Ekonomi för kvalitet och patientsäkerhet

Varför detta är viktigt inom hälsoekonomi

Varje undvikbar skada har ett pris, och hälso- och sjukvårdssystemet betalar det två gånger: en gång i patientens lidande och en gång i de extra vårddygn, upprepade ingrepp, rättstvister och förlorat förtroende som följer. När en kirurgisk patient drabbas av en blodbaneinfektion sparar systemet inte pengar — det spenderar långt mer än infektionen hade kostat att förebygga. Ekonomi för kvalitet och säkerhet är disciplinen att göra dessa kostnader synliga, så att ledare slutar behandla säkerhet som en kostnadspost som konkurrerar med produktivitet och i stället behandlar den som en källa till frigjord kapacitet.

Detta spelar roll eftersom de resurser som slösas på dålig kvalitet är enorma och till stor del dolda. Analytiker skiljer mellan kostnaden för dålig kvalitet — omarbete, slöseri, överbehandling och misslyckande — och kostnaden för att göra vården rätt från början, och i de flesta system är den förra en betydande andel av de totala utgifterna. Världshälsoorganisationen behandlar osäker vård som en ledande källa till undvikbar död och funktionsnedsättning världen över, i en skala jämförbar med stora sjukdomsbördor, och mycket av den kan förebyggas med kända, billiga rutiner.

Insatserna är också moraliska och politiska. Offentliga medel köper vård under förutsättningen att vården inte ska skada; en vårdrelaterad infektion eller en operation på fel sida är ett förtroendebrott såväl som en budgetpost. Eftersom kvalitet är svår att observera och lätt att manipulera formar det sätt på vilket en betalare väljer att mäta och belöna den — genom prestationsbaserad ersättning, värdebaserat inköp eller sanktioner för never events — det kliniska beteendet, till gott eller ont. Får man incitamenten fel köper man sken av kvalitet; får man dem rätt köper man själva saken.

Grundläggande begrepp

Kvalitet och dess dimensioner. Vårdkvalitet är flerdimensionell: vård som är säker, effektiv, personcentrerad, i rätt tid, effektiv i resursutnyttjande och jämlik är den vitt använda förkortningen. Inget enskilt tal fångar den, vilket är skälet till att mätning är omstridd och till att en betalare måste vara uttrycklig om vilken dimension en given indikator står i för.

Donabedians triad. Det grundläggande ramverket för att mäta kvalitet är Donabedian-modellen, som skiljer mellan struktur (fysiska och organisatoriska resurser — bemanning, utrustning, ackreditering), process (vad som faktiskt görs med patienter — om antibiotika gavs i tid) och utfall (vad som händer med hälsan — dödlighet, infektion, funktion). Struktur är lätt att mäta men svagt kopplad till resultat; utfall är det vi bryr oss om men är långsamma, brusiga och confoundade av patientmix; processmått ligger däremellan, är åtgärdbara och snabba men bara så goda som evidensen som kopplar dem till utfall. De flesta mätsystem blandar alla tre.

Skada, fel och vårdskador. En oönskad händelse (adverse event) är en skada orsakad av medicinsk behandling snarare än av den underliggande sjukdomen; när den beror på ett misstag är det ett medicinskt fel, och skada som orsakas av själva vården är iatrogenes. Inte alla oönskade händelser är undvikbara och inte alla fel når patienten, men den undvikbara, skadliga delmängden är där ekonomin koncentreras. En never event är en allvarlig, i stort sett undvikbar säkerhetshändelse — operation på fel sida, ett kvarlämnat instrument — som aldrig borde inträffa om definierade skyddsåtgärder följs, och som många betalare vägrar betala för.

Vårdrelaterad infektion. En sjukhuserhållen infektion — en som förvärvats under vård snarare än förelegat vid inskrivning — är den arketypiska mätbara, kostsamma och delvis förebyggbara skadan. Centralvenkateterassocierade blodbaneinfektioner, kateterassocierade urinvägsinfektioner och postoperativa sårinfektioner bär var och en en väl studerad merkostnad i vårddygn och behandling, vilket gör dem till den naturliga provbänken för affärscaset för säkerhet.

Kostnaden för dålig kvalitet och affärscaset för säkerhet. Affärscaset för säkerhet frågar om en investering i prevention betalar sig själv genom undvikna felkostnader. Det är genuint obekvämt, eftersom den part som finansierar prevention inte alltid är den som skördar besparingen, och eftersom en förebyggd infektion är en osynlig icke-händelse som ingen budgetpost firar. Att etablera argumentet kräver kunskap om skadans tillskrivbara kostnad, insatsens effektivitet och — avgörande — vems budget var och en faller på.

Att betala för kvalitet. Prestationsbaserad ersättning (pay-for-performance) (P4P) knyter en del av vårdgivarens betalning till uppmätt kvalitet eller säkerhet. Värdebaserat inköp är det bredare steget att köpa utfall och kvalitet snarare än blott verksamhet. Båda vilar på den underliggande betalningsmekanismen (kapitation, prestationsersättning, diagnosrelaterade grupper), som hör hemma i Ämne 3.1 — Hälso- och sjukvårdssystem; här gäller det kvalitetsöverlagret och dess beteendeeffekter.

Goodharts lag och manipulation. Det centrala hotet med att betala för uppmätt kvalitet är Goodharts lag: när ett mått blir ett mål upphör det att vara ett bra mått. Vårdgivare optimerar indikatorn snarare än det underliggande målet — undervisar till måttet, upp-kodar eller undviker de sjukaste patienterna — så ett system kan höja poängen medan verklig kvalitet lämnas orörd eller försämras.

Rotorsaksanalys. Efter en allvarlig händelse är rotorsaksanalys den strukturerade utredning som ser bortom individen till systemfelen — den saknade checklistan, det underbemannade passet, den förvirrande etiketten. Dess ekonomiska värde är att åtgärdandet av en systemorsak förebygger en klass av framtida skador, inte bara en upprepning av en.

Bästa praxis

1. Kostnadsberäkna skadan innan ni diskuterar åtgärden. Ni kan inte göra ett affärscase för säkerhet utan en tillskrivbar kostnad — de extra vårddygn, den behandling, återinläggning och rättstvist som en specifik skada orsakar, utöver kostnaden för samma patient utan den. Använd lokala data där ni kan och publicerade studier av tillskrivbar kostnad där ni inte kan, och var uttrycklig med vilka kostnader som är kassafrigörande och vilka som bara frigör en säng åt en annan patient. En förebyggd infektion som enbart frigör kapacitet, utan att sänka utgifterna, är fortfarande värdefull — men säg det ärligt snarare än att hävda besparingar som aldrig syns i kontoboken.

2. Namnge vems budget skadan och åtgärden faller på. Affärscaset kollapsar när den avdelning som måste finansiera prevention inte är den budget som bär skadans kostnad. En säkerhetsinvestering som betalar sig på hela systemets nivå kan se ut som ren kostnad för en avdelningschef vars besparingar läcker till försäkraren eller nästa vårdgivare i vårdförloppet. Identifiera uppdelningen tidigt, och utforma finansieringsflödet — en gemensam säkerhetsfond, ett arrangemang för delade besparingar — så att investeraren inte blir sämre ställd av att göra rätt sak.

3. Förankra mätningen i Donabedians triad och blanda de tre medvetet. Förlita er inte på strukturmått för att de är bekväma, och kräv inte enbart utfall för att de är långsamma och confoundade. Para ett litet antal högvärdiga utfallsmått med de processmått som är kända för att driva dem, och använd strukturmått endast som möjliggörande villkor. Varje processmått ni belönar bör ha trovärdig evidens som kopplar det till ett utfall patienter bryr sig om — annars betalar ni för efterlevnad, inte hälsa.

4. Föredra att förebygga skada framför att upptäcka och betala för den senare. Den billigaste oönskade händelsen är den som aldrig inträffar, och de säkerhetsinvesteringar med högst avkastning är vanligen billiga, standardiserade rutiner — handhygien, insättningschecklistor, kirurgiska time-outs, trösklar för säker bemanning — snarare än dyr teknik. Finansiera tillförlitlig leverans av kända säkra rutiner innan ni köper ny övervakning. Tillförlitlighet, inte nyhet, är det som omvandlar en evidensbaserad rutin till en undviken skada.

5. Använd sanktioner för never events sparsamt och precist. Att vägra betala för en genuint aldrig-ska-hända-händelse — ett kvarlämnat instrument, operation på fel sida — sänder en tydlig signal och stämmer med allmänhetens förväntningar. Men sanktioner fungerar bara när händelsen verkligen är förebyggbar, entydigt definierad och tillförlitligt upptäckt; tillämpade på skador som bara delvis kan undvikas bestraffar de patientmix och otur, driver underrapportering och fräter på den ärliga incidentrapporteringskultur som säkerhet är beroende av. Reservera hårda sanktioner för den lilla, försvarbara listan.

6. Utforma prestationsbaserad ersättning så att den motstår manipulation från början. Anta att vårdgivare kommer att optimera allt ni mäter, och stresstesta varje indikator mot Goodharts lag före lansering. Se upp för de tre klassiska snedvridningarna: att undervisa till måttet (insats flyttas från omätt till mätt vård), upp-kodning (att registrera sjukare patienter eller kryssa i rutor utan att göra jobbet) och gräddskumning eller patientselektion (att undvika de komplexa högriskpatienter som hotar poängen). Använd korgmått snarare än enskilda indikatorer, granska ett urval av de underliggande journalerna och rotera eller avveckla mått som har mättats.

7. Justera för patientmix, annars bestraffar ni dem som behandlar de sjukaste. Råa utfallsjämförelser belönar vårdgivare som väljer ut lätta patienter och straffar dem som tar de svåraste. Riskjustera utfallsbaserade belöningar och sanktioner så att ett sjukhus som betjänar missgynnade, multisjuka populationer inte får lägre betyg för sin patientmix — annars skapar systemet ett incitament att undvika just de patienterna, vilket försämrar jämlikheten (se Ämne 3.4 — Jämlikhet). Publicera justeringsmetoden; en ogenomskinlig modell förstör det förtroende systemet behöver.

8. Skydda rapporteringskulturen som en ekonomisk tillgång. Att lära av skada kräver att personal rapporterar tillbud och fel utan rädsla, eftersom de incidenter ni aldrig hör om är de ni inte kan förebygga. Incitamentssystem som bestraffar rapporterad skada kan undertrycka just de data som driver förbättring, så skilj lärsystemet från betalningssystemet, och behandla ett stigande antal rapporterade incidenter under en säkerhetssatsning som ett tecken på förtroende, inte nedgång. En skuldfri rotorsaksanalys som åtgärdar systemet förebygger en hel klass av framtida kostnader.

9. Dimensionera incitamentet så att det ändrar beteende utan att snedvrida. Prestationsbaserade betalningar som är för små för att märkas ändrar ingenting; betalningar som är för stora frestar till manipulation och destabiliserar vårdgivares ekonomi när ett enskilt mått svänger. Evidensen om P4P är blandad — effekterna är ofta blygsamma, ibland kortlivade och ibland perversa — så behandla varje system som en hypotes att utvärdera, inte som ett färdigt instrument. Börja blygsamt, utvärdera rigoröst (se Ämne 2.3 — Hälsoekonometri) och var beredd att avsluta.

10. Utvärdera kvalitetssystemet som ni skulle utvärdera vilken insats som helst. Ett program för prestationsbaserad ersättning eller värdebaserat inköp är i sig en hälsoinvestering med kostnader — mätning, rapportering, administration och den kliniska tid som avleds till det — och bör klara samma ribba som vården det styr. Bygg in ett kontrafaktiskt scenario, bevaka oavsiktliga effekter på omätt vård och räkna den administrativa bördan som en verklig kostnad. Om systemet inte kan visa att det köper mer hälsa än samma pengar spenderade direkt på vård, avveckla det.

Frågor att diskutera med ditt team

1. Vilka skador kostar oss mest, och känner vi faktiskt till deras tillskrivbara kostnad eller gissar vi? De flesta organisationer kan namnge sina uppmärksammade incidenter men kan inte säga vad en undvikbar skada verkligen kostar dem, eftersom merkostnaden är begravd över vårddygn, återinläggningar och rättstvister som ligger på olika budgetar. Den ärliga utgångspunkten är att välja två eller tre högvolymskador — en vårdrelaterad infektion, ett fall, ett trycksår — och sätta samman den verkliga lokala kostnaden, med åtskillnad mellan kontanter ni skulle frigöra och kapacitet ni skulle frigöra. Räkna med att övningen blir svårare än den låter och att talen blir omstridda; den svårigheten är i sig fyndet. Ett bra svar namnger de data ni ännu inte har och förbinder sig att täppa till glappet, snarare än att gripa efter en siffra från ett annat lands studie och behandla den som sin egen.

2. Om vi betalar för ett kvalitetsmått, hur kommer människor att manipulera det — och kan vi leva med det? Varje mått ni knyter pengar till kommer att optimeras, och frågan är inte om manipulation kommer att ske utan vilken form ni kan tolerera. Gå igenom varje kandidatindikator och fråga vem som missgynnas om en vårdgivare jagar poängen: kommer de sjukaste patienterna att undvikas, kommer omätt vård att försummas, kommer journaler att upp-kodas, kommer ärlig rapportering att undertryckas? En ärlig diskussion erkänner att viss snedvridning är priset för varje incitament och avgör medvetet var den ska accepteras, var den ska bevakas med granskning och riskjustering och var manipulationsrisken är så svår att måttet inte alls bör bära pengar. Felmönstret är ett team som tror att dess egen indikator är manipulationssäker.

3. Är vår säkerhetsinvestering motiverad av värdecaset, eller bara av värdecaset på systemnivå som ingen lokal budget kommer att finansiera? Säkerhetsinvesteringar betalar sig ofta för hela systemet medan den avdelning som måste finansiera dem blir förlorare, eftersom besparingarna landar i en annan budget eller en annan organisation. Teamet behöver vara uppriktigt om huruvida en föreslagen investering överlever på nivån hos den budgetansvarige som måste säga ja, och om den inte gör det, vilken mekanism — en gemensam fond, delade besparingar, ett mandat från betalaren — som kunde göra caset helt. Här möter ekonomin för säkerhet organisatorisk verklighet: en genuint kostnadsbesparande insats kan ändå utebli för att ingen som gynnas är den som betalar. Ett allvarligt svar spårar pengarna, inte bara hälsan.

4. För de utfall vi bryr oss om, mäter vi de processer som faktiskt driver dem, eller bara de tal som är lätta att samla in? Donabedians triad frestar varje organisation mot dess bekväma hörn: strukturmått för att ackrediteringen redan räknar dem, eller utfallsmått för att de låter som det som spelar roll, när den åtgärdbara mitten — de processmått som är kända för att flytta utfall — är där förbättring bor. Diskussionen bör ta två eller tre utfall organisationen bedöms på och fråga, för vart och ett, om de processer som följs har trovärdig evidens som kopplar dem till utfallet, eller om de är bekvämlighetsproxyer. Den bör också konfrontera det motsatta felet: att belöna sällsynta utfall på enskilda avdelningar, där talen är för brusiga att styra efter och ett bra eller dåligt kvartal mest är slump. Ett ärligt svar skiljer de handfull mått som är värda att knyta konsekvenser till från den större mängd som är värd att bevaka men inte belöna, och erkänner var evidenslänken är antagen snarare än känd.

5. Vilka av våra skador är verkligen ”never events”, och var skulle en hård sanktion göra mer skada än nytta? Lockelsen med utebliven betalning för never events är moralisk klarhet, men instrumentet fungerar bara där händelsen är genuint förebyggbar, entydigt definierad och tillförlitligt upptäckt — och de flesta skador faller på minst ett av de testerna. Teamet bör sortera sina allvarliga incidenter i den lilla mängd som uppfyller alla tre villkor och den större mängd som bara delvis kan undvikas, där en sanktion skulle bestraffa patientmix och slump, driva tillskrivningsspel och kyla ned den rapportering organisationen är beroende av. Det är obekvämt eftersom det innebär att erkänna att vissa skador inte kan sanktioneras bort utan följdskador. Ett bra svar namnger den försvarbara sanktionslistan uttryckligen och väljer ett mildare instrument — en riskjusterad korg, ett incitament med delade besparingar — för allt utanför den.

6. Hur skulle vi veta om vårt kvalitetssystem köper hälsa snarare än bara poäng? Varje program för prestationsbaserad ersättning eller värdebaserat inköp är i sig en insats med verkliga kostnader — mätning, rapportering, administration och den kliniska tid som avleds till det — men system lanseras rutinmässigt utan kontrafaktiskt scenario eller stoppregel, och löper sedan på obestämd tid på tro. Teamet bör fråga vilken evidens som skulle övertyga det om att systemet fungerar, vilken som skulle övertyga det om att systemet misslyckas eller snedvrider omätt vård och om någondera sortens evidens faktiskt samlas in. Det bör vara uppriktigt med att det ärliga svaret kan vara ”vi kan för närvarande inte avgöra det”, vilket i sig är ett skäl att bygga in utvärdering innan man expanderar. Ett allvarligt svar förbinder sig till en förspecificerad jämförelse, bevakar effekter på den vård ingen mäter och är villigt att avveckla ett system som inte kan visa att det förtjänar sin plats.

I praktiken: ett hälsoekonomiskt exempel

Larkmoor Hospitals Group är ett fiktivt icke-vinstdrivande nätverk av fyra akutsjukhus i den höginkomst- och socialförsäkringsfinansierade Republiken Ostheim, som till stor del får betalt via diagnosrelaterade grupper från konkurrerande sjukkassor. Dess nya kvalitetsdirektör ombeds motivera ett föreslaget koncernövergripande program för att minska centralvenkateterassocierade blodbaneinfektioner (CLABSI) — en allvarlig sjukhuserhållen infektion — efter ett kluster av fall på intensivvården. Det föreslagna programmet är oglamoröst: en standardiserad insättningschecklista, en fylld insättningsvagn, personalutbildning, daglig översyn av kateterns nödvändighet och en infektionsförebyggande sjuksköterska för att upprätthålla det. Dess årliga kostnad är blygsam och mestadels personaltid.

Direktören börjar med att kostnadsberäkna skadan. I stället för att importera en rubrikuppgift sätter teamet samman Ostheim-data: varje CLABSI lägger till en väldokumenterad rad intensivvårds- och avdelningsvårddygn, extra antibiotika och diagnostik och en förhöjd dödsrisk. Under systemet med diagnosrelaterade grupper betalar sjukkassan ett fast belopp för inläggningen oavsett infektion, så de extra vårddygnen är till stor del en kostnad för sjukhuset, inte betalaren — vilket, ovanligt nog, innebär att affärscaset är starkt just därför att vårdgivaren bär skadan. Teamet skiljer kassafrigörande besparingar (inhyrd personal, läkemedel) från frigjord kapacitet (intensivvårdssängar som nu kan ta emot andra finansierade inläggningar) och är noga med att inte dubbelräkna.

Ekonomin är gynnsam: programmets kostnad är en bråkdel av den undvikna felkostnaden även under försiktiga antaganden om hur många infektioner det förebygger, och en enkelriktad känslighetsanalys visar att caset håller även om effektiviteten är hälften av den publicerade skattningen. Men direktören motstår tre frestelser. Hon lovar inte ekonomichefen en kassabesparing där nyttan egentligen är frigjord intensivvårdskapacitet, eftersom en besparing som aldrig syns i kontoboken skulle misskreditera nästa säkerhetscase. Hon strukturerar mätningen enligt Donabedian-modellen för att följa process (checklisteefterlevnad, kateterdagar) vid sidan av utfallet (infektionsfrekvens per 1 000 kateterdagar), medveten om att utfallet är för sällsynt på en enskild avdelning för att röra sig snabbt. Och hon håller incidentrapporteringen åtskild från varje prestationssamtal, så att en ökning av rapporterade kateterbekymmer under satsningen läses som vaksamhet, inte misslyckande.

En styrelseledamot föreslår att gå längre: att dra av en avdelnings budget för varje CLABSI och behandla det som en never event. Direktören avråder. CLABSI är i stort sett förebyggbara men inte helt; en hård sanktion skulle delvis falla på patientmix och slump, skulle fresta personal att tillskriva infektioner inläggningen snarare än katetern och skulle förgifta den rapporteringskultur programmet är beroende av. Ostheims betalare, noterar hon, pilottestar separat en blygsam justering av värdebaserat inköp som belönar låga riskjusterade infektionsfrekvenser över en korg av mått — ett mildare, svårmanipulerat instrument än en sanktion för en enskild händelse. Styrelsen finansierar programmet som en systeminvestering, med ett åtagande att utvärdera det mot trenden före programmet efter arton månader snarare än att utropa seger efter det första goda kvartalet.

Fyra sektorperspektiv

Startup-företag

Ett digitalt hälsoföretag i startfasen som säljer mjukvara för infektionsövervakning eller säkerhetsbevakning lever eller dör på styrkan i sitt affärscase för säkerhet, eftersom dess köpare är ett sjukhus som frågar ”vilken skada kommer detta att förhindra, och är den undvikna kostnaden större än er licensavgift?” Det ärliga startup-företaget kvantifierar undviken skada i köparens egna kostnadstermer och skiljer kontanter från kapacitet, snarare än att åberopa en utländsk studie av tillskrivbar kostnad som om den vore överförbar. Dess fara är att sälja upptäckt när köparens verkliga glapp är tillförlitlig handling på det som redan är känt — en instrumentpanel som lyfter fler larm utan att ändra beteende lägger till kostnad, inte säkerhet. Tidig evidens är tunn, så trovärdiga piloter med ett kontrafaktiskt scenario slår imponerande klingande påståenden.

Småföretag

En liten men etablerad vårdgivare — en läkarpraktik, en enskild klinik, ett vårdhem eller en specialiserad utrustningsleverantör — bär skadan och finansierar prevention inom samma blygsamma budget, vilket skärper affärscaset men lämnar litet utrymme att absorbera ett dåligt kvartal. Till skillnad från ett startup-företag jagar den inte tillväxt på tunn evidens; den driver en stadig tjänst och behöver mest införa en handfull kända säkra rutiner — handhygien, läkemedelsavstämning, kontroller av trycksår — tillförlitligt snarare än uppfinna något nytt. Dess begränsning är kapacitet och skala: den kan inte riskjustera sina egna utfall över enheter, och en enda allvarlig incident kan dränka dess små tal, så rå jämförelse mot större jämbördiga är orättvis och internt vilseledande. Den går vanligen in i system för prestationsbaserad ersättning och never events som prisaccepterare, så den bör fokusera på de få processer den kan leverera konsekvent och luta sig mot externa jämförelsetal och delat lärande snarare än att bygga mätmaskineri den inte har råd med.

Storföretag

En stor sjukhuskoncern eller försäkrare har skalan att bygga data om tillskrivbar kostnad, köra riskjusterade jämförelser över enheter och driva ett seriöst system för prestationsbaserad ersättning eller värdebaserat inköp — och skalan att göra verklig skada om den får incitamenten fel. Dess centrala utmaning är problemet med delade budgetar inom de egna väggarna: avdelningen som finansierar prevention, ekonomifunktionen som räknar besparingar och vårdförloppet som ärver den frigjorda kapaciteten är olika ansvarsområden, så den måste konstruera interna finansieringsflöden som belönar investeraren. I storföretagsskala bits Goodharts lag hårdast, eftersom ett koncernövergripande mått knutet till pengar kommer att optimeras över dussintals enheter; korgmått, granskning och patientmixjustering är oförhandlingsbara.

Staten

Ett ministerium eller en nationell betalare sätter spelreglerna för alla — never event-listan, formeln för värdebaserat inköp, sanktionerna för vårdrelaterad infektion — och dess val fortplantar sig över hela systemet. Det amerikanska Medicare-programmet, till exempel, sanktionerar sjukhus i den sämst presterande kvartilen för sjukhuserhållna tillstånd och justerar betalning genom värdebaserat inköp; England har använt Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN)-system och en nationell never events-lista med utebliven betalning. Statens unika risk är att ett nationellt incitament, hur välment det än är, är ett trubbigt instrument tillämpat på heterogena vårdgivare, så det måste riskjustera för att skydda dem som betjänar de sjukaste och mest missgynnade populationerna (se Ämne 3.4 — Jämlikhet), utvärdera rigoröst och vara villigt att avveckla system som köper poäng snarare än hälsa.

Vanliga felmönster

• Att behandla säkerhet som ren kostnad. Att ramma in prevention som utgifter som konkurrerar med produktivitet, och ignorera att skada förbrukar långt mer resurser än prevention. Åtgärd: bygg och publicera caset för tillskrivbar kostnad så att säkerhet ses som frigjord kapacitet.

• Att hävda kassabesparingar som aldrig materialiseras. Att lova ekonomichefen pengar när den verkliga nyttan är frigjord kapacitet, och sedan förlora trovärdighet när kontoboken inte ändras. Åtgärd: skilj uttryckligen kassafrigörande från kapacitetsfrigörande nyttor.

• Att betala för ett enskilt mått. Att knyta pengar till en indikator, som sedan optimeras på bekostnad av allt omätt. Åtgärd: använd korgar av mått, granska de underliggande journalerna och avveckla mättade mått.

• Att ignorera patientmix. Att belöna eller sanktionera råa utfall, vilket bestraffar vårdgivare som behandlar de sjukaste och belönar patientselektion. Åtgärd: riskjustera transparent innan pengar byter händer.

• Att bestraffa ärlig rapportering. Att dra av budgetar för rapporterad skada, vilket undertrycker de incidentdata förbättring är beroende av. Åtgärd: skärma av lärsystemet från betalningssystemet.

• Att förväxla processefterlevnad med kvalitet. Att belöna ett processmått utan bevisad koppling till utfall, och köpa kryssande av rutor snarare än hälsa. Åtgärd: kräv evidens som kopplar varje belönad process till ett utfall patienter värdesätter.

• Att lansera ett system ni aldrig utvärderar. Att driva prestationsbaserad ersättning på obestämd tid utan kontrafaktiskt scenario, oförmögen att säga om det köper hälsa. Åtgärd: behandla varje system som en hypotes med inbyggd utvärdering och en stoppregel.

Mognadsmodell

Checklista

• Tillskrivbar lokal kostnad skattad för era två eller tre högvolymskador som är undvikbara, med kassafrigörande och kapacitetsfrigörande nyttor åtskilda.
• Budgeten som finansierar varje prevention och budgeten som bär varje skada identifierade, och varje uppdelning åtgärdad med en finansieringsmekanism.
• Varje belönat processmått backat av evidens som kopplar det till ett utfall patienter bryr sig om.
• Varje pengabärande indikator stresstestad mot manipulation (undervisning till måttet, upp-kodning, patientselektion) före lansering.
• Utfallsbaserade belöningar och sanktioner riskjusterade för patientmix, med metoden publicerad.
• Never event-sanktioner begränsade till verkligt förebyggbara, entydigt definierade, tillförlitligt upptäckta händelser.
• Incidentrapporterings- och lärsystem avskärmade från betalningssystemet.
• Varje kvalitets- eller P4P-system lanserat med ett kontrafaktiskt scenario, en utvärderingsplan och en stoppregel.
• Mätsystemets administrativa kostnader och kliniska tid räknade som verkliga kostnader.

Viktiga källor

• Donabedian, A. — ”Evaluating the Quality of Medical Care” — ramverket struktur–process–utfall som ligger till grund för kvalitetsmätning.
• Världshälsoorganisationen — patientsäkerhet och Global Patient Safety Action Plan — den internationella ramningen av undvikbar skada som en stor, i stort sett förebyggbar börda.
• Institute of Medicine — To Err Is Human och Crossing the Quality Chasm — rapporterna som etablerade systemsynen på fel och de sex dimensionerna av kvalitet.
• US Centers for Medicare & Medicaid Services — Hospital Value-Based Purchasing och Hospital-Acquired Condition Reduction Program — nationella föredömen för att betala och sanktionera för kvalitet och säkerhet.
• NHS England — Never Events policy and framework och Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) — engelska föredömen för utebliven betalning för never events och kvalitetslänkad betalning.
• OECD — Health at a Glance och arbete om ekonomin kring patientsäkerhet — internationell evidens om kostnaden för dålig kvalitet och undvikbar skada.

Referenser

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis