세계 보건과 무역

보건경제학에서 이것이 중요한 이유

이 책의 모든 틀, 곧 기회비용, 비용효과 임계값, 우선순위 설정은 한정된 예산과 한정된 인구 집단을 가정합니다. 세계 보건은 그 가정을 깨뜨립니다. 한 나라에서 출현한 병원체는 모든 나라에서 재정 및 사망 충격이 되고, 제네바에서 협상된 특허는 나이로비나 마닐라의 보건부가 감당할 수 있는 것을 바꾸며, 말라위에서 공적 비용으로 훈련받은 간호사는 경력을 맨체스터에서 보낼 수 있습니다. 분석 단위는 더는 하나의 체계가 아니라 체계들 사이의 교통입니다.

책임자에게는 세 가지 실무적 쟁점이 따릅니다. 첫째, 돈입니다. 가장 가난한 나라들의 보건 지출 가운데 큰 몫은 글로벌 펀드, Gavi, 세계은행 같은 기관을 통해 전달되는 외부 재원이며, 그 돈이 어떻게 가격이 매겨지고, 풀링되고, 단계적으로 줄어드는지가 국가 프로그램이 계획할 수 있는 것을 형성합니다. 둘째, 규칙입니다. 무역 협정, 무엇보다 지식재산에 대한 TRIPS 협정이 예산이 사야 하는 의약품의 가격을 정합니다. 셋째, 외부효과입니다. 팬데믹, 항생제 내성, 보건 인력의 이주는 어느 한 나라의 최적화도 제대로 하지 못하는 국경을 넘는 파급 효과입니다. 최적화하는 나라가 모든 비용을 부담하거나 모든 편익을 거두지 않기 때문입니다.

형평성의 이해관계는 뚜렷합니다. 가장 부유한 나라와 가장 가난한 나라 사이의 기대수명 격차는 수십 년 단위로 측정되며, 그 상당 부분은 예방하기 싼 질환에 기인합니다. 보건경제학은 상충 관계를 명시적으로 만듦으로써 여기서 값을 합니다. 수직적 질병 프로그램에 재원을 댈지 보건의료체계를 구축할지, 혁신 유인을 보호할지 접근성을 넓힐지, 부유한 나라의 채용할 권리와 가난한 나라의 인력을 지킬 권리 사이에서입니다. 이 가운데 어느 것도 비용 없는 답이 없으며, 그렇지 않은 척하는 것이 이 주제가 막기 위해 존재하는 실패입니다.

핵심 개념

보건을 위한 세계 공공재. 세계 공공재는 국경을 넘어 비경합적이고 비배제적입니다. 질병 감시 자료, 새로운 병원체의 유전체 염기서열, 백신이 효과가 있다는 지식이 그 예입니다. 어느 나라도 편익에서 배제될 수 없고 한 나라의 사용이 다른 나라의 사용을 줄이지 않으므로, 각국은 무임승차하고 과소 투자할 유인이 있어서 이러한 재화는 집단적 재원 조달 없이는 만성적으로 공급 부족입니다. 이는 주제 1.3 — 시장실패가 국가 수준에서 전개하는 공공재와 외부효과 문제의 국제적 확장이며, 여기서는 빠진 제도가 세계 정부이므로 제공은 조약, 풀링된 기금, 자발적 협력에 의존합니다.

세계적 외부효과로서의 팬데믹. 발병은 사망, 봉쇄, 공급망 충격이라는 비용을 발생국 훨씬 너머에 부과하므로, 대비에 대한 사적 국가 수익은 세계 수익을 과소평가합니다. 따라서 팬데믹은 긍정적 외부효과의 해법이 있는 교과서적 부정적 외부효과입니다. 한 나라에서의 감시, 봉쇄, 예방접종은 다른 모든 나라를 보호합니다. 국제보건규칙과 국제적 공중보건 비상사태를 선언하는 메커니즘은 구속력 있는 통보 의무를 통해 이 외부효과를 내부화하려는 시도입니다.

세계 재원 조달 구조. 보건 개발 원조는 여러 경로로 흐릅니다. 세계은행과 그 글로벌 재원 조달 기구(Global Financing Facility) 같은 다자 은행, 글로벌 펀드 같은 질병 특이적 수직 기금, 백신에 보조금을 지급하고 사전 시장 약정 같은 도구로 시장을 형성하는 Gavi 같은 제품 중심 기관, 양자 원조입니다. 각각 변화의 이론, 곧 위험 풀링, 시장 실패 교정, 대규모 구매를 지니며, 각각 거래 비용, 보고 부담, 국가 우선순위를 기부자의 관심 질병 쪽으로 왜곡할 위험을 부과합니다.

보편적 의료보장과 저소득·중소득 국가의 우선순위 설정. 보편적 의료보장(UHC), 곧 모든 사람이 재정적 곤란 없이 필요한 서비스를 받는 것은 세계 보건 정책의 조직적 목표입니다. 저소득 및 중소득 국가(LMIC)에서 우선순위 설정 문제(주제 3.3 — 의료 배급)는 더 날카롭습니다. 1인당 예산은 작고, 본인 부담은 높으며, 자료는 얇고, 잘못된 선택의 기회비용은 예방 가능한 죽음으로 측정됩니다. 성과는 흔히 피한 장애보정생존연수(DALY)로 표현되고, 비용효과 기준은 NICE 방식의 고정 임계값이 아니라 1인당 국가 소득에 닻을 내리는 경우가 많습니다.

무역과 보건 정책 공간. 무역 협정은 보건부가 당길 수 있는 수단을 제약합니다. TRIPS는 세계무역기구 회원국이 의약품 특허를 부여하도록 의무화하며, 이는 가격을 생산의 한계비용 위로 올립니다. 2001년의 도하 선언은 TRIPS가 국가가 공중보건을 보호하는 것을 막아서는 안 된다고 확인하고, 강제 실시권과 병행 수입 같은 유연성을 보존했습니다. LMIC에서의 의약품 접근은 이러한 유연성이 사용되는지와 어떻게 사용되는지에 달려 있습니다. 의약품 가격 책정의 메커니즘 자체는 주제 2.4 — 약물경제학에 속하고, TRIPS와 접근의 질문은 이 주제의 것입니다.

의료 관광. 가격, 속도, 국내에서 이용할 수 없는 시술 때문에 환자가 치료를 위해 국경을 넘는 의료 관광은 보건 서비스의 무역입니다. 외환을 가져오고 국내 의료를 교차 보조할 수 있지만, 부족한 임상의를 민간의 수출 지향 층으로 끌어당기고 한 나라 안에 이중 경로 체계를 만들 수도 있습니다.

보건 인력의 이주. 임상의의 국제적 이동은 흔히 의료 "두뇌 유출"이라 불리거나 더 중립적으로는 보건 인력 흐름이라 하며, 공적 재원으로 마련한 인적 자본을 더 가난한 체계에서 더 부유한 체계로 옮기는 이전입니다. 이는 인적 자본 유출의 한 형태입니다. 이주는 이주자의 후생을 높이고 송금을 낳을 수 있지만, 출신국이 훈련시키는 데 비용을 들인 인력이 부족해지게 둡니다.

모범 사례

1. 국경을 넘는 보건 위협을 외부효과로 다루고, 그에 맞게 가격을 매기십시오. 팬데믹, 약물 내성, 이웃의 예방접종 미완료 인구 집단은 너무 늦을 때까지 우리 자신의 계정에 나타나지 않을 비용을 부과합니다. 대비에 대한, 그리고 다른 나라의 대비에 재원을 대는 데 대한 사업적 논거에 세계적 파급을 반영하십시오. 원천에서 발병을 봉쇄하는 수익은 대개 나중에 자국 국경을 방어하는 수익을 왜소하게 만듭니다. 이는 순수한 국가적 관점에서는 정당화할 수 없는 지출이며, 바로 그래서 만성적으로 재원이 부족합니다.

2. 관점을 밝히고, 누구의 돈과 누구의 죽음을 세는지 말하십시오. 어떤 경제성 평가에서든(주제 2.1 — 경제성 평가) 결론은 입장에 달려 있지만, 세계 보건에서 입장은 예산이 크게 다른 나라들입니다. 부유한 나라의 임계값에서는 비용효과적이지 않은 백신이 가난한 나라의 비용에서는 엄청난 부담을 피할 수 있습니다. 기부자, 수혜 정부, 환자, 세계 가운데 누구를 위해 최적화하는지 밝히고, 밝히지 않은 단일 관점이 가치 판단을 슬쩍 들여오게 두지 마십시오.

3. LMIC의 우선순위 설정을 수입한 임계값이 아니라 지역 기회비용에 닻을 내리십시오. 고소득 기관에서 빌려 온 DALY당 비용 수치는, 실제 예산 제약이 그 일부분인 곳에서 개입의 순위를 크게 잘못 매길 수 있습니다. 나라가 자체 보건 체계의 기회비용을 추정하기 시작한 곳에서는 이를 사용하고, 그렇지 않은 곳에서는 소득 기반 어림법이 임시 자리 표시자임을 분명히 밝히며, 유리한 비율만이 아니라 지역에서 실현 가능하다는 강한 근거가 있는 개입을 우선시하십시오.

4. 질병 특이적("수직") 기금을 사용하되 체계("수평")를 속 빈 것으로 만들지 마십시오. 글로벌 펀드와 Gavi 같은 수직 기금은 정해진 살인자에 맞서 돈을 빠르게 움직이지만, 취약한 체계를 재원이 주어진 질병 쪽으로 왜곡하고 1차 의료, 인력, 정보 체계에서 멀어지게 할 수 있습니다. 이러한 기금이 점점 더 제공하는 보건 체계 강화 요소를 협상하고, 외부 돈이 국내 노력에 더해지는 것이 아니라 이를 밀어내고 있는지 추적하십시오.

5. 처음부터 이행과 공동 재원 조달을 계획하십시오. 외부 재원은 영구적이지 않습니다. 국민소득이 오르면서 나라는 자격 문턱을 넘고 기부자는 철수합니다. 재정 낭떠러지를 일찍 모형화하십시오. Gavi와 글로벌 펀드 모두 국내 공동 재원 조달의 증가와 결국의 졸업을 요구하므로, 외부 돈 위에 세운 프로그램이 재원을 잃을 만큼 충분히 성공했을 때 발이 묶이지 않도록 하십시오.

6. 대체 가능성과 추가성을 지켜보십시오. 용도가 정해진 원조는 수혜 정부가 자신의 돈을 다른 곳에 쓸 수 있게 해 주므로, 명목상의 기부자 "영향"은 실제 영향을 과대평가합니다. 정직한 반사실 분석을 요구하십시오. 결과가 어차피 일어났을 것인가? 국내 지출이 대체되는 것이 아니라 추가되도록 공동 재원 조달과 성과 기반 메커니즘을 설계하고, 총 지출액이 아니라 그 반사실에 견주어 보고하십시오.

7. TRIPS 유연성을 의도적으로 사용하고, 무역 보복 위험을 비용으로 계산하십시오. 강제 실시권, 병행 수입, "볼라(Bolar)" 연구 예외는 특허 의약품에 대한 접근을 넓히는 합법적 수단이며 도하 선언이 확인했습니다. 이는 공짜가 아닙니다. 외교적이고 무역 보복의 위험을 안고 미래 투자를 위축시킬 수 있습니다. 건강 이득을 그 비용과 공개적으로 견주어 따져 보고, 협상력을 높이고 단독 행동의 노출을 줄이기 위해 다른 나라 및 공동 조달 메커니즘과 조율하십시오.

8. 혁신 문제와 접근 문제를 분리한 뒤, 둘 다 해결하십시오. 특허로 보호되는 높은 가격은 연구개발에 재원을 대는 메커니즘이므로(주제 5.1 — 혁신 보건경제학), 이를 단순히 폐지하면 발명의 유인이 약해집니다. 혁신에 대한 강한 유인을 의도적인 접근 수단, 곧 단계별 가격, 제네릭 제조사에 대한 자발적 실시권, 특허 풀, 사전 시장 약정과 짝지어, 발명에 대한 보상을 필요한 시점에 가장 가난한 환자가 지불하지 않도록 하는 편이 낫습니다.

9. 보건 인력의 이주를 윤리적으로 관리하고, 유지에 투자하십시오. 도착국은 윤리적 채용 원칙을 적용하고 손실을 가장 감당하기 어려운 출신국을 적극적으로 고갈시키지 않아야 하며, 출신국은 유지, 곧 보수, 조건, 경력 경로를 도덕적 호소가 아니라 경제적 투자로 다뤄야 합니다. 송금과 귀환 이주가 일부 손실을 상쇄할 수 있지만, 고국에서 결코 진료하지 않는 임상의의 훈련에 든 공적 비용은 거의 갚지 못합니다. 훈련 비용을 분담하고 흐름을 관리하는 양자 협약이 시장이 스스로 교정되리라 가장하는 것보다 정직합니다.

10. 보건 정책을 쓰기 전에 무역 협정을 읽으십시오. 지식재산, 서비스 자유화, 투자 보호, 의료 물품 관세에 대한 조항은 각각 보건 정책을 제약하거나 가능하게 할 수 있습니다. 무역 담당 공무원만이 아니라 보건경제학자를 무역 협상에 참여시켜, "정책 공간", 곧 공익을 위해 과세하고, 규제하거나, 실시권을 줄 여지가 서명으로 포기되기 전에 지켜지게 하십시오.

11. 풀링된 재원으로 세계 공공재를 구축하십시오. 어느 한 나라도 혼자 재원을 대지 않을 것이기 때문입니다. 감시 네트워크, 병원체 유전체학, 공개된 임상시험 자료, 작동하는 발병 대응 역량은 비배제적이며 국가 예산이 과소 제공할 것입니다. 이러한 재원을 풀링하는 다자 수단을 지원하고, 이에 대한 국내 기여를 자선이 아니라 재앙적 꼬리 위험에 대한 보험료로 틀 지으십시오.

12. 의료 관광을 국내 체계를 잠식하는 것이 아니라 강화하도록 관리하십시오. 국경을 넘는 환자 흐름은 수입과 기술을 가져올 수 있지만, 임상의를 민간 수출 층으로 끌어들이고 공공 체계를 부족하게 둘 수도 있습니다. 산업 정책으로 의료 관광을 추구하는 나라는 공공 서비스 의무를 따로 확보하고, 민간 층에 과세하여 공공 의료를 교차 보조하며, 수출 수요가 만들어 내는 공공에서 민간으로의 내부 두뇌 유출을 모니터링해야 합니다.

팀과 논의할 질문

1. 외부 기부자가 특정 질병에 재원을 댈 때, 우리 자신의 인구 집단이 선택했을 우선순위를 어떻게 지킵니까? 수직 기금은 자체 목표, 일정, 보고와 함께 도착하며, 보건부가 돈을 따라가는 것은 합리적이지만, 기부자가 신경 쓰는 질병이 항상 가장 큰 지역 부담은 아니고, 재원 제공자를 위해 최적화된 프로그램은 1차 의료와 인력을 굶길 수 있습니다. 정직한 긴장은 지금 생명을 구하는 돈을 받는 것과 균형 잡힌 체계를 구축할 자율성을 보존하는 것 사이에 있습니다. 구체적인 접근법으로는 보조금에 보건 체계 강화 요소가 포함되어 있으며 우리가 이를 사용하고 있는가? 외부 돈이 국내 노력에 추가되는지 단지 이를 대체하는지 추적하고 있는가? 보조금이 끝나면 그 질병 프로그램의 환자들은 어떻게 되는가? 좋은 답은 유용한 돈을 거부하거나 무비판적으로 받아들이는 대신, 재원이 만드는 구체적인 왜곡, 보조금에 협상해 넣은 완화책, 이행 계획의 이름을 밝힙니다.

2. 생명을 구하는 약의 가격이 닿을 수 없는 수준일 때, 어떤 조건에서 우리는 강제 실시권을 사용하며, 약 너머로 그것이 우리에게 무엇을 치르게 합니까? 강제 실시권은 합법적이고 도하 선언이 확인했으며, 진정한 공중보건의 필요에는 가격을 극적으로 낮출 수 있지만, 약품 보관함 너머에 결과를 지닌 심각한 행위입니다. 긴장은 즉각적이고 측정 가능한 건강 이득과, 확산되고 지연된 비용, 곧 무역 마찰, 투자자에 대한 평판 위험, 오늘 특허를 약화시키면 내일 발명되는 의약품이 줄어든다는 논거 사이에 있습니다. 구체적인 접근법으로는 가격 격차가 충분히 크고 필요가 충분히 급박하여 정당화되는가? 먼저 자발적 실시권, 단계별 가격, 공동 조달을 소진했는가? 혼자가 아니라 나라들의 연합으로 행동할 수 있는가? 정직한 답은 이 수단이 정당화되는 때에 대한 문턱을 사전에 정하고, 보복과 투자 신호의 위험을 무시하지 않고 수량화하며, 실시권을 최초의 수단이 아니라 순서의 한 수단으로 다룹니다.

3. 우리가 훈련시킨 임상의를 더 부유한 나라에 잃고 있는데, 이것은 관리해야 할 손실입니까, 함께 일해야 할 흐름입니까? 틀 짓기가 정책을 결정합니다. 이주를 순전히 인적 자본의 절도로 다루면 제한과 원망에 손을 뻗게 되고, 순전히 자유로운 노동시장 선택으로 다루면 떠나는 인력을 훈련시키는 실제 공적 비용을 무시하게 됩니다. 긴장은 두 틀 모두 일부 진실을 담고 있다는 것입니다. 이주는 개인의 후생을 높이고 송금과 기술을 되돌릴 수 있지만, 농촌 지구에 의사 한 명 없는 상태를 남길 수도 있습니다. 구체적인 접근법으로는 임상의 한 명을 훈련시키는 데 실제로 얼마가 들며, 몇 퍼센트가 떠나는가? 도착국은 윤리적으로 채용하고 있는가, 아니면 우리를 적극적으로 고갈시키고 있는가? 보수, 조건, 경력 경로에 대한 투자가 어떤 제한보다 더 많은 사람을 붙잡을 것인가? 좋은 답은 도덕적 틀 너머로 경제학, 곧 훈련 비용, 보수와 조건의 유지 탄력성, 어떤 양자 협약의 조건으로 나아가고, 부족한 돈이 어디에서 유지된 임상의-연수를 가장 많이 사는지 결정합니다.

4. 그 수익이 대부분 남에게 돌아가는데, 우리 국경 밖에서 오는 위협에 맞서 방어하는 데 얼마를 지출해야 합니까? 팬데믹 대비, 약물 내성 봉쇄, 이웃의 감시에 대한 지원은 전형적인 국경을 넘는 외부효과입니다. 지불하는 나라가 편익을 모두 포착하지 않으므로 모든 국가 예산이 과소 투자하고 세계 공공재는 만성적으로 공급 부족입니다. 긴장은 자신이 온전히 주장할 수 없는 것에 재원을 대는 데 대한 재무부의 합리적 꺼림과, 어떤 국경도 막을 수 없는 재앙적 꼬리 위험 사이에 있습니다. 구체적인 접근법으로는 원천에서 봉쇄하는 데 도움을 주지 못한 발병이 우리에게 들일 기대 비용은 얼마이며, 그곳의 봉쇄에 기여하는 비용과 어떻게 비교되는가? 풀링된 감시와 발병 대응 역량에 대한 기여를 자선으로 다루는가, 이를 왜소하게 만들 충격에 대한 보험료로 다루는가? 사후에 우리 자신의 국경을 강화하는 것보다 이웃의 대비에 재원을 대는 편이 나은가? 정직한 답은 순수하게 국가적인 관점으로 기본 설정하지 않고 파급을 명시적으로 가격화하고, 꼬리 위험의 규모를 가늠하며, 다자 수단에 대한 우리의 기여를 관대함이 아니라 위험 관리로 결정합니다.

5. 외환을 위해 의료 관광을 추구한다면, 그것이 돕기로 한 공공 체계를 잠식하지 않게 하려면 어떻게 합니까? 국경을 넘는 환자 흐름은 경화를 벌고, 기술을 붙잡고, 국내 의료를 교차 보조할 수 있지만, 같은 수출 층이 부족한 임상의를 공공 병동에서 조용히 빼내어 지불할 수 없는 시민의 대기열을 길게 할 수 있습니다. 긴장은 산업 정책으로서의 의료 관광, 곧 일자리, 수입, 위신과, 이것이 공공에서 민간으로 풀어놓는 내부 두뇌 유출 사이에 있습니다. 구체적인 접근법으로는 수출 시설이 전문의를 몇 명이나 흡수하며, 그것이 공공 대기자 명단에 무엇을 하는가? 공공 서비스 의무와 민간 층에 대한 부과금을 거래에 묶어 두는가, 아니면 수입이 되돌아오리라 희망하는가? 외환은 실제로 누가 포착하며, 일부라도 공공 체계에 도달하는가? 좋은 답은 국제수지 이득만이 아니라 내부 인력 이동을 모형화하고, 공공 수용 능력과 교차 보조를 사전에 따로 확보하며, 이중 경로 위험을 무시하지 않고 관리해야 할 대가로 다룹니다.

6. 우리의 성공이 우리를 기부자의 소득 문턱 위로 올리고 외부 돈이 줄어들기 시작할 때, 작동하는 순간 무너지는 체계를 만들지 않으려면 어떻게 합니까? 양허성 재원은 설계상 일시적입니다. 국민소득이 오르면서 나라는 자격선을 넘고, 공동 재원 조달 의무는 늘어나며, 기부자는 결국 이들을 졸업시킵니다. 긴장은 외부 돈이 흐르는 동안 프로그램을 확대하려는 끌림과, 몇 년 뒤에 기다리는 재정 낭떠러지, 곧 국내 수입이 그럴듯하게 오를 수 있는 것보다 빨리 올라야 하는 때 사이에 있습니다. 구체적인 접근법으로는 돈이 영구적인 것처럼 계획하는 대신 공동 재원 조달의 증가와 졸업 시점을 실제로 모형화했는가? 보조금이 끝나면 프로그램의 환자들은 어떻게 되는가? 오늘의 절감을 그 낭떠러지에 대비해 쌓아 두고 있는가, 아니면 지속할 수 없는 약속에 쓰고 있는가? 정직한 답은 이행 산술을 일차적 설계 제약으로 다루고, 처음부터 증가와 낭떠러지를 모형화하며, 기부자가 지켜보는 동안에만 균형이 맞는 프로그램보다 지속 가능하고 국내에서 재원을 댈 수 있는 프로그램을 선호합니다.

실무 사례: 보건경제학의 한 예

세라위 공화국은 인구 4,000만 명의 가상의 중하위 소득 국가입니다. 보건부는 작은 1인당 예산으로 운영되며, 보건 지출의 약 3분의 1은 본인 부담이고 프로그램 자금의 상당한 몫은 외부 재원입니다. 세라위는 가장 양허적인 Gavi와 글로벌 펀드 지원에서 "이행"하기 시작하는 세계은행 소득 문턱을 막 넘었으며, 이는 증가하는 국내 공동 재원 조달과 십 년 안의 졸업을 뜻합니다. 재무 장관은 외부 돈이 줄어들 때 무너지지 않는 계획을 원합니다.

세 가지 결정이 세라위의 새로 구성된 보건의료기술평가 부서의 책상에 한꺼번에 떨어집니다. 첫째, 제조사가 프로그램이 대규모로 감당할 수 없는 특허 가격으로 새로운 C형 간염 직접 작용 항바이러스제를 제안했으며, 제네릭 버전이 존재하지만 국내 특허에 막혀 있습니다. 둘째, 걸프 지역에 기반을 둔 병원 그룹이 지역 의료 관광객을 유치할 공공–민간 "의료 도시"를 제안하며, 외환과 일자리를 약속하지만 공공 교육병원의 전문의 파견을 요청합니다. 셋째, 기부자가 세라위의 DALY 원인 상위 세 가지에 들지 않는 단일 질환에 대한 큰 질병 특이적 보조금을 제안합니다.

부서는 이를 세 개의 별개 안건으로 다루기를 거부합니다. 항바이러스제에 대해서는 부유한 나라의 임계값을 들여오는 대신 프로그램 예산의 지역 기회비용을 추정하여, 특허 가격이 사는 것보다 훨씬 많은 건강을 다른 곳에서 밀어낼 것임을 발견합니다. 선택지의 순서를 정합니다. 먼저 자발적 실시권과 단계별 가격을 구하고, 다음으로 지역 공동 조달 그룹에 가입하여 협상력을 강화하며, 이것이 실패할 때만 도하 유연성에 따른 강제 실시권을 준비하되, 무역 마찰과 투자 신호의 위험을 명시적으로 비용으로 계산하여 제네릭이 피할 DALY와 견줍니다. 의료 도시에 대해서는 내부 두뇌 유출을 모형화합니다. 전문의를 수출 층으로 파견하면 공공 대기자 명단이 길어질 것이므로, 따로 확보한 공공 서비스 의무와 공공 의료를 교차 보조할 민간 층에 대한 부과금을 갖춘 경우에만 승인하라고 권고합니다. 기부자 보조금에 대해서는 대체 가능성 시험을 적용합니다. 이를 받아들이면 정부가 자신의 돈을 재원이 주어진 질병에서 다른 곳으로 옮기게 해 줄 뿐이지 않은가? 받아들이기 전에 보건 체계 강화 요소와 이행 일정을 협상합니다.

불편한 부분은 이행 산술입니다. 공동 재원 조달의 증가를 모형화하면 4년 뒤 재정 낭떠러지가 나타납니다. 외부 돈이 철수함에 따라 국내 지출은 예상 수입보다 빨리 올라야 합니다. 부서의 권고는 화려하지 않습니다. 제네릭 항바이러스제와 민간 층 부과금에서 나오는 절감을 그 낭떠러지에 대비해 쌓아 두고, 기부자가 떠난 뒤 지속할 수 없는 프로그램을 확대하지 말라는 것입니다. 교훈은 일반화됩니다. 이행에 직면한 LMIC에서 가장 부족한 자원은 어떤 단일 약이나 전문의가 아니라 세계의 관심과 돈이 다른 곳으로 옮겨 간 뒤에도 체계를 계속 돌릴 재정적 여지입니다.

네 가지 부문별 관점

스타트업

진단 스타트업, 원격의료 시범 사업, 보조금을 받는 의약품을 파는 사회적 기업 같은 소규모 세계 보건 벤처는 자신이 통제하지 않는 시장 조성 수단에 흥망이 갈립니다. 이들의 경제는 풀링된 조달자나 사전 시장 약정이 물량을 보장하는지, 특허 풀이 실시권을 주는지, 기부자 공동 재원 조달이 수혜국의 이행 이후에도 살아남는지에 달려 있습니다. 스타트업의 강점은 속도와 집중이고, 노출은 한 기부자의 방향 전환이나 보조금 주기의 종료가 하룻밤에 시장을 지울 수 있다는 것입니다. 처음부터 이행 낭떠러지를 염두에 두고 설계하고, 영구적인 양허성 재원을 가정하는 사업 모형을 피해야 합니다.

소규모 사업체

국경을 넘는 환자를 보는 민간 의원, 가족이 운영하는 의약품 유통업체, 지역 제네릭 도매업체처럼 작지만 자리 잡은 공급자나 공급업체는 단일 재원 시범 사업이 아니라 안정적인 운영으로 경쟁합니다. 세계적 힘에 대한 이들의 노출은 구체적이고 반복적입니다. 취급하는 의약품의 특허 대 제네릭 가격, 수입할 수 있는 것을 규율하는 관세와 등록 규칙, 혼자서는 따내기에 너무 작을 수 있는 공동 조달 계약입니다. 형성할 시장을 쫓는 스타트업과 달리 이미 고객 명부와 지켜야 할 현금 흐름이 있으므로, 이들의 위험은 가격 충격으로 인한 마진 압박과, 더 나은 보수의 수출 층이나 해외 채용자에게 숙련된 직원을 잃는 것입니다. 혼자서는 갖지 못한 협상 규모를 얻기 위해 공동 구매와 전문직 단체에 가입하고, 투입 비용을 움직이는 무역과 면허의 변화를 지켜봐야 합니다. 이들의 강점은 일시적인 벤처가 따라올 수 없는 지역 지식과 오래가는 관계입니다.

대기업

다국적 제조사, 국제 비정부 기구, 의료 관광 시설을 운영하는 병원 그룹 같은 대기업은 가격 결정자이자 정책 공간의 형성자입니다. 단계별 가격, 자발적 실시권, 윤리적 채용에 대한 이들의 결정은 전체 지역에서 접근성과 인력 흐름을 실질적으로 바꾸며, 정부가 강제 실시권을 저울질할 때 거래 상대방입니다. 평판과 상업 면에서 혁신 보상 논거와 접근 논거를 조화시켜야 합니다. 가장 가난한 사람을 생명을 구하는 제품에서 가격으로 배제하는 것으로 비치는 것은 윤리적 위험이면서 전략적 위험이기 때문입니다. 시장을 세분화할 규모가 있는 대기업은 흔히 접근성을 넓히면서 동시에 수익을 지킬 수 있습니다. 그러기로 선택한다면.

정부

정부는 다른 두 부문이 지지 않는 책무성을 집니다. 무역 협상에서 정책 공간을 방어하고, TRIPS 유연성을 사용할지 결정하며, 공동 재원 조달과 이행 전략을 정하고, 이주와 의료 관광을 다스립니다. 자국 인구 집단을 위해 최적화하지만, 그 선택은 보고되지 않은 발병, 발급된 실시권, 채용된 인력처럼 세계가 느끼는 국경을 넘는 외부효과를 만들어 냅니다. 국가 부처는 감시에서 풀링된 기금까지, 어느 한 나라도 혼자 재원을 대지 않을 세계 공공재에도 기여합니다. 정부의 가장 어려운 과제는 시간적입니다. 기부자 이행이라는 재정 낭떠러지를 거쳐 체계를 유지하면서, 무역 공무원으로 가득한 방에서 보건의 이익을 위해 행동할 여지를 애초에 방어하는 것입니다.

흔한 실패 유형

• 부유한 나라의 비용효과 임계값을 가난한 나라에 들여오기. 고소득 기준에서 유리해 보이는 비율은 작은 지역 예산에 견주면 파멸적일 수 있습니다. 해결책: 지역 기회비용에 닻을 내리거나, 소득 기반 어림법이 자리 표시자임을 분명히 밝히십시오.
• 기부자의 지출액을 영향으로 세기. 특히 원조가 대체 가능할 때, 움직인 총금액은 만들어진 건강이 아닙니다. 해결책: 정직한 반사실에 견주어 보고하고 추가성을 염두에 두고 설계하십시오.
• 수직 기금이 체계를 속 빈 강정으로 만들게 두기. 용도가 정해진 질병 자금을 쫓으면 1차 의료, 인력, 자료 체계가 굶을 수 있습니다. 해결책: 보건 체계 강화 요소를 협상하고 국내 대체를 모니터링하십시오.
• 이행 낭떠러지를 무시하기. 양허성 재원 위에 세운 프로그램은 나라가 졸업하면 무너집니다. 해결책: 처음부터 공동 재원 조달의 증가와 졸업을 모형화하고 절감을 이에 대비해 쌓아 두십시오.
• 강제 실시권을 금기로 또는 최초의 수단으로 다루기. 두 극단 모두 틀렸습니다. 고려를 거부하면 협상력을 잃고, 먼저 꺼내 들면 외교를 잃습니다. 해결책: 문턱을 사전에 정하고 자발적 실시권과 공동 조달을 그보다 앞에 두십시오.
• 공공 의료를 따로 확보하지 않고 의료 관광을 추구하기. 수출 층은 보조하기로 한 공공 체계에서 임상의를 조용히 빼낼 수 있습니다. 해결책: 공공 서비스 의무와 교차 보조를 거래에 묶고, 내부 두뇌 유출을 모니터링하십시오.
• 보건 인력의 이주를 비용으로 계산하지 않고 도덕화하기. "절도"와 "자유로운 선택" 틀 모두 산술을 피합니다. 해결책: 훈련 비용과 유지 탄력성을 측정하고, 가장 싼 곳에서 유지된 임상의-연수를 사십시오.

성숙도 모델

체크리스트

• 어떤 세계 보건 사업계획서든 앞서 관점, 곧 기부자, 수혜 정부, 환자, 또는 세계를 밝힌다.
• LMIC 우선순위 설정을 수입한 임계값이 아니라 지역 기회비용에 닻을 내리고, 임계값이 자리 표시자인 곳을 표시한다.
• 외부 재원으로 운영하는 모든 프로그램에 대해 외부 돈의 비중, 공동 재원 조달의 증가, 졸업 낭떠러지를 모형화한다.
• 영향을 주장하기 전에 기부자 재원에 대체 가능성과 추가성 시험을 적용한다.
• 감당할 수 없는 특허 의약품에 대해 강제 실시권 앞에 자발적 실시권, 단계별 가격, 공동 조달의 순서를 정하고, 실시권 문턱을 사전에 정한다.
• TRIPS 유연성을 사용하는 데 따른 무역 보복과 투자 신호 위험을 건강 이득만이 아니라 비용으로 계산한다.
• 이주 대응을 고르기 전에 임상의 훈련의 공적 비용과 보수 및 조건의 유지 효과를 측정한다.
• 모든 의료 관광 약정에 공공 서비스 의무와 교차 보조를 따로 확보한다.
• 팬데믹과 약물 내성을 외부효과로 다루고, 대비 사업계획서에 세계적 파급을 반영한다.
• 정책 공간이 서명으로 포기되기 전에 지키도록 무역 협상에 보건경제학자를 참여시킨다.

Key sources

• World Health Organization — health financing, universal health coverage, and the WHO Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel.
• World Bank — health financing and the Global Financing Facility; income classifications governing donor transition.
• The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria — co-financing and transition policies.
• Gavi, the Vaccine Alliance — advance market commitments and country co-financing and graduation policies.
• World Trade Organization — the TRIPS Agreement and the 2001 Doha Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health.
• Smith, Beaglehole, Woodward & Drager (eds.), Global Public Goods for Health (Oxford University Press); Smith, "Global public goods and health" (Bulletin of the World Health Organization, 2003).
• Bettcher, Yach & Guindon, "Global trade and health: key linkages and future challenges" (Bulletin of the World Health Organization, 2000).

References

1. Global health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_health
2. The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/The_Global_Fund_to_Fight_AIDS,_Tuberculosis_and_Malaria
3. Gavi — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Gavi
4. World Bank — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/World_Bank
5. TRIPS Agreement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/TRIPS_Agreement
6. Global public good — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_public_good
7. Universal health coverage — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Universal_health_coverage
8. Disability-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year
9. Doha Declaration — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Doha_Declaration
10. Compulsory license — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Compulsory_license
11. Medical tourism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_tourism
12. Human capital flight — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_capital_flight
13. World Trade Organization — Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health (Doha, 2001) — https://www.wto.org/english/thewto_e/minist_e/min01_e/mindecl_trips_e.htm
14. World Health Organization — WHO Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel — https://www.who.int/publications/i/item/wha68.32
15. Smith R, Beaglehole R, Woodward D, Drager N (eds.) — Global Public Goods for Health — Oxford University Press — https://global.oup.com/academic/product/global-public-goods-for-health-9780198527985