정신건강 경제학

보건경제학에서 이것이 중요한 이유

정신 장애는 세계의 비치명적 질병 부담에서 크고 늘어나는 몫을 차지합니다. 이들은 대개 삶의 이른 시기에 시작하여 수십 년 동안 이어지며, 사람들이 일하고, 아이를 키우고, 사회가 의존하는 기술을 쌓는 바로 그 시기에 가장 크게 타격합니다. 그 시기가 정신질환이 임상적 문제일 뿐 아니라 경제적 문제인 이유입니다. 그 비용은 보건 예산만큼이나 고용주, 가족, 더 넓은 경제에 떨어지며, 손실의 상당 부분은 의원에 닿지도 않습니다. 정신건강을 치료 예산의 한 항목으로만 생각하는 책임자는 전체 그림의 아마도 3분의 1을 보고 있는 것입니다.

이 학문에는 여기서 특유의 어려움이 있습니다. 보건경제학의 표준 장치, 곧 질보정생존연수, 범용 선호 기반 설문, 생존 연수당 비용 추론은 생존을 연장하거나 신체 기능을 회복하는 질환을 중심으로 만들어졌습니다. 정신질환은 빠르게 죽이는 경우가 드물고 이동성 상실로 나타나는 경우도 드물어서, 이 장치는 그 중증도를 체계적으로 과소하게 읽고 그 치료를 과소평가합니다. 잣대가 그것을 측정할 수 없으면, 그것은 들어가는 모든 재원 라운드에서 조용하고 반복적으로 집니다.

자원을 배분하는 누구에게든 세 가지 사실이 이를 긴급하게 만듭니다. 첫째, 정신건강 서비스는 측정해 본 거의 모든 체계에서 짊어진 부담에 비해 만성적으로 재원이 부족하며, 필요와 지출 사이의 간극은 비슷한 어떤 질환군보다 여기서 더 넓습니다. 둘째, 정신 장애를 가진 대부분의 사람은 아무 치료도 받지 못하며, 저소득 및 중소득 국가에서는 치료받지 못하는 다수가 압도적입니다. 셋째, 정신질환을 치료한 수익의 상당 부분은 보건 부문 밖에서, 곧 사람들이 일자리를 유지하고 사법 및 복지 체계 밖에 머무는 것으로 나타나며, 이는 지불하는 기관이 이득을 보는 기관인 경우가 드물다는 뜻입니다. 정신건강의 경제학을 잘못 다루면 서비스의 가격을 잘못 매기는 데 그치지 않고, 방치의 분포를 굳히게 됩니다.

핵심 개념

정신건강은 단지 질병이 없는 것이 아니라 사람이 일상의 스트레스에 대처하고, 생산적으로 일하며, 지역사회에 기여할 수 있는 상태이며, 이는 그 경제학이 진료실 너머로 뻗는 이유를 이미 알려 줍니다. 정신 장애는 매우 많은 사람에게 중간 정도의 개인적 중증도로 영향을 미치는 주요 우울장애와 불안 장애 같은 흔한 질환에서부터, 더 드물지만 극도로 장애를 일으키고 비용이 많이 드는 조현병과 양극성 장애 같은 중증 질환까지 걸쳐 있습니다. 두 집단의 경제적 모양은 다릅니다. 흔한 장애는 매우 많은 사람이 가지고 있어서 총체적 생산성 손실을 지배하고, 중증 장애는 사람당 서비스 비용을 지배합니다.

첫 번째 독특한 문제는 성과 측정입니다. 많은 보건의료기술평가 체계에서 질보정생존연수(QALY)의 토대가 되는 EQ-5D 같은 범용 선호 기반 척도는 건강을 주로 신체적 차원, 곧 이동성, 자기 관리, 일상 활동, 통증으로 기술하며 불안이나 우울에는 단일 문항만 둡니다. 장애가 전적으로 심리적인 사람에게 그러한 구조는 변화를 기록할 여지가 거의 없으며, 연구들은 그러한 척도가 질환 특이적 도구보다 정신건강 개선에 덜 민감하다는 점을 거듭 발견합니다. 분석가는 정신건강 특이적 척도로 대응합니다. 예컨대 이를 위해 개발된 ReQoL과 삶의 질 회복(Recovering Quality of Life) 계열, 또는 우울증에 대한 PHQ-9 같은 임상 척도, 그리고 때로는 더 넓은 웰빙이나 역량 척도입니다. 역량과 웰빙 측정은 주제 3.5 — 역량의 영역(ICECAP 도구와 후생주의/엑스트라-후생주의 논쟁을 다룹니다)이며, 이 주제는 단지 정신건강이 표준 QALY 너머를 볼 가장 강한 사례 가운데 하나임을 표시할 뿐입니다. QALY의 일반적인 메커니즘은 주제 2.1 — 경제성 평가에 속합니다.

두 번째 개념은 간접 비용의 무게입니다. 정신질환은 인적 자본, 곧 사람이 일하고 벌 수 있는 누적된 능력을 해치며, 임상 시험이 거의 측정하지 않는 두 경로를 통해 그렇게 합니다. 결근은 사람들이 너무 아파서 출근하지 못할 때 잃는 시간입니다. 프리젠티즘은 출근은 했지만 기능이 손상된, 곧 집중하지 못하고, 느리게 일하고, 실수하는 더 은근한 손실이며, 정신질환에서는 프리젠티즘 손실이 대개 둘 중 더 큽니다. 이러한 질환이 일이 의존하는 인지적·정서적 기능을 저하시키면서도 몸은 나타날 수 있게 두기 때문입니다. 이러한 비용은 보건 체계가 아니라 고용주와 더 넓은 경제에 떨어지므로, 보건 체계 관점의 평가는 이를 볼 수 없고, 정신건강 치료에 대한 사회적 관점의 평가는 흔히 좁은 평가보다 훨씬 유리해 보입니다.

세 번째 개념은 존중의 동등성(parity of esteem), 곧 정신건강이 신체 건강과 동등한 조건에서 가치를 평가받고, 자원을 받으며, 치료받아야 한다는 원칙입니다. 현실은 부담에 비해 만성적인 자원 부족이며, 일부 관할에서는 법으로 정신건강 동등성 요건으로, 다른 많은 곳에서는 정책적 열망으로 표현됩니다. 그 밑에는 대개 장애보정생존연수(DALY)로 표현되는 질병 부담 근거가 있으며, 이는 정신 장애가 대부분 나라의 보건 지출에서 차지하는 몫보다 훨씬 큰 총부담의 몫을 지닌다는 것을 보여 줍니다.

네 번째 개념은 치료 간극, 곧 장애를 가진 사람 가운데 아무 치료도, 혹은 적절한 치료를 받지 못하는 사람의 비율입니다. 이는 어디서나 크고 저소득 및 중소득 국가에서는 엄청나며, 이를 다루기 위해 세계 정신건강 분야가 성장했습니다. 세계보건기구의 정신건강 격차 행동 프로그램(mhGAP)은 비전문가 1차 의료 인력이 정신건강 의료를 제공하도록 갖춰 줌으로써 대응하며, 이는 부족한 전문 수용 능력을 늘리는 업무 분담의 한 형태입니다. 대조되는 대응으로는 영국의 심리 치료 접근성 개선(Improving Access to Psychological Therapies) 프로그램, 현재의 NHS 대화 치료(NHS Talking Therapies)가 있으며, 이는 근거 기반 심리 치료를 대규모로 제공하는 훈련된 대규모 인력을 구축했고, 우울과 불안의 치료가 회복된 고용을 통해 스스로 본전을 뽑는다는 경제적 논거로 부분적으로 정당화되었습니다.

마지막 개념은 탈시설화, 곧 정신병원에서 지역사회 정신건강 서비스로의 20세기 전환의 긴 그림자입니다. 약속된 지역사회 재원이 환자를 따라간 곳에서는 효과가 있었고, 그렇지 않은 곳에서는 비용이 절감되기보다 가족, 노숙, 교도소로 떠넘겨졌으며, 이는 오늘날의 논쟁을 여전히 형성하는 비용 떠넘기기에 대한 교훈적인 이야기입니다.

모범 사례

1. 정신건강에는 사회적 관점을 취하고, 간접 비용을 명시적으로 밝히십시오. 거의 다른 어떤 영역보다도, 정신질환에 대한 보건 체계만의 관점은 경제적 이야기의 대부분을 놓칩니다. 가장 큰 비용은 보건 예산 밖에 떨어지는 생산성 손실과 비공식 돌봄이기 때문입니다. 사회적 관점에서 분석을 수행하거나, 적어도 보건 체계와 사회적 결과를 나란히 제시하여, 의사결정자가 지불자에게는 비싸 보이는 치료가 경제 전체에는 강한 비용 절감일 수 있음을 보게 하십시오. 누구의 비용을 세고 있는지 분명히 밝히십시오. 답을 결정하는 것은 치료가 아니라 관점인 경우가 많기 때문입니다.

2. 결근만이 아니라 프리젠티즘을 측정하십시오. 쉬는 날만 세면 생산성 손실의 더 작은 절반을 포착하고, 출근했지만 아픈 사람들의 손상을 놓칩니다. 결근과 프리젠티즘을 모두 포착하는 검증된 도구를 사용하고, 프리젠티즘 추정치는 감소한 산출을 어떻게 측정하느냐에 민감하므로 시간의 가치를 평가하는 데 쓴 방법에 대해 투명하십시오. 책상에 앉아 있는 사람이 완전한 능력으로 일하고 있는 사람이라고 결코 가정하지 마십시오.

3. 정신건강의 변화를 실제로 감지할 수 있는 성과 척도를 선택하십시오. 범용 선호 기반 척도를 기본으로 삼았다가, 도구가 너무 무뎌서 기록하지 못한 것을 서비스가 "편익을 보이지 않는다"고 결론짓지 마십시오. 범용 척도를 질환 특이적 또는 정신건강 특이적 성과와 짝짓거나 대체하고, 서비스의 가치가 증상 감소가 아니라 회복, 자율성, 사회 참여에 있는 곳에서는 역량이나 웰빙 척도를 고려하십시오(주제 3.5 — 역량 참조). 도구를 고르기 전에, 서비스가 바꾸려는 것에서 성과 공간을 정하십시오.

4. 절감을 주장하기 전에 정부 전체의 비용을 지도로 그리십시오. 치료받지 못한 정신질환은 복지, 주거, 형사 사법, 교육, 아동 서비스에서 비용을 낳으며, 효과적인 치료는 이를 덜어 줄 수 있습니다. 가능한 곳에서는 이러한 부문 간 효과를 수량화하십시오. 이것이 보건의료 비용보다 큰 경우가 많고 투자에 대한 가장 강한 논거이기 때문입니다. 그러나 어느 예산이 절감을 거두는지에 대해서는 정직하십시오. 사법 체계의 비용을 덜기 위해 투자하는 보건 지불자에게는 상환받을 메커니즘이 필요하며, 그렇지 않으면 사업계획서는 재무 책임자와의 접촉에서 살아남지 못합니다.

5. 예방과 조기 개입을 시차가 있는 투자로 다루고, 시차를 정직하게 모형화하십시오. 대부분의 정신 장애는 청소년기와 초기 성인기에 나타나며, 정신증 조기 개입 서비스, 학교 기반 프로그램, 주산기 정신건강을 통한 조기 개입은 평생의 궤적을 바꿀 수 있습니다. 그러나 수익은 지출 몇 년 뒤에 도착하므로, 표준적인 단기 투자수익률 도구는 이를 크게 과소평가합니다. 하류의 편익을 포착할 만큼 충분히 긴 시간 지평을 사용하고, 할인을 투명하게 적용하며, 예방의 논거가 실재하지만 후반에 몰려 있음을 표시하십시오.

6. 치료받는 사람만이 아니라 치료 간극을 염두에 두고 설계하십시오. 서비스가 거의 아무에게도 닿지 않는다면 치료받은 환자당 비용효과비는 무관합니다. 전문 인력이 심각하게 부족한 환경에서 결정과 관련된 질문은 적용 범위, 곧 치료받지 못하는 다수에게 적절한 의료를 확장하는 방법이며, 대개 WHO mhGAP 접근처럼 훈련받은 비전문가가 감독 아래 규약화된 의료를 제공하게 하는 업무 분담을 통해서입니다. 이상적인 조건에서의 치료의 효능만이 아니라 제공 모형과 그 도달 범위를 평가하십시오.

7. 질병 부담 근거를 사용해 재원 격차를 드러내고, 그에 대해 행동하십시오. 우리 체계의 정신건강 지출 비중을 정신질환이 DALY 부담에서 차지하는 비중과 비교하십시오. 그 불일치는 대개 뚜렷하며 동등성 논거의 경험적 핵심입니다. 그 격차를 예산을 정하는 사람들에게 분명히 제시하고, 이를 좁히기 위한 비용이 계산되고 이행 가능한 계획과 짝지으십시오. 이행 경로가 없는 부담 통계는 누구도 돈을 옮기도록 설득하지 못합니다.

8. 절감으로 포장된 비용 떠넘기기를 경계하십시오. 병상을 닫거나, 입원 기간을 줄이거나, 의료를 지역사회로 옮기는 것은 밀려난 필요가 다른 곳에서 실제로 충족될 때만 돈을 절약합니다. 그렇지 않으면 비용은 위기 내원, 가족의 부담, 노숙, 투옥으로 다시 나타납니다. 이것이 탈시설화의 지속적인 교훈입니다. 시설 돌봄 감소에서 오는 절감을 장부에 올리기 전에, 필요를 흡수할 지역사회 수용 능력이 존재하고 재원이 마련되어 있는지 확인하고, 밀려난 환자들이 실제로 어디로 가는지 추적하십시오.

9. 비공식 및 가족 돌봄의 비용을 계산하십시오. 일의 상당 부분을 하고 있기 때문입니다. 중증 정신질환을 가진 사람에 대한 돌봄의 큰 몫은 가족이 무급으로 제공하며, 이를 무시하면 돌봄을 친척에게 떠넘기는 서비스가 실제보다 싸 보입니다. 돌봄 제공자의 시간을 명시되고 방어 가능한 방법으로 평가하고, 질병과 돌봄이 돌봄 제공자 자신의 정신건강에 미치는 영향도 세십시오. 이는 그 자체로 중대하고 흔히 보이지 않는 비용입니다.

10. 정신건강과 신체 건강의 경제학을 따로 가르지 말고 통합하십시오. 정신질환과 신체 질환은 깊이 동반됩니다. 우울증은 당뇨병과 심장질환의 성과를 악화시키고 비용을 높이며, 만성 신체 질환은 우울증의 위험을 높입니다. 둘을 함께 치료하는 협력 돌봄 모형을 평가하면 정신건강만의 분석이 놓칠 신체 쪽의 절감이 드러나는 경우가 많습니다. 상호작용을 찾고, 정신질환을 치료할 때 피한 신체 건강 비용을 인정하십시오.

11. 자살과 위기의 경제학을 신중하고 존중하는 태도로 다루십시오. 자살은 젊은 사람의 주요 사망 원인이며 측정 가능한 경제적 손실을 지니고, 자살 예방 개입은 비용효과적일 수 있습니다. 피한 죽음의 가치를 평가할 때는 우리 체계가 다른 곳에서 적용하는 것과 같은 관례를 사용하고, 선정적이거나 추측적인 수치를 피하십시오. 방어할 수 없는 숫자를 지어내지 말고 효과를 정성적으로 기술하십시오. 이 근거를 그것이 요구하는 진지함으로 다루십시오.

팀과 논의할 질문

1. 정신건강 의료에 재원을 댈 가치가 있는지를 우리는 누구의 관점에서 판단하고 있으며, 답이 입장에 따라 달라진다는 점에 정직합니까? 정신건강은 이 책에서 관점이 판결을 결정하는 가장 분명한 사례입니다. 보건 지불자에게는 한계적으로 보이는 치료가 일을 잃은 시간, 비공식 돌봄, 복지를 세면 사회에는 강하게 비용 절감적일 수 있습니다. 긴장은 제도적입니다. 우리 조직은 대개 하나의 예산에 책임을 지고, 정신건강 치료의 이득은 우리가 통제하지 않는 예산으로 새어 나가므로, "사회적" 논거는 남의 이익을 위해 우리의 돈을 쓰라는 주장처럼 느껴질 수 있습니다. 우리의 평가가 현재 기본적으로 어떤 관점을 쓰는지, 그리고 그 기본값이 조용히 정신건강에 불리하게 편향시키고 있지 않은지 논의하십시오. 정직한 대화는 좁은 관점을 취함으로써 우리가 무시하는 구체적인 비용의 이름을 밝히고, 지불자 관점과 나란히 제시한 사회적 분석이 최근 내린 결정을 바꿨을지 묻습니다. 또한 부문 간 절감을 거둘 수 있기나 한지, 아니면 누구도 우리에게 대가를 지불하지 않을 편익으로 남는지라는 더 어려운 질문과도 마주해야 합니다.

2. 우리의 성과 척도는 정신건강 서비스가 실제로 이루는 것을 보여 주게 합니까, 아니면 부러진 잣대로 점수를 매기고 있습니까? 대부분의 평가 도구 상자는 생명을 단축하거나 신체를 손상시키는 질환을 위해 만들어졌으며, 정신건강 서비스가 만들어 내는 개선, 곧 회복, 기능, 참여, 희망을 과소하게 감지합니다. 기준 사례가 범용 선호 기반 척도를 의무화한다면, 효과적인 서비스를 체계적으로 효과가 없다고 기록한 뒤 "근거 부족"을 이유로 재원을 끊고 있을 수 있습니다. 우리 자신의 포트폴리오에서 이런 일이 어디서 있었는지, 약점이 서비스에 있는지 도구에 있는지 논의하십시오. 진짜 긴장은 범용 척도는 모든 질환을 가로질러 비교할 수 있고 재원 제공자가 신뢰하는 반면, 정신건강 특이적이거나 웰빙 척도는 더 잘 맞지만 기준 사례 밖에 있다는 것입니다. 정직한 답은 우리의 정신건강 서비스 가운데 어느 것이 가장 과소하게 읽히고 있을 가능성이 높은지 식별하고, 다음 재원 라운드 뒤가 아니라 그 전에 더 공정한 측정을 의뢰할지 결정합니다.

3. 우리는 치료 간극을 메우는 데 진지합니까, 아니면 이미 체계 안에 있는 소수의 의료를 개선하는 데만 진지합니까? 정신 장애를 가진 대부분의 사람은 적절한 치료를 받지 못하며, 전문 서비스에 대한 모든 한계적 개선은 이미 접근할 수 있는 작은 몫에게만 닿을 수 있습니다. 불편한 질문은 우리의 투자 우선순위가 눈에 보이고, 말이 분명하며, 치료받는 인구 집단에 의해 정해지는지, 더 크고 조용한 치료받지 못하는 집단에 의해 정해지는지이며, 이들은 흔히 서로 다른 지출을 가리킵니다. 현재 환자에 대한 의료를 심화하는 것과, 지출 단위당 더 많은 건강을 줄 수 있지만 "제대로 된" 전문 의료처럼 느껴지지 않는 1차 의료 업무 분담, 디지털 도구, 지역사회 인력을 통해 적용 범위를 넓히는 것 사이의 상충 관계를 논의하십시오. 긴장은 질과 도달 범위 사이, 그리고 우리가 볼 수 있는 환자와 볼 수 없는 환자 사이에 있습니다. 정직한 답은 질만이 아니라 명시적인 적용 범위의 야심을 정하고, 지역, 소득, 언어, 질환에 따라 현재 누가 배제되어 있는지에 대해 솔직합니다.

4. 우리는 정신질환이 실제로 일으키는 생산성 손실을 측정하고 있습니까, 아니면 세기 쉬운 부분만 측정하고 있습니까? 쉬는 날은 기록하기 쉽지만, 정신질환에서 더 큰 손실은 프리젠티즘, 곧 출근했지만 손상되어 집중하지 못하고 느리게 일하는 사람들이며, 결근만 세면 더 작은 절반만 포착하고 치료의 논거를 과소평가하게 됩니다. 긴장은 프리젠티즘이 진정으로 측정하기 더 어렵고 그 가치 평가가 논쟁적이어서, 편리한 숫자와 정직한 숫자가 갈리며, 편리한 숫자가 정신건강을 방치하기에 더 싸 보이게 한다는 것입니다. 우리의 평가가 어떤 도구를 쓰는지, 그것이 손상된 출근을 포착하기나 하는지, 아니면 책상에 앉아 있는 사람이 완전한 능력으로 일하고 있다고 조용히 가정하는지 논의하십시오. 또한 치료로 인한 생산성 이득이 우리 자신의 예산이 아니라 고용주와 세수 기반에 떨어지므로, 전체 작업이 남의 편익을 측정하는 것처럼 느껴질 수 있다는 점도 고려하십시오. 정직한 답은 결근과 프리젠티즘을 모두 포착하는 검증된 도구를 약속하고, 가치 평가 방법을 공개적으로 밝히며, 사업계획서가 그 선택에 얼마나 민감한지 분명히 합니다. 또한 우리 조직이 측정할 수는 있지만 장부에 올릴 수 없는 생산성 논거에 따라 행동할 용의가 있는지도 묻습니다.

5. 우리의 평가 방법은 예방과 조기 개입에 공정합니까, 아니면 보상까지의 긴 기다림에 불이익을 줍니까? 대부분의 정신 장애는 청소년기와 초기 성인기에 나타나며, 주산기 의료, 학교 기반 프로그램, 정신증 조기 개입을 통한 조기 개입은 평생의 궤적을 휘게 할 수 있지만, 수익은 지출 몇 년 또는 수십 년 뒤에 도착합니다. 표준적인 단기 투자수익률 도구와 무거운 할인은 그 후반에 몰린 편익을 크게 과소평가하므로, 평생 가치가 가장 큰 바로 그 개입이 3년짜리 사업계획서에서는 가장 약해 보일 수 있습니다. 긴장은 단지 기술적인 것이 아니라 실재합니다. 오늘 예방에 쓰는 돈은 지금 치료에 대한 눈에 보이고 긴급한 수요와 경쟁하고, 예방의 수혜자는 아직 신원이 확인되지 않은 경우가 많습니다. 우리의 평가 지평이 하류의 이득을 볼 만큼 충분히 긴지, 우리의 할인율이 한 세대 뒤에 떨어지는 편익을 어떻게 다루는지, 짧은 예산 주기가 우리의 가장 강한 장기 투자를 조용히 죽이고 있지 않은지 논의하십시오. 정직한 답은 시간 지평을 의도적으로 늘리고, 할인을 숨기지 않고 투명하게 적용하고 보여 주며, 예방의 논거가 진정으로 있지만 인내심이 필요하다고 분명히 말하고, 현재 지도부보다 오래가는 수익을 조직이 기다릴 수 있는지 결정합니다.

6. 정신건강에 대한 우리의 지출은 그것이 짊어진 부담과 정직한 관계가 있으며, 없다면 우리는 실제로 무엇을 할 것입니까? 측정해 본 거의 모든 체계에서 정신질환은 보건 예산에서의 몫보다 훨씬 큰 장애보정생존연수 부담의 몫을 차지하며, "존중의 동등성"은 원칙으로는 확인하기 쉽지만 배분에서는 조용히 무시되기 쉽습니다. 긴장은 격차를 좁히려면 이미 빠듯하다고 느끼는 어딘가에서 돈을 옮겨야 하고, 비용이 계산되고 이행 가능한 계획이 붙지 않은 노골적인 동등성 통계는 누구도 행동하도록 설득하지 못한다는 것입니다. 우리 체계의 정신건강 지출이 부담의 몫에 견주어 어디에 있는지, 그리고 지역사회와 1차 의료의 수용 능력이 수요를 흡수할 만큼 존재하는지, 아니면 단지 가족, 위기 서비스, 교도소로 비용을 떠넘기는지 논의하십시오. 이것이 탈시설화의 지속적인 교훈입니다. 병상을 닫거나 입원 기간을 줄여서 얻은 과거의 "절감"이 실재했는지, 아니면 단지 우리가 보지 못하는 예산으로 밀려났는지 솔직하십시오. 정직한 답은 부담 대 지출 비교를 격차를 좁힐 구체적인 경로와 짝짓고, 주장된 절감이 옮겨진 필요가 아니라 충족된 필요인지 확인하며, 상충 관계를 평이한 말로 밝힙니다. 동등성을 위해 무엇에 덜 쓸 것이며 누가 알아차리겠습니까?

실무 사례: 보건경제학의 한 예

셀랑고르 우타라(Selangor Utara)는 말레이시아의 가상의 주 보건 당국으로, 정신건강 예산의 소규모 확대를 어떻게 쓸지 결정하고 있습니다. 우울과 불안은 주 전역에서 흔하지만, 정신과 전문의는 가장 큰 두 도시에 집중되어 있고 농촌 지구에는 거의 없으며, 당국 자체의 추정으로는 흔한 정신 장애를 가진 사람의 대다수가 치료를 받지 못합니다. 두 가지 선택지가 있습니다. 첫째는 도시 병원에 더 많은 정신과 전문의와 임상 심리사에 재원을 대어 기존 전문 서비스를 심화하는 것입니다. 둘째는 전문가 감독을 받는 구조화된 규약으로 모든 지구의 1차 의료 간호사와 의료 담당관이 우울과 불안을 선별하고 관리하도록 훈련하는 것으로, WHO 정신건강 격차 행동 프로그램의 취지를 따른 업무 분담 모형이며, 전화 추적 관찰이 있는 단계별 돌봄 경로를 더합니다.

당국의 보건경제학자는 선택을 비용효과성만이 아니라 적용 범위를 중심으로 틀 지웁니다. 전문 서비스 심화 선택지는 이미 도시 병원에 닿을 수 있는 사람들의 의료를 개선하지만, 그녀의 모형화는 이것이 치료 간극을 거의 움직이지 못하며 치료받지 못하는 농촌 다수가 치료받지 못한 채로 남는다는 것을 보여 줍니다. 업무 분담 선택지는 지출 단위당 훨씬 더 많은 사람에게 닿지만, 의료 한 건당 강도는 더 낮고 환자당 성과는 전문 치료보다 다소 낮습니다. 의원에서 회복까지 치료받은 환자당 비용으로만 측정하면 전문 선택지는 경쟁력이 있어 보이고, 주 인구 전체에 걸쳐 얻은 우울 없는 날로 측정하면 업무 분담 선택지가 훨씬 많은 사람에게 닿기 때문에 크게 앞섭니다.

그녀는 두 가지 유혹에 저항합니다. 범용 선호 기반 척도만으로 프로그램을 평가하지 않는데, 주 자체의 시범 사업이 이것이 개선을 과소하게 감지함을 보여 주었기 때문입니다. 검증된 우울 척도를 일차 성과로 사용하고, 매핑된 삶의 질 추정치를 분명히 표시하여 함께 보고합니다. 그리고 보건 체계 관점뿐 아니라 사회적 관점도 취합니다. 지역 고용주 연합은 치료받지 못한 우울증으로 인한 생산성 손실이 결근이 아니라 프리젠티즘에 의해 지배된다는 점을 시사하는 익명화된 자료를 공유했습니다. 명시되고 보수적인 방법으로 평가한 회복된 생산성을 반영하면, 업무 분담 선택지는 "감당할 수 있는" 것에서 "몇 해에 걸쳐 경제에 대해 대체로 스스로 재원을 대는" 것으로 바뀌며, 그 수익의 대부분이 보건 당국 자신의 예산이 아니라 고용주와 세수 기반에 돌아가는데도 그렇습니다.

그 분배적 지점이 결정이 정직해지는 곳입니다. 재무 책임자는, 올바르게도, 고용주에 대한 절감은 보건 예산을 다시 채우지 않으므로 사회적 논거를 쓸 수 없다고 지적합니다. 경제학자는 둘을 하나로 뭉치지 않고 두 관점을 모두 제시합니다. 당국이 실제로 재원을 대야 하는 보건 체계 비용과, 이를 주 재정 당국에 요청하는 것을 정당화하는 더 넓은 사회적 수익입니다. 그녀는 또한 비용 떠넘기기의 위험, 곧 치료할 수 없는 필요를 발견하는 선별 프로그램은 고통을 덜어 주지 못하고 눈에 보이지 않던 것에서 눈에 보이는 것으로 옮길 뿐이라는 점도 지적하고, 따라서 시행을 선별만이 아니라 확고한 감독과 공급 보장에 묶습니다.

당국은 업무 분담 모형에 재원을 대되, 지구별로 단계화하고, QALY당 비용이 아니라 우울 척도와 적용 비율을 핵심 지표로 삼으며, 사회적 분석을 정부 부처 간 기여의 근거로 주 재정 당국에 가져갑니다. 전문 서비스는 새로운 1차 의료 인력을 감독하고 규약이 상급으로 보내는 중증 사례를 처리하는 데 집중한 더 작은 증액을 받습니다. 경제학은 스스로 결정을 내리지 않았지만, 질문을 "어느 서비스가 환자당 더 비용효과적인가"에서 "대부분이 현재 아무것도 받지 못하는 인구 집단을 위해 어떻게 가장 많은 정신건강과 가장 넓은 적용 범위를 살 것인가"로 다시 틀 지웠으며, 그 재구성이 답을 바꾸었습니다.

네 가지 부문별 관점

스타트업

치료 앱, 증상 추적 도구, 동료 지원 플랫폼 같은 디지털 정신건강 스타트업은 대개 도달 범위와 비용으로 제안합니다. 모든 사용자에게 임상의 한 명씩 없이 지원을 제공함으로써 치료 간극을 싸게 좁히겠다는 약속입니다. 이는 진정한 강점이지만, 근거의 기준이 이러한 벤처의 흥망이 갈리는 곳입니다. 참여는 시험 밖에서 무너지는 경우가 많고 범용 척도는 진짜 편익을 포착하지 못할 수 있기 때문입니다. 믿을 만한 스타트업은 검증된 정신건강 특이적 도구로 성과를 측정하고, 시험 조건의 효능이 아니라 실제 세계의 유지율을 정직하게 보고하며, 어떤 중증도에 안전하고 어떤 중증도에는 그렇지 않은지 솔직합니다. 가장 강한 경제적 논거는 생산성입니다. 고용주나 보험자 구매자는 막연한 웰빙 주장보다 방어 가능한 프리젠티즘 감소 논거에 훨씬 더 반응합니다(더 넓은 근거 기준의 그림은 주제 5.2 — 디지털 보건경제학 참조).

소규모 사업체

그룹 심리 의원, 단일 지역사회 상담 의원, 소규모 직원 지원 공급업체처럼 자리 잡은 소규모 공급자는 참신함이 아니라 안정적인 평판과 손상시킬 수 없는 의뢰 기반으로 경쟁합니다. 이들의 경제적 문제는 스타트업의 존립 도박도, 대기업의 분절된 회계도 아니라, 자신이 정하지 않는 지불자의 조건 아래서의 현금 흐름입니다. 세션 상한, 상환 요율, 분석 팀이 없는 사업체에 무겁게 떨어지는 보고 요구입니다. 이러한 의원은 어쨌든 검증된 정신건강 특이적 도구로 성과를 측정해야 합니다. 방어 가능한 회복 기록이 계약 갱신에서 가장 좋은 보호이고 위탁자가 가치에 의문을 제기할 때의 답이기 때문입니다. 이들은 자신의 치료 간극을 속속들이 압니다. 수용 능력이나 지불 능력이 없어서 돌려보내는 지역 사람들입니다. 정직한 행보는 일정을 채우려고 안전한 한계를 넘어 확장하는 대신, 어떤 중증도를 안전하게 맡을 수 있고 어떤 것은 다른 곳으로 보내야 하는지 분명히 하는 것입니다. 고용주나 보험자 구매자에게 가장 믿을 만한 제안은 제공할 수 없는 규모의 약속이 아니라, 정해진 인구 집단에 대한 신뢰할 수 있는 접근과 연속성을 지속 가능한 가격으로 제공하는 것입니다.

대기업

대형 고용주, 보험자, 통합 공급자는 정신건강을 양쪽에서 봅니다. 치료의 지불자로서, 그리고 자신의 인력이 이로 인해 생산성을 잃는 조직으로서입니다. 이는 대기업에게 사회적 관점을 취할 이례적인 유인을 줍니다. 보건 지불자가 외부화하는 "간접" 비용은 고용주에게는 자신의 인건비이자 자신의 결근이기 때문입니다. 대기업의 행보는 정신건강을 연결된 투자로 운영하는 것입니다. 직장 예방, 치료에 대한 빠른 접근, 동반 신체 질환이 있는 직원을 위한 협력 돌봄을 하고, 수익을 단지 청구 비용이 아니라 유지된 생산성으로 측정합니다. 장애물은 분절된 회계로, 보건 급여 예산과 생산성 손실이 다른 장부에 있고 누구도 전체를 소유하지 않습니다. 성숙한 대기업은 이를 합쳐 사업계획서를 볼 수 있게 합니다.

정부

부처나 국가 지불자는 동등성 문제를 직접 쥐고 있습니다. 정신건강이 부담에 비해 재원이 부족한 예산을 정하고, 정신건강 성과가 어떻게 측정되는지를 결정하는 기준 사례를 정의하기 때문입니다. 정부의 과제는 지출을 DALY 부담에 더 가깝게 맞추고, 탈시설화와 업무 분담이 단지 비용을 옮기지 않고 효과를 내도록 하는 지역사회 및 1차 의료 수용 능력에 재원을 대며, 보건 투자가 그것이 만드는 사법이나 복지 절감으로 상환될 수 있게 하는 부문 간 메커니즘을 구축하는 것입니다. 또한 어떤 단일 공급자도 질 수 없는 치료 간극의 책임, 곧 의료에서 가장 먼 농촌, 가난한 사람, 소외된 사람을 포함해 전체 인구 집단에 대한 적용 범위의 야심을 결정하는 책임도 집니다. 정직한 정부의 입장은 정신건강을 인적 자본과 사회 참여에 대한 투자로 다루고, 그에 맞게 재원을 대며, 질만이 아니라 적용 범위 목표에도 스스로를 묶는 것입니다.

흔한 실패 유형

• 보건 체계 관점만으로 정신건강을 판단하기. 치료 비용만 세고 더 큰 생산성과 비공식 돌봄 비용을 무시하여 효과적인 치료가 감당할 수 없어 보이는 것. 해결책: 사회적 관점을 사용하거나 지불자 관점과 나란히 제시하고, 간접 비용을 명시적으로 밝히십시오.
• 무딘 도구로 측정하기. 심리적 개선을 감지하지 못하는 범용 선호 기반 척도를 사용하고는 효과적인 서비스를 효과가 없다고 기록하는 것. 해결책: 질환 특이적 또는 정신건강 특이적 성과를 사용하고, 역량이나 웰빙 척도를 고려하십시오(주제 3.5 — 역량).
• 결근을 세고 프리젠티즘을 놓치기. 쉬는 날만 포착하여 정신질환에서 손상된 출근이 지배하는 생산성 손실을 과소 진술하는 것. 해결책: 둘을 모두 측정하는 도구를 사용하고 시간을 투명하게 평가하십시오.
• 비용 떠넘기기를 절감으로 장부에 올리기. 병상을 닫거나 입원 기간을 줄이고 절감을 기록하는데, 필요는 위기 의료, 가족, 교도소에서 다시 나타나는 것. 해결책: 절감을 주장하기 전에 필요를 흡수할 지역사회 수용 능력을 확인하고 재원을 마련하며, 환자가 어디로 가는지 추적하십시오.
• 예방에 대한 단기 지평 평가. 편익이 몇 년 뒤에 도착하는 조기 개입이나 예방 프로그램에 표준적인 투자수익률 도구를 적용하여 이를 과소평가하는 것. 해결책: 시간 지평을 늘리고, 할인을 투명하게 하며, 시차를 표시하십시오.
• 치료받는 소수에 맞춰 최적화하기. 이미 체계 안에 있는 소수의 전문 의료를 개선하는 동안 치료받지 못하는 다수는 치료받지 못한 채로 남는 것. 해결책: 명시적인 적용 범위의 야심을 정하고, 환자당 비용효과성만이 아니라 도달 범위를 평가하십시오.
• 동반 질환을 무시하기. 정신건강을 따로 평가하여 이를 치료함으로써 피하는 신체 건강 비용을 놓치는 것. 해결책: 협력 돌봄 모형을 평가하고 피한 신체 건강 비용을 인정하십시오.

성숙도 모델

체크리스트

• 관점을 명시적으로 밝히고, 사회적 관점, 또는 지불자와 사회적 관점을 나란히 제시한다.
• 결근과 프리젠티즘을 모두 측정하고, 명시된 방법으로 시간의 가치를 평가한다.
• 정신건강의 변화를 감지할 수 있는 성과 척도를 선택하고, 무딘 범용 척도만 의존하지 않는다.
• 회복과 참여가 목표인 곳에서는 역량이나 웰빙 척도를 고려한다(주제 3.5 — 역량).
• 부문 간 비용(복지, 사법, 주거, 교육)을 지도로 그리고, 누가 절감을 거두는지 식별한다.
• 예방과 조기 개입 사안에는 충분히 긴 시간 지평을 사용하고 할인을 투명하게 한다.
• 결정을 환자당 비용효과성만이 아니라 적용 범위와 치료 간극을 중심으로 틀 짓는다.
• 시설 돌봄 감소에서 오는 절감을 장부에 올리기 전에 지역사회 수용 능력을 확인하고 재원을 마련한다.
• 돌봄 제공자 자신의 정신건강에 미치는 영향을 포함해 비공식 및 가족 돌봄의 비용을 계산한다.
• 정신건강의 지출 비중을 DALY 부담 비중과 비교하고, 그 격차를 비용이 계산된 계획과 짝짓는다.
• 동반 질환을 찾고, 정신질환을 치료함으로써 피한 신체 건강 비용을 인정한다.
• 자살과 위기 근거를 진지하게 다루고, 수치를 지어내지 않고 효과를 정성적으로 기술한다.

Key sources

• WHO Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) — World Health Organization guidance on scaling up care for mental, neurological, and substance-use disorders through non-specialist providers.
• WHO — mental health financing, atlas, and burden data — WHO Mental Health Atlas and burden-of-disease evidence on the funding-to-burden mismatch and the treatment gap.
• NHS Talking Therapies / Improving Access to Psychological Therapies (England) — a large-scale programme partly justified on the economics of restored employment; associated evaluations and the economic case set out by the London School of Economics (Layard and colleagues).
• Institute for Health Metrics and Evaluation — Global Burden of Disease — DALY estimates for mental disorders used in parity arguments.
• OECD — mental health and work; Health at a Glance — international evidence on the productivity and employment costs of mental ill-health.
• Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

References

1. Mental disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_disorder
2. Major depressive disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Major_depressive_disorder
3. Anxiety disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Anxiety_disorder
4. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
5. Presenteeism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Presenteeism
6. Mental health parity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_health_parity
7. Disability-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year
8. Global mental health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_mental_health
9. Improving Access to Psychological Therapies — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Improving_Access_to_Psychological_Therapies
10. Deinstitutionalisation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Deinstitutionalisation
11. Early intervention in psychosis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Early_intervention_in_psychosis
12. Suicide prevention — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Suicide_prevention
13. mhGAP: Mental Health Gap Action Programme — World Health Organization — https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/treatment-care/mental-health-gap-action-programme
14. Mental Health Atlas — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789240036703
15. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-19991312.html
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers