Athari ya Bajeti na Uwezo wa Kumudu

Kwa nini hili ni muhimu katika uchumi wa afya

Ufanisi wa gharama unajibu swali moja — je, hii ni matumizi mazuri ya fedha kwa kila mtu aliyetibiwa? — na athari ya bajeti inajibu lingine: je, tunaweza kulipia kuvuka kila mtu anayestahili, kutoka fedha tulizo nazo kweli, katika miaka ambayo bili inaiva? Mkurugenzi anayechanganya hivi viwili ataidhinisha kitu ambacho shirika haliwezi kufadhili, au kukataa kitu ambacho lingeweza kumudu, na kosa lolote linagharimu wagonjwa huduma. Uchambuzi huu mbili unakamilishana, si wapinzani, na uamuzi ulioimarika unatumia vyote viwili (ufanisi wa gharama wenyewe ni wa Mada 2.1 — Tathmini ya Kiuchumi, ambayo mada hii inaidhania badala ya kuirudia).

Hatari zinaonekana wazi zaidi pale teknolojia yenye ufanisi mkubwa wa gharama inapofika kwa idadi kubwa ya watu. Kesi ya kisasa iliyo wazi zaidi ni kuwasili kwa tiba ya kuponya homa ya ini sugu aina C: tiba ambayo, kwa kila mgonjwa, ilikuwa thamani bora — tiba halisi ikibadilisha miongo ya kusimamia ugonjwa wa ini — lakini ambayo gharama yake ya jumla, ikizidishwa kuvuka kila mtu aliyeambukizwa, ilizidi kile ambacho walipaji wangeweza kutoa katika mwaka mmoja. Mifumo duniani kote ilijibu si kwa kubishana thamani bali kwa kuzuia nani angetibiwa kwanza. Dawa ilistahili na haikuwa ya kumudu wakati mmoja, na kitendawili hicho ndicho somo la mada hii.

Kwa kiongozi mwenye shughuli nyingi, athari ya bajeti ndipo uchumi wa afya unapokutana na taarifa ya mtiririko wa fedha. Mkurugenzi wa fedha hatumii miaka ya maisha iliyorekebishwa kwa ubora; anatumia bajeti iliyobanwa, ndani ya mwaka, dhidi ya madai shindani kutoka kila huduma. Kupuuza athari ya bajeti kunageuza tathmini thabiti kuwa ahadi isiyofadhiliwa — ahadi ambayo ama inavunja bajeti, kuchochea uvamizi wa dharura wa huduma nyingine, au kimya kimya inashindwa kuwafikia wagonjwa ambao iliidhinishwa kwao. Kuipata sawa kunaliruhusu shirika kusema ndiyo kwa makusudi, kupanga fedha taslimu, na kupanga utolewaji kwa hatua ili ahadi iwe ya kweli.

Dhana kuu

Uchambuzi wa athari ya bajeti (BIA) unakadiria matokeo ya kifedha ya kupitisha uingiliaji mpya kwa mwenye bajeti mahususi kwa upeo mfupi, unaohusiana na uamuzi — kwa kawaida mwaka mmoja hadi mitano. Pato lake si uwiano bali mkondo wa namba: badiliko linalotarajiwa katika matumizi ya jumla, mwaka kwa mwaka, ikiwa uingiliaji unaanzishwa. Pale ufanisi wa gharama unalinganisha gharama ya pembezoni na faida ya mgonjwa mmoja zaidi, athari ya bajeti inajumuisha kuvuka idadi nzima ya wanaostahili na kuuliza matumizi ya mlipaji yanakuwa nini. Hivi viwili vinajibu mabwana tofauti — uchambuzi wa ufanisi wa gharama kwa thamani ya matibabu, BIA kwa ukubwa wa hundi — na mwongozo wa mazoezi mazuri unavichukulia kama wenzi tofauti, wa lazima.

Tofauti hiyo inakaa juu ya hesabu rahisi ambayo watoa maamuzi mara kwa mara wanaikadiria pungufu. Mwaka wa maisha uliorekebishwa kwa ubora uliopatikana kwa gharama ya wastani kwa kila mgonjwa bado unaweza kutafsiriwa kuwa jumla kubwa sana wakati idadi ya wanaostahili ni kubwa. Ufanisi wa gharama ni hukumu ya kwa kila kitengo; uwezo wa kumudu ni kitengo hicho kikizidishwa na kiasi. Dawa inaweza kukaa vizuri chini ya kizingiti cha gharama-kwa-QALY cha mlipaji na bado, kwa kiwango cha idadi ya watu, kudai fedha taslimu zaidi katika mwaka wa kwanza kuliko bajeti nzima inavyoweza kubeba. Hii ndiyo tofauti ya uwezo wa kumudu dhidi ya thamani, na ndiyo sababu uwiano wa ongezeko wa ufanisi wa gharama unaofaa ni sharti la lazima lakini lisilotosha kwa ufadhili.

Sababu jumla inauma ni gharama ya fursa kwa kiwango. Katika bajeti iliyowekwa, fedha zilizojitolea kwa uingiliaji mpya kuvuka idadi nzima ya watu lazima zitoke mahali fulani — huduma zilizocheleweshwa, upanuzi uliofutwa, au huduma iliyohamishwa mahali pengine. Gharama ya fursa ya matibabu moja yenye ufanisi wa gharama ni ndogo na mara nyingi ya kinadharia; gharama ya fursa ya kuyapitisha kwa kila anayestahili, mara moja, ni thabiti na kubwa vya kutosha kuhisiwa kote kwenye mfumo. Athari ya bajeti ndiyo zana inayopima uhamisho huo kabla haujatokea, badala ya kuugundua baadaye katika matumizi kupita kiasi (mitambo ya kutoa fedha na kuweka vipaumbele kujibu ni ya Mada 3.3 — Mgao wa Huduma).

Nafasi ya kifedha ni nafasi ambayo mwenye bajeti anayo kweli ya kuchukua matumizi mapya — pengo kati ya gharama zilizojitolea na fedha zilizopo, pamoja na chochote kinachoweza kutolewa kihalisi kutoka shughuli za thamani ya chini. Nafasi karibu daima ni ndogo sana kuliko bajeti nzima, kwa sababu sehemu kubwa tayari imeshaahidiwa. Ahadi mpya inayotoshea ndani ya nafasi inaweza kumudiwa; inayozidi inahitaji ama fedha mpya, kuondoa uwekezaji, au njia ya polepole kuelekea kupitishwa kikamilifu. Kutaja nafasi kwa uaminifu ndiko kunakotenganisha uamuzi unaoweza kufadhiliwa na matakwa.

Pale uingiliaji wenye thamani unazidi nafasi iliyopo, jibu la nidhamu ni kupitisha kwa awamu au kwa usimamizi: kuuanzisha kwa hatua badala ya wote mara moja. Kupanga hatua kunaweza kutanguliza wagonjwa wanaofaidika zaidi kwanza, kuweka kikomo kwa idadi inayotibiwa kwa mwaka, kutawanya fedha kuvuka mizunguko kadhaa ya bajeti, au kuoanisha upitishaji na mpangilio wa kibiashara unaolainisha mfiduo wa mlipaji. Hapa athari ya bajeti inaungana na zana za kibiashara za Mada 2.4 — Uchumi wa Dawa, ambazo makubaliano yake ya kuingia yanayosimamiwa yapo hasa kupatanisha thamani na uwezo wa kumudu. Kupitisha kwa awamu si kukataa kufadhili; ni mpango wa kufadhili kitu halisi ndani ya fedha zilizopo.

Mawazo mawili zaidi yanaunda uchambuzi. Kwanza, upeo wa muda na kupunguza thamani: kwa sababu BIA ni ya muda mfupi na kuhusu mtiririko wa fedha, kwa kawaida huwasilishwa bila kupunguza thamani, kwa masharti ya kawaida ili kazi ya fedha iweze kuupatanisha na bajeti halisi, tofauti na mtazamo wa maisha yote wa upeo mrefu, wenye kupunguza thamani wa mfano wa ufanisi wa gharama. Pili, gharama ya kuchelewa: kupanga hatua au kuzuia upitishaji ili kutoshea nafasi kuna bei yake mwenyewe katika afya iliyoachwa na wagonjwa wanaosubiri, na uchambuzi wa uaminifu unataja gharama hiyo badala ya kuificha nyuma ya mstari wa bajeti. Tathmini ya teknolojia ya afya inayoripoti thamani bila uwezo wa kumudu, au uwezo wa kumudu bila thamani, imefanya nusu tu ya kazi.

Mazoea bora

1. Endesha athari ya bajeti na ufanisi wa gharama kama uchambuzi mbili tofauti, na uhitaji vyote. Vinajibu maswali tofauti na havipaswi kuunganishwa kuwa kimoja. Gharama-kwa-QALY inayofaa inamwambia mlipaji uingiliaji unastahili kuwa nao; uchambuzi wa athari ya bajeti unamwambia kama anaweza kuulipia mwaka huu na ujao. Viwasilishe pamoja, na usiache kamwe hoja thabiti ya thamani ichukue nafasi ya hoja ya uwezo wa kumudu, au kinyume chake — uingiliaji wa bei nafuu, thamani ya chini kwa idadi kubwa ya watu unaweza kuwa kitisho zaidi kwa bajeti kuliko ghali wenye thamani ya juu kwa wagonjwa wachache.

2. Pima idadi ya wanaostahili kutoka denominata halisi ya mlipaji, si ya jaribio. Kiendeshi kikubwa zaidi cha athari ya bajeti ni watu wangapi watatibiwa kweli, na hapa ndipo uchambuzi unapokosea zaidi. Anza kutoka idadi ya watu inayofunikwa na mlipaji, tumia maambukizi na matukio halisi, kisha toa wale ambao hawajagunduliwa, wasioweza kutumia, waliotibiwa tayari, au watakaokataa. Mfano unaodhania kila mgonjwa anayestahili kinadharia anatibiwa mwaka wa kwanza unakadiria bili kupita kiasi na kuchochea hapana ya reflex; unaodhania upitishaji wa polepole usio halisi unakadiria pungufu na kuweka msingi wa matumizi kupita kiasi.

3. Igiza upitishaji kama mkunjo kuvuka muda, si swichi. Uingiliaji mpya husambaa polepole — ukibanwa na viwango vya utambuzi, kujiamini kwa daktari, uwezo, na mahitaji ya mgonjwa — kwa hivyo athari ya bajeti kwa kawaida inapanda kuvuka upeo badala ya kutua kikamilifu mwaka wa kwanza. Jenga mwelekeo wazi wa upitishaji kwa kila mwaka, uuhalalishe kutoka utolewaji wa zamani unaolingana pale unaweza, na uufanye kuwa kigeu cha kichwa cha habari. Umbo la mkunjo mara nyingi linajalisha zaidi kwa uwezo wa kumudu kuliko bei ya kitengo, kwa sababu linaamua ni sehemu gani ya bili jumla inaangukia mwaka mgumu zaidi wa bajeti.

4. Hesabu kile uingiliaji mpya unachohamisha, si kile unachoongeza tu. Athari ya bajeti ni namba halisi: gharama ya njia mpya ukitoa gharama ya huduma inayoibadilisha. Matibabu yanayozuia kulazwa hospitalini, kuponya hali sugu, au kuondoa dawa iliyopo kwenye njia yanatoa fedha zinazofidia gharama yake yenyewe. Tambua fidia hizi waziwazi na uwe wa kweli kuhusu muda wake — akiba inayofika mwaka wa tano haifanyi chochote kwa kikwazo cha fedha cha mwaka wa kwanza, na akiba inayoweza kuvunwa (wodi unayoweza kufunga kweli) inatofautiana na ya kinadharia (siku ya kitanda iliyoachwa lakini bado ina wafanyakazi).

5. Taja nafasi ya kifedha waziwazi, na bajeti ni ya nani. Hukumu ya uwezo wa kumudu haina maana bila kutaja bajeti inayohukumiwa dhidi yake na nafasi gani bajeti hiyo inayo. Tambua mwenye bajeti mahususi, upeo ambao lazima apate fedha, na nafasi halisi baada ya ahadi zilizopo. Uingiliaji uleule unaweza kumudiwa na mlipaji wa kitaifa na kuangamiza hospitali moja, kwa hivyo daima ambatanisha uchambuzi na bajeti iliyotajwa na mwenye iliyetajwa badala ya "mfumo" kwa ujumla.

6. Jaribu hitimisho la uwezo wa kumudu dhidi ya upitishaji, bei, na idadi ya watu, kwa sababu hivi vinaiyumbisha zaidi. Uchambuzi wa athari ya bajeti ni makadirio yaliyojengwa juu ya viasi visivyo na uhakika, kwa hivyo hitimisho lake lazima lijaribiwe kwa mkazo. Badilisha idadi ya wanaostahili, mkunjo wa upitishaji, bei halisi baada ya punguzo lolote la siri, na fidia, kisha uripoti matumizi ya mwaka kwa mwaka yanavyosogea. Matokeo yanayobaki kumudika tu ikiwa upitishaji ni wa polepole na kila fidia inatimia kwa ratiba ni msingi dhaifu wa ahadi, na watoa maamuzi wanastahili kuona udhaifu huo kabla ya kusaini.

7. Thamani inapozidi nafasi, buni mpango wa upitishaji kwa awamu badala ya kuchagua ndiyo au hapana kwa chaguo-msingi. Chaguo la pande mbili kati ya ufadhili kamili wa mara moja na kukataa moja kwa moja linapoteza ardhi ya kati ambapo maamuzi mengi mazuri yanaishi. Ikiwa uingiliaji una ufanisi wa gharama lakini hauwezi kumudiwa mara moja, uupange kwa hatua: tanguliza kikundi kidogo chenye mahitaji makubwa zaidi, weka kikomo kwa kiasi cha mwaka, au sambaza utangulizi kuvuka mizunguko ya bajeti ili fedha zilingane na nafasi. Fanya vigezo vya hatua viwe wazi na vya kutetewa kitabibu, na uchapishe njia ya ufikiaji kamili zaidi, ili kizuizi kisomeke kama mpango uliofadhiliwa badala ya kukataa kwa siri.

8. Taja gharama ya kuchelewa ambayo kuweka awamu kunaweka, na nani anaibeba. Kupanga hatua au kuzuia upitishaji ili kutoshea bajeti si bure — wagonjwa wanaosubiri wanaweza kudhoofika, na afya wanayopoteza ni gharama halisi ya kikwazo cha uwezo wa kumudu. Uchambuzi wa uaminifu unapima au angalau unaelezea afya hiyo iliyoachwa na kutambua nani anaibeba, kwa sababu kikundi kilichowekwa nyuma kwa sababu za bajeti mara nyingi ndicho chenye sauti dhaifu zaidi. Kuoanisha kila uamuzi wa awamu na gharama yake ya kibinadamu kunaweka maridhiano yakionekana na kulinda dhidi ya kuvalisha mgao wa huduma ya afya kama busara (haki ya mchakato huo imeendelezwa katika Mada 3.3 — Mgao wa Huduma).

9. Tumia mitambo ya kibiashara na kifedha kupatanisha thamani na uwezo wa kumudu. Kikwazo kinapokuwa mtiririko wa fedha badala ya thamani, jibu linaweza kuwa makubaliano badala ya kukataa. Vikomo vya kiasi, makubaliano ya bei-na-kiasi, malipo ya awamu, mipangilio ya msingi wa matokeo, na punguzo la siri vinaweza kuleta uingiliaji wa thamani ya juu ndani ya nafasi bila kuwanyima wagonjwa. Makubaliano haya ya kuingia yanayosimamiwa ni somo la Mada 2.4 — Uchumi wa Dawa; mchango wa athari ya bajeti ni kupima kwa usahihi kiasi gani cha kulainisha kinahitajika na kwa upeo gani, ili mazungumzo yalenge namba halisi.

10. Patanisha mfano wa athari ya bajeti na hesabu halisi za mlipaji. BIA isiyoweza kufuatiliwa hadi mistari halisi ya bajeti haitanusurika kukutana na kazi ya fedha. Iwasilishe kwa sarafu ya mlipaji, mwaka wa bei, na masharti ya kawaida; oanisha makundi yake ya gharama na jinsi shirika linavyoandika matumizi; na utenganishe akiba inayovunwa na ya kinadharia. Lengo ni hati ambayo mkurugenzi wa fedha anaweza kuinua moja kwa moja kwenye duru ya kuweka bajeti, si mfano wa kitaaluma unaopaswa kutoholewa upya kabla mtu yeyote hajaweza kutenda juu yake.

11. Ashiria matokeo ya usawa ya kupitisha na ya kuzuia. Maamuzi ya uwezo wa kumudu yanagawa upya huduma. Kufadhili uingiliaji ghali kwa hali moja kunahamisha matumizi ambayo huenda yalihudumia makundi yaliyo hali mbaya zaidi mahali pengine, wakati kuzuia uingiliaji wenye thamani kwa kikundi kidogo cha kipaumbele kunaamua nani asubiri. Ripoti nani anapata na nani anawekwa nyuma chini ya kila chaguo, ili bodi iuone mfumo wa ugawaji badala ya mstari wa fedha jumla tu (umeendelezwa katika Mada 3.4 — Usawa).

12. Fuata kiwango kinachotambulika cha mazoezi mazuri ili uchambuzi uaminike na ulinganishwe. Uchambuzi wa athari ya bajeti una mbinu iliyoimarika — maarufu zaidi ni mwongozo wa mazoezi mazuri wa International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) — unaofunika uandaaji wa idadi ya watu, upeo wa muda, ushughulikiaji wa fidia, na uwasilishaji wa matokeo. Kufuata kiwango kilichotajwa kunafanya uchambuzi uweze kukaguliwa, kustahimili mchezo, na kulinganishwa kuvuka mawasilisho, jambo linalojalisha zaidi pale upande unaotoa mfano pia unafaidika na jibu linalofaa.

Maswali ya kujadili na timu yako

1. Ni watu wangapi tutatibu kweli, katika kila mwaka wa miaka michache ijayo, na tuna uhakika kiasi gani katika namba hiyo? Idadi ya wanaostahili na mkunjo wake wa upitishaji vinaendesha athari ya bajeti zaidi ya pembejeo yoyote nyingine, hata hivyo ni namba laini zaidi katika uchambuzi. Mvutano ni kwamba upande unaopendekeza uingiliaji una kichocheo cha kunukuu hitaji kubwa la kitabibu (kubishana umuhimu) huku ukidhania upitishaji wa wastani (kuweka bili chini), na dhana hizo mbili zinaweza kupingana kimya kimya. Mjadala mzuri unabana denominata halisi — idadi iliyofunikwa, waliogunduliwa, wanaostahili, walio tayari, na wanaoweza kufikia — na kujenga mwelekeo wazi wa mwaka kwa mwaka badala ya takwimu moja. Pia unapaswa kuuliza kinachotokea ikiwa upitishaji unakimbia kasi kuliko ilivyodhaniwa, kwa sababu usambaaji wa matumaini ndiyo njia ya kawaida zaidi ambayo ahadi inayoonekana kumudika inakuwa matumizi kupita kiasi. Jibu la uaminifu linataja wigo wa kiasi, linataja ushahidi nyuma ya mkunjo, na kutambua mwaka wa bajeti ambao bili inafikia kilele.

2. Bajeti ya nani inalipia hili, kwa upeo gani, na bajeti hiyo ina nafasi kiasi gani kweli? Uwezo wa kumudu daima ni jamaa na mfuko mahususi wa fedha unaoshikiliwa na mtu mahususi, hata hivyo maamuzi mara nyingi yanajadiliwa kana kwamba "mfumo" ungelipa. Swali hili linaiwezesha timu kutaja mwenye bajeti, miaka ambayo lazima apate fedha, na nafasi halisi baada ya ahadi zilizopo — ambayo karibu daima ni ndogo sana kuliko bajeti ya kichwa cha habari. Mvutano wa ndani zaidi ni kwamba uingiliaji unaweza kumudiwa na mlipaji wa kitaifa lakini kulemaza mtoa huduma wa mahali anayetarajiwa kuutoa, au akiba inaweza kuangukia bajeti tofauti na ile inayobeba gharama. Jibu la uaminifu linatambua fedha zinatoka wapi, linatofautisha utoaji unaovunwa na akiba ya kinadharia, na kuwa wazi kama kufadhili hili kunamaanisha fedha mpya, kuondoa uwekezaji, au utolewaji wa polepole.

3. Ikiwa hii ni thamani nzuri kweli lakini hatuwezi kuimudu yote mara moja, tuipange awamu vipi — na nani asubiri? Maamuzi yenye matokeo makubwa zaidi ya uwezo wa kumudu mara chache ni ndiyo au hapana; ni kuhusu mfuatano na kasi. Swali hili linafichua vigezo vya kuamua nani atibiwe kwanza pale wote wanaostahili hawawezi kutibiwa mara moja: hitaji kubwa zaidi la kitabibu, uwezo mkubwa zaidi wa kufaidika, au fidia kubwa zaidi ya gharama. Mvutano ni kwamba kanuni yoyote ya hatua inawapa baadhi ya wagonjwa faida juu ya wengine, na kikundi kilichowekwa nyuma kwa sababu za bajeti mara nyingi kina nguvu ndogo zaidi ya kupinga, kwa hivyo kanuni iliyochaguliwa kwa urahisi wa kiutawala inaweza kimya kimya kuwa kushindwa kwa usawa. Mjadala mzuri pia unapima gharama ya kuchelewa — afya iliyopotezwa na wanaosubiri — dhidi ya nafuu ya bajeti ambayo awamu inanunua. Jibu la uaminifu linaweka vigezo wazi vya hatua vinavyotetewa kitabibu, linachapisha njia ya ufikiaji kamili zaidi, na kutaja gharama ya kibinadamu ya kusubiri badala ya kuacha mstari wa bajeti uzungumze kwa niaba yake.

4. Ni akiba ipi tunayohesabu ambayo ni fedha halisi tunaweza kuitoa mwaka huu, na ipi ni ya kinadharia tu? Takwimu ya athari ya bajeti ni namba halisi, kwa hivyo fidia tunazodai zinaamua kama uingiliaji unaonekana kumudika — hata hivyo fidia ndipo matumaini yasiyo na msingi yanapoingia. Mvutano ni kati ya aina mbili za akiba ambazo fedha inazichukulia tofauti sana: utoaji unaovunwa, kama wodi unayoweza kufunga kweli au dawa unayoweza kuacha kununua, unaachia fedha kweli, wakati akiba ya kinadharia, kama siku ya kitanda iliyoachwa kwenye wodi inayobaki wazi na yenye wafanyakazi, inapunguza shinikizo bila kuachia senti. Pia kuna mtego wa muda, kwa sababu akiba inayofika mwaka wa tano haifanyi chochote kwa kikwazo cha fedha cha mwaka wa kwanza hata ikiwa ni ya kweli. Mjadala mzuri unahoji kila fidia inayodaiwa kwa uvunwaji wake na mwaka wake wa kuwasili, na kuuliza kama bajeti inayobeba gharama ndiyo ile ile inayopokea akiba. Jibu la uaminifu linatenganisha akiba inayovunwa na ya kinadharia, linaoanisha kila moja na mwaka wa bajeti unaohitaji nafuu kweli, na kupinga kuweka kwenye bili ya leo kulazwa kulikoepukwa kwa kesho.

5. Ni mitambo ipi ya kibiashara au kifedha ingeweza kuleta hili ndani ya nafasi yetu bila kuwanyima wagonjwa? Kikwazo kinapokuwa mtiririko wa fedha badala ya thamani, kukataa ni kushindwa kwa mawazo, kwa sababu makubaliano mara nyingi yanaweza kupatanisha viwili. Swali hili linaisogeza timu kutoka hukumu ya pande mbili hadi tatizo la usanifu: kikomo cha kiasi, makubaliano ya bei-na-kiasi, malipo ya awamu, au mpangilio wa msingi wa matokeo kila kimoja kinaweza kulainisha mfiduo wa mlipaji huku kikiwafikia wagonjwa. Mvutano ni kwamba vyombo hivi vinahamisha hatari na mzigo wa kiutawala — punguzo la siri linaficha bei halisi kwa ulinganisho wa baadaye, makubaliano ya msingi wa matokeo yanadai data ambazo mfumo huenda usizikusanye vizuri, na kikomo cha kiasi kinaweza kugeuka foleni ya siri. Mjadala mzuri unapima kwa usahihi kiasi gani cha kulainisha kinahitajika na kwa upeo gani, ili mazungumzo yalenge namba halisi badala ya matumaini hafifu ya punguzo. Jibu la uaminifu linataja mitambo mahususi, linataja inagharimu nini kusimamia na kufuatilia, na kuthibitisha inaleta matumizi ya mwaka kwa mwaka ndani ya nafasi halisi badala ya kubadilisha jina tu la tatizo (usanifu wa mipangilio hii ni wa Mada 2.4 — Uchumi wa Dawa).

6. Nani anapata na nani anahamishwa kuvuka bajeti nzima tukisema ndiyo kwa hili, pamoja na kila kitu kingine kinachoshindania fedha zilezile? Uwezo wa kumudu kamwe haujaji kwa teknolojia moja peke yake; unahukumiwa dhidi ya bomba la madai juu ya mfuko uliowekwa, na kufadhili hii moja kunaunda upya kile ambacho kila mtu mwingine anapokea. Swali hili linalazimisha mtazamo wa jalada: uingiliaji kadhaa unaweza kila mmoja kuwa na ufanisi wa gharama, hata hivyo pamoja unazidi nafasi, kwa hivyo ndiyo hapa ni hapana ya kimyakimya mahali ambapo bodi huenda isiangalie. Mvutano ni wa ugawaji — fedha za kufadhili uingiliaji ghali kwa hali moja zinahamishwa kutoka huduma ambazo huenda zilihudumia makundi yaliyo hali mbaya zaidi, wakati kuuzuia kwa kikundi kidogo cha kipaumbele kunaamua nani asubiri, na mifumo yote miwili inaweza kupanua ukosefu wa usawa. Mjadala mzuri unaripoti wanaopata na wanaohamishwa chini ya kila chaguo, si mstari wa fedha jumla tu, na kukagua kama uhamisho unaangukia wale wasioweza kuubeba zaidi. Jibu la uaminifu linafanya maridhiano ya bajeti nzima yaonekane, linataja walioshindwa pamoja na washindi, na kukubali kuwa haki ya mfumo huo ni uamuzi wa kumilikiwa badala ya ajali ya lahajedwali (umeendelezwa katika Mada 3.4 — Usawa na Mada 3.3 — Mgao wa Huduma).

Kwa vitendo: mfano wa uchumi wa afya

Mfuko wa Taifa wa Bima ya Afya wa Marisar, nchi ya kubuni ya kipato cha juu-cha-kati katika Asia ya Kusini-Mashariki, unaamua kama kulipia dawa mpya ya sindano ya mara moja kwa wiki kwa unene uliopitiliza na matatizo yake ya kimetaboliki. Ushahidi wa kitabibu ni thabiti, na kitengo cha tathmini ya teknolojia ya afya cha Mfuko kimekwisha kuona dawa ina ufanisi wa gharama kwa kila mgonjwa kwa kesi ya rejea ya gharama-kwa-QALY ya Mfuko yenyewe: inazalisha kupungua uzito kwa maana, kudumu, na kupunguza kisukari na matukio ya moyo na mishipa baadaye. Kwa thamani, jibu ni ndiyo. Kamati ya fedha ya bodi, hata hivyo, imeuliza swali tofauti — nini kinatokea kwa fedha taslimu za Mfuko ikisema ndiyo kwa kila anayestahili?

Wachambuzi wa Mfuko wanajenga uchambuzi wa athari ya bajeti tofauti na mfano wa ufanisi wa gharama. Wanaanza na idadi iliyofunikwa na kushuka hadi denominata ya wanaotibiwa ya kihalisi: idadi kubwa ya wanachama wenye unene, ukitoa wale wasio na matatizo ya kimetaboliki yanayofafanua ustahiki, ukitoa wasiogunduliwa, ukitoa wale ambao hawatatafuta au kuvumilia matibabu. Hata baada ya upunguzaji huu kundi linalostahili ni kubwa sana, kwa sababu unene ni wa kawaida — na hii ndiyo kiini. Kwa bei halisi ya dawa baada ya punguzo la siri lililojadiliwa tayari, kutibu idadi yote inayostahili katika mwaka wa kwanza kungetumia sehemu ya bajeti ya mwaka ya Mfuko mbali zaidi ya nafasi yoyote inayoeleweka, ikizidi sana kiasi kinachohusika katika maamuzi mengi ya awali ya bima. Thamani kwa kila mgonjwa haikubadilika kamwe; kiasi ndicho kinachovunja bajeti.

Wachambuzi wanaiga upitishaji kama mkunjo badala ya swichi, na kuhesabu fidia kwa uaminifu. Baadhi ya gharama za kisukari na moyo na mishipa zinaepukwa, lakini nyingi ya akiba hiyo inafika miaka baadaye na michache inaweza kuvunwa karibuni, kwa hivyo zinafanya kidogo kupunguza kikwazo cha mwaka wa kwanza. Uchambuzi wa unyeti unathibitisha hitimisho la uwezo wa kumudu linaendeshwa kwa kiasi kikubwa na idadi ya wanaostahili na kasi ya upitishaji: hata kupunguza nusu upitishaji unaodhaniwa wa mwaka wa kwanza kunaacha gharama halisi juu ya nafasi ya Mfuko. Hii inaakisi mfumo ambao ulimwengu ulijifunza kutokana na kuwasili kwa tiba ya kuponya homa ya ini aina C — matibabu ya thamani isiyobishaniwa ambayo gharama yake ya jumla ilizilazimisha walipaji kila mahali kupanga ufikiaji kwa hatua badala ya kutibu wote mara moja.

Kwa hivyo wachambuzi wanaandaa upya pendekezo kutoka "fadhili au kataa" hadi "jinsi ya kupanga awamu". Wanapendekeza upitishaji unaosimamiwa: lipia dawa kwanza kwa wanachama walio na hatari kubwa zaidi ya moyo na mishipa, ambapo uwezo wa kufaidika na fidia za gharama ni kubwa zaidi, kwa kikomo wazi cha kiasi cha mwaka kilichowekwa kwa nafasi ya Mfuko na njia iliyochapishwa ya kupanua ustahiki bajeti inavyoruhusu na akiba za muda mrefu zinavyotimia. Wanaoanisha hili na makubaliano ya bei-na-kiasi yaliyojadiliwa chini ya zana za Mada 2.4 — Uchumi wa Dawa, ili bei ya kitengo ishuke kiasi kinapopanda. Muhimu, wanataja gharama ya kuchelewa — wanachama wenye unene lakini hatari ndogo ya moyo na mishipa watakaosubiri, na afya wanayoweza kupoteza kwa muda huo — na kuashiria swali la usawa la nani anawekwa nyuma, ili bodi iamue mfuatano macho yakiwa wazi (haki ya mchakato huo wa mgao ni eneo la Mada 3.3 — Mgao wa Huduma). Mfuko unafadhili dawa, lakini kama programu ya hatua, iliyowekewa kikomo, inayoweza kumudiwa badala ya ahadi isiyo na mwisho ambayo isingeweza kuitimiza.

Mitazamo minne ya sekta

Kampuni changa

Kampuni changa ya afya ya kidijitali au bayoteknolojia kwa kawaida hukutana na athari ya bajeti kama kikwazo cha pili baada ya ufanisi wa gharama, na mara nyingi ile ambayo imejiandaa kidogo zaidi. Waanzilishi kwa silika wanabishana thamani kwa kila mgonjwa na wanashangazwa mlipaji, aliyeshawishika na thamani, anapokataa bado kwa sababu gharama ya jumla kuvuka idadi iliyofunikwa haiwezi kumudiwa ndani ya mwaka. Hatua ya kivitendo ni kujenga uchambuzi wa athari ya bajeti unaoaminika mapema, wenye denominata halisi ya wanaotibiwa na mkunjo wa upitishaji wa uaminifu, na kufika na pendekezo la uwezo wa kumudu — kikomo cha kiasi, uzinduzi wa awamu, ofa ya bei-na-kiasi — badala ya hadithi ya thamani peke yake. Kampuni changa inayomsaidia mlipaji kusimamia fedha, si kuamini sayansi tu, ina uwezekano mkubwa zaidi wa kupitishwa.

Biashara ndogo

Mtoa huduma mdogo aliyeimarika — mazoezi ya kikundi, zahanati moja, maabara ya uchunguzi, au msambazaji wa vifaa wa niche — hukutana na athari ya bajeti kutoka upande wa mnunuzi wa dawati, dhidi ya bajeti yake mwenyewe iliyobanwa na iliyojitolea kwa kiasi kikubwa. Tofauti na kampuni changa inayofuata uamuzi wa mlipaji, tatizo lake ni la hali thabiti: je, kupitisha dawa mpya, kipimo, au kifaa kunatoshea nafasi ndogo iliyobaki baada ya mishahara, majengo, na mikataba iliyopo, na je, ulipaji anaoupokea unalipia kweli matumizi ya fedha ya ndani ya mwaka. Muda unauma zaidi kwa kiwango hiki, kwa sababu mizania ndogo haiwezi kuchukua gharama kubwa ya awali wakati inasubiri akiba ya baadaye au ulipaji wa polepole ufikie. Hatua ya nidhamu ni kupima gharama halisi ya mwaka dhidi ya nafasi halisi, kujadili masharti ya malipo au bei ya msingi wa kiasi na msambazaji, na kupanga upitishaji kwa hatua ili kuendana na mtiririko wa fedha badala ya kujitolea kwa utolewaji kamili mara moja. Mazoezi yanayochukulia uwezo wa kumudu kama swali la mtiririko wa fedha, si la thamani tu, yanaepuka kujitolea kupita kiasi ambako kunaweza kuzamisha shughuli ndogo.

Biashara kubwa

Mtoa huduma mkubwa, bima, au shirika la mlipaji huendesha athari ya bajeti kama sehemu ya kudumu ya maamuzi yake ya orodha ya dawa na uwekezaji, iliyounganishwa na upangaji wa kifedha badala ya kuongezwa kando. Maswali ni ya kiwango cha jalada: teknolojia kadhaa za gharama kubwa zinaweza kila moja kuwa na ufanisi wa gharama, hata hivyo pamoja zinazidi nafasi, zikilazimisha uamuzi wa mfuatano kuvuka bomba zima. Nidhamu ya biashara kubwa ni mbinu thabiti ya BIA, mtazamo wazi wa nafasi kuvuka mizunguko ya bajeti, na uhusiano wazi kati ya maamuzi ya kupitisha na mahali fedha za kufidia zitatoka — ikiwemo kazi ngumu zaidi ya kuondoa uwekezaji. Biashara kubwa zinazofanya hili vizuri zinachukulia uwezo wa kumudu kama kazi ya kupanga inayotawaliwa, ya miaka mingi, si mfululizo wa mishtuko ya mara moja.

Serikali

Wizara au mlipaji wa kitaifa hubeba athari ya bajeti kama chombo cha uwajibikaji wa kifedha kwa idadi nzima ya watu, na maamuzi yake ya uwezo wa kumudu yako wazi kisiasa kwa njia ambayo ya kampuni hayako. Teknolojia yenye thamani na athari kubwa ya bajeti inapofika, serikali lazima ipatanishe wajibu wa kisheria wa kufadhili huduma yenye ufanisi na bajeti iliyobanwa, mara nyingi iliyowekewa kikomo kisheria, na kutetea awamu inayotokana kwa wagonjwa, madaktari, tasnia, na hazina. Baadhi ya mifumo imefanya hili kuwa wazi: Taasisi ya Taifa ya Afya na Ubora wa Huduma ya Uingereza, kwa mfano, inaendesha jaribio la athari ya bajeti linalochochea mazungumzo ya kibiashara pale gharama ya mwaka inayotarajiwa ya teknolojia kwa Huduma ya Afya ya Taifa inapovuka kiwango kilichofafanuliwa, hasa ili uwezo wa kumudu usimamiwe wazi badala ya kupitia kushindwa kimya kwa ufadhili. Kazi ya serikali ni kufanya maridhiano ya uwezo wa kumudu yawe ya uwazi na ya haki kiutaratibu, kwa sababu mbadala — agizo lisilofadhiliwa — linadhuru wagonjwa na imani ya umma.

Njia za kawaida za kushindwa

• Kuchukulia ufanisi wa gharama kama uthibitisho wa uwezo wa kumudu. Kuidhinisha teknolojia kwa sababu gharama-kwa-QALY yake inafaa, bila kuuliza gharama ya jumla ni nini kuvuka idadi nzima inayostahili. Marekebisho: hitaji uchambuzi tofauti wa athari ya bajeti kwa kila uamuzi muhimu wa ufadhili, na uhukumu uwezo wa kumudu dhidi ya nafasi iliyotajwa.

• Kuvimbisha au kupunguza idadi ya wanaostahili. Kudhania kila anayestahili kinadharia anatibiwa mara moja (hapana ya reflex), au kudhania upitishaji wa polepole usio halisi (matumizi kupita kiasi ya baadaye). Marekebisho: jenga denominata kutoka idadi halisi iliyofunikwa ya mlipaji na uige mkunjo wa upitishaji wazi, uliohalalishwa.

• Kuweka akiba isiyogeuka fedha kamwe. Kufidia gharama kwa akiba ya baadaye inayofika miaka baadaye au inayoachia rasilimali bila kutoa fedha. Marekebisho: tenganisha akiba inayovunwa na ya kinadharia, heshimu muda wake, na uioanishe na mwaka wa bajeti unaohitaji nafuu kweli.

• Kupuuza bajeti ya nani inalipa. Kuhitimisha uingiliaji unaweza kumudiwa "na mfumo" wakati gharama inaangukia bajeti ya mahali isiyo na nafasi, au akiba inaingia kwenye mfuko tofauti. Marekebisho: ambatanisha uchambuzi na mwenye bajeti na upeo uliotajwa, na uangalie gharama na fidia vinatua mahali pamoja.

• Kuchagua kwa chaguo-msingi ndiyo au hapana ya pande mbili. Kuchukulia uingiliaji wenye thamani usioweza kumudiwa kama kukataliwa, kupoteza ardhi ya kati ya awamu. Marekebisho: buni mpango wa upitishaji unaosimamiwa — kikundi kidogo cha kipaumbele, kikomo cha kiasi, malipo ya awamu — wenye vigezo vilivyochapishwa na njia ya ufikiaji mpana zaidi.

• Kuficha gharama ya kuchelewa. Kuwasilisha awamu au kizuizi kama busara tupu huku ukikaa kimya kuhusu afya inayopotezwa na wanaosubiri. Marekebisho: taja afya iliyoachwa na nani anabeba, ili kizuizi kiwe uamuzi unaowajibika badala ya kukataa kwa siri.

Kielelezo cha ukomavu

Orodha ya ukaguzi

• Toa uchambuzi wa athari ya bajeti tofauti na uchambuzi wa ufanisi wa gharama, na uhitaji vyote kabla ya kuamua.
• Jenga idadi ya wanaostahili kutoka denominata iliyofunikwa ya mlipaji, ukitoa wasiogunduliwa, wasioweza kutumia, waliotibiwa tayari, na wanaokataa.
• Iga upitishaji kama mkunjo wazi wa mwaka kwa mwaka, na uufanye kigeu cha kichwa cha habari kilichojaribiwa kwa mkazo.
• Ripoti athari halisi ya bajeti, ukihesabu gharama zinazohamishwa na fidia, na uheshimu muda wa akiba yoyote.
• Taja mwenye bajeti mahususi, upeo, na nafasi halisi ambayo matumizi yanahukumiwa dhidi yake.
• Tenganisha akiba inayovunwa na ya kinadharia, na uangalie gharama na fidia vinaangukia bajeti ileile.
• Jaribu hitimisho la uwezo wa kumudu dhidi ya upitishaji, bei halisi, idadi ya watu, na fidia.
• Pale thamani inazidi nafasi, buni mpango wa upitishaji kwa awamu wenye vigezo wazi vya hatua vinavyotetewa kitabibu na njia iliyochapishwa ya ufikiaji mpana zaidi.
• Taja gharama ya kuchelewa ambayo awamu inaweka na utambue nani anaibeba.
• Tumia mitambo ya kibiashara (vikomo vya kiasi, makubaliano ya bei-na-kiasi au ya msingi wa matokeo) kuleta thamani ndani ya nafasi, na upime kiasi gani cha kulainisha kinahitajika.
• Wasilisha uchambuzi kwa sarafu ya mlipaji, mwaka wa bei, na masharti ya kawaida, uliopatanishwa na mistari halisi ya bajeti.
• Fuata kiwango kinachotambulika cha mazoezi mazuri (mf. ISPOR) ili uchambuzi uweze kukaguliwa na kulinganishwa.

Vyanzo muhimu

• ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) — Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis (ripoti za Task Force, Mauskopf et al. 2007 na Sullivan et al. 2014, zilizochapishwa katika Value in Health) — rejeo la kawaida la kimbinu la uchambuzi wa athari ya bajeti.
• NICE (National Institute for Health and Care Excellence) — jaribio la athari ya bajeti na mbinu za tathmini ya teknolojia ya afya, kama mfano wa kitaifa wa kusimamia uwezo wa kumudu pamoja na thamani — https://www.nice.org.uk/process/pmg36
• WHO (Shirika la Afya Duniani) — machapisho ya ufadhili wa afya na tathmini ya teknolojia ya afya juu ya uwezo wa kumudu na kuweka vipaumbele katika mifumo ya afya duniani kote.
• Office of Health Economics na vyombo vya kitaifa vya HTA (IQWiG nchini Ujerumani, CADTH/CDA nchini Kanada, PBAC nchini Australia, ICER nchini Marekani) — mazoezi ya kusimamia teknolojia zenye athari kubwa ya bajeti.
• Uzoefu wa dawa za kuua virusi vya moja kwa moja kwa homa ya ini sugu aina C — unaoandikwa kimataifa kama kesi ya kawaida ya tiba yenye ufanisi mkubwa wa gharama ambayo athari yake ya jumla ya bajeti ililazimisha ufikiaji wa hatua.

Marejeo

1. Pharmacoeconomics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacoeconomics
2. Cost-effectiveness analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost-effectiveness_analysis
3. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
4. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
5. Discounting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Discounting
6. Cost of delay — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost_of_delay
7. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
8. Hepatitis C — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hepatitis_C
9. Health care rationing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_rationing
10. ISPOR — Budget Impact Analysis good-practice Task Force reports (Value in Health) — International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research — https://www.ispor.org
11. NICE — Health technology evaluations: the manual (PMG36), including the budget impact test — National Institute for Health and Care Excellence — https://www.nice.org.uk/process/pmg36