Gezondheidseconomie van innovatie

Waarom dit ertoe doet in de gezondheidseconomie

Bijna elke winst in de gezondheidseconomie die een directeur viert – een vaccin dat een afdeling leegmaakt, een diagnostische test die ziekte vroeg vangt, een geneesmiddel dat een dodelijke aandoening in een beheersbare verandert – begon als een riskante, verliesgevende gok van iemand die niet wist dat het zou werken. De economie van die gok, niet alleen de economie van het afgewerkte product, bepaalt welke ziekten onderzoek aantrekken en welke onaangeroerd blijven. Een aandoening die vaak voorkomt bij mensen die niet kunnen betalen, trekt weinig private investering aan hoe groot het lijden ook is; een marginale verbetering voor een welvarende markt trekt er veel aan. Als u erom geeft waar de gezondheid verbetert en waar zij stagneert, moet u geven om de prikkels die onderzoek sturen lang voordat enig product een formularium bereikt.

De inzet is publiek geld aan beide uiteinden. Overheden financieren veel van de basiswetenschap waarop private bedrijven later voortbouwen, en kopen dan de resulterende producten tegen prijzen die deels hoog zijn gesteld om het oorspronkelijke risico te belonen. Een stelsel dat tweemaal betaalt – eenmaal om de kennis te creëren en opnieuw om er toegang toe te krijgen – zou ten minste moeten begrijpen wat het koopt en waarom. De prikkel verkeerd hebben is duur op een manier die nooit als begrotingsregel verschijnt: het geneesmiddel dat nooit werd ontwikkeld, het hulpmiddel dat een decennium te laat werd ingevoerd, het geld dat in een marginaal “me-too”-product werd gestoken omdat de beloning daar toevallig heen wees.

Dit onderwerp beheert de economie van onderzoek en ontwikkeling, de mechanismen die ervoor betalen – octrooien, prijzen, vooraf gegarandeerde marktafname – de manier waarop nieuwe technologie zich verspreidt zodra zij bestaat en de opkomende discipline om waarde vroeg te beoordelen, voordat het bewijs compleet is. Het betwist opnieuw bewust niet hoe een gelanceerd geneesmiddel wordt geprijsd en vergoed, wat bij Onderwerp 2.4 — Farmaco-economie hoort, noch de vragen over mondiale toegang en verdragen over intellectuele eigendom die bij Onderwerp 4.2 — Mondiale gezondheid en handel horen. Het onderwerp is de fase daarvoor: waarom innovatie zichzelf te weinig aanbiedt, en hoe samenlevingen kunnen betalen om dat te verhelpen zonder meer te betalen dan de oplossing waard is.

Kernbegrippen

Onderzoek en ontwikkeling (O&O) is het voortbrengen van nieuwe kennis en haar vertaling in bruikbare producten en processen. Zij loopt over een spectrum van fundamenteel onderzoek – door nieuwsgierigheid gedreven wetenschap zonder specifieke toepassing in zicht – via toegepast onderzoek naar ontwikkeling, testen en opschaling. Het economische probleem is dat de twee uiteinden zich zeer verschillend gedragen. Basiswetenschap is traag, onzeker en genereert kennis die iedereen kan gebruiken zodra zij bestaat; ontwikkeling is duur, dichter bij de markt en gemakkelijker voor zichzelf te houden.

De wortelmoeilijkheid is dat kennis dicht bij een publiek goed in economische zin komt: zij is niet-rivaliserend (mijn gebruik van een idee belet u niet het te gebruiken) en moeilijk uit te sluiten (zodra de structuur van een molecuul bekend is, is kopiëren goedkoop). Dit is de innovatiekant van het marktfalen dat Onderwerp 1.3 — Marktfalen beschrijft. Een bedrijf dat de waarde van wat het ontdekt niet kan vangen, zal te weinig investeren, omdat veel van de baat – het positieve externe effect – overloopt naar imitators, patiënten en toekomstige onderzoekers. Zonder hulp van de markt wordt maatschappelijk waardevol onderzoek systematisch te weinig voortgebracht. Elk prikkelmechanisme in dit onderwerp is een reactie op dat ene feit.

Het kader van de econoom voor het hele proces is creatieve destructie, de term van Joseph Schumpeter voor de manier waarop innovatie voortdurend gevestigde producten en methoden vervangt door betere – en de zittende partijen verdringt die van de oude manier afhingen. De gezondheidszorg ervaart dit ongelijk: sommige innovaties vervangen dure zorg en besparen geld, terwijl veel kosten toevoegen door meer, beter, voor meer mensen te doen. “Innovatief” en “kostenbesparend” zijn geen synoniemen, en ze verwarren is een terugkerende fout.

Prikkels om te innoveren vallen in twee families uiteen. Push-mechanismen betalen voor inputs voordat u weet of het onderzoek zal slagen – subsidies, belastingkredieten, publiek gefinancierde laboratoria. Ze verlagen de kosten en het risico van proberen en passen bij vroege, onzekere wetenschap, maar betalen of er iets nuttigs uit voortkomt of niet. Pull-mechanismen betalen voor outputs en belonen succes achteraf – de belofte van een markt. Het klassieke pullinstrument is het octrooi: een in de tijd begrensd monopolie dat de uitvinder laat vragen boven de kosten en de investering terugverdienen. Octrooien lossen het toe-eigeningsprobleem op maar creëren een nieuw: tijdens de octrooitermijn zit de prijs boven de marginale kosten, zodat sommige mensen die baat zouden hebben zonder blijven. Dit is de centrale afweging van innovatiebeleid: de dynamische efficiëntie van het belonen van uitvinding tegenover de statische efficiëntie van goedkope toegang tot wat al bestaat.

Omdat octrooien prikkel kopen tegen de prijs van toegang, hebben economen al lang alternatieven bestudeerd. Een prijsvraag (inducement prize contest) betaalt een vaste beloning voor het bereiken van een omschreven doel en plaatst in haar zuivere vorm de resulterende kennis in het publieke domein – de beloning loskoppelend van de prijs van het product. Een vooraf gegarandeerde marktafname (advance market commitment) (AMC) is een pullmechanisme toegesneden op de gezondheidszorg: een bindende belofte van financiers om de aankoop te subsidiëren van een product dat nog niet bestaat, tegen een vooraf overeengekomen prijs en kwaliteit, als een bedrijf het ontwikkelt. Het idee werd prominent ontwikkeld door de econoom Michael Kremer en collega’s om private O&O te trekken naar ziekten van armere landen, waar de verwachte markt anders te klein en te onzeker is om investering te rechtvaardigen. De eerste grootschalige test richtte zich op een pneumokokkenconjugaatvaccin geschikt voor stammen die in landen met lage inkomens veel voorkomen, gefinancierd door donoren en geleverd via Gavi, de Vaccine Alliance. Verwante instrumenten omvatten de aanwijzingen voor weesgeneesmiddelen die veel rechtsgebieden gebruiken om onderzoek naar zeldzame ziekten te belonen, en prioriteitsvouchers die ontwikkelaars belonen met snellere regelgevende beoordeling van een toekomstig product.

Een technologie creëren is slechts de helft van het verhaal; de andere helft is de diffusie van innovaties – hoe, en hoe snel, een bewezen vooruitgang de patiënten bereikt die er baat bij zouden kunnen hebben. Adoptie volgt doorgaans een S-vormige curve, van enkele vroege adopters via een meerderheid naar achterblijvers, en in de zorg is de curve vaak traag en ongelijk: goed bewijs verspreidt zich niet vanzelf. De economische kosten van trage diffusie – jaren vermijdbare ziekte terwijl een bewezen hulpmiddel ongebruikt ligt – kunnen wedijveren met de kosten van de mislukte innovaties die meer aandacht krijgen.

Ten slotte, omdat zorgstelsels innovatie steeds meer willen vormen in plaats van slechts te reageren op afgewerkte producten, gebruiken ze vroege of toekomstgerichte beoordeling van gezondheidstechnologie (HTA): de waarderingsinstrumenten van Onderwerp 2.1 — Economische evaluatie toepassen op technologieën die nog in ontwikkeling zijn. Twee ideeën doen het meeste werk. Headroomanalyse vraagt, voordat veel is uitgegeven, wat een nieuwe technologie zou moeten bereiken en kosten om überhaupt de moeite waard te zijn om aan te nemen – een goedkope manier om kansloze projecten vroeg te schrappen. En het kader van de waarde van informatie behandelt bewijs zelf als iets met een prijs en een opbrengst: het schat hoeveel een beslissing zou verbeteren als onzekerheid werd verminderd, en vertelt een financier of het de moeite waard is voor nog een trial te betalen of beter nu te beslissen. De verwante logica van opties – een kostbare beslissing open houden totdat onzekerheid zich oplost – schraagt regelingen zoals dekking met bewijsontwikkeling, waarbij een betaler een veelbelovende technologie voorwaardelijk financiert terwijl het bewijs rijpt.

Een groeiend deel van innovatie is geen enkel product maar een paar. Precisiegeneeskunde – ook gestratificeerde of gepersonaliseerde geneeskunde genoemd – gebruikt biologische informatie, vaak genomisch, om een therapie te richten op de subgroep patiënten die waarschijnlijk baat heeft in plaats van een gemiddelde patiënt te behandelen. Dit koppelt doorgaans een behandeling aan een begeleidende diagnostische test (companion diagnostic) (een test die identificeert wie het geneesmiddel moet krijgen), en de twee zijn onderling afhankelijke technologieën: geen van beide levert haar waarde alleen, en de kosteneffectiviteit van het geneesmiddel hangt geheel af van de nauwkeurigheid van de test die erop selecteert. Ze afzonderlijk beoordelen – het geneesmiddel door het standaard productpad van Onderwerp 2.4 — Farmaco-economie leiden terwijl de test als kleine regel wordt behandeld – misstelt de waarde van beide, omdat de gezondheidswinst bij het paar hoort en niet bij een van de helften.

Stratificatie verandert ook de economie van de markt zelf. Een ziekte in biomarkergedefinieerde subgroepen snijden maakt van één grote markt veel kleine, elk met weesgeneesmiddelachtige dynamiek die het weesgeneesmiddelprobleem hierboven echoot (en uitgewerkt in Onderwerp 2.4 — Farmaco-economie): dunner trialbewijs omdat elke subgroep klein en traag te werven is, zwakkere statistische power en hogere prijzen per patiënt gerechtvaardigd door de piepkleine in aanmerking komende populatie. Dezelfde logica die gerichte therapie aantrekkelijk maakt – baat concentreren op wie het meest wint en de rest sparen – holt tegelijk de bewijsbasis uit en duwt prijzen omhoog, dus precisie kan beter gerichte behandeling kopen ten koste van wankeler bewijs en weesgeneesmiddelachtige prijsstelling.

Genomische informatie heeft een ongewoon economisch karakter dat de andere kant op snijdt. Een eenmaal gegenereerde sequentie is een duurzaam, herbruikbaar activum: zij kan opnieuw worden geanalyseerd naarmate kennis groeit, worden hergebruikt voor niet-verwante aandoeningen en vele beslissingen over een leven informeren uit één enkele vooruitbetaalde kost. Dat maakt genomica deels een mondiaal publiek goed – niet-rivaliserend en waardevol ver voorbij de patiënt en het stelsel die betaalden om haar te creëren, zodat haar volle waarde systematisch wordt onderschat door elke beoordeling die alleen de directe beslissing telt (de grensoverschrijdende en billijkheidsdimensies van gedeelde genomische kennis horen bij Onderwerp 4.2 — Mondiale gezondheid en handel). Deze duurzaamheid versterkt de kernmoeilijkheid van waardering van elke diagnostische test: een test brengt zelf geen gezondheid voort; haar waarde is indirect, geheel stromend via de behandelbeslissingen die zij verandert. Beoordeling in de stijl van een geneesmiddel, die een product waardeert naar de gezondheid die het levert, behandelt dat slecht – het kader van waarde van informatie hierboven en de evaluatiemethoden van Onderwerp 2.1 — Economische evaluatie passen natuurlijker, omdat een test in wezen de aankoop van informatie is waarvan de opbrengst een betere latere keuze is.

Beste praktijken

1. Besluit of u inputs of outputs koopt voordat u een instrument kiest. Pushfinanciering (subsidies, belastingkredieten, publieke laboratoria) verlaagt de kosten van proberen en past bij vroege wetenschap met grote onzekerheid waar niemand het doel nog kan specificeren; pullfinanciering (octrooien, prijzen, vooraf gegarandeerde marktafname) beloont resultaten en past bij problemen waar het doel definieerbaar is maar de markt ontbreekt of te riskant is. De meeste echte programma’s mengen beide, maar bij toeval mengen verspilt geld – financier de wetenschap die u niet kunt specificeren en beloon de uitkomst die u kunt.

2. Noem het marktfalen dat de prikkel moet corrigeren. “Wij moeten innovatie steunen” is geen rationale. Is het probleem dat kennis overloopt naar imitators zodat niemand investeert (een toe-eigeningsfalen opgelost door octrooien of exclusiviteit)? Dat de betalende markt te klein is hoe groot de behoefte ook is (een vraagfalen opgelost door een vooraf gegarandeerde marktafname of een prijs)? Of dat een bewezen product niet wordt aangenomen (een diffusiefalen opgelost door inkoop en implementatie, niet meer onderzoek)? Het juiste gereedschap volgt uit de diagnose.

3. Behandel de octrooiafspraak als afweging, niet als geschenk. Een octrooi koopt de prikkel om uit te vinden door prijzen boven de kosten en geblokkeerde toegang gedurende een periode te dulden. Die afspraak is de moeite waard wanneer de uitvinding anders niet zou verschijnen, en een slechte deal wanneer zij een marginale verandering beloont of een dringend nodig product blokkeert. Stem de sterkte en lengte van exclusiviteit af op de omvang van de innovatie en onthoud dat toegangsvragen tijdens de octrooitermijn echte kosten zijn, geen klachten – de mechanica van prijsstelling en vergoeding hoort bij Onderwerp 2.4 — Farmaco-economie.

4. Geef de voorkeur aan pullmechanismen die de uitkomst belonen die u werkelijk wilt, vooraf gedefinieerd. Een vooraf gegarandeerde marktafname of prijs werkt alleen als het doel – de ziekte, de werkzaamheid, de prijs, de kwaliteit, het volume – strak genoeg is gespecificeerd opdat een bedrijf erop kan mikken en een financier een treffer kan verifiëren. Vage doelen belonen het verkeerde; te hoog gestelde doelen trekken geen deelnemers; te laag gestelde doelen betalen te veel voor wat toch zou zijn gebeurd. De discipline van het schrijven van de specificatie is het grootste deel van het werk.

5. Gebruik vooraf gegarandeerde marktafname waar de behoefte hoog is maar het marktsignaal ontbreekt. Wanneer een product levens zou redden in bevolkingen die niet kunnen betalen – vaccins voor ziekten geconcentreerd in landen met lage inkomens zijn het archetype – kan een geloofwaardige, bindende belofte om de aankoop tegen een vaste prijs te subsidiëren de ontbrekende vraag fabriceren en private O&O erheen trekken. De door Kremer geïnspireerde verplichting voor pneumokokken toonde dat het mechanisme de levering van een aangepast product kan versnellen; het toonde ook dat ontwerpdetails – wie het geld garandeert, hoe de prijs afstapt, hoe kwaliteit wordt verzekerd – beslissen of het werkt (de dimensie van mondiale toegang wordt uitgewerkt in Onderwerp 4.2 — Mondiale gezondheid en handel).

6. Doe vroege, toekomstgerichte HTA om kansloze projecten goedkoop te schrappen en veelbelovende te sturen. Economische evaluatie toepassen terwijl een technologie nog in ontwikkeling is – headroomanalyse om de maximumprijs en minimumbaat te vinden die haar ooit de moeite waard kunnen maken – kost weinig en voorkomt dat grote sommen worden uitgegeven aan het ontwikkelen van dingen die nooit kosteneffectief kunnen zijn. Goed gedaan vertelt vroege HTA een ontwikkelaar ook welk bewijs een betaler zal eisen, zodat de cruciale trial de vergoedingsvraag beantwoordt en niet alleen de regelgevende.

7. Prijs het bewijs, niet alleen het product. Het kader van waarde van informatie vraagt hoeveel beter een beslissing zou zijn als een specifieke onzekerheid werd opgelost en vergelijkt dat met de kosten van het oplossen. Soms is het antwoord een nieuwe studie op te dragen; vaak is het dat verder onderzoek meer zou kosten dan de verbeterde beslissing waard is, en u nu moet beslissen. In beide gevallen voorkomt het behandelen van bewijs als koopbaar activum zowel het reflexmatige “wij hebben meer data nodig” als roekeloze adoptie op dun bewijs.

8. Houd dure beslissingen open wanneer onzekerheid hoog is en zich oplost. Voor een kostbare, moeilijk omkeerbare technologie waarvan de waarde werkelijk onduidelijk is, behoudt een voorwaardelijke regeling – dekking met bewijsontwikkeling, een in de tijd begrensde overeenkomst voor beheerde toegang, een gefaseerde uitrol – de optie om uit te breiden of eruit te stappen naarmate bewijs rijpt. Dit is denken in reële opties: u betaalt een beetje om niet volledig te committeren aan een gok die u nog niet kunt beoordelen, mits de deal echte uitstapvoorwaarden en een datum heeft en geen open einde van subsidie.

9. Begroot voor diffusie even bewust als voor ontdekking. Een bewezen innovatie die niemand aanneemt levert geen gezondheid op, en adoptie is niet automatisch: clinici, inkoop, opleiding, zorgpaden en betaling moeten allemaal bewegen. Identificeer de vroege adopters, verwijder de praktische barrières waar de meerderheid voor staat en financier implementatie als afzonderlijke activiteit – de trage verspreiding van bewezen vooruitgang is een van de grootste, stilste verliezen in elk zorgstelsel.

10. Neem niet aan dat innovatie geld bespaart. Veel waardevolle innovaties verhogen de totale uitgaven door meer te doen voor meer mensen, ook wanneer elke eenheid kosteneffectief is. Onderscheid vervangende innovaties die duurdere zorg verdringen van toevoegende die haar uitbreiden, en wees eerlijk tegenover uw financieel directeur over welke u aanneemt. Een kostenverhogende vooruitgang een “besparing” noemen omdat zij per patiënt efficiënt is, is een veelvoorkomende en dure verwarring.

11. Vorm prikkels voor de ziekten die de markt verwaarloost en tel de volledige kosten. Waar private opbrengsten laag zijn maar maatschappelijke opbrengsten hoog – zeldzame ziekten, aandoeningen van armoede, antimicrobiële middelen waarvan de waarde ligt in het in reserve gehouden worden – kunnen gerichte instrumenten (aanwijzingen voor weesgeneesmiddelen, prijzen, pullbetalingen in abonnementsstijl) onderzoek omleiden. Maar elk draagt zijn eigen falen: exclusiviteit waarmee wordt gemanipuleerd, prijzen die het doel verkeerd inschatten, subsidies gevangen door bedrijven die toch zouden hebben gehandeld. Weeg de kosten en het manipulatierisico van het mechanisme af tegen het onderzoek dat het werkelijk uitlokt, niet het onderzoek waarnaar het is genoemd.

12. Beoordeel een therapie en haar begeleidende diagnostische test als één onderling afhankelijke beslissing. Wanneer een behandeling wordt toegelaten met, of in de praktijk gebonden is aan, een test die selecteert wie haar krijgt, vormen het geneesmiddel en de begeleidende diagnostische test één onderling afhankelijke technologie waarvan de waarde niet netjes tussen hen kan worden verdeeld. Evalueer het gekoppelde paar samen – de nauwkeurigheid van de test, het effect van de behandeling in de testpositieve groep en de gevolgen voor de patiënten die de test in- of uitsluit – als één vraag, niet als twee opeenvolgende beoordelingen. De eigen prijs van de test is gewoonlijk triviaal naast de therapie die zij bestuurt, maar een diagnostische test die iets meer of minder nauwkeurig is kan de kosteneffectiviteit van het paar dramatisch doen omslaan, dus bouw de beoordeling vanaf het begin rond het paar en onthoud dat genomische informatie voor één beslissing gegenereerd herbruikbare waarde kan hebben voorbij die beslissing.

Vragen om met uw team te bespreken

1. Welke gezondheidsproblemen die ertoe doen voor onze bevolking worden nu van onderzoek uitgehongerd omdat de markt die een oplossing zou betalen te klein of te arm is? Deze vraag dwingt aandacht af van de innovaties die arriveren naar die welke nooit zullen komen. Zoek aandoeningen waar het lijden hoog is maar de betalende markt dun – zeldzame ziekten, aandoeningen geconcentreerd bij mensen die niet kunnen betalen, of producten als nieuwe antibiotica waarvan de maatschappelijke waarde ligt in terughoudendheid en niet in volume. De eerlijke discussie noemt twee of drie zulke kloven in uw eigen setting en vraagt of enige hefboom die u ter beschikking staat – een prijs, een gegarandeerde aankoop, een partnerschap met een financier of een programma van een land met lage of middeninkomens – de berekening aannemelijk zou kunnen veranderen. Onderscheid problemen die werkelijk niet zijn onderzocht van die waar goede wetenschap bestaat maar niets is aangenomen, omdat de remedies geheel verschillen. Een antwoord dat eindigt met een echte kandidaat voor een pullmechanisme en een openhartige erkenning van wat het zou kosten, is meer waard dan een overzicht van wat al in de pijplijn zit.

2. Wanneer een veelbelovende maar onbewezen technologie arriveert, hoe beslissen wij tussen nu aannemen, weigeren en betalen om meer te leren? Dit is de vraag naar waarde van informatie concreet gemaakt, en de meeste organisaties beantwoorden haar op instinct en niet op analyse. De spanning is reëel: te vroeg aannemen en u kunt geld stoppen in iets dat niet werkt of het budget failliet maakt; wachten op zekerheid en patiënten verliezen jaren baat die nooit terugkomen. Het middenpad – voorwaardelijke dekking terwijl bewijs rijpt – is krachtig maar alleen als de regeling echte uitstapvoorwaarden en een datum heeft, geen open einde van subsidie dat door traagheid permanent wordt. Een eerlijk antwoord zet uiteen wie in uw organisatie mag zeggen “wij financieren dit alleen zolang het wordt bestudeerd”, hoe het aanvullende bewijs werkelijk zou worden verzameld en welk resultaat u zou doen stoppen. Het moet ook de politieke werkelijkheid confronteren dat een technologie intrekken die patiënten zijn gaan ontvangen veel moeilijker is dan nooit beginnen.

3. Belonen onze innovatieprikkels de gezondheidswinst die wij willen, of simpelweg de producten waar het gemakkelijkst aan te verdienen is? Deze vraag ondervraagt de richting van de prikkel, niet haar omvang. Octrooien, exclusiviteitsperioden en vergoedingsregels belonen waarheen ze toevallig wijzen, en onbekeken hebben ze de neiging marginale verbeteringen voor welvarende markten te bevoordelen boven grotere winsten voor verwaarloosde, en toevoegende technologieën boven de weinig glamoureuze vervangingen die geld besparen. Vraag of wat uw stelsel het rijkst beloont ook is wat de gezondheid het meest verbetert, en waar de twee uiteen zijn gegaan. Het eerlijke antwoord onthult gewoonlijk ten minste één plek waar beloning en gezondheidswinst niet op één lijn zitten – een “me-too”-product dat een formularium verdringt, een bewezen vooruitgang die zich traag verspreidt en niemand wordt betaald om te verspreiden, een verwaarloosde aandoening die geen mechanisme raakt. Wat telt is één zo’n kloof en één hefboom te noemen die u zou kunnen overhalen, in plaats van te concluderen dat prikkels simpelweg “het werk van de markt” zijn.

4. Waar in ons stelsel bereikt een bewezen vooruitgang de patiënten niet die er baat bij zouden hebben, en wie wordt er werkelijk voor betaald dat te herstellen? Dit verschuift aandacht van het uitvinden van technologie naar het verspreiden ervan, de helft van de innovatie-economie die het minste geld en de meeste vermijdbare schade aantrekt. Diffusie is niet automatisch: een werkelijk effectief hulpmiddel kan jaren ongebruikt blijven terwijl clinici, inkoop, opleiding, zorgpaden en betaling er allemaal niet in slagen samen te bewegen, en de kosten van die vertraging – vermijdbare ziekte terwijl een werkend antwoord bestaat – kunnen wedijveren met de kosten van de mislukkingen die de krantenkoppen halen. De eerlijke discussie identificeert een of twee bewezen vooruitgangen in uw eigen setting die zich traag verspreiden en vraagt of de hindernis bewijs, gewoonte, geld of het simpele feit is dat implementatie van niemand is. Zij moet een echte kenniskloof van een opnamekloof scheiden, omdat meer onderzoek opdragen wanneer het falen adoptie is geld en tijd verspilt. Een goed antwoord noemt wie diffusie bezit als afzonderlijke, gefinancierde activiteit – met geïdentificeerde vroege adopters en gemeten tijd tot opname – in plaats van aan te nemen dat goed bewijs zich vanzelf verspreidt.

5. Wanneer een therapie komt met een test die selecteert wie haar krijgt, beoordelen wij het paar dan als één beslissing of twee? Precisiegeneeskunde koppelt steeds vaker een behandeling aan een begeleidende diagnostische test, en de twee zijn onderling afhankelijk: geen van beide levert haar waarde alleen, en de kosteneffectiviteit van het geneesmiddel hangt geheel af van hoe nauwkeurig de test de patiënten kiest die baat hebben. De spanning is dat onze beoordelingsmachinerie gewoonlijk is gebouwd om producten één voor één te waarderen – het geneesmiddel door het standaardpad leidend terwijl de test als kleine regel wordt behandeld – wat de waarde van beide misstelt, omdat de gezondheidswinst bij het paar hoort. Het eerlijke antwoord confronteert meerdere ongemakkelijke feiten tegelijk: een iets meer of minder nauwkeurige test kan de kosteneffectiviteit van het paar dramatisch doen omslaan; een ziekte in biomarkergedefinieerde subgroepen snijden creëert dun, weesgeneesmiddelachtig bewijs en hogere prijzen per patiënt; en een genomisch resultaat eenmaal gegenereerd kan herbruikbare waarde hebben ver voorbij de directe beslissing. Vraag of uw huidige proces een onderling afhankelijke technologie zelfs kan representeren, of dat het de helften stilletjes afzonderlijk zou beoordelen. Een antwoord dat voor een workshop gereed is wijst naar één gekoppelde beslissing over geneesmiddel en diagnostische test waarvoor u staat en hoe u de twee samen zou evalueren (de mechanica van prijsstelling hoort bij Onderwerp 2.4 — Farmaco-economie).

6. Financieren wij hetzelfde stuk onderzoek tweemaal – de inputs subsidiëren en dan een premie betalen voor de output – en zouden wij het zelfs merken? Pushmechanismen (subsidies, belastingkredieten, publieke laboratoria) verlagen de kosten van proberen; pullmechanismen (octrooien, exclusiviteit, gegarandeerde aankoop) belonen het resultaat. De meeste echte programma’s mengen beide, maar bij toeval mengen betekent hetzelfde risico van beide kanten betalen: de wetenschap van een bedrijf financieren en dan zijn product belonen alsof het bedrijf de hele gok had gedragen. De eerlijke discussie vraagt, voor een concrete technologie die uw organisatie steunt, welke fase elk pond werkelijk koopt, en of de publieke kas betaalt om kennis te creëren en opnieuw om er toegang toe te krijgen zonder dat iemand dat bewust heeft besloten. Zij moet ook de verwante zelfmisleiding confronteren om een kostenverhogende vooruitgang een “besparing” te noemen omdat zij per patiënt efficiënt is, terwijl zij in feite de uitgaven vergroot door meer te doen voor meer mensen. Een goed antwoord onderscheidt bewust mengen van toevallige dubbele betaling en geeft de financiële functie een eerlijk verslag van zowel wat wordt gefinancierd als wat het zal kosten.

In de praktijk: een voorbeeld uit de gezondheidseconomie

Het fictieve Koninkrijk Norlant met hoge inkomens en een uit belastingen gefinancierd single-payerstelsel staat voor een bekend frontiersprobleem: resistentie holt zijn antibiotica van laatste redmiddel uit, en geen enkele fabrikant wil nieuwe ontwikkelen. De economie is schrijnend en een leerboekvoorbeeld van het falen van een gemeenschappelijk goed. Een werkelijk nieuw antibioticum zou in reserve worden gehouden, zo weinig mogelijk gebruikt om haar werkzaamheid te behouden – dus hoe waardevoller het voor de samenleving is, hoe minder het verkoopt, en hoe slechter de businesscase. De gebruikelijke inkoop van Norlant, die per verstrekte verpakking betaalt, bestraft actief het product dat zij het meest nodig heeft. Het Ministerie van Volksgezondheid belegt een team voor innovatie-economie om een oplossing te ontwerpen.

Het team is duidelijk dat dit een vraagfalen is en geen wetenschapsfalen, dus een pullmechanisme is geboden en geen nieuwe onderzoekssubsidie. Zij ontwerpen een “abonnements”-betaling die loskoppelt wat de fabrikant verdient van hoeveel verpakkingen worden gebruikt: het Koninkrijk betaalt een vaste jaarlijkse som voor gegarandeerde toegang tot een kwalificerend nieuw antibioticum, berekend uit de geschatte waarde die het geneesmiddel aan het zorgstelsel levert – haar waarde als verzekering tegen een resistente uitbraak – en niet uit volume. Dit weerspiegelt de logica van een vooraf gegarandeerde marktafname gericht op een binnenlands reserveprobleem, en leent van echte pilots in abonnementsstijl die betalers met hoge inkomens hebben geprobeerd. De beloning wijst nu naar beschikbaarheid en verantwoord gebruik, de twee dingen die het Koninkrijk werkelijk wil.

Voordat het zich verbindt, voert het team een toekomstgerichte HTA uit. Headroomanalyse stelt de botte vraag: wat is het meeste dat Norlant per jaar rationeel zou kunnen betalen voor een reserveantibioticum voordat het abonnement meer kost dan de resistente infecties die het zou voorkomen? Zij bouwen de schatting uit de last van resistente infectie, de kans en kosten van uitbraken en de waarde van een werkend geneesmiddel in reserve houden, en het geeft hun een plafond om tegen te onderhandelen in plaats van een getal dat een fabrikant hun aanreikt. Een stap van waarde van informatie vraagt dan of nu moet worden getekend of eerst meer data uit de praktijk moeten worden gefinancierd; omdat vertraging voortgezette blootstelling aan onbehandelbare infectie betekent, bevoordeelt de analyse handelen, maar met een ingebouwde toetsing.

Het ontwerp is bewust voorwaardelijk. Het abonnement loopt een vaste termijn met omschreven verplichtingen voor verantwoord gebruik – het geneesmiddel moet worden gespaard, niet gepusht – en een vereiste voor bewijsontwikkeling zodat resistentiepatronen en werkelijke waarde worden gevolgd en de betaling bij toetsing kan worden opnieuw vastgesteld. Het team is open over de resterende risico’s die zij niet weg kunnen ontwerpen: de waardeschatting is onzeker, een vaste betaling kan te veel betalen als resistentie langzaam evolueert of te weinig als zij versnelt, en een regeling voor een kleine markt kan op zichzelf onvoldoende zijn om mondiale O&O te trekken – zij werkt het best als een van meerdere landen die hetzelfde doen. De les die het ministerie meeneemt is de kernles van het onderwerp: de markt biedt precies de innovatie die de samenleving het meest nodig heeft te weinig aan, de oplossing is de ontbrekende vraag bewust te fabriceren en de oplossing moet worden afgemeten aan bewijs en open blijven voor herziening. De routinematige prijsstelling van geneesmiddelen die al op de markt zijn, is een aparte discipline, behandeld in Onderwerp 2.4 — Farmaco-economie.

Vier sectorperspectieven

Startup

Voor een startup in gezondheidsinnovatie zijn deze mechanismen het verschil tussen een financierbaar idee en een verlaten idee. Oprichters leven op de grens tussen push en pull: subsidies, belastingkredieten en publieke onderzoeksfinanciering houden de lichten aan vóór inkomsten, terwijl de uiteindelijke beloning – octrooi, exclusiviteit of een omschreven aankoopverplichting – waar investeerders werkelijk op wedden. De waardevolste vroege discipline is toekomstgerichte HTA: begrijpen, voordat de cruciale trial wordt ontworpen, wat een betaler zou moeten zien om het product te kopen, zodat schaars kapitaal de vergoedingscase bewijst en niet louter de regelgevende. Een startup die optimaliseert voor goedkeuring en het bewijs verwaarloost dat een betaler nodig heeft, kan een vergunning winnen en toch niets hebben dat iemand wil financieren.

Klein bedrijf

Een kleine maar gevestigde innovator – een gespecialiseerde leverancier van diagnostiek, één kliniek of een fabrikant van hulpmiddelen met een stabiele productlijn – ontmoet innovatie-economie vooral als diffusie- en adoptieprobleem en niet als financieringsprobleem. Haar zorg is minder hoe een moonshot te financieren dan hoe een bewezen verbetering aangenomen te krijgen: door inkoop navigeren, het bescheiden bewijs uit de praktijk genereren dat een voorzichtige betaler wil en worden aangenomen voordat een grotere concurrent de ruimte volzet. Met beperkt kapitaal en geen trek in een gok van een decennium geeft zo’n bedrijf de voorkeur aan stapsgewijze, vervangende innovaties die snel terugbetalen en in bestaande zorgpaden passen, en is het acuut blootgesteld wanneer een octrooi waarvan het afhangt verloopt of een vergoedingsregel verschuift. Haar nuttigste discipline is goedkoop en geloofwaardig te bewijzen dat haar product een duurder alternatief verdringt of een uitkomst meetbaar verbetert die een inkoper al waardeert.

Grote onderneming

Een grote fabrikant of aanbiedersorganisatie ervaart innovatie-economie als portefeuillebeheer. Het bedrijf wijst O&O toe over projecten naar verwacht risicogecorrigeerd rendement, juist waarom aandoeningen met zwakke of arme markten worden verwaarloosd – de prikkel wijst elders heen, niet omdat iemand harteloos is maar omdat dat is wat de getallen zeggen. Ondernemingen zijn ook de belangrijkste gebruikers en vormgevers van de diffusiecurve: een grote aanbieder beslist hoe snel een bewezen vooruitgang zich door haar zorgpaden verspreidt, en de prijs- en bewijsstrategie van een grote fabrikant bepaalt wie haar kan aannemen. Op deze schaal is de terugkerende verleiding rendement op bestaande producten te verdedigen – exclusiviteit verlengen, de voorkeur geven aan stapsgewijs “me-too”-werk – in plaats van de riskantere, grotere vooruitgang te financieren, en betalers letten steeds meer op het verschil.

Overheid

De overheid is de actor die het marktfalen van innovatie aan de bron kan corrigeren, en staat aan beide kanten van het grootboek: zij financiert veel van de basiswetenschap en betaalt dan de producten die die wetenschap mogelijk maakt. Haar gereedschapskist is de breedste – onderzoeksfinanciering, octrooi- en exclusiviteitswetgeving, prijzen, vooraf gegarandeerde marktafname, prikkels voor zeldzame ziekten en de HTA-machinerie die beslist wat te kopen – en dus ook haar verantwoordelijkheid om innovatie naar maatschappelijke waarde te sturen in plaats van louter private opbrengst. Een overheid kan de vraag bijeenbrengen die geen enkel bedrijf of land kan, door een markt voor een vaccin tegen een verwaarloosde ziekte te garanderen of inkoop over landen te poolen. Haar discipline moet bij haar bereik passen: elke prikkel die zij creëert kan worden gemanipuleerd of gekaapt, en een mechanisme dat betaalt voor onderzoek dat toch zou zijn gebeurd is publiek geld voor niets uitgegeven.

Veelvoorkomende faalpatronen

• Innovatie met besparing verwarren. Elke kosteneffectieve vooruitgang behandelen als budgetvermindering, terwijl veel waardevolle innovaties kosten toevoegen door meer te doen voor meer mensen. Oplossing: scheid vervangende innovaties van toevoegende en vermeld de budgetimpact eerlijk.

• Meer onderzoek financieren wanneer het falen diffusie is. Nog een studie opdragen terwijl een bewezen vooruitgang ongebruikt blijft bij gebrek aan opleiding, inkoop of betaling. Oplossing: diagnosticeer of de kloof kennis of opname is en financier implementatie als afzonderlijke activiteit.

• Vage pulldoelen. Een prijs of vooraf gegarandeerde marktafname lanceren zonder ziekte, werkzaamheid, prijs, kwaliteit en volume strak genoeg te specificeren om op te mikken of te verifiëren. Oplossing: investeer in de specificatie; een los gedefinieerde beloning koopt het verkeerde.

• Aannemen op dun bewijs zonder uitgang. Een veelbelovende maar onbewezen technologie “tijdelijk” financieren en haar door traagheid permanent laten worden. Oplossing: bouw echte toetsingsdata en stopvoorwaarden in elke voorwaardelijke regeling.

• Het marginale belonen boven het betekenisvolle. Prikkelstructuren die stapsgewijze “me-too”-producten en verlengingen van exclusiviteit bevoordelen boven grotere, riskantere winsten en verwaarloosde ziekten. Oplossing: onderzoek waar uw beloningen werkelijk naar wijzen en gebruik gerichte instrumenten waar de markt misleidt.

• De toegangskosten van exclusiviteit negeren. De hoge prijs en geblokkeerde toegang tijdens een octrooitermijn behandelen als andermans probleem. Oplossing: tel statische toegangsverliezen als echte kost van de innovatieafspraak en stem exclusiviteit af op de omvang van de vooruitgang.

• Push en pull tegen elkaar laten werken. De inputs van een bedrijf subsidiëren en dan ook een premie voor zijn output betalen, waarmee hetzelfde onderzoek tweemaal wordt beloond. Oplossing: besluit bewust welke fase u financiert en voorkom betalen voor hetzelfde risico van beide kanten.

• Een begeleidende diagnostische test los van haar geneesmiddel beoordelen. Een selectietest evalueren op haar eigen kosten en nauwkeurigheid, of de therapie alsof elke patiënt in aanmerking komt, terwijl de twee onderling afhankelijk zijn en alleen samen zinvol. Oplossing: beoordeel het geneesmiddel en de diagnostische test als één onderling afhankelijke technologie en waardeer de test via de behandelbeslissingen die zij verandert.

Volwassenheidsmodel

Checklist

• Noem voor het probleem voor u het specifieke falen – toe-eigening, ontbrekende vraag of trage diffusie – voordat u een prikkel kiest.
• Besluit bewust of u inputs financiert (push) of outputs beloont (pull), en voorkom dat u tweemaal voor hetzelfde onderzoek betaalt.
• Specificeer voor elke prijs of vooraf gegarandeerde marktafname ziekte, werkzaamheid, prijs, kwaliteit en volume strak genoeg om op te mikken en te verifiëren.
• Voer vroeg een headroomanalyse uit op een kandidaat-technologie, om de maximumprijs en minimumbaat te vinden die haar ooit de moeite waard kunnen maken.
• Pas redeneren met waarde van informatie toe voordat u meer bewijs opdraagt – is de verbeterde beslissing de kosten van de studie waard?
• Bouw bij elke voorwaardelijke adoptie een echte toetsingsdatum en stopvoorwaarden in, geen open einde van subsidie.
• Vermeld of een innovatie bestaande kosten vervangt of eraan toevoegt en geef de financiële functie een eerlijke budgetimpact.
• Financier diffusie en implementatie van bewezen vooruitgang als afzonderlijke activiteit en meet tijd tot opname.
• Identificeer ten minste één door de markt verwaarloosde behoefte in uw populatie en één hefboom die onderzoek erheen kan omleiden.
• Tel de toegangskosten van elke exclusiviteit waarop u leunt en stem haar sterkte af op de omvang van de vooruitgang.

Belangrijkste bronnen

• Michael Kremer & Rachel Glennerster, Strong Medicine: Creating Incentives for Pharmaceutical Research on Neglected Diseases — het fundamentele pleidooi voor vooraf gegarandeerde marktafname.
• Center for Global Development, Making Markets for Vaccines (rapport van de werkgroep over vooraf gegarandeerde marktafname) — de ontwerpblauwdruk achter de AMC voor pneumokokken.
• Gavi, de Vaccine Alliance — AMC voor pneumokokken — programmadocumentatie over de eerste grootschalige AMC.
• Everett Rogers, Diffusion of Innovations — het standaardkader voor hoe technologieën zich door een bevolking verspreiden.
• ISPOR-richtlijnen voor goede praktijk over beoordeling van gezondheidstechnologie en vroege / toekomstgerichte waardebeoordeling.
• Nationale HTA-organen als voorbeelden van beheerde toegang en regelingen voor dekking met bewijsontwikkeling — bijv. NICE (Engeland), CDA-AMC (Canada), PBAC (Australië), IQWiG (Duitsland).
• Ministerie van Volksgezondheid van de Australische overheid — richtlijnen voor het opstellen van beoordelingsrapporten voor onderling afhankelijke en hybride technologieën (PBAC/MSAC) — een toonaangevend kader voor het samen beoordelen van een geneesmiddel en zijn begeleidende diagnostische test.
• EGAPP (Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention), US Centers for Disease Control and Prevention — een bewijskader voor het beoordelen van genomische tests.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Referenties

1. Research and development — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Research_and_development
2. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
3. Creative destruction — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Creative_destruction
4. Patent — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patent
5. Inducement prize contest — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Inducement_prize_contest
6. Advance market commitments — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Advance_market_commitments
7. Michael Kremer — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Kremer
8. Pneumococcal conjugate vaccine — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pneumococcal_conjugate_vaccine
9. Orphan drug — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Orphan_drug
10. Diffusion of innovations — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diffusion_of_innovations
11. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
12. Value of information — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value_of_information
13. Michael Kremer & Rachel Glennerster, Strong Medicine: Creating Incentives for Pharmaceutical Research on Neglected Diseases — Princeton University Press, 2004.
14. Everett M. Rogers, Diffusion of Innovations — Free Press.
15. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
16. Guidelines for preparing assessment reports for co-dependent and hybrid technologies — Australian Government Department of Health (PBAC/MSAC).
17. Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP) — US Centers for Disease Control and Prevention.