Экономика цифрового здравоохранения

Почему это важно для экономики здравоохранения

Системам здравоохранения по всему миру предлагают поток цифровых инструментов: приложения-чекеры симптомов, видеоконсультации, носимые устройства, транслирующие жизненные показатели, удалённый мониторинг долгосрочных состояний и платформы, обещающие переместить помощь из больниц в дома. Обещание соблазнительно, потому что предельная издержка обслуживания ещё одного пользователя программного обеспечения близка к нулю, поэтому история гласит, что цифровое масштабируется там, где не могут клиники. Эта экономическая особенность — высокая фиксированная издержка, почти нулевая предельная издержка — реальна, но это лишь половина бухгалтерской книги, и руководитель, действующий на основании обещания без доказательства, тратит публичные деньги на веру.

Ставки конкретны. Служба телездравоохранения, замещающая очную помощь, может высвободить время клинициста и сократить поездки, или может добавить видеозвонок поверх того же личного визита и повысить совокупную издержку, выглядя при этом как прогресс. Программа удалённого мониторинга может рано поймать ухудшение и избежать госпитализаций, или может генерировать поток предупреждений, захлёстывающий персонал и ничего не меняющий. Различие между этими исходами — не технология; это то, была ли оценена честно, закуплена по стандарту и спроектирована для всего населения, а не уверенного, связанного меньшинства, принимающего её первым.

Две черты делают экономику достаточно отличительной, чтобы заслужить собственную тему. Во-первых, цифровая профилактика разделяет проблему долгого лага, ломающую стандартные инструменты рентабельности инвестиций: выгоды мониторинга артериального давления или поддержки изменения поведения могут не проявиться как избегнутые события годами, поэтому инструмент, подлинно затратно-эффективный на протяжении десятилетия, выглядит как чистая издержка внутри годового бюджета (механизм оценки для этого относится к теме 2.1 «Экономическая оценка»). Во-вторых, цифровые инструменты перераспределяют доступ — часто от пожилых, более бедных, сельских и менее цифрово грамотных людей, — поэтому инструмент, эффективный в среднем, может расширить неравенство, превращая выигрыш эффективности в потерю справедливости, которую средняя цифра никогда не показывает.

Основные понятия

Цифровое здравоохранение — зонтичный термин для использования информационных и коммуникационных технологий для поддержки здоровья и помощи. Под ним лежат перекрывающиеся ярлыки, которые стоит держать раздельно. eHealth (электронное здравоохранение) — более старый, широкий термин для электронных услуг здравоохранения и записей; mHealth (мобильное здравоохранение) сужается до мобильных устройств — смартфонов, планшетов и работающих на них приложений и обмена сообщениями. Телездравоохранение охватывает оказание помощи и предоставление информации о здоровье на расстоянии, при этом «телемедицина» обычно резервируется конкретно для удалённых клинических услуг, таких как видеоконсультация с врачом. Удалённый мониторинг пациентов использует устройства — манжеты для измерения давления, датчики глюкозы, пульсоксиметры, носимые устройства — для сбора физиологических данных вне клинической обстановки и их направления команде помощи. Цифровые терапевтические средства — программные продукты, доставляющие основанное на доказательствах вмешательство для лечения или ведения состояния, позиционируя само программное обеспечение как лечение, а не как канал для него.

Экономическая суть, объединяющая их, — структура издержки программного обеспечения: большая часть денег тратится один раз, на построение и валидацию продукта, после чего обслуживание каждого дополнительного пользователя стоит очень мало. Именно поэтому цифровые инструменты преподносятся как ответы на дефицит — и именно поэтому это преподнесение может вводить в заблуждение. Почти нулевая предельная издержка — свойство программного обеспечения, а не помощи вокруг него; клиницист, читающий данные мониторинга, служба поддержки, сбрасывающая пароль, и визит на дом к пациенту, чьё устройство отказало, — всё это предельные издержки, которые не исчезают.

Стандарты доказательств для цифрового здравоохранения существуют, потому что обычная оценка медицинских технологий (см. тему 2.4 «Фармакоэкономика» и тему 2.1 «Экономическая оценка») была построена для лекарств и устройств, фиксированных при запуске, тогда как программное обеспечение непрерывно обновляется и часто выходит на рынок с тонким доказательством. Несколько органов написали рамки для оценки того, какое доказательство должен показать цифровой инструмент для заявленной функции и финансового риска. Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE) Англии публикует Рамку стандартов доказательств для цифровых медицинских технологий, градуируя ожидаемое доказательство по потенциалу вреда инструмента и природе его заявления. Национальная служба здравоохранения (NHS) дополняет это Критериями оценки цифровых технологий (DTAC), охватывающими клиническую безопасность, защиту данных, техническую безопасность, интероперабельность и удобство использования. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила классификацию вмешательств цифрового здравоохранения и рекомендации по тому, какие вмешательства поддерживает доказательство, давая системам с низким и средним доходом референсную точку, не привязанную ни к одному плательщику отдельной страны.

Данные как экономический актив — вторая отличительная идея. Данные, генерируемые цифровым инструментом, имеют ценность за пределами немедленного эпизода помощи — для здоровья населения, исследований, планирования услуг и, коммерчески, для поставщика. Эта ценность реальна, но её трудно оценить, и она поднимает вопросы владения, согласия и разделения выгод, которые обычная закупка игнорирует. Управление данными — правила о том, кто может держать, использовать и извлекать прибыль из данных здоровья, — поэтому является экономическим вопросом, а не просто юридическим, потому что условия, на которых вы позволяете поставщику удерживать данные вашего населения, могут стоить больше, чем цена в счёте. Данные также движут сетевыми эффектами: платформа, становящаяся лучше по мере того, как больше людей ею пользуются, может закрепить единственного поставщика, создавая привязку, повышающую долгосрочную издержку, даже когда начальная цена была низкой.

Цифровое исключение — справедливостный аналог. Цифровой разрыв — неравный доступ к устройствам, связи и цифровой грамотности для их использования — тесно накладывается на социальный градиент в здоровье, поэтому люди, наименее способные использовать цифровые инструменты, часто являются теми, у кого наибольшая потребность. Когда система перемещает услугу к «цифровому по умолчанию» и относится к исключённым как к погрешности округления, она превращает частный недостаток в публичный, и альтернативная издержка падает на тех, кто уже обслуживается хуже всего (механизм справедливости разрабатывается в теме 3.4 «Справедливость»).

Лучшие практики

1. Заявите, что заменяет инструмент, до того как посчитаете, во что он обходится. Цифровой инструмент замещающий, аддитивный или дополнительный, и экономика полностью зависит от того, какой именно. Видеоконсультация, заменяющая визит в клинику, может экономить деньги; за которой следует тот же личный визит, добавляет издержку, ощущаясь как прогресс. Определите контрфактическое — что случилось бы с этим пациентом без инструмента — и стройте оценку вокруг разницы, а не вокруг цифровой деятельности изолированно.

2. Сопоставляйте требуемое доказательство с функцией и риском инструмента, а не его новизной. Приложение благополучия, предлагающее общую информацию, оправдывает намного меньше доказательства, чем цифровое терапевтическое средство, направляющее лечение, или монитор, запускающий клиническое действие. Используйте градуированную рамку — Рамку стандартов доказательств NICE для цифровых медицинских технологий, Критерии оценки цифровых технологий NHS или классификацию и рекомендации ВОЗ как международные референсные точки — для установления планки по потенциальному вреду и силе заявления. Требование рандомизированного испытания для низкорискового информационного инструмента тратит деньги; принятие отзывов для инструмента, меняющего лечение, рискует жизнями.

3. Оценивайте весь маршрут, включая человеческую работу, которую создаёт программное обеспечение. Почти нулевая предельная издержка — свойство кода, а не помощи. Удалённый мониторинг генерирует предупреждения, которые кто-то должен сортировать; приложения генерируют сообщения, на которые клиницист должен отвечать; каждое внедрение нуждается во вводе в курс дела, поддержке и запасном варианте на случай отказа устройств. Считайте эти последующие издержки, потому что инструмент, сдвигающий работу, а не устраняющий её, может повысить совокупную издержку системы, сокращая при этом строку, за которой вы наблюдали.

4. Явно моделируйте долгий лаг и не позволяйте годовому бюджету судить о десятилетней выгоде. Цифровая профилактика и мониторинг часто окупаются медленно: избегнутый инсульт, предотвращённая госпитализация, замедленное прогрессирование могут быть годами впереди. Стандартные инструменты рентабельности инвестиций, построенные для быстрой окупаемости, оценят подлинно затратно-эффективный инструмент как чистую издержку, точно так же, как они неверно оценивают профилактику деменции и сердечно-сосудистых заболеваний. Используйте временной горизонт, достаточно долгий для улавливания выгоды, дисконтируйте соответственно и будьте явны, что плательщик, несущий издержку, может не быть тем, кто собирает экономию (методы находятся в теме 2.1 «Экономическая оценка»).

5. Оценивайте против населения, которое вы фактически будете обслуживать, а не ранних принимающих. Пилоты набирают желающих, связанных и цифрово уверенных, поэтому результаты пилотов льстят инструменту и занижают издержку достижения всех остальных. Стратифицируйте результаты по возрасту, доходу, языку, инвалидности и связи и планируйте нецифровой маршрут с самого начала. Если инструмент работает только для людей, у которых и так всё было хорошо, это выигрыш эффективности, расширяющий неравенство.

6. Относитесь к правам на данные как к части цены. Когда поставщик удерживает, переиспользует или перепродаёт данные, генерируемые вашим населением, он извлекает ценность, которая никогда не появляется в счёте. Ведите переговоры о владении, разрешённых использованиях, согласии и разделении выгод как о коммерческих условиях и оценивайте сделку соответственно. Управление данными — экономический рычаг: отдача продольных данных населения может стоить намного больше со временем, чем сэкономленная лицензионная плата.

7. Защищайтесь от привязки к поставщику и требуйте интероперабельность. Платформа, становящаяся ценнее по мере присоединения большего числа клиницистов и пациентов, может закрепить одного поставщика, и издержки переключения затем позволяют этому поставщику поднимать цены или снижать качество. Требуйте открытых стандартов и переносимости данных, чтобы инструменты можно было заменить, и взвешивайте долгосрочную издержку зависимости против краткосрочного удобства единого интегрированного поставщика.

8. Закладывайте бюджет на цифровое включение как строку, а не надежду. Достижение исключённых групп стоит денег — устройства, лимиты данных, поддержка ассистированного цифрового доступа, переведённый контент, время персонала, — и если это не профинансировано, этого не произойдёт. Решите, дополняет ли цифровой маршрут традиционный или заменяет его, и если заменяет, финансируйте меры включения, сохраняющие услугу всеобщей. Нефинансируемый план включения — это решение исключать.

9. Остерегайтесь «кладбища приложений»: планируйте распад доказательства и заброшенность. Программное обеспечение меняется, вовлечённость угасает, а доказательство, сгенерированное на одной версии, может не держаться для следующей. Встройте повторную оценку, запускаемую крупными обновлениями, мониторьте использование в реальном мире, а не доверяйте испытаниям при запуске, и установите явные критерии вывода из эксплуатации инструментов, переставших давать результат. Инструмент, работавший в испытании и игнорируемый на практике, тратит деньги ни на что.

10. Держите границу с искусственным интеллектом чистой. Многие цифровые инструменты теперь встраивают машинное обучение, и экономика непрерывно обучающихся, непрозрачных алгоритмов — валидация, которую нужно повторять, алгоритмическое смещение как издержка справедливости, оплата за модель, которая меняется после покупки — отличается достаточно, чтобы заслужить отдельное рассмотрение (см. тему 5.3 «Экономика ИИ в здравоохранении»). Оценивайте общий цифровой инструмент по практикам здесь; там, где заявление опирается на адаптивный алгоритм, применяйте дополнительную проверку, изложенную в той теме.

11. Различайте выигрыши доступа от выигрышей здоровья. Телездравоохранение надёжно улучшает удобство и доступ, и это имеет подлинную ценность, но доступ — не то же, что исход. Программа может повысить число консультаций и удовлетворённость пациентов, оставляя клинические результаты неизменными. Будьте ясны в отношении того, что вы покупаете, честно оценивайте удобство, а не протаскивайте его как эффект здоровья, и держите заявления об исходах на доказательствах исходов.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Что именно заменяет этот инструмент, и уверены ли мы, что старая издержка фактически исчезает? Этот вопрос вскрывает самую распространённую ошибку цифрового экономического обоснования: учёт выгод нового инструмента при незаметном сохранении старого маршрута работающим. Проследите реального пациента через текущий и предлагаемый путь и спрашивайте на каждом шаге, устраняет ли цифровой шаг работу или просто добавляет к ней — заканчивает ли видеоконсультация эпизод или предшествует тому же личному визиту? Внимательно посмотрите, действительно ли высвобождаются слоты клиники, койки отделения или должности персонала, или экономия номинальна, потому что освобожденная мощность немедленно заполняется другим спросом. Честный ответ отделяет экономию, высвобождающую наличные деньги, от мощности, которая просто перенаправляется, и называет, кто фактически банкует любую экономию, поскольку бюджет, несущий издержку инструмента, часто не тот, что собирает выгоду. Если команда не может указать на издержку, конкретно исчезающую, обоснование опирается на доступ и удобство, которые стоит иметь, но которые следует отстаивать на их собственных условиях.

2. Кто в нашем населении не может или не будет это использовать, и что с ними случится? Цифровые инструменты перераспределяют доступ, обычно вдоль того же градиента, что и плохое здоровье, поэтому этот вопрос решает, является ли предложение выигрышем эффективности или потерей справедливости, одетой в него. Отобразите своё население по возрасту, доходу, первому языку, инвалидности, цифровой грамотности и связи, и оцените, сколько попадает не на ту сторону каждой линии, — затем конкретно спросите, каким становится их маршрут, если услуга переходит к цифровому по умолчанию. Напряжение реально и финансово: должное обслуживание исключённых стоит денег, разъедающих экономию эффективности, которую обещал цифровой маршрут, поэтому всегда есть давление относиться к ним как к малому исключению. Честный ответ сопротивляется этому, явно финансирует нецифровой маршрут или поддержку включения и прямо заявляет, дополняет ли цифровой инструмент старую услугу или заменяет её, потому что замена без включения — это решение расширить неравенство. Он также называет мониторинг, который скажет вам после запуска, сужается ли разрыв или растёт.

3. Когда фактически наступит выгода, и может ли наш бюджетный процесс ждать так долго? Многие цифровые инструменты — особенно в профилактике и мониторинге долгосрочных состояний — окупаются годами, а стандартное бюджетирование вознаграждает то, что появляется в этом году, поэтому подлинно стоящий инструмент может провалиться из-за несовпадения временных шкал, а не по существу. Спросите, на каком горизонте материализуются заявленные выгоды, насколько уверено доказательство на этом горизонте, и как выглядит инструмент в одногодичном, трёхлетнем и десятилетнем взгляде. Назовите разделение между издержкой и выгодой между плательщиками и временем: общинный бюджет, финансирующий монитор, может не быть острым бюджетом, избегающим госпитализации тремя годами позже. Честный ответ выбирает временной горизонт, достаточно долгий, чтобы быть справедливым к медленно действующему инструменту, признаёт дисконтирование и неопределённость, растущую с расстоянием, и откровенен, что краткосрочный инструмент рентабельности инвестиций неверно его оценит. Он также решает заранее, какие промежуточные сигналы оправдали бы продолжение финансирования того, чья итоговая отдача ещё не видна.

4. Какое доказательство фактически нужно этому инструменту, чтобы заслужить своё заявление, и выполнил ли поставщик эту планку? Цифровая закупка проваливается на обеих крайностях: требование рандомизированного испытания для безобидного информационного приложения тратит деньги и задерживает полезный инструмент, тогда как принятие блестящей статистики вовлечённости для продукта, меняющего лечение, рискует пациентами. Разместите инструмент на градуированной рамке — Рамке стандартов доказательств NICE, Критериях оценки цифровых технологий NHS или классификации ВОЗ — по тому, что он заявляет делать, и вреду, который он мог бы причинить, если ошибётся, затем спросите, соответствует ли предлагаемое доказательство этому уровню или более низкому. Допросите, из чего на самом деле состоит доказательство: это исходы или только использование, взятое из населения, которое вы будете обслуживать, или из самоотобранного пилота, сгенерированное на текущей версии или более ранней? Честный ответ называет разрыв между уровнем, на котором находится инструмент, и уровнем, который поддерживает его доказательство, и решает, отклонить ли, заказать ли недостающее исследование или купить в рамках управляемой оценки с согласованными критериями успеха. Он также сопротивляется формулировке поставщика, что новизна или импульс должны заменять доказательство, и держит заявление уровня лечения на доказательстве уровня лечения.

5. Кто будет владеть и контролировать данные, генерируемые этим инструментом, и во что нам обойдётся уйти? Цена в счёте часто наименее важное число в цифровой сделке, потому что поставщик может приобретать нечто более ценное — продольную запись здоровья вашего населения, которую он может переиспользовать, перепродать или использовать для укрепления себя. Явно спросите, кто владеет данными, какие вторичные использования разрешены, рассматриваются ли согласие и разделение выгод, и могли бы вы экспортировать свои записи и сменить поставщика, не потеряв их. Изучите сетевые эффекты и проприетарные форматы, создающие привязку: платформа, становящаяся ценнее и более переплетённой по мере роста принятия, может незаметно превратить дешёвую цену входа в дорогую зависимость, позволяя поставщику поднимать сборы или допускать дрейф качества, как только вы не можете уйти. Честный ответ относится к правам на данные, интероперабельности и переносимости как к оценённым коммерческим условиям, согласованным заранее, а не юридическому шаблону, обнаруживаемому при продлении, и откровенен, что отдача данных населения может стоить намного больше со временем, чем сэкономленная лицензионная плата. Он также называет, кто внутри вашей организации подотчётен за защиту этих условий против решительного контрагента.

6. Каков наш план на случай, когда программное обеспечение изменится, вовлечённость угаснет или инструмент придётся вывести из эксплуатации? В отличие от лекарства, фиксированного при лицензировании, программное обеспечение непрерывно обновляется, его пользователи уходят, а доказательство, сгенерированное на прошлогодней версии, может не держаться для этого года, — поэтому инструмент, блиставший в испытании, может незаметно перестать давать результат, продолжая забирать бюджет. Спросите, что запустит повторную оценку, как будут мониториться использование и исходы в реальном мире, а не предполагаться, и какие явные критерии сказали бы вам, что инструмент попал на кладбище приложений и должен быть выведен из эксплуатации. Честно назовите ловушку невозвратных издержек: после дорогого внедрения и переобучения персонала есть давление продолжать платить за инструмент, которым никто не пользуется, а не признать инвестицию застрявшей. Честный ответ встраивает повторную оценку при крупных обновлениях и правило вывода из эксплуатации в контракт с самого начала, финансирует мониторинг, который выявил бы распад, и относится к выводу из эксплуатации как к нормальному, запланированному событию, а не провалу, который нужно скрывать. Он также спрашивает, кто наблюдает, потому что инструмент без владельца после запуска будет распадаться незамеченным.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Провинциальное управление здравоохранения Нуса-Тимур — вымышленной островной провинции в стране со средним доходом, со смесью переполненной прибрежной столицы и разбросанных сельских островов, достижимых только паромом, — решает, финансировать ли программу удалённого мониторинга и телездравоохранения для гипертонии. Примерно у трети взрослых повышено артериальное давление, у большинства недиагностированное или плохо контролируемое, а инсульт и болезнь сердца — ведущие причины преждевременной смерти. Предложение от региональной компании медицинских технологий сочетает недорогую подключённую манжету для измерения давления с приложением для смартфона и центральной командой медсестёр, которые просматривают показания и удалённо корректируют лекарства. Предложение поставщика цитирует впечатляющую рентабельность инвестиций и почти нулевую издержку на дополнительного пациента.

Экономист управления, доктор Халим, начинает с фиксации контрфактического и перспективы. Текущая помощь требует визита в клинику, который многие островитяне пропускают из-за издержки парома и потери работы; реалистичная альтернатива программе — продолжающийся плохой контроль, а не идеальная посещаемость клиники. Приняв перспективу системы здравоохранения на горизонте десяти лет — выбранном намеренно, потому что контроль гипертонии предотвращает события, которые годами впереди, — она перестраивает обоснование. Однолетняя цифра рентабельности инвестиций поставщика схлопывается почти до ничего, точно как предсказывает проблема долгого лага: в пределах одного бюджетного года программа почти чистая издержка, и только на протяжении десятилетия избегнутых инсультов и госпитализаций она становится затратно-эффективной. Она явно отмечает это финансовому директору, потому что общинный бюджет, который бы финансировал манжеты, — не больничный бюджет, который бы забанковал избегнутые госпитализации.

Далее она оценивает весь маршрут, а не программное обеспечение. Манжета и приложение дёшевы, но центральная команда медсестёр, служба поддержки, логистика лекарств и поддержка на дому для пациентов, чьи устройства отказывают, — нет, — и почти нулевая предельная издержка, которую цитировал поставщик, оказывается описывающей только код. Затем она применяет линзу доказательств, взятую из Рамки стандартов доказательств NICE и рекомендаций руководства ВОЗ: поскольку инструмент запускает изменения лекарств, он находится в высокорисковом уровне, требующем реального доказательства исхода, а поставщик предложил вместо этого статистику вовлечённости и малый неконтролируемый пилот. Пилот, более того, набрал владеющих смартфонами жителей столицы — именно ту группу, наименее репрезентативную для сельских островитян, которых программа призвана достичь.

Этот последний момент переформулирует решение. Стратифицируя население, доктор Халим обнаруживает, что островитяне с худшим контролем наименее вероятно владеют подходящим телефоном, имеют надёжную связь или комфортно читают язык приложения. Внедрение по умолчанию цифровое улучшило бы контроль среди уже преимущественного столичного населения, оставив сельский градиент нетронутым или более широким — выигрыш эффективности, ухудшающий справедливость (см. тему 3.4 «Справедливость»). Она также читает оговорку о правах на данные: поставщик удержал бы и мог бы коммерциализировать продольные данные артериального давления провинции, ценность, которую счёт никогда не упоминает.

Управление не отклоняет программу; оно её переспецифицирует. Оно финансирует контролируемую оценку с мерами исхода на реалистичном горизонте; требует интероперабельность и провинциальное владение данными как условия закупки; финансирует путь ассистированного цифрового доступа — общинных работников здравоохранения, снимающих показания для тех, у кого нет телефонов, — как явную строку, а не надежду; и согласует промежуточные сигналы (измеренный контроль артериального давления в двенадцать и двадцать четыре месяца), которые оправдали бы продолженное финансирование до того, как станут видны избегнутые инсульты. Результат медленнее и менее льстив, чем слайд поставщика, но это решение, которое провинция может защитить, когда выгода всё ещё годами впереди.

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Стартап цифрового здравоохранения живёт и умирает доказательством, которое он редко может позволить себе сгенерировать: инвесторы вознаграждают рост пользователей и вовлечённость, которые дёшево показать, тогда как плательщики требуют клинические исходы, которые медленны и дороги. Искушение — продавать доступ и удовлетворённость, как будто это выигрыши здоровья, и запускаться на тонком пилоте энтузиастичных ранних принимающих. Дисциплинированный ход — определить самый низкий уровень доказательства, который всё ещё поддерживает предполагаемое заявление, — используя такую рамку, как рамка NICE, — и встроить пропорциональное доказательство в продукт с самого начала, относясь к достоверной оценке как к активу доступа к рынку, а не издержке соответствия. Стартап, также предлагающий честные условия данных и интероперабельность, а не ставящий на привязку, легче покупается осторожным публичным плательщиком.

Малый бизнес

Устоявшийся небольшой поставщик — врачебное партнёрство общей практики, отдельная клиника, дом престарелых или нишевый поставщик устройств — покупает цифровые инструменты, а не строит их, и его ограничение — тонкая маржа и отсутствие внутренней мощности оценки, а не гонка за ростом, движущая стартапом. Он не может заказывать собственные испытания, поэтому должен опираться на признанные рамки и совместные оценки — Критерии оценки цифровых технологий NHS, рейтинг доказательств NICE, оценку закупочной группы — чтобы избежать оплаты инструментов, чью последующую работу он поглотит временем собственного персонала. Его реальная уязвимость — издержка маршрута, которую поставщик экстернализирует: команда регистратуры, отвечающая на запросы приложения, медсестра, сортирующая предупреждения, запасной вариант при отказе устройства пациента, — всё это приземляется на малый фонд оплаты труда без запаса. Осмотрительный малый бизнес настаивает на интероперабельности с уже используемыми им системами, избегает проприетарной привязки, которую не может позволить себе развязать, и предпочитает устойчивые, поддерживаемые инструменты новизне, потому что провалившееся внедрение, за которое он уже заплатил, — потеря, которую он не может легко поглотить.

Предприятие

Крупный поставщик или страховщик покупает цифровые инструменты как часть портфеля и несёт издержки интеграции, закупки и включения, которые экстернализирует стартап. Его риски — привязка (платформа, чьи сетевые эффекты и удержание данных делают уход дорогим) и застрявшая инвестиция, когда инструмент заброшен после дорогого внедрения. Преимущество предприятия — способность требовать доказательство реального мира в масштабе, настаивать на открытых стандартах и переносимости и вести переговоры об условиях управления данными с позиции силы. Его подотчётность — продемонстрировать, что флот цифровых инструментов улучшает исходы по всему покрытому населению, а не только среди цифрово уверенных участников, принимающих их первыми.

Государство

Министерство или национальный плательщик подотчётны за справедливость и публичные деньги по отношению ко всем, поэтому его центральная забота в том, чтобы «цифровое по умолчанию» не стало «исключением по умолчанию». Государство устанавливает стандарты доказательств, по которым работают другие акторы, — рамка NICE, Критерии оценки цифровых технологий NHS и классификация ВОЗ — все инструменты этого рода, — и оно может обязать интероперабельность, суверенитет данных и финансирование включения как условия национального принятия. Оно также несёт проблему долгого лага острее всего, потому что финансирует профилактику, чьи выгоды наступают за пределами избирательного и бюджетного циклов. Его задача — построить процессы оценки и бюджетирования, способные сказать «да» медленно действующему, общепопуляционному инструменту, защищая при этом исключённых и публичную казну.

Типичные ошибки

• Учёт цифровой деятельности как выгоды здоровья. Больше консультаций, входов в систему или загрузок приложения — это вводные данные, а не исходы. Решение: определяйте и измеряйте клинический или экономический исход и держите доступ и удобство на их собственной честной ценности.
• Аддитивные инструменты, продаваемые как замещающие. Видеозвонок, добавленный поверх, а не вместо визита в клинику, повышает издержку, выглядя эффективным. Решение: зафиксируйте контрфактическое и проверьте, что заменённая издержка фактически исчезает.
• Однолетняя рентабельность инвестиций на десятилетней выгоде. Краткосрочные инструменты неверно оценивают профилактику и мониторинг как чистую издержку. Решение: используйте горизонт, достаточно долгий для улавливания выгоды, и назовите разделение между плательщиками и временем (см. тему 2.1 «Экономическая оценка»).
• Пилотирование на желающих. Результаты от цифрово уверенных ранних принимающих завышают выгоду и скрывают издержку всеобщего охвата. Решение: стратифицируйте по потребности и связи и финансируйте нецифровой маршрут.
• Отдача данных. Принятие низкой лицензионной платы, пока поставщик удерживает и монетизирует данные населения. Решение: относитесь к правам на данные и управлению как к оценённым коммерческим условиям.
• Дешёвая покупка привязки. Низкая цена входа с проприетарными форматами становится дорогой, когда вы не можете уйти. Решение: требуйте открытые стандарты и переносимость данных заранее.
• Игнорирование распада доказательства. Доверие доказательству эры запуска для продукта, который с тех пор изменился. Решение: проводите повторную оценку при крупных обновлениях и мониторьте использование в реальном мире с критериями вывода из эксплуатации.

Модель зрелости

Контрольный список

• Контрфактическое определено, и показано, что заменённая издержка фактически исчезает.
• Требуемое доказательство сопоставлено с функцией и риском инструмента с использованием признанной рамки.
• Весь маршрут оценён, включая человеческую работу, которую создаёт инструмент.
• Временной горизонт достаточно долог для улавливания медленно наступающей выгоды, с заявленным дисконтированием.
• Результаты стратифицированы по возрасту, доходу, языку, инвалидности и связи.
• Нецифровой маршрут или поддержка ассистированного цифрового доступа профинансированы как явная строка.
• Владение данными, разрешённые использования, согласие и разделение выгод согласованы и оценены.
• Интероперабельность и переносимость данных — условия закупки, а не запоздалые мысли.
• Триггеры повторной оценки и вывода из эксплуатации установлены для будущих версий.
• Выигрыши доступа и удобства честно оценены и не засчитаны как исходы здоровья.
• Любая опора на адаптивный алгоритм отмечена для дополнительной проверки темы 5.3 «Экономика ИИ в здравоохранении».

Ключевые источники

• NICE Evidence Standards Framework for digital health technologies — the leading tiered framework setting evidence expectations by function and financial risk.
• NHS Digital Technology Assessment Criteria (DTAC) — clinical safety, data protection, security, interoperability, and usability criteria for digital health tools in England.
• World Health Organization — Classification of Digital Health Interventions and the WHO guideline recommendations on digital interventions for health system strengthening — an internationally applicable reference for lower- and middle-income systems.
• GOV.UK — Health economics: a guide for public health teams — practitioner tools illustrating the long-lag problem in prevention return-on-investment analysis.
• Wikipedia — Health economics and the digital health entries listed in References — for concept overviews.

Список литературы

1. Digital health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_health
2. eHealth — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/EHealth
3. mHealth — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/MHealth
4. Telehealth — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Telehealth
5. Remote patient monitoring — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Remote_patient_monitoring
6. Digital therapeutics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_therapeutics
7. Wearable technology — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Wearable_technology
8. Data governance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Data_governance
9. Network effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Network_effect
10. Digital divide — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_divide
11. Digital literacy — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_literacy
12. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
13. Evidence Standards Framework for digital health technologies — National Institute for Health and Care Excellence (NICE) — https://www.nice.org.uk/corporate/ecd7
14. Digital Technology Assessment Criteria (DTAC) — NHS England — https://transform.england.nhs.uk/key-tools-and-info/digital-technology-assessment-criteria-dtac/
15. Classification of Digital Health Interventions v1.0 — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789241550505
16. WHO guideline: recommendations on digital interventions for health system strengthening — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789240020924
17. Health economics: a guide for public health teams — GOV.UK — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams