Спрос на здоровье и медицинскую помощь

Почему это важно для экономики здравоохранения

Если вы управляете услугой, плательщиком или министерством, почти каждый ваш прогноз опирается на неявную теорию спроса. Сколько операций по замене тазобедренного сустава принесёт следующий год? Отпугнёт ли небольшая доплата легкомысленные визиты или заблокирует по-настоящему больных? Изменит ли санитарно-просветительская кампания поведение или просто проинформирует тех, кто и так собирался действовать? Каждый из этих вопросов — вопрос о спросе, и ошибка в теории дорого обходится и деньгами, и жизнями.

Ловушка — относиться к медицинской помощи как к любому другому потребительскому товару, где желание большего и использование большего — один и тот же свободно выбранный акт. Здоровье иное. То, что люди в конечном счёте ценят, — это их здоровье — способность работать, наслаждаться жизнью, заботиться о других, — а медицинская помощь лишь один из нескольких вкладов, которые его производят, наряду с питанием, жильём, физической активностью и чистым воздухом. Поэтому спрос на помощь производен от более глубокого спроса на само здоровье. Упустите это различие — и вы переинвестируете в лечение, недоинвестируете в другие производители здоровья и неверно прочтёте каждый сигнал, который посылают вам данные об использовании услуг.

Спрос ведёт себя странно ещё и потому, что человек, выбирающий помощь, редко является тем, кто знает, что нужно. Пациенты передоверяют суждение клиницистам, создавая агентские отношения, которых стандартная теория спроса — с её суверенным, полностью информированным потребителем — попросту не предусматривает. А поскольку болезнь неопределённа и дорога, люди требуют не только помощи, но и страховки от необходимости в ней, что меняет цену, с которой они сталкиваются в момент использования. Эти особенности — не академические курьёзы. Они определяют, справедлива ли ваша политика доплат, правдоподобен ли ваш план по мощностям и обоснован ли ваш бюджет на профилактику.

Основные понятия

Здоровье как капитальный запас. Основополагающая идея экономиста Майкла Гроссмана, выдвинутая в 1972 году, состоит в том, что здоровье — это долговременное капитальное благо: запас, который каждый человек наследует при рождении, который со временем амортизируется (быстрее с возрастом) и который можно восполнять через инвестиции. Это рассматривает здоровье как форму человеческого капитала: подобно образованию или навыкам, оно приносит отдачу на протяжении многих лет, а не потребляется сразу. Вы рождаетесь с неким запасом капитала здоровья; он убывает; вы пополняете его, инвестируя время и блага — включая медицинскую помощь — в производство собственного здоровья.

Двойственная природа здоровья: потребление и инвестиция. В модели Гроссмана здоровье желанно по двум причинам одновременно. Оно потребительское благо — быть здоровым приятно само по себе и ценится напрямую. Оно также инвестиционное благо — здоровье определяет объём здорового времени, доступного для работы и всего остального, поэтому инвестиции в него приносят будущую отдачу в заработке и активности. Эта двойственность объясняет, почему спрос на здоровье растёт вместе с заработной платой (здоровое время стоит дороже для высокооплачиваемого работника) и почему это не просто благотворительность или комфорт, а рациональная инвестиция в собственную производительную способность.

Производный спрос на медицинскую помощь. Поскольку медицинская помощь — это вклад в производство здоровья, а не сам объект желания, спрос на неё представляет собой производный спрос — производный от спроса на здоровье. Никто не получает удовольствия от колоноскопии; её терпят ради здоровья, которое она защищает. Это самое важное переосмысление в теме: ваши показатели использования измеряют средство, а не цель, и две группы населения с идентичными потребностями в здоровье могут порождать очень разный спрос на помощь в зависимости от других доступных им вкладов.

Оптимальное здоровье снижается с возрастом. Поразительное предсказание модели состоит в том, что оптимальный запас здоровья падает на протяжении жизни, даже если сумма, которую люди тратят на медицинскую помощь, растёт. По мере ускорения амортизации с возрастом поддержание здоровья на высоком уровне становится всё дороже, поэтому рациональный человек позволяет запасу снижаться — но должен тратить всё больше каждый год лишь для того, чтобы замедлить это снижение. Это примиряет обыденное наблюдение о том, что пожилые люди одновременно тратят на помощь больше всего и являются наименее здоровыми.

Эластичности спроса на помощь. Насколько чувствительно использование медицинской помощи к цене и доходу? Ценовая эластичность спроса измеряет процентное изменение используемого количества при процентном изменении цены, с которой сталкивается пользователь; эластичность спроса по доходу измеряет чувствительность к доходу. Эмпирически спрос на большую часть медицинской помощи относительно ценово-неэластичен на индивидуальном уровне — люди не сокращают вдвое лечение сердечного приступа, когда цена удваивается, — но эта эластичность не нулевая, и соплатёж измеримо снижает использование дискреционных и профилактических услуг. На уровне целых наций расходы на здравоохранение растут примерно вровень с доходом или быстрее, поэтому более богатые страны тратят пропорционально больше.

Агентские отношения и двойная роль клинициста. Поскольку пациенты не могут полностью судить о том, какая помощь им нужна, они передоверяют решение клиницисту, создавая проблему принципала-агента: пациент (принципал) полагается на врача (агента), чтобы тот выбрал в интересах пациента. «Идеальный агент» рекомендовал бы именно то, что выбрал бы полностью информированный пациент. На практике у агента есть собственные интересы и стимулы, и те же отношения, которые делают возможной современную медицину, открывают дверь и для спроса, индуцированного поставщиком, — сбоя рынка, которым владеет тема 1.3 «Провалы рынка», поэтому здесь мы называем его лишь как теневую сторону агентских отношений.

Временн​ы́е предпочтения и сроки инвестиций в здоровье. Инвестиции в здоровье окупаются в будущем, поэтому то, насколько сильно человек дисконтирует будущее — его временн​ы́е предпочтения, — определяет, сколько он инвестирует сегодня. Люди, резко дисконтирующие будущее, недоинвестируют в профилактику, что отчасти объясняет, почему одни лишь увещевания редко меняют курение или питание и почему поведенческие подходы (см. тему 4.1 «Поведенческая экономика») важны для спроса.

Спрос на страхование. Болезнь неопределённа, а её издержки могут быть катастрофическими, поэтому не склонные к риску люди предъявляют спрос на медицинское страхование — обменивая небольшую гарантированную премию на защиту от крупной неопределённой потери. Это самостоятельный рациональный спрос на финансовую защиту, и он существует в каждой системе, будь то частные страховщики, фонды социального страхования или финансируемая из налогов национальная служба, которая неявно страхует всё население. Страхование снижает цену, с которой сталкивается пациент в момент использования, что повышает требуемое количество помощи; искажения, которые это создаёт, — моральный риск, неблагоприятный отбор — относятся к теме 1.3 «Провалы рынка». Здесь мы устанавливаем лишь то, почему спрос на страхование вообще существует.

Лучшие практики

1. В каждом плане отличайте спрос на здоровье от спроса на помощь. Прежде чем прогнозировать деятельность, спросите, какой результат для здоровья она призвана произвести и что ещё его производит. Рост спроса на помощь может сигнализировать о падении здоровья, растущих ожиданиях, лучшем доступе или о том, что предложение подталкивает спрос, — каждый вариант подразумевает разный ответ. Обращение с ними как с одним и тем же ведёт к наращиванию больничных мощностей там, где более дешёвый путь к тому же здоровью лежал в жилье, профилактике или первичной помощи.

2. Используйте оптику Гроссмана, чтобы обосновывать профилактику инвестиционными доводами, а не чувствами. Формулируйте профилактику как инвестицию в амортизирующийся капитальный запас, приносящую отдачу в виде здорового, продуктивного времени. Это даёт финансовым директорам и казначействам язык, который они уважают, и защищает бюджеты профилактики от вечных набегов ради финансирования острых нужд. Будьте честны в том, что отдача часто накапливается на длинных горизонтах и в других бюджетах, — именно поэтому её недофинансируют.

3. Оценивайте ценовую эластичность, с которой реально сталкивается ваше население, прежде чем устанавливать доплату. Пользовательский сбор, который кажется политикам тривиальным, может быть реальным барьером для пациента с низким доходом, и реакция резко различается по услуге и по группе. Данные последовательно показывают, что соплатёж сокращает использование как малоценной, так и высокоценной помощи и что бедные и хронически больные сокращают его больше всего. Моделируйте, кого именно это отпугивает, а не только сколько дохода это приносит (см. тему 2.3 «Эконометрика здравоохранения» о том, как оцениваются такие эластичности).

4. Защищайте необходимую помощь от ценовых барьеров, допуская дискрецию в остальном. Если соплатёж вообще используется, структурируйте его так, чтобы существенные и экономически оправданные услуги несли малую плату или не несли её вовсе, оставляя любой сдерживающий эффект для действительно дискреционного использования. Огульные сборы по всем направлениям подавляют именно профилактическую и первичную помощь, сокращение которой позже обходится дороже в острой помощи. Освобождение от платы для бедных, детей и хронических состояний — не щедрость, а эффективное управление спросом.

5. Осознанно проектируйте агентские отношения; не оставляйте их на волю случая. Поскольку пациенты передоверяют суждение, стимулы и информация, которые вы даёте клиницистам, напрямую формируют спрос. Средства поддержки решений, инструменты совместного принятия решений, пути получения второго мнения и клинические руководства укрепляют агентские отношения так, чтобы рекомендуемая помощь соответствовала тому, чего хотел бы информированный пациент. Способ оплаты тоже важен: оплата за услугу вознаграждает объём, подушевая оплата вознаграждает сдержанность, и каждая тянет совет агента в свою сторону (см. тему 3.1 «Системы здравоохранения»).

6. Читайте данные об использовании как сигнал, отфильтрованный через доступ и агентские отношения, а не как чистую потребность. Высокое использование может отражать хороший доступ, стареющее население или влияние поставщика; низкое использование может отражать стоицизм, удалённость, стоимость или неудовлетворённую потребность. Никогда не делайте вывод, что население с низким использованием здорово, а с высоким — избыточно обслужено, не отделив потребность от сил, превращающих потребность в зарегистрированный спрос.

7. Сегментируйте спрос по другим вкладам в здоровье, а не только по диагнозу. Два пациента с одинаковым состоянием могут порождать очень разный спрос на помощь в зависимости от их дохода, образования, времени и условий жизни — комплементарных вкладов в процесс производства здоровья. Воздействие на социальные и поведенческие вклады может сокращать спрос на дорогую помощь эффективнее, чем расширение самой помощи, и обычно улучшает справедливость (см. тему 3.4 «Справедливость»).

8. Относитесь к росту доходов как к структурному драйверу будущего спроса. Поскольку расходы на здравоохранение имеют тенденцию расти вместе с национальным доходом, растущая экономика повысит спрос на помощь, даже если потребность в здоровье останется неизменной. Явно закладывайте этот эффект дохода в долгосрочное планирование мощностей и кадров, а не удивляйтесь ему, и отличайте его от эффектов старения и технологий, с которыми его часто путают.

9. Признайте, что страхование меняет ценовой сигнал, и планируйте соответственно. Всякий раз, когда покрытие расширяется — новая льгота, расширенная схема социального страхования, субсидия, — цена в момент использования падает, а спрос растёт. Это ожидаемо и часто желательно, но должно быть заранее заложено в бюджет, а его масштаб — оценён. Моделируйте реакцию спроса на покрытие так же тщательно, как само покрытие.

10. Подбирайте модель спроса под решение; не переусложняйте. Для краткосрочного прогноза мощностей может хватить простой модели использования по возрасту и полу; для делового обоснования профилактики или реформы соплатежей нужен более полный аппарат производного спроса, эластичностей и временны́х предпочтений. Выбирайте самую лёгкую модель, которая улавливает силы, реально влияющие на ваш ответ, и формулируйте её предпосылки, чтобы другие могли их оспорить.

11. Предвидьте поведенческие отклонения от рационального инвестора. Инвестор Гроссмана дальновиден и последователен; реальные люди резко дисконтируют будущее, откладывают дела на потом и неверно оценивают риск. Там, где профилактика зависит от устойчивого поведения, ожидайте, что стандартная модель переоценит охват, и сочетайте её с поведенческими знаниями и, там, где это подтверждено данными, продуманными стимулами (см. тему 4.1 «Поведенческая экономика»).

12. Держите спрос на страхование отдельно от его побочных эффектов в своём анализе. Спрос на финансовую защиту реален и повышает благосостояние; порождаемые им моральный риск и отбор — отдельные проблемы с отдельными средствами решения. Их смешение ведёт либо к отказу людям в нужной защите, либо к игнорированию подлинных искажений — удерживайте обе истины одновременно и направляйте искажения в тему 1.3 «Провалы рынка».

Вопросы для обсуждения с командой

1. Управляем ли мы спросом на помощь или спросом на здоровье — и можем ли мы различить это в собственных данных? Большинство организаций измеряют деятельность: приёмы, госпитализации, назначения. Почти никто не может сказать, какая доля изменения этой деятельности отражает изменение здоровья, доступа, ожиданий или предложение, подталкивающее спрос. Начните с указания недавнего роста или падения спроса и заставьте команду предложить конкурирующие объяснения, прежде чем остановиться на одном. Честный ответ признаёт, где вы ещё не можете отделить потребность от сил, формирующих зарегистрированный спрос, и берёт обязательство получить данные или исследование, которые это позволят. Выгода в том, что вы перестаёте наращивать мощности под спрос, который предотвратил бы более дешёвый вклад в здоровье, и перестаёте сокращать услуги, чьё низкое использование сигнализирует о барьере, а не об отсутствии потребности.

2. Если бы мы завтра ввели или изменили пользовательский сбор, кто именно перестал бы приходить — и были бы мы этому рады? Соплатежи политически привлекательны, потому что приносят доход и предположительно сдерживают расточительность, но данные говорят, что они одинаково сдерживают и ценную, и малоценную помощь и что сильнее всего реагируют бедные и хронически больные. Честное обсуждение называет конкретные группы и услуги, затронутые в вашем населении, а не среднее значение. Спросите, является ли сдерживаемая помощь именно той, которую вы хотели сдержать, и какие последующие издержки может создать подавленный профилактический визит. Хороший ответ отличает сдерживание подлинного избыточного использования от возведения барьера перед необходимой помощью и соответственно проектирует освобождения — или заключает, что сбор не стоит своей цены в справедливости.

3. Насколько хорошо работают наши агентские отношения и чьим интересам служит клиницист при нашей модели оплаты? Пациенты доверяют клиницистам выбор за них, а стимулы вокруг клинициста тихо формируют то, что рекомендуется. Спросите, что вознаграждает ваш способ оплаты — объём при оплате за услугу, сдержанность при подушевой оплате, следование маршруту при пакетной оплате, — и куда это уводит совет от того, что выбрал бы информированный пациент. Ищите характерные признаки слабых агентских отношений: необъяснённую вариацию между клиницистами, помощь, от которой пациенты отказались бы при полной информированности, или нежелание предлагать выжидательное наблюдение. Честный ответ признаёт, что ни одна модель оплаты не производит идеального агента, и спрашивает, какое сочетание руководств, средств поддержки решений и стимулов удерживает рекомендуемую помощь ближе всего к информированному выбору.

4. Защищаем ли мы бюджет профилактики как инвестицию в капитал здоровья или как доброе дело, которое первым идёт под нож? Профилактика окупается в будущем, часто в другом бюджете, чем тот, что её финансирует, — именно поэтому она проигрывает, когда бьют острые нужды. Оптика Гроссмана переосмысляет это: профилактика — инвестиция в амортизирующийся запас капитала здоровья, приносящая отдачу в виде здорового, продуктивного времени, и этот язык уважают финансовые директора и казначейства. Честное обсуждение признаёт, что горизонты длинны, а отдача частично накапливается в другом месте, вместо того чтобы перепродавать быструю денежную экономию, которая не материализуется. Назовите программу профилактики, которую вы финансируете, и спросите, написано ли её деловое обоснование на языке инвестиционной отдачи или на языке чувств. Хороший ответ берёт обязательство количественно оценивать отдачу капитала здоровья там, где позволяют данные, и быть откровенным там, где нет, — и сопротивляется рефлексу набега на профилактику в момент, когда острое отделение испытывает нагрузку. Выгода — защитимое обоснование, которое переживёт следующий бюджетный раунд, а не будет принесено ему в жертву.

5. Когда мы расширяем покрытие или добавляем льготу, моделируем ли мы спрос, который это высвободит, прежде чем брать обязательство, — или обнаруживаем счёт постфактум? Каждое расширение покрытия, новая льгота или субсидия снижает цену, с которой сталкиваются пациенты в момент использования, а более низкие цены повышают требуемое количество помощи; это ожидаемо, часто желательно и нередко не заложено в бюджет. Проблема в том, что расширение финансовой защиты само по себе повышает благосостояние, однако индуцированный спрос может перегрузить мощности и сорвать бюджет, если его масштаб не оценён заранее. Честное обсуждение разделяет два вопроса — стоит ли предоставлять защиту и можем ли мы позволить себе реакцию спроса, которую она вызовет, — и не позволяет энтузиазму по первому вопросу отвечать на второй. Спросите, применительно к рассматриваемому изменению покрытия, кто впервые сталкивается с нулевой или почти нулевой ценой и насколько эластично его использование этой услуги. Хороший ответ моделирует реакцию спроса так же тщательно, как само покрытие, отличает помощь, которую вы хотели высвободить, от помощи, которая просто стала бесплатной, и планирует мощности и деньги для её удовлетворения, а не оказывается застигнутым врасплох.

6. Планируем ли мы спрос вокруг дальновидного инвестора Гроссмана или вокруг нетерпеливых, неравно обеспеченных ресурсами людей, которых мы на самом деле обслуживаем? Стандартная модель предполагает рационального, последовательного инвестора, который взвешивает будущее здоровье против нынешних затрат; реальные люди резко дисконтируют будущее, откладывают дела и сильно различаются по доходу, времени и образованию, которые они могут вложить в производство собственного здоровья. Там, где план опирается на устойчивое поведение — отказ от курения, приверженность лечению, посещение скрининга, — рациональная модель переоценит охват, и одни увещевания разочаруют. Обсуждение должно также спросить, сегментируется ли спрос по другим вкладам в здоровье, а не только по диагнозу: два пациента с одинаковым состоянием могут порождать очень разный спрос в зависимости от обстоятельств, а воздействие на социальные и поведенческие вклады часто сокращает дорогую помощь эффективнее, чем её расширение (см. тему 3.4 «Справедливость»). Честный ответ называет, где ваши прогнозы предполагают больше предусмотрительности, чем есть у вашего населения, сочетает стандартную модель с поведенческими знаниями и, там, где это подтверждено данными, продуманными стимулами (см. тему 4.1 «Поведенческая экономика»), и признаёт, что улучшение справедливости и снижение спроса могут быть одним и тем же шагом.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Сценарий: вымышленная провинция в стране со средним доходом с национальной схемой социального медицинского страхования, смоделированная по образцу расширяющегося покрытия, наблюдаемого в Юго-Восточной Азии.

Провинциальное управление здравоохранения Сумберджаи — быстрорастущего региона страны со средним доходом, чей национальный фонд социального медицинского страхования теперь охватывает большую часть населения, — сталкивается с загадкой. Число амбулаторных визитов в районные больницы выросло на 30% за три года, залы ожидания переполнены, а клиницисты требуют два новых амбулаторных корпуса. Очевидное прочтение — что потребность в здоровье резко выросла и мощности должны последовать за ней. Провинциального экономиста здравоохранения просят проверить это, прежде чем казначейство выделит капитал.

Она начинает с различия производного спроса. Рост визитов — это рост спроса на помощь; вызван ли он ростом спроса на здоровье или чем-то ещё? Возникают три кандидата. Во-первых, покрытие страховой схемы расширилось два года назад, и соплатёж за амбулаторные визиты в больницу был отменён — изменение цены, которое теория предсказывает как повышающее требуемое количество. Во-вторых, доходы в провинции быстро росли, а расходы на здравоохранение имеют тенденцию расти вместе с доходом. В-третьих, паттерны направлений предполагают, что некоторые клиницисты, оплачиваемые частично по объёму деятельности, могут перенаправлять пациентов в амбулаторную помощь больницы, с которой справились бы первичные клиники.

Чтобы взвесить это, она смотрит, где сосредоточен рост. Неотложная и стационарная помощь — ценово-неэластичный, движимый потребностью полюс — выросла лишь незначительно. Всплеск сконцентрирован в дискреционных амбулаторных визитах по поводу незначительных, самоограничивающихся состояний, именно там, где отмена соплатежа ударит сильнее всего и где агентские отношения наиболее слабы. Она осторожно оценивает, что значительная доля дополнительных визитов отражает падение цены и поведение направлений, а не новую потребность в здоровье, и отмечает, что не может полностью отделить эффект дохода без дополнительных данных (задача, которую она направляет на полноценное эконометрическое исследование — см. тему 2.3 «Эконометрика здравоохранения»).

Экономика теперь переосмысляет решение. Два новых амбулаторных корпуса удовлетворили бы спрос, но обошлись бы со средством как с целью, закрепив капитал для обслуживания визитов, которые могли бы предотвратить более сильный механизм привратника первичной помощи и небольшой, хорошо продуманный с точки зрения освобождений соплатёж за ненаправленное амбулаторное использование больницы — при этом защищая неэластичную, подлинно необходимую помощь, которая никогда не должна сталкиваться с барьером. Она моделирует три варианта: строить; ввести управление спросом со стороны с освобождениями по справедливости; либо вложить капитал в первичную помощь и профилактику на уровне сообщества, относясь к здоровью как к капиталу, который нужно поддерживать на раннем этапе. Она открыто говорит о компромиссах: привратничество рискует сдержать часть реальной потребности и непопулярно; строительство проще всего, но дороже всего и может индуцировать ещё больший спрос. Рекомендация — сначала укрепить первичную помощь и направления, держать капитал в резерве и переизмерить ситуацию, сопротивляясь рефлексу наращивания мощностей под спрос, происхождение которого она ещё не до конца поняла.

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Стартап цифрового здравоохранения — скажем, телемедицинское приложение или приложение для проверки симптомов — живёт и умирает пониманием производного спроса. Его пользователи не хотят приложения; они хотят здоровья и откажутся от него в тот момент, когда оно перестанет производить это дешевле по времени и деньгам, чем альтернативы. Стартап должен жёстко сегментировать спрос, нацеливаться на те вклады в здоровье, которые он действительно может улучшить (доступ, сортировку, приверженность лечению), и быть предельно честным в том, что снижение эффективной цены консультации повысит спрос, в том числе со стороны «обеспокоенных здоровых». Его аппетит к риску позволяет экспериментировать со спросом в малом масштабе, но он должен сопротивляться продаже объёма так, будто объём — это и есть цель.

Малый бизнес

Устоявшийся небольшой поставщик — врачебное партнёрство общей практики, отдельная клиника или аптека сообщества, годами обслуживающая одних и тех же пациентов, — читает спрос по близкому, личному знанию пациентов, а не по эксперименту. Его список в основном известен, поэтому практические вопросы состоят в том, какая доля ежедневного спроса отражает подлинную потребность в противовес привычке, тревоге или устранимым им барьерам доступа, и где небольшая плата или более долгое ожидание тихо отпугивают тех пациентов, которых больше всего нужно увидеть. В отличие от стартапа, он не может уйти от неприбыльного спроса; его подотчётность — перед устоявшимся сообществом и часто перед подушевым или контрактным механизмом, вознаграждающим поддержание здоровья, а не оборот визитов. Он управляет спросом с помощью рычагов, которые действительно контролирует, — сортировкой, непрерывностью помощи, направлением к профилактике и социальной поддержке, — и живёт с напряжением от того, что время, потраченное на упреждающее управление спросом, — это время, не оплаченное сегодня.

Предприятие

Крупный поставщик или страховщик мыслит о спросе в масштабе портфеля, где эластичности, эффекты дохода и агентские отношения становятся переменными планирования. Страховщик проектирует структуры льгот и соплатежей, зная, что они сдвинут спрос, и должен балансировать финансовую защиту против реакции спроса, которую вызывает покрытие. Больничная группа читает собственные данные об использовании через призму доступа и влияния поставщика, отслеживает необоснованную вариацию между клиницистами как признак слабых агентских отношений и выстраивает оплату так, чтобы рекомендуемая помощь соответствовала информированному выбору пациента. Подотчётность здесь — перед платёжеспособностью и регуляторами, поэтому модели спроса должны быть защитимы и проверяемы.

Государство

Министерство или национальный плательщик управляет спросом для всего населения и несёт связанные с этим обязательства по справедливости и публичным деньгам. Оно устанавливает цену, с которой граждане сталкиваются в момент использования, — через покрытие, освобождения и любые соплатежи, — и тем самым формирует спрос по всему распределению доходов, так что каждый рычаг спроса — это ещё и рычаг справедливости (см. тему 3.4 «Справедливость»). Оно должно планировать структурный рост спроса, который несут рост доходов и старение, инвестировать в невключённые в медицинскую помощь вклады в здоровье, снижающие спрос на дорогую помощь, и проектировать агентские отношения в масштабе системы через руководства, способы оплаты и кадровую политику. Его горизонт долог, а подотчётность демократична, поэтому оно должно публично и честно обосновывать выбор на стороне спроса.

Типичные ошибки

• Отношение к использованию как к потребности. Чтение данных о деятельности как прямой меры потребности в здоровье без учёта доступа, цены, ожиданий и влияния поставщика. Решение: всегда раскладывайте зарегистрированный спрос на потребность и силы, превращающие потребность в использование, прежде чем действовать.

• Наращивание мощностей под индуцированный спрос. Ответ на всплеск спроса кирпичом и персоналом без вопроса о том, создали ли его изменение цены, рост дохода или поведение направлений. Решение: сначала диагностируйте драйвер; держите капитал в резерве, пока тестируете более дешёвые варианты воздействия на спрос.

• Огульный соплатёж. Введение сборов со всех пользователей без разбора, подавляющих дешёвую профилактическую и первичную помощь и сильнее всего бьющих по бедным и хронически больным. Решение: защищайте существенную и экономически оправданную помощь, освобождайте уязвимые группы и оставляйте любой сдерживающий эффект для действительно дискреционного использования.

• Предположение о рациональном дальновидном инвесторе. Ожидание, что люди будут инвестировать в своё будущее здоровье, как предсказывает модель Гроссмана, и удивление, когда охват профилактикой разочаровывает. Решение: сочетайте стандартную модель с поведенческими знаниями и основанными на данных стимулами там, где требуется устойчивое поведение.

• Игнорирование агентских отношений. Оставление стимулов оплаты и дизайна клинической информации на волю случая с последующим недоумением по поводу необоснованной вариации. Решение: осознанно управляйте агентскими отношениями с помощью руководств, средств поддержки решений, вторых мнений и способов оплаты, выбранных ради поведения, которое они вознаграждают.

• Смешение спроса на страхование с его искажениями. Либо отказ людям в нужной финансовой защите из страха морального риска, либо игнорирование подлинных искажений, потому что страхование повышает благосостояние. Решение: удерживайте обе истины по отдельности и направляйте искажения в тему 1.3 «Провалы рынка».

Модель зрелости

Контрольный список

• Для каждого прогноза спроса указано, измеряет ли он спрос на помощь или спрос на здоровье, и названы драйверы.
• Любое изменение спроса разложено на потребность, доступ, цену, доход и влияние поставщика до реагирования.
• Перед установлением или изменением пользовательского сбора оценено, кого он отпугнёт, по услуге и по группе дохода.
• Существенная и экономически оправданная помощь защищена от ценовых барьеров; бедные, дети и хронические состояния освобождены.
• Профилактика явно сформулирована как инвестиция в амортизирующийся запас капитала здоровья с честным временны́м горизонтом.
• Способ оплаты и клиническая поддержка решений выбраны осознанно ради поведения агента, которое они вознаграждают.
• Необоснованная вариация между клиницистами отслеживается как сигнал состояния агентских отношений.
• Обусловленный доходом рост спроса заложен в долгосрочные планы мощностей и кадров отдельно от старения и технологий.
• Реакция спроса смоделирована до расширения любого покрытия или льготы.
• Там, где профилактика требует устойчивого поведения, стандартная модель сочетается с поведенческими знаниями и основанными на данных стимулами.

Ключевые источники

• Michael Grossman, The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation — основополагающее изложение здоровья как человеческого капитала и двойственности потребления и инвестиции.
• Adam Wagstaff, "The demand for health: an empirical reformulation of the Grossman model" (Health Economics, 1993) — эмпирическая переработка, прояснившая, как лучше всего проверять модель.
• «Водопроводная схема» экономики здравоохранения Алана Уильямса — размещение спроса на медицинскую помощь в более широкой карте дисциплины (см. тему 1.1 «Введение в экономику здравоохранения»).
• Economics Network, Health Economics for Teachers — учебные материалы по спросу, эластичностям и агентским отношениям.
• OECD, Health at a Glance, и публикации ВОЗ по финансированию здравоохранения — межстрановые данные о том, как расходы растут вместе с доходом, и о соплатежах.

Список литературы

1. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics
2. Michael Grossman (economist) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Grossman_(economist)
3. Human capital — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_capital
4. Derived demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Derived_demand
5. Price elasticity of demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Price_elasticity_of_demand
6. Income elasticity of demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Income_elasticity_of_demand
7. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
8. Time preference — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Time_preference
9. Health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance
10. Michael Grossman, The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation — National Bureau of Economic Research / Columbia University Press — https://www.nber.org/books-and-chapters/demand-health-theoretical-and-empirical-investigation
11. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
12. Health financing — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/health-financing