Возможности

Почему это важно для экономики здравоохранения

Большая часть экономической оценки в здравоохранении оценивает исходы как здоровье, а здоровье — в основном как выживание, скорректированное на горстку функциональных измерений. Это мощное упрощение, и оно несёт на себе базовую тему этой книги (см. тему 2.1 «Экономическая оценка»). Но это упрощение, и в некоторых услугах то, что упрощается прочь, — именно то, ради чего услуга существует. Программа восстановления самостоятельности для ослабленных пожилых людей, хоспис, служба взаимной поддержки в области психического здоровья, программа передышки для ухаживающих — это не в первую очередь бизнес по добавлению выживания или устранению симптомов. Это бизнес по тому, чтобы позволить людям сохранять контроль над своим днём, оставаться привязанными к другим и чувствовать себя спокойно в отношении будущего.

Когда мера исхода не может увидеть эти вещи, оценка не может их оценить, и услуга, которая их производит, выглядит слабой на бумаге рядом с той, что сдвигает клиническое число. Руководители ощущают это как повторяющееся разочарование: вмешательство, в которое все верят, получает плохую оценку, и никто не может сказать почему на языке, на котором говорит финансирующая сторона. Подход на основе возможностей даёт вам этот язык. Он переформулирует вопрос с «сколько здоровья мы произвели?» на «какой диапазон ценных вещей теперь способен делать этот человек, и расширили ли мы его?»

Ставки практичны, а не философичны. Целые категории расходов — социальный уход, паллиативная помощь, общественное здравоохранение, услуги для людей, чьи состояния не улучшатся, — систематически недооцениваются мерами исхода, построенными для лечебной медицины. Если ваш инструментарий оценки вознаграждает только прирост здоровья, вы незаметно перестанете инвестировать в помощь, которая производит благополучие, а не излечение, и сделаете это, веря, что поступаете строго. Понимание возможностей — способ не допустить, чтобы это произошло случайно. Аспект справедливости в вопросе, кому что достаётся, — честное распределение этих выгод — предмет темы 3.4 «Справедливость»; эта тема о том, что мы вообще измеряем.

Основные понятия

Подход на основе возможностей был разработан экономистом и философом Амартией Сеном и расширен философом Мартой Нуссбаум. Его центральный ход — сместить фокус оценки от ресурсов (что у людей есть) и от полезности (насколько удовлетворёнными они себя чувствуют) к возможностям: реальным свободам, которыми обладает человек для достижения тех видов жизни, которые у него есть основание ценить. Сен различает функционирования — то, чем человек фактически является и что делает, например, быть накормленным, быть мобильным, участвовать в жизни сообщества, — от возможностей, набора функционирований, подлинно доступных ему. Два человека, оба голодающие, имеют одно и то же функционирование; тот, кто голодает вынужденно, и тот, кто соблюдает диету, имеют очень разные возможности. Подход был изложен для широкой аудитории в книге Сена «Развитие как свобода», и он лежит в основе таких мер, как Индекс человеческого развития, который оценивает развитие как расширенную человеческую свободу, а не только доход.

Чтобы увидеть, почему это важно для экономики здравоохранения, нужно различие между велфаризмом и экстра-велфаризмом. Экономика благосостояния в своей стандартной форме велфаристская: общественная ценность выстраивается целиком из полезности индивидов, обычно понимаемой как удовлетворение предпочтений, в традиции, восходящей к утилитаризму. Строгий велфарист считает только то, насколько удовлетворены предпочтения людей, и ничего больше. Экстра-велфаризм, рамка, в которой фактически действует большая часть современной оценки медицинских технологий, порывает с этим, допуская исходы помимо полезности — прежде всего само здоровье, — и позволяя аналитику, а не только индивиду, решать, что считается и как это взвешивается. Для экстра-велфаризма нет статьи в «Википедии»; основополагающее изложение — статья Брауэра, Кульера, ван Экселя и Руттена 2008 года, противопоставляющая эти два подхода, и сопутствующий аргумент Коуст, Смита и Лорджелли о том, что подход на основе возможностей даёт экстра-велфаризму более прочную философскую основу.

Год жизни с поправкой на качество (QALY) — практическое выражение экстра-велфаризма, основанного на здоровье. Он взвешивает годы жизни оценкой качества жизни, связанного со здоровьем, обычно получаемой с помощью такого инструмента, как EQ-5D, пять измерений которого — подвижность, самообслуживание, привычная деятельность, боль или дискомфорт и тревога или депрессия. У QALY огромные сильные стороны: он сопоставим между состояниями, обладает богатой методологией оценки и является валютой приоритизации во многих системах. Но его измерения — это функционирования здоровья, и он ничего не говорит напрямую о привязанности, автономии, безопасности или роли. Сам QALY и механика его оценки относятся к теме 2.1 «Экономическая оценка»; здесь нас интересует то, что он упускает.

Меры ICECAP — ведущая попытка заполнить этот пробел прямым измерением возможностей. Разработанные Джоанной Коуст и коллегами из университетов Бирмингема и Бристоля, ICECAP-O («O» — для пожилых людей, «older people») охватывают пять атрибутов: привязанность (любовь и дружба), безопасность (мысли о будущем без беспокойства), роль (занятия, из-за которых чувствуешь себя ценным), удовольствие (наслаждение) и контроль (независимость). ICECAP-A, версия для взрослых, использует устойчивость, привязанность, автономию, достижение и удовольствие. Каждая мера спрашивает не о том, занимается ли человек этими вещами, а о том, в какой мере он способен ими заниматься, и каждая была оценена с помощью опроса общей популяции, так что баллы можно объединить в индекс. Для ICECAP нет статьи в «Википедии»; ссылайтесь на Коуст и коллег (см. список литературы). Более широкая область, в которой находятся эти инструменты, — измерение благополучия, включая субъективное благополучие — то, как люди оценивают собственную жизнь, — родственную, но отдельную традицию, которая спрашивает, как люди себя чувствуют, а не что они могут делать.

Поскольку QALY представляется нейтральной технической единицей, легко упустить ценностные суждения, встроенные в него. Самое значимое из них — конвенция, что QALY есть QALY есть QALY: год приобретённого здоровья считается одинаково вне зависимости от того, кто его получает, — молодой или старый, богатый или бедный, уже благополучный или тяжелобольной. Равное взвешивание звучит как справедливость, и это защитимая позиция, но не нейтральная. Это распределительное ценностное суждение, которое незаметно принимает сторону максимизирующего здоровье утилитаризма против соперничающих теорий — эгалитарной, приоритаристской, основанной на потребности, — которые придали бы дополнительный вес наиболее обездоленным. Эти соперничающие теории и веса справедливости, которые их операционализируют, — предмет темы 3.4 «Справедливость»; суть здесь в том, что выбор простого, невзвешенного QALY сам по себе является выбором среди них, а не уходом от выбора.

Второе скрытое суждение касается того, чьи предпочтения должны решать, чего стоит состояние здоровья. Весовые коэффициенты качества в QALY обычно получают от широкой общественности — людей, которые в основном никогда не жили в оцениваемом состоянии, — с аргументом, что граждане, финансирующие систему, должны устанавливать её приоритеты. Пациенты, действительно имеющие это состояние, часто оценивают его самих гораздо выше, потому что люди адаптируются: они корректируют свои ожидания, переосмысливают то, что важно, и восстанавливают значительную часть своего благополучия, — паттерн, связанный с гедонистической адаптацией и известный в литературе по исходам как сдвиг референтной точки (response shift). Какой бы источник вы ни предпочли, он встраивает оспариваемую этику. Общественные ценности могут отражать неинформированный ужас перед незнакомой инвалидностью; ценности пациентов могут незаметно закреплять несправедливые обстоятельства, с которыми люди просто смирились. Нет взгляда из ниоткуда, растворяющего это напряжение, — есть только выбор, который нужно сделать и защитить.

Экстра-велфаризм заостряет всё это, потому что он открыто передаёт аналитику — а не только индивиду — полномочие решать, что считается релевантным исходом и насколько это важно. Это реальная власть над тем, что система здравоохранения будет и не будет ценить, и её легитимность не может исходить из технического механизма, потому что именно механизм и кодирует оспариваемый выбор. Легитимность должна исходить из процесса: ценностные суждения, которые названы, обсуждены открыто и подлежат пересмотру, защитимы так, как не защитимы те же суждения, тайно протащенные под видом метода. Именно поэтому тесты процессуальной легитимности из темы 3.3 «Нормирование» — публичность, релевантность, пересматриваемость и обеспечение исполнения, условия «подотчётности за обоснованность» — применимы к выбору меры исхода в той же мере, что и к любому решению финансировать или отказать в лечении.

Лучшие практики

1. Решите, является ли здоровье правильным пространством исхода, прежде чем выбирать инструмент. Для нового противоракового препарата качество жизни, связанное со здоровьем, правдоподобно составляет всю историю, и QALY — правильная валюта. Для восстановления самостоятельности, паллиативной помощи или социального ухода ценность лежит существенно за пределами здоровья, и мера здоровья по своей конструкции её упустит. Спросите, для чего эта услуга существует; если ответ в основном об автономии, привязанности или безопасности, мера возможностей должна быть в вашей оценке.

2. Назовите свою нормативную рамку вслух. То, являетесь ли вы велфаристом, ориентированным на здоровье экстра-велфаристом или сторонником подхода на основе возможностей, — не техническая деталь; это определяет, что считается выгодой и чьё суждение решает. Заявите это в плане оценки наряду с перспективой и временным горизонтом, потому что рецензент не может интерпретировать ваши результаты без этого, и потому что сокрытие выбора — это способ, которым оспариваемые ценностные суждения проходят как нейтральный метод.

3. Обращайтесь к ICECAP, когда смысл услуги — в возможностях, а не в излечении. ICECAP-O и ICECAP-A были построены именно для вмешательств, чья ценность шире здоровья, и растёт корпус прикладного применения в услугах для пожилых людей, паллиативной помощи, психическом здоровье и общественном здравоохранении. Их использование сигнализирует, что вы серьёзно относитесь к реальным целям услуги, и даёт число, которое финансирующая сторона может сравнить между программами с одной и той же целью.

4. Не меняйте молча одну меру на другую между сравниваемыми вариантами. Если вы измеряете вмешательство социального ухода в возможностях, а альтернативное использование денег — в QALY, вы не можете честно поместить их на одну страницу. Либо измеряйте оба в одном пространстве, либо проводите два анализа рядом и явно указывайте, что сравнение между ними — суждение, а не арифметика. Смешение валют с последующим их сложением — один из самых быстрых способов ввести комитет в заблуждение.

5. Собирайте данные о возможностях проспективно, потому что позже их нельзя восстановить. В отличие от данных об издержках, возможности нельзя извлечь из административной системы задним числом; их нужно спросить у человека, пока исследование идёт. Встройте ICECAP или эквивалент в сбор данных с самого начала, на исходном уровне и при последующем наблюдении, иначе вам придётся качественно отстаивать ценность, которую вы могли бы измерить.

6. Взвешивайте индекс популяционными значениями и указывайте, чьи они. Сила оценённой меры, такой как ICECAP, в том, что баллы отражают взгляд общей популяции на то, насколько важен каждый атрибут, а не догадку аналитика. Используйте опубликованный тариф для популяции, похожей на ваш контекст, там, где он существует, будьте ясны, что тарифы специфичны для юрисдикции, и отмечайте это как ограничение, когда заимствуете значения из другой страны.

7. Относитесь к логике «достаточных возможностей» как к опции, а не только к инкрементальной. Мышление в терминах возможностей приглашает иное правило принятия решений: вместо того чтобы всегда максимизировать индекс, вас может заботить, достигают ли люди порога достаточных возможностей — достаточной безопасности, достаточной привязанности, — особенно ближе к концу жизни. Это переформулирует некоторые оценки с «насколько больше» на «перевели ли мы людей через черту», что может иметь большее значение для паллиативной службы, чем предельный прирост.

8. Используйте доказательства возможностей, чтобы защищать услуги, недооцениваемые QALY, а не чтобы раздувать каждое экономическое обоснование. Честное использование меры возможностей — раскрыть ценность, которую стандартный инструментарий не может увидеть; нечестное использование — обращаться к тому инструменту, который заставляет вашу программу выглядеть наилучшим образом. Принимайте меру, потому что она соответствует исходу, который производит услуга, — решив это до того, как увидите результаты, а не потому, что она льстит желаемому ответу.

9. Держите субъективное благополучие отдельно от возможностей и знайте, какой вопрос вы задаёте. Балл удовлетворённости говорит вам, как человек себя чувствует; балл возможностей говорит вам, что он свободен делать. Они могут двигаться в противоположных направлениях — адаптировавшийся, довольный человек может сообщать о высоком благополучии при малых возможностях, — что в точности предостережение Сена о полагании на удовлетворённость. Выбирайте осознанно, и если используете оба, интерпретируйте их как ответы на разные вопросы.

10. Триангулируйте число с рассказом. Измерение возможностей выросло отчасти из качественных исследований того, что люди на самом деле ценят, и число наиболее убедительно, когда стоит рядом с причинами, стоящими за ним. Сопровождайте индекс ICECAP короткой качественной частью, объясняющей, почему сдвинулись привязанность или контроль, чтобы комитет видел и величину эффекта, и его человеческое содержание.

11. Будьте честны в отношении незрелых частей. Измерение возможностей реально и применимо, но моложе методологии QALY: не существует единого согласованного порога затратной эффективности для прироста возможностей, межстрановые тарифы неполны, а референсные случаи в большинстве органов ОМТ по-прежнему центрированы на QALY. Представляйте доказательства возможностей как строгое дополнение, заполняющее известный пробел, признавайте, что ещё не устоялось, и вам будут доверять больше, чем если бы вы их переоценили.

12. Делайте ценностные суждения в своей оценке явными и берите за них ответственность. Каждая экономическая оценка кодирует оспариваемые этические выборы — что QALY считается одинаково вне зависимости от того, кто его получает, что общественные, а не пациентские ценности устанавливают веса состояний здоровья, что здоровье, а не возможности вообще является значимым исходом. Не позволяйте им проходить как нейтральный метод. Заявите, какие суждения вы сделали, чьи ценности использовали и почему, и относитесь к каждому как к позиции, которую вы бы защищали открыто, потому что её легитимность покоится на этой прозрачности, а не на арифметике, которая следует за ней.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Что эта услуга на самом деле пытается изменить в жизни человека, и способна ли наша мера исхода это увидеть? Это вопрос, который призвано вынудить мышление в терминах возможностей, и большинство команд никогда не задавали его явно, потому что мера исхода была унаследована, а не выбрана. Пройдитесь по тому, что услуга делает для реального пользователя: продлевает ли она жизнь, облегчает симптом, или же позволяет остаться в своём доме, продолжать видеться с семьёй, чувствовать себя спокойно в отношении смерти? Если честный ответ — второго рода, а ваша мера — EQ-5D, вы систематически слепы к собственному эффекту. Напряжение в том, что мера здоровья сопоставима, привычна и принята вашей финансирующей стороной, тогда как мера возможностей верна, но менее устоявшаяся. Честное обсуждение называет конкретные измерения ценности, которые ваша нынешняя мера не может уловить, и решает, терпима ли эта слепота для данной конкретной услуги или фатальна для её честной оценки.

2. Готовы ли мы позволить, чтобы засчитывалась ценность, не являющаяся здоровьем, и кто решает, что засчитывается? И экстра-велфаризм, и подход на основе возможностей допускают исходы за пределами индивидуальной полезности, но они передают аналитику — или популяционному опросу, или комитету — власть говорить, что важно. Это подлинная передача полномочий от собственных предпочтений пациента, и она заслуживает тщательного рассмотрения, а не пожатия плечами. Обсудите, на какой позиции стоит ваша организация: вы строгий максимизатор здоровья, потому что именно это финансирует ваш мандат, или вы принимаете, что автономия и привязанность — легитимные цели помощи, даже когда они не добавляют QALY? Реальное напряжение — подотчётность: расходование публичных денег на «благополучие» провоцирует обвинение, что вы финансируете расплывчатые блага без дисциплины. Честный ответ устанавливает, какие исходы, не связанные со здоровьем, вы будете засчитывать, на каких доказательствах и как вы не допустите, чтобы эта категория стала лицензией на финансирование чего угодно.

3. Где мы можем незаметно дезинвестировать из хорошей помощи, потому что наши метрики не могут её оценить? Это превращает абстрактный тезис в бюджетный аудит. Просмотрите свой портфель на предмет услуг, которые клинически уважают все, но которые всегда с трудом проходят экономическое обоснование, — паллиативная помощь, поддержка ухаживающих, дневные службы, работа по восстановлению психического здоровья, — и спросите, слабость ли это в услуге или в линейке измерения. Опасность асимметрична: лечебная программа с чистой историей QALY выигрывает раунды финансирования у программы благополучия, чья ценность реальна, но не измерена, год за годом, пока вторая не исчезнет. Называть кандидатов неудобно, потому что это подразумевает, что ваша прошлая приоритизация могла быть смещена измерением, а не заслугами. Честный ответ даёт короткий список услуг для повторной оценки через призму возможностей до следующего раунда и признание, что «нет доказательств выгоды» и «выгода, которую наши доказательства не могут обнаружить», — не одна и та же находка.

4. Чьи ценности должны устанавливать, чего стоит состояние здоровья или возможность, — общественности или пациентов? Каждая оценённая мера, будь то QALY или ICECAP, покоится на чьём-то суждении о том, насколько важно каждое измерение, и выбор, чьё это суждение, не является ни очевидным, ни нейтральным. Широкая общественность, финансирующая систему, в основном оценивает состояния, в которых никогда не жила, и может испытывать непропорциональный ужас перед незнакомой инвалидностью; пациенты, действительно живущие в этом состоянии, часто оценивают его гораздо выше, потому что адаптируются, — паттерн, известный как сдвиг референтной точки. Обсудите, какой источник предпочитает ваша организация и почему, потому что ответ незаметно кодирует этику: общественные ценности рискуют закладывать неинформированный страх, тогда как ценности пациентов рискуют закреплять несправедливые обстоятельства, с которыми люди просто смирились. Нет взгляда из ниоткуда, который бы это разрешил, — есть только выбор, который нужно назвать и защитить. Напряжение острее всего для услуг для людей с долгосрочной инвалидностью или терминальным заболеванием, где адаптация наибольшая, а разрыв между двумя оценками — самый широкий. Честный ответ заявляет, какие ценности вы используете, признаёт, что этот выбор подавляет, и относится к нему как к позиции, которую вы бы отстаивали открыто, а не как к техническому умолчанию.

5. Пытаемся ли мы максимизировать возможности или перевести людей через порог «достаточности»? Стандартный инстинкт оценки — максимизировать: больше баллов индекса на фунт, — но мышление в терминах возможностей приглашает иное правило принятия решений, построенное на достаточности. Для некоторых услуг, особенно ближе к концу жизни, важно, достигает ли человек порога достаточной безопасности, достаточной привязанности, достаточного контроля, а не поднимается ли число настолько высоко, насколько возможно. Обсудите, подходит ли логика «достаточных возможностей» какой-либо из ваших услуг, потому что она переформулирует вопрос с «сколько ещё мы произвели?» на «перевели ли мы людей через черту?» — и это может ранжировать программы совсем по-разному. Напряжение в том, что достаточность труднее операционализировать и защитить перед финансовым комитетом, чем чистое максимизирующее соотношение, а выбор порога сам по себе является ценностным суждением. Честный ответ определяет, где достаточность — правильная рамка, заявляет, где находится порог и на каком основании, и признаёт, что это нормативный выбор, а не технический.

6. Как мы честно представим доказательства возможностей рядом с QALY, учитывая, что для них нет согласованного порога? Это практический вопрос, решающий, помогает ли измерение возможностей комитету или вводит его в заблуждение. Методология возможностей реальна и применима, но моложе QALY: не существует устоявшегося порога затратной эффективности для прироста возможностей, тарифы специфичны для юрисдикции и неполны, а большинство референсных случаев по-прежнему центрированы на QALY. Соблазн — принудить к общему знаменателю, чтобы числа можно было складывать, — а это именно самый быстрый способ ввести в заблуждение. Обсудите, как вы покажете их рядом, каждое со своей неопределённостью, и обозначите перекрёстное сравнение как ценностное суждение для комитета, а не как арифметику, которую вы можете сделать за него. Напряжение в том, что лица, принимающие решения, хотят единого ранжированного ответа, а честность лишает их этого. Честный ответ обязуется сообщать направление и величину прироста возможностей, называет отсутствие порога ограничением и позиционирует возможности как строгое дополнение, а не переоценивает их как устоявшуюся валюту.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Округ Уаитемата, вымышленный орган планирования здравоохранения и ухода за пожилыми людьми в Новой Зеландии, располагает 4 миллионами новозеландских долларов ограниченного по времени финансирования и двумя конкурирующими предложениями для ослабленных пожилых людей, живущих дома. Первое — программа профилактики падений и силы-равновесия с хорошо устоявшейся доказательной базой: она снижает переломы, а её издержка на QALY, смоделированная по данным EQ-5D, удобно вписывается в диапазон, который округ обычно финансирует. Второе — служба восстановления самостоятельности и общения — краткосрочная интенсивная поддержка, помогающая людям заново научиться повседневным задачам после пребывания в больнице, в сочетании с регулярным социальным контактом, — продвигаемая клиницистами и семьями, но со слабой историей QALY. По стандартной оценке программа профилактики падений легко побеждает, а служба восстановления самостоятельности помечается как «недостаточно доказательств затратной эффективности».

Экономист здравоохранения округа обеспокоена, потому что служба восстановления самостоятельности явно делает что-то, чего оценка не может увидеть. Она заказывает небольшое проспективное исследование, добавляющее ICECAP-O наряду с EQ-5D на исходном уровне и через три месяца для пользователей службы восстановления самостоятельности, и интервьюирует подвыборку о том, что изменилось. EQ-5D едва сдвигается — это люди со стабильной долгосрочной ослабленностью, чьё здоровье не улучшится. Но индекс ICECAP-O значимо растёт по трём атрибутам: контроль (люди восстанавливают независимость в одевании, готовке и выходе из дома), привязанность (компонент общения снижает изоляцию) и безопасность (пользователи сообщают, что меньше беспокоятся о будущем). Качественная часть придаёт числам содержание: одна из тем — что люди описывают это как «возвращение своей жизни», а не «улучшение состояния».

Теперь комитет стоит перед более трудным, более честным решением. Он не может просто сложить прирост возможностей службы восстановления самостоятельности с QALY программы профилактики падений — они измерены в разных валютах, и экономист отказывается имитировать общий знаменатель. Вместо этого она представляет два варианта рядом: программу профилактики падений как издержку на QALY, службу восстановления самостоятельности как издержку на единицу прироста возможностей, каждую со своей неопределённостью, и чёткое заявление, что сравнение между ними — ценностное суждение для комитета, а не расчёт, который она может сделать за него. Она также отмечает, что не устоялось, — что в Новой Зеландии нет официального порога возможностей, поэтому результат ICECAP показывает направление и величину ценности, а не прохождение или непрохождение черты.

Комитет решает полностью профинансировать программу профилактики падений и масштабированный пилот службы восстановления самостоятельности, с продолжением измерения ICECAP-O для наращивания местной доказательной базы. Анализ возможностей не опроверг порядок приоритетов, и он не был для этого предназначен. Что он сделал — остановил запись службы восстановления самостоятельности как бесполезной только потому, что у округа случайно оказалась линейка, которая не могла её измерить, — и дал услуге честное, понятное финансирующей стороне число, по которому её можно будет судить в следующий раз. Это реалистичный вклад измерения возможностей: не революция в ответе, а честное расширение того, что вопросу позволено видеть.

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Стартап цифрового здравоохранения или социального ухода, создающий, скажем, продукт для снижения одиночества или независимости в приёме лекарств, имеет веское основание обратиться к измерению возможностей рано: вся его ценностная гипотеза может состоять в автономии и связи, которую мера здоровья оценит как ничто. Принятие ICECAP-A или ICECAP-O в пилоте позволяет молодому предприятию продемонстрировать свой реальный эффект заказчикам и импакт-инвесторам, а не напрягаться, показывая прирост здоровья, для производства которого оно никогда не проектировалось. Риск — в достоверности: новая мера от неизвестного поставщика вызывает скептицизм, поэтому стартапу следует использовать опубликованный, валидированный инструмент точно так, как он спроектирован, а не собственный нестандартный опросник благополучия, и быть откровенным в том, что доказательства возможностей дополняют, а не заменяют доказательства здоровья, которые покупатель может по-прежнему требовать.

Малый бизнес

Небольшой, но устоявшийся поставщик — семейный дом престарелых, отдельный хоспис, общинная практика восстановления самостоятельности, нишевый поставщик услуг поддержки на дому — уже знает из ежедневного опыта, что его ценность лежит в автономии, привязанности и безопасности, а не в приросте здоровья. В отличие от стартапа, он не гонится за инвесторами и не доказывает новый продукт; он защищает устойчивую услугу перед заказчиками, продлевающими его контракт, и может добавить валидированную меру возможностей в рутинный пересмотр, не ставя на неё весь бизнес. Практическое ограничение — мощность: небольшой оператор редко имеет собственного аналитика, поэтому ему следует принять ICECAP-O или ICECAP-A точно так, как опубликовано, собирать данные при поступлении и пересмотре и опираться на существующий тариф, а не строить что-либо нестандартное. Выигрыш — достоверное, понятное финансирующей стороне число, показывающее, что на самом деле защищает его давняя услуга, превращая молчаливую репутацию в доказательство при продлении контракта. Честное ограничение в том, что малая выборка и отсутствие контрольной группы означают, что данные показывают направление и содержание, а не окончательный эффект, что поставщику следует заявлять прямо, а не переоценивать.

Предприятие

Крупный поставщик или страховщик — интегрированная организация ухода, национальный оператор ухода за пожилыми людьми, план медицинского страхования — обладает масштабом для встраивания измерения возможностей по всей линейке услуг и генерирования повторяющихся, сопоставимых данных, которые делают его полезным для решений. Приз — портфельный взгляд: способность видеть, какие из многих услуг, ориентированных на благополучие, действительно расширяют возможности, а какие лишь кажутся стоящими. Препятствие — установленная база отчётности, центрированной на QALY, и контракты, написанные в терминах издержки на QALY; введение второй валюты поднимает реальные вопросы о том, как согласовать их на уровне совета директоров. Ход предприятия — вести измерение возможностей наряду с действующей мерой, а не вместо неё, и быть дисциплинированным в отношении того, какие услуги подлинно заслуживают дополнительного инструмента, а не пристёгивать его ко всему подряд.

Государство

Министерство, национальный плательщик или орган ОМТ устанавливает референсный случай, решающий, какие меры «засчитываются», и поэтому обладает здесь наибольшей властью и наибольшей ответственностью. Некоторые органы начали признавать более широкие исходы для контекстов социального ухода и конца жизни, но QALY остаётся якорем большинства референсных случаев по веским причинам сопоставимости и подотчётности. Задача государства — прозрачно решить, где доказательства возможностей допустимы и как они взвешиваются против прироста здоровья, потому что расходование публичных денег на исходы за пределами здоровья требует чёткого, защитимого правила, а не усмотрения от случая к случаю. Честная позиция — сохранять QALY как основу для лечебной помощи, открывая при этом строгий, чётко специфицированный путь для доказательств возможностей в услугах, где здоровье явно является неверным пространством исхода.

Типичные ошибки

• Измерение благополучия инструментом здоровья. Использование EQ-5D для оценки услуги, чья цель — автономия или привязанность, с последующим выводом, что услуга «не работает». Решение: выбирайте пространство исхода из целей услуги и добавляйте меру возможностей или благополучия, когда суть не в здоровье.
• Выбор инструмента в поисках льстящего ответа. Обращение к ICECAP, когда это помогает вашему экономическому обоснованию, и к EQ-5D, когда помогает это, выбранное после того, как увидены результаты. Решение: заранее специфицируйте меру в плане оценки на основании соответствия, до того как увидены какие-либо данные.
• Сложение несоизмеримых чисел. Объединение QALY и прироста возможностей в единую сумму, как будто у них общий знаменатель. Решение: измеряйте оба сравниваемых варианта в одном пространстве или представляйте два анализа рядом, обозначая перекрёстное сравнение как суждение.
• Отношение к возможностям как к лицензии финансировать что угодно. Позволение «благополучию» стать нефальсифицируемым обоснованием без дисциплины. Решение: требуйте валидированную, оценённую популяцией меру и заранее заявленное определение выгоды, чтобы категория оставалась подотчётной.
• Смешение удовлетворённости с возможностями. Чтение высокого балла субъективного благополучия как доказательства расширенной свободы, игнорируя адаптацию. Решение: держите два конструкта раздельными и интерпретируйте каждый как ответ на его собственный вопрос.
• Переоценка зрелости. Представление результата по возможностям так, как будто существует устоявшийся порог затратной эффективности. Решение: сообщайте направление и величину, называйте отсутствие согласованного порога и позиционируйте доказательства как строгое дополнение.
• Выдача ценностных суждений за нейтральный метод. Представление равного взвешивания QALY или выбора общественных ценностей вместо пациентских как технического умолчания, а не этической позиции, которой оно является. Решение: называйте каждое встроенное ценностное суждение, говорите, чьи ценности вы использовали, и защищайте выбор открыто, а не позволяйте методу решать это молча.

Модель зрелости

Контрольный список

• Спросите, для чего существует услуга, и выберите пространство исхода до выбора инструмента.
• Заявите нормативную рамку (велфаристская / здоровье-ориентированная экстра-велфаристская / на основе возможностей) в плане оценки.
• Используйте валидированную меру возможностей (ICECAP-A или ICECAP-O), когда ценность лежит за пределами здоровья.
• Заранее специфицируйте меру на основании соответствия, до того как увидены какие-либо результаты.
• Собирайте данные о возможностях проспективно на исходном уровне и при последующем наблюдении, а не ретроспективно.
• Применяйте тарифы, оценённые популяцией, и называйте, чью популяцию они представляют.
• Держите QALY и прирост возможностей в отдельных колонках; никогда не складывайте через валюты.
• Различайте субъективное благополучие (как люди себя чувствуют) и возможности (что они могут делать).
• Сопровождайте индекс коротким качественным рассказом о том, почему он сдвинулся.
• Прямо заявляйте, что устоявшегося порога возможностей не существует; сообщайте направление и величину.
• Перекрёстно ссылайтесь на методы исхода здоровья (тема 2.1) и справедливость распределения (тема 3.4).

Ключевые источники

• Sen's capability approach — Amartya Sen, Development as Freedom (1999); Martha Nussbaum's central-capabilities extension.
• Welfarism vs extra-welfarism — Brouwer, Culyer, van Exel & Rutten, "Welfarism vs. extra-welfarism", Journal of Health Economics (2008); Coast, Smith & Lorgelly, "Welfarism, extra-welfarism and capability", Social Science & Medicine (2008).
• ICECAP measures — Joanna Coast and colleagues, University of Birmingham / University of Bristol: ICECAP-O (older people) and ICECAP-A (adults); measure documentation and valuation studies.
• Value judgements in the QALY — Erik Nord, Cost-Value Analysis in Health Care (1999), on the ethical content of equal QALY weighting and the long-running "a QALY is a QALY is a QALY" debate.
• Whose values — public or patient — Ubel, Loewenstein & Jepson, "Whose quality of life?", Quality of Life Research (2003); Sprangers & Schwartz on response shift, Social Science & Medicine (1999).
• Economics Network — Health Economics (capabilities module) — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• Wellbeing and health-related quality of life — EuroQol Group's EQ-5D documentation; the wider subjective-wellbeing measurement literature as a contrasting tradition.

Список литературы

1. Capability approach — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capability_approach
2. Amartya Sen — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Amartya_Sen
3. Martha Nussbaum — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Martha_Nussbaum
4. Development as Freedom — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Development_as_Freedom
5. Human Development Index — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_Development_Index
6. Welfare economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Welfare_economics
7. Utilitarianism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Utilitarianism
8. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
9. EQ-5D — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/EQ-5D
10. Well-being — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Well-being
11. Subjective well-being — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Subjective_well-being
12. Brouwer, W.B.F., Culyer, A.J., van Exel, N.J.A. & Rutten, F.F.H. — "Welfarism vs. extra-welfarism" — Journal of Health Economics, 27(2), 325–338 (2008) — https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2007.07.003
13. Coast, J., Smith, R.D. & Lorgelly, P. — "Welfarism, extra-welfarism and capability: the spread of ideas in health economics" — Social Science & Medicine, 67(7), 1190–1198 (2008) — https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2008.06.027
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Hedonic treadmill — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hedonic_treadmill
16. Nord, E. — Cost-Value Analysis in Health Care: Making Sense out of QALYs — Cambridge University Press (1999)
17. Ubel, P.A., Loewenstein, G. & Jepson, C. — "Whose quality of life? A commentary exploring discrepancies between health state evaluations of patients and the general public" — Quality of Life Research, 12(6), 599–607 (2003) — https://doi.org/10.1023/A:1025119931010
18. Sprangers, M.A.G. & Schwartz, C.E. — "Integrating response shift into health-related quality of life research: a theoretical model" — Social Science & Medicine, 48(11), 1507–1515 (1999) — https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00045-3