC는 노동집약적이고, 흔히 저임금이며, 수요가 늘고 다른 부문이 같은 사람들을 두고 경쟁함에 따라 점점 일손이 부족해집니다(주제 3.6 — 보건의료 인력과 노동시장 참조). 임금, 이주 정책, 훈련, 이직은 부차적인 문제가 아닙니다. 어떤 가격에서든 실제로 제공할 수 있는 공식 돌봄의 양에 천장을 정합니다. 돌봄 인력의 무한히 탄력적인 공급을 가정하는 재원 조달 계획은 예산에서 실패하기 전에 노동시장에서 실패할 것입니다.

12. 오늘의 숫자만이 아니라 인구 구조와 가족 구조의 변화를 예상하십시오. 떨어지는 출생률, 늦어지는 출산, 더 높은 여성 노동 참여, 지리적 분산은 모두 의존적인 사람의 수가 늘어나는 와중에도 미래의 가족 돌봄 제공자 공급을 줄입니다. 부양비와 비공식 돌봄의 이용 가능성을 함께 추정하십시오. 딸이 역사적 비율로 무급 돌봄을 계속 제공하리라 조용히 가정하는 계획은 사라지고 있는 세계를 위해 계획하는 것이기 때문입니다.

팀과 논의할 질문

1. 장기요양은 누구의 책임입니까, 개인입니까, 가족입니까, 공동체입니까? 그리고 우리의 재원 조달 모형은 우리가 변호할 답과 일치합니까? 모든 LTC 체계는 흔히 밝히지 않은 채 이에 대한 답을 담고 있습니다. 자산 조사는 개인이 빈곤해질 때까지 지불한다고, 사회보험은 기여자가 위험을 공유한다고, 침묵은 가족이 흡수한다고 말합니다. 어려운 사례, 곧 평생 세입자 대 주택 소유자, 외동 자녀 대 대가족, 돌봄을 위해 일을 그만둔 여성 대 그렇지 않은 여성을 시험하여 팀의 진짜 입장을 드러내고, 누구에게 지불을 요구하는 것이 편한지 물으십시오. 우리의 예산이 현재 하는 일과 공개적으로 변호할 일을 구분하십시오. 둘은 같지 않은 경우가 많습니다. "가족"이 압도적으로 여성을 뜻하므로 성별의 결과에 대해 명시하십시오. 정직한 답은 하나의 원칙을 약속하고, 그것이 누구를 불리하게 하는지 받아들이며, 돈이 실제로 그 원칙이 함축하는 방식으로 흐르는지 점검합니다.

2. 무급 가족 돌봄을 센다면, 우리가 계획하는 돌봄의 진짜 비용은 얼마입니까? 대부분의 LTC 사업계획서는 비공식 돌봄을 조용히 0으로 평가하며, 이는 일을 가족에게 떠넘기는 모든 선택지를 돋보이게 하고 그에 대가를 지불하는 모든 선택지에 불이익을 줍니다. 구체적인 비교를 해 보십시오. 가족의 큰 투입으로 사람을 집에 머물게 하는 패키지 대 시설 입소를, 한 번은 무급 돌봄을 0으로, 한 번은 기회비용과 대체 비용으로 가치를 매겨 비용을 계산합니다. 순위가 어떻게 바뀔 수 있는지 살피고, 우리 결정이 보건 체계, 더 넓은 공공 부문, 사회 전체 가운데 어느 관점을 취해야 하는지 논의하십시오. 정직한 답은 관점의 이름을 밝히고, 무급 돌봄의 가치 평가 방법을 밝히며, 청구서가 오지 않는다는 이유만으로 돌봄 제공자의 포기한 일자리와 건강을 공짜로 취급하지 않습니다.

3. 보건–사회적 돌봄 경계에서 비용 떠넘기기는 어디서 일어나고 있으며, 우리는 이에 보상하고 있습니까? 보건과 사회적 돌봄이 별도 예산을 가지면, 각각은 비용이나 비난을 선 너머로 밀어서 자신의 처지를 개선할 수 있고, 성과 체계는 흔히 정확히 그것에 보상합니다. 흔한 여정, 곧 입원하고, 치료받고, 돌봄 패키지를 기다리며 발이 묶인 허약한 노인을 따져 보고, 각 예산에서 비용과 지연이 실제로 어디에 떨어지는지 따라가십시오. 최근 한쪽의 "절감"이 다른 쪽에서 더 큰 비용으로, 또는 사람과 돌봄 제공자에게 더 나쁜 성과로 다시 나타나지 않았는지 물으십시오. 풀링된 예산, 공동 평가, 공유된 책무성이 유인을 바꿀지 따져 보고, 통합에는 노력이 들고 돈을 빨리 절약하는 경우는 드물다는 점에 정직하십시오. 정직한 답은 두 예산에 걸쳐 한꺼번에 측정하고, 이전을 절감이라고 부르는 일을 멈춥니다.

4. 우리는 수익을 볼 만큼 충분히 긴 지평에서 예방과 자립 재활을 평가하고 있으며, 지불하는 예산이 이득도 봅니까? 주택 개조, 낙상 예방, 자립 재활은 의존을 늦추거나 피할 수 있지만, 그 보상, 곧 일어나지 않은 돌봄 입소는 몇 년 뒤에, 대개 지출하는 예산과 다른 예산에서 도착합니다. 그러므로 단기 투자수익률 도구는 가치를 과소평가하고 책무성을 누구에게도 주지 않으며, 그래서 이러한 프로그램은 돈이 빠듯할 때 영원히 가장 먼저 삭감됩니다. 우리 사업계획서가 실제로 쓰는 시간 지평과, 비용을 부담하는 예산이 피한 하류의 돌봄을 거두는 예산인지 추궁하십시오. 모형화된 하류의 절감이 실재하고 현금화할 수 있는지 단지 명목상인지, 그리고 십 년에 걸쳐 조직 경계를 가로질러 이를 어떻게 책임지게 할지 논의하십시오. 정직한 답은 긴 지평을 약속하고, 피한 돌봄을 명시적으로 모형화하며, 지불하는 예산과 이득을 보는 예산을 정렬하거나 그 분열을 투자의 위험으로 밝힙니다.

5. 우리는 유급 돌봄 인력을 결정적 제약으로 계획했습니까, 아니면 직원이 그냥 나타나리라 가정하고 있습니까? 장기요양은 노동집약적이고 흔히 저임금이며, 모든 재원 조달 계획은 수요가 늘고 다른 부문이 같은 사람들을 두고 경쟁함에 따라 노동시장이 제공하지 못할 수 있는 돌봄 인력의 공급을 암묵적으로 가정합니다(주제 3.6 — 보건의료 인력과 노동시장 참조). 제도는 서류상으로는 전액 재원이 마련되어 있어도, 제시된 임금으로는 시간을 채울 수 없기 때문에 실패할 수 있습니다. 우리 계획이 임금, 채용, 이직, 훈련, 이주에 대한 의존에 대해 무엇을 가정하는지 살피고, 무한히 탄력적인 노동시장이 아니라 빡빡한 노동시장에 대해 스트레스 테스트하십시오. 빈자리를 채우는 데 필요한 임금 인상의 비용을 누가 부담하며 돈이 따라가는지 물으십시오. 정직한 답은 인력을 제공의 엄격한 천장으로 다루고, 그 천장이 함축하는 임금과 이직에 예산을 편성하며, 돌봄이 어떤 가격에서든 제공되리라 조용히 가정하지 않습니다.

6. 우리는 의존적인 사람에게 중요한 것을 측정하고 있습니까, 아니면 우리 도구가 우연히 포착하는 건강 성과만 측정하고 있습니까? 많은 장기요양에서 목표는 치료하거나 생명을 연장하는 것이 아니라 존엄, 통제, 좋은 일상을 지키는 것이며, 표준적인 질보정생존연수는 이를 제대로 측정하지 못하고 아예 놓칠 수 있습니다. 평가가 건강 이득만 센다면, 효과가 있는 돌봄을 체계적으로 과소평가하고 우연히 임상 척도를 움직이는 개입에 과다 보상하게 됩니다. 우리의 위탁이 실제로 어떤 성과에 보상하는지, 그리고 ICECAP-O(주제 3.5 — 역량에서 전개됩니다) 같은 노인용 역량 및 웰빙 도구와 돌봄 제공자 성과가 평가에 들어가야 하는지 논의하십시오. 돌봄 제공자 자신의 웰빙을 단지 보존해야 할 투입이 아니라 그 자체의 성과로 고려하십시오. 정직한 답은 사용하는 성과 척도의 이름을 밝히고, 그 척도가 볼 수 없는 것을 인정하며, 건강 성과만으로는 오도할 곳에 사회적 돌봄 및 역량 척도를 추가합니다.

실무 사례: 보건경제학의 한 예

가상의 중소득 국가인 베라노바(Veranova)는 첫 국가 장기요양 제도를 설계하고 있습니다. 인구는 소득이 오르는 것보다 빠르게 고령화되고 있고, 도시로의 이주가 성인 자녀를 농촌 주의 노부모에게서 떼어 놓고 있으며, 전통적인 돌봄 제공자인 여성은 점점 더 많이 유급 노동에 진입하고 있습니다. 오늘날 거의 모든 의존은 가족이 흡수하며, 부유한 사람을 위한 얇은 민간 요양원 부문이 있을 뿐 사회적 돌봄 재원은 말할 것도 없습니다. 보건부와 사회복지부는 고정된 중기 한도 안에서 재원 조달 모형을 권고하라는 요청을 받았습니다.

팀은 세 가지 선택지를 틀 짓습니다. 선택지 A는 자산 조사에 기반한 안전망입니다. 국가는 자산이 거의 없는 사람에게만 돌봄 비용을 지불하고 나머지는 모두 스스로 재원을 마련합니다. 재정 당국에는 싸지만 넓은 중간층을 재앙적 비용에 노출시키고, 위험 풀링이 없으며, 민간 장기요양보험 시장이 사실상 존재하지 않고 다른 나라의 근거로 보아 큰 규모로 등장할 가능성이 낮으므로 대부분의 가족이 위험을 보장받을 방법이 없습니다. 선택지 B는 독일과 일본의 양상을 따른 사회 LTC 보험 제도입니다. 의무적 기여금이 의존 문턱을 넘는 모든 사람을 위한 등급별로 정해진 급여에 재원을 대며, 본인부담금과 가족이 이미 제공하는 돌봄의 일부에 대해 보수를 받을 수 있도록 하는 현금 급여 선택지를 둡니다. 선택지 C는 개선된 현상 유지입니다. 가족 돌봄 제공자를 위한 소액의 보조금과 휴식 지원이 있고 보편적 수급권은 없습니다.

분석가들은 사회적 관점을 고집하는데, 진짜 쟁점은 단지 재정 당국의 항목이 아니라 누가 비용을 부담하는가이기 때문입니다. 이들은 의존을 일상생활 활동 제한으로 측정하고, 각 코호트의 궤적을 하나의 일화가 아니라 여러 해에 걸쳐 모형화합니다. 결정적으로 비공식 돌봄의 가치를 명시적으로 평가합니다. 기회비용 방법에서는 여성 노동 참여가 늘수록 돌봄 제공자의 포기한 소득과, 돌봄 제공자가 일을 그만둘 때 국가가 잃는 세금이 추정 기간에 걸쳐 가파르게 오릅니다. 이는 선택지 A를 다시 틀 짓습니다. 이는 재정 당국에는 가장 싸 보이지만, 가족과 더 넓은 경제에 막대하고 늘어나는 비용을 숨기고 있기 때문일 뿐입니다.

선택지 B는 처음에는 더 많은 공적 자금이 들지만, 모형화는 이것이 다른 선택지가 하지 못하는 세 가지를 한다는 것을 보여 줍니다. 시장이 할 수 없는 재앙적이고 보험 불가능한 위험을 풀링하고, 나라가 점점 더 필요로 할 비공식 돌봄 공급을 부분적으로 공식화하고 보호하며 가족 돌봄 제공자에게 현금 급여를 보내고, 재가 돌봄과 자립 재활에 재원을 대어 피할 수 있는 병원 이용을 줄이며, 이는 사회적 관점만이 드러내는 경계를 넘는 이득입니다. 팀은 위험을 정직하게 지적합니다. 유급 돌봄 인력이 거의 없어 구축해야 하고, 임금과 훈련 비용이 오를 것이며, 큰 비공식 부문을 가진 경제에서 기여 기반이 좁습니다. 이들은 명시적인 돌봄 제공자 현금 급여와 짝을 이루는 인력 계획을 갖춘 단계적 사회보험 제도를 권고하며, 가족 돌봄이 줄어서 생기는 "절감"을 공짜로 장부에 올리기를 거부합니다. 제대로 평가하면 그것은 애초에 결코 공짜가 아니었기 때문입니다.

네 가지 부문별 관점

스타트업

이 분야의 디지털 헬스나 돌봄 스타트업은 대개 체계가 열어 둔 이음매에 판매합니다. 돌봄 제공자 지원 앱, 원격 모니터링과 낙상 감지, 돌봄 조정 플랫폼, 또는 재가 돌봄 인력을 가족과 연결하는 마켓플레이스입니다. 이들의 경제는 누가 실제로 지불하는가, 곧 의존적인 사람, 가족, 보험자, 공공 위탁자 가운데 누구인가에 달려 있으며, 그 구매자는 흔히 사용자가 아닙니다. 스타트업이 가져올 수 있는 가장 강한 근거는 이득을 보는 예산에서 가치가 매겨진, 지연된 의존이나 피한 입원에 대한 믿을 만한 장기 지평의 주장이며, 가장 어려운 문제는 절감을 보는 지불자가 구매하는 지불자인 경우가 드물다는 것입니다. 스타트업은 가치의 상당 부분이 몇 년 뒤 제3자에게 돌아간다는 현실에 맞춰 설계하고, 이를 입증할 자료를 구축해야 합니다.

소규모 사업체

단일 요양원, 가족이 운영하는 방문 돌봄 기관, 일반의 공동 개원, 소규모 장비 공급업체처럼 작지만 자리 잡은 공급자는 공공 위탁자가 지불하려는 수가가 대체로 정하는 얇은 마진으로 삽니다. 투자자의 돈으로 성장을 쫓는 스타트업과 달리, 안정적인 입소율이나 시간, 그리고 몇 년에 걸쳐 쌓은 지역 평판으로 살아남으므로, 핵심 위험은 위탁자의 수가 동결, 나쁜 점검, 쉽게 교체할 수 없는 몇몇 핵심 돌봄 인력의 상실입니다. 인력은 일상적인 제약입니다. 빡빡한 지역 노동시장에서 직원을 모집하고, 보수를 주고, 붙잡는 일이 흔히 사업이 다음 입소를 받을 수 있는지를 결정합니다. 재원 조달 모형이나 보건–사회적 돌봄 경계에 대한 영향력은 거의 없고 대개 그 결과를 흡수하므로, 이들의 경제적 기술은 주변 체계를 재편하는 것이 아니라 자신의 서비스에 대한 신중한 비용 계산과 지속 가능한 요율에 대한 정직한 협상입니다.

대기업

대형 돌봄 공급자, 병원 그룹, 보험자는 LTC를 장기간 상관된 위험과 얇은 마진의 노동집약적 서비스의 포트폴리오로 관리합니다. 이들의 핵심 과제는 빡빡한 시장에서 돌봄 직원을 모집하고, 보수를 주고, 붙잡는 인력과 경계입니다. 보건과 사회적 돌봄에 걸쳐 있는 공급자는 비용 떠넘기기를 이용하거나 이를 가로질러 통합하여 얻는 이득을 거둘 수 있기 때문입니다. 민간 장기요양보험 시장이 실패하는 것을 지켜본 보험자는, 공공 안전망이나 의무화 없이는 수십 년의 불확실한 돌봄 위험의 가격을 매기는 것이 거의 불가능함을 압니다. 대기업 규모에서 이기는 행보는 대개 수익성 있는 부분이 아니라 필요의 전체 궤적을 중심으로 조직하고, 돌봄 제공자 지원과 인력 안정성을 간접비가 아니라 핵심 운영으로 다루는 것입니다.

정부

부처나 국가 지불자는 재원 조달 모형, 자격 문턱, 경계 자체를 소유하며, 따라서 이 주제에서 가장 큰 선택을 소유합니다. 보험 불가능한 위험을 사회보험, 자산 조사에 기반한 안전망, 또는 가족에 대한 계속된 의존을 통해 어떻게 분배할지 결정해야 하며, 각 선택이 뚜렷한 형평성과 성별의 결과를 지님을 압니다(주제 3.4 — 형평성 참조). 또한 통합의 수단, 곧 풀링된 예산, 공동 평가, 비용 떠넘기기를 무디게 할 수 있는 정렬된 책무성을 통제하지만, 결코 공짜는 아닙니다. 정부는 고령 사회의 재정적 꼬리와 모든 문턱의 정치적 열기를 짊어지므로, 그 과제는 비용의 분배를 가장 저항할 수 없는 사람, 대개 무급 여성에게 기본값으로 떨어지게 두지 않고 명시적이고 방어 가능하게 만드는 것입니다.

흔한 실패 유형

• 비공식 돌봄을 0으로 평가하기. 무급 가족 돌봄을 계정에서 빼면 가족에게 일을 떠넘기는 선택지가 싸 보입니다. 해결책: 기회비용이나 대체 비용 방법으로 명시적으로 세고, 둘 다 시험하십시오.
• 의존을 일화로 비용 계산하기. 1년의 한 시점은 수년에 걸치는 약속을 과소평가합니다. 해결책: 전체 궤적과 긴 고비용 꼬리를 긴 지평에 걸쳐 모형화하십시오.
• 비용 떠넘기기를 절감이라 부르기. 보건–사회적 돌봄 경계를 가로질러 비용을 옮기는 것은 한 장부에서는 효율로 보이고 다른 장부에서는 손실입니다. 해결책: 두 예산에 걸쳐 함께 측정하고 순 이득에만 보상하십시오.
• 민간 LTC 보험에 내기를 걸기. 건전한 민간 시장이 간극을 메우리라 가정하는 것은 거의 보편적인 시장 실패를 무시합니다. 해결책: 낮은 가입과 높은 보험료를 기본 사례로 모형화하고, 공공의 역할을 설계하십시오.
• 예방에 대한 단기 ROI. 자립 재활과 낙상 예방을 내년의 숫자로 판단하면 몇 년 뒤 다른 예산에 떨어지는 가치가 가려집니다. 해결책: 긴 지평을 사용하고 지불하는 예산과 이득을 보는 예산을 정렬하십시오.
• 문턱의 낭떠러지. 가파른 자산 또는 의존 검사는 선의 양쪽 바로 옆에서 심한 불공정과 편법을 낳습니다. 해결책: 점감, 상한, 공제를 사용하고 행태적 반응을 비용으로 계산하십시오.
• 무한한 돌봄 인력을 가정하기. 돌봄 임금과 이직을 사후 고려로 다루면 재원 조달 계획이 노동시장에서 실패합니다. 해결책: 유급 인력을 돈과 나란히 결정적 제약으로 계획하십시오.
• 즉각적 절감으로 팔리는 통합. 예산 풀링에서 빠른 현금을 약속하면 통합이 실패로 판정받도록 설정됩니다. 해결책: 더 나은 조정과 성과를 약속하고, 정직하게 평가하십시오.

성숙도 모델

체크리스트

• 비용 산정이 단일 일화가 아니라 의존의 전체 궤적을 긴 지평에 걸쳐 포괄한다.
• 비공식 돌봄을 명시적으로 세고, 가치 평가 방법(기회비용 또는 대체 비용)을 밝히며 대안을 시험한다.
• 결과를 읽기 전에 관점(보건 체계, 더 넓은 공공 부문, 또는 사회)을 정하고 밝힌다.
• 재원 조달 모형을 의도적으로 선택하고, 그것이 개인, 가족, 기여자에게 무엇을 분배하는지 분명히 밝힌다.
• 민간 LTC 보험에 대한 어떤 의존이든 낮은 가입과 높은 보험료를 기본 사례로 모형화한다.
• 자격 문턱을 낭떠러지, 점감, 상한, 행태적 반응을 고려해 설계한다.
• 보건과 사회적 돌봄 두 예산에 걸쳐 비용을 추적하고, 경계를 넘는 이전을 절감으로 장부에 올리지 않는다.
• 돌봄 제공자 지원을 피한 공식 돌봄과 보건 비용을 편익 쪽에 두고 투자로서 평가한다.
• 예방과 자립 재활을 이득을 보는 예산을 지불하는 예산에 정렬하여 긴 지평에 걸쳐 판단한다.
• 성과에 건강 성과만이 아니라 노인과 의존적인 사람에게 맞는 사회적 돌봄 및 역량 척도를 포함한다.
• 유급 돌봄 인력을 제공의 결정적 제약으로 계획한다.
• 인구 구조와 가족 구조의 변화를 역사적 비율이 유지되리라 가정하지 않고 추정한다.

Key sources

• World Health Organization — reports on ageing, healthy ageing, and long-term care systems.
• Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) — Health at a Glance and dedicated long-term care work (e.g. Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care).
• Germany's statutory long-term care insurance (Pflegeversicherung) and Japan's Long-Term Care Insurance system, as exemplars of the social-insurance model.
• England's social care means-testing framework and successive independent reviews of care funding, as exemplars of the means-tested model.
• Academic literature on the valuation of informal care (opportunity-cost and replacement-cost methods) and on the failure of private long-term care insurance markets.
• ICECAP-O and adult social care outcome measures, for capability and wellbeing measurement in older people (see Topic 3.5 — Capabilities).

References

1. Long-term care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care
2. Long-term care insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care_insurance
3. Social care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_care
4. Activities of daily living — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Activities_of_daily_living
5. Dementia — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dementia
6. Informal care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Informal_care
7. Caregiver — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Caregiver
8. Care work — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Care_work
9. Social insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_insurance
10. Means test — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Means_test
11. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
12. Dependency ratio — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dependency_ratio
13. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance_19991312.html
14. Ageing and health — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/ageing