Предложение медицинской помощи

Почему это важно для экономики здравоохранения

Каждая услуга, которую вы заказываете или оказываете, — результат производственного процесса: персонал, здания, оборудование, расходные материалы и информация, скомбинированные для производства диагнозов, процедур и помощи. Если вы не понимаете этот процесс — как выпуск реагирует на вклады, как ведут себя издержки с ростом объёма, где масштаб помогает, а где перестаёт помогать, — вы не можете судить, правильного ли размера предлагаемая больница, сэкономит ли слияние деньги или сельская услуга неизбежно дорога либо просто плохо организована. Предложение — вторая половина картины, первая половина которой — тема 1.2 «Спрос на здоровье и медицинскую помощь»; план, моделирующий одно без другого, — лишь половина плана.

Ставки конкретны и публичны. Строительство слишком большой больницы замораживает капитал в пустых палатах; строительство слишком маленькой вынуждает пациентов ездить и лишает объёма, который делает некоторые специальности безопасными. Установление тарифа ниже истинных предельных издержек дополнительного случая толкает поставщиков избегать пациентов, которым помощь нужнее всего. Неверное прочтение целей поставщика — предположение, что коммерческая сеть и государственная учебная больница отреагируют на один и тот же стимул одинаково, — порождает политику, дающую обратный эффект. Это суждения на стороне предложения, и ошибка в них растрачивает деньги, которые могли бы купить здоровье в другом месте.

Предложение несёт и особые риски, которые руководитель должен предвидеть. Значительная часть издержек больницы фиксирована и невозвратна, поэтому решения о мощностях трудно обратить, и их легко испортить на целое поколение. Некоторые услуги — естественные локальные монополии, поэтому нельзя полагаться на конкуренцию для их дисциплинирования. А организации, оказывающие помощь, преследуют клубок целей — миссию, престиж, профицит, обучение, исследования, — редко сводящийся к простой прибыли. Правильное прочтение этих целей — разница между политикой, которая работает, и политикой, лишь выглядящей рациональной на бумаге.

Основные понятия

Производственная функция медицинской услуги. В простейшем виде предложение опирается на производственную функцию: отношение между количеством используемых поставщиком факторов производства — трудом, капиталом, расходными материалами, технологиями — и количеством производимых им медицинских услуг. Это инженерно-организационный, а не финансовый факт: он говорит, какой наибольший выпуск можно получить от данного набора вкладов. Две больницы с идентичными вкладами могут находиться в разных точках относительно своей производственной функции, и разрыв между тем, что поставщик производит, и тем, что он мог бы произвести из тех же вкладов, — это техническая неэффективность, постоянная цель улучшения (см. тему 2.1 «Экономическая оценка» о том, как оценивается эффективность).

Вклады и особое место труда. Вкладами в помощь являются капитал (здания, сканеры, операционные), расходные материалы (лекарства, устройства, протезы), информационные системы и — доминирующий в большинстве медицинских услуг — люди. Труд обычно составляет большую часть издержек поставщика медицинских услуг, но его экономика как отдельного рынка со своим установлением зарплат, лицензированием, структурой навыков и дефицитами относится к теме 3.6 «Кадры здравоохранения и рынки труда»; здесь он рассматривается как один вклад среди нескольких в производственном процессе. Для предложения важна комбинация: одна и та же операция может быть произведена с большим временем старшего клинициста и меньшей технологией или наоборот, и наименее затратная комбинация зависит от относительных цен вкладов.

Убывающая отдача и отдача от масштаба. Две идеи управляют тем, как выпуск реагирует на вклады. Убывающая отдача описывает, что происходит, когда вы добавляете больше одного вклада, удерживая остальные фиксированными, — пятый хирург в отделении с двумя операционными добавляет меньше, чем добавил второй. Отдача от масштаба описывает, что происходит, когда вы масштабируете все вклады вместе: выпуск может расти более чем пропорционально (возрастающая отдача), вровень (постоянная) или менее чем пропорционально (убывающая). Эти два понятия постоянно путают, и путаница порождает плохие решения о мощностях.

Эффект масштаба и U-образная кривая издержек. Эффект масштаба существует там, где средняя издержка единицы помощи падает с ростом производимого объёма — фиксированные издержки распределяются на больше случаев, оптовые закупки, специализация персонала. Но эффект масштаба исчерпывается в некоторой точке, и за ней наступает антиэффект масштаба, поскольку координация, бюрократия и сложность растут, придавая долгосрочной кривой средних издержек характерную U-образную форму и определяя минимальный эффективный масштаб. Эмпирический урок из исследований больниц по всему миру отрезвляет: эффект масштаба реален, но скромен и исчерпывается при умеренном размере, поэтому очень крупная больница редко оказывается самой дешёвой в расчёте на случай.

Эффект охвата. В отличие от масштаба, эффект охвата существует там, где совместное производство нескольких услуг обходится дешевле, чем производство каждой по отдельности, — общие операционные, лаборатории, визуализация и записи по нескольким специальностям. Эффект охвата — экономическое обоснование многопрофильной больницы и интегрированной помощи; у него тоже есть пределы, и поставщик, добавляющий несвязанные услуги, может столкнуться с антиэффектом охвата — отвлечением и сложностью.

Структура издержек: фиксированные, переменные, средние, предельные. Издержки поставщика делятся на фиксированные издержки, не меняющиеся с числом пациентов в краткосрочном периоде (здание, основной штат, сканер), и переменные издержки, растущие с деятельностью (расходные материалы, часть персонала, лекарства). Из них вытекают два числа, определяющие большинство решений о предложении: средняя издержка, общая издержка, делённая на выпуск; и предельная издержка — издержка производства ещё одного случая. Поскольку значительная часть издержек больницы фиксирована, её предельная издержка часто намного ниже средней — факт, незаметно формирующий каждое решение о ценообразовании и объёме (см. семейство кривых издержек о том, как они соотносятся).

Мощность, загрузка и издержки готовности. Медицинские услуги должны удерживать мощность для покрытия пиков и чрезвычайных ситуаций, поэтому использование мощности — насколько полно используются фиксированные фонды — центрально для их издержки на случай. Очень высокая загрузка выглядит эффективной, но не оставляет резерва для всплесков и вредит безопасности; очень низкая загрузка безопасна, но дорога. Оптимум — не полная загрузка; часть фиксированных издержек системы здравоохранения — это намеренная, ценная издержка готовности.

Цели поставщика: государственный, некоммерческий, коммерческий. Поведение предложения зависит от того, что поставщик пытается максимизировать. Коммерческая больница моделируется как максимизирующая прибыль, но большая часть мировой помощи производится государственными поставщиками и некоммерческими организациями со смешанными целями — выпуском, качеством, престижем, обучением, исследованиями, благополучием персонала, миссией, — которые реинвестируют любой профицит, а не распределяют его. Государственная больница отчитывается перед бюджетом и набором обязанностей, а не перед курсом акций. Эти целевые функции предсказывают разные реакции на одну и ту же оплату или реформу, и предположение об универсальной максимизации прибыли — распространённая и дорогостоящая аналитическая ошибка.

Рыночная структура поставщиков. То, как поставщики конкурируют, зависит от структуры рынка. Рынки медицинских поставщиков редко бывают совершенно конкурентными; чаще они напоминают монополистическую конкуренцию (много дифференцированных поставщиков) в плотных городских районах, олигополию среди нескольких крупных систем или — часто — естественную монополию, где одна больница обслуживает целый район, потому что эффект масштаба и низкий локальный спрос оставляют место лишь для одной. Поставщики также интегрируются вертикально, объединяя первичную, общественную и больничную помощь под одной крышей. Монополия как провал рынка, подлежащий регулированию, и спрос, индуцированный поставщиком, относятся к теме 1.3 «Провалы рынка»; здесь же в фокусе сама структура и то, что она значит для организации предложения.

Лучшие практики

1. Моделируйте производственную функцию, прежде чем моделировать деньги. Начните с того, как услуга на самом деле производится — какие вклады, в какой комбинации, дают какой выпуск, — прежде чем накладывать издержки и тарифы. Финансовая модель, не опирающаяся на достоверное описание физического производственного процесса, введёт вас в заблуждение, потому что не сможет отличить техническую неэффективность (слишком малый выпуск из ваших вкладов) от подлинно высоких издержек. Спросите, находится ли поставщик за пределами своей производственной границы, прежде чем заключить, что его издержки неизбежны.

2. Отделяйте фиксированные издержки от переменных и знайте свою предельную издержку. Почти каждое решение о предложении — брать ли дополнительные случаи, закрывать ли отделение, устанавливать ли тариф, работать ли ночью — зависит от того, какие издержки на самом деле меняются. В больнице предельная издержка обычно намного ниже средней, поэтому дополнительный случай, оплаченный по тарифу средней издержки, выглядит прибыльным, хотя может едва покрывать истинную предельную издержку, или наоборот. Настаивайте, чтобы бизнес-кейсы явно указывали фиксированные и переменные издержки и определяли релевантную предельную издержку для рассматриваемого решения.

3. Устанавливайте размер услуг на уровне минимального эффективного масштаба, а не максимально вообразимого. Поскольку кривые средних издержек U-образны, существует диапазон объёма, где издержка на случай минимальна; ниже него вы упускаете эффект масштаба, выше — приглашаете антиэффект. Используйте данные о том, что эффект масштаба больниц скромен и исчерпывается при умеренном размере, чтобы сопротивляться рефлексу «больше значит дешевле». Там, где объём подлинно слишком мал для безопасности или эффективности, консолидация может помочь — но обосновывайте её реальной кривой издержек, а не утверждением.

4. Отличайте масштаб от охвата при планировании консолидации. Слияние двух больниц ради масштаба (больше той же деятельности) — иная ставка, чем совместное размещение услуг ради охвата (общие операционные, визуализация и записи по специальностям). Многие консолидации обещают экономию от масштаба, которая, по данным, мала, тогда как реальные выгоды, если они есть, приходят от охвата и от концентрации специализированного объёма там, где результаты улучшаются с практикой. Назовите, какой эффект вы преследуете, и проверьте, действительно ли предлагаемая структура его даёт.

5. Взвешивайте отношение объём-результат наряду с издержками и доступом. Для некоторых сложных процедур поставщики и клиницисты, выполняющие их больше, достигают лучших результатов, что говорит в пользу концентрации этой работы. Но концентрация увеличивает переезды и может создать локальную монополию, поэтому она обменивает доступ и конкуренцию на качество. Делайте этот компромисс явным и специфичным для услуги: централизуйте там, где выигрыш в результате реален и велик, оставляйте локально там, где нет (см. тему 3.4 «Справедливость» о измерении доступа).

6. Правильно прочитайте целевую функцию поставщика, прежде чем проектировать стимул. Реформа оплаты, предполагающая максимизацию прибыли, даст сбой на государственной больнице, преследующей пропускную способность и обучение, или на некоммерческой организации, защищающей свою миссию и персонал. Спросите, что на самом деле максимизирует каждый поставщик — профицит, выпуск, качество, престиж, исследования, благополучие персонала, — и предсказывайте реакцию на ваш рычаг исходя из этого, а не из учебниковой фирмы. Один и тот же тариф может подтолкнуть коммерческую сеть расширить прибыльную услугу, а движимую миссией благотворительную организацию — перекрёстно субсидировать неприбыльную.

7. Проектируйте правильный уровень мощности, включая намеренный резерв. Относитесь к резервной мощности как к купленному благу, а не чистой растрате: система здравоохранения, работающая на максимальной загрузке, не имеет устойчивости к всплескам и платит за это безопасностью и задержками. Явно определите целевую загрузку, устанавливайте фиксированную мощность под пик, который вы должны покрыть, и честно оценивайте резерв, а не делайте вид, что цель — полное использование. Урок эпохи пандемии в том, что резервная мощность имеет реальную опционную ценность.

8. Подбирайте комбинацию вкладов под относительные цены вкладов и под навыки. Наименее затратный способ производства данной услуги зависит от того, сколько стоят вклады локально и что каждый вклад может безопасно делать. Там, где время клинициста дефицитно и дорого, перенос подходящих задач на других сотрудников или технологии может снизить издержки без снижения качества — но границы безопасной замены и последствия для рынка труда относятся к теме 3.6 «Кадры здравоохранения и рынки труда», к которой стоит обратиться до пересмотра комбинации.

9. Признавайте, когда предложение является естественной монополией, и регулируйте соответственно. Во многих областях эффект масштаба и ограниченный спрос означают, что эффективное число — одна больница, поэтому конкуренция не может дисциплинировать цену или качество, и что-то другое должно это делать. Не навязывайте искусственную конкуренцию там, где рынок не может её поддержать; вместо этого используйте регулирование, прозрачные тарифы, отчётность о качестве и подотчётное управление. Аспекты монополии как провала относятся к теме 1.3 «Провалы рынка»; структурный факт, что некоторые услуги по природе имеют единственного поставщика, — реальность предложения, вокруг которой нужно планировать.

10. Отделяйте тариф от истинной издержки производства. То, как оплачиваются поставщики — оплата за услугу, подушевая оплата, тарифы по клинико-статистическим группам, — относится к теме 3.1 «Системы здравоохранения», но нельзя разумно устанавливать тариф или реагировать на него без знания лежащей в основе издержки производства. Тариф выше предельной издержки приглашает поставщиков расширять предложение; ниже — приглашает их сокращать или избегать деятельности. Оценивайте производственный процесс независимо от тарифа, чтобы видеть, толкает ли цена предложение в нужном вам направлении.

11. Сравнивайте издержку на случай с сопоставимыми производителями, корректируя на структуру случаев. Сравнения удельных издержек выявляют техническую неэффективность, только если сравнивают подобное с подобным: третичный центр, лечащий сложные случаи, будет и должен стоить больше на случай, чем районная больница. Корректируйте на структуру случаев, обучение и исследования, прежде чем заключить, что поставщик дорог, и используйте сравнение, чтобы спросить почему, а не просто назвать число. Широкая необъяснённая вариация издержек при схожем выпуске — сигнал, который стоит преследовать.

12. Относитесь к решениям о капитале как к почти необратимым и невозвратным. Здание больницы служит десятилетиями и не может быть дёшево изменено в размере, поэтому ошибка в масштабе или расположении сохраняется намного дольше операционной ошибки. Уделяйте крупным капитальным кейсам внимание, соразмерное их необратимости, — проверяйте предположения о спросе из темы 1.2 «Спрос на здоровье и медицинскую помощь» на устойчивость, моделируйте диапазон будущих сценариев и предпочитайте гибкие, расширяемые проекты там, где неопределённость высока. Невозвратные издержки, однажды потраченные, не должны искажать последующие операционные решения.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Знаем ли мы на самом деле фиксированную издержку, переменную издержку и предельную издержку ещё одного случая для нашей крупнейшей услуги — и принимаем ли решения так, будто знаем? Большинство организаций управляются по средней издержке или тарифу и редко её раскладывают, хотя почти каждое маргинальное решение — принять дополнительные направления, открыть субботний приём, закрыть палату — зависит от того, какие издержки действительно меняются. Честное обсуждение начинается с попытки указать для одной реальной услуги, какая доля её издержки фиксирована и что действительно добавляет дополнительный случай. Ожидайте, что упражнение будет неудобным: учёт издержек в здравоохранении труден, и ответ часто звучит как «мы не знаем в пределах широкого диапазона». Хороший результат — не число с ложной точностью, а общее понимание того, где проходит граница между фиксированным и переменным и насколько предельная издержка ниже средней, так что следующее решение об объёме или закрытии принимается с открытыми глазами, а не только по арифметике тарифа.

2. Там, где мы предлагаем увеличить услугу или объединить поставщиков, на какой именно эффект мы рассчитываем — и подтверждают ли это данные? Консолидацию неизменно оправдывают «эффектом масштаба», но данные об издержках больниц говорят, что он скромен и быстро исчерпывается, тогда как реальные выгоды, где они есть, обычно приходят от охвата и от концентрации специализированного объёма. Команда должна провести это различие: гонимся ли мы за более низкой издержкой от выполнения больше того же самого, за более низкой издержкой от совместного использования инфраструктуры между услугами, за лучшими результатами от большего объёма или просто за меньшим числом управленческих команд? За каждым стоят разные данные и разные риски — объединённые организации могут накапливать антиэффекты координации и снижать локальную конкуренцию. Честный ответ называет конкретный механизм, количественно оценивает его по сопоставимым данным, а не утверждению, и откровенен в том, чем жертвуют, особенно доступом пациентов и остающейся конкурентной дисциплиной.

3. Что на самом деле максимизирует каждый из наших крупных поставщиков, и предполагает ли наш дизайн стимулов нечто иное? Рычаг оплаты или результативности, построенный для максимизатора прибыли, по-разному подействует на государственную больницу, религиозную благотворительную организацию, исследовательски-интенсивный академический центр и частную сеть, потому что их целевые функции различаются. Обсуждение должно попытаться охарактеризовать, поставщик за поставщиком, что реально движет поведением — профицит, пропускная способность, престиж, обучение, исследования, защита персонала, миссия, — а затем спросить, тянут ли действующие стимулы в этом направлении или против него. Характерные признаки несоответствия — рычаги, которые «должны» работать, но не работают, или порождают манипулирование правилами и непреднамеренные сдвиги предложения. Честный ответ признаёт, что цели смешаны и частично ненаблюдаемы, и проектирует стимулы, устойчивые к этой неопределённости, а не ставит на единственную аккуратную модель фирмы.

4. На какой загрузке мы на самом деле работаем, намеренна ли она, и оценили ли мы резерв, который держим, — или резерв, который тихо устранили? Мощность — это точка, где экономика предложения встречается с безопасностью и устойчивостью, и ею регулярно управляют плохо с обеих сторон: одни услуги работают настолько «на пределе», что любой всплеск опрокидывает их в задержку и вред, тогда как другие несут неисследованную пустующую мощность, которую никто не обосновал. Команда должна установить для важных услуг, какова на самом деле целевая загрузка и почему, — не число, возникшее случайно, а уровень, выбранный исходя из пика, который услуга должна покрыть, и риска всплеска, который она должна поглотить. Неудобная часть — признать, что эффективная загрузка не полная, что намеренная резервная мощность — купленное благо с реальной опционной ценностью и что издержка этого резерва должна отражаться в отчётности, а не восприниматься как растрата, которую нужно выжать. Честный ответ называет явную цель, указывает, под какой пик и какой всплеск она рассчитана, и признаёт, что система, лишённая всякого резерва, купила более низкую операционную издержку ценой продажи своей устойчивости.

5. Там, где услуга фактически является единственным поставщиком для обслуживаемой ею территории, полагаемся ли мы на конкуренцию, которая не может существовать, — и если да, что дисциплинирует её вместо этого? Во многих местах эффективное число больниц — одна, потому что эффект масштаба и ограниченный локальный спрос не оставляют места для второй, и всё же управление и политика часто ведут себя так, будто выбор пациента или соперничество поставщиков сохранят честность качества и издержек. Обсуждение должно определить, услуга за услугой, какие из наших поставщиков являются подлинными естественными монополиями для своей зоны обслуживания, а затем задать более трудный вопрос: если конкуренция не может их дисциплинировать, что делает это — прозрачные тарифы, публикуемые данные о качестве, подотчётное управление, внешняя инспекция или ничего вовсе? Проблема в том, что навязывание искусственной конкуренции рынку, который не может её поддержать, тратит деньги на дублирование и текучесть, тогда как оставление монополии нерегулируемой приглашает дрейф издержек и качества. Честный ответ отличает услуги, где конкуренция — реальная и полезная дисциплина, от тех, где это утешительная фикция, и вводит продуманную регуляторную и управленческую замену везде, где верно второе.

6. Какие из наших капитальных решений фактически необратимы, и уделяем ли мы им — и защите нашей будущей гибкости — соответствующее внимание? Здание больницы служит десятилетиями и не может быть дёшево изменено в размере или перенесено, поэтому ошибка в масштабе или месте расположения фиксированного капитала сохраняется намного дольше любой операционной ошибки, связывая преемников, у которых не было права голоса. Команда должна определить, какие из рассматриваемых решений подлинно почти необратимы и невозвратны, и спросить, получают ли они внимание, соразмерное их постоянству, — проверяя предположения о спросе из темы 1.2 «Спрос на здоровье и медицинскую помощь» на диапазоне правдоподобных будущих сценариев, а не на единственном центральном прогнозе. Реальное противоречие — между обязательством сейчас захватить масштаб или охват и сохранением возможности адаптироваться по мере сдвига демографии, технологий и клинических моделей под зданием, спроектированным для сегодняшнего дня. Честный ответ относится к крупному капиталу как к ставке, сделанной в условиях глубокой неопределённости, предпочитает гибкие и расширяемые проекты там, где будущее подлинно неясно, и откровенно признаёт, что невозвратные издержки, однажды потраченные, не должны искажать последующие операционные решения.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Сценарий: вымышленное национальное министерство здравоохранения страны со средним доходом в Андском регионе, здесь названной Республикой Андара, решающее, как реконфигурировать больничную помощь в гористой провинции.

Министерство здравоохранения Андары должно решить будущее больничной помощи в провинции Кордильера, где три стареющие районные больницы — в столице провинции и двух меньших городах в трёх и пяти часах езды по горной дороге — все работают ниже мощности и все нуждаются в крупных капитальных вложениях. Консалтинговая компания предложила закрыть две меньшие больницы и построить одну крупную современную больницу в столице, обещая «эффект масштаба» и более низкую издержку на случай. Министр просит экономиста министерства проверить обоснование, прежде чем будет выделен какой-либо капитал.

Она начинает со структуры производства и издержек. Три больницы вместе работают с низкой загрузкой, поэтому на бумаге единая более крупная больница, распределяющая свои фиксированные издержки на больше деятельности, выглядит дешевле. Но она подвергает сомнению утверждение о масштабе, сопоставляя его с данными о том, что эффект масштаба больниц скромен и исчерпывается при умеренном размере: предлагаемая единая больница оказалась бы далеко за пределами диапазона объёма, где средняя издержка минимальна, рискуя антиэффектами координации, а не экономией. Она также разделяет эффекты, о которых идёт речь: большая часть подлинного выигрыша пришла бы от охвата (общая визуализация, лаборатории и специализированные операционные) и от концентрации небольшого числа сложных процедур, где объём улучшает результаты, а не от голого масштаба на рутинной работе, с которой районные больницы уже адекватно справляются.

Затем она оценивает издержку доступа, которую консалтинговая компания проигнорировала. Закрытие двух отдалённых больниц вытолкнуло бы пациентов неотложной и родовспомогательной помощи на трёх-пятичасовые горные поездки — помощь, ценово- и дистанционно-неэластичную и подлинно необходимую (перекликаясь с логикой производного спроса из темы 1.2 «Спрос на здоровье и медицинскую помощь»). Для время-критических состояний поездка стоила бы жизней и сильнее всего ударила бы по беднейшим и наиболее отдалённым сообществам — издержка справедливости, относящаяся к теме 3.4 «Справедливость», которую любая честная оценка должна нести. Она также отмечает, что единственная провинциальная больница была бы естественной монополией без конкурентной дисциплины, так что качество полностью зависело бы от управления и регулирования, а не от выбора.

Она моделирует три варианта: единую крупную стройку консалтинговой компании; реконструкцию всех трёх при их нынешнем охвате; и сетевой дизайн — один усиленный узел в столице для сложной, высокообъёмной специализированной работы, с сохранёнными и модернизированными двумя районными больницами для неотложной, родовспомогательной и рутинной помощи, связанными общей диагностикой, общими записями и телемедициной. Она открыто говорит о компромиссах. Единая стройка минимизирует заявленную издержку на рутинный случай, но оставляет без помощи наиболее уязвимых пациентов провинции и делает ставку на эффект масштаба, который данные не поддерживают. Реконструкция всех трёх защищает доступ, но упускает реальные выигрыши в результатах от концентрации сложной работы. Сетевой вариант захватывает эффект охвата и выгоду отношения объём-результат для сложной помощи, сохраняя локальный доступ, — при более высокой капитальной издержке и большей потребности в координации. Она рекомендует сетевой дизайн, проверяет его предположения о спросе на диапазоне будущих сценариев, предпочитает расширяемое строительство с учётом необратимости капитала и относится к сохранённой локальной мощности не как к растрате, а как к купленной устойчивости для провинции, где само расстояние — клинический риск.

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Молодой цифровой или специализированный поставщик — диагностический стартап, однопрофильная клиника дневной хирургии, служба телемедицины — часто обладает необычно чистой структурой издержек: низкие фиксированные издержки, высокая переменная доля и свобода выбрать комбинацию вкладов с нуля. Его преимущество в предложении именно в том, что он может выбрать узкий, высокообъёмный сегмент и оседлать в нём кривые объёма-результата и масштаба, обходя многопрофильных поставщиков на этом срезе. Риски в том, что ему не хватает эффекта охвата многопрофильной больницы, что он может «снимать сливки» с прибыльных, малосложных случаев, оставляя трудные другим, и что его малый масштаб оставляет его уязвимым при сдвиге спроса или возмещения. Стартап должен быть честен в том, какой эффект он действительно захватывает, а какие издержки экстернализирует на более широкую систему.

Малый бизнес

Устоявшийся небольшой поставщик — врачебное партнёрство общей практики, независимое отделение дневной хирургии, однопрофильная общественная больница, семейный дом престарелых, местный поставщик диагностики — знает свою кривую издержек по годам работы, чего именно не хватает стартапу. Его положение в предложении определяется фиксированными фондами и устоявшейся комбинацией вкладов, которые трудно быстро изменить: он находится на том масштабе, который у него есть, обычно ниже точки, где ударил бы наиболее сильный эффект масштаба, и его удельная издержка обнажается при падении объёма или при установлении тарифа исходя из средней издержки более крупного поставщика. В отличие от стартапа, он не гонится за кривой роста, а защищает жизнеспособное устойчивое состояние, поэтому его реальные решения касаются загрузки, структуры навыков и того, делиться ли инфраструктурой — совместной диагностикой, бэк-офисом или сетями направлений — ради захвата эффекта охвата, который он не может создать в одиночку. Он конкурирует локальным доступом, непрерывностью и отзывчивостью, а не масштабом, и его главная уязвимость в том, что единственный конкурент-естественная монополия или неблагоприятный тариф могут в одночасье сделать его скромный объём нерентабельным.

Предприятие

Крупная больничная группа, интегрированная сеть оказания помощи или организация страховщик-поставщик управляет предложением как портфелем по площадкам и живёт и умирает своими кривыми издержек и управлением мощностями. Она может преследовать эффект охвата через общую инфраструктуру и вертикальную интеграцию, концентрировать специализированный объём по своей сети и договариваться о ценах на вклады в масштабе, — но также рискует антиэффектами координации, бюрократии и утраты локальной отзывчивости, приходящими с размером. Её рыночная власть поднимает регуляторные и конкурентные вопросы (сторона провала относится к теме 1.3 «Провалы рынка»), поэтому она должна показать, что консолидация даёт реальную производственную эффективность, а не просто ценовую власть. Подотчётность перед советами директоров, регуляторами и рынками облигаций означает, что её решения о предложении должны быть оценены, сопоставлены с эталонами и защитимы.

Государство

Министерство или национальный плательщик формирует предложение помощи для всего населения и несёт обязанности, которых нет ни у одной фирмы: всеобщий доступ, географическая справедливость и попечительство над необратимым государственным капиталом. Оно решает, сколько больниц какого размера где расположено, устанавливает правила оплаты, движущие поведением поставщиков (см. тему 3.1 «Системы здравоохранения»), и должно регулировать естественные монополии, которые конкуренция не может дисциплинировать. Его самый трудный компромисс в предложении — между эффективностью издержек концентрации и ценностью доступа и справедливости локального предоставления, и оно должно делать этот компромисс прозрачно и публично его защищать. Его горизонт долог, его капитальные решения связывают преемников на десятилетия, а его подотчётность демократична, поэтому оно должно сопротивляться как ложной экономии чрезмерной концентрации, так и растрате на поддержание подлинно недостаточных по масштабу, небезопасных услуг.

Типичные ошибки

• Предположение, что больше значит дешевле. Отношение к эффекту масштаба как к неограниченному и обоснование мега-больниц издержками, которые данные не поддерживают. Решение: используйте реальную U-образную кривую издержек и скромный, быстро исчерпывающийся эффект масштаба, который показывают исследования больниц; устанавливайте размер на минимальном эффективном масштабе.

• Смешение масштаба с охватом. Продажа слияния как экономии от масштаба, тогда как любой реальный выигрыш пришёл бы от общей инфраструктуры или концентрированного специализированного объёма. Решение: называйте конкретный преследуемый эффект и проверяйте, даёт ли предлагаемая структура именно его.

• Ценообразование от средней издержки, когда важна предельная. Принятие решений об объёме по принципу «бери или не бери» на основе тарифов от средней издержки, тогда как истинная предельная издержка намного ниже. Решение: раскладывайте фиксированную и переменную издержку и определяйте предельную издержку, релевантную каждому решению.

• Универсальный дизайн стимулов для всех. Применение стимула максимизатора прибыли к государственным и некоммерческим поставщикам и удивление, когда он даёт сбой или используется в манипуляциях. Решение: характеризуйте фактическую целевую функцию каждого поставщика и проектируйте рычаги, устойчивые к смешанным, частично ненаблюдаемым мотивам.

• Поклонение высокой загрузке. Доведение использования до максимума и называние резервной мощности растратой, а затем отсутствие устойчивости к всплескам. Решение: установите явную цель загрузки, оценивайте намеренный резерв как купленную устойчивость и устанавливайте фиксированную мощность под пик, который вы должны покрыть.

• Игнорирование издержки доступа при концентрации. Централизация услуг по соображениям издержек или объёма при обращении с поездками пациентов как с бесплатными. Решение: явно оценивайте влияние на доступ и справедливость и централизуйте только там, где выигрыш в результате явно перевешивает их.

• Навязывание конкуренции там, где рынок — естественная монополия. Требование соперничества в областях, способных поддержать только одного поставщика, а затем недоумение по поводу текучести и издержек. Решение: признавайте естественную монополию и регулируйте вместо этого цену, качество и подотчётность.

Модель зрелости

Контрольный список

• Для каждой крупной услуги издержка разложена на фиксированную и переменную, и определена предельная издержка, релевантная текущим решениям.
• Перед любой консолидацией указано, какой эффект (масштаб, охват или объём-результат) преследуется, и он проверен по сопоставимым данным.
• Предлагаемая мощность размерена в диапазоне минимального эффективного масштаба, а не по наибольшему доступному варианту.
• Влияние любой централизации на доступ и справедливость явно оценено, включая поездки пациентов и то, на кого они ложатся.
• Фактическая целевая функция каждого крупного поставщика охарактеризована до проектирования или применения стимула.
• Установлена явная цель загрузки, а намеренная резервная мощность оценена как купленная устойчивость, а не растрата.
• Производственный процесс оценён независимо от тарифа, чтобы видеть, в каком направлении цена толкает предложение.
• Издержка на случай сопоставлена с сопоставимыми поставщиками, скорректирована на структуру случаев, обучение и исследования.
• Услуги-естественные монополии выявлены, и обеспечено их регулирование по цене, качеству и подотчётности, а не предоставление конкуренции.
• Крупные капитальные решения рассматриваются как почти необратимые: спрос проверен на устойчивость, смоделирован диапазон будущих сценариев, предпочтены гибкие проекты.
• Кадровое планирование (тема 3.6) задействовано до изменения комбинации вкладов или замены навыков.

Ключевые источники

• «Водопроводная схема» экономики здравоохранения Алана Уильямса — размещение предложения медицинской помощи в более широкой карте дисциплины (см. тему 1.1 «Введение в экономику здравоохранения»).
• Folland, Goodman & Stano, The Economics of Health and Health Care — стандартное учебниковое изложение производства, издержек и поведения поставщика.
• Morris, Devlin & Parkin, Economic Analysis in Health Care — производственные функции, издержки и теория поставщика.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — учебные материалы о структуре отрасли здравоохранения, предложении и издержках.
• OECD, Health at a Glance, и публикации ВОЗ по системам здравоохранения — межстрановые данные о больничных мощностях, загрузке и составе поставщиков.

Список литературы

1. Production function — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Production_function
2. Diminishing returns — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diminishing_returns
3. Returns to scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Returns_to_scale
4. Economies of scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scale
5. Economies of scope — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scope
6. Average cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Average_cost
7. Fixed cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fixed_cost
8. Variable cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Variable_cost
9. Marginal cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Marginal_cost
10. Capacity utilization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capacity_utilization
11. Market structure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_structure
12. Natural monopoly — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Natural_monopoly
13. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
14. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/