혁신 보건경제학

보건경제학에서 이것이 중요한 이유

책임자가 기뻐하는 보건경제학의 거의 모든 성과, 곧 병동을 비우는 백신, 질병을 일찍 잡아내는 진단법, 치명적 질환을 관리 가능한 질환으로 바꾸는 약은 그것이 효과가 있을지 몰랐던 누군가의 위험하고 손실을 보는 도박으로 시작되었습니다. 완성된 제품의 경제학만이 아니라 그 도박의 경제학이 어떤 질병이 연구를 끌어들이고 어떤 질병이 손대지 않은 채 남는지를 결정합니다. 지불할 수 없는 사람들 사이에 흔한 질환은 고통이 아무리 커도 민간 투자를 거의 끌어들이지 못하고, 부유한 시장을 위한 한계적 개선은 많은 투자를 끌어들입니다. 건강이 어디서 나아지고 어디서 정체되는지 신경 쓴다면, 어떤 제품이 처방집에 닿기 훨씬 전에 연구를 이끄는 유인에 신경 써야 합니다.

쟁점은 양쪽 끝에서 공적 돈입니다. 정부는 민간 기업이 나중에 그 위에 쌓는 기초 과학의 상당 부분에 재원을 대고, 그다음 공적 지불자는 부분적으로 원래의 위험에 보상하기 위해 높게 정해진 가격으로 그 결과 제품을 삽니다. 두 번, 곧 지식을 만들 때와 그에 접근할 때 지불하는 체계는 적어도 무엇을 왜 사는지 이해해야 합니다. 유인을 잘못 잡으면 결코 항목으로 나타나지 않는 방식으로 비싸집니다. 개발되지 않은 약, 10년 늦게 채택된 도구, 보상이 우연히 그쪽을 가리켰다는 이유로 한계적인 "미투(me-too)" 제품에 쏟아부은 돈입니다.

이 주제는 연구개발의 경제학, 그것에 대가를 치르는 메커니즘(특허, 상금, 사전 시장 약정), 새로운 기술이 존재하게 된 뒤 퍼지는 방식, 증거가 완전해지기 전에 가치를 일찍 평가하는 신생 학문을 맡습니다. 출시된 의약품의 가격과 상환을 어떻게 정하는가는 주제 2.4 — 약물경제학에 속하고, 세계적 접근과 지식재산 조약의 문제는 주제 4.2 — 세계 보건과 무역이 맡으므로 의도적으로 다시 다루지 않습니다. 이 주제의 대상은 그 앞 단계입니다. 혁신이 왜 스스로 과소 공급되는지, 그리고 사회가 해결책의 가치보다 더 지불하지 않으면서 이를 바로잡도록 어떻게 대가를 치를 수 있는지입니다.

핵심 개념

연구개발(R&D)은 새로운 지식의 생산과 이를 쓸 수 있는 제품과 공정으로 옮기는 일입니다. 특정한 응용을 염두에 두지 않는 호기심 주도의 과학인 기초 연구에서 응용 연구를 거쳐 개발, 시험, 확대까지 하나의 스펙트럼 위에서 진행됩니다. 경제적 문제는 양 끝이 매우 다르게 행동한다는 것입니다. 기초 과학은 느리고 불확실하며 일단 존재하면 누구나 쓸 수 있는 지식을 낳고, 개발은 비싸고 시장에 더 가까우며 혼자 간직하기 더 쉽습니다.

근본적 어려움은 지식이 경제적 의미에서 공공재에 가깝다는 것입니다. 비경합적이고(내가 아이디어를 쓴다고 당신이 쓰지 못하는 것은 아닙니다) 다른 사람을 배제하기 어렵습니다(분자의 구조가 알려지면 복제는 쌉니다). 이는 주제 1.3 — 시장실패에 열거된 시장 실패의 혁신 측면입니다. 발견한 것의 가치를 포착하지 못하는 기업은 과소 투자하는데, 편익의 상당 부분, 곧 긍정적 외부효과가 모방자, 환자, 미래의 연구자에게 흘러가기 때문입니다. 도움받지 못한 시장에 맡겨 두면 사회적으로 가치 있는 연구는 체계적으로 과소 생산됩니다. 이 주제의 모든 유인 메커니즘은 그 단 하나의 사실에 대한 응답입니다.

이 전체 과정에 대한 경제학자의 틀은 창조적 파괴입니다. 혁신이 기존 제품과 방법을 끊임없이 더 나은 것으로 대체하고 옛 방식에 의존한 기존 사업자를 밀어내는 방식을 가리키는 조지프 슘페터의 용어입니다. 보건의료는 이를 고르지 않게 경험합니다. 일부 혁신은 비싼 의료를 대체하여 돈을 아끼고, 많은 혁신은 더 많은 사람에게 더 많이, 더 낫게 해 줌으로써 비용을 더합니다. "혁신적"과 "비용 절감"은 동의어가 아니며, 이를 혼동하는 것은 되풀이되는 오류입니다.

혁신 유인은 두 계열로 나뉩니다. 밀어주기(push) 메커니즘은 연구가 성공할지 알기 전에 투입에 대가를 치릅니다. 보조금, 지원금, 세액 공제, 공적 재원 실험실입니다. 시도하는 비용과 위험을 낮추고 초기의 불확실한 과학에 맞지만, 쓸모 있는 결과가 나오든 말든 지불합니다. 당겨주기(pull) 메커니즘은 산출에 대가를 치르며, 사후에 성공에 보상합니다. 곧 시장의 약속입니다. 고전적 당겨주기 수단은 특허입니다. 발명자가 비용 위로 가격을 매겨 투자를 회수하게 해 주는 기한이 있는 독점입니다. 특허는 전유 가능성 문제를 풀지만 새로운 문제를 만듭니다. 특허 기간 동안 가격은 한계비용 위에 놓이므로 혜택을 받을 일부 사람들이 이를 누리지 못합니다. 이것이 혁신 정책의 중심 상충 관계, 곧 발명에 보상하는 동태적 효율성과 이미 존재하는 것에 싸게 접근하는 정태적 효율성 사이의 관계입니다.

특허는 접근성의 대가로 유인을 사기 때문에, 경제학자들은 오래도록 대안을 연구해 왔습니다. 유인 상금 대회는 정해진 목표의 달성에 고정된 보상을 지불하며, 순수한 형태에서는 결과 지식을 공유 영역에 두어 보상을 제품 가격에서 분리합니다. 사전 시장 약정(AMC)은 보건에 맞춘 당겨주기 메커니즘입니다. 아직 존재하지 않는 제품을, 기업이 개발하면 미리 합의된 가격과 품질로 구매하도록 보조하겠다는 재원 제공자의 구속력 있는 약속입니다. 이 아이디어는 경제학자 마이클 크레이머와 동료들이 두드러지게 발전시켜, 기대 시장이 달리 투자를 정당화하기에는 너무 작고 불확실한 더 가난한 나라의 질병 쪽으로 민간 R&D를 끌어들이려 한 것입니다. 첫 대규모 시험은 저소득 국가에 유행하는 균주에 맞는 폐렴구균 단백결합 백신을 겨냥했으며, 기부자가 재원을 대고 백신 동맹 Gavi를 통해 전달되었습니다. 관련 수단으로는 많은 관할권이 희귀 질환 연구에 보상하기 위해 쓰는 희귀의약품 지정과, 개발자에게 미래 제품의 더 빠른 규제 심사로 보상하는 우선 심사 바우처가 있습니다.

기술을 만드는 것은 이야기의 절반일 뿐이며, 나머지 절반은 혁신의 확산, 곧 검증된 진보가 혜택을 받을 수 있는 환자에게 실제로 어떻게, 얼마나 빨리 닿는가입니다. 채택은 보통 소수의 초기 채택자에서 다수를 거쳐 후발 주자로 가는 S자 곡선을 따르며, 보건의료에서 곡선은 느리고 고르지 않은 경우가 많습니다. 좋은 근거는 저절로 퍼지지 않습니다. 검증된 도구가 쓰이지 않고 놓여 있는 동안 피할 수 있는 질병의 수년이라는 느린 확산의 경제적 비용은, 더 많은 주목을 받는 실패한 혁신의 비용에 필적할 수 있습니다.

마지막으로, 보건의료체계는 점점 더 완성된 제품에 단지 반응하기보다 혁신을 형성하기를 원하므로, 초기 또는 미래 지향적 보건의료기술평가(HTA), 곧 주제 2.1 — 경제성 평가의 가치 평가 도구를 아직 개발 중인 기술에 적용하는 것을 사용합니다. 두 가지 생각이 대부분의 일을 합니다. *여유 분석(headroom analysis)*은 많은 돈을 쓰기 전에, 새로운 기술이 채택할 가치가 있으려면 무엇을 달성하고 얼마가 들어야 하는지 묻는데, 가망 없는 프로젝트를 일찍 끝내는 싼 방법입니다. 그리고 정보의 가치 틀은 증거 자체를 가격과 수익이 있는 것으로 다룹니다. 불확실성이 줄어들면 결정이 얼마나 개선될지 추정하여, 재원 제공자에게 시험을 한 번 더 하는 데 돈을 쓸 가치가 있는지 지금 결정하는 편이 나은지 알려 줍니다. 불확실성이 해소될 때까지 비용이 큰 결정을 열어 두는 옵션의 관련 논리는, 지불자가 증거가 성숙하는 동안 유망한 기술에 조건부로 재원을 대는 증거 개발 연계 급여 같은 약정을 떠받칩니다.

혁신의 증가하는 몫은 단일 제품이 아니라 한 쌍입니다. 정밀의료, 곧 층화 또는 개인 맞춤 의학은 생물학적 정보, 흔히 유전체 정보를 사용하여 평균적 환자를 치료하는 대신 혜택을 볼 가능성이 높은 환자 하위 집단에 치료법을 겨냥합니다. 이는 보통 치료를 동반 진단(누가 약을 받아야 하는지 식별하는 검사)과 짝지으며, 이 둘은 상호 의존적 기술입니다. 어느 쪽도 홀로는 가치를 전달하지 못하고, 약의 비용효과는 이를 선별하는 검사의 정확도에 전적으로 달려 있습니다. 이들을 따로 평가하여, 약은 주제 2.4 — 약물경제학의 표준 제품 경로에 태우고 검사는 사소한 항목으로 다루면 둘 다의 가치를 잘못 말하게 되는데, 건강 이득은 어느 한쪽이 아니라 짝에 속하기 때문입니다.

층화는 시장 자체의 경제학도 바꿉니다. 질병을 생체지표로 정의한 하위 집단으로 썰면 하나의 큰 시장이 많은 작은 시장으로 바뀌고, 각각 위에서 논의한(그리고 주제 2.4 — 약물경제학에서 전개한) 희귀의약품 문제를 메아리치는 희귀의약품과 같은 역학을 지닙니다. 각 하위 집단이 작고 모집이 느리므로 시험 근거가 더 얇고, 통계적 검정력이 더 약하며, 자격 있는 인구가 아주 적다는 이유로 정당화되는 환자당 가격이 더 높습니다. 표적 치료를 매력적으로 만드는 같은 논리, 곧 가장 많이 이득을 보는 사람에게 편익을 집중하고 나머지를 면제하는 것이 동시에 근거 기반을 침식하고 가격을 올리므로, 정밀함은 더 흔들리는 증명과 희귀의약품 같은 가격 책정이라는 대가로 더 잘 겨냥한 치료를 살 수 있습니다.

유전체 정보는 반대로 작용하는 특이한 경제적 성격을 지닙니다. 한 번 생성된 염기서열은 내구성이 있고 재사용 가능한 자산입니다. 지식이 자람에 따라 재분석할 수 있고, 관련 없는 질환 전반에 재사용할 수 있으며, 단일한 선행 비용으로 평생에 걸쳐 많은 결정에 정보를 줍니다. 이는 유전체학을 부분적으로 세계 공공재, 곧 비경합적이며 만드는 데 비용을 댄 환자와 체계 훨씬 너머까지 가치 있게 만들어서, 그 온전한 가치는 즉각적 결정만 세는 어떤 평가에서든 체계적으로 과소평가됩니다(공유된 유전체 지식의 국경을 넘는 측면과 형평성 측면은 주제 4.2 — 세계 보건과 무역에 속합니다). 이 내구성은 모든 진단의 핵심 가치 평가의 어려움을 가중합니다. 검사는 건강을 직접 낳지 않으며, 그 가치는 간접적이어서 전적으로 그것이 바꾸는 치료 결정을 통해 흐릅니다. 제품을 그것이 전달하는 건강으로 평가하는 약 방식의 평가는 이를 잘 다루지 못하며, 위의 정보의 가치 틀과 주제 2.1 — 경제성 평가의 평가 방법이 더 자연스럽게 맞습니다. 검사는 본질적으로 정보의 구매이며 그 수익은 더 나은 하류 선택이기 때문입니다.

모범 사례

1. 수단을 고르기 전에 투입을 사는지 산출을 사는지 결정하십시오. 밀어주기 재원(보조금, 세액 공제, 공공 실험실)은 시도하는 비용을 낮추고 아무도 아직 목표를 명시할 수 없는 초기의 불확실성이 높은 과학에 맞으며, 당겨주기 재원(특허, 상금, 사전 시장 약정)은 결과에 보상하고 목표는 정의할 수 있지만 시장이 없거나 너무 위험한 문제에 맞습니다. 대부분의 실제 프로그램은 둘을 섞지만, 우연히 섞으면 돈을 낭비합니다. 명시할 수 없는 과학에는 재원을 대고, 명시할 수 있는 결과에는 보상하십시오.

2. 유인이 교정하려는 시장 실패의 이름을 밝히십시오. "혁신을 지원해야 한다"는 근거가 아닙니다. 문제는 지식이 모방자에게 흘러가서 아무도 투자하지 않는 것(특허나 독점권으로 고치는 전유 가능성 실패)입니까? 필요가 아무리 커도 지불하는 시장이 너무 작은 것(사전 시장 약정이나 상금으로 고치는 수요 실패)입니까? 아니면 검증된 제품이 채택되지 않는 것(더 많은 연구가 아니라 조달과 실행으로 고치는 확산 실패)입니까? 올바른 도구는 진단에서 나옵니다.

3. 특허 거래를 선물이 아니라 상충 관계로 다루십시오. 특허는 일정 기간 비용 이상의 가격과 막힌 접근을 용인하는 대가로 발명의 유인을 삽니다. 그 거래는 발명이 달리 나타나지 않을 때 맺을 가치가 있고, 한계적 변화에 보상하거나 사람들이 절박하게 필요로 하는 제품을 막을 때는 나쁜 거래입니다. 독점의 강도와 기간을 혁신의 크기에 맞추고, 특허 기간 중의 접근 문제는 불평이 아니라 실제 비용임을 기억하십시오. 가격 책정과 상환의 메커니즘은 주제 2.4 — 약물경제학에 속합니다.

4. 사전에 정의된, 실제로 원하는 결과에 보상하는 당겨주기 메커니즘을 선호하십시오. 사전 시장 약정이나 상금은 목표, 곧 질병, 효능, 가격, 품질, 물량이 기업이 겨냥하고 재원 제공자가 명중을 검증할 수 있을 만큼 촘촘하게 명시될 때만 작동합니다. 모호한 목표는 엉뚱한 것에 보상하고, 너무 높게 정한 목표는 참가자를 끌어들이지 못하며, 너무 낮게 정한 목표는 어차피 일어났을 일에 과다 지불합니다. 명세를 쓰는 규율이 일의 대부분입니다.

5. 필요는 높지만 시장 신호가 없는 곳에서 사전 시장 약정을 사용하십시오. 제품이 지불할 수 없는 인구 집단의 생명을 구할 때, 저소득 국가에 집중된 질병의 백신이 전형인데, 정해진 가격으로 구매를 보조하겠다는 믿을 만하고 구속력 있는 약속은 빠진 수요를 만들어 내고 민간 R&D를 그쪽으로 끌어당길 수 있습니다. 크레이머에게서 영감을 받은 폐렴구균 약정은 이 메커니즘이 적응된 제품의 공급을 가속할 수 있음을 보여 주었으며, 또한 설계 세부 사항, 곧 누가 돈을 보증하는지, 가격이 어떻게 단계적으로 내려가는지, 품질이 어떻게 보증되는지가 작동 여부를 결정함을 보여 주었습니다(세계적 접근 측면은 주제 4.2 — 세계 보건과 무역에서 전개합니다).

6. 초기의 미래 지향적 HTA로 가망 없는 프로젝트는 싸게 끝내고 유망한 프로젝트는 이끄십시오. 기술이 아직 개발 중일 때 경제성 평가를 적용하면, 곧 가치 있게 만들 수 있는 최대 가격과 최소 편익을 찾는 여유 분석은 비용이 적게 들고, 결코 비용효과적일 수 없는 것을 개발하는 데 큰돈이 쓰이는 것을 막습니다. 잘 하면 초기 HTA는 개발자에게 지불자가 요구할 근거가 무엇인지도 알려 주어, 핵심 시험이 규제의 질문만이 아니라 상환의 질문에도 답하게 합니다.

7. 제품만이 아니라 증거에 가격을 매기십시오. 정보의 가치 틀은 특정한 불확실성이 해소되면 결정이 얼마나 더 나아질지 묻고, 이를 해소하는 비용과 비교합니다. 때로 답은 또 다른 연구를 의뢰하는 것이고, 흔히 추가 연구가 개선된 결정의 가치보다 더 많은 비용이 들어 지금 결정해야 한다는 것입니다. 어느 쪽이든 증거를 구매 가능한 자산으로 다루면 반사적인 "더 많은 자료가 필요하다"와 얇은 증명에 기댄 무모한 채택을 모두 막습니다.

8. 불확실성이 높고 해소되는 중일 때는 비싼 결정을 열어 두십시오. 가치가 진정으로 불분명한, 비싸고 되돌리기 어려운 기술에는 증거 개발 연계 급여, 기한이 있는 관리형 접근 협약, 단계적 도입 같은 조건부 약정이 증거가 성숙함에 따라 확대하거나 빠져나올 옵션을 보존합니다. 이는 실물 옵션 사고입니다. 아직 판단할 수 없는 도박에 전적으로 헌신하는 것을 피하려고 약간을 지불하되, 그 거래에는 무기한 보조가 아니라 실제 출구 조건과 날짜가 있어야 합니다.

9. 발견만큼 의도적으로 확산에 예산을 편성하십시오. 아무도 채택하지 않는 검증된 혁신은 건강을 전혀 전달하지 못하며, 채택은 자동이 아닙니다. 임상의, 조달, 훈련, 경로, 지불이 모두 움직여야 합니다. 초기 채택자를 식별하고, 다수가 직면하는 실무적 장벽을 제거하며, 실행을 별개 활동으로 재원을 대십시오. 검증된 진보의 느린 확산은 모든 보건의료체계에서 가장 크고 조용한 손실의 하나입니다.

10. 혁신이 돈을 절약한다고 가정하지 마십시오. 많은 가치 있는 혁신은 각 단위가 비용효과적이더라도 더 많은 사람에게 더 많이 해 줌으로써 총지출을 높입니다. 더 비싼 의료를 대체하는 대체형 혁신과 이를 확대하는 부가형 혁신을 구분하고, 어느 쪽을 채택하는지 재무 책임자에게 정직하십시오. 환자당 효율적이라는 이유로 비용을 늘리는 진보를 "절감"이라 부르는 것은 흔하고 값비싼 혼동입니다.

11. 시장이 외면하는 질병에 대한 유인을 형성하되, 전체 비용을 세십시오. 민간 수익은 낮지만 사회적 수익은 높은 곳, 곧 희귀 질환, 빈곤의 질환, 보유해 두는 데 가치가 있는 항균제에서는 표적 수단(희귀의약품 지정, 상금, 구독 방식의 "당겨주기" 지불)이 연구의 방향을 바꿀 수 있습니다. 그러나 각각 고유한 실패를 지닙니다. 악용되는 독점, 목표를 잘못 판단한 상금, 어차피 행동했을 기업이 포착한 보조금입니다. 메커니즘의 비용과 악용 위험을, 그 이름이 가리키는 연구가 아니라 실제로 유발하는 연구에 견주어 따져 보십시오.

12. 치료법과 그 동반 진단을 하나의 상호 의존적 결정으로 평가하십시오. 치료가 누가 받을지 선별하는 검사와 함께 허가되거나 실제로 묶여 있을 때, 약과 동반 진단은 가치를 둘 사이에서 깔끔하게 나눌 수 없는 하나의 상호 의존적 기술을 이룹니다. 연결된 짝을 하나의 질문으로 함께 평가하십시오. 검사의 정확도, 검사 양성 집단에서의 치료 효과, 검사가 포함하거나 제외한 환자에게 미치는 결과를 두 번의 순차적 평가가 아니라 하나의 질문으로 보십시오. 검사 자체의 가격은 보통 그것이 좌우하는 치료법 옆에서는 사소하지만, 정확도가 조금 더 높거나 낮은 진단이 짝의 비용효과를 극적으로 뒤흔들 수 있으므로 처음부터 짝을 중심으로 평가를 구성하고, 한 결정을 위해 생성된 유전체 정보가 그 너머의 재사용 가능한 가치를 지닐 수 있음을 기억하십시오.

팀과 논의할 질문

1. 우리 인구 집단에게 중요한 어떤 건강 문제가 해결책에 대가를 지불할 시장이 너무 작거나 가난해서 현재 연구에서 굶고 있습니까? 이 질문은 주의를 도착하는 혁신에서 결코 도착하지 않을 혁신으로 돌려놓습니다. 고통은 크지만 지불하는 시장이 얇은 질환, 곧 희귀 질환, 지불할 수 없는 사람들에게 집중된 질환, 사회적 가치가 물량이 아니라 절제에 있는 새로운 항생제 같은 제품을 찾아보십시오. 정직한 논의는 우리 자신의 환경에서 그런 격차 두세 가지의 이름을 밝히고, 상금, 보장된 구매, 재원 제공자나 저소득 및 중소득 국가 프로그램과의 협력처럼 우리가 쓸 수 있는 어떤 수단이 계산을 그럴듯하게 바꿀 수 있는지 묻습니다. 진정으로 연구되지 않은 문제와 좋은 과학은 있지만 아무것도 채택되지 않은 문제를 구분하십시오. 치유책이 전혀 다르기 때문입니다. 이미 파이프라인에 있는 것의 개관보다, 당겨주기 메커니즘의 실제 후보와 그 비용에 대한 솔직한 인정으로 끝나는 답이 더 값어치가 있습니다.

2. 유망하지만 입증되지 않은 기술이 도착하면, 지금 채택할지, 거부할지, 더 알아내는 데 지불할지 어떻게 결정합니까? 이것은 정보의 가치 질문을 구체화한 것이며, 대부분의 조직은 분석이 아니라 본능으로 답합니다. 긴장은 실재합니다. 너무 일찍 채택하면 효과가 없거나 예산을 파산시키는 것에 돈을 쏟아부을 수 있고, 확실성을 기다리면 환자는 결코 돌아오지 않는 수년의 혜택을 잃습니다. 증거가 성숙하는 동안의 조건부 급여라는 중간 경로는 강력하지만, 약정에 무기한 보조가 관성으로 영구해지는 것이 아니라 진정한 출구 조건과 날짜가 있을 때만 그렇습니다. 정직한 답은 우리 조직에서 누가 "연구되는 동안에만 재원을 대겠다"고 말할 수 있는지, 추가 증거를 실제로 어떻게 모을지, 어떤 결과가 중단하게 할지 밝힙니다. 또한 환자들이 받기 시작한 기술을 철회하는 것이 시작하지 않는 것보다 훨씬 어렵다는 정치적 현실도 마주해야 합니다.

3. 우리의 혁신 유인은 우리가 원하는 건강 이득에 보상하고 있습니까, 아니면 단지 이윤을 내기 가장 쉬운 제품에 보상하고 있습니까? 이 질문은 유인의 크기가 아니라 방향을 따져 묻습니다. 특허, 독점 기간, 상환 규칙은 우연히 가리키는 곳에 보상하며, 점검하지 않으면 방치된 시장을 위한 더 큰 이득보다 부유한 시장을 위한 한계적 개선을, 돈을 아끼는 화려하지 않은 대체보다 부가형 기술을 선호하는 경향이 있습니다. 우리 체계가 가장 후하게 보상하는 것이 건강을 가장 많이 개선하는 것인지, 둘이 어디서 갈라졌는지 물으십시오. 정직한 답은 보통 보상과 건강 이득이 어긋나 있는 곳을 적어도 하나 드러냅니다. 처방집을 비집고 들어온 "미투" 제품, 아무도 확산시키는 데 대가를 받지 않는 느리게 확산하는 검증된 진보, 어떤 메커니즘도 닿지 않는 방치된 질환입니다. 중요한 것은 유인이 단지 "시장의 일"이라고 결론짓는 대신 그러한 격차 하나와 우리가 당길 수 있는 수단 하나의 이름을 밝히는 것입니다.

4. 우리 체계의 어디에서 검증된 진보가 혜택을 볼 환자에게 닿지 못하고 있으며, 이를 고치는 데 실제로 누가 대가를 받습니까? 이는 주의를 기술을 발명하는 것에서 퍼뜨리는 것으로 옮기며, 혁신 경제학에서 가장 적은 돈을 끌어들이면서 가장 많은 피할 수 있는 해악을 낳는 절반입니다. 확산은 자동이 아닙니다. 진정으로 효과적인 도구가 임상의, 조달, 훈련, 경로, 지불이 함께 움직이지 못하는 동안 수년간 쓰이지 않고 놓일 수 있으며, 그 지연의 비용, 곧 작동하는 답이 존재하는 동안의 피할 수 있는 질병은 머리기사를 장식하는 실패의 비용에 필적할 수 있습니다. 정직한 논의는 우리 환경에서 느리게 확산하는 검증된 진보 한두 가지를 식별하고, 장애물이 근거인지, 습관인지, 돈인지, 실행이 아무의 일도 아니라는 단순한 사실인지 묻습니다. 진정한 지식 격차와 이용 격차를 구분해야 합니다. 실패가 채택인데 더 많은 연구를 의뢰하면 돈과 시간을 낭비하기 때문입니다. 좋은 답은 좋은 근거가 저절로 퍼지리라 가정하는 대신, 초기 채택자를 식별하고 이용까지의 시간을 측정하는 별개의 재원이 있는 활동으로서 확산을 누가 맡는지 밝힙니다.

5. 치료법이 누가 받을지 선별하는 검사와 묶여 있을 때, 우리는 그 짝을 하나의 결정으로 평가합니까, 둘로 평가합니까? 정밀의료는 점점 더 치료를 동반 진단과 짝짓고, 둘은 상호 의존적입니다. 어느 쪽도 홀로는 가치를 전달하지 못하고, 약의 비용효과는 검사가 혜택을 볼 환자를 얼마나 정확하게 고르는지에 전적으로 달려 있습니다. 긴장은 우리의 평가 기구가 대개 제품을 한 번에 하나씩 평가하도록 만들어져 있어, 약은 표준 경로에 태우고 검사는 사소한 항목으로 다루므로 둘 다의 가치를 잘못 말하게 된다는 점입니다. 건강 이득은 짝에 속하기 때문입니다. 정직한 답은 여러 난처한 사실을 한꺼번에 마주합니다. 정확도가 조금 더 높거나 낮은 검사가 짝의 비용효과를 극적으로 뒤흔들 수 있고, 질병을 생체지표로 정의한 하위 집단으로 썰면 얇은 희귀의약품 같은 근거와 더 높은 환자당 가격이 생기며, 한 번 생성된 유전체 결과는 즉각적 결정 너머의 재사용 가능한 가치를 지닐 수 있다는 것입니다. 현재 절차가 상호 의존적 기술을 표현할 수라도 있는지, 아니면 조용히 반쪽들을 따로 평가할지 물으십시오. 워크숍에 쓸 수 있는 답은 우리가 직면한 연결된 약과 진단 결정 하나를 짚고 둘을 함께 어떻게 평가할지 보여 줍니다(가격 책정 메커니즘은 주제 2.4 — 약물경제학에 속합니다).

6. 우리는 같은 연구에 두 번 재원을 대고 있지는 않습니까? 투입에 보조금을 주고 산출에 프리미엄을 지불하면서, 그것을 알아차리기나 하겠습니까? 밀어주기 메커니즘(보조금, 세액 공제, 공공 실험실)은 시도하는 비용을 낮추고, 당겨주기 메커니즘(특허, 독점권, 보장된 구매)은 결과에 보상합니다. 대부분의 실제 프로그램은 둘을 섞지만, 우연히 섞으면 같은 위험에 양쪽에서 대가를 치르는 셈이 됩니다. 기업의 과학에 재원을 댄 다음 기업이 도박 전부를 감당한 것처럼 그 제품에 보상하는 것입니다. 정직한 논의는 우리 조직이 지원하는 구체적인 기술에 대해 각 파운드가 실제로 어느 단계를 사는지, 공공 재정이 아무도 의도적으로 결정하지 않은 채 지식을 만드는 데와 그에 접근하는 데 두 번 지불하고 있지는 않은지 묻습니다. 또한 환자당 효율적이라는 이유로 비용을 늘리는 진보를 "절감"이라 부르는 관련 자기기만, 곧 실제로는 더 많은 사람에게 더 많이 해 줌으로써 지출을 확대하는 경우도 마주해야 합니다. 좋은 답은 의도적인 혼합과 우연한 이중 지불을 구분하고, 재무 기능에 무엇이 재원이 마련되고 있는지와 그 비용이 얼마일지 모두에 대한 정직한 설명을 줍니다.

실무 사례: 보건경제학의 한 예

가상의 고소득 노르란트 왕국은 조세로 재원을 대는 단일 지불자 체계이며, 익숙한 프런티어 문제에 직면해 있습니다. 내성이 최후 수단 항생제를 침식하고 있는데 어떤 제조사도 새로운 항생제를 개발하려 하지 않습니다. 경제학은 뚜렷하며 교과서적인 공유지 실패입니다. 진정으로 새로운 항생제는 효능을 보존하기 위해 가능한 한 적게 사용되며 비축되므로, 사회에 가치가 클수록 덜 팔리고 사업 논거는 나빠집니다. 불출한 포장당 대가를 지불하는 노르란트의 통상적 구매는 가장 필요로 하는 제품을 적극적으로 벌합니다. 보건부는 해결책을 설계하도록 혁신경제학 팀을 소집합니다.

팀은 이것이 과학의 실패가 아니라 수요의 실패이므로, 또 하나의 연구 보조금이 아니라 당겨주기 메커니즘이 필요하다고 분명히 합니다. 이들은 제조사의 수입을 사용된 포장 수에서 분리하는 "구독" 지불을 설계합니다. 왕국은 자격을 갖춘 새로운 항생제에 대한 보장된 접근에 고정된 연간 금액을 지불하며, 이는 물량이 아니라 약이 보건의료체계에 제공하는 추정 가치, 곧 내성 발병에 대한 보험으로서의 가치로 계산됩니다. 이는 국내 비축 문제로 돌린 사전 시장 약정의 논리를 되풀이하며, 고소득 지불자들이 시험해 본 실제 구독 방식 시범 사업에서 빌려 옵니다. 이제 보상은 왕국이 실제로 원하는 두 가지, 곧 가용성과 관리 책임을 가리킵니다.

약정에 앞서 팀은 미래 지향적 HTA를 수행합니다. 여유 분석은 직설적인 질문을 던집니다. 구독이 그것이 피할 내성 감염보다 비용이 더 들기 전에 노르란트가 비축 항생제에 연간 합리적으로 지불할 수 있는 최대는 얼마인가? 이들은 내성 감염의 부담, 발병의 확률과 비용, 작동하는 약을 비축해 두는 가치로부터 추정치를 구성하며, 이는 제조사가 건네는 수치가 아니라 협상의 기준이 될 상한을 줍니다. 그다음 정보의 가치 단계는 지금 서명할지 먼저 더 많은 실제 세계 자료에 재원을 댈지 묻습니다. 지연은 치료할 수 없는 감염에 계속 노출됨을 뜻하므로 분석은 행동을 선호하되, 검토를 내장합니다.

설계는 의도적으로 조건부입니다. 구독은 정해진 기간 동안 정해진 관리 의무, 곧 약은 밀어붙이지 않고 보존해야 한다는 의무와 함께 운영되며, 내성 양상과 실제 가치가 추적되어 검토 때 지불을 재기준화할 수 있도록 증거 개발 요건을 둡니다. 팀은 설계로 없앨 수 없는 잔여 위험에 솔직합니다. 가치 추정은 불확실하고, 고정 지불은 내성이 느리게 진화하면 과다 지불하고 가속하면 과소 지불할 수 있으며, 소규모 시장의 제도만으로는 세계의 R&D를 끌어당기기에 충분하지 않을 수 있어 같은 일을 하는 여러 나라 가운데 하나일 때 가장 잘 작동합니다. 보건부가 가져가는 교훈은 이 주제의 핵심입니다. 시장은 사회가 가장 필요로 하는 바로 그 혁신을 과소 공급하고, 해결책은 빠진 수요를 의도적으로 만들어 내는 것이며, 해결책은 근거로 규모를 정하고 수정에 열려 있어야 합니다. 이미 시장에 나온 의약품의 일상적 가격 책정은 주제 2.4 — 약물경제학에서 다루는 별개의 학문입니다.

네 가지 부문별 관점

스타트업

보건 혁신 스타트업에게 이러한 메커니즘은 재원을 댈 수 있는 아이디어와 버려진 아이디어의 차이입니다. 창업자는 밀어주기와 당겨주기의 경계에서 삽니다. 보조금, 세액 공제, 공적 연구 재원이 수익 전에 불을 켜 두고, 궁극적 보상인 특허, 독점권, 또는 정해진 구매 약정이 투자자들이 실제로 내기를 거는 대상입니다. 가장 가치 있는 초기 규율은 미래 지향적 HTA입니다. 핵심 시험을 설계하기 전에 지불자가 제품을 사려면 무엇을 봐야 하는지 이해하여, 부족한 자본이 규제의 사례만이 아니라 상환의 사례를 증명하도록 하는 것입니다. 승인에 맞춰 최적화하고 지불자가 필요로 하는 근거를 소홀히 하는 스타트업은 허가를 따내고도 아무도 재원을 대지 않는 것만 남을 수 있습니다.

소규모 사업체

전문 진단 공급업체, 단일 의원, 안정적 제품 라인을 가진 의료기기 제조사처럼 작지만 자리 잡은 혁신가는 혁신 경제학을 주로 자금 조달이 아니라 확산과 채택의 문제로 만납니다. 관심사는 거창한 도전에 어떻게 재원을 댈지보다 검증된 개선이 채택되게 하는 것입니다. 조달을 헤쳐 나가고, 신중한 지불자가 원하는 소박한 실제 세계 근거를 생성하며, 더 큰 경쟁자가 영역을 몰아내기 전에 채택되는 것입니다. 자본이 제한되고 10년짜리 도박에 대한 의욕이 없으므로, 이런 기업은 빨리 회수되고 기존 경로에 들어맞는 점진적이고 대체형인 혁신을 선호하며, 의존하는 특허가 만료되거나 상환 규칙이 바뀔 때 매우 취약합니다. 가장 유용한 규율은 자사 제품이 더 비싼 대안을 대체하거나 구매자가 이미 가치를 두는 성과를 측정 가능하게 개선함을 싸고 믿을 만하게 증명하는 것입니다.

대기업

대형 제조사나 공급자 조직은 혁신 경제학을 포트폴리오 관리로 경험합니다. 기업은 R&D를 기대 위험 조정 수익으로 프로젝트에 배분하며, 바로 그래서 시장이 약하거나 가난한 질환이 방치됩니다. 누가 냉담해서가 아니라 숫자가 그렇게 말하기 때문에 유인은 다른 곳을 가리킵니다. 대기업은 확산 곡선의 주된 사용자이자 형성자이기도 합니다. 대형 공급자는 검증된 진보가 자신의 경로에 얼마나 빨리 퍼지는지 결정하고, 대형 제조사의 가격 및 근거 전략은 누가 이를 채택할 수 있는지 결정합니다. 이 규모에서 되풀이되는 유혹은 더 위험하고 더 큰 진보에 재원을 대는 대신 기존 제품의 수익을 방어하는 것, 곧 독점권을 연장하고 점진적인 "미투" 작업을 선호하는 것이며, 지불자는 그 차이를 점점 더 주시합니다.

정부

정부는 혁신의 시장 실패를 그 원천에서 교정할 수 있는 행위자이며, 장부의 양쪽에 앉아 있습니다. 기초 과학의 상당 부분에 재원을 대고, 그 과학이 가능하게 한 제품에 대가를 치릅니다. 정부의 도구 상자는 가장 넓습니다. 연구 재원, 특허 및 독점권 법, 상금, 사전 시장 약정, 희귀 질환 유인, 무엇을 살지 결정하는 HTA 기구이며, 혁신을 단지 사적 수익이 아니라 사회적 가치로 향하게 할 책임도 그만큼 큽니다. 정부는 어떤 단일 기업이나 나라도 소집할 수 없는 수요를 소집할 수 있습니다. 방치된 질병 백신의 시장을 보장하든 나라들 사이에서 구매를 풀링하든 말입니다. 정부의 규율은 그 범위와 맞아야 합니다. 정부가 만드는 모든 유인은 악용되거나 포획될 수 있고, 어차피 일어났을 연구에 대가를 치르는 메커니즘은 공적 돈을 허투루 쓴 것입니다.

흔한 실패 유형

• 혁신을 절감과 혼동하기. 많은 가치 있는 혁신이 더 많은 사람에게 더 많이 해 줌으로써 비용을 더하는데, 모든 비용효과적 진보를 예산 삭감으로 다루는 것. 해결책: 대체형 혁신과 부가형 혁신을 구분하고 예산 영향을 정직하게 밝히십시오.

• 실패가 확산인데 더 많은 연구에 재원을 대기. 훈련, 조달, 지불이 없어 검증된 진보가 채택되지 않은 채 놓여 있는데 또 하나의 연구를 의뢰하는 것. 해결책: 격차가 지식인지 이용인지 진단하고 실행을 별개 활동으로 재원을 대십시오.

• 모호한 당겨주기 목표. 겨냥하거나 검증할 만큼 촘촘하게 질병, 효능, 가격, 품질, 물량을 명시하지 않고 상금이나 사전 시장 약정을 시작하는 것. 해결책: 명세에 투자하십시오. 느슨하게 정의한 보상은 엉뚱한 것을 삽니다.

• 출구 없는 얇은 근거 위의 채택. 유망하지만 입증되지 않은 기술에 "일시적으로" 재원을 대고 관성으로 영구해지게 두는 것. 해결책: 모든 조건부 약정에 진정한 검토 날짜와 중단 조건을 내장하십시오.

• 의미 있는 것보다 한계적인 것에 보상하기. 더 크고 위험한 이득과 방치된 질병보다 점진적인 "미투" 제품과 독점권 연장을 선호하는 유인 구조. 해결책: 우리의 보상이 실제로 가리키는 것을 점검하고 시장이 방향을 잘못 잡는 곳에서 표적 수단을 사용하십시오.

• 독점의 접근 비용을 무시하기. 특허 기간 중의 높은 가격과 막힌 접근을 남의 문제로 다루는 것. 해결책: 정태적 접근 손실을 혁신 거래의 실제 비용으로 세고 독점을 진보의 크기에 맞추십시오.

• 서로 대립해 작동하는 밀어주기와 당겨주기. 기업의 투입에 보조금을 주고서 그 산출에도 프리미엄을 지불하여 같은 연구에 두 번 보상하는 것. 해결책: 어느 단계에 재원을 대는지 의도적으로 결정하고 같은 위험에 양쪽에서 대가를 치르는 것을 피하십시오.

• 동반 진단을 약과 분리해 평가하기. 선별 검사를 자체 비용과 정확도로만, 또는 치료법을 모든 환자가 적격인 것처럼 평가하는 것인데, 둘은 상호 의존적이며 함께일 때만 의미가 있습니다. 해결책: 약과 진단을 단일한 상호 의존적 기술로 평가하고, 검사를 그것이 바꾸는 치료 결정을 통해 가치 평가하십시오.

성숙도 모델

체크리스트

• 눈앞의 문제에 대해 유인을 고르기 전에 구체적 실패, 곧 전유 가능성, 빠진 수요, 느린 확산을 밝힌다.
• 투입에 재원을 대는지(밀어주기) 산출에 보상하는지(당겨주기) 의도적으로 결정하고, 같은 연구에 두 번 대가를 치르는 것을 피한다.
• 어떤 상금이나 사전 시장 약정이든, 겨냥하고 검증할 수 있을 만큼 촘촘하게 질병, 효능, 가격, 품질, 물량을 명시한다.
• 후보 기술에 대해 가치 있게 만들 수 있는 최대 가격과 최소 편익을 찾도록 일찍 여유 분석을 수행한다.
• 더 많은 증거를 의뢰하기 전에 정보의 가치 추론을 적용한다. 개선된 결정이 연구 비용만큼 가치가 있는가?
• 모든 조건부 채택에 무기한 보조가 아니라 진정한 검토 날짜와 중단 조건을 내장한다.
• 혁신이 기존 비용을 대체하는지 더하는지 밝히고 재무 기능에 정직한 예산 영향을 제공한다.
• 검증된 진보의 확산과 실행에 별개 활동으로 재원을 대고 이용까지의 시간을 측정한다.
• 우리 인구 집단에서 시장이 외면한 필요 하나 이상과 연구를 그쪽으로 돌릴 수 있는 수단 하나를 식별한다.
• 우리가 의존하는 독점의 접근 비용을 세고 그 강도를 진보의 크기에 맞춘다.

Key sources

• Michael Kremer & Rachel Glennerster, Strong Medicine: Creating Incentives for Pharmaceutical Research on Neglected Diseases — the foundational case for advance market commitments.
• Center for Global Development, Making Markets for Vaccines (advance market commitment working group report) — the design blueprint behind the pneumococcal AMC.
• Gavi, the Vaccine Alliance — pneumococcal advance market commitment — programme documentation on the first large-scale AMC.
• Everett Rogers, Diffusion of Innovations — the standard framework for how technologies spread through a population.
• ISPOR good-practice guidance on health technology assessment and early / forward-looking value assessment.
• National HTA bodies as exemplars of managed access and coverage-with-evidence-development schemes — e.g. NICE (England), CDA-AMC (Canada), PBAC (Australia), IQWiG (Germany).
• Australian Government Department of Health — guidelines for preparing assessment reports for co-dependent and hybrid technologies (PBAC/MSAC) — a leading framework for appraising a drug and its companion diagnostic together.
• EGAPP (Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention), US Centers for Disease Control and Prevention — an evidence framework for assessing genomic tests.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

References

1. Research and development — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Research_and_development
2. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
3. Creative destruction — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Creative_destruction
4. Patent — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patent
5. Inducement prize contest — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Inducement_prize_contest
6. Advance market commitments — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Advance_market_commitments
7. Michael Kremer — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Kremer
8. Pneumococcal conjugate vaccine — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pneumococcal_conjugate_vaccine
9. Orphan drug — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Orphan_drug
10. Diffusion of innovations — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diffusion_of_innovations
11. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
12. Value of information — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value_of_information
13. Michael Kremer & Rachel Glennerster, Strong Medicine: Creating Incentives for Pharmaceutical Research on Neglected Diseases — Princeton University Press, 2004.
14. Everett M. Rogers, Diffusion of Innovations — Free Press.
15. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
16. Guidelines for preparing assessment reports for co-dependent and hybrid technologies — Australian Government Department of Health (PBAC/MSAC).
17. Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP) — US Centers for Disease Control and Prevention.