Экономическая оценка

Почему это важно для экономики здравоохранения

Каждый бюджет здравоохранения конечен, и каждый фунт, евро, рупия или бат, потраченный на одну услугу, недоступен для другой. Это не бухгалтерское неудобство; это нравственный центр этой области. Когда плательщик финансирует новый противораковый препарат, деньги откуда-то берутся — из неоткрытой диабетической клиники, незаполненной должности в психиатрической помощи, неотремонтированного родильного отделения. Экономическая оценка существует для того, чтобы сделать этот скрытый компромисс явным, чтобы решения о дефицитных ресурсах принимались осознанно, а не по умолчанию, дрейфу или тому, кто громче лоббирует.

Ставки одновременно финансовые и клинические. Решение финансировать малоценное вмешательство не просто растрачивает деньги; оно вытесняет помощь, которая произвела бы больше здоровья за те же расходы, поэтому истинная издержка измеряется здоровьем, упущенным другими пациентами. Именно поэтому экономическая оценка — дисциплина безопасности и справедливости, а не только эффективности. Ошибка означает, что реальные люди в другом месте системы остаются без помощи, обычно незаметно и обычно наименее влиятельные среди них.

Для руководителя эта дисциплина оправдывает себя именно в те моменты, которые ощущаются наиболее политическими: внедрение новой технологии, защита услуги от сокращений, решение о программе скрининга или обоснование бюджета профилактики, чья отдача лежит годами позже. Экономическая оценка не сделает эти решения безболезненными, и не должна притворяться, что делает. Её обещание уже и ценнее — честно структурировать аргумент, показать, чем жертвуют, и сделать рассуждение защитимым перед регулятором, казначейством, клиницистом и обществом. Эта тема — рабочая лошадка части 2; моделирование, порождающее оценки, разрабатывается в теме 2.2 «Моделирование», а специфичные для лекарств вопросы ценообразования — предмет темы 2.4 «Фармакоэкономика».

Основные понятия

Экономическая оценка сравнивает два или более курса действий и по издержкам, и по последствиям. Исследование, сообщающее только издержку, — упражнение по калькуляции; исследование, сообщающее только результаты, — клиническое; только когда эти два аспекта сопоставлены друг с другом хотя бы для двух вариантов, анализ становится полноценной экономической оценкой. Объединяющая идея под каждым методом — альтернативная издержка — ценность лучшей отвергнутой альтернативы, — потому что при фиксированном бюджете истинная издержка чего-либо — это здоровье, которое оно вытесняет.

Методы в основном различаются тем, как они оценивают последствия. Анализ затратной эффективности (CEA) измеряет результаты в естественных клинических единицах — выявленные случаи, предотвращённые смерти, миллиметры ртутного столба снижения давления — и выражает результаты как издержку на единицу эффекта. Он интуитивен и клинически понятен, но не может сравнивать разнородные состояния: издержка на предотвращённый инсульт ничего не говорит о том, превосходит ли она издержку на предотвращённый случай слепоты.

Анализ затрат и полезности (CUA) решает это, измеряя результаты в общей валюте здоровья, объединяющей продолжительность и качество жизни. Его доминирующая единица — год жизни с поправкой на качество (QALY), где один год в полном здоровье оценивается в 1,0, смерть — в 0, а промежуточные состояния взвешиваются значением полезности. Лечение, дающее десяти людям дополнительный год при весе качества 0,5, производит пять QALY. Поскольку QALY универсален, CUA позволяет плательщику сравнивать замену тазобедренного сустава с терапией рака по одной шкале — именно поэтому такие органы, как Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Англии (NICE), принимают его как свой эталонный случай. Его близкий родственник, год жизни, скорректированный на инвалидность (DALY), измеряет потерю здоровья, а не прирост здоровья, объединяя годы утраченной жизни с годами, прожитыми с инвалидностью; он лежит в основе работы Global Burden of Disease и значительной части установления приоритетов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Всемирного банка, особенно в странах с низким и средним доходом.

Анализ затрат и выгод (CBA) идёт дальше и оценивает последствия в деньгах, так что прирост здоровья и издержки выражаются в одних единицах, а чистую выгоду в принципе можно сравнить с расходами вне здравоохранения вообще — дорогами, школами, обороной. Его сила — также и его дискомфорт: чтобы его провести, нужно приписать денежную ценность здоровью и самой жизни, что многие находят этически тяжёлым, даже когда это неизбежно. Два смежных подхода, заимствованных из финансов и социального сектора, — рентабельность инвестиций (ROI), отношение монетизированной выгоды к издержке, часто используемое в бизнес-кейсах общественного здравоохранения, и социальная рентабельность инвестиций (SROI), расширяющая оптику, включая социальную ценность и ценность благополучия для семей и сообществ.

Сравнение вариантов производит инкрементальное соотношение затрат и эффективности (ICER): разницу в издержке между двумя вариантами, делённую на разницу в эффекте. ICER оценивается против порога затратной эффективности — максимума, который лицо, принимающее решение, заплатит за единицу здоровья. Пороги чрезвычайно различаются по странам и оспариваются повсюду: некоторые юрисдикции публикуют явный диапазон издержки на QALY, другие, такие как Институт качества и эффективности в здравоохранении Германии (IQWiG), отвергают единый порог в пользу границы эффективности внутри терапевтической области, а более ранняя практика ВОЗ по сопоставлению с кратными валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения с тех пор была признана слишком грубой. Никогда не цитируйте порог одной страны как универсальный.

Три дополнительных понятия повторяются на протяжении всей темы. Во-первых, дисконтирование: издержки и здоровье, приходящиеся на будущее, стоят меньше, чем та же сумма сегодня, поэтому оба потока дисконтируются к текущей ценности по ставке, устанавливаемой национальными указаниями, — выбор, сильно влияющий на профилактику, чьи издержки приходят первыми, а выгоды намного позже. Во-вторых, аналитическая перспектива: считает ли оценка только издержки системы здравоохранения, издержки плательщика или полные общественные издержки, включая производительность и неоплачиваемый уход, определяет, что входит в область охвата, и может перевернуть вывод. В-третьих, оценка состояний здоровья: веса полезности для QALY получают от населения с помощью таких инструментов, как описательная система EQ-5D, и методов выявления предпочтений, таких как обмен временем и визуальная аналоговая шкала, тогда как монетизация выгоды для CBA опирается на заявленную готовность платить. Эти строительные блоки питают формальные модели темы 2.2 «Моделирование».

Веса полезности, превращающие год жизни в QALY, не падают с неба; их получают от людей формальными методами выявления предпочтений, и метод меняет число. Визуальная аналоговая шкала — простейший: респонденты отмечают состояние здоровья на линии от худшего до лучшего вообразимого состояния. Это быстро, но это упражнение по оцениванию, а не подлинный компромисс, поэтому его значения не ложатся естественно на шкалу QALY от смерти до полного здоровья. Обмен временем, названный выше, спрашивает, сколько лет в худшем состоянии человек отдал бы, чтобы провести меньше лет в полном здоровье, превращая продолжительность в вес качества. Стандартная лотерея идёт дальше и формулирует выбор как риск: респондент взвешивает определённое нарушенное состояние против лечения, предлагающего либо полное здоровье, либо немедленную смерть с некоторой вероятностью, и вероятность, при которой он безразличен, становится полезностью. Стандартная лотерея опирается на теорию ожидаемой полезности и часто называется классическим методом, но она когнитивно требовательна, и отношение людей к риску может исказить ответ, поэтому более практичный обмен временем теперь чаще используется на практике. Урок для руководителя в том, что QALY надёжен ровно настолько, насколько надёжен метод выявления под ним, и значения, полученные разными методами, не следует некритично объединять.

Два семейства инструментов питают эти методы. Общие, многоатрибутные инструменты полезности описывают здоровье в фиксированном наборе измерений и присваивают предварительно оценённый набор значений каждой комбинации ответов: EQ-5D наиболее широко используется, но не единственный — SF-6D (производный от опросника здоровья SF-36) и Индекс полезности здоровья — устоявшиеся альтернативы, и каждый может вернуть разную полезность для одного и того же пациента, поэтому выбор инструмента не нейтрален. Общие меры покупают сопоставимость между состояниями — весь смысл QALY, — но могут быть нечувствительны к изменениям, критически важным внутри одного заболевания. Специфичные для состояния меры, напротив, настроены на одну область — зрение, слух, психическое здоровье, симптомы рака — и обнаруживают изменение, которое общие инструменты упускают, но их нельзя сравнивать между состояниями, и обычно они не дают значение полезности напрямую. Там, где исследование собрало только специфичную для состояния меру, аналитики используют «отображение» (также называемое кросс-переходом): статистическую функцию, предсказывающую общие значения полезности по специфичным для состояния ответам, чтобы можно было восстановить QALY. Отображение — полезный мост, но оно добавляет слой неопределённости, и отображённая полезность — более слабое доказательство, чем измеренная напрямую.

Менее технический вопрос лежит в основе всего этого: чьи предпочтения должен представлять набор значений? Наборы значений можно получать от широкой публики — доминирующая конвенция, исходя из того, что финансируемая государством система тратит деньги граждан и должна отражать ценности граждан, — или от пациентов, действительно живущих в этом состоянии здоровья, которые часто оценивают его как менее тяжёлое, чем воображает публика. Этот выбор — ценностное суждение, а не техническая деталь, и он воплощает целую теорию о том, чьи взгляды учитываются (более глубокий аргумент о том, что экономика здравоохранения выбирает измерять и ценить, разрабатывается в теме 3.5 «Возможности»). Поскольку инструмент, набор значений, метод выявления, перспектива и ставка дисконтирования могли бы каждый решаться иначе и каждый сдвинул бы ответ, органы оценки медицинских технологий (ОМТ) фиксируют «эталонный случай»: оговорённый набор методологических выборов, которому должна следовать каждая заявка, чтобы оценки были сопоставимы друг с другом, даже ценой некоторой индивидуальной настройки. В основе сырых данных лежат показатели, сообщаемые пациентами (PROM) — стандартизированные опросники, которые пациенты сами заполняют о своих симптомах, функционировании и качестве жизни. Всё чаще собираемые в рутинной помощи, а не только в испытаниях, PROM становятся основным сырьём, из которого строятся значения результатов и в конечном счёте QALY.

Лучшие практики

1. Сформулируйте проблему решения, прежде чем выбирать метод. Точно укажите, что сравнивается, для какого населения, против какого сравнения, на каком временном горизонте и с чьей точки зрения. Сравнение имеет наибольшее значение и чаще всего искажается: сравнение нового вмешательства с «ничего не делать» льстит ему, когда реальная альтернатива — текущая стандартная помощь. Хорошо сформулированный вопрос — часто резюмируемый как население, вмешательство, сравнение, результат и обстановка — стоит больше, чем сложная модель, построенная на смутном вопросе.

2. Зафиксируйте перспективу, прежде чем считать хотя бы одну издержку. То, принимаете ли вы перспективу системы здравоохранения, плательщика или общества, определяет, какие издержки и выгоды входят в область охвата, и может перевернуть вывод. Программа психического здоровья на рабочем месте может выглядеть слабо с узкой точки зрения плательщика здравоохранения и отлично, как только учтены потери производительности. Согласуйте перспективу с лицами, принимающими решения, заранее, явно её укажите, и если вы сообщаете общественный взгляд, приводите наряду с ним взгляд системы здравоохранения, чтобы каждая аудитория видела свой бюджет.

3. Выбирайте тип оценки под решение, а не под моду. Используйте CEA, когда сравнение проводится внутри одной клинической области и достаточно естественной единицы результата; используйте CUA, когда нужно сравнивать между состояниями или когда качество жизни центрально; используйте CBA или ROI, когда решение конкурирует с расходами вне здравоохранения или должно быть обосновано казначейству в денежных терминах. Соответствие метода вопросу предотвращает как ложную точность, так и ложную сопоставимость.

4. Измеряйте результаты валидированным инструментом и указывайте, как вы их оценили. QALY достоверен ровно настолько, насколько достоверны веса полезности за ним, а эти веса зависят от того, какой инструмент вы использовали, чьи предпочтения выявили и каким методом — обмен временем, стандартная лотерея или отображённая описательная система, такая как EQ-5D. Разные инструменты и наборы значений могут существенно сдвинуть ICER. Явно указывайте источник ваших значений, а не скрывайте его, потому что рецензент не может судить о результате, чья основа оценки скрыта.

5. Считайте издержки полно и последовательно с перспективой. Определите, измерьте и оцените каждый релевантный ресурс — время персонала, лекарства, устройства, помещения и, при общественной перспективе, время и производительность пациентов и опекунов. Самая распространённая ошибка — молчаливое упущение: пропуск нижестоящих издержек, которые вмешательство предотвращает или создаёт. Используйте последовательные удельные издержки и чёткий год цен и никогда не смешивайте перспективы в рамках одного сравнения.

6. Дисконтируйте будущие издержки и здоровье и проверяйте ставку. Поскольку год здоровья или фунт, приходящий через десятилетие, стоит меньше, чем сегодня, дисконтируйте оба потока к текущей ценности по ставке, указанной вашим национальным руководством. Ставка не нейтральна: более высокая ставка наказывает профилактику и долгосрочные программы, чья отдача отдалена, поэтому всегда показывайте, как меняется вывод при изменении ставки. Также сообщайте недисконтированные результаты, чтобы сохранить видимой сырую форму издержек и выгод.

7. Сообщайте ICER, но интерпретируйте его против правильного порога и его собственной неопределённости. ICER — это точечная оценка, окружённая неопределённостью, и её значение полностью зависит от порога лица, принимающего решение. Представляйте его с анализом неопределённости, разрабатываемым в теме 2.2 «Моделирование», — доверительными областями, кривыми приемлемости затратной эффективности — и называйте порог, против которого вы его оцениваете, его источник и его оспариваемость. Результат, представленный как голое число без порога и разброса, ещё не ответ.

8. Относитесь к порогу как к оспариваемому политическому выбору, никогда как к закону природы. Пороги затратной эффективности различаются между странами на порядок и оспариваются внутри каждой. Некоторые устанавливаются по конвенции, некоторые эмпирически оцениваются по вытесняемому на границе здоровью, а некоторые — как в IQWiG — вовсе отвергаются в пользу границ терапевтических областей. Указывайте, какой логике следует ваш порог, и никогда не переносите цифру одной юрисдикции в другую, будто здоровье оценивается одинаково везде.

9. Делайте альтернативную издержку конкретной, а не риторической. Смысл всего упражнения — показать, что вытесняется. Там, где можете, указывайте, что маргинальные расходы иначе купили бы, — услуги на краю бюджета, которые вытесняет новое обязательство. Эмпирически обоснованный порог — одна из попыток представить это вытесняемое здоровье; называние его превращает «мы не можем позволить себе всё» из лозунга в конкретный, защитимый компромисс (системная версия этого — предмет темы 3.3 «Нормирование»).

10. Проводите и сообщайте анализ чувствительности и неопределённости как само собой разумеющееся. Каждая оценка опирается на предпосылки — размеры эффекта, издержки, полезности, ставку дисконтирования, временной горизонт. Варьируйте влиятельные из них и показывайте, устоит ли вывод; результат, переворачивающийся при правдоподобном изменении предпосылки, — хрупкое основание для решения. Отличайте неопределённость параметров (обрабатываемую вероятностно) от структурных и методологических выборов (обрабатываемых сценарным анализом) и будьте честны в том, что определяет ваш результат.

11. Выводите на поверхность распределительные последствия и последствия для справедливости наряду со средним. Благоприятный средний ICER может скрывать, что выгоды достаются уже здоровым, тогда как издержки ложатся на обездоленных. Сообщайте, кто выигрывает и кто несёт издержку, а не только совокупность, и рассматривайте взвешивание по справедливости или распределительный анализ там, где ставки это оправдывают. Эффективность и справедливость могут тянуть в противоположных направлениях, и сокрытие этого напряжения его не разрешает (разрабатывается в теме 3.4 «Справедливость»).

12. Указывайте ограничения QALY, а не защищайте его как полный. QALY — рабочая лошадка, а не священное писание: он может недооценивать то, что важно в конце жизни, в опыте опекунов и в измерениях благополучия за пределами здоровья. Открытое признание этого укрепляет оценку, а там, где центральны возможности или более широкое благополучие, могут понадобиться дополнительные меры (см. тему 3.5 «Возможности»). Представляйте результат QALY как один важный вклад в суждение, а не как приговор, его завершающий.

Вопросы для обсуждения с командой

1. С чьей точки зрения мы на самом деле принимаем это решение и кто платит за здоровье, которое мы собираемся вытеснить? Перспектива — самый значимый выбор в оценке и тот, который команды чаще всего оставляют неявным. Узкая точка зрения плательщика здравоохранения делает анализ управляемым и соответствует большинству правил возмещения, но исключает издержки, ложащиеся на пациентов, опекунов, работодателей и другие государственные бюджеты, — а программа, проваливающаяся с узкой точки зрения, может преуспеть с общественной. Честное противоречие в том, что перспектива, делающая ваш случай сильнейшим, редко является той, за которую отвечает держатель вашего бюджета. Хорошее обсуждение явно называет основную перспективу, согласовывает, приводить ли наряду с ней общественный взгляд, и откровенно в том, что всё, что вы финансируете, вытесняет помощь в другом месте системы, — поэтому вопрос не только «хороша ли это ценность?», но «хорошая ценность, измеренная против чего, для кого?»

2. Против какого порога мы оцениваем ценность, откуда он взялся и готовы ли мы защищать его публично? Команды хватаются за цифру издержки на QALY, будто это фиксированный обменный курс, тогда как в реальности пороги — это конвенции, оценки или вовсе отвергаются в зависимости от юрисдикции. Этот вопрос вынуждает группу сказать, установлен ли их порог национальным руководством, оценён по вытесняемому на границе здоровью, заимствован из другой страны или просто предположен, — и каждый из этих вариантов обладает очень разным авторитетом. Более глубокое противоречие в том, что порог — это утверждение о том, сколько стоит год чьего-то здоровья, что политически и этически заряжено, каким бы техническим оно ни выглядело. Честный ответ указывает источник и логику порога, признаёт его оспариваемость, отличает его от практики других систем и готов объяснить клиницисту или гражданину, почему граница проходит именно там, а не делает вид, что число упало с неба.

3. Где в этом анализе предпосылки делают реальную работу и пережило бы решение то, что мы в них ошибаемся? Каждая оценка сжимает неопределённость в аккуратные точечные оценки, и опасность — принять точный на вид ICER за надёжный. Этот вопрос направляет команду к параметрам и структурным выборам, к которым результат наиболее чувствителен, — размеру эффекта, экстраполированному за пределы испытания, ставке дисконтирования, применённой к отдалённым выгодам профилактики, выбранным значениям полезности, временному горизонту. Противоречие — между желанием лица, принимающего решение, получить единственный ясный ответ и обязанностью аналитика показать хрупкость этого ответа. Честный ответ определяет два-три предположения, способные перевернуть вывод, сообщает, как результат меняется в их правдоподобном диапазоне, и прямо указывает, устойчива ли рекомендация повсюду или только при благоприятных предположениях, — потому что решение, зависящее от оптимистичного конца каждого диапазона, — это решение, опирающееся на надежду.

4. С чем мы на самом деле это сравниваем — и является ли это тем, что пациенты получили бы иначе? Сравнение — самый тихо решающий выбор в любой оценке, потому что ценность вмешательства полностью определяется тем, что оно вытесняет, однако команды регулярно сравнивают с «отсутствием лечения» или плацебо, тогда как реальная альтернатива — установленный стандарт помощи. Этот вопрос вынуждает группу явно назвать контрфактуал и проверить его против клинической реальности, а не удобства испытания. Противоречие в том, что слабое сравнение льстит новому варианту и облегчает цифры, тогда как честное сравнение — текущая лучшая практика, возможно, уже дешёвая и эффективная — намного более трудный эталон для превосхождения. Честный ответ указывает, что вмешательство фактически заменило бы в данной обстановке, обосновывает этот выбор и сопротивляется соблазну расширить разрыв, выбрав сравнение, которое не защитил бы ни один клиницист. Он также спрашивает, различается ли сравнение по населению, поскольку то, что уже делает один район, может вовсе не быть тем, что делает другой.

5. Кто выигрывает и кто несёт издержку, если заглянуть за среднее, и может ли «экономически оправданное» решение всё же расширить неравенство? Единственный благоприятный ICER может скрывать, что прирост здоровья достаётся уже привилегированным, тогда как издержки или вытесненные услуги ложатся на наименее обеспеченных, — а усреднение по населению скрывает именно то распределение, за которым должен следить плательщик с обязанностями по справедливости. Этот вопрос переводит команду от среднего к разбросу: какие группы принимают вмешательство, какие упускаются, и куда попадает альтернативная издержка. Подлинное противоречие в том, что эффективность и справедливость могут тянуть в противоположных направлениях, поэтому наиболее экономически оправданный в среднем вариант может быть тем, который закрепляет существующий градиент. Честный ответ сообщает, кто выигрывает и кто платит, а не только совокупность, рассматривает, оправдано ли взвешивание по справедливости или распределительный анализ, и откровенен в том, что разрешение этого противоречия — ценностное суждение для лиц, принимающих решения, а не то, что решает арифметика (разрабатывается в теме 3.4 «Справедливость»).

6. Что здесь не улавливает QALY, и относимся ли мы к нему как к одному вкладу в суждение или как к приговору? Год жизни с поправкой на качество — рабочая лошадка, но он может недооценивать то, что важно в конце жизни, в опыте опекунов и в измерениях благополучия за пределами здоровья, а выбранный инструмент может просто быть слеп к изменению, которое производит это вмешательство. Этот вопрос просит команду назвать, прежде чем защищать число, что мера упускает и материально ли это упущение для данного решения. Противоречие в том, что великая сила QALY — единая сопоставимая валюта между состояниями — это же и то, что проталкивает разнородный человеческий опыт через одни узкие врата. Честный ответ открыто указывает ограничения QALY, а не защищает его как полный, привлекает специфичную для состояния меру или меру возможностей там, где одно лишь здоровье не улавливает суть дела (см. тему 3.5 «Возможности»), и представляет результат затрат и полезности как один важный вклад в суждение, которое должны выносить люди, а не формулы.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Национальный фонд здравоохранения вымышленной страны с доходом выше среднего, Коста-Верде, решает, вводить ли национальную программу скрининга рака кишечника. Клинический случай многообещающий: фекальный иммунохимический тест, рассылаемый всем в возрасте от 55 до 74 лет каждые два года, с колоноскопией при положительных результатах, мог бы обнаруживать рак раньше и предотвращать его часть удалением предраковых полипов. Программа недёшева — почтовые расходы и лабораторное тестирование в масштабе населения, значительное расширение мощности колоноскопии и лечение осложнений, — а бюджет фонда фиксирован. Его аналитиков просят оценить, стоит ли программу финансировать, и против чего.

Они начинают с формулирования решения, а не арифметики. Население — приемлемая возрастная группа; сравнение — текущая практика, при которой большинство раков проявляются симптоматически на более поздней стадии; результат лучше всего измеряется в QALY, потому что программа обменивает ближайшие издержки и небольшой риск вреда от колоноскопии на будущие годы жизни и защищённое качество жизни. Перспектива устанавливается сначала как перспектива системы здравоохранения, с общественным анализом, приводимым наряду, потому что скрининг избавляет от потерь производительности и семейного ухода, которые взгляд только плательщика проигнорировал бы. Временной горизонт — пожизненный, поскольку выгоды предотвращённого рака накапливаются десятилетиями, — что немедленно делает дисконтирование решающим.

Аналитики строят оценку как анализ затрат и полезности, питающий моделирование темы 2.2 «Моделирование», прогнозируя издержки и QALY для прошедших и не прошедших скрининг когорт на оставшуюся жизнь. Главный результат — инкрементальное соотношение затрат и эффективности: дополнительная издержка скрининга, делённая на дополнительные QALY, которые он производит. С точки зрения системы здравоохранения ICER попадает в диапазон, который фонд считает приемлемым по своему собственному опубликованному руководству по издержке на QALY, — но аналитики отказываются останавливаться на точечной оценке. Вероятностный анализ чувствительности показывает, что результат устойчив к неопределённости в точности теста и заболеваемости раком, но весьма чувствителен к двум вещам: ставке дисконтирования, применённой к отдалённым годам жизни, и предполагаемому охвату приглашений на скрининг. При более высокой ставке дисконтирования будущие выгоды сжимаются, и ICER резко ухудшается; при низком охвате фиксированные издержки программы распределяются на слишком мало выявленных раков, и ценность рушится.

Это превращает анализ из арифметического упражнения в брифинг для решения. Аналитики делают альтернативную издержку конкретной: при пороге фонда требуемые деньги иначе финансировали бы примерно эквивалентное маргинальное расширение существующих диабетических и сердечно-сосудистых услуг, и они это говорят, так что совет директоров выбирает между названными альтернативами, а не одобряет хорошую идею абстрактно. Они отмечают измерение справедливости, которое скрывает среднее, — охват почтового скрининга, как правило, ниже всего в беднейших районах, поэтому программа, экономически оправданная в среднем, может расширить именно то неравенство, которое фонд обязан сокращать, если не финансируется работа по охвату (противоречие разрабатывается в теме 3.4 «Справедливость»). Поэтому их рекомендация условна: финансировать программу, но зарезервировать целевой бюджет охвата для недообслуживаемых районов и взять обязательство пересмотреть реальный охват до национального развёртывания. Оценка не приняла решение и не делала вид, что принимает; она сделала компромиссы, хрупкости и проигравших достаточно видимыми, чтобы совет директоров мог решать с открытыми глазами.

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Стартап цифрового здравоохранения обычно сталкивается с экономической оценкой как с доказательным барьером, который нужно преодолеть для возмещения, — плательщик или орган ОМТ спрашивает не «работает ли это?», а «даёт ли это достаточно здоровья на фунт, чтобы вытеснить что-то другое?» У ранних предприятий редко есть пожизненные данные о результатах, поэтому они опираются на смоделированную оценку и суррогатные конечные точки, что поднимает планку прозрачности в отношении предположений. Прагматичный ход — заложить оценку с первого пилота: фиксировать использование ресурсов и валидированную меру результата, такую как EQ-5D, наряду с клиническими данными, выбрать перспективу, которую использует целевой плательщик, и избегать классической ловушки сравнения с ничем вместо реальной стандартной помощи. Достоверный ранний ICER, честно ограниченный, открывает больше дверей, чем завышенный.

Малый бизнес

Небольшой, но устоявшийся поставщик — групповая практика, отдельная клиника, дом престарелых или нишевый поставщик устройств — сталкивается с экономической оценкой не столько как с заявкой, которую он составляет, сколько как с кейсом, который он должен прочитать и на который должен ответить. В отличие от стартапа, у него есть реальные операционные данные: известные удельные издержки, фактическое использование и послужной список, на который он может указать, а не смоделировать. Его ограничение — мощность, а не убедительность — у него редко есть штатный экономист здравоохранения, — поэтому практическая задача состоит в том, чтобы использовать стандарты перспективы и доказательств, которые уже применяет его заказчик, и мобилизовать собственные данные об издержках и результатах, чтобы показать ценность на этих условиях. Когда он подаёт заявку на контракт или защищает услугу от пересмотра дезинвестирования покупателем, скромный, хорошо обоснованный аргумент об издержке на результат, укоренённый в реальной клиентуре, побеждает сложную модель, которую он не может обеспечить ресурсами или поддерживать.

Предприятие

Крупный поставщик, страховщик или больничная группа проводит экономическую оценку как повторяемую внутреннюю функцию, а не разовое исследование. Вопросы имеют масштаб портфеля — какие услуги расширять, от каких дезинвестировать, где новая технология заслуживает своего места, — и дисциплина заключается в последовательности: общий эталонный случай, согласованная перспектива, общие удельные издержки и постоянный порог, так что решения этого года сопоставимы с решениями прошлого. В масштабе предприятия более трудная проблема часто — дезинвестирование, потому что высвободить ресурс из малоценной деятельности политически труднее, чем профинансировать что-то новое, однако именно здесь логика альтернативной издержки проявляется сильнее всего. Организации, делающие это хорошо, относятся к оценке как к управлению, а не к пропаганде, и отделяют аналитиков от спонсоров оцениваемых услуг.

Государство

Министерство или национальный плательщик использует экономическую оценку как основу подотчётного нормирования для всего населения, обычно через процесс ОМТ. Его оценки должны выдерживать юридические вызовы, публичную проверку и лоббирование отрасли, поэтому метод, перспектива и порог публикуются и защищаются, а не предполагаются. Государство также несёт обязанности, которых нет у фирмы: распределительную справедливость, законодательные обязанности по справедливости и доверие ко всей системе, обещающей, что решения опираются на доказательства, а не влияние. Сравнительный ландшафт показывает, что единственно правильного ответа нет — NICE, IQWiG, WHO-CHOICE и Институт клинической и экономической оценки США каждый воплощает разный, защитимый баланс метода и ценностей, — и задача государства — выбрать связную позицию и последовательно её применять.

Типичные ошибки

• Неверное сравнение. Оценка вмешательства против «отсутствия лечения» или плацебо, когда реальная альтернатива — текущая стандартная помощь, что льстит новому варианту. Решение: всегда сравнивайте с тем, что вмешательство фактически заменило бы, и явно обосновывайте сравнение.

• Скрытая или меняющаяся перспектива. Учёт издержек с одной точки зрения, а выгод с другой, или неуказание перспективы, так что область охвата выбирается удобно. Решение: заранее объявляйте перспективу, поддерживайте согласованность издержек и выгод с ней и сообщайте взгляд системы здравоохранения, даже ведя с общественного.

• Отношение к порогу как к универсальному. Импорт цифры издержки на QALY одной страны в другую или представление порога как объективного факта, а не оспариваемого политического выбора. Решение: называйте источник и логику порога и никогда не переносите его между системами.

• Точечные оценки без неопределённости. Сообщение единственного ICER, будто он точен, без анализа чувствительности или вероятностного анализа. Решение: всегда сопровождайте ICER анализом неопределённости и называйте предположения, способные перевернуть вывод.

• Игнорирование дисконтирования или неверное обращение с ним для профилактики. Отказ от дисконтирования или применение ставки, тихо уничтожающей обоснование долгосрочной профилактики без указания этого. Решение: дисконтируйте оба потока по национальному руководству, проверяйте ставку и приводите наряду недисконтированные результаты.

• Средние, хоронящие справедливость. Сообщение благоприятного среднего, тогда как выгоды достаются привилегированным, а издержки — обездоленным. Решение: сообщайте, кто выигрывает и кто платит, и рассматривайте распределительный или взвешенный по справедливости анализ там, где ставки это оправдывают.

• Мера результата, слепая к состоянию. Выбор общего инструмента полезности, не способного обнаружить изменения, которые фактически производит вмешательство, так что подлинная выгода регистрируется как малый или нулевой прирост QALY. Решение: проверьте, что инструмент чувствителен к релевантному состоянию, и там, где известно, что он нечувствителен, добавьте специфичную для состояния меру — отображённую в полезности, если нужен QALY, — а не заключайте, что вмешательство ничего не даёт.

• Защита QALY как полного. Представление результата затрат и полезности как окончательного приговора и отклонение того, что QALY упускает в конце жизни, у опекунов или в благополучии. Решение: указывайте ограничения QALY и привлекайте дополнительные меры там, где они важны.

Модель зрелости

Контрольный список

• Сформулирована проблема решения: население, вмешательство, реальное сравнение, результат, обстановка и временной горизонт.
• Объявлена аналитическая перспектива (системы здравоохранения, плательщика или общества) до учёта любой издержки, и сообщён взгляд системы здравоохранения, даже если ведёт общественный.
• Тип оценки (CEA, CUA, CBA, ROI/SROI) выбран под решение, и выбор обоснован.
• Результаты оценены валидированным инструментом, указаны набор значений и метод выявления.
• Все релевантные издержки определены, измерены и оценены последовательно с перспективой, с указанным годом цен.
• Будущие издержки и здоровье дисконтированы к текущей ценности по национальному руководству, ставка проверена, и приведены также недисконтированные результаты.
• ICER сообщён с его неопределённостью, и назван порог, его источник и его оспариваемый статус.
• Порог одной страны никогда не переносится в другую, будто он универсален.
• Проведён вероятностный и сценарный анализ чувствительности, и названы предположения, способные перевернуть вывод.
• Альтернативная издержка сделана конкретной: указано, что расходы иначе профинансировали бы.
• Сообщено, кто выигрывает и кто несёт издержку, а не только среднее, и отмечены последствия для справедливости.
• Указаны ограничения QALY, и привлечены дополнительные меры там, где одно лишь здоровье не улавливает суть дела.

Ключевые источники

• Michael Drummond, Mark Sculpher, Karl Claxton, Greg Stoddart & George Torrance, Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes — стандартный справочный текст по методам оценки.
• Marthe Gold, Joanna Siegel, Louise Russell & Milton Weinstein (ред.), Cost-Effectiveness in Health and Medicine — методологический справочник Комиссии США по затратной эффективности в здравоохранении и медицине.
• John Brazier, Julie Ratcliffe, Joshua Salomon & Aki Tsuchiya, Measuring and Valuing Health Benefits for Economic Evaluation — стандартный справочник по оценке состояний здоровья, инструментам полезности и методам выявления.
• EuroQol Group — инструмент EQ-5D, его описательные системы и национальные наборы значений — https://euroqol.org
• Методическое руководство NICE (руководство по оценке медицинских технологий) — пример национального эталонного случая, перспективы и порога — https://www.nice.org.uk/process/pmg36
• Общие методы IQWiG — подход границы эффективности Германии как контрастная институциональная позиция — https://www.iqwig.de
• WHO-CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost-Effective) — руководство ВОЗ по обобщённому анализу затратной эффективности и DALY.
• Рамка оценки ценности Института клинической и экономической оценки (ICER) — пример из США.
• GOV.UK, Health economics: a guide for public health teams — практические инструменты ROI и затратной эффективности — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams
• Economics Network, Health Economics for Teachers — модуль экономической оценки — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Список литературы

1. Cost-effectiveness analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost-effectiveness_analysis
2. Cost–utility analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost-utility_analysis
3. Cost–benefit analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost-benefit_analysis
4. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
5. Disability-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year
6. Incremental cost-effectiveness ratio — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Incremental_cost-effectiveness_ratio
7. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
8. Discounting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Discounting
9. EQ-5D — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/EQ-5D
10. Time trade-off — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Time_trade-off
11. Willingness to pay — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Willingness_to_pay
12. Patient-reported outcome — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient-reported_outcome
13. Michael Drummond et al., Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes — Oxford University Press.
14. John Brazier, Julie Ratcliffe, Joshua Salomon & Aki Tsuchiya, Measuring and Valuing Health Benefits for Economic Evaluation — Oxford University Press.
15. EuroQol Group — the EQ-5D instrument and value sets — https://euroqol.org
16. NICE — Health technology evaluations: the manual (PMG36) — National Institute for Health and Care Excellence — https://www.nice.org.uk/process/pmg36
17. GOV.UK — Health economics: a guide for public health teams — UK Government — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams
18. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers