Economie van kwaliteit en veiligheid

Waarom dit ertoe doet in de gezondheidseconomie

Elke vermijdbare schade heeft een prijs, en het zorgstelsel betaalt hem tweemaal: eenmaal in het lijden van de patiënt, en opnieuw in de extra ligdagen, herhaalde ingrepen, procedures en het verloren vertrouwen die volgen. Wanneer een chirurgische patiënt een bloedbaaninfectie oploopt, bespaart het stelsel geen geld – het geeft veel meer uit dan voorkomen van de infectie zou hebben gekost. De economie van kwaliteit en veiligheid is de discipline van het zichtbaar maken van deze kosten, zodat leiders ophouden veiligheid te behandelen als kostenpost die concurreert met productiviteit en haar gaan behandelen als bron van vrijgekomen capaciteit.

Dit doet ertoe omdat de middelen die aan slechte kwaliteit worden verspild enorm en grotendeels verborgen zijn. Analisten onderscheiden de kosten van slechte kwaliteit – herwerk, verspilling, overbehandeling en falen – van de kosten van zorg die in één keer goed is, en in de meeste stelsels is het eerste een aanzienlijk deel van de totale uitgaven. De Wereldgezondheidsorganisatie behandelt onveilige zorg als een van de belangrijkste bronnen van vermijdbare dood en invaliditeit wereldwijd, op een schaal die vergelijkbaar is met grote ziektelasten, en veel ervan is te voorkomen met bekende, goedkope praktijken.

De inzet is ook moreel en politiek. Publiek geld koopt zorg op de afspraak dat de zorg niet zal schaden; een zorggerelateerde infectie of een operatie aan de verkeerde plek is een schending van dat vertrouwen en niet alleen een begrotingsregel. Omdat kwaliteit moeilijk waar te nemen en gemakkelijk te manipuleren is, vormt de manier waarop een betaler kiest haar te meten en te belonen – via betaling voor prestaties, op waarde gebaseerde inkoop of boetes voor never events – klinisch gedrag ten goede of ten kwade. Als de prikkels fout zijn, koopt u de schijn van kwaliteit; als ze goed zijn, koopt u de zaak zelf.

Kernbegrippen

Kwaliteit en haar dimensies. Kwaliteit van zorg is meerdimensionaal: zorg die veilig, effectief, patiëntgericht, tijdig, efficiënt en billijk is, is de veelgebruikte afkorting. Geen enkel getal legt haar vast, waarom meting wordt betwist en waarom een betaler expliciet moet zijn over welke dimensie een bepaalde indicator vertegenwoordigt.

De triade van Donabedian. Het fundamentele kader voor het meten van kwaliteit is het model van Donabedian, dat structuur (de fysieke en organisatorische middelen – bezetting, apparatuur, accreditatie), proces (wat werkelijk met patiënten wordt gedaan – of antibiotica op tijd zijn gegeven) en uitkomst (wat met de gezondheid gebeurt – sterfte, infectie, functie) onderscheidt. Structuur is gemakkelijk te meten maar zwak verbonden met resultaten; uitkomsten zijn wat ons ertoe doet maar zijn traag, ruisig en vertroebeld door casemix; procesmaten zitten ertussen, zijn uitvoerbaar en snel maar slechts zo goed als het bewijs dat ze met uitkomsten verbindt. De meeste meetregelingen mengen alle drie.

Schade, fout en ongewenste voorvallen. Een ongewenst voorval is een letsel veroorzaakt door medisch handelen en niet door de onderliggende ziekte; wanneer het uit een vergissing voortkomt, is het een medische fout, en schade veroorzaakt door de zorg zelf is iatrogenese. Niet alle ongewenste voorvallen zijn te voorkomen en niet alle fouten bereiken de patiënt, maar de te voorkomen, schadelijke subset is waar de economie zich concentreert. Een never event is een ernstig, grotendeels te voorkomen veiligheidsincident – een operatie aan de verkeerde plek, een achtergelaten instrument – dat nooit zou mogen voorkomen als omschreven waarborgen worden gevolgd en waarvoor veel betalers weigeren te betalen.

Zorggerelateerde infectie. Een ziekenhuisinfectie – tijdens de zorg opgelopen en niet bij opname aanwezig – is de archetypische meetbare, kostbare en deels te voorkomen schade. Bloedbaaninfecties door centrale lijnen, urineweginfecties door katheters en infecties van de operatieplaats dragen elk een goed bestudeerde meerkost in ligdagen en behandeling, waardoor ze het natuurlijke proefterrein zijn voor de businesscase voor veiligheid.

De kosten van slechte kwaliteit en de businesscase voor veiligheid. De businesscase voor veiligheid vraagt of een investering in preventie zichzelf terugbetaalt in vermeden faalkosten. Zij is werkelijk ongemakkelijk, omdat de partij die preventie financiert niet altijd de partij is die de besparing oogst, en omdat een vermeden infectie een onzichtbaar niet-voorval is dat geen budgetregel viert. Het vaststellen van de case vereist kennis van de toerekenbare kosten van de schade, de effectiviteit van de interventie en – cruciaal – op wiens budget elk valt.

Betalen voor kwaliteit. Betaling voor prestaties (P4P) koppelt een deel van de betaling van aanbieders aan gemeten kwaliteit of veiligheid. Op waarde gebaseerde inkoop is de bredere beweging om uitkomsten en kwaliteit te kopen in plaats van louter activiteit. Beide liggen bovenop het onderliggende betalingsmechanisme (capitatie, prestatiebekostiging, diagnosebehandelcombinaties), dat bij Onderwerp 3.1 — Zorgstelsels hoort; hier gaat het om de laag van kwaliteit en haar gedragseffecten.

De wet van Goodhart en manipulatie. Het centrale gevaar van betalen voor gemeten kwaliteit is de wet van Goodhart: wanneer een maat een doel wordt, houdt zij op een goede maat te zijn. Aanbieders optimaliseren de indicator in plaats van het onderliggende doel – onderwijzen op de maat, up-coding of de zieksten patiënten mijden – zodat een regeling de score kan verhogen terwijl de werkelijke kwaliteit onaangeroerd blijft of erger wordt.

Oorzaakanalyse. Na een ernstig incident is oorzaakanalyse het gestructureerde onderzoek dat voorbij het individu kijkt naar het falen van het systeem – de ontbrekende checklist, de onderbezette dienst, het verwarrende etiket. Haar economische waarde is dat een systemische oorzaak oplossen een klasse toekomstige schade voorkomt en niet slechts een herhaling van één.

Beste praktijken

1. Calculeer de schade voordat u over de oplossing strijdt. U kunt geen businesscase voor veiligheid maken zonder toerekenbare kosten – de extra ligdagen, behandeling, heropname en procedures veroorzaakt door een specifieke schade, bovenop de kosten van dezelfde patiënt zonder haar. Gebruik waar mogelijk lokale data en gepubliceerde studies over toerekenbare kosten waar niet, en wees expliciet over welke kosten geldelijk vrijkomen en welke slechts een bed vrijmaken voor een andere patiënt. Een voorkomen infectie die alleen capaciteit vrijmaakt zonder uitgaven te verlagen is nog steeds waardevol – maar zeg dat eerlijk in plaats van besparingen te claimen die nooit in het grootboek verschijnen.

2. Noem op wiens budget de schade en de oplossing vallen. De businesscase stort in wanneer de afdeling die de preventie moet financieren niet het budget is dat de kosten van de schade draagt. Een veiligheidsinvestering die op het niveau van het hele stelsel terugbetaalt, kan voor een afdelingsmanager als pure kost lijken wiens besparingen weglekken naar de verzekeraar of de volgende aanbieder in het zorgpad. Identificeer de splitsing vroeg en ontwerp de geldstroom – een gepoold veiligheidsfonds, een regeling voor gedeelde besparingen – zodat de investeerder niet slechter af is voor het doen van het juiste.

3. Veranker meting in de triade van Donabedian en meng de drie bewust. Vertrouw niet op structuurmaten omdat ze gemakkelijk zijn, noch eis alleen uitkomsten omdat ze traag en vertroebeld zijn. Koppel een klein aantal uitkomstmaten met hoge waarde aan de procesmaten waarvan bekend is dat ze ze drijven en gebruik structuurmaten alleen als randvoorwaarden. Elke procesmaat die u beloont moet geloofwaardig bewijs hebben dat haar verbindt met een uitkomst waar patiënten om geven – anders betaalt u voor naleving, niet voor gezondheid.

4. Geef de voorkeur aan schade voorkomen boven haar later opsporen en betalen. Het goedkoopste ongewenste voorval is dat wat nooit gebeurt, en de veiligheidsinvesteringen met het hoogste rendement zijn gewoonlijk goedkope, gestandaardiseerde praktijken – handhygiëne, inbrengchecklists, time-outs bij operaties, drempels voor veilige bezetting – en niet dure technologie. Financier de betrouwbare uitvoering van bekende veilige praktijken voordat u nieuwe monitoring koopt. Betrouwbaarheid, niet nieuwigheid, zet een op bewijs gebaseerde praktijk om in vermeden schade.

5. Gebruik boetes voor never events spaarzaam en precies. Weigeren te betalen voor een werkelijk nooit-mag-gebeuren voorval – een achtergelaten instrument, een operatie aan de verkeerde plek – geeft een duidelijk signaal en sluit aan bij publieke verwachtingen. Maar boetes werken alleen als het voorval werkelijk te voorkomen, ondubbelzinnig gedefinieerd en betrouwbaar gedetecteerd is; toegepast op schade die slechts deels te voorkomen is, straffen ze casemix en pech, drijven ze onderrapportage en holen ze de eerlijke incidentmeldcultuur uit waarvan veiligheid afhangt. Bewaar harde boetes voor de kleine, verdedigbare lijst.

6. Ontwerp betaling voor prestaties vanaf het begin bestand tegen manipulatie. Neem aan dat aanbieders optimaliseren wat u meet, en toets elke indicator op stress tegen de wet van Goodhart voordat u start. Let op de drie klassieke vertekeningen: onderwijzen op de maat (inspanning verschuift van ongemeten naar gemeten zorg), up-coding (zieker lijkende patiënten registreren of vakjes aanvinken zonder het werk te doen) en cream-skimming of patiëntselectie (de complexe, hoog-risicopatiënten mijden die de score bedreigen). Gebruik mandjes van maten in plaats van enkele indicatoren, audit een steekproef van de onderliggende dossiers en roteer of schrap maten die verzadigd zijn.

7. Corrigeer voor casemix, anders straft u wie de zieksten behandelen. Ruwe uitkomstvergelijkingen belonen aanbieders die gemakkelijke patiënten selecteren en straffen wie de moeilijkste nemen. Corrigeer beloningen en boetes op basis van uitkomsten voor risico zodat een ziekenhuis dat achtergestelde, multimorbide bevolkingen bedient niet wordt afgestraft voor zijn casemix – anders creëert de regeling een prikkel precies die patiënten te mijden, wat de billijkheid verslechtert (zie Onderwerp 3.4 — Billijkheid). Publiceer de correctiemethode; een ondoorzichtig model vernietigt het vertrouwen dat de regeling nodig heeft.

8. Bescherm de meldcultuur als economisch activum. Leren van schade vereist dat personeel bijna-ongelukken en fouten zonder angst meldt, omdat de incidenten waarvan u nooit hoort die zijn die u niet kunt voorkomen. Prikkelregelingen die gemelde schade bestraffen, kunnen juist de data onderdrukken die verbetering drijft, dus scheid het leersysteem van het betalingssysteem en behandel een stijgend aantal gemelde incidenten tijdens een veiligheidscampagne als teken van vertrouwen, niet van verval. Een schuldvrije oorzaakanalyse die het systeem herstelt voorkomt een hele klasse toekomstige kosten.

9. Bepaal de omvang van de prikkel zodat gedrag verandert zonder te vertekenen. Betalingen voor prestaties die te klein zijn om op te merken veranderen niets; te grote betalingen verleiden tot manipulatie en destabiliseren de financiën van aanbieders wanneer één maat uitslaat. Bewijs over P4P is gemengd – effecten zijn vaak bescheiden, soms kortdurend en af en toe perverse – dus behandel elke regeling als hypothese die moet worden geëvalueerd, niet als vaststaand instrument. Begin bescheiden, evalueer rigoureus (zie Onderwerp 2.3 — Gezondheidseconometrie) en wees bereid te stoppen.

10. Evalueer de kwaliteitsregeling als elke andere interventie. Een programma voor betaling voor prestaties of op waarde gebaseerde inkoop is zelf een gezondheidsinvestering met kosten – meting, rapportage, administratie en de klinische tijd die ernaartoe wordt omgeleid – en moet dezelfde lat halen als de zorg die zij bestuurt. Bouw een contrafeitelijke in, let op onbedoelde effecten op ongemeten zorg en tel de administratieve last als echte kost. Als de regeling niet kan aantonen dat zij meer gezondheid koopt dan hetzelfde geld rechtstreeks aan zorg besteed, schrap haar.

Vragen om met uw team te bespreken

1. Welke schade kost ons het meest, en kennen wij hun toerekenbare kosten werkelijk of raden wij? De meeste organisaties kunnen hun incidenten met veel publiciteit noemen maar niet zeggen wat een vermijdbare schade hen werkelijk kost, omdat de meerkost is begraven in ligdagen, heropnames en procedures op verschillende budgetten. Het eerlijke beginpunt is twee of drie schades met hoog volume te kiezen – een zorggerelateerde infectie, een val, een decubitus – en de echte lokale kosten samen te stellen, onderscheidend tussen geld dat u zou vrijmaken en capaciteit die u zou vrijmaken. Verwacht dat de oefening moeilijker is dan ze klinkt en dat de getallen worden betwist; die moeilijkheid is zelf de bevinding. Een goed antwoord noemt de data die u nog niet hebt en verbindt zich ertoe de kloof te dichten, in plaats van naar een cijfer uit de studie van een ander land te grijpen en het als het uwe te behandelen.

2. Als wij voor een kwaliteitsmaat betalen, hoe zullen mensen haar manipuleren – en kunnen wij daarmee leven? Elke maat waaraan u geld koppelt, wordt geoptimaliseerd, en de vraag is niet of manipulatie gebeurt maar welke vorm u kunt verdragen. Loop elke kandidaat-indicator door en vraag wie wordt benadeeld als een aanbieder de score najaagt: zullen de zieksten patiënten worden gemeden, ongemeten zorg worden verwaarloosd, dossiers hoger worden gecodeerd, eerlijke rapportage worden onderdrukt? Een eerlijke discussie erkent dat enige vertekening de prijs van elke prikkel is en beslist bewust waar zij die accepteert, waar zij ertegen waakt met audit en risicocorrectie en waar het manipulatierisico zo ernstig is dat de maat geen geld mag dragen. Het faalpatroon is een team dat gelooft dat zijn eigen indicator niet te manipuleren is.

3. Wordt onze veiligheidsinvestering gerechtvaardigd door de waardecase, of alleen door de waardecase op stelselniveau die geen lokaal budget zal financieren? Veiligheidsinvesteringen betalen vaak terug voor het hele stelsel terwijl de afdeling die ze moet financieren er zelf voor opdraait, omdat de besparingen in een ander budget of een andere organisatie landen. Het team moet open zijn of een voorgestelde investering overleeft op het niveau van de budgethouder die ja moet zeggen, en zo niet, welk mechanisme – een gepoold fonds, gedeelde besparingen, een mandaat van de betaler – de case heel kan maken. Hier ontmoet de veiligheidseconomie de organisatorische werkelijkheid: een werkelijk kostenbesparende interventie kan toch niet plaatsvinden omdat niemand die profiteert degene is die betaalt. Een serieus antwoord volgt het geld, niet alleen de gezondheid.

4. Meten wij voor de uitkomsten die ons ertoe doen de processen die ze werkelijk drijven, of alleen de getallen die gemakkelijk te verzamelen zijn? De triade van Donabedian verleidt elke organisatie tot haar gemakkelijke hoek: structuurmaten omdat accreditatie ze al telt, of uitkomstmaten omdat ze klinken als wat ertoe doet, terwijl het uitvoerbare midden – de procesmaten waarvan bekend is dat ze uitkomsten bewegen – is waar verbetering leeft. De discussie moet twee of drie uitkomsten nemen waarop de organisatie wordt beoordeeld en voor elk vragen of de gevolgde processen geloofwaardig bewijs hebben dat ze met die uitkomst verbindt, of dat het gemakshalve proxy’s zijn. Zij moet ook de omgekeerde fout confronteren: zeldzame uitkomsten op afzonderlijke afdelingen belonen, waar de getallen te ruisig zijn om op te sturen en een goed of slecht kwartaal vooral toeval is. Een eerlijk antwoord onderscheidt de handvol maten die het waard zijn aan gevolgen te koppelen van de grotere set die het waard is te volgen maar niet te belonen, en erkent waar de bewijsverbinding is aangenomen in plaats van bekend.

5. Welke van onze schade zijn werkelijk “never events”, en waar zou een harde boete meer kwaad dan goed doen? De aantrekkingskracht van niet-betalen voor never events is morele helderheid, maar het instrument werkt alleen waar het voorval werkelijk te voorkomen, ondubbelzinnig gedefinieerd en betrouwbaar gedetecteerd is – en de meeste schade faalt op ten minste één van die toetsen. Het team moet zijn ernstige incidenten sorteren in de kleine set die aan alle drie voorwaarden voldoet en de grotere set die slechts deels te voorkomen is, waar een boete casemix en toeval zou straffen, toerekeningsspelletjes zou drijven en de meldingen zou verkillen waarvan de organisatie afhangt. Dit is ongemakkelijk omdat het toegeven betekent dat sommige schade niet door boetes uit het bestaan kan worden gestraft zonder nevenschade. Een goed antwoord noemt de verdedigbare boetelijst expliciet en kiest een milder instrument – een voor risico gecorrigeerd mandje, een prikkel van gedeelde besparingen – voor alles daarbuiten.

6. Hoe zouden wij weten of onze kwaliteitsregeling gezondheid koopt in plaats van slechts scores? Elk programma van betaling voor prestaties of op waarde gebaseerde inkoop is zelf een interventie met echte kosten – meting, rapportage, administratie en de klinische tijd die erin wordt omgeleid – toch worden regelingen routinematig gelanceerd zonder contrafeitelijke of stopregel en dan op geloof voor onbepaalde tijd gedraaid. Het team moet vragen welk bewijs het zou overtuigen dat de regeling werkt, welk bewijs het zou overtuigen dat zij faalt of ongemeten zorg vertekent en of een van beide soorten bewijs werkelijk wordt verzameld. Het moet open zijn dat het eerlijke antwoord kan zijn “wij kunnen het nu niet zeggen”, wat zelf een reden is evaluatie in te bouwen vóór uitbreiding. Een serieus antwoord verbindt zich aan een vooraf gespecificeerde vergelijking, let op effecten op de zorg die niemand meet en is bereid een regeling te schrappen die niet kan tonen dat zij haar brood verdient.

In de praktijk: een voorbeeld uit de gezondheidseconomie

De Larkmoor Hospitals Group is een fictief netwerk zonder winstoogmerk van vier acute ziekenhuizen in de Republiek Ostheim met hoge inkomens en sociale verzekering, grotendeels betaald via diagnosebehandelcombinaties door concurrerende ziekenfondsen. Haar nieuwe directeur kwaliteit wordt gevraagd een voorgesteld programma voor de hele groep te rechtvaardigen om bloedbaaninfecties door centrale lijnen (CLABSI’s) terug te dringen – een ernstige ziekenhuisinfectie – na een cluster van gevallen op de intensive care. Het voorgestelde programma is onopvallend: een gestandaardiseerde inbrengchecklist, een gevulde inbrengkar, opleiding van personeel, dagelijkse toetsing van de noodzaak van de lijn en een verpleegkundige voor infectiepreventie om het vol te houden. De jaarlijkse kosten zijn bescheiden en grotendeels personeelstijd.

De directeur begint met het calculeren van de schade. In plaats van een kopcijfer te importeren, stelt het team Ostheimse data samen: elke CLABSI voegt een goed gedocumenteerde reeks ligdagen op de intensive care en op de afdeling toe, extra antibiotica en diagnostiek en een verhoogd sterfterisico. Onder het DRG-stelsel betaalt het ziekenfonds een vast bedrag voor de opname ongeacht de infectie, dus de extra ligdagen zijn grotendeels een kost voor het ziekenhuis en niet voor de betaler – wat ongewoon genoeg betekent dat de businesscase sterk is juist omdat de aanbieder de schade draagt. Het team scheidt geldelijk vrijkomende besparingen (uitzendpersoneel, geneesmiddelen) van vrijgemaakte capaciteit (IC-bedden die nu andere gefinancierde opnames kunnen nemen) en let erop niet dubbel te tellen.

De economie is gunstig: de kosten van het programma zijn een fractie van de vermeden faalkosten, zelfs onder conservatieve aannames over hoeveel infecties het voorkomt, en een gevoeligheidsanalyse met één variabele toont dat de case standhoudt zelfs als de effectiviteit de helft van de gepubliceerde schatting is. Maar de directeur weerstaat drie verleidingen. Zij belooft de financieel directeur geen geldelijke besparing waar de baat werkelijk vrijgekomen IC-capaciteit is, omdat een besparing die nooit in het grootboek verschijnt de volgende veiligheidscase in diskrediet zou brengen. Zij structureert de meting volgens het model van Donabedian om proces (naleving van de checklist, lijndagen) naast de uitkomst (infectiepercentage per 1.000 lijndagen) te volgen, wetend dat de uitkomst op één afdeling te zeldzaam is om snel te bewegen. En zij houdt incidentmelding gescheiden van enig prestatiegesprek, zodat een stijging van gemelde zorgen over lijnen tijdens de campagne wordt gelezen als waakzaamheid en niet als falen.

Een bestuurslid stelt voor verder te gaan: het budget van een afdeling korten voor elke CLABSI, behandeld als never event. De directeur raadt het af. CLABSI’s zijn grotendeels te voorkomen maar niet geheel; een harde boete zou deels op casemix en toeval vallen, personeel verleiden infecties aan opname toe te schrijven in plaats van aan de lijn en de meldcultuur vergiftigen waarvan het programma afhangt. De betaler van Ostheim, merkt zij op, test afzonderlijk een bescheiden aanpassing van op waarde gebaseerde inkoop die lage voor risico gecorrigeerde infectiepercentages over een mandje van maten beloont – een mildere, moeilijker te manipuleren instrument dan een boete voor één voorval. Het bestuur financiert het programma als stelselinvestering, met de toezegging het na achttien maanden te evalueren tegen de trend van vóór het programma in plaats van overwinning uit te roepen bij het eerste goede kwartaal.

Vier sectorperspectieven

Startup

Een digitale-gezondheidsstartup die software voor infectiesurveillance of veiligheidsmonitoring verkoopt, leeft of sterft bij de kracht van haar businesscase voor veiligheid, omdat haar koper een ziekenhuis is dat vraagt “welke schade voorkomt dit, en zijn de vermeden kosten groter dan uw licentievergoeding?” De eerlijke startup kwantificeert vermeden schade in de eigen kostentermen van de koper en onderscheidt geld van capaciteit, in plaats van een buitenlandse studie over toerekenbare kosten aan te halen alsof die overdraagbaar is. Haar gevaar is detectie verkopen terwijl de werkelijke kloof van de koper betrouwbaar handelen is op wat al bekend is – een dashboard dat meer meldingen oplevert zonder gedrag te veranderen voegt kosten toe, geen veiligheid. Vroeg bewijs is dun, dus geloofwaardige pilots met een contrafeitelijke verslaan indrukwekkend klinkende beweringen.

Klein bedrijf

Een kleine maar gevestigde aanbieder – een huisartsenpartnerschap, een kliniek met één vestiging, een verzorgingshuis of een gespecialiseerde leverancier van hulpmiddelen – draagt de schade en financiert de preventie binnen hetzelfde bescheiden budget, wat de businesscase aanscherpt maar weinig speling laat om een slecht kwartaal op te vangen. Anders dan een startup jaagt zij geen groei na op dun bewijs; zij draait een stabiele dienst en moet vooral een handvol bekende veilige praktijken – handhygiëne, medicatiereconciliatie, controles op decubitus – betrouwbaar inbedden in plaats van iets nieuws uit te vinden. Haar beperking is capaciteit en schaal: zij kan haar uitkomsten niet over vestigingen heen voor risico corrigeren, en één ernstig incident kan haar kleine aantallen overspoelen, dus ruwe vergelijking met grotere collega’s is onbillijk en intern misleidend. Zij komt gewoonlijk als prijsnemer in regelingen voor betaling voor prestaties en never events terecht, dus zij moet zich richten op de weinige processen die zij consequent kan leveren en leunen op externe benchmarks en gedeeld leren in plaats van meetmachinerie te bouwen die zij zich niet kan veroorloven.

Grote onderneming

Een grote ziekenhuisgroep of verzekeraar heeft de schaal om data over toerekenbare kosten te bouwen, voor risico gecorrigeerde vergelijkingen over vestigingen te draaien en een serieuze regeling voor betaling voor prestaties of op waarde gebaseerde inkoop te bedienen – en de schaal om echte schade aan te richten als zij de prikkels fout heeft. Haar centrale uitdaging is het probleem van gesplitste budgetten binnen haar eigen muren: de afdeling die preventie financiert, de financiële functie die besparingen telt en het zorgpad dat de vrijgekomen capaciteit erft zijn verschillende verantwoordelijkheden, dus zij moet interne geldstromen ontwerpen die de investeerder belonen. Op ondernemingsschaal bijt de wet van Goodhart het hardst, omdat een maat voor de hele groep gekoppeld aan geld over tientallen vestigingen zal worden geoptimaliseerd; mandjes van maten, audit en casemixcorrectie zijn niet onderhandelbaar.

Overheid

Een ministerie of nationale betaler stelt de spelregels voor iedereen vast – de lijst van never events, de formule voor op waarde gebaseerde inkoop, de boetes voor zorggerelateerde infectie – en haar keuzes planten zich stelselbreed voort. Het Amerikaanse Medicare-programma bijvoorbeeld straft ziekenhuizen in het slechtst presterende kwartiel voor aandoeningen opgelopen in het ziekenhuis en past betaling aan via op waarde gebaseerde inkoop; Engeland heeft regelingen voor Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) en een nationale lijst van never events met niet-betaling gebruikt. Het unieke risico van de overheid is dat een nationale prikkel, hoe goed bedoeld ook, een bot instrument is toegepast op heterogene aanbieders, dus zij moet voor risico corrigeren om wie de zieksten en achtergestelde bevolkingen bedient te beschermen (zie Onderwerp 3.4 — Billijkheid), rigoureus evalueren en bereid zijn regelingen te schrappen die scores kopen in plaats van gezondheid.

Veelvoorkomende faalpatronen

• Veiligheid behandelen als pure kost. Preventie kaderen als uitgave die met productiviteit concurreert, en negeren dat schade veel meer middelen verbruikt dan preventie. Oplossing: bouw en publiceer de case van toerekenbare kosten zodat veiligheid wordt gezien als vrijgekomen capaciteit.

• Geldelijke besparingen claimen die nooit uitkomen. De financieel directeur geld beloven terwijl de werkelijke baat vrijgekomen capaciteit is, en dan geloofwaardigheid verliezen wanneer het grootboek niet verandert. Oplossing: scheid geldelijk vrijkomende van capaciteitsvrijmakende baten expliciet.

• Betalen voor één enkele maat. Geld koppelen aan één indicator, die dan wordt geoptimaliseerd ten koste van alles wat ongemeten is. Oplossing: gebruik mandjes van maten, audit de onderliggende dossiers en schrap verzadigde maten.

• Casemix negeren. Ruwe uitkomsten belonen of bestraffen, wat aanbieders straft die de zieksten behandelen en patiëntselectie beloont. Oplossing: corrigeer transparant voor risico voordat geld van hand wisselt.

• Eerlijke melding bestraffen. Budgetten korten voor gemelde schade, wat de incidentdata onderdrukt waarvan verbetering afhangt. Oplossing: schei het leersysteem af van het betalingssysteem.

• Procesnaleving met kwaliteit verwarren. Een procesmaat belonen zonder bewezen verband met uitkomsten, en zo vakjes aanvinken kopen in plaats van gezondheid. Oplossing: eis bewijs dat elk beloond proces verbindt met een uitkomst die patiënten waarderen.

• Een regeling lanceren die u nooit evalueert. Betaling voor prestaties onbepaald draaien zonder contrafeitelijke, niet in staat te zeggen of zij gezondheid koopt. Oplossing: behandel elke regeling als hypothese met ingebouwde evaluatie en stopregel.

Volwassenheidsmodel

Checklist

• Toerekenbare lokale kosten geschat voor uw twee of drie vermijdbare schades met het hoogste volume, met onderscheid tussen geldelijk vrijkomende en capaciteitsvrijmakende baten.
• Het budget dat elke preventie financiert en het budget dat elke schade draagt geïdentificeerd, en elke splitsing aangepakt met een financieringsmechanisme.
• Elke beloonde procesmaat ondersteund door bewijs dat haar verbindt met een uitkomst waar patiënten om geven.
• Elke indicator die geld draagt op stress getoetst tegen manipulatie (onderwijzen op de maat, up-coding, patiëntselectie) voor de start.
• Beloningen en boetes op basis van uitkomsten gecorrigeerd voor casemix, met gepubliceerde methode.
• Boetes voor never events beperkt tot werkelijk te voorkomen, ondubbelzinnig gedefinieerde, betrouwbaar gedetecteerde voorvallen.
• Incidentmeld- en leersystemen afgeschermd van het betalingssysteem.
• Elke regeling voor kwaliteit of betaling voor prestaties gelanceerd met een contrafeitelijke, een evaluatieplan en een stopregel.
• Administratieve kosten en klinische tijd van de meetregeling als echte kosten geteld.

Belangrijkste bronnen

• Donabedian, A. — “Evaluating the Quality of Medical Care” — het kader van structuur, proces en uitkomst dat kwaliteitsmeting schraagt.
• Wereldgezondheidsorganisatie — patiëntveiligheid en Global Patient Safety Action Plan — het internationale kader van vermijdbare schade als grote, grotendeels te voorkomen last.
• Institute of Medicine — To Err Is Human en Crossing the Quality Chasm — de rapporten die het systeemperspectief op fouten en de zes dimensies van kwaliteit vestigden.
• US Centers for Medicare & Medicaid Services — Hospital Value-Based Purchasing en Hospital-Acquired Condition Reduction Program — nationale voorbeelden van betalen en bestraffen voor kwaliteit en veiligheid.
• NHS England — beleid en kader voor Never Events en Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) — Engelse voorbeelden van niet-betaling voor never events en aan kwaliteit gekoppelde betaling.
• OESO — Health at a Glance en werk over de economie van patiëntveiligheid — internationaal bewijs over de kosten van slechte kwaliteit en vermijdbare schade.

Referenties

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis